Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia

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Consulta preanestésica. Ejemploen Francia

G. Weil, J.-L. Bourgain

La consulta preanestésica (CpA) tiene como objetivos evaluar a un paciente con el finde establecer, junto con los cirujanos, la relación beneficios/riesgos de una intervencióndeterminada, proponer e iniciar un tratamiento, así como informar al paciente y obte-ner su consentimiento con relación al procedimiento sugerido. La CpA es obligatoriay ha demostrado su importancia en los planos clínico, económico y organizacional. Laanamnesis y la exploración física son el núcleo de la práctica de la CpA. Las pruebas com-plementarias y las interconsultas especializadas se deciden con base en los elementosclínicos y a las numerosas recomendaciones existentes. En la hoja anestésica de la histo-ria clínica deben figurar todos los elementos de la evaluación. La presentación correctade dicha hoja forma parte de los indicadores de calidad considerados por las autorida-des sanitarias que se aplican para la evaluación de los centros sanitarios. La consultade anestesia es una actividad multifacética y una obligación reglamentaria. Se la debeconsiderar como un elemento principal de la seguridad en la atención anestésica.© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Consulta preanestésica; Evaluación; Gestión de calidad

Plan

■ Introducción 1■ Consulta en la práctica 2

Quiénes: anestesistas, médicos, personal sanitario 2Dónde: en la consulta del anestesista, fuera de ella o porteléfono 2Cuándo 2Instrumentos 3En la práctica 3

■ Información al paciente 6■ Control de los riesgos de la anestesia 7

Componentes del riesgo anestésico 7■ Grandes líneas de la preparación del paciente 13

Preparación respiratoria 13Conductas adictivas 14Reglas del ayuno preoperatorio 14

■ Gestión de calidad 14■ Conclusión 14

� IntroducciónVarios períodos jalonan la historia de la consulta

preanestésica (CpA). La primera publicación relativa alinterés de una consulta médica a cargo de un anestesista

antes de una intervención quirúrgica de riesgo data de1949 [1]. La década de 1970 vio surgir al mismo tiempola reflexión sobre la valoración preoperatoria en las publi-caciones internacionales y, en Francia, una circular delMinisterio de Salud Pública que recomendaba la CpA paracualquier enfermo que fuera a recibir una anestesia.

En 1993, la Société Francaise d’Anesthésie et de Réani-mation (SFAR) elaboró un informe bastante desfavorable.Entre las conclusiones de este estudio, la falta de un marcoreglamentario se revelaba como uno de los obstáculosprincipales para el desarrollo de la consulta. Un decretoposterior hizo obligatoria esta consulta antes de cualquiercirugía programada que necesitara anestesia (locorregio-nal o general) y definió con precisión las condiciones quedebían cumplirse [2]. En la misma época, Fischer publicólos resultados de su experiencia en relación con la imple-mentación de una estructura centralizada y organizada,encargada de la atención de todos los pacientes de laFacultad de Medicina de Stanford [3]. A pesar de las gran-des reticencias iniciales, esta experiencia derivó en unéxito absoluto, que demostró una mejora de la eficienciaen la atención a los pacientes.

La organización de una consulta eficaz es un granesfuerzo para un servicio de anestesia, ya que puede repre-sentar hasta el 30% del tiempo médico y cerca del 10%de los costes totales del procedimiento de la anestesia.Las ventajas principales se detallan a continuación (cfrecuadro) y se orientan en torno a dos ejes: beneficiospara el paciente, con disminución de la morbilidad y la

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mortalidad postoperatorias, y beneficios para el centro desalud, con optimización de los recursos. Estos beneficiosse consiguen tanto en pacientes con grandes comorbilida-des como en pacientes con puntuaciones de la AmericanSociety of Anesthesiologists (ASA) I o II previstas paralas cirugías ambulatorias. A la inversa, algunos estudiosdemuestran que la falta de valoración del estado de lospacientes o una evaluación ineficaz influyen en el 11,6%de los accidentes intraoperatorios y pueden ser la causa dehasta el 40% de los fallecimientos [4].

