Contextos de la ITU - SMS CHILE · ATB en mujeres sexualmente activas considerar la posibilidad de...

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INFECCION URINARIA EN ADULTOS2008. Dr. Jorge Vega Stieb Nefrólogo.

Contextos de la ITU

• Cistitis no complicada en la mujer*

• Cistitis complicada en la mujer*

• Infección urinaria en el hombre

• Cistitis en la mujer embarazada*

• ITU recurrente en mujeres

• ITU en portadores de S. Foley

• ITU en dañados en la médula espinal

• Bacteriuria asintomática*

• Pielonefritis aguda

• Bacteriemia y sepsis de foco urinario


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Importancia

• En USA anualmente hay 8

millones de visitas al Dr. por

ITU’s sintomáticas (la mayoría

cistitis)

• Hay > 100.000 hospitalizaciones

por ITU’s (la mayoría PNA)

Importancia

• Entre un 50 a 60% de las mujeres han

tenido una ITU en su vida.

• Un 10% de las mujeres menopáusicas

han tenido una ITU el año precedente.

• En hombres jóvenes o en edad media

5 a 8 x 10.000 tienen una ITU en al

año.


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Caso 1

Una mujer de 18 años, sana,universitaria, cursando su primeraño de universidad fuera de suciudad, lo consulta a Ud. muyangustiada...

Desde hace dos dias presentadisuria durante e inmediatamentedespués de la micción, con unafrecuencia miccional aumentada,dolor suprapúbico y urgencia.


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Caso 1...

No ha tenido fiebre, dolor lumbar, náuseas,leucorrea ni ardor en los genitales.

Siete dias antes tuvo una relación sexualcasual.

Nunca había tenido algo similar y estámuy asustada.

Al examen físico solo hay dolor a lapalpación suprapúbica.

¿qué haría a continuación?

Escoja solo una alternativa...


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P1• A) Solicitar un examen de orina y urocultivo y

citarla a control en 72 horas.

• B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarlacon los resultados de exámenes en 72 horas.

• C) Obtener una muestra de orina y testarla conuna tira reactiva para nitritos y esterasas.

• D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horaspor 3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7a 10 dias después de terminado el tratamiento.

• E) Rp Nitrofurantoína macrocristales 100 mgc/8 h por 7 dias y citarla a control solo si estásintomática.

?


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E) Rp Nitrofurantoína

macrocristales 100 mg c/8 h por

7 dias y citarla a control SOLO

si persiste sintomática.

LA MAS CORRECTA ES:

E)

• La probabilidad de una cistitis es > 90%cuando hay disuria + frecuencia y no hayleucorrea o irritación genital. Por ello esinnecesario hacer un urocultivo.

• En una mujer joven sin patologías previas, conalta probabilidad se trata de una cistitis nocomplicada (CNC)*

• Los gérmenes responsables son predecibles.

• En > 80% a 85% de los casos es E. Coli. Lesigue el Staphilococcus saprofiticus.

• El Proteus, Klebsiella, enterococo y otrospatógenos son menos frecuentes en CNC.


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E)

• La resistencia a NF de E.Coli es < 5%

• La NF es útil para E.Coli, S. Saprofiticus yenterococo (no para Klebsiella, Proteus niEnterobacter).

• En las mujeres no embarazadas asintomáticasdespués de un episodio de cistitis no esnecesario hacer urocultivo de control, pues escaro y si se encuentra una bacteriuriaasintomática no ha sido demostrado quetratarla es útil.

• La NF por 7 dias está demostrada comoefectiva en la terapia de CNC tanto como lasquinolonas.

A) Solicitar un examen de orina y

urocultivo y citarla a control en 72 horas.

• En mujeres jóvenes sanas con CNC está

demostrado que la terapia empírica es útil.

• El solicitar un examen de orina y urocultivo

encarece la enfermedad innecesariamente.

• El esperar 72 horas para iniciar el tratamiento

la expone a un mayor riesgo de sufrir una PNA.

• Los resultados habitualmente están disponibles

cuando los síntomas han desaparecido con el

tratamiento.


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B) Rp Fenazopiridina 200 mg x 3 veces y citarla

con los resultados de exámenes en 72 horas.

• La Fenazopiridina es un analgésico de las vías

urinarias útil si la disuria es intensa. Se usa por

1 a 3 dias ASOCIADO a la terapia antibiótica.

• No tiene efecto antibacteriano.

• El quitar los síntomas puede hacer que la

paciente no vuelva a control y no se trate la

infección, pudiendo complicarse de una PNA.

C) Obtener una muestra de orina y testarla

con una tira reactiva para nitritos y

esterasas.

• Las Enterobacteriaceas transforman los nitratosen nitritos. Las tiras los detectan cuando elrecuento de colonias es > 100.000 UFC/ml. Enrecuentos menores pueden ser negativos.

