CONTROL DE AIRE EN LOS HOSPITALESCONTROL DE AIRE EN LOS HOSPITALES

ECI. RODOLFO HECTOR CERMINARAHospital Nacional de PediatríaProf. Dr: Juan P. Garrahan

INTRODUCCIONINTRODUCCION

A medida que nos fuimos acercando al año 2000, se puso de manifiesto, que los hospitales se parecían cada vez más a oficinas que a edificios hospitalarios. Las formas arquitectónicas derivaban más a la captación de clientes / pacientes, que a las cualidades direccionales y habitabilidad hospitalaria, fundamental para su recuperación. Por otra parte, no siempre los hospitales no presentan las comodidades imprescindibles que requieren pacientes y personal de salud.Un hospital debe contar con áreas que, comunicadas entre sí, para su tránsito, no obstaculicen y demoren el desarrollo normal del trabajo de médicos, enfermeros, auxiliares de la medicina, etc.En las últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable transmisión de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no sólo de los pacientes internados, sino también del personal que se desenvuelve en él. Debido a ello, comenzaron a buscarse mecanismos que disminuyeran la contaminación aérea en el ámbito hospitalario, especialmente, en las áreas donde los pacientes, ya sea por su enfermedad de base o por su tratamiento, son considerados huéspedes inmunocomprometidos. Al determinarse la predominancia de la contaminación de la herida quirúrgica en el momento de la incisión y el rol que la transmisión aérea jugaba en ello, necesitó controlarse también el aire que circulaba en el ámbito quirúrgico. Es importante definir a que se considera contaminación del aire en los hospitales. La siguiente es la definición establecida en Lima, Perú, en 1999, a través del Programa de Control de Contaminación del aire, en el que participan representantes de toda Latinoamérica. En el mismo se señala: "Contaminación del aire es el término usado para describir la presencia de uno o más contaminantes en la atmósfera, cuyas cantidades y características pueden resultar perjudiciales o interferir con la salud, el bienestar u otros procesos ambientales naturales. Cuando el aire tiene contaminantes en forma de partículas, gases o agentes biológicos, existe un potencial de efectos nocivos a la salud".

EL CONTROL DEL AIRE. ANTECEDENTES EL CONTROL DEL AIRE. ANTECEDENTES Durante la década del 30, Williams Wills publicó artículos comentando la capacidad infecciosa de las gotas de Pflugge. Wills estudió también las propiedades de la luz ultravioleta para el control del aire. En la década del 60, otros investigadores reportaron la transmisión aérea de una variedad de infecciones que incluían la tuberculosis, influenza y sarampión.Hallazgos posteriores demostraron que muchas esporas de hongos, incluidas la de Aspergillus fumigatus, pueden encontrarse en distintas superficies. Estas esporas pueden permanecer en el aire en forma indefinida y millones de ellas pueden ser vehiculizadas a través del aire desde su punto de origen. En brotes de infecciones de sitio quirúrgico por Streptococcus betahemolítico del grupo A, pudo demostrarse su transmisión a los pacientes a partir del aire y desde el personal colonizado del quirófano.Otros estudios de brotes por contaminación cruzada de Staphylococcus aureus encontraron a la transmisión aérea de este microorganismo, como responsable de su propagación tanto en las Salas de Cirugía como en Unidades de Cuidados Intensivos. Un estudio recientemente publicado en la AORN Journal (junio 1999) relata una investigación en la cual mediante una serie de muestras de aire tomadas en quirófanos se pudo comprobar la presencia en el aire de microorganismos y de otros elementos como pelusas, fibras de tela provenientes de camisolines y campos quirúrgicos. Se comparó el uso de ropa confeccionada con pulpa de poliester versus con polipropileno. Los hallazgos microbiológicos fueron más bajos cuando se uso ropa realizada con polipropileno. Los microorganismos hallados fueron Staphylococcus aureus y epidermidis, Micrococcus sp., Corynebacterium sp., Bacillus sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Cándida sp. Mas allá de que este estudio estuvo dirigido a determinar las telas apropiadas a usar en la confección de ropa quirúrgica en general, los hallazgos microbiológicos demuestran el rol de la transmisión aérea en la probable contaminación del sitio quirúrgico y enfatizan una vez más, la importancia de contar con un sistema de control de aire eficiente y eficaz en el ámbito quirúrgico. Esta medida es considerada, junto con otras, como de altísimo valor en la prevención de infecciones de este tipo.La contaminación del aire en el interior de las distintas áreas del hospital, plantea muchos retos para el profesional de la salud. Los individuos que presentan síntomas y signos de afecciones relacionadas con el medio ambiente, pueden haber estado expuestos a partículas y microorganismos vehiculizados a través del aire. Por otra parte, en ambientes cerrados, cuando se carece de un sistema de aire controlado, la contaminación es mayor debido a una mayor concentración de partículas.La etiología puede ser difícil de establecer ya que muchos signos y síntomas no son específicos y esto dificulta los diagnósticos diferenciales. Muchos contaminantes involucrados presentan semejanza con los efectos de la influenza, el resfriado común y las alergias. Para comprender y relacionar el ambiente interno, la construcción edilicia y la bioseguridad hospitalaria, debemos rever ciertas áreas del hospital como las áreas de internación de pacientes transplantados, pacientes con infección respiratoria (tuberculosis bacilífera, influenza, varicela, sarampión) y quirófanos.

