CONTENIDO CONTENTS · 4 REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2):3-4 progreso que hemos...

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EDITORIAL«SE EMPIEZAN A RECOGER LOS FRUTOS...»Gonzalo Pérez 3

ARTÍCULOS ORIGINALESINFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN UNA

MUESTRA DE MUJERES JÓVENES CON CITOLOGÍA NORMAL

María Mercedes Bravo - Olga Medina -Diana Melgarejo - Martha Lucía Serrano 5

CARACTERIZACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA

EN TRATAMIENTO QUIMIOTERAPÉUTICO

Magda Gamba- Lilia Lancheros- Helena González -Ricardo Sánchez 11

DETECCIÓN DE RECAÍDAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN

COMPUTARIZADA DE TOFÓN SIMPLE CON TECNECIO99M-TETROFOSMÍN EN PACIENTES CON TUMORES CEREBRALES

Augusto Llamas - Amelia de los Reyes- Luz Faride Uribe -Teresa Martínez 23

ARTÍCULO DE REVISIÓNSÍNDROME DE LISIS TUMORAL: UN ENFOQUE PEDIÁTRICO

Amaranto Suárez 31

CASO CLÍNICOLEUCEMIA NEUTROFÍLICA CRÓNICA CON TETRASOMÍA 8María Veneranda Quintero 40

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESMYCOBACTERIUM MARINUM Y LESIÓN VERRUGOSA

SIMULANDO CARCINOMA ESCAMOCELULAR

Blanca Lilia Lesmes - Ana Francisca Ramírez -Mariam Rolon - Elvira Castro 45

ARCHIVO HISTÓRICOUN CASO DE ACROMEGALIA EN EL INSTITUTO

NACIONAL DE RÁDIUM (BOGOTÁ, 1935)Carolina Wiesner – Germán Barbosa - Gloria Garavito 52

PÁGINA DE LOS EXALUMNOSAmparo Buendía 57

La Revista Colombiana de Cancerología es la publicación oficial del Instituto Nacional de Cancerología, se publicatrimestralmente. Los conceptos que en ella aparecen son responsabilidad exclusiva de los autores. La correspondencia debe serenviada a la Calle 1a No. 9-85. Apartado Aéreo 17158, Bogotá, Colombia, tel. (571) 334 07 62, 334 07 85, 334 07 96,fax: (571) 334 07 60 - Home page: http//www.incancerologia.gov.co - E-mail: [email protected]ón e Impresión: Editorial Kimpres Ltda., Calle 19 Sur No. 69C-17, tel. (571) 413 6884Impreso en Colombia - Printed in Colombia.Tarifa Postal Reducida No. 996. Vence Dic./2004

CONTENIDO CONTENTS

EDITORIALRESULTS ARE COMING UP

Gonzalo Pérez 3

ORIGINAL ARTICLESHUMAN PAPILLOMAVIRUS INFECTION IN A SAMPLE OF

YOUNG WOMEN WITH NORMAL PAP SMEAR

María Mercedes Bravo - Olga Medina -Diana Melgarejo - Martha Lucía Serrano 6

CHARACTERIZATION OF THE EVOLUTION OF THE NUTRITIONAL

CONDITION OF PATIENTS WITH BREAST CANCER ON

CHEMOTHERAPY

Magda Gamba- Lilia Lancheros- Helena González -Ricardo Sánchez 12

DETECTION OF TUMOR RECURRENCE USING TECHNETIUM99M

TETROFOSMIN BRAIN SPECT IN PATIENTS WITH IRRADIATED

BRAIN TUMORS

Augusto Llamas - Amelia de los Reyes- Luz Faride Uribe -Teresa Martínez 24

REVIEW ARTICLETUMOR LYSIS SYNDROME IN CHILDREN

Amaranto Suárez 31

CASE REPORTCHRONIC NEUTROPHILIC LEUKEMIA WITH TETRASOMY 8María Veneranda Quintero 40

IMAGESMYCOBACTERIUM MARINUM AND VERRUCOUS LESION THAT

SIMULATES SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Blanca Lilia Lesmes - Ana Francisca Ramírez -Mariam Rolon - Elvira Castro 45

HISTORICAL ARCHIVESA CASE OF ACROMEGALY AT THE INSTITUTO NACIONAL

DE RADIUM (BOGOTÁ, 1935)Carolina Wiesner – Germán Barbosa-Gloria Garavito 52

ALUMNI PAGEAmparo Buendía 57

PORTADA:Microfotografía de cápsides virales sintética de HPV16 producidas en el sistema Baculovirus.

2REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2):3-4

Haroldo Estrada, MDFacultad de Medicina Universidad de Cartagena

John Jairo Franco, MDCentro Médico ImbanacoCali

Carlos Augusto Rojas, MDFundación Oftalmológica Carlos Ardila LûlleBucaramanga

Jaime Ramón Rubiano, MDHospital Universitario del ValleCali

Rodolfo Gómez, MDCentro Médico de las AméricasMedellín

José Fernando Robledo, MDCentro de Enfermedades MamariasUnidad Quirúrgica del CountryBogotá

Jorge Madrid, MDHospital San Vicente de PaúlMedellín

Diana Felisa Currea, MDFundación Valle de LillyCali

Diego Andrés Roselli, MDFacultad de MedicinaUniversidad Militar Nueva Granada

Marco Tulio Kimmel, MDHospital Universitario San JoséPopayán

José Félix Patiño, MDAcademia Nacional de MedicinaBogotá

Ernesto Rueda, MDHospital Ramón GonzálezBucaramanga

Mauricio Bermúdez, MDHospital Universitario de CartagenaCartagena

Francisco Hernando Camacho, MDOncología AsociadosBucaramanga

Carlos José Castro, MDCentro Oncológico Javeriano

Comité EditorialEnrique ArdilaRosario Albis, MDMaría Mercedes Bravo, MScElvira Castro, MDRaúl Murillo, MD MSPMiguel Orticochea, MDProfesor EméritoInstituto Nacional de CancerologíaMyriam Rodríguez, MDDiego Soto, MDProfesor EméritoInstituto Nacional de CancerologíaLuis Felipe Torres, MD

COMITÉ CIENTÍFICO ASESOR

COMITÉ EDITORIALEditor jefeCarlos Vicente Rada, MDDirector GeneralInstituto Nacional de Cancerología

Editora ejecutivaMarion Piñeros, MD, MScGrupo Área Salud PúblicaInstituto Nacional de Cancerología

AsistenteAdriana Alicia LeónSubdirección de Investigaciones, VigilanciaEpidemiológica, Promoción y PrevenciónInstituto Nacional de Cancerología

Evaluación y corrección de estiloJulio Roberto PinzónMiembro Instituto Caro y Cuervo


EDITORIAL

«SE EMPIEZAN A RECOGER LOS FRUTOS…..»

El Instituto Nacional de Cancerología retoma la posición de liderazgo que le correspondeen el campo de la investigación y el tratamiento del cáncer en el país; y enhorabuena,porque, por su trayectoria y positiva imagen dentro y fuera de nuestras fronteras, estállamado a erigirse en garante del cabal ejercicio del noble arte de la oncología. A lo largode sus setenta años de existencia, el Instituto le ha entregado a la sociedad colombianamuchas generaciones de profesionales altamente calificados, que en las diferentes áreas lehan prestado invaluables servicios a la comunidad.

Dentro del concepto de la globalización, el Instituto ha accedido al conocimiento y a la tecnologíaforáneos, ha abierto sus puertas para permitir que muchos de sus profesionales reciban capaci-tación en otros países y, así mismo, ha favorecido la firma de convenios para el intercambio detecnología y de investigación. Como resultado de lo anterior, estamos viendo el surgimiento denuevas generaciones de profesionales formados con altísimos estándares, competitivos en elámbito mundial, capaces de generar nuevo conocimiento, útil dentro y fuera del país.

El manejo de la información ha sido otro avance decisivo en el proceso de modernizacióny progreso del Instituto, que hoy cuenta con secciones dedicadas por completo al procesa-miento y la divulgación de la misma. La información acerca de tasas de prevalencia eincidencia, de distribuciones por edades, regiones etc., se constituye en el objeto másimportante para la generación de estrategias y políticas de prevención, detección y trata-miento de las enfermedades malignas, toda vez que nos permite plantear hipótesis decausalidad e identificar factores de riesgo y poblaciones en riesgo.

El cáncer de cuello uterino (CCU), por ejemplo, constituye la segunda causa de muerte porcáncer de las mujeres colombianas. Las tasas de prevalencia e incidencia y la distribuciónpor regiones, edades y demás están claramente identificadas; igualmente lo están los fac-tores de riesgo, dentro de los cuales la infección por el virus del papiloma humano (VPH) esel más importante y se define en la bibliografía mundial como «causa necesaria pero nosuficiente para la aparición del cáncer».

La asociación entre el VPH y la patología de cuello uterino fue confirmada biológicamentea comienzos de la década de los ochenta. En la bibliografía mundial se le reconoce estedescubrimiento al grupo del Dr. Zur Hausen en Alemania, pero detrás de toda la iniciativay el trabajo de aporte de muestras para el estudio estuvo una colombiana, la Dra. NubiaMuñoz, quien ha trabajado incansablemente sobre el tema, aportando posteriormente laevidencia epidemiológica contundente de la asociación, extraída de los trabajos realizadospor la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer en más de veintidós países entodo el mundo. En Colombia, y bajo su supervisión, el Instituto desarrolló entre 1993 y2004 el estudio «Historia natural de la infección por VPH» con una cohorte de más de 2.000mujeres, reconocido mundialmente y cuyos resultados se han publicado en varias revistasindexadas. La prueba definitiva de la relación de causalidad entre la infección por VPH y elCCU será la aplicación de una estrategia de prevención primaria efectiva, es decir el descu-brimiento de la vacuna preventiva, una empresa en la cual el Instituto también se encuen-tra participando activamente desde hace más de dos años en asocio con Merck Sharp &Dohme.

El trabajo original presentado en este número por el Grupo de Inmunología del Institutocon la colaboración de la Liga contra el Cáncer (seccional Bogotá) es una muestra del


progreso que hemos alcanzado y al cual hago referencia en esta nota editorial. Se trata dela determinación de la prevalencia de infección por VPH en una población de mujeres entre18 y 36 años con citología normal. A partir del hallazgo de una prevalencia del 17,4%,similar a la de países con bajas tasas de cáncer cervical, se plantea la hipótesis de la exis-tencia de cofactores que explicarían la diferencia; y concretamente se analizan patrones decomportamiento sexual riesgosos, tales como el número de compañeros, la no tenencia deun compañero sexual estable y el no uso de condón, entre otros. Resulta interesante elplanteamiento de los investigadores y sienta las bases para proponer hipótesis que ayudena resolver estos problemas de la salud de las mujeres colombianas.

Quiero hacer, finalmente, un reconocimiento al mencionado grupo de investigadores y acada uno de los autores de los demás artículos incluidos en este número; así mismo, unainvitación a que sigan trabajando incansablemente, cada uno desde su perspectiva, perocon convicción y profesionalismo, por construir una Colombia mejor.

Gonzalo E. Pérez


Bravo M.M., Medina O., Melgarejo D., Serrano M.L.

Correspondencia:María Mercedes Bravo, Laboratorio de Inmunología, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.Av. 1 No. 9-85, Bogotá, D. C., Colombia.Teléfono: [email protected]

Recibido: 24/11/03; aceptado: 30/04/04

ARTÍCULOS ORIGINALES

Infección por virus del papiloma humanoen una muestra de mujeres jóvenes con citología normal

María Mercedes Bravo1, Olga Medina1, Diana Melgarejo1, Martha Lucía Serrano1

1 Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia, Laboratorio de Inmunología

Resumen

Introducción: En Colombia, el cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncerde mujeres en edad reproductiva. El VPH se considera un factor etiológico necesario pero no sufi-ciente, ya que sólo una minoría de las infecciones progresan a cáncer, lo cual señala la existenciade otros cofactores requeridos para la transformación.Objetivos: Determinar factores asociados a la infección por VPH en una muestra de 218 mujeresjóvenes de Bogotá con citología normal.Materiales y métodos: La presencia de VPH en cepillado cervical se determinó mediante PCR GP5+/GP6+ y se recolectó información sobre factores asociados a infección.Resultados: La prevalencia de la infección por VPH fue de 17,4%. Se encontró un mayor riesgo deinfección en mujeres que han tenido más de cinco compañeros sexuales (OR = 3,21; IC 95% 1,01-10,17), que no tienen compañero sexual habitual (OR = 2,65; IC 95% 1,16-6,03) y cuya pareja nousa condón (OR = 2,8; IC 95% 1,12-7,03). En cuanto al número de embarazos a término, se encon-tró que las mujeres con hijos tenían menor riesgo de infección y que el riesgo era menor entremayor fuera el número de hijos. No se observaron asociaciones significativas con respecto a lasotras variables analizadas.Conclusiones: Los resultados muestran una alta prevalencia de infección por VPH en mujeresjóvenes con citología normal, similar a las reportadas en otros países. Se encontró asociación dela infección con factores sexuales como el número de compañeros sexuales, la carencia de com-pañero sexual habitual, la carencia de hijos y el no uso de condón.

Palabras clave: VPH, citología, Colombia, factores de riesgo.


Infección por virus del papiloma humano

Human Papillomavirus infection in a sampleof young women with normal PAP smear

Abstract

Introduction: Cancer of the cervix has the highest mortality rates due to cancer among Colombianwomen in reproductive age. Human papillomavirus infection is a necessary but not sufficientetiologic factor in the development of cervical cancer: only a minority of infections progresstowards cancer. There are other cofactors required for malignant transformation.Objective: To establish the prevalence of HPV infection among 218 Colombian women aged 18-36, with normal cervical cytology results and to analyze some risk factors for infection.Materials and methods: HPV DNA was detected in cervical scrapes by general primers GP5+/ GP6+based PCR. Information about factors associated to infection was obtained by personal interviews.Results: HPV prevalence was 17.4%. Higher risk of infection was associated to having had morethan five sexual partners (OR = 3.21; CI 95% 1.01-10.17), not having a regular sexual partner (OR =2.65; CI 95% 1.16-6.03), and no use of condom by sexual partners (OR = 2.54; CI 95% 1.0-7.03).Women with children had lower risk than nulliparous women, and risk decreased as the numberof pregnancies increased. We have not found a significant association between HPV infection andthe other factors analyzed.Conclusion: As observed in other countries, we found a high prevalence of HPV infection in youngwomen with normal cytology results. We have found a higher risk of infection related to sexualfactors such as number of sexual partners, regular sexual partner, parity, and partner’s condom use.

Key words: HPV, Colombia, cytology, risk factors.

Introducción

El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer másfrecuente entre las mujeres en el mundo y en Colombiaes la primera causa de muerte por cáncer de la mujer enedad reproductiva (1,2). El virus del papiloma humano(VPH) se considera un factor etiológico necesario pero nosuficiente de la carcinogénesis cervical, ya que la infec-ción por VPH es muy común, principalmente en las muje-res jóvenes, y en la mayoría de los casos se resuelveespontáneamente (3). El hecho de que sólo una minoríade infecciones persistentes por VPH progresen a cáncerseñala la existencia de otros cofactores que deben estarpresentes para que se dé la transformación (4). Los prin-cipales factores de riesgo postulados para el cáncer cer-vical coinciden con los de la infección por VPH y se rela-cionan con la conducta sexual; otros factores asociadosson los demográficos, los métodos de planificación (5,6),el estado inmunológico (7) y el tabaquismo (8), los cualesvarían según las poblaciones analizadas.

En este trabajo se pretende determinar la prevalen-cia de la infección por VPH en una muestra de mujeres

jóvenes que asistieron a control citológico a la LigaColombiana de Lucha contra el Cáncer (seccional Bo-gotá) y que tuvieron citología negativa para neoplasiay establecer si existe asociación entre la presencia delvirus y los factores de riesgo asociados a esta infecciónen otras poblaciones.

Materiales y métodos

Población

Se recolectaron muestras de 250 mujeres proceden-tes de Bogotá, en un rango de edad entre 18 y 36 años,que asistieron a control por citología cervicouterina(CCU) a la Liga de Lucha contra el Cáncer (seccionalBogotá) entre marzo y junio de 1999 y que aceptaronvoluntariamente participar mediante la firma de un con-sentimiento informado. De cada una se obtuvo unamuestra de cepillado cervical y a todas se les realizóuna encuesta para la recolección de datos demográfi-



cos, reproductivos, sexuales y relativos a métodos deplanificación y tabaquismo. En el estudio se incluye-ron sólo aquellas con resultado citológico negativo paracambios neoplásicos de acuerdo con el sistemaBethesda de clasificación de las CCU (9).

El material cervical se recolectó en un tubo con 5ml de PBS 10 mM pH 8,3 y timerosal al 0,5%. Las mues-tras se centrifugaron a 3.000 g por 10 minutos y el pre-cipitado celular obtenido se resuspendió en 1 ml debuffer Tris-HCl 10 mM pH 8,3 y se almacenó a –70 ºC.Para la PCR se tomó una alícuota de 100 µl de la sus-pensión celular, se llevó a ebullición por 10 minutos,se centrifugó a 13.000 g por 20 segundos y se tomaron10 µl para la amplificación (19).

Detección de VPH

Para establecer la calidad del ADN de las muestrasrecolectadas se hizo una amplificación del fragmentode 102 pb del gen beta-globina con los iniciadores PCO3/PCO4 (10). Las muestras negativas para PCR de beta-glo-bina se consideraron inadecuadas y se excluyeron delestudio. La detección del VPH se realizó mediante PCR

utilizando los iniciadores GP5+/GP6+, según la metodo-logía descrita por Roda-Husman (11). El amplímerogenerado corresponde a aproximadamente 142 pb delgen que codifica para la proteína L1 de la cápside viral.

Como control positivo de la reacción se utilizó ADN

de la línea celular de cáncer de cuello uterino SiHa quecontiene de 1 a 5 copias del VPH16 (22) y como contro-les negativos de la PCR se incluyeron blancos con aguadestilada en lugar de muestra cada diez tubos. El análi-sis de los productos de amplificación se realizó me-diante electroforesis en geles de poliacrilamida al 12,5%y tinción de plata, y la muestra se consideró positiva alevidenciar una banda de alrededor de 142 pb.

Método estadístico

Para el análisis estadístico se empleó el programaestadístico SPSS. Cada mujer se clasificó como positivao negativa para infección por VPH de acuerdo a si sedetectaba o no ADN de VPH en su cepillado cervical. Secalcularon las razones de disparidad (OR) crudas y losintervalos de confianza (IC) del 95% mediante análisisunivariado, considerando la infección por VPH como lavariable dependiente y varios factores de riesgo cono-cidos o hipotéticos para cáncer cervical como variablesindependientes. Las variables analizadas fueron edad,escolaridad, edad de inicio de las relaciones sexuales,

número de compañeros sexuales, número de compañe-ros sexuales habituales, número de embarazos a térmi-no, cesárea, uso de anticonceptivos orales, uso de con-dón y tabaquismo.

Resultados

De las 250 mujeres enroladas en el estudio se ex-cluyeron 18 por resultado citológico diferente al normalsegún la clasificación de Bethesda y 14 por presentarun ADN inadecuado para el análisis. Las característicasde la población analizada se muestran en la tabla 1. Lamayoría de mujeres se ubican en el rango de edad de30-34 años y su nivel de escolaridad es la secundaria.En cuanto a los factores sexuales, el 84,4% tiene uncompañero sexual habitual, un 16,5% inició relacionessexuales antes de los 16 años y un 8% ha tenido más decinco compañeros sexuales. La mayoría no usa anticon-ceptivos hormonales, no usa condón, no fuma y tieneentre uno y dos hijos.

De las 218 mujeres analizadas, 38 (17,4%) fueronpositivas. En la tabla 1 se presenta el análisis univariadopara los factores de riesgo de infección por VPH. Comofactores estadísticamente significativos asociados a lainfección se encontraron: número de compañeros sexua-les, número de compañeros sexuales habituales, númerode embarazos a término y uso de condón. Las mujerescon más de cinco compañeros sexuales presentaron unriesgo 3,21 veces mayor de infección (IC 95% 1,01-10,17) que aquellas con menos de dos. Las mujeres sincompañero sexual habitual presentaron un riesgo 2,65veces mayor de infección (IC 95% 1,16-6,03) que lasque si lo tenían. Se encontró una mayor probabilidadde infección en las mujeres cuya pareja no usaba con-dón (OR = 2,54; IC 95% 1,0-76,4) que en aquellas cuyapareja sí lo usaba. En cuanto al número de embarazos atérmino, se encontró que las mujeres nulíparas presen-taban más riesgo que las que tenían hijos y que el riesgose reducía a mayor número de hijos. No se observaronasociaciones significativas con respecto a las otrasvariables analizadas.

