corionicidad

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Revista Chilena de Ultrasonografía. Vol 2/Nº1/1999Waldo Sepúlveda L. y col.

Determinación prenatal de la corionicidaden el embarazo gemelar

Dres: Waldo Sepúlveda L., Víctor Dezerega P., Patricio Valle M., Jorge Gutiérrez P., Eduardo Carstens U., Jorge Sánchez C.Centro de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes;

Unidad de Ultrasonografía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San José;Grupo de Interés en Medicina Fetal (GIMEF), Santiago.

DOCUMENTO

IntroducciónLa gestación múltiple tiene

gran importancia en el área de la me-dicina perinatal ya que, aunque ocu-rren con una incidencia aproximada de1 cada 80 nacimientos, son respon-sables de por lo menos el 10% de lamorbi-mortalidad perinatal.1 Las prin-cipales complicaciones asociadas aeste tipo de gestación incluyen pre-maturidad, trastornos del crecimientointrauterino, síndromes transfusio-nales, la muerte de uno de los gemelosy la presencia de una anomalía con-génita discordante.1

El pronóstico de una gesta-ción múltiple depende principalmentede tres factores: 1) el número de fetos,2) la edad gestacional al momento deldiagnóstico y 3) la corionicidad. Elnúmero de fetos y su impacto en lamorbi-mortalidad perinatal ha tomadogran importancia en las últimas dé-cadas debido al incremento de lasgestaciones concebidas con la ayudade técnicas de reproducción asistida,población en la cual la prevalencia deembarazos triples o superiores au-menta considerablemente.1 La edadgestacional al momento del diagnós-tico también ha cobrado interés cre-ciente en los últimos años, ya quemientras más precozmente se detecteuna gestación gemelar mayor es laprobabilidad de diagnosticar pérdidasfetales espontáneas que de otra ma-nera pasarían desapercibidas.1 Sinembargo, el factor más importante endeterminar el pronóstico de una ges-tación gemelar es la corionicidad.2

Pese a ello, la determinación prenatal

de la corionicidad dista mucho de serideal, ya que aún no forma parte de larutina ultrasonográfica del embarazogemelar.2,3 ¿Cuáles son entonces losobstáculos para incorporar la deter-minación prenatal de corionicidad enla práctica clínica? Creemos que laslimitaciones más importantes son lossiguientes: 1) demanda tener conoci-mientos elementales de embriología;2) el impacto de la corionicidad sobreel resultado perinatal no ha sido apre-ciado cabalmente por la comunidadperinatológica; y 3) la metodologíapara determinar la corionicidad in uterono está ampliamente difundida en lacomunidad ultrasonográfica.2,3 En elpresente artículo se revisarán los as-pectos más relevantes que permitirándeterminar la corionicidad en la etapaprenatal de manera certera y oportuna.Aunque la información presentada estáorientada hacia el embarazo gemelar,los mismos criterios también son úti-les y aplicables para los otros tipos degestaciones múltiples.

Aspectos embriológicosLos embarazos gemelares se

clasifican según su genotipo en mo-nocigóticos (gemelos idénticos) o bici-góticos (gemelos no-idénticos o frater-nos) o según su placentación en mo-nocoriales (una placenta) o bicoriales(dos placentas).1 Los gemelos bicigó-ticos derivan de dos huevos fertiliza-dos y, por definición, cada gemelotendrá su propia placenta y, por lotanto, serán siempre bicoriales. Encambio, los complejos mecanismosque originan el desarrollo de los

gemelos monocigóticos demuestranque cuando el proceso de separaciónocurre dentro de los primeros 3 díasdespués de la fertilización, un huevofecundado originará dos blastocistos,lo que resultará en el desarrollo de dosplacentas, una para cada gemelo, lascuales serán indistinguibles anatómi-camente de la placentación que ocurreen gemelos bicigóticos. Esta peculia-ridad de la naturaleza ha sido la granresponsable de la confusión que existeentre corionicidad y cigocidad. Por otrolado, si el huevo fertilizado se dividedespués del tercer día, los gemelosvan a tener una placenta única y, pordefinición, van a ser monocoriales,fenómeno que ocurre en aproxima-damente dos tercios de las gesta-ciones gemelares monocigóticas.Dependiendo del momento en queocurre la división, la gestación mono-corial puede resultar en gemelos consacos amnióticos separados (gesta-ción monocorial-biamniótica) o engemelos que también compartirán lamisma cavidad amniótica (gestaciónmonocorial-monoamniótica). Aún más,si la división ocurre después del día12 resultarán gemelos unidos o sia-meses. Los principales aspectosembriológicos relacionados con lagestación gemelar se muestran en lasfiguras 1, 2 y 3.

