CONTROL DE CALIDAD EN HEMATOLOGIALic. T.M. RHOMMEL FREDDY DIAZ ROSADOHOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYENSERVICIO DE HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE

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*CONTROL DE CALIDADMtodos estadsticos y cuantitativos usados en el laboratorio para asegurar la validez de los resultados de tests.

*Procedimientos de Q.C.Asegurar el desempeo analtico del laboratorio y establecer lmites aceptables de error

Identificar problemas significativos errores

Documentar todos los resultados de QC y tomar alguna accin correctiva.

*Deteccin de errores

Prevencin de errores

Validez de los resultados de las pruebasPuntos importante el Control de Calidad

*Son el resultado del azar errores de muestreo

No afectan la corrida entera de las muestras

Muchas veces no pueden ser detectados por materiales de control.Son atribuibles a otras causas diferentes del azar. Ej., deterioro de reactivos, mal funcionamiento del instrumento.

Afectan a todas las muestras de la corrida.

Pueden ser detectados por materiales de control.Tipos de errores en el laboratorioAleatorioSistemtico

*Anlisis en "CONDICIONES IDNEAS" del material de controlResultados = Valores promedios tericosPERO...Principios de Control de Calidad

*...entre mquina... ...y mquinaExisten diferencias importantsimas como:Diferente mantenimientoEstabilidad y manejo del material de control empleadoAmbientes de trabajo distintos

*Por lo que realmente se establecen Lmites Superiores e Inferiores para que los resultados caigan dentro de rangos establecidos Se est asumiendo entonces que los instrumentos de medicin son iguales en todos los aspectosSi bien es cierto, los lmites se establecen de una forma particular para cada instrumento, dichos lmites son muy estrechos pues reflejan el comportamiento del control y el funcionamiento del instrumento durante un tiempo corto no se toma en cuenta la estabilidad del control ni la precisin del instrumento durante el perodo en el que el control es verdaderamente empleado (1 a 2 meses)

*La DS depende directamente de la MEDIAEl CV se expresa en porcentaje y no en valores absolutos como la DSPodemos aplicar el CV a cualquier MEDIA Qu hacemos entonces...?Empecemos por recordar algunos aspectos claves:

*Entonces la solucin ms eficaz es el establecimiento de:

*Mtodos de Control de CalidadControles comerciales

Muestras retenidas de pacientes

Promedios mviles de pacientes

*Delta Checks

Regla de 3

Comparacin de resultados del instrumento al cuadro clnico

Correlacin de resultados del instrumento con el extendido perifricoOtros mtodos de Control de Calidad

*Productos estabilizados que consisten de clulas blancas, rojas y componentes plaquetarios suspendidos en un medio fluido

Utilizados para asegurar resultados vlidos por el monitoreo del sistema: desempeo del analizador e integridad de los reactivosControles Comerciales

*Monitorear los parmetros del hemograma / diferencial

Valores conocidos ensayados

Embarcado de forma regular

QC Inter-laboratorios disponiblesEstabilidad limitada

Embarque/almacenamiento pueden afectar la estabilidad

No simulan muestras de pacientes

Cada embarque requiere verificacin del ensayo

Puede causar falsos rechazos de los anlisisUso de Controles ComercialesVentajasDesventajas

*Seleccionar aquellos productos de QC que trabajen mejor en su laboratorio

Ejecutar el proceso phase in/parallel cuando un nuevo lote llega y ANTES que el lote actual expire~ Hematologa: mnimo 5 das, 2 corridas por daUso de Controles Comerciales

*Correr el material QC dos veces al da por 5 das

Establecer la media del nuevo lote

Calcular la media

Comparar la media del "ensayo

La media debe estar dentro del rango del insertoUso de Controles Comerciales

*Establecer los lmites histricos para cada parmetro de QC.~ Promediar el CV % de 3 lotes de control para cada parmetro