Discusión

La asociación etiológica entre el VPH y el cáncer decuello uterino hace importante conocer la prevalenciade la infección y los factores de riesgo asociados a ésta.En este estudio, en mujeres menores de 36 años conCCU normal se encontró una prevalencia de infección



Características % (Total n = 218) % VPH (+) (n = 38) OR (IC 95%)

Edad (años)< 25 13,8 33,3 3,25 (0,89-11,9)25-29 27,5 16,6 1,15 (0,32-4,08)30-34 45 15,3 1,17 (0,35-3,85)> 34 13,8 13,3 1

EscolaridadPrimaria 20,7 11,1 1Secundaria 47,2 15,5 1,47 (0,5-4,3)Universitaria 32,1 24,2 2,57 (0,87-7,54)

Edad de IRS

< 16 16,5 25 1,13 (0,44-2,93)16-19 51,8 12,4 0,47 (0,21-1,04)>19 31,7 21,7 1

Número de embarazos a términoNulípara 27,5 22 11-2 59,6 11,2 0,38 (0,18-0,79)3 12,8 16,8 0,18 (0,04-0,84)

CesáreaNo 80,7 7,1 1Sí 19,3 19,9 3,23 (0,94-11,05)

Número de CS

< 2 40,8 13,5 12-5 50,9 18 1,41 (0,65-3,07)> 5 8,3 33,3 3,21 (1,01-10,17)

CS habitualSí 84,4 14,7 1No 15,6 32,4 2,65 (1,16-6,03)

Uso de anticonceptivos oralesAlguna vez 33,9 13,5 1Nunca 66,1 19,4 1,54 (0,71-3,38)

Uso de condónSí 29,4 9,4 1No 70,6 20,8 2,54 (1,00-6,40)

TabaquismoSí 23,9 21,20 1,38 (0,63-3,02)No 76,1 16,30 1

OR: razón de disparidad; IC: intervalo de confianza; IRS: inicio de relaciones sexuales; CS: compañeros sexuales.

Tabla 1. Características de la población analizada y análisis de factores de riesgo para infección por VPH

por VPH de 17,4%, lo cual está de acuerdo con la mayoríade estudios en este rango de edad tanto a nivel mundial(12-15) como en Colombia (16), por lo que las diferen-cias de tasas de cáncer cervical entre diferentes regionesgeográficas no parecen relacionarse con diferencias deprevalencia.

Dentro de los factores analizados se encontró quehaber tenido más de cinco compañeros sexuales, notener un compañero sexual habitual, no haber tenidohijos y no usar condón se asocian con un mayor riesgode infección por VPH. El número de compañeros sexuales

y no tener un compañero sexual habitual son factoressexuales de riesgo de infección documentados en dife-rentes poblaciones (12,16,17).

En cuanto al efecto protector, encontrado en estetrabajo, del uso del condón, existe controversia en labibliografía, donde es posible hallar trabajos que noencuentran protección alguna de este tipo ante la infec-ción por VPH (18-20) y otros estudios que parecen indicarque sí hay un efecto protector (21-23). Esto puedeobedecer, más que a un efecto protector dado en sí porel condón –que debería verse en la mayoría de estu-



dios–, a factores asociados al uso del condón en ciertaspoblaciones, incluido el nivel socioeconómico, ya quese sabe que la prevalencia de la infección es mayor enlos estratos bajos (24,25) y funciona como indicadorindirecto de la conducta sexual.

Se ha encontrado que el número de embarazos atérmino es un factor protector contra la infección porVPH en mujeres jóvenes (12). Esto puede parecer con-tradictorio con la relación inversa con el cáncer de cue-llo uterino, en la que se ha encontrado mayor riesgo enmujeres VPH-positivas con más de cinco hijos (26).Sin embargo, el número de embarazos a término enmujeres jóvenes puede reflejar más su conducta sexual.

En conclusión, nuestros resultados muestran unaprevalencia de infección por VPH similar a la observadaen países con bajas tasas de cáncer cervical. Se encon-tró asociación de la infección con factores relaciona-dos directa o indirectamente con la conducta sexual delas mujeres.

Agradecimientos

Dr. Edwin Hoyos (Liga Colombiana de Lucha con-tra el Cáncer, seccional Bogotá).

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Lancheros L., Gamba M., González H., Sánchez R.

Caracterización de la evolución del estado nutricionalde pacientes con cáncer de mama en tratamientoquimioterapéutico

Lilia Lancheros 1, Magda Gamba1 , Helena González1, Ricardo Sánchez2

1 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia, Departamento de Nutrición y Dietética2 Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia, Facultad de Medicina2 Instituto Nacional de Cancerología, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia, Grupo de Investigación Clínica

Resumen

Introducción: el cáncer de mama es común en las mujeres y es tratado regularmente con quimio-terapia. Se ha afirmado que este tratamiento afecta el estado nutricional porque producesintomatología gastrointestinal y modifica el consumo de alimentos.Objetivos: caracterizar las alteraciones nutricionales en mujeres con cáncer de mama tratadas conadriamicina y ciclofosfamida (AC).Materiales y métodos: se realizó un estudio longitudinal prospectivo con veinticinco pacientesdurante tres ciclos continuos de quimioterapia. El consumo de alimentos y los indicadoresantropométricos de estado nutricional se midieron antes del tratamiento y al iniciar cada ciclo ylos síntomas gastrointestinales se evaluaron semanalmente.Resultados: durante la quimioterapia se disminuyó el consumo de carnes, postres y productos depanadería, se redujeron el tamaño de la porción y la frecuencia del consumo de queso, frutas yarroz. El 40% de las mujeres se encontraron eutróficas y otro 40% en sobrepeso, antes de ydurante el tratamiento. Los síntomas gastrointestinales más frecuentes fueron xerostomía (61%)y náuseas (55%). El 56% de las pacientes presentaron cambios en el olfato y el 47% en el gusto.Los alimentos más rechazados fueron carne de res, pescado, leche y yogurt. Se encontró asocia-ción estadísticamente significativa entre las alteraciones del olfato y el gusto y la aversión a losalimentos, pero no entre aversiones y disminución del consumo de alimentos.Conclusiones: el tratamiento a corto plazo con adriamicina y ciclofosfamida no produjo modifi-cación en el peso corporal durante la quimioterapia y, a pesar de los efectos gastrointestinales, elconsumo de alimentos no se afectó de manera importante.

Palabras clave: neoplasmas de la mama, quimioterapia, estado nutricional, consumo de alimentos.

Correspondencia:Magda Rocío Gamba, Carrera 112A No. 21A-18, Bogotá, D.C., ColombiaTeléfono: [email protected]@yahoo.com

Recibido: 27/01/04; aceptado 14/05/04


Caracterización de la evolución del estado nutricional de pacientes con cáncer de seno

Characterization of the evolution of the nutritionalcondition of patients with breast cancer onchemotherapy

Abstract

Introduction: breast cancer is common in women, and it is usually treated with chemotherapy. Ithas been asserted that this treatment affects nutritional condition because it produces agastrointestinal symptomatology and modifies food consumption.Objetive: characterize the nutritional condition in women with breast cancer treated withAdriamycin and Cyclophosphamide (AC).Materials and methods: this study used a prospective, longitudinal design with 25 patients duringthree continuous cycles of chemotherapy. Food intake and anthropometric indicators of nutritionalstatus were measured before the treatment and at the beginning of each cycle, and gastrointestinaleffects were evaluated weekly.Results: during chemotherapy the consumption of meats, desserts, and bakery products diminished,and piece size and consumption of cheese, fruits, and rice decreased. 40% of women had a nor-mal weight and 40% were overweight before and during treatment. The most frequentgastrointestinal effects were xerostomia (61%) and nausea (55%). 56% of patients presentedchanges in smell and 47% in taste. The rejected foods were beef, fish, milk, and yogurt. Therewas a statistically significant association between alterations in smell and taste and food aversionbut there was no association between aversions and decreased food intake.Conclusions: the short-term treatment with Adryamicin and Cyclophosphamide did not producechanges in body weight during chemotherapy and, despite gastrointestinal effects, food intakewas not affected in a significant way.

Key words: Breast neoplasms, drug therapy, nutritional status, food consumption.

Introducción

El cáncer de mama es el más común en las mujeres yrepresenta el 21% de los casos nuevos de cáncer. En tér-minos globales, es el segundo cáncer más frecuente y seespera que para el año 2010 ocurran de 1,35 a 1,45 millo-nes de casos nuevos; las máximas tasas de incidencia seregistran en países desarrollados e industrializados comoEstados Unidos y los países europeos, con excepcióndel Japón; la incidencia en el norte de África, Américadel Sur y Asia oriental, suroriental y occidental es mo-derada (1). En Colombia, el cáncer de mama se posi-ciona en el primer lugar de incidencia y tercer lugar demortalidad entre todos los casos de cáncer (2).

Al igual que en otros cánceres, el de mama comienzacon una sola célula. Esta célula generalmente se encuen-tra en los lóbulos y ductos, dado que allí tiene lugar ladivisión celular en cierto momento del ciclo menstrual.

Cada mes, las células de los senos reciben la señal, pormedio de los estrógenos y la progesterona, de iniciar elcrecimiento celular; esta señal los prepara para el em-barazo y en último término para la lactancia. En esteproceso, los senos aumentan ligeramente de tamaño,pero si el embarazo no tiene lugar, las células recibenuna segunda señal para dejar de multiplicarse, y portanto el tamaño se reduce. Este ciclo se produce desdela menarquia hasta la menopausia, por tanto, existien-do la probabilidad de que en algún momento se pre-sente un error o una mutación del ADN, debido al creci-miento rápido, permanente y repetitivo (4).

Los cánceres de mama son lesiones histológicamen-te heterogéneas; la mayoría de los carcinomas de mamason adenocarcinomas y se clasifican, a partir de su apa-riencia microscópica, como ductales o lobulillares los



cuales a su vez pueden clasificarse como in situ o infil-trantes (invasivos). Los carcinomas in situ no invadenel parénquima o el estroma de la mama y tienen unbajo potencial para generar metástasis (5).

La quimioterapia desempeña un papel importanteen el tratamiento de tumores clínicamente localizadoscomo el de seno (6). Se sabe que la combinación deagentes (poliquimioterapia) es considerablemente másefectiva que su uso aislado y por lo tanto en casi todoslos programas terapéuticos se utilizan fármacos en dis-tintas combinaciones (7).

El tratamiento estándar de la enfermedad precozdepende del tamaño del tumor primario, la afectaciónganglionar, la menopausia, la presencia de receptoreshormonales en el tejido tumoral y otras característicasdel tumor. Los estudios indican el uso preferente de lascombinaciones AC (adrianamicina + ciclofosfamida) enmujeres con alto riesgo de recurrencia y CMF (ciclofos-famida + metrotexate + 5-fluorouracilo) en las que tienemenor riesgo (7).

La acción de los agentes antineoplásicos no está li-mitada al tejido maligno: afecta también las célulasnormales. En consecuencia, se observan efectos tóxicosimportantes sobre los órganos y se afectan de maneraadversa la ingesta alimentaría y el estado nutricional.Por esto, el consumo de alimentos puede verse inhibidopor la aparición de mucositis, queilosis, glositis, estoma-titis y esofagitis, anorexia, náuseas y vómito, todos ellosdesencadenados por los diferentes agentes quimio-terapéuticos (8 ,9).

Los factores de riesgo en cuanto a toxicidad gastro-intestinal están relacionados con los fármacos emplea-dos y sus combinaciones, las dosis, la edad, el sexo, elconsumo previo de bebidas alcohólicas y los antece-dentes de tratamiento quimioterapéutico. Dentro de losefectos tóxicos más frecuentes se encuentran la muco-sitis oral, la náusea y el vómito y la diarrea (5). Existenestudios que han evaluado la presentación de náuseadurante la semana siguiente a la infusión de quimiote-rapia con AC, encontrándose que esto sucede entre el64% y el 80% de los casos (10 ,11).

La presentación de náusea depende del tratamientoantiemético; en algunas investigaciones se ha encontra-do que, en pacientes que recibieron setrones, la frecuen-cia de presentación fue del 50% al 60% (12 ,13), mien-tras que con la utilización de antieméticos como ben-zodiazepina, fenotiazina y metoclopramida fue del 38%

(10); en este estudio, el 54,6% de las pacientes presen-taron náuseas, aun con el uso de ondasetrón. La xeros-tomía es un síntoma que se describe frecuentementecomo una complicación de la quimioterapia; se ha en-contrado presente en el 78% de pacientes con cánceravanzado (14). La prevalencia de mucositis oral en pa-cientes con quimioterapia que reciben adriamicina os-cila entre 30%-35% (15). La adriamicina afecta el tractogastrointestinal superior y produce alteraciones devariada intensidad en la mucosa (16); estas alteracio-nes se presentan usualmente 5-8 días después de la ad-ministración de la quimioterapia, perdurando de 7 a 14días (17). En relación con la disgeusia, un estudio decasos y controles con 58 pacientes encontró que el 72%de los que recibieron al menos tres ciclos de quimiote-rapia, con o sin cisplatino, desarrollaron este síntoma(18). Otros estudios en pacientes con cáncer han eva-luado los cambios en la percepción del sabor; en térmi-nos generales se han identificado las siguientes altera-ciones en los umbrales: aumento para los sabores dulce,salado y ácido (18-20), disminución para los saboresamargo y ácido (19,21) y aumento del umbral para elsabor amargo (20).

La ganancia de peso es común en mujeres que reci-ben quimioterapia adyuvante para cáncer de seno (22);la magnitud es variable y parece relacionarse con losagentes quimioterapéuticos, las dosis usadas, la dura-ción del tratamiento y el estado menopaúsico; general-mente, las pacientes premenopáusicas ganan más peso(> 10 kg) (23 ). Se han identificado diferentes mecanis-mos potencialmente responsables de este efecto, dentrode los cuales se incluyen la hiperfagia y la disminuciónde la actividad física. En relación con el primer meca-nismo, no existen indicios de que la quimioterapiaadyuvante estimule la hiperfagia; en cambio, se ha de-tectado disminución de la actividad física en el 96% delas pacientes que reciben este tratamiento, por lo cualse considera que el cambio de hábito en la actividadfísica puede ser uno de los factores determinantes de laganancia de peso (22). La relación entre ganancia depeso y quimioterapia o terapia hormonal se ha documen-tado a partir de diversas investigaciones (24). Variosestudios han identificado que la ganancia significativade peso ocurre en un 50% a un 96% de las pacientes enestadios tempranos (I y II) que han recibido quimiote-rapia adyuvante (25 -29) y que el aumento de peso os-cila generalmente entre 2,5 kg y 7 kg. El incremento depeso se ha relacionado con factores como los regímenesde poliquimioterapia (30,31), el uso de agentes orales(27,32) y los tratamientos de larga duración (33). Lamayoría de los estudios refieren aumento de peso con



los esquemas CMF (ciclofosfamida + metotrexate +fluoracilo) o CAF (ciclofosfamida + adriamicina +fluoracilo). Muy pocas investigaciones han descritocambios de peso con el esquema AC. Un estudio pros-pectivo comparó dos grupos de pacientes, uno tratadocon AC y otro con CMF, y encontró que las menores ga-nancias de peso se observaron en las pacientes del grupoAC (33). En relación con el cambio de hábitos dietéticosen este tipo de pacientes, un estudio retrospectivo en-contró que la mayoría de las pacientes que sobrevivieronal cáncer de seno adquirieron comportamientos saluda-bles como baja ingesta dietaria de grasa y alto consumode frutas y vegetales (34-36). Similares resultados sehallaron en otro estudio retrospectivo realizado con 163mujeres finlandesas, en el cual el 31,9% redujeron elconsumo de grasa, carnes rojas y azúcares e incremen-taron el de frutas y vegetales (37). En otros estudios seencontró disminución del consumo de carne roja, queso,postres y dulces y aumento del de vegetales, frutas ygranos enteros (38,39).

Como se anotó anteriormente, la presentación y laintensidad de los síntomas gastrointestinales y otrosefectos de la quimioterapia varían dependiendo de losagentes antineoplásicos usados; por este motivo, seplanteó la presente investigación con el objeto de ca-racterizar, durante la quimioterapia, las principalesmodificaciones en el consumo de alimentos, los sínto-mas gastrointestinales más frecuentes y los cambios delestado nutricional en mujeres que reciben tratamientocon el esquema AC.


Esta investigación fue prospectiva, de cohorte longi-tudinal y de carácter descriptivo-analítico. Se realizóseguimiento antropométrico (peso, índice de masa cor-poral [IMC], antropometría del brazo), de consumo dealimentos y de efectos gastrointestinales del tratamientocada 21 días durante 12 semanas (3 ciclos consecutivosde quimioterapia) a pacientes tratadas con el esquemaquimioterapéutico AC (adriamicina + ciclofosfamida) yrecibiendo antieméticos (ondansetrón). Este estudio fueaprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medi-cina de la Universidad Nacional de Colombia (sedeBogotá) y el Comité de Investigaciones de la ClínicaSan Pedro Claver de Bogotá.

Para el estudio se seleccionó una muestra no proba-bilística en la cual se incluyeron pacientes de la ClínicaSan Pedro Claver con los siguientes criterios: edades entre

18 y 65 años, diagnóstico de cáncer de seno y requeri-miento de tratamiento quimioterapéutico con combina-ción de agentes antineoplásicos AC. Como criterios deno selección se establecieron: presencia de impedimentospara completar alguno de los instrumentos requeridosen la recolección de datos, necesidad de modificar lacombinación de agentes antineoplásicos durante el trata-miento quimioterapéutico o administración de untratamiento antineoplásico adicional a la quimioterapia.

Para la determinación de la muestra se tomó comobase un indicador del estado nutricional; se eligió lavariable índice de masa corporal, por ser la que más seve afectada en este tipo de pacientes (23). Para estimarel tamaño de la muestra se estableció una medida deefecto de cambio en la media del porcentaje del IMC de5 (10%-15%), un valor de su desviación estándar de 5y un poder del 80%. Con estos parámetros se estimóuna muestra de 20 pacientes considerando una reposi-ción por pérdida del 10%.

Para la recolección de los datos se diseñó un instru-mento evaluado por un grupo de expertos y sometido auna prueba piloto con pacientes ajenas a la muestra;este instrumento contiene cuatro secciones que incluyendatos generales del entrevistado, consumo de alimentos,datos antropométricos y un cuestionario de identifica-ción de síntomas gastrointestinales. Una vez seleccio-nadas las pacientes, y antes de iniciar el tratamiento dequimioterapia, se les aplicó el instrumento mencionadoy seguidamente se realizó la valoración antropométrica;posteriormente, dicho instrumento se aplicó durante lostres ciclos de quimioterapia.

El consumo se midió a través de un cuestionariosemicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentosque se construyó tomando como base el instrumentoelaborado por Willett y colaboradores (40 ) y adaptán-dolo para evaluar la alimentación durante el tratamientoquimioterapéutico. Se evaluaron modificaciones en elconsumo, en el tamaño de la porción y en la frecuenciadel consumo; esta información se complementó con unasección que permitía identificar los alimentos rechaza-dos y la causa de la aversión. Para disminuir el error enla apreciación del tamaño de las porciones, durante laaplicación de la encuesta se utilizaron módulos de ali-mentos que representaron la porción estándar (media-na), a partir de la cual se definieron los tamaños pequeñoy grande.

En la sección de seguimiento antropométrico se re-gistraron los siguientes indicadores e índices del estado



nutricional: peso, talla, circunferencia del brazo, plieguecutáneo de tríceps, circunferencia muscular del brazoe índice de masa corporal. Cada una de las medicionesse tomó de acuerdo con las técnicas establecidas(41,42). El peso se tomó en una balanza electrónicaTanita®, modelo 2000; para la toma de la antropometríadel brazo se utilizó cinta métrica estrecha, flexible y noelástica y un adipómetro Slimguide®, y se seleccionóel miembro que no estuviese afectado por procedimien-tos quirúrgicos en el seno del mismo hemisferio, yaque en estos casos las pacientes pueden desarrollar linfe-demas, por lo cual las mediciones estarían alteradas.