El aire acondicionado del hospital es fundamental en la prevención de infecciones intrahospitalarias. No todas las áreas del mismo se mantienen a una misma temperatura, presión y números de recambios de aire. Si se compara una sala de internación común con un quirófano, o el sector de farmacia con el lactario, puede observarse que no reciben la misma calidad de aire.

En 1902, XIX Willis Carrier, ingeniero de 25 años graduado en la Universidad de Cornell, transformó la vida del hombre, que hasta ese entonces enfriaba el ambiente con ventilador, hielo y muchos otros métodos para intentar inútilmente librarse del calor, inventando un proceso especial para acondicionar el aire mecánicamente. El primer acondicionador de aire fue instalado en la Sackett-Wilhelms Lithography and Publishing Company. Se pretendía retirar la humedad de la fábrica, refrescando el aire a través de conductos artificialmente refrigerados. Este proceso que controlaba la temperatura y la humedad, fue el primer ejemplo de aire acondicionado continuo logrado a través de un proceso mecánico.Carrier instaló el primer acondicionador de aire hospitalario, en el Pittsburg Allegheny General Hospital, en 1914. El sistema introducía humedad extra en una sala de internación para bebés prematuros, ayudando a reducir la mortalidad infantil causada por la deshidratación.Los primeros acondicionadores de aire funcionaron con amoníaco. Recién en la década del 20, el dielen, derivado del petróleo, suplantó al amoníaco originalmente usado. Estos últimos se instalaron en teatros, tiendas y otros edificios públicos. En 1928, se le prometía a los futuros ocupantes de los edificios "la salud, eficacia y confort a través de la temperatura interna controlada por el hombre”. Al final de los años 30, comenzó a utilizarse un gas refrigerante, no inflamable, denominado freón, que volvió al acondicionador de aire más seguro, más barato y mejor adaptado para su uso en máquinas de refrigeración de menores capacidades. En los años 50, se inicia la producción en masa de equipos, con formato de cajas de acero. Estos fueron los antepasados de los actuales acondicionadores de aire de ventana.Luego se construyeron equipos de aire centralizado que basan su funcionamiento en un sistema de conductos que distribuyen el aire por los distintos ambientes. El control del sistema se realiza mediante un termostato que regula la temperatura del local acondicionado. Si bien su instalación es inicialmente costosa, el costo se ve amortizado rápidamente, ya que su funcionamiento es más económico que el de los sistemas precedentes.El aire del medio ambiente, en reglas generales, no resulta perjudicial para la salud de las personas sanas. El aire que se respira en una Institución de Salud, donde los pacientes internados tienen distintos grados de inmunosupresión o sufren infecciones respiratorias, debe estar estrictamente controlado. Es por ello que, para evitar los perjuicios que el aire mal tratado puede ocasionar a pacientes y profesionales de la salud, deben tenerse en cuenta ciertas medidas para evitar las infecciones intrahospitalarias que tienen su origen en una transmisión aérea.

QUIRÓFANOSQUIRÓFANOS

Las condiciones requeridas para el aire que circula en el ambiente quirúrgico han sido recientemente revisadas y publicadas por el CDC (Centro para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA).Debe controlarse el ingreso y egreso del aire acondicionado al quirófano, circulación e intercambio con el exterior, tipos de filtros usados, manutención y control de los mismos, conductos centrales y accesorios, tomas de aire y de extracción.El sistema de filtrado de aire al quirófano requiere de dos filtros en base y en serie. El primero (prefiltro) con forma de panal de abeja, no permite que ingrese ningún objeto de grandes dimensiones al sistema de ventilación. Cuenta con un sistema de fieltro sostenido por alambre galvanizado. El segundo es un filtro de alta eficiencia 90-95 %, con un sellador que no permite la adhesión de partículas o gérmenes, con un sistema de fieltro aislado por capas de material aislante que atraen las partículas por ionización. Para los quirófanos donde se realicen transplantes de órganos, cirugías de ortopedia o cirugías en huéspedes inmunocomprometidos, el segundo filtro o final debe ser un filtro de alta eficiencia HEPA 99,97 % - 99,99 %. Estos filtros deben contar con marco galvanizado de 24 pulgadas de alto por 24 de ancho y 12 pulgadas de profundidad (una pulgada equivale a 25 milímetros). El prefiltro cumple la importante función de disminuir la saturación del filtro HEPA, aumentando su vida útil. Por la misma razón en muchas Instituciones, se agrega un filtro intermedio que se ubica entre el prefiltro y el filtro final.Los ingenieros responsables del aire ambiental deben controlar que los filtros no presenten fugas y establecer sistemas de monitoreo periódico de los mismos, así como también que la presión dentro del quirófano sea positiva con respecto a las áreas adyacentes. Cuando se usa un sistema con tres filtros en base y en serie, el primero y el segundo filtro se recambian mas rápidamente que el tercero o filtro final. Cuando se usa un sistema con dos filtros en base y en serie, el prefiltro se cambia mensualmente. El filtro Hepa debe cambiarse, excepto evidencia de saturación previa, aproximadamente al cumplimentarse un año de colocado. El número de recambios por hora debe estar normatizado. Se recomienda un mínimo de 15 y un máximo de 25. Algunas bibliografías señalan un número de recambios de aire por hora entre 20 y 25, de los cuales 4 deben ser de aire fresco.La humedad debe ser del 55 %. Cuando la humedad supera el 55 %, provoca transpiración y permite el crecimiento de moho. Cuando hay baja humedad se aumenta la generación de partículas y se desarrollan cargas electroestáticas. La temperatura oscilará entre 18 y 24ºC., dependiendo de los requerimientos del paciente. Especial atención merece el aumento de la temperatura ya que por encima de los 35ºC, aumenta la generación de partículas.La ventaja de poseer un sistema de aire controlado en un quirófano es minimizar las esporas de Clostridium perfringens y Aspergillus sp. La cantidad de partículas microbianas en un quirófano, es directamente proporcional a la cantidad de piel expuesta del personal que circula en él. Un solo individuo es capaz de generar en promedio, desde 4000 a 50.000 colonias de microorganismos, dependiendo de la actividad. Por ello se torna muy