~ Multiplicar el promedio CV % por 2 para un programa de Control de Calidad a 2SD

~ Multiplicar el promedio CV % por 3 para un programa de Control de Calidad a 3SDUso de Controles Comerciales

*Analizar materiales de control de acuerdo al procedimiento~ Frecuencia de anlisis~ Dos niveles vs. tres niveles

Registrar y tasar resultados de control

Practicar acciones correctivas cuando sea necesarioUso de Controles Comerciales

*Almacenamiento y estabilidad

Pasos pre-analticos: mezclar, atemperar, modo de realizar el anlisis

Decremento Natural de los materiales de control

Los controles son artificiales y no siempre actan como muestras de pacientesPuntos para recordar cuando usemos controles comerciales

*Su QC es . . .Interpretando el Control de Calidad

*Es la reproducibilidad de la medida de un test

Es la consistencia de un conteo celular entre la primera y la segunda medida o la efectuada en dos das diferentesPrecisin

*Se refiere a la semejanza entre los valores medidos y el valor verdadero

Es la conformidad entre el valor estimado de una cantidad y su valor verdaderoExactitud

*Precisin vs. Exactitud

*Desviacin estndar (DS)

Es una medida absoluta de dispersin alrededor de un valor medio blanco especfico

Es determinada por la comparacin de cada resultado usado para calcular la media

Debido a que la DS es directamente dependiente del valor medio, la DS cambiar cada vez que la media cambieTrminos Estadsticos de QC

*Desviaciones estndarTrminos Estadsticos de QC1 SD 68.26 %2 SD 95.00 %3 SD 99.73 %

*Coeficiente de Variacin

Una medida de la variabilidad debida a la precisin del instrumento y a la estabilidad del control

La variacin est expresada como un porcentaje y no como un valor absoluto, de tal manera que puede ser aplicada a cualquier valor blanco

CVs reflejan la completa precisin del sistema y el desempeno del material de QCTrminos Estadsticos de QC

*Media x CV = SDEjemplo:Media = 13CV = 1.5%SD = 13 x 1.5% = 0.2Clculos de QC

*Grfico de Levey-Jennings

*Drift/Trend - cambio gradual en el tiempo, ejemplo: deterioro del control/reactivo

Shift - cambio abrupto en el QC, ejemplo: mal funcionamiento del instrumentoPatrones de Control

*Drift / Trend vs. Shift

*Drift / Trend vs. Shift

*No caerse!

*Desarrollado por el Dr. Westgard

Ayuda en la interpretacin del QC y nombra acciones correctivasReglas de Westgard

*Regla de Control

Usada para juzgar si los resultados de control representan una precisin y exactitud aceptablesDefiniciones de las Reglas de Westgard

*Lmite de Control

Los lmites representan un valor de corte ms all de los cuales los resultados de la poblacin ensayada se espera que caigan infrecuentementeDefiniciones de las Reglas de Westgard

*Condicin de error

Indicador de los resultados de control que han ido ms all de los valores lmites establecidos (rango)Definiciones de las Reglas de Westgard

*1-3S

Un control fuera de 3DS

Detecta errores aleatorios y sistemticos (grandes)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 1-3S

*2-2S (corridas diferentes)

Dos valores consecutivos salen fuera de las mismas 2DS

Detecta error sistemtico (mediano)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 2-2S (corridas diferentes)

*2-2S (misma corrida)

Dos valores consecutivos fuera de las mismas 2DS

Detecta error sistemtico (mediano)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 2-2S (misma corrida)

*R-4S (misma corrida)

Dos valores consecutivos presentan una diferencia de 4DS entre ellos

Detecta error aleatorio incrementadoReglas de Westgard comnmente usadas

*Regla R-4S (misma corrida)

*10-x (diferentes corridas)

Diez resultados consecutivos estn en un mismo lado de la media

Detecta error sistemtico (pequeo)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 10-X

*4-1S (diferentes corridas)

Cuatro valores consecutivos caen fuera de la misma 1DS

Detecta error sistemtico (pequeo)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 4-1S (diferentes corridas)

*4-1S (misma corrida)

Cuatro valores consecutivos caen fuera de la misma 1DS

Detecta errores sistemticos (pequeos)Reglas de Westgard comnmente usadas

*Regla 4-1S (misma corrida)

*Usar reglas de control 2-2S y 1-3S

NO USAR reglas 4-1S, 10-XQue reglas de control usar?