La identificación de síntomas gastrointestinales sellevó a cabo a través de una encuesta diseñada para serautodiligenciada por las pacientes los días 8, 15 y 21de cada uno de los ciclos. Esta encuesta se componíade un listado de posibles síntomas que se medían dicotó-micamente (presentes o ausentes).

Para el procesamiento de los datos recolectados seconstruyó una base de datos en el programa SPSS 11.5®.El componente analítico evaluó pruebas de asociaciónde variables categóricas utilizando el estadístico χ2 o laprueba exacta de Fisher en los casos de tablas con másde 20% de celdas con valores esperados menores de 5.

La comparación de medidas de tendencia central enlos casos de variables cuantitativas se efectuó con laspruebas T de Student, o suma de rangos de Wilcoxon oKruskal-Wallis, dependiendo de la presencia o ausenciade normalidad en la distribución de las variables. Paratodos los casos de prueba de hipótesis se utilizó un valorde significación del 5%.

Resultados

En el presente estudio participaron 25 mujeres en-tre los 31 y los 65 años, con una edad promedio de 52años; el 20% de las pacientes tenían menos de 40 años,edad en la cual la probabilidad de que una mujer pre-sente cáncer de mama es de 0,46% (5) (tabla 1).

Modificaciones en la ingesta de alimentosy desarrollo de aversiones

Antes de la quimioterapia, más del 75% de las pa-cientes consumían alimentos de todos los grupos, el73% consumían lácteos, el 65% carnes y menos de lamitad (48%), postres y dulces; la porción consumidaen la mayoría de los casos era la mediana. En cuanto ala frecuencia de consumo, la leche, las frutas, el arroz

Características %

Edad (en años)*30 a 40 20

41 a 50 28

51 a 60 24

61 a 70 28

Estadio de la enfermedadIIA 28

IIB 16

IIIA 28

IIIB 4

IV 24

Estado menopáusicoPremenopausia 36

Posmenopausia 64

Tipo de quimioterapiaNeoadyuvante 56

Adyuvante 44

* La mediana de la edad de todas las pacientes fue de 52 años.

Tabla 1. Características clínicas de un grupo de mujeres con cáncer de mama en tratamiento quimioterapéutico



y el pan se consumían diariamente; otros alimentos,como las carnes de res y pollo, el queso, el huevo, lasleguminosas, las verduras, las galletas, las tostadas ylos tubérculos, raíces y plátanos eran usualmente con-sumidos de 3 a 5 veces por semana. La mayoría de lasparticipantes consumían ocasionalmente kumis, yogurt,vísceras, carne de cerdo, embutidos, conservas de pes-cado, productos de panadería y postres y dulces.

Durante el tratamiento con quimioterapia se obser-vó que el 24% de las pacientes eliminó el consumo decarnes, especialmente del pescado, el 14% los derivadosde cereal (principalmente, los productos de panadería),el 9% los postres y el 8% los lácteos (especialmente, elyogurt). Respecto al tamaño de la porción, se encontróque las pacientes que consumían porciones grandes dequeso, huevo, leguminosas, frutas y cereales y derivadosy redujeron la cantidad ingerida a porciones medianaso pequeñas; solamente se aumentó la cantidad de pos-tres y de verduras durante la quimioterapia. La frecuen-cia de consumo mejoró para el kumis, los postres y losdulces, pasando de ocasional a 3-5 veces por semana,y disminuyó para el pollo (de 3-5 veces por semana aocasional), el arroz y el pan (del consumo diario a 3-5veces por semana).

En el curso del seguimiento las pacientesmostraron tendencia a modificar temporalmente elconsumo de ciertos alimentos; los cambios se realiza-ron gradualmente durante los dos primeros ciclos dequimioterapia y en el último las participantes regre-saron al consumo habitual; redujeron transitoriamen-te el consumo de cerdo, vísceras, conservas de pesca-do, yuca y plátano, y redujeron la frecuencia de con-sumo de los dos últimos alimentos y aumentaron ladel de frutas y verduras.

Las aversiones adquiridas a alimentos, o LFA (porsu sigla en inglés: learned food aversions), se desa-rrollan como resultado de la asociación del consumocon síntomas no placenteros como náusea, vómito,etc. (43). Durante el transcurso del estudio, el 48% delas pacientes manifestaron aversión a alimentos o pre-paraciones; en todos los grupos de alimentos se desa-rrolló aversión a por lo menos uno de ellos (tabla 2).A pesar de este efecto, sólo se encontró una asocia-ción significativa entre la disminución del consumode los lácteos y el desarrollo de aversión a los mismos(p = 0,045), indicando este resultado que, a pesar delrechazo expresado a algunos alimentos, éstos se con-tinúan consumiendo.

Grupo de alimentos Principal(es) alimento(s) No. promedio de pacientes Principal(es) causa(s) sentida(s)rechazado(s) que presentaron aversión

Carnes Res Alteraciones del saborPescado 12 48% Nausea y/o vómito

Lácteos Leche Alteraciones del olorYogurt 6 24% Nausea y vómito

Otros alimentos Hogao Alteraciones del saborAgua 7 28% Alteraciones del olorRefrescos Nausea y/o vómito

Verduras y hortalizas Todas las verduras 4 16% Alteraciones del saborBrócoli Nausea y/o vómito

Frutas Naranja 4 16% Consumo excesivo y monótonoFresa Nausea y/o vómitoMelónPapaya

Cereales y derivados de cereal ArrozPan 4 16% Alteraciones del sabor

Azúcares, postres y dulces GelatinaPostres 4 16% Nausea y/o vómito

Huevo 2 8% Alteraciones del saborGrasas Margarina 2 8% Alteraciones del sabor

Alimentos fritos Alteraciones del olorLeguminosas Garbanzos 1 4% Alteraciones del olorTubérculos, raíces y plátanos Papa 1 4% Alteraciones del olor

Tabla 2. Aversiones a alimentos en un grupo de mujeres con cáncer de mama en tratamientoquimioterapéutico según grupo de alimentos



Evolución durante la quimioterapia Comportamiento semanal entre ciclos

Síntoma Primer ciclo Segundo ciclo Tercer ciclo Síntoma Primera Segunda Tercerasemana semana semana

Xerostomía 60% 52% 61,3% Xerostomía 69,3% 58,6% 45,3%

Cambios 56% 48% 48% Cambios 74,6% 45,3% 32%en el olfato en el olfato

Náuseas 46,6% 54,6% 52% Náuseas 84% 41,3% 28%

Cambio 46,6% 44% 46,6% Cambio 60% 44% 34,6%sabores sabores

Emesis 32% 30,6% 34,6% Emesis 65% 20% 12%

Mucositis oral 28% 26,6% 37,33% Mucositis oral 41,3% 32% 18,67%

Diarrea 21,3% 6,6% 6,6% Diarrea 20% 5,3% 9,3%

Sialorrea 9,3% 20% 20% Sialorrea 20% 14,6% 14,6%

Estreñimiento 4% 8% 8% Estreñimiento 8% 8% 4%

Tabla 3. Presentación de síntomas gastrointestinales durante la quimioterapia en un grupode mujeres con cáncer de mama

Presentación de síntomas gastrointestinalesdurante el tratamiento quimioterapéutico

Los síntomas que se evaluaron en este estudio fueronnáuseas, emesis, estreñimiento, diarrea, sialorrea, xeros-tomía, mucositis, disgeusia y alteraciones en el sentidodel olfato. El 54,6% de las pacientes presentaron náu-seas y el 35% emesis; la mayoría de las mujeres vomi-taron con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana yuna intensidad de 2 a 5 episodios al día. La xerostomíase presentó en el 61,3% de las participantes y la muco-sitis oral en el 37,3% de las mujeres, siendo los tiposmás comunes las úlceras dolorosas sin inflamación ylas dolorosas con inflamación que no impidieron el con-sumo de alimentos sólidos. En el 47% de las pacientesse presentó disgeusia, siendo la principal alteración ladisminución del umbral para el sabor amargo; tambiénfueron frecuentes el aumento del umbral para el sabordulce y la disminución del umbral para el sabor ácido,y fue similar el número de pacientes que manifestaronaumento o disminución del umbral para el sabor salado(26,3% y 22,6%, respectivamente). El 56% de laspacientes refirieron cambios en la sensación del olfato,y éste influyó más en la disminución (58%) que en elaumento (42%) del consumo de alimentos.

Durante la quimioterapia, el estreñimiento, la sialo-rrea y la diarrea se presentaron en menos del 20% de

las participantes. En la tabla 3 se observan la evolucióndurante el tratamiento y el comportamiento semanalentre ciclos de cada uno de los efectos gastrointestinalesinducidos por la quimioterapia.

Caracterización y evolución del estadonutricional durante la quimioterapia

Aunque la ganancia de peso es común en las pacien-tes con cáncer de seno, en este estudio no se encontróuna ganancia significativa de peso; en promedio, el21,2% de las participantes ganaron cerca del 2% de supeso corporal (1,1 kg), el 38,4% de las pacientes per-dieron entre el 1,5% y el 5% (0,8 kg a 2,9 kg) y el40.4% restante mantuvo su peso durante la quimiote-rapia. Tampoco se encontró diferencia entre peso cor-poral y estado menopáusico ni se halló diferencia enlas medias del cambio de peso en mujeres pre o posme-nopáusicas (t

(23) = –1,01, p = 0,32).

El IMC promedio fue de 25,2 kg/m2. Antes de la qui-mioterapia el 40% de las pacientes se encontraban eutró-ficas, 40% en sobrepeso, 16% en obesidad y 4% endesnutrición; este estado se mantuvo hasta después delprimer ciclo de quimioterapia. En el segundo ciclo, el8% de las pacientes en sobrepeso pasaron a la normali-dad y, en el tercero, nuevamente un 4% ganó peso, re-gresando a su estado nutricional inicial (sobrepeso).



En esta investigación no se observaron variacionesimportantes en pliegue de tríceps, circunferencia delbrazo y circunferencia muscular del brazo. Es impor-tante aclarar que las mediciones antropométricas setomaron como parámetros de comparación entre lasmismas pacientes más que para identificar composi-ción corporal, dado que no fue posible unificar la tomade medidas en el brazo no dominante por la razón yaexpuesta.

Tolerancia al tratamiento quimioterapéutico

En este estudio no se encontró diferencia entreel estado nutricional inicial en relación con la toleran-cia a la quimioterapia (prueba de Kruskal-Wallis,p > 0,05).

Discusión

El consumo de alimentos en mujeres con cáncer deseno se describe en pocos estudios, y la mayoría deellos se refieren a modificaciones dietarias después deldiagnóstico, pero no durante los ciclos de quimiotera-pia. En esta investigación se encontraron resultados si-milares y se identificó, durante el tratamiento, disminu-ción del consumo de lácteos, carnes, azúcar, sal, postres,grasas y derivados de cereal. A diferencia de otros repor-tes, nuestro estudio no mostró un incremento sostenidodel consumo de verduras y frutas: al contrario, el con-sumo aumentó durante el primer ciclo de quimioterapia,pero fue disminuyendo gradualmente en los siguientesciclos hasta retornar a lo habitual.

La modificación del consumo se presenta, en la mayo-ría de los casos, después de conocido el diagnóstico decáncer de seno, con el objeto de mejorar el estado desalud y de obtener una mejor respuesta al tratamiento.Para lograr este objetivo, las pacientes realizan cambiosbruscos en la ingesta de los alimentos que ellas creenque pueden ser protectores o nocivos; estos cambiosabruptos no facilitan la adaptación y por lo tanto es posi-ble que ellas regresen al consumo habitual. Por ello, serecomienda realizar paulatinamente las modificaciones,debido a que el tratamiento no sólo puede causar cambiossignificativos en los planes de vida y en las actividadesdiarias sino que también puede dificultar la adaptación alos cambios de dieta (39). En el presente estudio las pa-cientes refirieron que el consumo de frutas y verduras setornó monótono y excesivo, debido a que aumentaronsimultáneamente la cantidad y la frecuencia de consu-mo durante las primeras semanas del tratamiento.

Respecto al desarrollo de aversiones, la mayoría delas pacientes rechazaron el grupo de las carnes y el delos lácteos. Las carnes de res y pescado se rechazarondebido a que las pacientes las asociaron con la presen-tación de náuseas y/o vómito y por el olor desagradable;el desarrollo de aversión a la carne de res se encuentradocumentado y se sabe que puede estar asociado a alte-raciones en el sabor cuando el umbral para lo amargose encuentra disminuido (44 ), cuando el olor se tornadesagradable (45 ) o por asociación con los síntomasgastrointestinales inducidos por la quimioterapia. Enel caso de los lácteos (leche y yogurt), las principalesrazones referidas para rechazarlos fueron el sabor des-agradable y la presentación de náuseas y/o vómito consu consumo; en nuestro estudio, la aversión encontradapudo presentarse porque durante la infusión de la qui-mioterapia se suministraba a las pacientes un refrige-rio que generalmente consistía en yogurt y galletas, porlo cual ellas pudieron haber asociado su consumo conlos síntomas gastrointestinales producidos por el trata-miento. Éste ha sido un resultado particular de nuestroestudio, ya que la bibliografía no reporta que sea co-mún el rechazo a los lácteos (46-48).

Es posible que los alimentos rechazados (excepto elyogurt) hayan sido consumidos poco antes de la quimio-terapia, ya que un hallazgo común en los estudios es eldesarrollo de aversiones a alimentos consumidos antes deltratamiento (43,46); esta conducta posiblemente explicael hecho de que las pacientes consuman más alimentosantes de las infusiones que después de ellas (46). Igual-mente, otras investigaciones han observado que, a pesarde que un alimento se rechace, su consumo nonecesariamente disminuye (49).

Los síntomas gastrointestinales se presentaron espe-cialmente durante la primera semana de cada ciclo dequimioterapia; los más frecuentes fueron xerostomía,cambios en el sentido del olfato y náusea; algunos estu-dios han evaluado el impacto de estos síntomas sobrela calidad de vida de los pacientes y han encontradoque son los que más la afectan (50-52). El análisis desíntomas como náusea y vómito debe evaluarse conprecaución, dado que en este estudio no se analizósimultáneamente el esquema antiemético utilizado.

Los resultados de este estudio son semejantes a otrosen los cuales se encontró disminución del umbral parael sabor amargo y el sabor ácido (19,21) y aumento delumbral para el sabor dulce (19,20). Estos cambios pue-den deberse a las alteraciones de la mucosa oral y esposible que ocasionen disminución de la ingesta y



pérdida de peso y favorezcan el desarrollo de aversio-nes. Debe tenerse en cuenta que la prevalencia demucositis en este estudio fue del 37,3%.

Al igual que en esta investigación, otros estudiostampoco han encontrado un aumento considerable depeso durante el tratamiento con esquemas como el utili-zado en esta investigación (22,35). Reconocemos quela generalizabilidad de este hallazgo es cuestionable,considerando que en nuestro medio no se emplean losmismos esquemas clásicos de tratamiento.

En comparación con el esquema CMF, el régimen AC

usa menos agentes antineoplásicos, tiene una menorduración y se administra por vía intravenosa, lo cual leconfiere menor riesgo de ganancia de peso (53). Sinembargo, en los estudios ya mencionados se encontróun incremento de peso de 3,8 kg y 4,7 kg después deun año de seguimiento. Lo anterior podría estar indi-cando que es posible que la ganancia de peso en pacien-tes tratadas con AC se presente a largo plazo.

Los estudios sobre cambios de peso generalmentehan identificado que las pacientes con cáncer de senoque inician tratamiento quimioterapéutico tienen, enpromedio, un IMC de 24,4 kg/m2 (54 ), resultado similaral de esta investigación. Durante el estudio no se pre-sentaron variaciones importantes en el diagnósticonutricional, posiblemente porque el tiempo de obser-vación fue relativamente corto (3 meses).

Es importante destacar que este estudio cumplió conel propósito de caracterizar los cambios más relevantes

del consumo, el estado nutricional y la presentación desíntomas gastrointestinales durante la quimioterapia.Sin embargo, por el tiempo de observación, limitado atres ciclos, y la inclusión de un solo esquema de trata-miento (por la razón expuesta en la metodología), nose pudieron observar modificaciones que son másevidentes a mediano (seis meses) y largo plazo (un año),como son los cambios de peso, composición corporaly estado nutricional. Otros factores que pueden afectarla caracterización que hemos efectuado, como el estadosocioeconómico, deben analizarse en estudiosposteriores.

El autodiligenciamiento de encuestas es unmétodo válido en este tipo de investigaciones; sinembargo, en nuestra población no existe una culturade participación activa en esta clase de interven-ciones, razón por la cual esta metodología demandamucho tiempo para el seguimiento al grupo de estu-dio y para controlar los sesgos y evitar la pérdida deinformación.

A partir de este estudio es recomendable realizarconsejería nutricional individual a las pacientes concáncer de seno sobre el manejo de factores (presen-tación de síntomas gastrointestinales, cambios en elpeso corporal) que afectan el estado nutricional du-rante el tratamiento, ya que no todas las pacientesresponden de igual forma a la quimioterapia. Estamedida facilitará la elaboración de recomendacio-nes sencillas, prácticas y aplicables que mejoren lacalidad de vida de las mujeres que presentan estaenfermedad.

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23REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2): 23-30

Llamas A., Reyes A., Uribe L.F., Martínez T.

Detección de recaídas mediante tomografía de emisióncomputarizada de fotón simple con tecnecio99m-tetrofosmín en pacientes con tumores cerebrales

Augusto Llamas1, Amelia de los Reyes1, Luz Faride Uribe1, Teresa Martínez2

1 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo de Medicina Nuclear, Bogotá, D.C., Colombia2 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo de Investigación Epidemiológica, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Objetivo: evaluar la utilidad clínica de la tomografía computarizada por emisión monofónica(SPECT) cerebral con 99mTc-tetrosfosmín para diferenciar entre recaídas tumorales y radionecrosisen pacientes con tumores primarios del sistema nervioso central previamente irradiados.Materiales y métodos: se incluyeron 13 pacientes con sospecha clínica o imaginológica de recaí-da tumoral. Se les practicó SPECT cerebral con 20 mCi de 99mTc-tetrosfosmín. Las imágenesobtenidas se interpretaron por consenso entre dos observadores expertos y se clasificaron comopositivas o negativas para tumor viable. Los resultados se compararon con las imágenes diagnósticasconvencionales y se cuantificaron los valores de prueba diagnóstica y los intervalos de confianzade 95%.Resultados: los resultados obtenidos con la SPECT cerebral con 99mTc-tetrofosmín incluyeron7 verdaderos positivos y 5 verdaderos negativos. El resultado restante correspondió a un falsonegativo.Conclusión: la SPECT cerebral con 99mTc-tetrosfosmín podría ser útil para diagnosticar recaí-das tumorales, especialmente en presencia de hallazgos clínicos y radiológicos no concluyentes.

Palabras clave: tomografía de emisión computarizada de fotón simple, radioterapia, neoplasmascerebrales.

Correspondencia:Augusto Llamas, Grupo de Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cancerología E.S.EAv. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia.Teléfono: [email protected]



Detección de recaídas en pacientes con tumores cerebrales

Detection of tumor recurrence using technetium99m-tetrofosmin brain SPECT in patients with previouslyirradiated brain tumors

Abstract

Objective: To assess the clinical utility of brain SPECT with Tc-99m Tetrofosmin to differentiatebetween tumor recurrence and radionecrosis in patients with primary brain tumors previouslytreated with external beam radiotherapy.Materials and methods: Thirteen patients with clinical or radiological suspicion of tumorrecurrence were studied with brain SPECT using 20 mCi of Tc-99m Tetrofosmin. Obtained imageswere interpreted by consensus between two experienced observers and subsequently classified aspositive or negative for tumor viability. Results were compared to those of conventional diagnosticimaging techniques. Diagnostic test values and 95% confidence intervals were quantified.Results: SPECT results included 7 true-positives, 5 true-negatives and 1 false negative result.Conclusions: Tc-99m Tetrofosmin brain SPECT night be a useful alternative to diagnose recurrentbrain tumors, especially with non-conclusive clinical and radiological findings.

Key words: radiotherapy; brain neoplasms; radionecrosis, tomography, emission-computed,singlephoton.