“ Punto importante

Beneficios de una CpA• Disminución de la morbilidad y la mortalidad enlos pacientes de riesgo• Optimización y reducción del coste de las prue-bas complementarias• Optimización y reducción de los costes vin-culados al aplazamiento o la anulación de lasintervenciones• Disminución del tiempo de hospitalización• Participa en el consentimiento informado delpaciente• Permite la aplicación de indicadores de calidaden la atención

En el contexto de un artículo general, es difícil tratarde modo detallado todos los elementos de la consulta deanestesia, sobre todo en lo que atane a las edades extremasde la vida. Se invita a los lectores interesados en desarrollosmás amplios del tema a consultar artículos específicos.

� Consulta en la prácticaQuiénes: anestesistas, médicos,personal sanitario

En Francia, la consulta debe realizarla obligatoriamenteun especialista en anestesia y reanimación [2]. Aunqueesto resulta difícil de aplicar, la práctica de la CpA y de laanestesia por el propio anestesista es especialmente apre-ciada por los pacientes y forma parte de los indicadoresde buenas prácticas en el Reino Unido [5].

La consulta efectuada de forma exclusiva por médicosanestesistas es bastante específica de Francia, ya que enmuchos países se permite que la valoración preoperato-ria sea realizada por médicos de otras especialidades eincluso por personal sanitario [3]. La organización local esa menudo producto de costumbres anteriores. Este tipo deorganización puede perdurar debido a las ventajas que lesson propias (en términos de actividad y de medios mate-riales o financieros con que se cuenta para su desarrollo).Sin embargo, varios estudios han establecido que la aten-ción a cargo de médicos de otras especialidades no es taneficiente como la efectuada por los anestesistas [6, 7].

Las consultas efectuadas por personal sanitario tambiénha sido motivo de estudio por parte de algunos autoresanglosajones. Las realizadas por el personal de enfermeríapermiten tratar a pacientes que van a someterse a cirugíassin gran repercusión y que no presentan comorbilidadesasociadas [8]. Los médicos verifican las evaluaciones a pos-teriori y reciben a los pacientes que no responden a loscriterios senalados. Tal organización permite liberar mástiempo médico para la atención de los pacientes más difí-ciles. Los autores no observaron ninguna modificación enla calidad de la atención y la satisfacción de los pacientes

aumentaba debido a los intervalos de espera más breves.La realización de la CpA por personal sanitario en lugardel médico no modifica la satisfacción en términos de lacalidad de la relación, del desarrollo de la consulta o delnúmero y tipo de preguntas formuladas [9, 10].

Dónde: en la consulta del anestesista,fuera de ella o por teléfono

Para un paciente no hospitalizado, la CpA se efectúaen el contexto de las consultas externas de los centros desalud del servicio público hospitalario y en la consultadel médico o bien en los locales de los centros de saludprivados. El servicio de anestesia cuenta, por tanto, conmedios materiales (habitaciones con recursos informáti-cos, mobiliario y equipamiento para la exploración física)y humanos (secretaría para el registro de las citas y elmanejo de los informes). Hay estudios que han demos-trado una mayor eficacia (rotación más rápida de lospacientes y costes más bajos) cuando la consulta teníalugar en locales limpios en vez de en los servicios de hospi-talización, a la cabecera del paciente [11]. Los estudios másrecientes sobre la calidad de la atención, según la opinióndel paciente, también revelan que la entrevista médicano es el único elemento que hay que tener en cuenta.La calidad de la recepción, los locales y la organización,con un énfasis especial en el tiempo de espera, influyen engran medida sobre la satisfacción de los pacientes [9]. En elmomento de la CpA es necesario conocer con precisión eltipo de intervención y sus características. Es indispensablecontar con la historia clínica del paciente: historia clínicahospitalaria (en papel o informatizada) y documentosexternos, como la receta de sus tratamientos habituales. Laposesión de estos elementos permite mejorar de modo sig-nificativo la eficiencia de la consulta (reducción de hastael 40% del tiempo necesario) [12].