Importancia obstétrica dela corionicidad

Las gestaciones monoco-riales se asocian a un peor resultadoperinatal que las bicoriales, lo que seatribuye principalmente a la presen-

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cia de anastomosis vasculares feto-placentarias que invariablemente seencuentran presentes en todas lasgestaciones monocoriales peroprácticamente en ninguna gestaciónbicorial.4,5 El desbalance hemodiná-mico que puede ocurrir en lasgestaciones monocoriales es elprincipal responsable de síndromestransfusionales agudos como crónicos,lo que puede tener efectos poten-cialmente de vastadores en losgemelos, los que incluyen muerte fe-

Figura 3. Representación esquemática de la placentación en embarazogemelar de primer trimestre. A, bicorial-biamniótica. B, monocorial-biamniótica. C, monocorial-monoamniótica. La presencia de corion entrelos sacos es característica de la gestación bicorial. El número de sacosvitelinos es predictor del número de cavidades amnióticas. A, cavidadamniótica. EEC, espacio extracelómico.

Figura 1. Representación esquemática de la placentación en embarazogemelar. A, gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B,gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C, gestaciónmonocorial-biamniótica. D, gestación monocorial-monoamniótica. Losembarazos representados en C y D son siempre monocigóticos. Sin em-bargo, los embarazos representados en A y B pueden ser tanto bicigóticoscomo monocigóticos.

Figura 2. Gestación monocigótica. Representaciónesquemática de la placentación según momento dela división. Si la división ocurre dentro de los primeros3 días, se desarrollarán 2 placentas. Si la divisiónocurre dentro de los primeros 9 días, se desarrollarándos cavidades amnióticas. Si la división ocurre dentrode los primeros 12 días, se desarrollarán dos fetos.Los porcentajes indican la incidencia aproximada deestos fenómenos.

tal y secuelas neurológicas en el fetosobreviviente.6-9 De hecho, la morta-lidad intrauterina antes de las 24semanas de gestación es a lo menosseis veces superior en embarazosmonocoriales en comparación conembarazos bicoriales (12.2% versus1.8%, respectivamente), riesgo quecasi se iguala después de esa fecha(2.8% versus 1.6%, respectiva-mente).10

El manejo del embarazogemelar complicado con severo

compromiso de uno de los gemelos,ya sea anatómico o funcional, estáfuertemente influenciado por lacorionicidad.11 Si uno de los gemelosmuere, no debería haber consecuen-cias para el cogemelo si la gestaciónes bicorial, ya que ambas circulaci-ones son independientes. Sin em-bargo, en el caso de una gestaciónmonocorial la muerte de uno de losgemelos puede llevar a desbalancehemodinámico agudo y severa hipo-tensión en el gemelo sobreviviente, loque se asocia a muerte del cogemelo,o en caso de que éste sobreviva, alesiones necróticas con el resultantedaño neurológico.6-10 Otras complica-ciones serias, aunque extremada-mente raras, que ocurren exclusiva-mente en gestaciones monocoriales

Figura 4. Representación esquemática de la zona detransición, que muestra la proyección de tejidocoriónico en la base de la membrana. En gestacionesmonocoriales, la inserción de la membrana adquierela forma de T.

son los gemelos unidos o siameses,el enredamiento de los cordonesumbilicales en gemelos monoam-nióticos y la secuencia de perfusiónarterial reversa o gemelo acárdico,todas ellas asociados invariablementea altas tasas de mortalidad perinatal.1,12

Determinación prenatalde la corionicidad en elsegundo y tercertrimestre

La determinación prenatal dela corionicidad en el segundo y tercertrimestre no siempre es fácil, inclusopara el operador experimentado. Antesdel advenimiento de la ultrasonografía,la corionicidad era determinada des-pués del parto examinando el númerode placentas y membranas en ge-melos de igual sexo. Encontrar geme-los de diferente sexo, dos placentasseparadas o la presencia de más dedos capas en la membrana de se-paración constituyen pruebas defi-nitivas de bicorionicidad. De la mismaforma, la ausencia de corion entre lasdos capas de amnios o la ausencia demembrana de separación constituyenpruebas de certeza de monocorio-nicidad. Los primeros intentos paradeterminar la corionicidad in utero sebasaron en la detección de estoscriterios mediante ultrasonografía.13-16