importante restringir al mínimo posible el número de personas que circulan en un quirófano y controlar la duración de la cirugía. Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la cirugía antes de la iniciación del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y los desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire.Las tuberías centrales y sus accesorios acumulan polvo y suciedad debido al paso del tiempo y a la falta de limpieza periódica de los mismos.El polvo de los conductos de aire puede filtrarse por las hendijas o huecos mal sellados. Para que ello no ocurra, las tuberías deben llevar un revestimiento especial. Los cambios de temperatura del medio ambiente afectan la estructura de los materiales. Debe verificarse periódicamente que los conductos que recepcionan la humedad del aire, no produzcan pérdidas de agua que erosionen techos y paredes.Las tuberías y accesorios del aire acondicionado deben colocarse por fuera de las paredes de los quirófanos.Para minimizar la generación de partículas en los quirófanos, las paredes y pisos deben estar en buenas condiciones, ser lavables y resistentes a la abrasión. Se recomienda la pintura epoxi como revestimiento, ya que cumple con esos requisitos. Debe evitarse la presencia de bordes, hendijas y recovecos. Los zócalos serán redondeados para facilitar la limpieza de la suciedad acumulada. La ropa de personal debe estar confeccionada con telas que no desprendan fibras. A continuación se ofrecen los requerimientos de VENTILACIÓN para las áreas quirúrgicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública de nuestro país, basadas en estándares internacionales y que responden a las recomendaciones efectuadas por el CDC.

Mantener una ventilación con presión positiva en la Sala de Operaciones con respecto a la de corredores y áreas adyacentes.

Mantener un mínimo de 15 recambios de aire por hora, de los cuales 3 deben ser de aire fresco.

Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a través de filtros con una eficiencia no inferior al 90 %.

El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los pisos.

No se recomienda el uso de ventilación a través de flujo laminar o colocación de luces ultravioletas en la Sala de Operaciones como método para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico.

Mantener la puerta de la Sala de Operaciones cerrada, excepto que haya necesidad de pasaje de equipamiento, personal o pacientes.

Limitar el número de personal que entra en la Sala de Operaciones. Solo debe hacerlo el estrictamente necesario.

No deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equiposNo deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado. de aire acondicionado. El aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilaciónEl aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no es un sistema de filtración de bacterias.pero no es un sistema de filtración de bacterias.

TRANSPLANTE DE MEDULA OSEATRANSPLANTE DE MEDULA OSEA

En esta área se utilizará un sistema de filtros de alta eficiencia Hepa 99,97 % o 99,99 %. El aire debe ingresar en forma continua y horizontal para eliminar partículas suspendidas y microorganismos de hasta un tamaño de 0,3 micras de diámetro. La presión en el interior de la unidad debe ser positiva con respecto a las áreas adyacentes. La afluencia constante de aire impide el ingreso de microorganismos y otras partículas a la habitación del paciente, eliminando también las partículas que se desprenden del paciente y del personal que circula en la unidad. Además de un sistema general de aire controlado con una eficiencia del 99,97 % - 99,99 %, muchas bibliografías recomiendan el uso de un flujo laminar. Su eficacia, sin embargo, es objeto de continuo debate entre diferentes investigadores.En reglas generales se considera que los pacientes internados en una Unidad de Transplante de Médula Osea deben contar con un MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO. Este puede ser variable según las Instituciones.El uso de un medio ambiente protegido implica lograr una turbulencia mínima, un aire esencialmente estéril y mínima posibilidad de que los microorganismos se estacionen.

CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE PROTEGIDOCARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO

1. Filtros de aire de alta eficiencia, usando filtros centrales o filtros HEPA que alcancen 99,97 % - 99,99 % de eficiencia, filtrando partículas de 0,3 micrones.

2. Con el flujo de aire dirijido desde la toma en el lugar de la habitación, alrededor del paciente y hacia la salida.

3. Con presión positiva desde la habitación hacia el corredor.4. Habitación bién cerrada.5. Flujo laminar:

Tasa de recambio de aire por hora de 15 a 400. ( Las tasas más altas traen problemas de conford al paciente.)