Fuera de la consulta [13]

Desde 1997, la SFAR admite que la CpA pueda efec-tuarse en otro centro, bajo reserva de un acuerdo entrelos médicos anestesistas interesados y la conformidad delpaciente. En la práctica, es necesario que este acto fuera dela consulta del anestesista que estará a cargo del pacientese ajuste a un pliego de condiciones predeterminado. Elcentro en el que se llevará a cabo la intervención debeprecisar las técnicas que se usan habitualmente en estecontexto, las modalidades de la hospitalización y los ries-gos del procedimiento. El médico a cargo de la consultadebe tener en cuenta estas informaciones. Debe obtenerseel consentimiento del paciente, pero no antes de queentienda las exigencias inherentes a esta práctica (riesgode aplazamiento o de anulación de la intervención). Elpaciente debe saber que el profesional que estará a cargode la anestesia es el que tiene la última palabra respectoa la indicación y a la técnica que se ha de aplicar. Lavisita preanestésica tiene aquí una importancia especialpor ser el primer contacto entre el equipo de salud y elpaciente y porque, además, permite dar mayor precisióna las informaciones recibidas (o rectificarlas) con rela-ción a las técnicas que han de aplicarse. En la práctica,la consulta fuera del lugar en el que se hará la inter-vención es más cómoda para algunos pacientes, pero aveces genera una información que resulta menos satisfac-toria. Al fin y al cabo, esta modalidad se emplea bastantepoco.

CuándoLa consulta debe tener lugar varios días antes de la

cirugía programada. El lapso previsto debe permitir larealización de las pruebas complementarias pertinenteso la interconsulta con un especialista, las sesiones de

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Cuadro 1.Valoración clínica de la reserva funcional cardíaca y respiratoria.

Escala de los equivalentes metabólicos (MET), según [20] Clasificación de la NYHA, según [21]

1 MET: trabajo de oficina, vestirse 7 MET: jugar al tenis Clase I: sin limitación de la actividadfísica

2 MET: bajar escaleras 8 MET: subir los peldanos rápido, jogging Clase II: síntomas con una actividadfísica habitual

3 MET: caminar dos manzanas 9 MET: andar en bicicleta Clase III: síntomas con una actividad debaja intensidad

4 MET: jardinería 10 MET: correr, nadar lentamente Clase IV: síntomas en reposo

5 MET: subir dos tramos deescaleras, bailar

11 MET: carrera campo a través,baloncesto

6 MET: jugar al golf 12 MET: carrera de fondo o semifondo

Si no es posible evaluar la reserva funcional (incapacidad física o limitación de los esfuerzos del paciente), puede considerarse que es baja. NYHA: NewYork Heart Association.

kinesiterapia respiratoria antes de una cirugía torácica,la abstinencia de tabaco y alcohol o incluso un aportenutricional.

La duración óptima de la consulta ha sido objeto depocos estudios específicos. En el mejor de los casos, estaduración debería poder modularse y adaptarse a la claseASA del paciente, lo que parece ser un buen determinantede la carga de trabajo.

El problema de las consultas por anestesias reiteradasfue tratado por el Comité de Vie Professionnelle de la SFARen 2001 [13]. Bajo ciertas condiciones, es posible efectuaruna sola consulta para varias intervenciones. La prácticadebe estar aceptada por todos los equipos. Es necesarioque las intervenciones tengan escasa repercusión fisio-patológica. La atención médica no debe modificarse orecargarse en las sucesivas anestesias. La información alpaciente debe ser detallada en este aspecto para conseguirsu consentimiento informado con relación a la práctica,en particular respecto a las posibilidades de anulación oaplazamiento de la intervención en el último momento.La visita preanestésica es obligatoria en todos los casosy reviste, una vez más, un interés especial, pues permiteverificar que no se haya producido ninguna modificaciónen el estado de salud del paciente. Como en la prác-tica habitual, esta visita debe producir un informe escritoen la hoja anestésica. Por último, no hay un argumentoconcreto para definir un intervalo máximo entre las anes-tesias. El comité mencionado ha propuesto un período de1 mes. Este lapso puede modularse en función de la mag-nitud de la intervención prevista, del estado del pacientey de su evolución.