*Un parmetro de QC est fuera de 3DS

Dos parmetros de QC, del mismo control estn fuera de 2DS

El mismo parmetro de diferentes controles fuera de 2DS; o el mismo control fuera de 2DS en dos corridas consecutivasRechazar la corrida si:

*Comparar:

Media, DS, CV

SDI (ndice de desviacin estndar) de los laboratorios participantesComparacin Inter-laboratorios

*SDI = Su media de QC - La media del grupo DS del grupo

Cun lejos est su valor medio del valor medio de su mismo grupo?ndice de Desviacin Estndar

*SDI dentro de +/- 2 SDI indica que el resultado cae dentro de la media del grupo +/- 2 DS lmites del grupo

SDI mayor que +/- 2 SDI no es aceptable y necesita investigarsendice de Desviacin Estndar

*Muestras retenidas de pacientes

Delta Check

Regla de tres

Comparacin de resultados del instrumento vs. condicin del paciente

Correlacin de resultados del instrumento vs. extendido perifricoUso de Sangre Perifrica como una herramienta de QC

*Resultados de muestras de pacientes que fueron obtenidos cuando el instrumento se encontraba bajo control son reensayadas repetidamente a travs del da.Muestras Retenidas de Pacientes

*Seleccionar muestras aleatorias que han sido previamente analizadas y comparar resultados

Organizar archivos de QC, muestras de pacientes, y usar este control a travs del daMuestras Retenidas de Pacientes

*Ventajas:Fuente barata de material de QCControl a base de sangre fresca

Desventajas:EstabilidadRequerimientos de inicio diarioMonitoreo de resultados

Muestras Retenidas de Pacientes

*Conteo WBCConteo RBCHemoglobinaHematocritoMCVMCHMCHCConteo PlaquetasQue monitoreamos con controles de muestras?

*Hemoglobina estable a travs del da y por 24 horas

RBC estable por 24 horas

HCT/MCV se incrementan pasando las 24 horas

PLTS y WBC se deterioran pasando las 24 horas

La estabilidad de los parmetros del Diferencial dependen del analizadorEstabilidad de muestras retenidas de pacientes a 24h

*WBC +/-1,000/mm3

RBC +/- 0.4 x 106/mm3

HGB +/- 0.5 g/dL

HCT+/-1.5 %

PLT+/-15,000/mm3Variacin entre Instrumentos

*WBC+/- 400/mm3 o 5%

RBC+/- 20,000/mm3 o 2%

HGB+/- 0.2 g/dL o 2%

HCT+/- 0.3 HCT% o 2%

PLT+/- 20,000/mm3 o 7%Variacin entre Mtodos Cerrado y Abierto

*WBC+/- 9 %

RBC+/- 4.5 %

HGB+/- 3 %

HCT+/- 4.5 %

PLT+/- 12 %Variacin entre Modos Capilar y Abierto/Cerrado

*(2 de 3) 2S regla es recomendada

Aplicar a valores directamente medidos: WBC, RBC, HGB, HCT/MCV, PLTFuera de control cuando 2 de 3 muestras de pacientes retenidos exceden la diferencia entre el resultado actual y el resultado original, NO entre el resultado actual y la mediaReglas de QC para Muestras Retenidas de Pacientes

*Delta Check - el proceso de revisar los resultados de pacientes actuales y compararlos con resultados previos en busca de diferencias significativas.Delta Check