Filtros Hepa junto con una pared indemneHABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREOHABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREO

Este tipo de habitaciones está diseñado para la internación de pacientes con:

Tuberculosis Sarampión Varicela Influenza

La habitación será individual y debe poseer las siguientes características:

Presión negativa en su interior Tasas de recambio de aire por hora entre 6 y 12 Extracción del aire ambiente hacia el exterior, previo filtrado o emisión

hacia áreas donde no circulen personas ( ideal: aire dirigido hacia los techos con salida a los cuatro vientos)

Las puertas deben mantenerse cerradas

Algunas bibliografías recomiendan el uso de antesalas en estas habitaciones, pero su eficiencia aún no ha sido demostrada.Las características de la habitación, destinadas a evitar que las corrientes de aire trasladen los microorganismos presentes hacia otras áreas del hospital, proveen seguridad al personal que ingresa en ella y circula por áreas adyacentes y a pacientes internados en áreas cercanas.

FILTROS DE AIREFILTROS DE AIRE

La mayoría de los microorganismos no están aislados, sino que tienen como vehículo partículas de polvo o forman colonias.La mayor concentración de microorganismos se encuentra en partículas que fluctúan entre los 2 y 5 micrones en tamaño. El tamaño de las partículas normalmente se mide en micrones (milésimas de milímetro). Las partículas en el rango de 1 a 10 micrones, caen rápidamente y pueden mantenerse en el aire, bajo ciertas condiciones, cerca de donde se generan.El tamaño de los virus se ubica entre 0,005 y 1 micrón. La medida de la mayoría de las bacterias oscila entre 0,2 y 0,7 micrones, aunque normalmente están agrupadas en colonias o alojadas en partículas de mayor tamaño. La medida de los esporos de hongos varía entre 10 y 30 micrones.Los filtros son usados para limpieza del aire que va a ser inyectado en sistemas de aire acondicionado o en ventilación y también antes de la salida de aire contaminado al ambiente exterior, como ocurre por ejemplo, en laboratorios de investigación bacteriológica y virológica. Es importante destacar que los filtros comunes usados en los equipos de aire acondicionado, no eliminan en forma eficiente las bacterias del sistema. Pueden constituirse en focos o caldos de cultivo de contaminantes producidos en los equipos de aire acondicionado individuales y bombas de calor, así como en serpentinas y torres de enfriamiento, humidificadores que usan agua de recirculación y equipamiento de evaporación y condensación. Por estas razones, los sistemas de aire acondicionado y ventilación que no cuentan con los filtros adecuados, son vehículos veloces de contaminaciones cruzadas.

El aire de los hospitales debe tener una calidad tal, que seEl aire de los hospitales debe tener una calidad tal, que se encuentre libre de contaminación microbiana,encuentre libre de contaminación microbiana, independientemente de sí es aire de renovación proveniente delindependientemente de sí es aire de renovación proveniente del exterior o si es aire recirculadoexterior o si es aire recirculado.El grado de contaminación biológica del aire debe ser mantenidoEl grado de contaminación biológica del aire debe ser mantenido en un mínimo.en un mínimo.La cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambienteLa cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambiente del hospital dependerá de la función de ese ambiente y / o de ladel hospital dependerá de la función de ese ambiente y / o de la patología infecciosa que presenten los pacientes internados.patología infecciosa que presenten los pacientes internados.

Un factor importante en el mantenimiento de la calidad del aire depende de la disposición de las tomas de aire exterior de los sistemas de aire acondicionado. Las tomas de aire exterior deben ubicarse en los techos tan lejos como sea posible de los sistemas de extracción (como mínimo a 8 metros de distancia).El aire acondicionado de los hospitales requiere de filtros de alta eficiencia (85-95 %) y en algunas circunstancias como quirófanos donde se realizan trasplantes de órganos, unidad de internación de trasplante de médula ósea, unidades para la preparación de productos medicinales y alimentación parenteral, se requerirá de filtros HEPA (99.97 % - 99.99 %).El uso de filtros de alta eficiencia implica la necesidad de prefiltros de menores costos para evitar su saturación prematura. Debido a que los prefiltros son colocados antes de los equipos centrales de aire acondicionado, evitan la sobrecarga de polvo de serpentinas y ventilador de inyección. La presión de cada sala con respecto a los ambientes que la rodean debe ser:

POSITIVAPOSITIVA: Sala de internación de huéspedes inmunocomprometidos, quemados y quirófanos. El objetivo es evitar la entrada de contaminantes por las aberturas y hendijas propias de la construcción del hospital. El aire es empujado hacia el exterior.

NEGATIVANEGATIVA: habitaciones de aislamiento respiratorio aéreo (tuberculosis bacilífera, influenza, etc.), sala de autopsia y morgue, etc. El aire no puede salir de la habitación de aislamiento hacia áreas adyacentes.

Los filtros tienen diferentes configuraciones y dentro de sus características se destacan: Eficiencia de retención (lo que puede captar). Caída de presión o diferencia de presión estática para un determinado

caudal. Capacidad de almacenamiento de polvo (cantidad de polvo retenido en

peso cuando se llega al punto de saturación y recambio del filtro).

Los filtros pueden dividirse en tres clases: prefiltros, filtros finos y filtros HEPA. Esta división se basa en las características de los diferentes medios filtrantes, el mecanismo de captación de partículas, su eficiencia filtrante e indirectamente la aplicación del filtro.

La habilidad de un filtro para retener partículas se debe a varios fenómenos físicos:

Efecto tamizEfecto tamiz : Las partículas de tamaños mayores al de la separación entre fibras consecutivas, no pueden pasar a través del medio.