InstrumentosDe forma corriente se usan tres elementos.

Cuestionario preanestésicoDesde los primeros estudios sobre las consultas se reco-

mienda emplear un cuestionario [3]. El propósito no esreducir la duración de la consulta, sino centrarse en lospuntos relevantes y dejar más tiempo para conversar conel paciente [14]. Algunos estudios han demostrado unaumento de la eficiencia y la calidad de las consultas alemplear un cuestionario adecuado [15]. El adelanto másreciente del cuestionario, que consiste en la entrevistasemidirigida por un sistema informático, ya se ha puestoa prueba. Este sistema no requiere recurso médico y per-mite seleccionar a los pacientes que necesitan la consultacon un médico [16]. Hoy en día, sin embargo, estas herra-mientas no podrían sustituir totalmente a la anamnesisefectuada por un médico.

Folleto de información al pacienteEn Francia, la Agence Nationale d’Accréditation et

d’Evaluation en Santé (ANAES) en 2000 y después laOrdre des Médecins han definido algunos elementos quese deben proporcionar al paciente para que participe enla elección y proporcione un consentimiento informado.La SFAR difunde protocolos de información a través desu sitio en internet. La información al paciente conllevanumerosos problemas que se tratarán más adelante.

Hoja anestésicaLa hoja anestésica forma parte de la historia clínica.

Incluye los elementos pre, intra y postoperatorios. Undefecto de valoración y de comunicación es un factorestructural que correlaciona con el desarrollo de com-plicaciones graves durante la intervención anestésica [4].Para mejorar este punto, la Haute Autorité de Santé (HAS)ha organizado una valoración nacional de las informa-ciones contenidas en la hoja anestésica (indicador DAN)desde 2009. Este indicador de calidad es aplicable a la cer-tificación de los centros. Como mínimo, deben figurarlos elementos siguientes [17]: identificación del médico,mención de los tratamientos crónicos, mención de la eva-luación de los riesgos y del tipo de anestesia propuesta yvaloración de las vías respiratorias, al menos con la escalade Mallampati, la distancia tiromentoniana y la aberturabucal. Sin embargo, la calidad de la información de la hojaanestésica es perfectible [18]. Además de estos elementos«obligatorios», la concepción de la hoja debe adaptarse alas condiciones locales, puesto que la propia estructura dela hoja influye en la calidad de la recogida de los datos [19].Efectuar un proceso de adaptación de la hoja permitemejorar la calidad de las informaciones recogidas [15]. Eneste contexto, el uso de un sistema informatizado puedeser un gran adelanto.

En la prácticaAnamnesis

Hay que centrarse en precisar los antecedentes médi-cos y quirúrgicos, así como la naturaleza de las anestesiasefectuadas. La aplicación de escalas permite estandari-zar la valoración de la gravedad de la afección y de estemodo mejorar la comunicación entre los médicos. La bús-queda de signos funcionales cardiovasculares (uso de losequivalente energéticos [MET, metabolic equivalent] con-sumidos) [20], pulmonares (uso de la clasificación de laNew York Heart Association) [21] (Cuadro 1), neurológicoso hemorrágicos (cf infra) permite orientar la exploraciónfísica y la elección de las pruebas complementarias. Tam-bién hay que buscar otros elementos:• antecedente de alergia o de contexto atópico;

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Cuadro 2.Elementos clínicos predictivos de intubación difícil o de ventila-ción difícil que deben buscarse en la consulta (según [23, 24]).

