CONTROL DEL DOLORResumenA pesar de los avances mdicos de los ltimos 20 aos, el dolor sigue siendo un problema en el 60% de los pacientes con cncer avanzado y en el cuidado de pacientes terminales. En este artculo, nos centraremos en cmo evaluar y diagnosticar el dolor, y explorar las intervenciones farmacolgicas bsicas y otras para aliviar el dolor. Las cuestiones importantes destacadas son la necesidad de una evaluacin especializada y la toma de decisiones oportunas para afrontar el control del dolor rpidamente. Las estrategias incluyen el uso de la escalera analgsica de la OMS, el manejo eficaz de los efectos secundarios y cmo decidir qu va de administracin del frmaco es adecuado en diferentes situaciones. Se discute sobre el dolor que no responde a los opioides y perfila el papel de los mtodos no farmacolgicos.La evaluacin sistemtica, el diagnstico rpido y un tratamiento temprano efectivo son cruciales. Las intervenciones de radioterapia, quimioterapia y neuroanestesia tienen un papel importante, incluso en pacientes con enfermedad avanzada. Pero la referencia temprana al equipo especializado en el cuidado paliativo o del dolor es esencial para los dolores difciles o cuando el dolor no se controla rpidamente. Casi siempre hay algo que se puede hacer para mejorar la experiencia del paciente.Palabras claves: escalera analgsica, dolor de huesos, cncer, morfina, dolor neuroptico, AINEs, evaluacin del dolor, dolor visceral

El dolor es un sntoma comn en los pacientes con cncer avanzado y en el cuidado de pacientes terminales. En la mayora de los pacientes, el dolor puede eliminarse o reducirse sustancialmente si se toma un enfoque sistemtico y estructurado.Causas del dolorEl dolor es subjetivo. Es causada por la estimulacin de las terminaciones nerviosas o por la interferencia en las vas nerviosas. Y es entonces cuando se percibe centralmente y es modificado por influencias fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales. Todos estos factores deben ser considerados, si el dolor es causado por la enfermedad, el tratamiento contra el cncer o por los efectos debilitantes de la enfermedad (por ejemplo, estreimiento, lceras por presin), o es una coincidencia (por ejemplo artritis, infeccin).Whats new?

The increasing range of opioid formulations and adjuvant drugs provides greater choice and convenience for patients, but their use must be supported by evidence and clinical experience The experience of managing pain in the context of cancer is now being translated to other life-limiting and long-term conditions. Research continues to test the assumption that these lessons are automatically transferable Opioid switching is more frequently practised, especially with the availability of alternative opioids. But this should only occur with specialist support, because robust evidence for its effectiveness is awaited The prevalence of pain in cancer patients remains over 60%. Almost one in two remains undertreated, and this is comparable to those with other life-limiting conditions