Introducción

El manejo convencional de los tumores cerebralescomprende la cirugía de las lesiones resecables y laradioterapia adyuvante, con o sin quimioterapia (1,2).Por la irradiación del tejido cerebral adyacente al tu-mor, la radioterapia puede producir efectos agudos oretardados que en su conjunto se denominan radione-crosis (2). Los efectos retardados son potencialmentefatales e indiferenciables de una recaída tumoral desdeel punto de vista clínico y radiológico (1,2). Al igualque los tumores cerebrales, las lesiones por efectos re-tardados típicamente se realzan con los medios de con-traste yodados y paramagnéticos empleados en tomo-grafía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)que se extravasan por permeación de la barrera hemato-encefálica de cualquier etiología. Aunque no hay mu-chos estudios sobre el tema, hay consenso acerca de lafalta de confiabilidad de la RM y la TC para diferenciarentre recaída tumoral y lesiones por efectos retardados(3-8). La tomografía computarizada por emisión mono-fotónica (SPECT, por sus siglas en inglés) con 99mTc-sestamibi o talio-201 ha sido útil para detectar viabilidadtumoral residual o recurrente en pacientes previamentetratados por tumores cerebrales de alto grado (8-12).

Más recientemente se ha empleado el 99mTc-tetrofos-mín (13-16), pero la experiencia aún es limitada. Esteagente comparte muchas de las propiedades biológicasdel 99mTc-sestamibi (16-18) y se ha utilizado comoun marcador de viabilidad en otros tumores (19-21). Elpropósito de esta investigación fue evaluar la utilidadclínica de la SPECT cerebral con 99mTc-tetrofosmín paradiferenciar entre recaídas tumorales y lesiones por efec-tos retardados en pacientes con tumores primarios intra-axiales del sistema nervioso central (SNC) que fuerontratados con radioterapia.


Pacientes

Se incluyeron 13 pacientes con tumores cerebralestratados con radioterapia, sin importar si también habíansido tratados con cirugía o quimioterapia, quienes fueronremitidos al Servicio de Medicina Nuclear entre marzode 1997 y junio de 1998 por sospecha de recaída tumoral,definida como: a) deterioro reciente o progresivo del



estado neurológico o funcional de los pacientes o b) pro-gresión o cambios sospechosos de las lesiones residualesvistas por TC o RM (aumento del edema perilesional, deltamaño de la lesión o del efecto de masa).

El diagnóstico definitivo se estableció por el análi-sis histológico de especímenes obtenidos por resecciónabierta. Los pacientes que rehusaron el procedimientoinvasivo fueron sometidos a seguimiento clínico porun lapso mínimo de seis meses o hasta su defunción.

Se recibió aprobación del Comité de Ética Institu-cional y se obtuvo consentimiento informado de lospacientes para realizar los estudios gammagráficos.

Protocolo de SPECT con 99mTc-tetrofosmín

Cada SPECT se realizó dentro de los treinta días si-guientes a la evaluación clínica y radiológica de lospacientes. Se empleó una gammacámara de un detectorStarcam 400ª (General Electric, EU), provista de uncolimador de baja energía y alta resolución.

Cada vial de tetrofosmín (MyoviewMR, Amersham,Gran Bretaña) fue reconstituido con una elución frescade 99mTc-pertecnetato (99mTcO4-) siguiendo las re-comendaciones del fabricante. Se obtuvo una purezaradioquímica mayor de 90% en todos los casos.

Treinta minutos después de la inyección intravenosade 20 mCi (740 MBq) de 99mTc-tetrofosmín se inicióla adquisición y almacenamiento de imágenes en unamatriz digital de 64 x 64 píxeles con un aumento de1,5X. Se estableció una ventana energética de 20%, cen-trada en el fotopico de 140 keV del tecnecio-99m.

Se obtuvieron 64 imágenes angulares de treinta se-gundos cada una, con una rotación de 360º en formatode “paso y disparo”. La reconstrucción se hizo por retro-proyección filtrada y filtro Hanning. Se generaron cortestomográficos de un píxel de espesor, paralelos a la líneacantomeatal, en proyecciones axial, coronal y sagital.

Interpretación de las imágenes

Las imágenes fueron interpretadas por dos médi-cos nucleares experimentados, quienes por consensoclasificaron los estudios como positivos o negativos paratumor viable, con base en un análisis visual de la re-gión sospechosa.

Análisis estadístico

Se hizo un análisis descriptivo de los resultadosobtenidos. No se calcularon los valores de prueba diag-nóstica por el reducido tamaño de la muestra.

Resultados

Se estudiaron 13 pacientes (8 hombres y 5 muje-res) entre los 17 y 58 años de edad (mediana: 32 años)con tumores intraaxiales del SNC (11 gliomas) de loscuales 11 eran supratentoriales (tabla 1).

Todos los pacientes recibieron radioterapia comoparte de su tratamiento inicial (rango de dosis: 55-64Gy; fraccionamiento: 2 Gy/día). Doce fueron maneja-dos con cirugía antes de la radioterapia, de los cuales 8quedaron con tumor residual. Seis pacientes recibieronquimioterapia complementaria después de la radiote-rapia (tabla 1).

La SPECT fue positiva en 7 casos, todos verdaderospositivos. Cuatro de los resultados se corroboraron poranatomía patológica. Dos pacientes sufrieron rápidodeterioro de su estado general y fallecieron por su en-fermedad antes de seis meses. En un paciente (el No.11) se documentó hiperprolactinemia recurrente des-pués de hipofisectomía por un adenoma hipofisiario(tablas 1 y 2).

Cinco de los pacientes con resultados positivos falle-cieron durante el seguimiento. Cuatro de ellos, con unglioblastoma multiforme, fallecieron antes de seis me-ses a causa de recaídas de alto grado. Un paciente adi-cional (el No. 6), con un glioma de bajo grado, fallecióa los 12,5 meses (tablas 1 y 2) por una recaída de bajogrado.

La SPECT fue negativa en 6 pacientes: 5 verdaderosnegativos y 1 falso negativo. Los primeros evoluciona-ron satisfactoriamente, libres de signos o síntomas deenfermedad progresiva tras 6 o más meses de segui-miento (tabla 2); el último (No. 9) falleció un mes des-pués de la SPECT tras un rápido deterioro de su estadoclínico por causa de una recaída infratentorial (tablas 1y 2). No hubo defunciones entre los pacientes conresultados verdaderos negativos.

La SPECT y las imágenes convencionales produje-ron resultados concordantes en 9 de los 13 pacientes(69%) (tabla 2).



# Tumor primario Localización Manejo inicial Tumor IK Recaídasresidual inicial previas

1 Glioblastoma multiforme Supratentorial Cx/RT No 100 No

2 Glioblastoma multiforme Supratentorial Cx/RT/QT Sí 100 No

3 Glioma de bajo grado Supratentorial Cx/RT Sí 90 Sí

4 TNEP Infratentorial Cx/RT/QT Sí 90 No

5 Astrocitoma anaplásico Supratentorial Cx/RT No 70 Sí

6 Glioma de bajo grado Supratentorial Cx/RT No 100 Sí

7 Glioblastoma multiforme Supratentorial Cx/RT/QT Sí 70 No

8 Astrocitoma anaplásico Supratentorial Cx/RT/QT Sí 100 No

9 Glioblastoma multiforme Infratentorial RT/QT No 100 No

10 Glioblastoma multiforme Supratentorial Cx/RT Sì 100 Si

11 Adenoma hipofisiario Supratentorial Cx/RT Sí 90 Sí

12 Astrocitoma anaplásico Supratentorial Cx/RT Sí 90 Sí

13 Glioblastoma multiforme Supratentorial Cx/RT No 100 No

TNEP: tumor neuroectodérmico primitivo; IK: índice de Karnofsky después del manejo inicial; Cx: cirugía; RT: radioterapia; QT: quimioterapia.

Tabla 1. Características de los pacientes según tipo de tumor primario

# Resultado TC/RM SPECT Biopsia IK Tiempo Estado final6 meses de

(UCV*) seguimiento

1 positivo positivo positiva 40 4,5 meses Fallecido

2 positivo positivo NR 60 5,7 meses Fallecido

3 negativo negativo NR 90 19,5 meses Libre de enfermedad

4 negativo negativo NR 100 13 meses Libre de enfermedad

5 positivo negativo NR 90 17,5 meses Libre de enfermedad


7 positivo positivo NR 40 3,5 meses Fallecido

8 positivo negativo NR 100 10,25 meses Libre de enfermedad

9 positivo negativo NR 20 1 mes Fallecido


11 positivo positivo NR 90 6 meses Hiperprolactinemia

12 positivo negativo NR 90 6 meses Libre de enfermedad

13 positivo positivo positiva 100 14,25 meses Libre de enfermedad

IK: índice de Karnofsky; UCV*: último control vivo; NR: no realizado.

Tabla 2. Correlación entre la SPECT, las imágenes convencionales y los resultados finales



Discusión

Según nuestros resultados, la SPECT cerebral con99mTc-tetrofosmín podría cumplir un papel primarioen la identificación de las recurrencias tumorales comocausa del deterioro clínico de los pacientes con tumo-res cerebrales irradiados, particularmente cuando loshallazgos clínicos y radiológicos sean inespecíficos.Una SPECT cerebral positiva sugiere una recurrenciatumoral (8-10,12,22).

El mecanismo de acción del 99mTc-tetrofosmín essimilar al del 99mTc-sestamibi (17,18), y sus imáge-nes son tan buenas o mejores que las del mismo 9mTc-sestamibi y las del talio-201 (Tl-201) (13-15).

Diversos investigadores (9,12,22) que han emplea-do SPECT cerebral con 99mTc-sestamibi para evaluarpacientes con tumores cerebrales previamente irradia-dos han reportado cifras de sensibilidad (67%-100%)y especificidad (85%-100%) con la tendencia de nues-tros resultados con 99mTc-tetrofosmín.

Los mejores resultados con 99mTc-sestamibi ytalio-201 se han logrado al estudiar únicamente pacien-tes con gliomas de alto grado y de localización supraten-torial (9,12,22-24). Ocho de nuestros pacientes teníangliomas de alto grado y 11 tenían tumores de localiza-ción supratentorial (tabla 1).

Aunque un incremento aislado de la permeabilidadde la barrera hematoencefálica induciría poca o ningunacaptación del 99mTc-tetrosfosmín o del 99mTc-sestamibi (25), Staundenherz y colaboradores (26) con-cluyeron que podrían obtenerse resultados falsos posi-tivos si únicamente se hicieran imágenes tempranas (15

a 30 minutos postinyección). Otros autores (24,27) hanopinado que la combinación de imágenes tempranas(15 a 30 minutos) y tardías (2 a 4 horas) podría mejorarla exactitud diagnóstica de la SPECT cerebral en pacientescon factores inductores de resultados falsos positivos(tabla 3). En el presente estudio se obtuvieron única-mente imágenes tempranas y no se encontraron falsospositivos, aunque ninguno de los pacientes evaluadostenía factores que pudieran inducir falsos positivos(tabla 3).

Nuestro resultado falso negativo ocurrió en un pa-ciente (el No. 9) con una recaída infratentorial de altogrado (tabla 2) y con una lesión inferior a 1,5 cm, falle-cido durante el primer mes del seguimiento. Factorescomo la localización infratentorial, volúmenes tumoralesmuy pequeños, grandes componentes quísticos, antece-dente muy reciente de radioterapia y bajo grado tumoralya se han descrito como causantes de falsos negativos(3,23,28-30), no así el empleo de corticosteroides, cuyoefecto mejora la integridad de la barrera hematoencefálicay disminuye el realce de las lesiones con medios de con-traste, lo que dificulta aún más la evaluación radiológica(3,4,28) pero no modifica la captación de losradiofármacos (31). El incremento del flujo vascular, lapermeación de la barrera hematoencefálica, los tumoresmalignos de alto grado y la viabilidad de las célulastumorales son factores decisivos para la captación deradiofármacos en los tumores cerebrales (1,32,33).

La sobreexpresión de glicoproteína p en algunostumores se ha relacionado con ausencia de captaciónde 99mTc-sestamibi y 99mTc-tetrofosmín (34,35). Noparece ocurrir lo mismo en el cerebro, puesto que allíse expresa únicamente en las células endoteliales nor-males y no en las tumorales o proliferativas (36).

• Infecciones activas

• Infartos hemorrágicos

• Hematomas en resolución

• Cirugías recientes

• Radionecrosis (con talio-201)

• Abscesos

• Infartos isquémicos.

Tabla 3. Factores que pueden inducir resultados falsos positivos



Algunos han cuestionado la validez del seguimientoclínico como patrón de oro para confirmar o descartarel diagnóstico de recaída tumoral o lesiones por efectosretardados (2). Infortunadamente, muchos de nuestrospacientes rechazaron la biopsia.

La biopsia y el análisis histológico no siempre tienenla exactitud diagnóstica requerida, porque dependen dela localización anatómica de la lesión y de la manipula-ción previa de la misma (2,37). En los pacientes previa-mente tratados, la biopsia carece de precisión, inclusoen manos experimentadas. Con frecuencia, factorescomo la desdiferenciación y la heterogeneidad tumoraldificultan el diagnóstico histológico de los gliomas ma-lignos, particularmente cuando se practica biopsia este-reotáxica, técnica propensa a errores de muestreo queocasionan especificaciones incorrectas del grado tumo-ral. Aun cuando el tejido se obtiene en seres vivos, elestudio histológico se hace en tejido muerto. La solapresencia de células tumorales intactas en una muestrade tejido no indica recaída tumoral, porque pueden sercélulas residuales que perdieron su capacidad de proli-ferar después del tratamiento (38). Además, la inter-pretación es subjetiva y difícil de cuantificar.

Cuando no existe un patrón de oro en el sentidotradicional, se pueden seleccionar una o más consecuen-cias lógicas de la alteración en estudio y convertirlasen patrón de referencia (39). Este concepto se ilustracon el paciente No. 11, en quien se comprobó una hiper-prolactinemia recurrente después de habérsele resecadoun adenoma hipofisiario.

Factores como el conocimiento de la historia naturalde la enfermedad, la progresión de los hallazgos imagi-nológicos, el deterioro funcional de los pacientes, elanálisis histológico –cuando sea posible–, los desenla-ces fatales a corto plazo y el seguimiento durante pe-riodos significativos pueden conjugarse de manera di-námica para proveer un patrón de oro apropiado yconfiable (39). Al igual que otros autores (9,12), opta-mos por hacerles un seguimiento clínico y radiológicode seis meses a todos los pacientes que no tuvieran unestudio histopatológico de sus lesiones.

Nuestros resultados sugieren que la SPECT cerebralcon 99mTc-tetrofosmín es un método sencillo de reali-zar e interpretar; no es invasivo y tiene buena exactitudpara la detección de recaídas tumorales en pacientespreviamente tratados.

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Suárez A.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico

Amaranto Suárez1

1 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Clínica de Oncología Pediátrica, Bogotá, D.C., Colombia.

Resumen

El síndrome de lisis tumoral es una urgencia metabólica caracterizada por alteraciones electrolíticasy acompañada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en los pacientesque padecen neoplasias malignas con alta fracción de crecimiento, o después del inicio del trata-miento citotóxico como consecuencia de la destrucción masiva de células tumorales y la libe-ración de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la capacidad de excreciónrenal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevención de la nefropatía por ácidoúrico y la corrección de la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. El artículo revisala incidencia, la fisiopatología y el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en los niños.

Palabras clave: síndrome de lisis tumoral, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia,insuficiencia renal aguda, niño.

Tumor lysis syndrome in children

Abstract

Tumor lysis syndrome is a metabolic emergency caracterizad by electrolyte alteration with orwithout acute renal failure. It occurs mainly in patients with malignant tumors that have a highgrowth fraction, or after citotoxic therapy, as a result of the massive degradation of malignantcells and the release of high amounts of intracellular elements which exceed the capacity of renalexcretion. The objective of the treatment is the prevention of nephropathy due to uric acid deposits,and the correction of metabolic acidosis and electrolyte alterations. This paper reviews theincidence, the physiopathology, and the treatment of tumor lysis syndrome en children.

Key words: Tumor lysis syndrome, hyperuricemia, hyperkalemia, hypocalcemia, child, kidneyfailure, acute.

Correspondencia:Amaranto Suárez, Clínica de Oncología Pediátrica, Instituto Nacional de Cancerología E.S.EAv. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., ColombiaTeléfono: [email protected]




Definición e incidencia

Como consecuencia de la lisis de un gran númerode células malignas, debida a apoptosis o por la acciónde la quimioterapia, se presenta la liberación rápidade elementos intracelulares en cantidades que superanla capacidad de excreción renal, causando alteracionesmetabólicas y disfunción orgánica (1). La hiperurice-mia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, acompa-ñadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renalaguda, pueden ocurrir individualmente o en combi-nación y definen el término de síndrome de lisistumoral (2).

Aunque están plenamente identificados los cambiosbioquímicos que caracterizan el síndrome, no exististeuniformidad en los criterios utilizados en las publica-ciones para incluir a los pacientes, lo que dificulta es-tablecer su verdadera incidencia; la mayor informaciónse obtiene de los informes de pacientes con linfoma noHodgkin de alto grado y leucemia linfoblástica aguda,en series que generalmente involucran a adultos y ni-ños. Cohen y colaboradores (3), en su serie de pacien-tes entre 2 y 37 años de edad con linfoma de Burkitt,encontraron que la hiperuricemia estaba presente antesde iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero lasalteraciones en los niveles séricos del potasio, fósforoy calcio no fueron clínicamente significativas. De ma-nera similar, en un análisis retrospectivo de 102 pa-cientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto grado,donde se evaluaron diferentes alteraciones en las prue-bas de laboratorio, se reporta una incidencia del 42%,pero sólo el 6% de esta serie presentó manifestacionesclínicas significativas de síndrome de lisis tumoral (4).El análisis de 1.791 niños con linfoma no Hodgkin (es-tados III-IV) y leucemia linfoide aguda de células B in-cluidos en los protocolos LNH-BFM 90 y 95 mostró quesólo 78 niños (4,4%) desarrollaron el síndrome (5).

Annemans et al. (7), en su publicación de una seriede casos, que tenía como uno de sus objetivos princi-pales la determinación de la incidencia del síndromede lisis tumoral, reportan la frecuencia de hiperuricemiaen 18,9% y de síndrome de lisis tumoral en 5,3% en322 niños tratados con protocolos BFM en cuatro paísesde Europa. A diferencia de los trabajos previos, dondese define el síndrome como la presencia de disfunciónrenal con al menos una alteración de laboratorio (ácidoúrico, fosforo, potasio o calcio), Annemans et al y cols.definen síndrome de lisis tumoral como al menos dosde las siguientes alteraciones metabólicas:

• creatinina sérica en dos veces el valor normal adap-tado para la edad.

• ácido úrico sérico > 7 mg/dl (> 400 µmol/L).• fósforo sérico > 3 mmol/L.• potasio sérico > 6 mmol/L.• calcio sérico < 2 mmol/L o producto calcio fósforo

> 5.

Esta definición nos parece más ajustada a los me-canismos fisiopatológicos puestos en marcha por la des-trucción celular y, en consecuencia, las cifras sobre in-cidencia del síndrome reflejan una aproximación a laverdadera frecuencia de presentación en los niños. Apesar del tratamiento preventivo, aquél es causa del 14%de mortalidad de los pacientes que lo padecen, y lanefropatía por ácido úrico con insuficiencia renal agu-da se observa hasta en un 25% de los niños al inicio deltratamiento de las leucemias linfoides agudas y loslinfomas de Burkitt (5,6).

Fisiopatología

El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de com-plicaciones metabólicas asociado frecuentemente a neo-plasias malignas que tienen una fracción de crecimien-to alta y por consiguiente una gran susceptibilidad alos medicamentos citotóxicos. Estas características soncompartidas por las leucemias agudas linfoblásticas decélulas T o B con o sin hiperleucocitosis y por el linfomade Burkitt o linfoma linfoblástico. Sin embargo, tam-bién se han observado en pacientes con leucemia mieloi-de aguda y crónica y, menos frecuentemente, en tumo-res sólidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas,meduloblastomas, tumores de Wilms, seminomas ycarcinomas de mama y de pulmón (7,8).