Criterios predictivos deintubación difícil

Criterios predictivos deventilación difícil(cociente de riesgos[intervalo de confianza])

Clase de Mallampatisuperior a 2

Antecedentes deirradiación cervical (7,1[2,1-24,4])

Distancia tiromentonianainferior a 65 mm

Sexo masculino (3,3[1,8-6,3])

Abertura bucal inferior a35 mm

Síndrome de apnea delsueno (2,4 [1,3-4,3])

Clase de Mallampati III oIV (2,0 [1,1-3,4])

Presencia de barba (1,9[1,1-3,3])

El cociente de riesgos es la relación del riesgo instantáneo en el grupotratado (h1) dividido por el riesgo en el grupo control (h0).

• consumo de tabaco y de alcohol. En función de la mag-nitud del consumo y de la dependencia del pacientea estas sustancias, se ha de organizar una abstinenciapreoperatoria o la sustitución/prevención de un sín-drome de abstinencia;

• elementos que orienten hacia un síndrome de apneasdel sueno con ayuda de una escala clínica (escala deRamachandran, por ejemplo [22]);

• elementos que posibiliten una atención ambula-toria: autonomía del paciente, situación social yacompanamiento.La anamnesis es la fase más rentable para la detección

de las enfermedades: a partir de los datos recogidos enese momento pueden sospecharse de la mitad a los dostercios de los diagnósticos. La recogida de las recetas demedicamentos es sumamente beneficiosa para definir lasgrandes líneas de las afecciones crónicas del paciente.

La satisfacción que experimenta el paciente o sus quejasrespecto a anestesias anteriores, así como el desarrollo decomplicaciones, permiten ajustar la información y contri-buyen a la elección de la técnica. La profesión del pacienteorienta la elección de la técnica más adecuada (intubacióntraqueal o máscara laríngea, anestesia general o locorre-gional).

Exploración físicaLa exploración física sola permite detectar el 10-25%

de las afecciones crónicas. La exploración incluye medi-ciones (estatura, peso y antecedente de pérdida de pesoen los últimos 6 meses), auscultación cardiopulmonar yla búsqueda de signos de insuficiencia orgánica (cardíaca,pulmonar, hepática, etc.). En la exploración morfológicase buscan signos clínicos asociados a una intubación [23]

o a una ventilación con máscara facial difíciles [24]. Sedetallan en el Cuadro 2.

Según las recomendaciones de la SFAR, el informe de laconsulta debe incluir al menos la clasificación de Mallam-pati (Figura 1), la distancia tiromentoniana (Figura 2), laamplitud de la abertura bucal y el estado de la dentadura.La fragilidad dental ejerce una influencia considerableen el aspecto financiero si se producen danos dentalesdurante la intubación. En caso de diabetes, la búsquedadel «signo de la plegaria» puede guiar hacia una posi-ble anquilosis de la articulación temporomandibular. Sedetermina por la imposibilidad de juntar las caras pal-mares de las manos debido a una anquilosis de lasarticulaciones interfalángicas. Hay que verificar las vías deacceso vasculares (y realizar la prueba de Allen) y las zonasde punción para la anestesia medular o locorregional o

A B

C D

Figura 1. Representación de las clases de la clasificación deMallampati.A. Clase 1.B. Clase 2.C. Clase 3.D. Clase 4.

1

2

Figura 2. Representación de los puntos de referencia necesa-rios para calcular la distancia tiromentoniana. 1. Punta ósea delmentón; 2. prominencia del cartílago tiroides.

cualquier otro procedimiento invasivo (por ejemplo, loca-lización del espacio intercricotiroideo para la ventilacióntranstraqueal).