Intercepción directaIntercepción directa : Las pequeñas partículas livianas siguen las líneas de flujo del aire alrededor de la fibra del filtro. Para tener un buen efecto de intercepción directa, el medio filtrante debe contener un gran número de fibras finas, con diámetros del rango de las partículas a filtrar.

Separación por inerciaSeparación por inercia : Las partículas de mayor tamaño están sujetas a una fuerza de inercia tal, que las desvía de la línea de flujo cuando se

acercan a la fibra. La partícula continúa su desviación impactando sobre la superficie de la fibra, quedando adherida. La fuerza de inercia aumenta con el tamaño de la partícula y con el aumento de velocidad del aire, incrementando la eficiencia de retención.

Efecto de difusión BrownianoEfecto de difusión Browniano : las partículas inferiores a 1 micrón no siguen las líneas de flujo alrededor de la fibra del filtro. Están influenciadas por el movimiento Browniano que junto con otras partículas chocan provocando movimientos desordenados que las desvían de su trayectoria, vibrando de modo tal que en algún instante entran en contacto con la superficie de las fibras, donde quedan retenidas.

Existe además, efecto de atracción electroestática entre las fibras del filtro y las partículas.Los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air Arresting), comúnmente llamados absolutos, se usan para ambientes donde la obtención de aire ultralimpio es de máxima importancia.En la selección de los filtros los usuarios deberán tener en cuenta la siguiente información: caudales, caída de presión admisible, nivel de limpieza requerido y posible contaminación ambiental del lugar.Cuando se adquieren los filtros en el hospital, debe exigirse a los fabricantes un comprobante de certificación donde figure que el mismo ha sido testeado y que reúne los requerimientos especificados para su compra. Hay cinco métodos para testear filtros, que están aceptados:

DOP ( Dioctyl Phthalate) Es el más comúnmente usado. LEAK Two flow Scand Laser

CARACTERISTICAS DE LOS FILTROS HEPACARACTERISTICAS DE LOS FILTROS HEPA

El filtro Hepa es un filtro con una eficiencia mínima del 99,97 % en la partícula más difícil de filtrar, que es la de 0,3 micrones de diámetro. Su eficiencia aumenta para las partículas que se alejan en tamaño de la medida indicada. Los elementos que constituyen el filtro HEPA son:

Medio filtrante o papel Separadores Marco Adhesivos Burlete

Medio filtrante o papelMedio filtrante o papel: Inicialmente se utilizaron fibras groseras como soporte para fibras ultrafinas de amianto. Posteriormente se usaron fibras de celulosa y amianto, vidrio, amianto y vidrio, fibras plásticas.El papel de celulosa y amianto es el más económico de los medios filtrantes. Las fibras relativamente gruesas de celulosa sirven de soporte a las de amianto que son submicrónicas. Su inconveniente es que no resisten más de 100 º C. en forma continua y su resistencia a la humedad es baja.

El papel de vidrio es actualmente el más común en los medios filtrantes para los filtros HEPA. Se usan microfibras de vidrio de diámetro inferior a 1 micrón para lograr un medio filtrante compacto con un aditivo sintético (5 % de resina). Este medio filtrante no presenta desprendimiento de fibras.El papel de vidrio y amianto es muy resistente a las altas temperaturas. Otros medios filtrantes están hechos con fibras termoplásticas: polietileno, polipropileno y nylon de un diámetro entre 0,5 y 1,5 micrones. Tienen buena compatibilidad química, pero poca resistencia a la temperatura.Las microfibras cerámicas se utilizan en lugares donde es necesario trabajar con altas temperaturas ( hasta 1000 º C.).

SeparadoresSeparadores: Se utilizan como conductores del aire. En los filtros HEPA la velocidad del aire es de 2,5 cm / segundo o sea 1,5 metros por minuto. A esta velocidad, la caída de presión es de 25 mm de agua aproximadamente. Los separadores son pliegues continuos y profundos de papel que se mantienen paralelos y espaciados. Para evitar que los pliegues adyacentes se superpongan entre sí, se usan separadores que pueden ser de los siguientes materiales: Papel Kraft o cartón: los más económicos, pero con poca resistencia al

calor y la humedad. Aluminio: los más usados, con resistencia de hasta 300º C. Son aplicados

en filtros que deben ser resistentes al agua. Acero inoxidable: son usados solo en casos especiales.

MarcosMarcos: Inicialmente el filtro HEPA se fabricaba con madera aglomerada o terciada. Su inconveniente es la poca resistencia que poseen a la humedad. La madera puede hincharse, desplazándose el burlete, perdiendo la estanqueidad y permitiendo fugas o pérdidas entre el burlete y el marco de sustentación. Actualmente han quedado en desuso, siendo reemplazados por los marcos metálicos.Los marcos metálicos son de chapa galvanizada o cadmiada. Tienen la ventaja de ser resistentes a la humedad y a la temperatura. Estas ventajas los hacen recomendables para el uso hospitalario.Los marcos plásticos se usan en filtros de pequeño tamaño donde es necesaria la resistencia a la temperatura.Los marcos cerámicos se aplican en casos donde es necesaria la resistencia a muy altas temperaturas.