Puede ocurrir espontáneamente antes del inicio deltratamiento citotóxico, pero es más frecuente que sedesencadene con la aplicación de los antineoplásicos,dando como resultado la liberación rápida hacia la cir-culación de aniones y cationes intracelulares y de pro-ductos de degradación de las proteínas y ácidos nuclei-cos. Aunque existen diversas causas de insuficienciarenal aguda en los pacientes con neoplasias malignas(infiltración del parénquima renal por células tumorales,obstrucción ureteral intra o extramural, enfermedadesvasculares, uso de medicamentos nefrotóxicos e hipovo-lemia), la hiperuricemia es el factor más importante,entre los pacientes con síndrome de lisis tumoral, en eldesarrollo de la disfunción renal. El ácido úrico es, enlos seres humanos, el producto final del metabolismo


Suárez A.

dietético y endógeno de las bases purínicas guanosinay adenosina, las cuales son convertidas en hipoxantinay xantina, respectivamente, y a la postre en ácido úricotras reacciones catalizadas por la enzima xantinoxidasa.La liberación por citolisis del contenido nuclear de lacélula lleva al incremento de la producción de ácidoúrico, el cual, en pH fisiológico, existe en su forma so-luble como urato monosódico, que es quince veces mássoluble que el ácido úrico (9). El urato es filtrado casicompletamente por la membrana glomerular yreabsorbido en un 95%-99% en el segmento inicial deltubo proximal; más adelante, en el segmento distal deltúbulo contorneado, se produce un proceso de secre-ción tubular de ácido úrico que constituye la principalfuente de excreción del mismo. Cuando, por efecto dela lisis de las células tumorales, se produce un aumentode la carga filtrada de ácido úrico y ésta supera la capa-cidad excretoria de los túbulos renales, se presenta unaelevación de los niveles plasmáticos (hiperuricemia),lo cual incrementa el riesgo de precipitación de crista-les de ácido úrico en los túbulos dístales y colectores(10). Las razones que favorecen la cristalización delácido úrico en la luz del sistema tubular distal son: laconcentración del líquido intraluminal, el pH ácido dellíquido tubular distal, la disminución del flujo tubulary la hemoconcentración de los vasos medulares (9).

La insuficiencia renal aguda en niños con síndromede lisis tumoral generalmente se atribuye a la obstruc-ción intraluminal de los túbulos renales por la precipi-tación de ácido úrico y a la disminución de la filtraciónglomerular por constricción y obstrucción vascular. Laliberación masiva de metabolitos de las purinas, losfosfatos y otros elementos intracelulares no solamenteanuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causaprimaria de la nefropatía urémica (10), la hiperfosfate-mia, la hiperkalemia y la hipocalcemia.

La hiperfosfatemia, definida como una concentra-ción sérica de fósforo mayor de 6,5 mg% en niños me-nores de cinco años o 4,5 mg% para los mayores, queresulta de la liberación rápida de fósforo a partir de lasproteínas nucleares desde las células neoplásicas, endonde su concentración es hasta cuatro veces mayorque la de las células normales, puede ser un factor quecontribuye a la etiología de la insuficiencia renal agu-da mediante la precipitación de fosfato de calcio (cuan-do el producto calcio sérico x fósforo excede 60 mg%),con formación de calcificación intrarrenal, nefrolitiasisy uropatía obstructiva, como lo informó la experiencia

del St. Jude Children’s Research Hospital, donde lahiperfosfatemia ha remplazado a la hiperuricemia comola anomalía más comúnmente asociada a insuficienciarenal aguda en niños con leucemia linfoide aguda du-rante la fase de inducción (11). Frecuentemente se pre-senta entre 12 y 24 horas de iniciado el tratamientocitotóxico. Clínicamente se asocia a náuseas, vómitos,diarrea, letargía, convulsiones, prurito y cambiosnecróticos en la piel, secundarios a precipitación decristales de fosfato de calcio en la microvasculatura.

Con pocas excepciones, la hiperfosfatemia se pre-senta asociada a hipocalcemia (como resultado de laformación de fosfato de calcio en los tejidos y de nive-les bajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina D3] yde la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibidapor las concentraciones altas de fósforo). En su inicio,la hipocalcemia puede manifestarse como temblor finode los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabi-lidad, con repuestas exageradas a estímulos leves, es-pasmo carpopedal y alteraciones del estado de concien-cia. La hipocalcemia grave conduce a un estado detetania, convulsiones y arritmias cardiacas (12).

La hiperkalemia, concentración sérica de potasio >6,0 mmol/L, es una urgencia que amenaza de formainmediata la vida de los pacientes, debido a que lasalteraciones de la función cardiaca (taquicardia supra-ventricular, arritmias ventriculares, bloqueo del nóduloauriculoventricular y paro en diástole) son la principalcausa de muerte súbita de los pacientes con síndromede lisis tumoral. Se puede presentar por tres mecanismosdiferentes, todos activados en los pacientes con estesíndrome: liberación masiva del potasio intracelular porlisis de las células tumorales, acidosis metabólica queproduce la salida del potasio desde las células al inter-cambiarse con iones hidrógeno para equilibrar el gra-diente eléctrico generado por la entrada del hidrógenoa las células e incapacidad de excretar el potasio de losniños que cursan con insuficiencia renal aguda oligúrica.Las elevaciones leves de los niveles séricos del potasiopueden manifestarse a través de síntomas gastrointesti-nales como náuseas, vómitos o diarrea. Las manifesta-ciones del sistema neuromuscular periférico consistenen parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteo-tendinosa y parálisis flácida ascendente y simétrica quepuede llegar a comprometer los músculos de la respi-ración. Las alteraciones electrocardiográficas guardanrelación con los niveles séricos de potasio (13,14)(tabla 1).



Concentración sérica de potasio Hallazgos electrocardiográficos

5,5-6,0 mmol/L Aumento simétrico de la amplitud de la onda T y depresión del segmento ST.

6,0-7,0 mmol/L Alargamiento del intervalo PR y ensanchamiento del QRS con elevación de la onda T.

7,0-8,0 mmol/L Aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del QRS y onda T “picuda”.

> 8,0 mmol/L Desaparición de la onda P, complejo QRS ancho, onda T amplia, fibrilación ventricular, asistolia.

Tabla 1. Relación entre concentración sérica de potasio y hallazgos en el electrocardiograma

Características clínicas Laboratorios e imágenes

Leucemia linfoide aguda en niños > 10 años. Leucocitois.Linfoma de Burkitt. LDH > 1.500 UI pretratamiento.Leucemia o linfoma no Hodgkin con tumor mediastinal. Radiografía de tórax con tumor mediastinal.Grandes visceromegalias. Ácido úrico > 7 mg% pretratamiento.Adenopatías gigantes. Creatinina sérica elevada pretratamiento.Nefromegalia.Deshidratación.Gasto urinario bajo.Anomalía renal preexistente.Obstrucción extrínseca de las vías urinarias.

Tabla 2. Características de los pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral

Evaluación y tratamiento

No existen manifestaciones clínicas específicas queidentifiquen a los pacientes con síndrome de lisis tumoral;los síntomas y signos tienen relación con las diversasalteraciones bioquímicas y funcionales presentes al mo-mento del diagnóstico. Las manifestaciones gastro-intestinales –náuseas, vómitos y diarrea– son comunes ala hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia.Las alteraciones neuromusculares como debilidadmuscular, hiporreflexia osteotendinosa y parálisis fláci-da son secundarias a la hiperkalemia y también lo sonotras como un temblor fino de los dedos, fibrilacionesmusculares e hiperexcitabilidad con repuesta exageradaa estímulos leves, espasmo carpopedal, tetania y con-vulsiones asociadas a hipocalcemia. El edema, lahipertensión arterial y la oliguria o la anuria son signosde insuficiencia renal aguda. Como puede observarse,hay un conjunto complejo de eventos que pueden darsesimultáneamente, con mayor frecuencia en los primeroscinco días del diagnóstico, y que requieren de un altoíndice de sospecha que permita la aplicación de medi-das de confirmación y un pronto inicio del tratamiento.Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con laidentificación de los pacientes con alto riesgo de desa-rrollar el síndrome de lisis tumoral (tabla 2) y la instau-

ración de medidas para prevenir el desarrollo de lanefropatía por ácido úrico. El tratamiento preventivo debeiniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horasantes del inicio de la terapia antitumoral. En ocasiones,el inicio del tratamiento antineoplásico no puede diferirsedebido a la naturaleza agresiva de algunos tumores, y enestos casos la decisión del tratamiento se tomará inde-pendientemente del riesgo de desarrollar o incrementarel síndrome de lisis tumoral.

Además de los estudios específicos utilizados parael diagnóstico de la enfermedad de base y de las imá-genes del tórax y el abdomen tomadas para visualizartumor mediastinal y obstrucción de la vía urinaria, sedebe realizar una evaluación completa de las pruebasbioquímicas para establecer la función renal y hepáticay una medición de la concentración sérica de LDH, áci-do úrico y electrolitos séricos.

El tratamiento preventivo de la nefropatía por áci-do úrico tiene tres objetivos. En primer lugar, aumen-tar el flujo plasmático renal y la filtración glomerularmediante la expansión del volumen intravascular conhiperhidratación, lo cual promueve la excreción urina-ria de ácido úrico y de fosfato. Una vez evaluado elestado de hidratación al ingreso y corregido cualquier


Suárez A.

grado de deshidratación, y en ausencia de insuficienciarenal aguda oligúrica, los pacientes pueden recibir so-lución mixta 2:1 de dextrosa en agua destilada al 5% ysolución salina normal 3.000-5.000 ml /m2sc por día o200 ml/kg/día en niños con menos de 10 kg de peso,sin potasio, calcio o fósforo. La hidratación debe per-mitir mantener la diuresis horaria por encima de 100ml/m2sc en pacientes con más de 10 kg o 4 ml/kg si elniño pesa menos de 10 kg. Si, a pesar de una adecuadahidratación con las medidas anteriores, la diuresis ho-raria es inferior a 100 ml/m2sc o 4 ml/kg en niños conmenos de 10 kg de peso, en ausencia de uropatía obs-tructiva está indicado forzar la diuresis con el uso deun diurético osmótico tipo manitol al 20% a una dosisde 1,5 g/kg de peso en infusión de 24 horas o 0,5 g/kgde peso en infusión de 20 a 30 minutos cada 8 horas. Síla diuresis horaria no es satisfactoria con la medidaanterior, se puede agregar furosemide (1-2 mg/kg depeso), aplicado 30 minutos después de haber iniciadoel manitol como dosis de prueba. Si con las medidasanteriores no se logra el gasto urinario esperado, se ini-ciará dopamina (5 µg/kg/minuto) para producir vaso-dilatación renal y mejorar así la filtración glomerular.Aunque los diuréticos son una herramienta de uso co-mún para mantener el flujo urinario adecuado, ellospueden contribuir a la precipitación intratubular de uratoy de fosfato de calcio en niños con volúmenes concen-trados, de manera que hay que garantizar un adecuadoestado de hidratación antes de su uso (10,11,15).

En segunda instancia se puede prevenir o reducir laproducción de ácido úrico a través de la administra-ción de alopurinol (un análogo estructural de la hipoxan-tina) que inhibe la xantina oxidasa e impide la conver-sión de hipoxantina en xantina y de esta última en áci-do úrico, reduciendo la presencia de uropatía obstructivaen los pacientes de alto riesgo (6). El medicamento seadministra en tres dosis de 300-600 mg/m2sc día o de10 mg/kg/día en menores de 10 kg de peso (dosis máxi-ma: 600 mg/día). Si bien por muchos años el tratamientohabitual de la hiperuricemia ha tenido como base lautilización del alopurinol, éste puede resultar insufi-ciente para prevenir o reducir los niveles séricos altosde ácido úrico en pacientes con lisis masiva. Entre laslimitaciones del alopurinol están un inicio de accióndemorado, ninguna acción sobre la excreción del ácidoúrico preexistente y la acumulación de precursores delácido úrico, hipoxantina y xantina, que son menos so-lubles en la orina, lo que resulta en un riesgo aumenta-do de uropatía obstructiva por xantinas. Una alternati-va para estos pacientes es el uso de la enzima uratooxi-dasa, que convierte el ácido úrico en alantoína, la cual

es de 5 a 10 veces más soluble, disminuyendo de estemodo tanto los niveles séricos como la excreción uri-naria del ácido úrico. La uratooxidasa ha demostradosu utilidad desde 1975, cuando comenzó a utilizarse enEuropa la forma no recombinante extractada delAspergillus flavus (11,15). Pui y colaboradores (16),en el St. Jude Children’s Research Hospital deMemphis, utilizando la forma no recombinante entre1994 y 1996, observaron no solamente que los nivelesde ácido úrico eran significativamente menores en elgrupo de pacientes que recibieron la enzima (media de2,3 mg/dl) que en los que recibían alopurinol (mediade 3,9 mg/dl), sino también que la disminución fue másrapida en el grupo de la uratooxidasa. Sin embargo, elmedicamento se ha asociado con reacciones de hiper-sensibilidad en el 5% de los pacientes (urticaria, bronco-espasmo, hipoxemia) y con metahemoglobinemia oanemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glu-cosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Una forma recombinantede la uratooxidasa (rasburicasa de Sanofi-Synthelabo)ha demostrado ser altamente efectiva y segura comoagente uricolítico. La rasburicasa, aplicada en dosis de0,15-0,20 mg/kg/día por cinco días, produce un nota-ble descenso de las concentraciones de ácido úrico du-rante las siguientes cuatro horas de administrada, inde-pendientemente de si los pacientes tenían hiperuricemiao no al momento del diagnóstico, manteniendo, duran-te todo el curso del tratamiento, concentraciones me-dias de ácido úrico cercanas a 0,5 mg/dl a pesar de laaplicación de quimioterapia citorreductora (17). Larasburicasa es bien tolerada, ya que sólo del 0,7% al1% de los pacientes tratados han presentado reaccio-nes de hipersensibilidad y no se han reportado muertesatribuibles al medicamento (18,19).

El tercer objetivo del tratamiento preventivo es fa-cilitar la excreción de urato e hipoxantinas, para lo cualse recomienda alcalinizar la orina (pH: 6,5-7,0) me-diante la aplicación de bicarbonato de sodio a las solu-ciones de hidratación (40 a 100 mEq/L de solución). Elbicarbonato se debe suspender cuando los niveles debicarbonato plasmático alcancen 30 mEq/L para evitarla sobrealcalinización, que puede conducir a la forma-ción de fosfato de calcio en la luz de los túbulos renalesy de cristales de xantina. La tabla 3 y la figura 1 resumenel manejo preventivo de la nefropatía por ácido úrico.

El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el man-tenimiento de un flujo urinario adecuado mediantehiperhidratación, la administración de bicarbonato desodio para alcalinizar la orina sin permitir un pH urina-rio mayor a 7,0 para prevenir la precipitación de fosfatos



Tipo de tratamiento Descripción del tratamiento

Hidratación Solución 2:1 de DAD 5% y SS 0.9% 3.000 a 5.000 ml/m2/día (200 ml/kg/día en niños con < 10 kg de peso).

Alcalinización Bicarbonato de sodio 40 a 100 meq/L de solución.Mantener pH urinario en 6,5-7,0.Suspender bicarbonato de sodio si el pH urinario es > 7,5 o el nivel sérico es > 30 mEq/L.

Diuresis Evitar diuréticos en hipovolemia.Mantener diuresis por encima de 100 ml/m2/h (4 ml/kg/h en menores de 10 kg de peso).Manitol 0,5 g/kg, IV cada 8 horas.Furosemida 1-2 mg/kg, IV cada 8 horas.

Reducción de ácido úrico Alopurinol 100-200 mg/m2, VO cada 8 horas (10 mg/kg/día en tres dosis en menores de 10 kg de peso).Dosis máxima: 800 mg/día.Rasburicasa 0,20 mg/kg/día. En una sola dosis diaria durante 1 a 7 días según evolución del paciente. Diluiren 50 ml de SS 0,9% y pasar de 30 minutos en infusión.

Tabla 3. Tratamiento preventivo de la nefropatía por ácido úrico

HIDRATACIÓN3 a 5 L/m2 (200 ml/k en < 10kg)Solución 2:1 ó 1:1 DAD 5% + SSN

Sin potasioMantener densidad urinaria < 1010DH: 100ml/m2/h (4 ml/kg en < 10kg)

DIURESISSi la diuresis es

< 100 ml/m2/h (4 ml/kg en < 10 kg)Manitol 20% 0,5 g/kg cada 8 horas

Furosemida 1 a 2 mg/kg

FACILITAR EXCRECIÓN DE URATOALCALINIZAR ORINA

NaHCO3 40 a 100 mEq/LMantener pH urinario 6,5 a 7,0

Suspender NaHCO3 cuando los nivelesPlasmáticos alcancen 30 meq/L

REDUCIR PRODUCCIÓN DEÁCIDO ÚRICO

Alopurinol 300 a 600 mg/m2/día10 mg/kg/día en < 10 kg

Si el gasto urinario no es satisfactorio,dopamina 5 mcg/kg/min

REDUCIR CONCENTRACIÓN DEÁCIDO ÚRICO

Rasburicasa 0,15 a 0,20 mg/kg/díapor 5 días

de calcio, el cual es menos soluble en pH alcalino anivel de los túbulos renales, y la administración por víaoral de agentes que captan fosfatos a nivel intestinal,como el hidróxido de aluminio en tres o cuatro dosisde 50-150 mg/kg/día o el carbonato de calcio (15 g/m2sc/día en tres dosis). En los niños con inadecuadatolerancia a la vía oral puede ser necesaria la coloca-ción de una sonda nasogástrica (20). En pocas ocasio-nes la hiperfosfatemia no mejora con el tratamiento mé-dico. En los casos de hiperfosfatemia grave con nivelesséricos de fósforo de 10 mg/dl (5 mmol/L) se hace ne-cesario un tratamiento más agresivo como la hemodiá-lisis, la hemofiltración o la diálisis peritoneal (3,15).

Con frecuencia, la hiperfosfatemia se asocia conhipocalcemia; sin embargo, sólo la mitad de los pacien-tes con síndrome de lisis tumoral desarrollan síntomasde hipocalcemia (10). El tratamiento de la hipocalcemiaen pacientes hiperfosfatémicos puede conducir a la for-mación de calcificaciones en los tejidos, incluyendocalcificaciones intrarrenales, razón por la cual no esaconsejable la corrección de la hipocalcemia asintomá-tica en estos pacientes. En hipocalcemia sintomática ocon producto calcio-fósforo < 60, la aplicación degluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg depeso), por dosis en infusión de 10 a 15 minutos cadaocho horas con monitoreo electrocardiográfico, puede

Figura 1. Tratamiento del síndrome de lisis tumoral


Suárez A.

Potasio sérico > 6 mEq/L

Ácido úrico sérico > 10 mg/dl

Fósforo sérico > 10 mg/dl o incremento rápido de sus niveles

Creatinina sérica Dos veces el valor normal para la edad

Hipocalcemia sintomática

Hipervolemia

Hipertensión arterial

Oliguria o anuria

Tabla 4. Indicaciones para tratamiento con diálisis en pacientes con síndrome de lisis tumoralque no responden a manejo médico

corregir los síntomas. Una vez resuelta la sintomatologíade hipocalcemia debe valorarse cuidadosamente la ne-cesidad de continuar la aplicación del gluconato de cal-cio por los riesgos expuestos anteriormente.

El manejo de la hiperkalemia incluye restringir elpotasio en la dieta, administrar los líquidos endovenosossin potasio, evitar transfundir glóbulos rojos de sangrealmacenada por más de 72 horas y corregir la acidosismetabólica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kgde peso en 15 minutos), seguido de la aplicación endo-venosa de glucanato de calcio (50-200 mg/kg en 15 a30 minutos) para mejorar la conducción miocárdica.

En los pacientes asintomáticos que toleren la víaoral es recomendable una resina de intercambio comoel Kayexalate (1-2 g/kg de peso por día, divididos encuatro dosis), o si la vía oral no es posible, se puedeadministrar en forma de enema de retención en solu-ción de sorbitol al 20%. En los pacientes sintomáticoso con nivel de potasio sérico > 6,5 mEq/L deben imple-mentarse medidas más agresivas como el uso de solu-ción polarizante con insulina de acción rápida (0,1 U/kgendovenosa en bolo con infusión de 2 ml/kg de peso dedextrosa en agua destilada al 25% IV en una hora). Al-ternativamente, un goteo de una solución con insulinade acción rápida (25 unidades por litro de dextrosa enagua destilada al 10%, a una velocidad de infusión de0,1 U/kg/h) puede devolver el potasio al espaciointracelular (1,13).