Pruebas complementariasLas pruebas complementarias que se solicitan tras una

CpA abundan en las publicaciones, con más de 400 artí-culos al respecto. Desde el artículo de Kaplan de 1985,en todos los estudios se demuestra que la indicaciónamplia y sistemática de pruebas complementarias es ine-ficaz [25, 26]. En este estudio, los autores incluyeron las



Cuadro 3.Elementos de la anamnesis para detectar a los pacientes conriesgo hemorrágico aumentado y que necesitan pruebas bioló-gicas, según la ANAES, 1998.

Preguntas de tipo A

¿Ha tenido el paciente hemorragias durante más de 24 horas onecesitó una transfusión sanguínea después de una intervenciónquirúrgica (circuncisión, amigdalectomía, etc.)?

Después de una extracción dental, ¿se produjo una hemorragiaprolongada o una recidiva hemorrágica después de 24 horas?

¿Tiene antecedentes de hematuria inexplicada?

¿Ha consumido en el transcurso de las dos semanas precedentesmedicamentos que contienen salicilados o antiinflamatorios noesteroideos?

¿La exploración física revela equimosis anómalas, petequias,signos de malnutrición o de malabsorción, signos dehepatopatía o de enfermedad de la sangre?

Preguntas de tipo B

¿Hay antecedentes de los incidentes mencionados en los padreso en varones de la rama materna?

¿Hay antecedentes de equimosis producidas fácilmente sin causaaparente?

¿Hay antecedentes de una epistaxis que necesitó taponamientoquirúrgico para conseguir la hemostasia?

¿Tras una punción venosa, el sitio de la punción sangra más de15 minutos después de la aplicación del apósito?

¿Le han comentado alguna vez al paciente que tiene unatendencia anómala a la hemorragia?

Una respuesta a una pregunta de tipo A o dos respuestas a una pre-gunta de tipo B indican una historia clínica positiva de trastorno dela hemostasia y deben conducir a una exploración biológica.

pruebas biológicas efectuadas de manera sistemática trasel ingreso en el servicio de cirugía: el 60% de estas pruebascarecía de indicación médica. Otros autores han demos-trado que, en la mayoría de los casos, los resultadosanómalos no se registran en la historia clínica y queen el 60% de los casos no conducen a solicitar pruebascomplementarias [27]. Así, sólo el 0,15% de las pruebasinfluye en la conducta anestésica o quirúrgica. Inicial-mente orientada a los pacientes sin comorbilidades queserían incluidos en cirugías ambulatorias, esta racionali-zación se extendió a todos los pacientes [27]. Las pruebassistemáticas no permiten la detección de afecciones aúnignoradas ni tranquilizar o «proteger» al anestesista de losriesgos medicolegales [27]. En cambio, los costes generadospor la prescripción sistemática son suficientes para finan-ciar la implementación y la organización de una consultade anestesia [28]. Pese a todo el trabajo realizado en esteaspecto, la racionalización de las pruebas biológicas siguesiendo muy difícil de aplicar [6, 29]. Las pruebas comple-mentarias sólo son útiles si permiten cuantificar el riesgoo modificar la conducta médica. Se solicitan nada másque en función de los datos de la anamnesis (ejemplo dela hemostasia) y de la exploración física o bien según losprotocolos de los servicios [30] (Cuadro 3).

Salvo en caso de progresión del cuadro clínico o de ele-mentos que puedan interactuar con la afección explorada,no sería necesario repetir las pruebas que datan de menosde 1 ano [31].

Electrocardiograma (ECG)Un ECG de 12 derivaciones es de práctica corriente.

Puede ser normal en presencia de una lesión miocárdicay a veces plantea problemas de interpretación, incluso enel caso de médicos bien preparados para su lectura [32].La prueba es relativamente sensible y la presencia de ano-malías aumenta con la edad. Ante una cirugía de riesgobajo o intermedio, la incidencia de los signos ECG en lospacientes con complicaciones cardíacas sólo difiere en el0,5% respecto a la de los pacientes sin complicaciones.El hallazgo de anomalías genera una modificación de la

conducta terapéutica en menos del 0,5% de los casos.Las sociedades científicas internacionales recomiendan elECG sólo a los pacientes que tienen más de un factor deriesgo cardíaco y que van a ser sometidos a una cirugíade riesgo entre intermedio y elevado [31, 33]. En presenciade factores de riesgo o de una cirugía de riesgo, el ECGdebe formar parte de un proceso de toma de decisiones.Ante la falta de riesgo quirúrgico y de factores de riesgo delpaciente, el ECG no se recomienda, ni siquiera a personasde más de 70 anos [31].