AdhesivosAdhesivos: Los extremos de los medios filtrantes corrugados (tipo acordeón) se adhieren al marco por medio de los siguientes adhesivos: Adhesivo de tipo goma y siliconado: son los más frecuentemente usados,

siempre y cuando no se requiera resistencia a temperaturas elevadas. Adhesivo refractario: están indicados frente a altas temperaturas. Adhesivo de fibra de vidrio: son muy frágiles.

BurletesBurletes: Los materiales usados para esta aplicación cumplen la función de evitar las fugas entre los filtros y la estructura portante. Pueden ser de: Goma: usados frente a bajas temperaturas Neoprene: usados en filtros de celdas pequeñas y cerradas

Fibra de vidrio y minerales: usados frente a altas temperaturas

Es fundamental el buen sellado del filtro al marco de sustentación y es importante que no haya ninguna pérdida en la estructura del soporte.Debe verificarse la instalación del filtro HEPA, ya que el mismo puede haber sufrido golpes o estar sujeto a vibraciones o deterioro durante su transporte y colocación. Pueden ocurrir defectos de montaje que luego impliquen pérdidas.En caso de que se detecte una pérdida, la misma podrá ser reparada mediante el ajuste del marco o burlete. En caso de que haya defectos en el medio filtrante o en el adhesivo que lo une al marco, deberá repararse con la inyección de un adhesivo sellador.Los filtros Hepa pueden presentarse como del 99,97 %, 99,99 % y 99,999 % de eficiencia. Un filtro 99,97 % admite una penetración del 0,03 %, un filtro 99,99 % admite una penetración del 0,01 %; es decir que en partículas de 0,3 micrones, el primero admite una penetración tres veces mayor que el segundo.Un filtro 99,999 % (para partículas de 0,12 micrones), con una penetración del 0,001 % es 30 veces más efectivo que un filtro de 99,97 %.

Valores indicativos del número de UFC/mValores indicativos del número de UFC/m 3 3 de aire en mediosde aire en medios hospitalarioshospitalarios

Usados en los Departamentos de Salud de Estados Unidos, Canadá, España, Francia, Italia, Austria, Inglaterra, Portugal, México, Venezuela y en algunos hospitales de Argentina.

UFC/ mUFC/ m33 AREAS DEL HOSPITALAREAS DEL HOSPITAL

< 1 Unidad de Transplante de Médula Osea

< 10 Quirófanos de Transplantes

< 70 Quirófanos en general

300 – 400 Salas de Internación Común

Requerimientos de ventilación para las distintas áreas del Requerimientos de ventilación para las distintas áreas del hospitalhospital

RequerimientRequerimientosos

de airede aire

Salas deSalas de Aislamiento deAislamiento de enfermedadesenfermedades infecciosas (a)infecciosas (a)

HuéspedesHuéspedes inmunocomprometidoinmunocomprometido

ss

QuirófanosQuirófanos

Presión Presión NEGATIVA POSITIVA POSITIVA

Renovaciones Renovaciones Mayor o igual a 6 Mayor a 12 Entre 15 y 25

Grado deGrado de filtraciónfiltración

Filtro 90 % de eficiencia

Filtro 99,97 % de eficiencia

Filtro 90 % de eficiencia

(Quirófanos donde se operan

transplantes:99,97 – 99,99 % )

Recirculación Recirculación No permitida Permitida Permitida

(a) Tuberculosis, varicela, influenza, sarampión.

MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES FRENTE A RENOVACIONES O NUEVAS CONSTRUCCIONES EDILICIASFRENTE A RENOVACIONES O NUEVAS CONSTRUCCIONES EDILICIAS

La presencia de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalarioLa presencia de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario

El aspergillus es un hongo del género ascomiceto de estructura filiforme que posee esporas. Se lo encuentra en el entorno inanimado: aire, agua, suelo, alimentos, plantas, flores, frutas frescas y vegetación seca. El aspergillus fumigatus y el flavus son los que con mas frecuencia producen infecciones. La infección intra hospitalaria más importante producida por aspergillus es la neumonía, especialmente en pacientes sometidos a transplante de médula ósea. El aire externo contiene de 1 a 10 UFC de aspergillus por milímetro cúbico. Las tareas de refacción o reparación que requieren trabajos de albañilería incrementan el número de esporas de asperillus en el aire ambiente del hospital. Este problema se agrava cuando hay deficiencias en la renovación del aire exterior. El material de las puertas y paredes antiflama, constituye un reservorio de aspergillus. El movimiento continuo en los falsos techos libera esporas de aspergillus al medio ambiente.Se ha podido observar aumentos en los conteos ambientales de aspergillus sp. a expensas de actividades de renovación y / o construcción en edificios cercanos a los hospitales (Buffington et al. 1994; Krasinski et al. 1985).También aumentaron los conteos ambientales de aspergillus sp. luego de detectarse mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de aire filtrado de los hospitales (Lentino et al. 1982; Ruutu et al. 1987). Herson et al., 1994, investigaron los materiales antiflama hallando presencia de aspergillus sp. en los mismos.La aspergillosis intrahospitalaria es una causa de morbimortalidad en pacientes inmunocomprometidos como son los sometidos a quimioterapia, transplantes de órganos y los quemados graves.Rhame y colaboradores reportaron 5,4 % de infecciones luego de realizar estudios del aire ambiental donde el conteo de A. fumigatus fue de 0,9 UFC/m3. Arnow y colaboradores denunciaron tasas de infecciones de 1,2 % para A. flavus y de 2,2 % para A. fumigatus luego del hallazgo de 1,1 UFC/m3.Un 15 al 20 % de las infecciones fúngicas están relacionadas con aspergillus y están asociadas a un coeficiente de mortalidad virtual de un 100% en

