Controversias en el manejo para pacientes con fisiología ductus dependiente. punto de vista...

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON

FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

Dr. Igor Donís Gómez

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE

Sin conflictos de Interés que declarar

TERMINOLOGÍA

•  Ductal stenting (DS): Procedimiento de colocación de stent en el Ductus.

•  Univentricular: todas las patolgías cardiacas congénitas de fisiología univentricular.

•  Shunt o MBTS: todos los procedimientos de creación de fístulas sistémico-pulmonares que impliquen la colocación de una prótesis vascular de PTFE

HISTORIA

TAUSSIG BLALOCK THOMAS

HISTORIA

HISTORIA

Descripción Operatoria de la primera cirugía

29 DE NOVIEMBRE 1944

HISTORIA

The Journal of the American Medical Association (128:189, May 19, 1945)

HISTORIA

The American Weekly, February 17, 1947

TIPOS DE SHUNTS

Blalock-Taussig Clásico

TIPOS DE SHUNTS

Blalock-Taussig Modificado

TIPOS DE SHUNTS

SHUNT CENTRAL MODIFICADO

Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144

TIPOS DE SHUNTS

Brizard C P et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12:139-144

SHUNT CENTRAL MODIFICADO

DUCTAL STENTING

•  NO es una técnica nueva •  Fue realizada por primera vez en 1995

(Gibbs JL, Arch Dis Child. 72,196-197).

DUCTAL STENTING

DUCTAL STENTING

1. Alto riesgo quirúrgico 2. Anatomía del Ductus 3. Tiempo en el que se desea garantizar el ductus

abierto 4. Preferencia (o única salida) del intervencionista 5. Disponibilidad de Cirugía Cardiaca

Udink ten Cate, et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 82:E233–E243 (2013)

Factores que influencian la decisión de realizar DS:

DUCTAL STENTING


ALTO RIESGO QUIRÚRGICO: 1. Peso menor a 2500 gramos 2. Comorbilidades importantes (Bronconeumonía,

Enfermedad pulmonar por prematurez, malformaciones de otros órganos)

3. Ramas pulmonares pequeñas 4. Ramas pulmonares no confluentes 5. Baja experiencia en cirugía neonatal

DUCTAL STENTING ANATOMIA DEL DUCTUS:

Sivakumar K. PDA Stenting in duct-dependent pulmonary Circulation. Cardiac Catheterization for congenital heart disease. Butera. Springer 2015

DUCTAL STENTING TIEMPO QUE SE DESEA QUE EL DUCTUS ESTE ABIERTO:


•  Si se requiere por largo tiempo •  Si se requiere abierto solo temporalmente

DUCTAL STENTING

DISPONIBILIDAD DE CIRUGÍA:


•  Disponibilidad inmediata de cirugía PREFERENCIA DEL HEMODINAMISTA

EVIDENCIAS

Tasa de éxito y permeabilidad del DS:

•  La Tasa de Exito del DS está reportada entre 65-90 %

•  La mayoría de los casos donde falla el procedimiento es en pacientes univentriculares y/o con Ductus tortuosos

•  En cerca del 30% de los pacientes se requirió de más de un Stent.

•  La luz de ductus puede estrecharse mas rapidamente que un Shunt

Boshoff DE, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5:893–901.

EVIDENCIAS


•  Matter et al: •  33 pacientes (la mayoria con AP y CIV) •  1 paciente se migró el stent •  2 fallecidos a los pocos días del procedimiento

(Sepsis) •  4 fallecidos inter-estadio (12,9 %) •  Permeabilidad del STENT de 8 a 550 días •  9 pacientes mas cianosis: 6 requirieron MBTS y 3

redilatación.

Matter et al. Pediatr Cardiol (2013) 34:1100-1106.

EVIDENCIAS


•  Santoro et al: •  26 pacientes (11 con AP y septum intacto) •  En 24 se pudo realizar el procedimiento (92,3) •  0% de Mortalidad •  2 pacientes requirieron MBTS (8,3%) •  4 requirieron redilatación (16,7 %)

Santoro et al. Heart 2008;94:925–929.

EVIDENCIAS


•  Shranz et al: •  Estudio prospectivo •  27 pacientes (20 con AP y CIV) •  0% de Mortalidad relacionada al procedimiento •  3 pacientes requirieron MBTS (11,11%) •  4 requirieron MBTS en el seguimiento (16,6 %) y 2

requirieron redilatación •  3 pacientes murieron interestadio (12,5 %)

Shranz et al. J Interven Cardiol 2010;23:581–588

EVIDENCIAS

Tasa de éxito y permeabilidad del DS: •  Udink ten Cate et al:

•  Estudio multicentrico (3 centros) •  65 neonatos (20 con AP y CIV) •  Dividieron los pacientes en dos grupos de acuerdo al periodo

cuando fue realizado el procedimiento. •  Grupo A (antes de 2000): En 20 % no pudo colocarse el stent •  Grupo B (a partir de 2000): En 17,7% no pudo colocarse el

Stent •  En ninguno de los pacientes con ductus tortuosos fue posible

colocar el STENT


EVIDENCIAS


33,3 % de Mortalidad

40% de Mortalidad Qx

EVIDENCIAS


2,7 % de Mortalidad

0% de Mortalidad Qx

EVIDENCIAS

Comparación del DS con Cirugía: •  Mc Mullan et al:

•  55 pacientes: •  42 MBTS •  13 DS

•  Sin mortalidad en ambos grupos •  Criterios de exclusión para DS:

•  Arterias pulmonares discontinuas •  Estenosis de Ramas •  Peso menor de 2 Kg •  Necesidad de Cirugía cardiaca concomitante

MacMullan et al. J Thorac Cardiovas Surg 2014; 147:397-403

EVIDENCIAS

Comparación del DS con Cirugía: •  Mc Mullan et al:

•  La sobrevida a los 30 días fue: •  98% en MBTS •  92 % en DS

•  La sobrevida inter-estadio fue de: •  88% en MBTS •  85 % en DS

•  La Desición de realizar MBTS o DS está indudablemente relacionada por la filosofía programática de cada institución.


EVIDENCIAS


Libertad de reoperación interestadio

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA

Comparación del DS con Cirugía:

http://www.eactscongenitaldb.org

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA FCV ABRIL 2013-NOVIEMBRE 2016

DUCTUS© BASE DE DATOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS VERSION FCV

CONCLUSIONES

•  El Shunt continua siendo el Gold Standard para aumentar el flujo pulmonar.

•  El DS es sin duda alguna una alternativa al Shunt (a pesar de no ser siempre un procedimiento exitoso), especialmente cuando:

•  No se requiere la permeabilidad del Ductus por largo tiempo

•  En pacientes con anatomía favorable (Ductus tubulares verticales u horizontales)

•  Alto riesgo quirúrgico

CONCLUSIONES

•  El trabajo en equipo (CIRUGÍA – HEMODINAMIA) es sin duda alguna la mejor alternativa para los pacientes.

MUCHAS GRACIAS @igordonis

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO PARA PACIENTES CON FISIOLOGÍA DUCTUS DEPENDIENTE

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