Desafortunadamente, no es posible

determinar el sexo con seguridad enetapas precoces del embarazo ysiempre hay una remota posibilidad deequivocación en la asignación de sexoa lo largo de la gestación. Sin embargo,la principal limitación de la utilizacióndel sexo fetal radica en que, de acuer-do a la distribución esperada segúnsexo, el 100% de los gemelos mono-cigóticos y el 50% de los gemelosbicigóticos serán de igual sexo, lo queimplica que la corionicidad basada enel sexo puede permanecer indeter-minada en dos tercios de los casos.Del mismo modo, no siempre es po-sible establecer con seguridad el nú-mero de placentas. Dos placentas es-tructuralmente independientes perofusionadas y una placenta única mo-nocorial pueden presentar similarescaracterísticas ultrasonográficas.Sitios de implantación muy cercanos,unido al crecimiento de las masasplacentarias durante el embarazo,hacen aparecer a la mayoría de lasplacentas bicoriales como fusionadasy, por lo tanto, la diferenciación estruc-tural con placentas monocoriales esdifícil de documentar. Es tambiénnuestra experiencia que la forma yposición de las masas placentariasbicoriales dentro del útero las haceaparecer en algunas vistas separadasy en otras fusionadas, lo que tambiéninduce a mayor incertidumbre.

Debido a las limitacionespreviamente expuestas, se ha puestocada vez mayor atención en las ca-racterísticas de la membrana deseparación. En gestaciones bicoria-les, la membrana divisoria está com-puesta por dos capas de amnios y doscapas fusionadas de corion en elmedio. En gestaciones monocoriales-biamnióticas, la membrana sólo tienedos capas de amnios sin interposiciónde corion, lo que necesariamente im-plica que la membrana es más gruesaen gestaciones bicoriales que enmonocoriales. Este parámetro ha sidoutilizado por más de una década comouno de los más importantes criteriosultrasonográficos para determinar lacorionicidad en la etapa prenatal13-16 y,recientemente, en la evaluación delembarazo triple mediante la evalua-ción del grosor de las membranas anivel de la zona de unión de los sacosamnióticos.17 Aunque la mayoría de lasveces se ha utilizado este criterio enforma subjetiva, clasificándola comogruesa o delgada, se ha intentadodeterminar el grosor de la membranay así utilizar un criterio más objetivo.Un estudio sugirió que un grosor de 2mm como corte caracteriza mejor unamembrana gruesa o delgada en laidentificación de gestaciones bicoria-les o monocoriales, respectivamente.18

Sin embargo, con los equipos ultra-

Figura 5. Vista ultrasonográfica del signo lambda en unagestación bicorial.

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Figura 6. Vista ultrasonográfica de la membrana divisoria, quemuestra tabique de separación de 3 hojas, consistente congestación bicorial.

sonográficos actuales ha quedado demanifiesto que existen diferencias in-ter e intra-observador marcadas en lamedición de la membrana, las quedependen del sitio examinado, edadgestacional en el momento de la eva-luación y resolución del equipo deultrasonografía.19 La alta resolución delos equipos actuales, lo que sumado ala alta magnificación que se puedealcanzar, ha permitido también contarlas capas de la membrana divisoria yutilizar esta característica como uncriterio adicional de corionicidad.20,21

A pesar de su alta capacidad predic-tiva, esta técnica no ha sido incorpo-rada en la práctica clínica por el tiemponecesario y la alta resolución del equi-po de ultrasonografía que demanda.Mas aún, es nuestra experiencia queen muchas gestaciones bicoriales sóloes posible identificar una capa en lamembrana. Sin embargo, en aquelloscasos en que es posible contar lascapas, este signo es de gran impor-tancia para determinar la corionicidad.Con la mejor resolución de los nuevosequipos de ultrasonografía es posibleque esta técnica recobre fuerzas enun futuro próximo.

Dadas las limitaciones antesmencionadas ¿cuál es la técnica idealpara la determinación prenatal decorionicidad en el segundo y tercertrimestre? Se puede obtener una bue-na aproximación utilizando una cas-cada diagnóstica en la cual las carac-

terísticas más predictivas de corioni-cidad deben buscarse primero. Tam-bién ayuda la obtención de infor-mación compuesta respecto a sexofetal, masas placentarias y caracte-rísticas de la membrana divisoria, laque en conjunto pueden aportar infor-mación certera en la predicción de co-rionicidad.22 Fetos con sexo diferenteson necesariamente bicigóticos y, porlo tanto, bicoriales. Si las placentasestán claramente separadas, espe-cialmente si la zona de implantaciónes en caras opuestas del útero, lagestación es también bicorial. Conrespecto a la membrana de separa-ción, gran interés ha generado lascaracterísticas de la llamada “zona detransición”, lugar donde se une lamembrana divisoria y la placenta (fig.4). La presencia de una proyección detejido coriónico ecogénico en la basede la membrana de separación hademostrado ser uno de los signosultrasonográficos más característicosde la placentación bicorial (fig. 5y6).Este hallazgo ultrasonográfico,originalmente descrito en 1981 con elnombre de signo lambda,23 ha atraídonuevamente la atención de losultrasonografistas bajo el nombre designo twin-peak.24 Aunque este signose describió inicialmente a nivel de lafusión de dos masas placentariasadyacentes, evidencias recientessugieren que también es posible iden-tificarlo en los bordes de placentas