*Establecer lmites del delta de acuerdo a:

- Tendencia a la imprecisin instrumento/mtodo y consideraciones fisiolgicasWBC:5,000/LHGB:2.5 g/dLHCT:7.5%MCV:5.0 fLMCHC:1.5 g/dLLimites del Delta Check

*Falla del Delta Check: chequear integridad de la muestra, condicin del paciente, y procedimiento del test

Repetir recoleccin/test del espcimen puede ser necesarioDelta Check

* LAS REGLAS DETRES

*Juego de reglas de frmulas aproximadas basadas en los ndices de los glbulos rojos para establecer relaciones matemticas entre los RBC, la HGB y el HCT.Definicin

*Verificar la exactitud de los resultados de RBC, HGB y HCT generados por un analizador o manualmente

La regla de 3 aplica slo a RBC que son normales en tamao y contenido de hemoglobina verificado a travs del extendido

INVESTIGAR si alguna regla se ha rotoPropsito de las Reglas de 3

*HGB X 3 = HCT +/- 3

Basada en un MCHC de 30% a 36%Cuando el lmite se excede investigar

RBCs normocticos y normocrmicos considere: espcimen, error de azar; mal funcionamiento del analizador o necesidad de recalibrar

RBCs anormalesRegla No. 1

*Primera Regla de 3

*RBC X 3.3 = HGB +/- 1.5

Basado en el MCH rango de referencia de 27-33

Si el lmite se ha excedido - revisar el extendido

RBCs normal - error del espcimen? problema del instrumento?

RBCs anormal - clulas hipocrmicas? RBCs macrocticos?Regla No. 2

*Segunda Regla de 3

*RBC x 9 = HCT +/- 3

Basada en el rango de referencia del MCV de 82-98

Cuando el lmite es excedido, examinar el extendido

RBCs son normales - error del espcimen?error aleatorio?; fallo del instrumento?

RBCs anormal : macrocitos? aglutinacin RBC?Regla No. 3

*Tercera Regla de 3

*Reglas de Tres

*La regla de tres slo es aplicable a RBCs normales

Los rangos aceptables: +/- 3 para hematocrito; +/-1.5 para hemoglobina

Usar XbarM para complementar las reglas de tresPuntos para recordar

*Correlacionan los resultados del hemograma con el diagnstico del paciente?

Reflejan los resultados del hemograma el tratamiento del paciente?

Son los resultados del hemograma fisiolgicamente reales?Correlacin Clnica de los Resultados de Hemograma

*Resultados del Hemograma vs. Diagnostico

*Resultados del Hemograma vs. Tratamiento

*Recin nacidos con hemoglobina de 18 g/dL?

Embarazadas, WBC - 18,000

Hombres asintomticos de 78 aos de edad, MCV - 101Resultados del Hemograma y Fisiologa

* Conteo WBC, PLT - confirmar por una estimacin del extendido

MCV bajo - revisar extendido en busca de microcitos

MCV alto - revisar el extendido en busca de macrocitosResultados del Hemograma y Extendido Perifrico

*MCHC bajo - revisar extendido en busca de microcitos. RDW alto - revisar extendido en busca de anisocitosis significativaConteo diferencial anormal - practicar un diferencial del extendido para confirmar el conteo anormalResultados del Hemograma y el Extendido de Sangre Perifrica

*RDW (Ancho de Distribucin Eritrocitaria)

MCHC

Reglas de TresTpicos en Hematologa

*Una medida, en femtolitros, del ancho de distribucin eritrocitaria en el nivel relativo del 20%

RDW-SD se correlaciona con anisocitosis en los hematesRDW SD

*RDW-SD - medida del ancho de distribucin en el 20% relativo de la altura del pico

Relacionado a la anisocitosis (variacin en tamao)

Normal: 37-51 fLRDW (Red Cell Distribution Width)