Finalmente, se ha informado de insuficiencia renalaguda, manifestada por signos de sobrecarga de líqui-dos, oliguria, elevación de la creatinina sérica y altera-ciones electrolíticas, en el 5%-30% de los pacientes consíndrome de lisis tumoral. Stapleton et al. (21) reportanque diez de cuarenta pacientes (25%) con linfoma no

Hodgkin de células B (estadios III o IV) fueron sometidosa hemodiálisis por falla renal aguda, Anneman et al. (7),en su serie de 1.192 pacientes con neoplasias de célulasB tratados con esquemas LNH-BFM, mostró que 63 pacien-tes (5,3%) desarrollaron insuficiencia renal aguda y, deéstos, 25 pacientes (39,7%) necesitaron hemodiálisis. Noobstante, con la introducción de la rasburicasa en la pre-vención de la nefropatía por ácido úrico se ha observadouna tendencia a la mejoría de la función renal con dismi-nución de los requerimientos en los procedimientosdialíticos, como lo mencionan Pui et al. cuando revisanla frecuencia de insuficiencia renal aguda en 230 pacien-tes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblásticaaguda de células B tratados con alopurinol en los estu-dios del Pediatric Oncology Group, el UK Children’sCancer Study y el St. Jude’s Hospital, donde el 20% de-sarrollaron falla renal con una mortalidad del 5%, y loscomparan con seis estudios que incluyeron a 219 pa-cientes utilizando la enzima uratooxidasa y observandosolamente el 3% de insuficiencia renal aguda (19). Cuan-do el tratamiento médico no consigue normalizar loselectrolitos séricos y restablecer la función renal se re-quiere someter al paciente a hemodiálisis intermitente,diálisis peritoneal o hemofiltración arteriovenosa ovenovenosa. La hemodiálisis y la hemofiltración se pre-fieren a la diálisis peritoneal, ya que esta ultima puedeempeorar o producir dificultad respiratoria por restric-ción mecánica; además, la necesidad de colocar un caté-ter peritoneal es un obstáculo mayor para los pacientescon tumor abdominal voluminoso y una probable fuentede infección para los pacientes inmunocomprometidos(22,23). La hemodiálisis ofrece la ventaja de corregirrápidamente las alteraciones electrolíticas que ponen enriesgo de muerte al paciente, tales como hiperkalemia ehipocalcemia. La tabla 4 muestra las indicaciones abso-lutas de diálisis en los pacientes con síndrome de lisistumoral (3).

Variable



Conclusión

El síndrome de lisis tumoral es una complicacióngrave principalmente de las neoplasias hematolinfoidescon alta fracción de crecimiento celular que puede tenerresultados catastróficos si no se instauran medidas pre-ventivas de la nefropatia por ácido úrico y que requieremanejo en cuidados intensivos de las alteraciones electro-

líticas acompañantes. El manejo actual incluye la hiperhi-dratación, la alcalinización de la orina y la reducción dela producción de ácido úrico o el incremento de su eli-minación. El uso de nuevas alternativas medicamentosascomo la rasburicasa es una opción atractiva que debevalorarse en el contexto de la costoefectividad.

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Leucemia neutrofílica crónica con tetrasomía 8

CASO CLÍNICO

Leucemia neutrofílica crónica con tetrasomía 8María V. Quintero1

1 Clínica de Hematología y trasplante de médula ósea, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Bogotá, D. C., Colombia.

Resumen

Introducción: la leucemia neutrofílica crónica es un desorden mieloproliferativo poco frecuente(sólo se han descrito 143 casos) que se caracteriza por esplenomegalia, leve leucocitosis, marcadaneutrofilia sin basofilia, cromosoma Filadelfia BCR/ABL negativos y anormalidades cromosómicashasta en el 10% de los casos; en el caso clínico descrito se encontró tetrasomía 8. El diagnósticodiferencial de la leucemia neutrofílica crónica es difícil e incluye la reacción leucemioide, laleucemia mieloide crónica y la policitemia vera.Descripción de caso: paciente de 73 años con síntomas clínicos y hallazgos hematopatológicosde leucemia neutrofílica crónica, con tetrasomía 8 en el estudio citogenético.Discusión: de junio de 1997 a junio de 2003, en el Instituto Nacional de Cancerología se diagnos-ticaron 318 casos de leucemia mieloide crónica. Entre los pacientes afectados se encontró unoque cumplió con todos los criterios clínicos, genéticos y patológicos para ser clasificado comovíctima de una leucemia neutrofílica crónica. Este es nuestro primer caso de leucemia neutrofílicacrónica que presenta la anormalidad cromosómica tetrasomía 8.

Palabras clave: Leucemia neutrofílica crónica, análisis, citognética.

Chronic neutrophilic leukemia with tetrasomy 8

Abstract

Introduction: Chronic neutrophilic leukemia is a rare chronic myeloprolferative disorder, only143 cases have been described. It is characterized by splenomegaly, mild leukocytosis, markedneutrophilia without basophilia, chromosome Philadelphia and BRC/ABL negative 10% of casespresent chromosomal abnormalities; in the clinical case under study, 8-tetrasomy was present.The differential diagnosis of chronic neutrophilic leukemia is difficult and includes leukemoidreaction and chronic myeloid leukemia.Case description: A 73-year-old male patient with clinical symptoms and hematopathologicalfeatures of a chronic neutrophilic leukemia and 8-tetrasomy in the cytogenetic study is presented.Discussion: From June 1997 to June 2003, from 318 new cases of chronic myeloid leukemia,have been diagnosed at the INC have been diagnosed of chronic myeloid leukemia at the InstitutoNacional de Cancerología. One of the cases matched all the clinical, genetic and pathologic criteriathat allowit to be diagnosed as a chronic neutrophilic leukemia. This is our first case of chronicneutrophilic leukemia with 8-tetrasomy.

Key words: Leukemia, neutrophilic, chronic, cytogenetic analysis.

Correspondencia:María V. Quintero, Clínica de Hematología y trasplante de médula ósea, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.Av. 1 No. 9-85, Bogotá., D.C., Colombia.Teléfono: [email protected]



Quintero M.V.

Introducción

La leucemia neutrofilica crónica (LNC) es un sín-drome mieloproliferativo crónico (SMC) muy raro (1-15): (sólo se han reportado 143 casos en la bibliografía(9)). En el 88% de los casos se presenta en mayores de50 años(1), aunque en 1996 se describieron dos casosen jóvenes de 15 y 25 años(6). El diagnóstico diferen-cial de la LNC, desde el punto de vista clínico y patoló-gico, es difícil e incluye la reacción leucemioide y laleucemia mieloide crónica (LMC). El estudio cromosó-mico es muy importante para poder diferenciar la LNCde la LMC y la reacción leucemioide. Se describe elcaso de un paciente de 73 años que tiene como caracte-rística la anormalidad cromosómica tetrasomía 8, concromosoma Filadelfia (Ph) y el gen de fusión negativo.

La LNC es una enfermedad caracterizada por unapersistente neutrofilia en sangre periférica, médula óseahipercelular con hiperplasia de la serie granulocítica,en su mayoría madura. Las manifestaciones clínicasincluyen hepatoesplenomegalia que no se acompaña deepisodios febriles; estos dos hallazgos clínicos no seobservan en la reacción leucemioide.

Generalmente afecta a pacientes de ambos sexos conuna relación hombres/mujeres de 2:1(1). La fosfatasaalcalina y los niveles de vitamina B12 están aumenta-dos(1,4,11,15). Así mismo puede ocurrir la transforma-ción a otros síndromes mieloproliferativos(11).

Descripción del caso

En el mes de mayo del 2001 fue remitido al Institu-to Nacional de Cancerología un paciente masculino de73 años, con cuadro clínico de tres meses de evoluciónde dolor y aumento del diámetro del muslo derechopor edema y hematoma, asociado a palidez muco cutá-nea, equimosis y epistaxis; en el examen físico se en-contró esplenomegalia sin hepatomegalia. En el exten-dido de sangre periférica coloración de Wright-Giemsa(figura 1) se encontraron leucocitosis, neutrofilia ytrombocitopenia (tabla 1). En el mielograma (figura 2)se observó hipercelularidad, con aumento de la seriegranulocítica madura y cambios displásicos (tabla 1).Se practicó biopsia de medula ósea, y con hematoxilinay eosina se observó celularidad aumentada (figura 3).La coloración de fosfatasa alcalina se encontró elevada(figura 4). En el Laboratorio de Genética se analizóuna muestra de cresta ilíaca mediante la técnica citoge-nética de banda Q. El resultado mostró un cromosomaPh negativo y un cariotipo anormal 48xy con tetrasomía

del cromosoma 8 (figura 5). El diagnóstico fue hiper-plasia granulocítica-neutrofílica, probablemente síndro-me mieloproliferativo crónico del tipo leucemianeutrofílica crónica.

Al paciente se le inició quimioterapia con hidroxiu-rea, pero falleció pocos días después, en junio de 2001.

Figura 1. Coloración de Wright-Giemsaen frotis de sangre periférica con leucocitosis

y neutrófilos maduros.

Figura 2. Coloración de Wright-Giemsaen aspirado de médula ósea: hipercelularidad conserie mieloide aumentada y neutrófilos maduros.

Figura 3. Coloración de fosfatasa alcalinaen frotis de sangre periférica:

positiva en neutrófilos maduros.



Figura 4. Coloración de hematoxilina y eosinaen biopsia de médula ósea: hipercelular

con serie mieloide aumentada.

Figura 5. Citogenética en aspirado de médulaósea: banda Q. Las flechas señalan

la tetrasomía 8.

Frotis de sangre periférica Mielograma

Hemoglobina (g/dl) 6,35

Hematocrito (%) 19,6

Leucocitos (/ml) 48.400

Plaquetas (/ml) 12.400

Conteo diferencial

Blastos 3% 2,6%

Promielocitos 6% 17,3%

Metamielocitos 2%

Cayados 6%

Neutrófilos maduros 71%

Mielocitos y maduros 64.6%

Monocitos 10% 1,6%

Linfocitos 2% 1,3%

Plasmocitos 2%

Eritroblatos (/100 leucocitos) 1 10%

Tabla 1. Hallazgos hematológicos del caso

Discusión

Entre los 318 casos de LMC analizados en los años1997-2003 en el Instituto Nacional de Cancerología seencontró un paciente con LNC. La bibliografía muestrauna frecuencia de un caso anual de LNC por cada 660casos de LMC(4,15).

Los criterios más importantes para diagnosticar laLNC son la marcada presencia de neutrófilos madurosen sangre periférica, sin basofilia relevante, con leuco-citosis no tan marcada, trombocitopenia(1,4), fosfatasaalcalina elevada, médula ósea hipercelular, con mode-

rada desviación hacia la izquierda, y marcada neutro-filia(1,4,15). Hay ausencia del cromosoma Ph y del gende fusión BCR/ABL(1,4,6,8,11,15). Un 10% de los ca-sos presenta otras anormalidades genéticas(15,4) comotrisomía 8, trisomía 9, monosomía 2+, delección11(q23)(13), delección del brazo largo del cromosoma20, delección del cromosoma 7, anormalidades (+9,20q-)(5), 47xx, 21, trisomía (21) t(2,2)(q32;24)(6)

.

En el estudio citogenético se observó la presenciade tetrasomía 8 después de 50 mitosis contadas. Éstees el primer caso que presenta esta anormalidadcromosómica.


Quintero M.V.

La causa de la LNC es desconocida, y un 20% de loscasos están asociados a otras neoplasias como mielomamúltiple(5), síndromes mielodisplásicos, policitemia verao mielofibrosis primaria(15). Todos presentan espleno-megalia(4,11,15), y hasta el 75% de los pacientes tienenhepatomegalia(15).

Los niveles de la vitamina B

12 y el

ácido úrico se encuentran elevados(4,10,12,15). Clíni-camente pueden presentarse hemorragias, bien sea portrombocitopenia(1)

o

por

disfunción plaquetaria con prue-

bas de coagulación anormales(11,12). En la bibliografíase describen dos casos con hemorragias cerebrales seve-ras y epistaxis dos años después del diagnóstico(1,11),como en este caso, en el que se presentaron un hemato-ma a nivel del muslo derecho y epistaxis severa. El 25%-30% de los casos presenta prurito(4). En

algunos casos

hay alteraciones gastrointestinales y procesos inflama-torios sin infección(4, 10,15).

Desde el punto de vista

paraclínico, la LNC se caracteriza por leucocitosis ma-yor o igual a 25.000/ml(4,11,15)

y por que los

segmentados neutrófilos y bandas suman más del 80%,observándose en ocasiones las bandas hasta en un50%(11,15). Con respecto a las células inmaduras, comopromielocitos, mielocitos y metamielocitos, el recuentoes menor al 5%, aunque ocasionalmente puede llegar al10%; los mieloblastos son menos del 1%, aunque gene-ralmente nunca se observan(4,15). Los polimorfonu-cleares neutrófilos pueden presentar cuerpos de Döhle ygranulaciones tóxicas(5,15). Las plaquetas pueden estarnormales, pero es posible encontrar trombocitosis otrombocitopenia(1,4,6,11,14). Algunas veces se encuen-tran normoblastos. En el caso clínico se observaron to-dos los hallazgos anteriores. La médula ósea mostró au-mento de la reticulina e hipercelularidad por hiperplasiagranulocítica con relación mielo-eritroide 20:1(4,11,15).En el mielograma del paciente los mieloblastos fueronmenores del 5% de las células nucleadas, hiperplasiaeritroide y megacariocítica y displasia.

La supervivencia es de 6 meses a 20 años(4,15,16).El paciente en estudio sólo vivió 5 meses desde el mo-mento en que empezaron las manifestaciones clínicasde la enfermedad.

El diagnóstico diferencial de la LNC se hace con lareacción leucemioide, en la cual no hay esplenomegalia,hay fiebre asociada a un cuadro de sepsis y la veloci-dad de sedimentación globular es elevada; los nivelesde vitamina B

12 y ácido úrico, a pesar de estar elevados,

no son tan altos como los niveles reportados en la LNC.En la reacción leucemioide no hay anormalidadescromosómicas. Algunos pacientes con LNC presentanhemorragias inexplicables(11,15) que ocasionalmente

pueden estar asociadas a otras neoplasias hemato-lógicas. La LNC presenta clonalidad neutrofílica(2,3,9,11,15).

A diferencia de la LNC, la LMC presenta, a nivelde sangre periférica, una marcada leucocitosis, condesviación a la izquierda y basofilia, ausencia de lafosfatasa alcalina y presencia del cromosoma Ph+ ogen de fusión BCR-ABL.

Para distinguir una policitemia vera (PV) de unaLNC, el examen más útil es el cuadro hemático: a dife-rencia de la LNC, la PV presenta hematocrito mayorde 56% y hemoglobina mayor de 18 g/dl.

Dado que la LNC es una entidad muy rara, no exis-ten protocolos de tratamiento establecidos. La quimio-terapia con hidroxiurea puede controlar temporalmen-te la leucocitosis y la esplenomegalia. El uso de alfa-2b- interferón puede llevar al paciente a un periodo pro-longado de remisión completa(17)

. El trasplante alogé-

nico de médula ósea es el tratamiento más adecuado(1).

De acuerdo con la bibliografía se establecen los si-guientes criterios diagnósticos para LNC:

1. Leucocitosis en sangre periférica mayor o igual a25.000/ml, neutrófilos segmentados y bandas de másde 80% de los leucocitos, granulocitos inmaduros(promielocitos, mielocitos, metamielocitos) meno-res del 10% de los leucocitos, y mieloblastos demenos del 1% de los leucocitos.

2. Biopsia de médula ósea hipercelular: neutrófilosaumentados en porcentaje y número, mieloblastosmenores del 5% de las células nucleadas, patrón demaduración del neutrófilo normal.

3. Hepatoesplenomegalia.4. Ninguna causa identificable de neutrofilia fisioló-

gica: ningún proceso infeccioso o inflamatorio, nin-gún tumor de base, demostración de clonalidad delas células mieloides por citogenética o estudiosmoleculares.

5. No hay cromosoma Ph o gen de fusión BCR/ABL.6. No hay evidencia de otra enfermedad mieloprolife-

rativa: ninguna evidencia de policitemia vera ni mie-lofibrosis idiomática crónica ni trombocitopeniaesencial.

7. No hay evidenca de sídrome mielodisplásico ni desíndrome milodisplásico-mieloproliferativo: no haydisplasia granulocítca, no hay cambios mielodis-plásicos en otras líneas mieloides y monocitos encantidad menor de 1.000/ml(4).



El diagnóstico diferencial entre LNC y reacciónleucemioide es difícil porque los hallazgos morfoló-gicos y los de fosfata alcalina son similares. El hallaz-go clínico de esplenomegalia y las anormalidadescitogenéticas son de gran utilidad para establecer eldiagnóstico.

Agradecimientos

Agradezco al Dr. Gonzalo Guevara por el estudiocitogenético, y al Dr. Carlos Moreno y al Dr. GuillermoQuintero por su colaboración.

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Lesmes B.L., Ramírez A.F., Rolon M., Castro E.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Mycobacterium marinum y lesión verrugosasimulando carcinoma escamocelularBlanca Lilia Lesmes1, Ana Francisca Ramírez1, Mariam Rolon2, Elvira Castro3

1 Dermatólogas, Bogotá, D.C., Colombia2 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Clínica de Piel, Bogotá, D.C., Colombia3 Patóloga, Bogotá, D.C., Colombia

Resumen

Se presenta el caso de un hombre diabético de 48 años de edad con una lesión de dos años deevolución en el dorso del tercer dedo de la mano derecha y que comenzó como una lesión deapariencia verrugosa sobre una herida traumática superficial. El paciente manipula acuarios deagua dulce y de mar. Inicialmente se diagnosticó una verruga vulgar y se practicó electrofulguración.Sin embargo presenta recidiva que se acompaña de la lesión pequeñas lesiones satélites. Se haceuna impresión diagnóstica de carcinoma escamocelular, verruga vulgar, tuberculosis verrugosa ygranuloma de los acuarios. La biopsia mostró una inflamación granulomatosa crónica nonecrotizante, y fué negativa pata las coloraciones de Ziehl Neelsen y ácido peryódico de Shiff. Elcultivo para micobacterias fue positivo para Mycobacterium marinum. Se dio tratamiento contrimetoprim-sulfametoxazol por 6 meses logrando la involución completa de la lesión a los 2meses. Después de nueve meses de seguimiento el paciente está asintomático.

Palabras clave: Mycobacterium marinum, granuloma, piscinas, carcinoma escamocelular, verrugas.

Mycobacterium marinum and verrucous lesionthat simulates squamous cell carcinoma

Abstract

A 48-year-old man was evaluated in this hospital because of a lesion in the dorsum of the thirdfinger of the right hand that had progressed in the last two years after a slight trauma. The patientrefers he works with fresh and sea water fish aquariums.The first medical impression was a common wart, treated with electrofulguration. After sometime there is recurrence of the lesion, this time with small satellite lesions. The diagnosis aresquamous cell carcinoma, common wart, verrucous tuberculosis and acquarium granuloma.The biopsy shows chronic granulomatous inflammation, that is negative for Ziehl Neelsen andperiodic acid Shiff staining. The culture for mycobacteriae is positive for Micobacterium marinum.Treatment was given with trimetroprim/sulphametoxazol during six months and after two monthsthe lesion disappeared. After nine months of observation the patient is asymptomatic.

Key words: Mycobacterium merium, squemass cell carcinom; swimming pools, warts.