transplantados de médula ósea. La infección ocurre entre las 2 a 6 semanas después del transplante.Predominantemente el aspergillus se aloja en los pulmones, pero entre un 10 a un 15% de los casos involucra el sistema nervioso central, además de existir otros sitios potenciales como el corazón, tiroides, riñones, huesos y tracto gastrointestinal.La infección se contrae al inhalar las esporas que se localizan en los pulmones y se diseminan por vía hematógena. Causa reacciones de hipersensibilidad y manifestaciones similares a las del asma incluyendo disnea y sibilancias. Antes de que se desarrolle la enfermedad invasiva pulmonar se produce una colonización de la mucosa nasofaríngea. En algunos pacientes, (fibroquísticos, con bronquitis obstructiva crónica, tuberculosis activa), se ha observado que la colonización pulmonar por aspergillus es anterior a la enfermedad invasiva.

La presencia de Aspergillus sp. en el medio hospitalario es elLa presencia de Aspergillus sp. en el medio hospitalario es el factor extrínseco más importante para la ocurrencia de lafactor extrínseco más importante para la ocurrencia de la enfermedad invasiva.enfermedad invasiva.La movilización de partículas ambientales por construcciones oLa movilización de partículas ambientales por construcciones o renovaciones dentro y en los alrededores del hospital,renovaciones dentro y en los alrededores del hospital, incrementan los conteos de Aspergillus sp. en el medio ambienteincrementan los conteos de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario.hospitalario.

Áreas de almacenamiento de material estérilÁreas de almacenamiento de material estéril

Las áreas de almacenamiento cercanas a construcciones o remodelaciones, deben contar con presión positiva, para que el polvo de la construcción no contamine los materiales allí depositados. Los elementos que se encuentren en el interior del depósito deben cubrirse, para evitar que el polvo contamine las superficies exteriores y luego produzca infecciones en los pacientes.En algunos estudios de brote se ha hallado Aspergillus en las cubiertas exteriores de material estéril que no había sido protegido durante las actividades de construcción o renovación del lugar.

RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS RIESGOS DERECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS RIESGOS DE ASPERGILLOSIS DURANTE LAS TAREAS DE CONSTRUCCIÓN OASPERGILLOSIS DURANTE LAS TAREAS DE CONSTRUCCIÓN O REPARACIÓN DEL HOSPITALREPARACIÓN DEL HOSPITAL

La prevención de la aspergillosis nosocomial requiere la participación de un equipo coordinado por el enfermero en control de infecciones y compuesto por: arquitectos, ingenieros, personal de limpieza y mantenimiento.Las acciones destinadas al control de la infección, deben estar orientadas a:

Educación al personal del hospital: informar y asesorar al personal sobre las vías de transmisión, diseminación y medidas de prevención de la infección.

Vigilancia epidemiológica para detectar presencia de aspergillosis. Sospechar aspergillosis pulmonar en pacientes con neutropenia severa y pacientes con transplante de órganos.

No realizar en forma rutinaria cultivos nasofaríngeos, de las muestras de aire, de cañerías de ventilación y filtros de las habitaciones. SoloSolo realizar cultivos cuando se hayan realizado reparaciones orealizar cultivos cuando se hayan realizado reparaciones o construcciones o ante la presencia de un brote.construcciones o ante la presencia de un brote.

Disminuir los riesgos de infección en la construcción o refacción mediante:

a) Colocación de Barreras de ConstrucciónBarreras de Construcción: carteles indicadores, paredes falsas, presión negativa, aspiración y limpieza frecuente con métodos húmedos, en las áreas cercanas a la construcción.

b) Establecimiento de un sistema alternativo de ventilación.c) Idear un sistema de circulación y protección para la salida de

escombros, en contenedores cerrados con tapa o cubrirlos con una lámina húmeda. Quitar los escombros apenas se generen, evitando que se acumulen.

d) El personal que se dedique a las tareas de construcción o renovación, no podrá circular por las áreas de internación y viceversa.

e) Control y protección de los aparatos, equipos, materiales y alimentos que puedan llenarse de polvo en su área de almacenamiento.

f) La construcción debe realizarse separada de las áreas de internación, cuidados intensivos, farmacia, quirófanos, central de esterilización y otros sectores críticos.

g) Si la construcción o reparación debe realizarse dentro de los sectores mencionados en el punto f): utilizar láminas plásticas selladas con cinta adhesiva especial, para proyectos pequeños y de corta duración (24 a 48 Horas) y pared falsa o tabiques delgados, para proyectos de largo término.

h) Programar los proyectos durante el invierno cuando el riesgo de aspergillus es mas bajo.

i) Es necesario reservar ascensor, entrada o pasillo exclusivo. Si no es posible, reglamentar horarios para que estos no sean usados por pacientes, familiares o personal de salud en forma simultánea.