ubicadas en lados opuestos delútero.25 La gran ventaja de este sig-no radica en su fácil identificación,tanto en el primer como en el segundotrimestre,25-27 fechas en las cuales serealizan los exámenes ultrasono-gráficos de rutina que detectan lamayoría de los embarazos gemelaresen la población general. Sin embargo,a medida que progresa la gestación elsigno lambda es más difícil de vi-sualizar, tanto así que desaparecehacia la semana 20 en hasta un 7%de las gestaciones bicoriónicas conplacentas fusionadas.27 Por lo tanto, enaquellas gestaciones gemelares enque no hay información previa dis-ponible sobre la corionicidad, laausencia del signo lambda después dela semana 20 debe ser usada conprecaución y otros aspectos ultra-sonográficos prenatales de corio-nicidad deben ser cuidadosamenteidentificados.27

Determinación prenatalde la corionicidad en elprimer trimestre

Evidencias recientes indicanque la edad gestacional óptima paradeterminar la corionicidad es duranteel primer trimestre.25,28,29 Entre las 10-14 semanas de gestación, el signolambda es fácilmente identificable entodas las gestaciones bicoriales, inde-pendiente que las placentas estén se-paradas o fusionadas, y está ausente

Figura 7. Vista ultrasonográfica de un embarazo quín-tuple. Nótese que en uno de los sacos se encuentran dosfetos, cada uno en su cavidad amniótica, por lo quecorresponde a una gestación tetracorial-pentaamniótica.

Figura 8. Vista ultrasonográfica de embarazo monocorialque muestra 2 sacos vitelinos, sugerentes de gestaciónmonocorial-biamniótica.

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en todas las gestaciones monocoria-les.25 Antes de esa fecha, la técnicaideal para determinar la corionicidades la ultrasonografía transvaginal, yaque la vía transabdominal ha demos-trado tener limitaciones importantes.30

Esto tiene gran importancia en centrosque manejan embarazos obtenidosmediante el uso de técnicas de repro-ducción asistida, ya que esta poblaciónes generalmente sometida a explora-ciones ultrasonográficas precoces, loque brinda la oportunidad de deter-minar la corionicidad desde las pri-meras etapas de la gestación.31,32

La corionicidad, es decir elnúmero de sacos coriónicos, puedeser determinado tan precozmentecomo a las 4-5 semanas de ameno-rrea, momento desde el cual se pue-den contar los sacos gestacionales.Sin embargo, el número de fetos den-tro de cada saco gestacional sólopuede ser determinado a partir de lasemana 6, fecha desde la cual es po-sible establecer tanto la corionicidadcomo el número de fetos presentes.28

(Figura 7). La amnionicidad, es decir,el número de sacos amnióticos, sólose puede determinar a partir de lasemana 8, fecha desde la cual esposible visualizar la membrana am-niótica en las gestaciones monoco-riales-biamnióticas.28,33 Otro impor-tante índice de amnionicidad antes dela semana 8 lo constituye la deter-minación del número de sacos vite-linos.33,34 En efecto, la presencia de dossacos vitelinos en el interior de un sacocoriónico con dos embriones permitepredecir una gestación monocorial-biamniótica (Figura 8). Por el contrario,la identificación de dos embrionesdentro del mismo saco coriónico peroun saco vitelino único permite predecirun embarazo monocorial-monoam-niótico con alto grado de seguridad.33,34

ConclusionesLa determinación precisa de

corionicidad es una de las respon-sabilidades más importantes que tieneel ultrasonografista obstétrico durante

la evaluación de un embarazo ge-melar. Idealmente la corionicidad debeser establecida en el primer trimestre,cuando el número de sacos, embrio-nes vivos y la presencia o ausencia delsigno lambda pueden ser fácilmenteidentificados. Si el embarazo gemelarse detecta después de esa fecha, lacorionicidad debe ser determinada porel ultrasonografista que realice el diag-nóstico de embarazo múltiple. Estambién importante destacar quesiempre se debe documentar el diag-nóstico de corionicidad y amnionicidaden el informe ultrasonográfico, comoasí también se deben adjuntar la docu-mentación fotográfica o en video quemuestren las características que per-mitieron establecer el diagnóstico. Ladetección de gemelos monocoriales,en cualquier momento de la gestación,obliga tanto a una mejor supervisióndel embarazo como a un adecuadomanejo de las complicaciones asocia-das y, por lo tanto, asistencia intensivaantenatal de las complicaciones enaquellos casos que así lo requieran.

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