• La Fenazopiridina o betarragas dan falsospositivos.

• La esterasa de los leucocitos es positiva si hay 10o mas leucocitos/campo.

• Sensibilidad: 75-96% y especificidad 94-98%.


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D) Rp cotrimoxazol forte 1 tableta c/12 horas por

3 dias y solicitar un ex orina + urocultivo 7 a 10

dias después de terminado el tratamiento.

• El cotrimoxazol forte por 3 dias es muy útil enCNC cuando la resistencia de la E. Coli en lapoblación es < a 10 a 20%.

• En Chile su resistencia es alta por lo que debeusarse solo cuando se conoce que el germen essensible.

• El solicitar urocultivo 7 a 10 dias posttratamiento si la mujer está asintomática esinnecesario.

¿qué otro tratamiento empírico

pudiera haberse indicado?

P 2


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Terapias empíricas de CNC

• Ciprofloxacino 250 mg x 2 por 3 dias

• Ciprofloxacino XR 500 mg x 1 por 3 dias

• Levofloxacino 250 mg x 1 por 3 dias

• Amoxicilina/clavulánico 850 x 2 por 7 dias

• Cefadroxilo 500 mg x 2 por 7 dias

Terapias empíricas de CNC

¿Tendrá que ver la relación

sexual previa en la cistitis de la

paciente?

Recordar:

¡¡en la elección de la terapiaATB en mujeres sexualmente

activas considerar laposibilidad de embarazo!!

P 3


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ITU’s y SEXO

• En un estudio en universitarias las mujeres

sexualmente activas tuvieron 2.6 veces mas

cistitis que las inactivas.

• Las que tuvieron relaciones diariamente tuvieron

9 veces mas cistitis.

• El uso de diafragmas con espermicidas aumentael riesgo (altera la flora vaginal, elimina ellactobacilo, sube pH favoreciendo la colonizaciónpor uropatógenos)

• La ITU se produce por colonización del introitovaginal por gérmenes patógenos y su entrada a lavejiga, lo que se facilita por la actividad sexual.

¿cuándo entonces solicitar

urocultivo?

P 4


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¿cuándo solicitar urocultivo?

• Si se sospecha ITU complicada.

• Si los síntomas no son característicos de

ITU.

• Si persisten los síntomas de ITU a pesar

del tratamiento (y se cambiará el ATB).

• Si los síntomas recurren en menos de 1

mes de terminado el tratamiento y no se

hizo urocultivo en la ITU anterior.

¿qué es una ITU complicada?

La que se asocia a una condición enque aumentan los riesgos de:

• fracaso de la terapia,

• infección con gérmenes resistentes,

• complicaciones.

P 5


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ITU’s complicada• Sexo masculino

• Ancianos o niños pequeños

• Patología obstructiva o funcional la la vía urinaria

• Instrumentación urinaria reciente

• Sonda Foley

• Embarazo

• Uso reciente de ATB o infección intrahospitalaria.

• Diabetes mellitus o Inmunosupresión

• Infección intrahospitalaria (germ. multiresistentes)

• Síntomas por > 7 días previo a la consulta.

ITU complicada

No hacer tratamientos cortos

Usar ATB de amplio espectro

El espectro de gérmenes es mayor

(Pseudomonas Aeruginosa, Serratia,

Providencia, estafilococos, etc) y a

menudo son multiresistentes.


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Tratamiento cistitis complicada

• Oral (si no hay síntomas GI):

• Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 7 a 14 dias

• Ciprofloxacino XR 1 gramo x dia x 7-14 d

• Levofloxacino 500 mg x 1 x 7 a 14 d

• NO USAR : Ampicilina/CTX/NF por la

alta posibilidad de resistencia.

Tratamiento Cistitis

complicada

• En intolerantes a las quinolonas orales

usar:

• Levofloxacino e.v. 500 mg/dia

• Ciprofloxacino 200 mg e.v. c/12 horas

• Ceftriaxona 1 gramo e.v./dia

• Gentamicina 3-5 mg/kg/dia


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Recuento de colonias...

• Si hay disuria y aumento de la

frecuencia miccional + piuria y ...

100 colonias/ml : es ITU en el 88%

de las enfermas.

• Las mujeres con síntomas pero sin

piuria y > 100 colonias/ml

...responden a ATB.

Disuria (otras causas)

• Uretritis por Clamidias ( no aparece bruscamente, on-

off, pareja sexual reciente, parejas múltiples, no

tienen hematuria macroscópica, tienen piuria pero no

bacteriuria).

• Uretritis por gonococo (historia previa de gonorrea,

partner con secreción uretral, piuria sin bacteruria,

indigentes).