Correspondencia:Marian Rolon, Clínica de Piel, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.Av. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia.Teléfono: 334 1111 Ext. 611



Mycobacterium marinum y lesión verrugosa simulando carcinoma escamocelular

Introducción

Las enfermedades de la piel producidas por mico-bacterias no tuberculosas son a menudo mal diagnosti-cadas. La infección por Mycobacterium marinum(micobacteria no tuberculosa) produce una enferme-dad bien definida que se conoce como el “granulomade las piscinas”. Dado que la infección se adquiere confrecuencia por la manipulación de acuarios, tambiénse le ha llamado granuloma de los acuarios. Las lesio-nes cutáneas habitualmente se presentan como nóduloso placas verrugosas únicas que se desarrollan de 1 a 3semanas después de un trauma o en ocasiones se pre-senta el aspecto esporotricoide (1). Las micobacteriasno tuberculosas (atípicas, ambientales) son un grupoheterogéneo ácido-alcohol resistentes que difieren delMycobacterium tuberculosis por sus características clí-nicas y de cultivo, así como por su sensibilidad a dife-rentes fármacos antimicrobianos (2,3,4). Se consideracomo una infección emergente.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 48 años de edad, diabéti-co e hipertenso, procedente de Barranquilla, Colombia,quien había consultado en diciembre de 2002 por unalesión de 6 meses de evolución, que se desarrolló sobreuna herida traumática. La lesión era verrugosa, tenía 1cm de diámetro, y estuvo localizada en el dorso deltercer dedo de la mano derecha, en la unión interfalán-gica proximal, sin comprometer la función articular.Los únicos síntomas referidos por el paciente fuerondolor tipo picada, ocasionalmente. No presentó adeno-patías ni síntomas generales. Con diagnóstico de verru-ga vulgar le practicaron electrofulguración. Un añodespués consultó al Instituto por presentar una lesiónnodular de 3,5 cm por 3 cm (figura 1) en el mismo sitio

Figura 1. Placa verrugosa, en el dorsodel tercer dedo de la mano derecha.

y posteriormente aparecen las lesiones satélites de 3mm. El paciente tiene como afición la manipulaciónde acuarios de agua dulce y de mar.

Con impresión diagnóstica de carcinoma escamo-celular, verruga vulgar, tuberculosis verrugosa y granu-loma de los acuarios, se tomó biopsia. El estudio histo-patológico informa inflamación crónica granulomatosano necrotizante con granulomas histiocitarios mal for-mados, sin células gigantes, severa hiperplasia pseudo-epiteliomatosa con hiperqueratosis, sin formación deabscesos; las coloraciones con histoquímica de ZiehlNeelsen (ZN) y ácido periyódico de Shiff (PAS) fue-ron negativas para la identificación de microorganismos(figura 2 a y b). El cultivo de la biopsia fue realizado enel Instituto Nacional de Salud e informado como posi-tivo para Mycobacterium marinum 6 semanas después,confirmando el diagnóstico de granuloma de los acua-rios. Se dio tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol(160-800 mg) dos veces al día por 6 meses, con involu-ción completa de la lesión a los 2 meses dejando pig-mentación residual; después de nueve meses de segui-miento no se ha presentado recidiva (figura 3).

Figura 2a. Imagenmicroscópica de piel conhiperqueratosis, acantosis ypapilomatosis epidérmica.Dermis profunda coninfiltrado inflamatorio ygranulomas histiocitarios.(H-E 40 X).

Figura 2b. Imagenmicroscópica de ladermis con granulomahistiocitario: célulasepiteliodes, sin necrosisde caseificación, rodeadopor una corona delinfocitos. (H-E, 200 X).



Figura 3. Resolución completa de la lesión con pigmentación residualdespués de dos meses de tratamiento

Discusión

Mycobacterium marinum es una micobacteria notuberculosa que habita en agua tanto dulce como mari-na, se puede encontrar por lo tanto en piscinas, pozos,peceras y peces contaminados(1,3). Es una bacteriasaprófita capaz de causar infección de tejidos blandosen humanos; usualmente se adquiere por inoculaciónen la piel y el periodo de incubación varia entre 2 a 8semanas. La afición por el manejo de los acuarios es elprincipal factor de riesgo para esta infección(5). Lascondiciones que la predisponen son el trauma, lasupresión del sistema inmune, la infección por el virusde la inmunodeficiencia humana y las enfermedadescrónicas. En nuestro caso, el paciente tenía como fac-tores de riesgo el contacto con acuarios y una enferme-dad crónica (diabetes mellitus tipo II). La infecciónusualmente se limita a la piel, se localiza en el sitio deinoculación primaria, con mayor frecuencia en la extre-midad superior y generalmente existe el antecedentede un trauma previo; estos datos concuerdan con lahistoria presentada.

Las lesiones cutáneas por micobacterias no tubercu-losas son a menudo mal diagnosticadas. En el caso quepresentamos, cuando el paciente consultó la primeravez, por el aspecto verrugoso de la lesión, se interpretócomo una verruga vulgar; pero por los antecedentes y

la clínica del paciente, el granuloma por Mycobacteriummarinum es un diagnóstico que debe tenerse en cuen-ta. Otros diagnósticos diferenciales son tuberculosisverrugosa, esporotricosis, cromomicosis, carcinomaescamocelular, leishmaniasis, tularemia, sarcoidosis yreacciones a cuerpo extraño(6). Cuando las lesionescomprometen las membranas sinoviales pueden simu-lar artritis reumatoide, gota, infecciones piógenas y sín-drome del túnel carpiano(7).

Las micobacterias pueden ser tuberculosas comoMycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae yMycobacterium bovis, o no tuberculosas (atípicas). Lasmicobacterias no tuberculosas se clasifican en variosgrupos según el método de Runyon(4) por la velocidadde crecimiento (lento o rápido) y el color que producenlas colonias en cultivo (amarillo, naranja, pardas o sinpigmento), así:

• Grupo I (fotocromógenas). Se caracterizan por sucrecimiento lento, color amarillo a naranja cuandoel cultivo se hace con luz, y sin pigmento cuandocrecen en la oscuridad. Pertenecen a este grupo elMycobacterium kansasii y el Mycobacteriummarinum.

• Grupo II (escotocromógenas). Se caracterizan porsu crecimiento lento, color amarillo a naranjacuando el cultivo se hace en la oscuridad; el



pigmento se va perdiendo con la exposición prolon-gada a la luz. Generalmente no producen enferme-dad en humanos, aunque existen cepas patógenas parahumanos como son Mycobacterium scrofulaceum,Mycobacterium szulgai y Mycobacterium xenopi.

• Grupo III (no fotocromógenas). Son de crecimientolento, no pigmentadas o amarillentas y la luz nocambia el color de la colonia. Pertenecen a éstegrupo Mycobacterium avium y Mycobacteriumintracelulare

• Grupo IV (Crecimiento rápido). Se caracterizan porno ser pigmentadas; cuando son aisladas en subcul-tivo, crecen en menos de siete días. Pertenecen aeste grupo Mycobacterium fortuitum y Mycobac-terium chelonai.

Las micobacterias no tuberculosas se encuentran enla tierra, el polvo, la vegetación, las heces de animalesy de los humanos, en la piel humana, en el esputo y enel agua de lagos, piscinas, tanques de peces y agua do-méstica; son esencialmente saprófitos del medioambiente. Con el advenimiento de los medicamentosantineoplásicos y la inmunosupresión, microorganismosde baja virulencia, saprófitos y patógenos a los que elorganismo humano había adquirido previamente inmu-nidad, emergen como patógenos. Dependiendo de laespecie, el grado de exposición y el estado de inmunidaddel huésped, pueden producir enfermedad en lospulmones, los ganglios linfáticos, las meninges, lasmembranas sinoviales y la piel(3). Hay dos enferme-dades cutáneas bien definidas que son producidas pormicobacterias no tuberculosas: la úlcera de Buruli porMycobacterium ulcerans y el granuloma de las pisci-nas o los acuarios por Mycobacterium marinum(2,8).Con menos frecuencia otras micobacterias como Myco-bacterium fortuitum(9), Mycobacterium chelonai(10) yel grupo Mycobacterium avium – Mycobacteriumintracelular(11) pueden causar enfermedad cutánea.

Aubry y colaboradores, en una serie de 63 pacientescon infección por Mycobacterium marinum, encontra-ron que la localización más frecuente era en las manos,seguida por los brazos, los antebrazos, las muñecas ylas piernas. La lesión suelen limitarse a la piel, aunquepuede extenderse a estructuras profundas produciendotendinitis, sinovitis, artritis y osteitis(12). La prescrip-ción de corticoides antes de hacer el diagnóstico, po-dría ser la causa de una extensión profunda. Con el Vi-rus de la Inmunodeficiencia humana y el aumento depacientes órgano trasplantados se ha presentado la in-fección diseminada, posiblemente asociada a la supre-sión inmunem del sistema inmunológico(13). El tipo

de lesión más frecuente es el nódulo o placa, seguidoen frecuencia por la forma esporotricoide con exten-sión linfática, la úlcera, el absceso y la pústula; laadenitis no es común. La lesión verrugosa, como laobservada en el caso que describimos, es una forma depresentación clínica poco frecuente.

Kullavanijaya y colaboradores(14) proponen incluir-la entre las dermatosis ocupacionales ya que en su seriede 22 pacientes, 18 trabajaban en la industria del pes-cado. Sería importante considerar medidas preventivascomo el uso de guantes a prueba de agua en estos tra-bajadores y en personas que manipulan acuarios opeces.

La prueba de tuberculina utilizada como uno de loscriterios para el manejo diagnóstico y terapéutico delos pacientes con infección tuberculosa, puede serpositiva en pacientes con infección por Mycobacteriummarinum y en forma errónea ser atribuida a tuberculo-sis; por lo tanto un resultado “positivo” no siempre debeser considerado como una indicación para el tratamientode una tuberculosis latente(5).

El cuadro histológico de las lesiones cutáneas, de lostejidos blandos y de las membranas sinoviales, varíaampliamente y no se correlaciona con la especie de mico-bacteria; puede tener diferentes patrones morfológicos,aun en la misma lesión(7,15). Los granulomas caseifi-cantes como los observados en infecciones por Mycobac-terium tuberculosis, son poco usuales. La demostraciónde bacilos ácido alcohol resistentes a menudo es dífícily requiere cortes seriados (al menos 10 cortes) antes dedemostrarlos. En el caso que presentamos no se pudie-ron identificar los bacilos con esta técnica.

Santa Cruz y colaboradores, describieron patronesmorfológicos de lesiones cutáneas micobacterianascuya localización era dérmica difusa o dermo-hipodér-mica a saber(15):• Patrón granulomatoso: granulomas tuberculoides

con o sin necrosis de caseificación y células gigan-tes de Langhans, solo en pocas ocasiones se veinfiltrado linfocitario periférico, este patrón es pocofrecuente.

• Formación de abscesos: varia según el estado; laslesiones recientes presentan necrosis central concélulas inflamatorias agudas y crónicas; las lesio-nes viejas presentan fibrosis sin células epiteliodeso gigantes, puede verse trayecto fistuloso.

• Infiltrado difuso de histiocitos. se observan granulo-mas mal formados, con células multinucleadas muy



escasas y esparcidas, escaso infiltrado linfocitarioy ocasional necrosis fibrinoide sin caseificación.

• Paniculitis: puede ser aguda o crónica, localizadaen el tejido subcutáneo, con formación de abscesose inflamación necrotizante en los lóbulos y septos.

• Inflamación crónica no específica: con grupos infla-matorios irregulares linfocitarios e histiocitarios indi-viduales, no son usuales las células plasmáticas nilos eosinófilos. Puede verse calcificación laminar si-milar a la observada en los cuerpos de Schaumannde la sarcoidosis y necrosis fibrinoide no necrotizante.

• Nódulos de apariencia reumatoidea: con necrosiscentral, empalizada histiocitaria en dermis e hipo-dermis, raras células gigantes y leve infiltradolinfocitario.

• Formas misceláneas e intermedias: con linfocitos,células histiocitarias y células gigantes.

En nuestro caso, el cuadro histológico correspondeal grupo misceláneo de Santa Cruz, con granulomashistiocitarios mal formados, sin células gigantes, necro-sis de caseificación o fibrinoide y sin evidencia de ba-cilos ácido- alcohol resistentes (ZN, negativo).

La correlación clínica y patológica es la clave parael diagnóstico correcto de las infecciones por micobac-terias. Para identificar las especies se utiliza el cultivoespecífico que usualmente tarda seis semanas. Para undiagnóstico rápido actualmente se utiliza la reacciónen cadena de la polimerasa(13). Aislar bacilos oportu-nistas en el cultivo no prueba en forma absoluta queestén causando la enfermedad. El cultivo positivo y larespuesta terapéutica favorable confirman la etiologíainfecciosa específica.

No existen estudios que permitan definir un trata-miento idóneo(5,8,16). En los estudios In vitro,Mycobacterium marinum es resistente a isoniazida,ácido para-aminosalicílico y estreptomicina y es sen-sible a rifampicina, etambutol, clotrimazol, tetracicli-nas y quinolonas, habiéndose empleado éstas en dis-tintas combinaciones. La respuesta clínica es lenta.El tratamiento con claritromicina se ha descrito comoel agente de primera elección, siendo la azitromicinauna alternativa. El etambutol y la rifampicina tambiénserían apropiadas como segunda opción. La monote-rapia debe ser evitada por la posibilidad de producirresistencia antibiótica. La duración de la terapia noestá establecida, pero se considera razonable conti-nuarla al menos por dos meses después de la resolu-ción de todas las lesiones(8). Si hay compromiso delos tejidos blandos profundos, los huesos, las articu-

laciones o en las infecciones diseminadas, debe usaseterapia con tres medicamentos agentes y puede sernecesaria la debridación quirúrgica. En la serie deAubry y colaboradores(12), se determinó la concen-tración inhibitoria mínima para los 11 antibióticos queusaron en los pacientes del estudio; la concentraciónmás baja fue encontrada para la rifampicina yrifabutina, seguida por la claritromicina y las ciclinas(minociclina y doxiciclina); en esta serie se usó mo-noterapia en el 37% de los pacientes. Hay varios es-quemas de tratamiento como claritromicina y etam-butol; claritromicina y rifampicina; trimetropinsulfametoxazol como monoterapia y otros(16).

Conclusiones

El examen clínico, una minuciosa anamnesis, elexamen histológico, el cultivo, la tipificación micro-biana (PCR) y, finalmente, la respuesta terapéutica sonlos aspectos claves para el diagnóstico correcto de lasinfecciones por micobacterias.

La infección por Myobacterium marinum se debesospechar cuando una lesión de piel de tipo nódular,pápulo eritematosa o placa con superficie verrugosa,se desarrolla en un sitio de trauma y aparece entre 8 y30 días después de manipular acuarios o peces y sigueun curso crónico.

El tratamiento con dos medicamentos suele ser su-ficiente para lesiones limitadas a la piel; aunque lamonoterapia debe ser evitada por el riesgo de desarro-llar resistencia, se ha usado el trimetoprim-sulfametoxa-zol con buenos resultados terapéuticos(13).

Esta infección puede prevenirse usando guantes aprueba de agua, para utilizar en personas con lesionesabiertas de piel. Se aconseja como elemento para pro-teger contra enfermedades ocupacionales en trabaja-dores de la industria pesquera o en personas que mani-pulan acuarios.

Agradecimientos

A la doctora Clara León del Laboratorio deMicobacterias y al doctor Gerzaín Rodríguez del La-boratorio de Patología del Instituto Nacional de Salud,Bogotá, DC., por su colaboración en el cultivo y clasi-ficación de la micobacteria.



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Barbosa G., Wiesner C., Garavito G.

ARCHIVO HISTÓRICO

Un caso de acromegalia en el Instituto Nacional de Rádium(Bogotá, 1935)

Germán Barbosa1, Carolina Wiesner2, Gloria Garavito3

1 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo de Patología, Bogotá, D.C., Colombia2 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo Planificación yGestión de Programas de Prevención del Cáncer, Bogotá, D.C., Colombia3 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Grupo Endocrinología, Bogotá, D.C., Colombia

A case of acromegaly at the Instituto Nacional de Rádium(Bogotá, 1935)

Resumen de la historia clínica

Correspondencia:Germán Barbosa, Grupo de Patología, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.Av. 1 No. 9-85, Bogotá., D.C., ColombiaTeléfono: [email protected]

En junio de 1935 consultó al Instituto Nacional deRádium una mujer de 25 años de edad, dedicada a laagricultura, con un cuadro clínico caracterizado porastenia, vértigo, cefalea de diez años de evolución que,según su descripción, partía de la base del cerebro y seirradiaba hacia los ojos y las regiones temporales. Re-fería, además, que de manera lenta y progresiva perci-bía un crecimiento anormal de la cara y las extremida-des. Como antecedentes personales de importancia seconsignó en la historia clínica: “Le dio sarampión ytifo a los 10 años. La regla le apareció a los 15 años, levino cinco veces, cada mes, y desapareció definitiva-mente. Soltera, no tuvo hijos ni abortos”.

Al examen clínico se encontró una paciente conaspecto general de gigantismo (figuras 1, 2).

Tal como se registra en la historia clínica:“las manos están considerablemente aumentadasde volumen, los dedos anular y meñique de lamano derecha están en semiflexión constante(figura 3). En los surcos de flexión de la palmade la mano se encuentra en hipercromia bastantemanifiesta; la fuerza muscular esta muy dismi-nuida, los movimientos son lentos, la cara pre-

senta una hipertrofia generalizada, especialmen-te de la lengua, los labios y el maxilar inferior(figura 4); la voz es nasal, las extremidades in-feriores presentan la misma hipertrofia, la cuales más manifiesta a medida que se aleja de laraíz del miembro. La línea suprarrenal es mani-fiesta y el monte de Venus es de tipo femenino,lo mismo que el vello. El cuerpo del tiroides noestá aumentado de volumen. La reacción deWassermann es negativa y no hay elementosanormales en la orina.

Se registró una tensión arterial de 145/80. Pulsa-ciones: 60. Aortitis crónica incipiente, con pequeña di-latación del vaso. Los hallazgos del examen del apara-to respiratorio fueron normales. En el aparato digesti-vo se registra “constipación habitual” y adicionalmentese consigna en la historia: “Hay crisis de compresióncerebral e insuficiencia suprarrenal”.

En junio 5 de 1935 se registran los hallazgos de unaradiografía lateral de cráneo:

“en el sitio que se proyecta normalmente la sillaturca, la existencia de una sombra circular deunos dos centímetros de diámetro que parece co-


Un caso de acromegalia en el Instituto Nacional de Rádium (Bogotá, 1935)

Figura 1. Gigantismo por hipertrofia axial ósea.

rresponder a un tumor de dicho órgano cuyasparedes estuvieran calcificadas. La silla mismaestá destruida; no se ven imágenes de las apófisisclinoides posteriores, y de las anteriores, sóloquedan huellas. Los senos frontales, el mentóny el cráneo en general tienen un desarrolloconsiderable”.

En el examen de orina realizado el 8 de agosto de1934 se reportan huellas de pigmentos; no se encuen-tra glucosa o albúmina.

El 10 de agosto de 1935 se inicia tratamiento conrayos X.

El 14 de agosto de 1935 se observa pigmentaciónen los campos zigomáticos derechos e izquierdos.

Figura 2. Se puede ver claramente la hipertrofiade los tejidos blandos de los talones.

Figura 3. Tamaño de las manos con desviacióndel túnel del carpo.



El 31 de agosto de 1935 se termina el tratamientocon rayos X, el cual fue suministrado según las siguien-tes características:• Dosis total de unidades r medidas en el aire: 8.415• Recibidas en 50 días• Escalonadas en 83 días• Obtenida en 25 horas• Intensidad por día: 168,90• Intensidad por hora: 337,80• Intensidad por minuto: 5,63• Dosis recibida por sesión: 167,90• Campos irradiados:

- zigomático derecho: 3,378- zigomático izquierdo: 3,378- frontonasal: 1,689.

Tres meses después de su primera consulta (el 4 deseptiembre de 1935), “la enferma deja el hospital connotable mejoría de todos los síntomas clínicos de laenfermedad” y se cita en seis meses.

El 26 de marzo de 1936, en su cita control, se leenlos resultados del parcial de orina y del coprológico.

En la orina no se encuentra albúmina, glucosa nipigmentos. Se reportan sedimentos, algunos leucocitos,piocitos, abundantes levaduras, escasas bacterias. Enel coprológico se encuentran áscaris.

En el examen radiológico (No. 383), realizado enabril de 1936, “se ve claramente una masa rodeada portejido calcificado que ocupa el sitio correspondiente ala silla turca, la cual ha desaparecido”. El tamaño de lasombra es sensiblemente igual al detectado en el estu-dio radiológico previo.