*Parmetro calculado usando el Volumen Corpuscular Medio (MCV) y 1 desviacin estndar de la curva de distribucin eritrocitariaRDW CV

*RDW-CV - medida tomada a 1 SD de la curva de distribucin de frecuencia (histograma) dividido por el MCV y convertido a porcentaje

Normal: 11.0 - 16.0 %

Relacionado a la anisocitosisRDW

*ndice de anisocitosis de RBC

Clasificacin de la anemia

Monitorear anemias nutricionalesAplicaciones del RDW

*RDW SD: 37 - 51 fLRDW CV: 11 - 16 %RDW: Rangos de Referencia

*Controles Comerciales

Promedios mviles

Muestras de Pacientes Retenidos

Delta Checks

Reglas de Tres

Correlacin Clnica

Revisin del Extendido PerifricoMtodos de QC

*Documentar TODAS las acciones correctivas!!!Documentacin de QC

Fase pre analtica

Como se ha citado antes, esta fase es la ms extensa del proceso y a la vez donde se producen el mayor nmero de equivocaciones que repercuten en la mala calidad de los resultados. Comprende los siguientes pasos:

1. Solicitud de peticin de anlisis2. Toma de muestras3. Transporte de muestras4. Identificacin de muestras5. Registro de incidencias

En hematologa cabe destacar que en el estudio de la SEQC de la fase preanaltica, los tubos que presentaban ms incidencias por estar coagulados o no extrados eran los de coagulacin y los de VSG, y los que menos, los de EDTA en el conjunto global de todos los tubos del laboratorio. El transporte de las muestras de hematologa es el ms delicado y es el que produce ms errores por su escaso tiempo de conservacin de las muestras.

As, los tubos recibidos que no tienen peticin son unos cinco diarios (0,61%), y peticiones que no tienen tubo representan un total de 4 (0,5%) por da.

Fase analtica

1. Calibracin

La calibracin en los analizadores de hematologa viene definida desde la fbrica, como en todos los analizadores automticos, mediante los mtodos de referencia. Las normas del Consejo Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH) recomiendan calibrar los analizadores mediante los mtodos de referencia..

2. Control de calidad interno

La finalidad de este control, despus de haber comprobado mediante la calibracin la inexactitud del analizador, es asegurar que la imprecisin o reproducibilidad se mantiene en el sistema. Dependiendo del volumen de trabajo y de la sofisticacin de los programas de control de calidad interno que incorpore el analizador, podemos aplicar distintos tipos de mtodos para controlar la calidad de los resultados.

Pruebas duplicadas en muestras de pacientes

Sangre reciente procesada a intervalos

Control de suma acumulativa (CUSUM)

Controles comerciales valorados

Media ponderada de datos de pacientes, o media de Bull

En un laboratorio que procese ms de 100 muestras diarias, no deber haber variabilidad significativa en la media de los ndices eritrocitarios (VCM, HCM y CCMH), y por experiencia propia en casi todos las dems magnitudes. Cualquier cambio significativo de estos valores puede indicar un cambio en la calibracin del analizador o un fallo en su funcin. Los sistemas de recuento celular ms sofisticado tienen incorporado un programa en el ordenador que permite el anlisis continuo de los datos cada 20, 25 o 30 muestras que nos ensea los valores obtenidos para nuestra informacin. Algunos analizadores pueden de detenerse si se exceden los mrgenes admitidos.

Para obtener el valor de referencia de cada laboratorio debe hacerse la media de 1.000 muestras de pacientes habituales. Las desviaciones son escasas, y en general los mrgenes aceptables de variacin sobre el valor diana estn entre un 3 y un 5%.

Componentes de variacin biolgica y especificaciones de la calidad analtica. Deseables en Hematologa

Componentes de variacin biolgica y especificaciones de la calidad analtica. Deseables en Hematologa

Componentes de variacin biolgica y especificaciones de la calidad analtica. Deseables en Hematologa

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