El pobre control del dolor resulta comnmente de: No diagnosticar la causa El uso de analgsicos dbiles o inapropiados No reconocer el grado de sufrimiento Prescripcin irracional Ruptura de la comunicacin y de la coordinacin de la atencin.Los pacientes y el personal todava podran creer que el dolor es inevitable o incurable, o que la adiccin a los opioides ocurre cuando estos medicamentos se usan para aliviar el dolor. Nada de esto es cierto.Sin embargo, la percepcin del dolor se agrava por la ansiedad, el miedo al cncer o de muerte inminente, y la prdida de la direccin o significado espiritual. El tratamiento eficaz del dolor aborda todas estas reas.El diagnstico de dolor (Tabla 1) Preguntas abiertas (por ejemplo, "Hblame de tu dolor o malestar") suelen ser suficientes. Dilucidar todas las caractersticas de cada dolor para entender el mecanismo subyacente (por ejemplo, el sitio, gravedad, naturaleza, irradiacin, factores exacerbantes y atenuantes). Obtener un historial de drogas ya administradas para el manejo del dolor y as guiar an ms la prescripcin. Descubrir cualquier inquietud o idea preconcebida y / o los efectos que el dolor tiene sobre el paciente o sus cuidadores. Realizar un diagnstico provisional. Realizar un examen especfico para confirmar esto. Solicitar investigaciones pertinentes (por ejemplo, radiografa, ecografa, resonancia magntica) slo si esto afectar en el manejo del paciente. Las investigaciones no deberan utilizarse para confirmar el diagnstico clnico evidente, sobre todo si dan lugar a retrasos en el tratamiento. Hacer un diagnstico de certeza y establecer un plan de tratamiento tan pronto como sea posible. Es inhumano retardarlo. Revisar, revisar y revisar de nuevo los efectos del tratamiento.Tratamiento farmacolgicoDolor sensible a opioidesEl dolor crnico oncolgico requiere un uso adecuado y regular de analgsicos de forma estructurada y sistemtica (Tabla 2).Escalera analgsica: la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Figura 1) es un concepto til y eficaz en el tratamiento del dolor leve, moderada y grave; usado solo, elimina el dolor en el 80% de los pacientes. El restante 20% tiene dolores difciles que requieren un manejo ms complejo. Cuando el control del dolor no se consigue, es esencial ascender en la escalera analgsica en lugar de cambiar a otro medicamento de potencia similar (un error comn de los mdicos sin experiencia, quienes podran estar siendo cautelosos de usar opioides fuertes). Puesto que los frmacos de la parte superior del segundo escaln tienen una potencia similar a los frmacos de la parte inferior del tercer escaln, puede ser deseable mover directamente desde el primer escaln al tercero en aquellos que tengan dolor severo.Primer escaln - paracetamol (1 g cada 4 horas) es el frmaco de eleccin para el dolor leve, sobre todo en pacientes de edad avanzada o dbiles (mximo 4 g/24 horas). Un frmaco anti-inflamatorio no esteroide (AINE) se puede aadir o sustituir en aquellos con dolor de huesos que no se alivia con el paracetamol solo, siempre que no exista insuficiencia renal.Segundo escaln - cuando el primer escaln es insuficiente, es necesario aadir opioides dbiles, por ejemplo, codena (30-60 mg cada 4 horas) o dihidrocodena (30-60 mg cada 4-6 horas). El tramadol (50-100 mg cada 4-6 horas) es frecuentemente introducido el en el segundo escaln, pero no debe retrasar la progresin al tercer paso si el grado de dolor lo requiere.Assessing pain

Tell me about any pain you have For each pain, consider the following: Palliative factors e What makes it better? Provocative factors e What makes it worse? Quality e What is it like? Radiation e Where does it spread to? Severity e How bad is it? Temporal factors e Is it constant? Does it come and go? Analgesic history (repeat for non-pharmacological measures): What has helped in the past? What has not helped in the past? Show me exactly what you are taking now How much and how often? Does it help the pain? Does it relieve the pain or only reduce it? Does your medicine do anything that you dont like? Elicit the patients (and carers) fears, concerns and beliefs about the pain, and pharmacological and non-pharmacological interventions.

Table 1

Basic principles of prescribing analgesics

Continuous pain requires continuous relief e as-required dosing is illogical Each patients dosing regimen must be individually determined; titration on a daily basis, preferably with immediate-release opioids, is necessary until pain is controlled When mild analgesics fail, move up the World Health Organization analgesic ladder (Figure 1) Short-acting breakthrough analgesia should always be prescribed in addition to regular analgesics Opioid analgesics cause constipation in most patients; a combination of softening and stimulant laxatives is required Respiratory depression, tolerance and habituation rarely occur when opioids are properly titrated upwards in response to pain More complex pains require a combination of approaches; early referral to a specialist palliative care and/or pain-relief team is advised

Table 2

WHO analgesic ladder

Strong opioid + non-opioid adjuvants

Weak opioid + non-opioid adjuvantsStep three

Non-opioid adjuvantsStep two

Step one

Figura 1

Tercer escaln - para el dolor severo, el frmaco de primera eleccin es la morfina. La dosis inicial de morfina oral suele ser de 5-10 mg cada 4 horas, pero debera ser de 10-20 mg cada 4 horas en pacientes que se desplazan desde el segundo al tercer escaln. La dosis inicial debe reducirse a la mitad o incluso menos en los pacientes dbiles o ancianos. Los potentes metabolitos de la morfina se excretan por el rin y se acumulan en los pacientes con funcin renal deteriorada. Puede ser necesario reducir la dosis en la insuficiencia renal leve, por ejemplo, si los efectos adversos se convierten en un problema. Con ms grave insuficiencia renal (por ejemplo, eGFR [Tasa de filtracin glomerular estimada]