• Otras uretritis (cándida, tricomonas, herpes simple)

• Vaginitis (cándida, tricomonas, vaginosis bacteriana.

No hay urgencia ni frecuencia miccional. No hay

hematuria.

• Vaginitis atrófica (en menopáusicas. Usar estrógenos

locales o TRH cortas)


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Caso 2

• Una mujer de 70 años, previamente sana y

asintomática, se hace un chequeo, ya que se han

muerto varias amigas de edades semejantes el

último año.

• El hemograma y perfil bioquímico es normal

pero un examen de orina reveló bacterias y un

urocultivo mostró > 100.000 colonias/ml de una

E. Coli polisensible.

¿Que hacer?


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P 6

• A) Rp NF 100 mg c/8 horas por 7 dias

• B) Rp Ciprofloxacino 500 mg x 2 x 3 dias

• C) Repetir el urocultivo

• D) No Rp nada y recomendarle que solo

consulte si aparecen síntomas

• E) Solicitar una ecotomografía renal y

vesical.

?


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La correcta...

D) No Rp nada y recomendarle que

consulte si aparecen síntomas

Bacteriuria asintomática

(B.A.)

Presencia de un

urocultivo (+) a

> 100.000 colonias/ml

en una persona

asintomática


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• Su prevalencia en mujeres jóvenes o de edad

mediana es 3 a 6%.

• En ancianos su prevalencia es 18% en

mujeres y 6% en hombres.

• La mayoría de los episodios son transitorios.

• Al repetir el cultivo solo el 42% tiene un

nuevo cultivo positivo >100.000 y solo un 26%

tiene el mismo germen.


• No se ha demostrado que el tratar conATB a las mujeres con B.A. las beneficie.

• Las B.A. recurren en un 50% dentro delaño.

• Las mujeres con B.A. tienen > riesgo deITU’s sintomáticas en el futuro.

• Pero el tratarlas no reduce reduce elnúmero de ITU’s sintomáticas a futuro.

• No deteriora la función renal ni produceHTA.


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• Son comunes en diabéticos,

portadores de sonda vesical,

ancianos, postrados y en

portadores de daño medular.

• El tratarlas no tiene beneficio y

no reduce la mortalidad.

No se recomienda el screening de B.A.

en la población general salvo :

• mujeres embarazadas (12 a 16 semanas)

• antes de un procedimiento urológico quepueda originar sangramiento (BpP)

• después de remover una Foley(urocultivo + a las 48 hr) ... 15% hacen ITU’s sintomáticas enlas 2 semanas siguientes.

• niños con reflujo vesicoureteral

• cálculos de estruvita

• si tienen obstrucción del tracto urinario


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B.A. y EMBARAZO

• Ocurre en el 6 a 7% de los embarazos.

• Usualmente en el primer trimestre.

• Un 20 a 40% progresa a una PNA.

• Produce mas partos prematuros y RN

con bajo peso.

• El tratarlas reduce esos riesgos

considerablemente.

Cistitis y embarazo

• Ocurren en 1% de los

embarazos.

• En una mujer con síntomas

agudos + piuria y un

urocultivo con > 100

colonias/ml es una ITU.


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Tratamiento

• Amoxicilina 500 mg c/8 h x 3-7 días.

• Amoxi/Clavulánico 850 c/12 x 3-7 días.

• Nitrofuratoína 50 mg c/6 horas por 7 dias.

• Cefalexina/cefadroxilo 500 c/12 por 7 días.

• Cefpodoxima 100 c/12 por 3-7 días.

• Cefixima 200 mg c/12 horas por 7 días.

• Fosfomicina 3 g x 1 vez.

Tratamiento en embarazo

• No usar quinolonas en el embarazo por

riesgo de daño articular en los fetos.

• Se pueden usar sulfas en el segundo

trimestre (1º: antifolico, 3ero: kernicterus).

• Si hay cilindros leucocitarios tratar

por 2 semanas (es PNA).


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Seguimiento...

• Urocultivo 7 dias post tratamiento.

• Urocultivo mensualmente hasta el parto.

• La recurrencia es habitualmente dentrode las 2 semanas de finalizada la terapia.

• Si recurre usar terapia supresora (NF 50-100 mg b.t. o una cefalosporina oral Ej:cefalexina 250-500 nocturna) durantetodo el embarazo.

FIN


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Referencias

• Meiland R et al. Asymptomatic bacteriuria in

women with diabetes mellitus. Arch InternMed 2006; 166:2222-2227.

• Screening for asymptomatic bacteriuria inadults: U.S. preventive services task force

reaffirmation recommendation statement. AnnIntern Med 2008;149:43.

• Urinary tract infection, pyelonephritis, and

reflux nephropathy.Brenner and Rector’s Thekidney, 8th ed.

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