El 6 de abril de 1936, el Dr. Atalaya realiza un nue-vo control y encuentra una tensión arterial de 170. Eldoctor escribe:

“El estado general ha mejorado apreciablemen-te, no se han vuelto a presentar crisis de hiperten-sión cerebral, persisten los fenómenos artéricos,es más notoria la hiperpigmentación de la mu-cosa lingual y nasal, persisten las manifestacio-nes de insuficiencia glandular, especialmente enla hipófisis y suprarrenal. Se pone en tratamien-to intensivo de oporterapia de hipófisis, suprarre-nal, tiroides y tónicos generales; se ordenan nue-vos exámenes de glicemia y fórmula roja”.

El 15 de junio de 1936 se hizo tratamiento antipara-sitario y se le aplicaron una serie de inyecciones deProlan, con lo cual mejoró un poco su estado general;además se le suministraron tónicos generales. Se le dasalida del servicio.

El 3 julio de 1936 es hospitalizada de urgencias en elSan Juan de Dios, en donde se le hacen estudios radioló-gicos que están de acuerdo con los realizados anteriormen-te. Los signos clínicos cada vez son más intensos, en espe-cial la cefalalgia, que se ha vuelto continua y persistente.

“La enferma sufrió congestión pulmonar, de ori-gen gripal, y al examinarle el aparato respiratoriose sospecha de invasión por tuberculosis […}la radiografía pulmonar las confirma; por talmotivo se resuelve prescindir del tratamientoquirúrgico que se había proyectado; la pacienteinsiste en que sea operada a pesar de la grave-dad de la intervención, por lo cual es advertida.El estado actual de los dolores le hace la vidaintolerable y se resuelve operarla”.

El 31 octubre de 1936 se practica trepanación delcráneo para extirpación de la hipófisis por la técnica dePouspeff.

Figura 4. Es llamativo la prominencia de losfrontales, el tamaño de la nariz y la prominencia

de los labios.


Un caso de acromegalia en el Instituto Nacional de Rádium (Bogotá, 1935)

“Al reflejar el casquete frontal se abrieron lossenos frontales, cuyo tamaño era mayor del nor-mal; fueron taponados provisionalmente. La sec-ción del casquete frontal se dificultó por faltadel instrumental apropiado y no se logró con-servar adherido a él la parte anterior del techode la órbita; se abrieron las meninges y se re-chazó hacia arriba el lóbulo frontal, se explorócon el dedo hasta encontrar la hipófisis; se apre-cia de consistencia un poco dura y muyhipertrofiada. La silla turca estaba completamen-te destruida, hubo una gran hemorragia que secontuvo con tampones de gasa provisionales. Seextirpó parte de la hipófisis fraccionándola y res-petando el quiasma. En esta maniobra la sus-tancia cerebral del lóbulo frontal sufrió frecuen-tes desgarraduras. La hemorragia continuaba in-tensa, la respiración de la enferma se hizo su-perficial y no se percibía el pulso radial. Se ter-minó la intervención dejando tampones en elsitio de la hipófisis. Se suturó la piel con crines.La enferma estaba en estado agónico y fallecióunos minutos después”.

A manera de reflexión

Esta historia tiene un doble interés: clínico y ético.Por una parte, al ser un caso pletórico de signos ysíntomas, la descripción semiológica de la enfermedadlo hacer particularmente descriptivo y acertado entérminos del diagnostico anatomoclínico: un tumor dela glándula pituitaria. Suscita además una reflexiónacerca del contexto en que se cumple el principio deautonomía, pues éste conduce a la paciente a un tristedesenlace: su muerte.

El detalle semiológico

Se trata del caso de una mujer joven con sintomato-logía que se inicia desde la pubertad, caracterizada porcefalea (por efecto de masa) y sintomatología hormonalmúltiple originada, por un lado, en el exceso de unahormona (de crecimiento) y claramente representadaen los signos físicos vistos en la cara y extremidadesde la paciente, y de otra parte hay evidencia de déficitde otras hormonas, ya que la historia clínica describesíntomas que sugieren hipotiroidismo e hipocortisolis-mo e hipogonadismo, tales como adinamia intensa,movimientos lentos, voz nasal, constipación intestinaly amenorrea secundaria de 10 años. Este déficit hor-monal es detectado por el médico tratante y, al parecer,

manejado con suplencia hormonal. Es muy llamativala descripción en la historia de la hiperpigmentaciónen mucosa lingual y labial y en surcos de flexión en lasmanos, lo que ha sido reconocido por largo tiempo comosigno sugestivo de hipocortisolismo de origen adrenalque cursa con hormona corticotropa elevada, la que, alcosecretarse con un péptido melanocito estimulante,produce este tipo de pigmentación (1,2). Es obvio queen su momento no se contaba con los inmunoanálisissofisticados que hoy en día poseemos, por lo que eldiagnóstico se basaba exclusivamente en la observaciónclínica y en los métodos radiológicos básicos.

La paciente es sometida a radioterapia externa conmínimo efecto sobre la masa, como bien se describe enel reporte radiológico de un año más tarde. Para nosotroses hoy largamente reconocido que el efecto de la radiote-rapia se verá transcurridos cinco años o más. La evolu-ción de la paciente y el comprobar clínicamente la pre-sencia de una tuberculosis pulmonar miliar nos lleva acuestionarnos acerca de si no existió concomitantemen-te una tuberculosis adrenal que nos explicaría el cuadrode enfermedad de Addison descrito en la historia clínica.

El abordaje quirúrgico para recepción de adenomahipofisiario utilizado en su momento es hoy en día re-conocido como muy mórbido y se han desarrollado téc-nicas quirúrgicas más adecuadas, tales como el abordajetransesfenoidal. Hoy reconocemos la alta mortalidaden pacientes con hipocortisolismo por estrés quirúrgicoy la necesidad de recibir dosis muy altas de corticoide.

La semiología clínica es la piedra fundamental dela medicina, pues es la base del diagnostico y del ma-nejo general del paciente; el rigor de su ejercicio no sedebe menospreciar ante el vertiginoso avance de la tec-nología médica contemporánea, pues es la semiologíalo que le permite al médico entender y analizar todoslos hallazgos. Dentro del nuevo paradigma del diagnós-tico temprano de la enfermedad, el avance de la tecno-logía médica ha sido avasallador, mas no por esta razónse convierte la semiología en una actividad secundaria.Por el contrario, es necesaria la continua valoración deldetalle semiológico para llegar a una comprensiónholística de la realidad única de cada paciente enfermo.

Así como Leonardo da Vinci duró veinte años pin-tando la Gioconda, el arte de la semiología requiereobservación minuciosa y tiempo, lo cual asegura la ca-lidad, la racionalización de los costos, el uso adecuadode la tecnología y la selección de la mejor terapia paraobtener resultados satisfactorios.



Los principios de autonomía y beneficencia

Hasta mediados de siglo XX se consideraba que todoacto clínico (diagnóstico o terapéutico) debía tener uncarácter beneficente per se; es decir que debía tener,antes que un interés cognoscitivo, una intención de ayu-dar a quien padece un sufrimiento o enfermedad (3).

Como lo muestra la historia de esta paciente, talfue la intención de los médicos del Instituto en 1934.Se le practicó radioterapia a la paciente y se programópara cirugía. No era usual para esta época que se lesolicitara de manera explicita a los pacientes su consen-timiento para la realización de algún procedimiento.La relación médico-paciente era vertical sobre la basede una plena confianza. En este caso, los médicos ex-plican a la paciente las razones por las cuales decidenno practicarle la cirugía (un alto riesgo quirúrgico porla presencia concomitante de una “invasión por tubercu-losis”). Sin embargo, la cirugía de alto riesgo se realizapor la insistencia de la paciente. Dado el contexto de lapresencia de un dolor intolerable, era bastante probable

que la paciente exigiera la realización de un procedi-miento de alto riesgo si no había otra alternativa quealiviara su sufrimiento.

Teniendo en cuenta que la profesión médica tieneen sus manos la vida y la muerte de las personas, se lesexigen a sus miembros y a las instituciones relacionadasunos niveles de calidad muy superiores a los marcadosen otras profesiones. En el caso que nos ocupa no secontaba con el instrumental adecuado para la realizaciónde una cirugía de alto riesgo, lo que evidentementeafectó de manera negativa la intención benéfica de losmédicos.

Dentro del nuevo contexto definido por la bioéticaen la segunda mitad del siglo XX las preguntas que nosplantea este caso están hoy más vigentes que nunca:¿se debe respetar la decisión de los pacientes (su auto-nomía), aun sabiendo que la decisión pone en peligrosu vida?, ¿qué otros protagonistas, además del médicoy del paciente, determinan la responsabilidad ética enel ejercicio de la medicina?

Referencias

1. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med 1990; 322: 966.

2. Gagel R, McCutcheon IE. Images in clinical medi-cine. N Engl J Med 1999; 324: 524.

3. Gracia D. Profesión médica, investigación y justi-cia sanitaria. Bogotá: El Búho; 1998.

56REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2): 57

PÁGINA DE LOS EXALUMNOS

MARÍA TERESA AMPARO BUENDÍA

La doctora María Teresa Amparo del SocorroBuendía Hernández tiene tantos nombres como virtu-des exhibe y logros ha alcanzado durante una vida de-dicada al trabajo por los pacientes pediátricos con cán-cer, y especialmente preocupada por la supervivenciay la calidad de vida de los niños con leucemias ylinfomas en nuestro país.

La doctora Buendía fue una de las primeras perso-nas del Servicio de Oncología Pediátrica en el InstitutoNacional de Cancerología, y a ella se le puede atribuirel desarrollo de la infraestructura con la que el serviciocuenta en el momento a través de múltiples activida-des, entre las que se incluyen la planeación y la organi-zación de eventos de índole nacional e internacional, lacapacitación permanente a través de la asistencia y laparticipación en eventos internacionales, logrando con-tactos con líderes expertos en el manejo de las diferen-tes patologías en oncología pediátrica, lo que ha per-mitido ostentar el liderazgo a nivel nacional y obtenerel reconocimiento a una difícil labor como la que sedesarrolla en el país.

Amparo es egresada en pre y posgrado de la Uni-versidad del Rosario y realizó su formación como es-pecialista en Oncología Pediátrica en el INC; posterior-mente estuvo en el Japón complementando sus conoci-mientos en transplante autólogo de médula ósea.

Se desempeñó como médico especialista enleucemias, linfomas, histiocitosis y tumores del siste-ma nervioso central hasta 1997, cuando se dedicó al

Departamento de Investigacióny Docencia colaborando enforma importante en la adqui-sición y el contacto del perso-nal para entrenamiento decitometría de flujo, avance que determinó un cambioen el diagnóstico y, por ende, en el manejo de los pa-cientes con cáncer, tanto pediátricos como adultos.

Inició la participación del INC en la Escuela deHematología y Oncología Pediátrica de Monza(MISPHO), lo que hoy nos permite ser reconocidos comocentro acreditado por esta escuela.

También se le acreditan la planeación y la funda-ción del servicio de Oncología Pediátrica de la ClínicaColsubsidio, en donde ha participado, como jefe delComité de Docencia, en eventos de proyección nacio-nal e internacional como la Bienal de Colsubsidio, cuyoobjetivo es premiar trabajos de investigación. Coordi-na los programas de pre y posgrado en el Área de Pe-diatría de la Universidad del Rosario, actividad a la quese dedica de tiempo completo desde su retiro del INC en2002.

Como seguidoras de su labor, queremos darle lasgracias por el camino trazado e intentaremos estar a laaltura su excelente desempeño.

Lyda Amparo RengifoMartha Patricia Vizcaíno

Instituto Nacional de Cancerología. E.S.E.


Información para los autores

Esta guía está basada en los “Uniform Requirementsfor Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, pu-blicados en Ann Intern Med 1997, 126 (1): 36-47, segúnlas normas del Comité Internacional de Directores de Re-vistas Médicas (CIDRM), en su 5a. edición. Publicaciónoriginal del grupo de Vancouver (1978).

Manuscritos

Se aceptarán para consideración manuscritos que con-tengan material original, entendiéndose que ni el artículoni alguna parte de su contenido esencial, cuadros estadís-ticos o gráficas, hayan sido publicados o remitidos parapublicación en otra parte diferente de la REVISTA CO-LOMBIANA DE CANCEROLOGÍA. Esta restricción nose aplica a los informes preliminares (resúmenes o posters)presentados en reuniones científicas, ni a las informacio-nes periodísticas de reuniones programadas. Las copiasde cualquier manuscrito estarán en consideración del Co-mité Editorial de la revista. Excepcionalmente podránaceptarse publicaciones secundarias en el mismo idiomao en otro distinto, siempre y cuando cumplan ciertas con-diciones que así lo justifiquen.

Envíe un original y una copia del manuscrito comple-to incluyendo la página del título, leyendas, referencias eimpresos brillantes de gráficas. Envíe el original y la co-pia en papel blanco tamaño carta a doble espacio conmárgenes de por lo menos 2.5 cms. Guarde copias de todolo que envíe.

Empiece en hojas separadas cada una de las siguien-tes secciones: página título, resumen y palabras claves,texto, agradecimientos, referencias, cuadros estadísticosindividuales y leyendas. Numere las páginas consecutiva-mente empezando por la página del título. Coloque el nú-mero de la página en la esquina superior o inferior dere-cha de la hoja.

Dirija la correspondencia al editor jefe de la RevistaColombiana de Cancerología, Calle 1a. No. 9-85, Institu-to Nacional de Cancerología, Santafé de Bogotá, Colom-

bia. Envíe una carta firmada por todos los autores identifi-cando la persona (con dirección y teléfono) responsablepara los aspectos concernientes al manuscrito; la carta debehacer claridad que el manuscrito final ha sido visto y apro-bado por todos los autores, y que no ha sido sometido opublicado en otra revista.

Como ha sido establecido, los créditos de autoría re-quieren que se hayan hecho contribuciones esenciales a laconcepción y el diseño, o al análisis y la interpretación delos datos o también a la modelación y revisión crítica delartículo con adición importante de contenido intelectual osimplemente con la aprobación de la versión final que serápublicada. Cada autor debe haber participado en el traba-jo en grado suficiente para asumir la responsabilidad pú-blica por su contenido.

Título y nombresde los autores

En la primera página se presentará el título, que debeser conciso y descriptivo, no declarativo. Además incluyabrevemente, en menos de 40 palabras los nombres y apelli-dos de los autores, el nombre del departamento e institu-ción en la que el trabajo fue hecho, la afiliación institucionalde cada autor y el nombre y dirección del autor a quiendebe solicitársele las separatas. Cualquier ayuda financieraque requiera agradecimiento debe ser mencionada en estapágina además de las personas e instituciones que requierenagradecimientos.

Resumen

En una hoja aparte escriba el resumen en español y eninglés, de máximo 250 palabras cada uno. Este resumendebe constar de cuatro (4) elementos: introducción, méto-dos, resultados y conclusiones los cuales describen en for-ma breve, el problema que está siendo examinado en el es-tudio, cómo fue realizado, los resultados y qué concluyenlos autores a partir de estos resultados.


Palabras clave

De tres (3) a diez (10) palabras clave o frases cortaslas cuales deben ser adicionadas al final de la página resu-men; esto ayudará al editor en la elaboración de índicesque serán publicadas junto con el resumen. Use términospublicados del Medical Subject Headings (MeSH), pro-venientes del Index Medicus.

Escritura y Texto

El texto de artículos observacionales o experimentaleses dividido en secciones con los subtítulos: introducción,materiales y métodos, resultados y discusión. Cuando elartículo lo amerite pueden necesitarse subtítulos de algu-nas secciones. Otro tipo de artículos como reporte de ca-sos, revisiones y editoriales pueden necesitar otrosformatos. Todo el texto debe estar escrito a doble espacio.

Introducción

Establezca el propósito del artículo. Resuma la baseracional para el estudio o la observación. Cite las referen-cias estrictamente. No incluya datos o conclusiones deltrabajo que está siendo reportado.

Métodos

Describa la selección de sujetos de experimentación uobservación (pacientes o animales de laboratorio inclu-yendo controles). Identifique las características de los su-jetos. Identifique los métodos, aparatos (nombre del fa-bricante y dirección en paréntesis) y procedimientos consuficiente detalle que lleve a otros investigadores a repro-ducir sus resultados.

Mencione las referencias de métodos estándares in-cluyendo los métodos estadísticos; incluya referencias yotras descripciones para métodos que han sido publica-dos y no son bien conocidos; describa métodos nuevos oque han sido substancialmente modificados, presente ra-zones para usarlos y evalúe sus limitaciones.

Identifique con precisión todas las drogas y químicosusados, incluyendo nombres genéricos, dosis y rutas deadministración.

Describa los métodos estadísticos con suficiente deta-lle como para que un lector con conocimiento y acceso alos datos originales verifique los resultados que se reportan.

Cuando sea posible, cuantifique los hallazgos y pre-séntelos con indicadores apropiados de errores de medi-ción o variabilidad (como intervalos de confianza). Evitemencionar sólo los valores “P” cuando está examinandoprueba de hipótesis.

Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimen-tación. Aporte detalles sobre la aleatorización y elcegamiento de las observaciones. Reporte las complica-ciones del tratamiento. Dé el número de observaciones.Reporte las pérdidas de observaciones (deserciones enensayos clínicos). Las referencias para el diseño del estu-dio y métodos estadísticos deben ser de trabajos conoci-dos. Especifique los programas de computador que usó.

Resultados

Presente los resultados en secuencia lógica en el tex-to, cuadros estadísticos e ilustraciones. No repita en el textolos datos de los cuadros estadísticos o ilustraciones,enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.

Restrinja los cuadros estadísticos y gráficas a aquellasnecesarias para explicar y sustentar los argumentos deltrabajo. Use gráficas como alternativa de cuadros estadís-ticos con muchas entradas, no duplique datos en gráficosy cuadros estadísticos.

Discusión

Resalte los aspectos nuevos e importantes del estudioy las conclusiones derivadas de éste. No repita en detallelos datos u otro material dado en la introducción o losresultados. Incluya en la discusión las implicaciones desus hallazgos así como las limitaciones, incluya los apor-tes para futuras investigaciones. Relate las observacionesrelevantes de otros estudios similares. Relacione las con-clusiones con los objetivos del estudio, pero evite crite-rios no calificados y conclusiones no completamente res-paldadas por sus datos. Establezca nuevas hipótesis, cuan-do se requieran, pero menciónelas claramente como tales.

Referencias

Las referencias deben ser escritas a doble espacio ynumeradas consecutivamente como hayan sido citadas. Lasreferencias citadas en las leyendas de gráficas o figurasdeben ser numeradas de modo que ellas estén en secuenciacon las referencias citadas en el texto. El estilo de lasreferencias es el mismo del Index Medicus. Escriba todoslos autores cuando son seis (6) o menos; cuando haya siete(7) o más, escriba los seis (6) primeros y luego “y cols.”.


Las referencias numeradas como comunicaciones per-sonales, datos no publicados y manuscritos como “en pre-paración” o “remitido para publicación” no son aceptados.Si es esencial, tal material debe ser incorporado en el lu-gar apropiado del texto.

Abreviaciones

Excepto para las unidades de medida, se discuten lasabreviaciones. La primera vez que una abreviación apare-ce debe ser precedida de las palabras que significa.

Nombre de medicamentos

Deben ser usados nombre genéricos. Los autores quedeseen hacerlo, pueden insertar nombres comerciales en-tre paréntesis.

Agradecimientos

En un lugar apropiado del artículo (página del título ocomo apéndice del texto) uno o más hechos deben

especificarse: a) contribuciones que requieren agradecimientopero no ameritan autoría, como por ejemplo el apoyo gene-ral dado por un jefe de departamento; b) agradecimientospor ayuda técnica; c) agradecimientos de apoyo; d) relacio-nes financieras que puedan tener conflicto de interés.

Las personas que han contribuido intelectualmente altrabajo, pero cuya contribución no justifica la autoría pue-den ser nombradas y descrita su función o contribución,por ejemplo: “asesor científico”, “revista crítica del pro-tocolo”, “colección de datos” o “participación en el ensa-yo clínico”. Ellos en lo posible deben dar su permiso porescrito para ser nombrados.

Revisión

Los manuscritos serán revisados inicialmente por elcomité editorial; posteriormente serán enviados a reviso-res externos. Agradecemos a los autores sugerir nombresde posibles revisores, pero nos reservamos el derecho dela selección final. Los manuscritos rechazados serán de-vueltos a los autores en un plazo de seis (6) semanas. De-cisiones acerca de manuscritos potencialmente aceptablespueden tomar un tiempo más largo.

CONTENIDO CONTENTS · 4 REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2004; 8(2):3-4 progreso que hemos...

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