ES FUNDAMENTAL LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISIÓN ES FUNDAMENTAL LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISIÓN MEDIANTE LA INSTALACIÓN DE UN MEDIO AMBIENTE PROTEGIDOMEDIANTE LA INSTALACIÓN DE UN MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO

Para minimizar el recuento de esporas se recomienda las siguientes medidas a tener en cuenta cuando se construyen unidades para pacientes: Utilización de filtros de aire de alta eficiencia tipo Hepa, 99,97 %. Utilización de flujo de aire dirigido desde la toma en el lugar de la

habitación, alrededor del paciente y hacia fuera (unidireccional). Creación de presión positiva desde la habitación hacia el pasillo. Habitación bien cerrada. Renovaciones de aire horarias adecuadas al lugar de que se trate.

RECOMENDACIONES ESPECIALESRECOMENDACIONES ESPECIALES

Si un paciente tiene alto riesgo de aspergillosis y a su vez tiene una infección como tuberculosis bacilífera que requiere presión negativa, se recomiendan las siguientes medidas:

Colocar al paciente en habitación con antesala a la cual se le administra presión negativa.

Colocar descargas separadas, una para la habitación que mantendrá presión positiva y otra para la antesala que tendrá presión negativa.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Normas Generales sobre Procedimientos y Cuidados de Enfermería. Recomendaciones para el Control de las Infecciones Hospitalarias. Terapia respiratoria. Andión, E. y colaboradores. Fundación Hospital Garrahan. Pág. 156 – 163. 7º Edición. 1998. Buenos Aires. Argentina.

Visión. Publicación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. Medidas de control de infecciones en la construcción y refacción de hospitales. Lizzi, A. Pág. 4 – 9. Nº 10. Vol. 3. 1999. Buenos Aires. Argentina.

Visión. Publicación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. Normas para la prevención de neumonías intrahospitalarias. Comité de Normas. Pág. 17 – 19. Nº 16. Vol. 4. 2000. Buenos Aires. Argentina.

Singh, M. State of the science. Infections in salid – organ transplant recipients. AJIC. Pág. 413. 1997. Pittsburg. Pennsylvania. USA.

Factores de Riesgo Medioambientales en ataques relacionados entre enfermeras. Lee S., Gerberish S., Maldonado G., Waller L. et al. NIOSH. CDC. Julio 1998. Atlanta. Georgia. USA.

Factores Humanos en las Técnicas para Reducir las Lesiones en un Medio Ambiente Hospitalario. Wolf LD. NIOSH. CDC. Julio 1998. Atlanta. Georgia. USA.

Filtración de Aire en la Industria Farmacoquímica, Investigación y Hospitales. Risse, Edgardo. Minocovo S.A. Pág. 4-93 . 1992. Buenos Aires. Argentina.

El Filtrado Industrial del Aire. Cap. I-IV. Minocovo S.A. Pág. 1-32 1998. Buenos. Aires. Argentina.

Absolute Filter Testing. Bulletin 12-106. Cambridge Filter Corporation. Pág. 2-20. 1998. New York. USA.

IES. Contamination Control Division Recommended Practice 006 - 2. Testing Cleanrooms. Institute Of Environmental Sciences. Pág. 8-32. 1993. lllinois. USA.

Monitoreo de la Calidad del Aire en América Latina. Korc, M. Programa de Control de Contaminación del Aire. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente. OPS. OMS. 1999.Lima. Perú.

Hospital Epidemiology and Infection Control. Mayhall, G. Section XI. Airborne Infections in the hospital. Chapter 80. Design and Maintenance of Hospital Ventilation Systems and the Prevention of Airborne Nosocomial Infections. Streifel, J. Pág. 1211 – 1220. 2º Edición. Lippincott Williams & Wilkins. 1999. Philadelphia. Usa.

Diagnostic Microbiology and Infectious Diseases. Epidemiology of Nosocomial fungal infections: Invasive aspergillosis and environment. VanderBergh, M; Verwej, P. et al. Pág. 221 – 227. Editorial Elsevier Science inc. 1999. New York. Usa.

ASHRAE HANDBOOK. Heating, Ventilating and Air Conditioning Applications. Chapter 7. Healthcare facilities. Inch – Pound Edition. American Society of Heating, refrigerating and air – conditioning Engineers Inc. Pág. 7 – 1/ 7-13. 1999. Atlanta, Georgia. USA.

A Guide to Infection Control in the Hospital. Wenzel, R., Edmond M., Pittet D. et al. An official publication of the International Society for Infections Diseases. Chapter 14: Operating Room. Roy, M.C. Decker Inc. Hamilton. Pág. 63:67. 1998. London. Inglaterra.

Draft Guideline for the Prevention of Surgical Site infection. CDC. DHHS. Federal Register.Vol. 63. Nº 116. Pág. 33167 – 33192. 1998. Atlanta. Georgia. USA.

VISION. Publicación de la Asociación Argentina en Control de Infecciones. Comité de Normas. Normas para la Prevención de Infecciones del Sitio Quirúrgico. 1º Parte. Nº 12. Vol. 3. 1999. Buenos. Aires. Argentina.

Evaluation of the protective value of hospital growns against blood strike-through and methicillin - resistant Staphylococcus aureus penetration. Granzow J., Smith J., Ronald L. et al. AJIC. Vol. 26. Nº 2. Pág. 85 - 93. 1998. USA.

Airborne Particulates in the OR environment. Edmiston C., Sinski, R., Seabrook G. et al. AORN Journal. Vol. 69. Nº 6. Pág. 1169 - 1183. Denver. USA. 1999.