Ecocardiograma de reposoDebido a los mediocres rendimientos predictivos [34],

el ecocardiograma de reposo no se recomienda de rutinapara evaluar el riesgo coronario [31, 33]. En cambio, enun paciente con insuficiencia cardíaca o una valvulopa-tía conocida, no (o mal) controlada o identificada en laexploración física, debe efectuarse un ecocardiograma [33].

Pruebas de esfuerzo no invasivasEl ECG de esfuerzo es una prueba con un buen valor

predictivo negativo, pero con una sensibilidad y una espe-cificidad bastante bajas (Cuadro 4). Es inadecuado paraalgunos pacientes de cirugía de riesgo (vascular, ortopé-dica, etc.) debido a las condiciones de realización. En estoscasos, el nivel de esfuerzo necesario para poder interpretarla prueba correctamente (el 85% de la frecuencia cardíacamáxima teórica) a menudo no se alcanza. Por esta razón,a menudo se prefieren otras pruebas no invasivas.

Las pruebas de imagen de esfuerzo son la gammagrafíade perfusión, la ecocardiografía de estrés y la resonanciamagnética (RM) de estrés. El estrés se provoca de modofisiológico (prueba de esfuerzo) o farmacológico (dipirida-mol, adenosina o dobutamina). Las distintas capacidadespredictivas se detallan en el Cuadro 4 [34]. La RM car-díaca de estrés es una técnica nueva que permite valorarla reserva funcional del miocardio y el estado de la redcoronaria. Los estudios recientes demuestran buenas capa-cidades predictivas [35]. Los resultados de los estudios contomografía computarizada (TC) multidetector son alen-tadores. Esta prueba, al principio dirigida básicamentehacia la valoración anatómica de las placas coronarias,está aumentando sus capacidades con la asociación de téc-nicas funcionales de imagen y permite evaluar la funciónmiocárdica. Algunos autores usan con precaución estosadelantos debido al problema de la irradiación a la que essometido el paciente [36], aun cuando la irradiación secun-daria a una gammagrafía es equivalente a la de una TCmultidetector.

Para poder definir con precisión el lugar respectivode estas pruebas de imagen en el arsenal diagnóstico senecesitan más estudios de investigación. Las últimas reco-mendaciones francesas se inclinan por las pruebas deisquemia mediante la ecocardiografía de estrés o la gam-magrafía [31]. La elección de las pruebas de estrés obligaa tener en cuenta las competencias y las disponibilidadeslocales [35].

Por regla general, la exploración funcional con unaprueba de esfuerzo no invasiva se indica a los pacientescon factores de riesgo cardíacos que deben someterse auna cirugía de alto riesgo. La oportunidad de estas explo-raciones para una cirugía de riesgo intermedio o paraun paciente con pocos factores de riesgos o sin ellos sedecide en función del cuadro clínico, si es necesario pre-via interconsulta con el cardiólogo. En todos los casos,el anestesista que envía a un paciente al cardiólogo debeinformar a éste acerca de la indicación quirúrgica, la tole-rancia al esfuerzo, los tratamientos en curso y la razónpor la que solicita la prueba de esfuerzo. Por su parte,el cardiólogo comunica los resultados y propone elemen-tos de conducta terapéutica (optimización del tratamientomédico, procedimiento de revascularización, necesidadde efectuar pruebas complementarias) [31].



Cuadro 4.Comparativa de las capacidades predictivas de las pruebas complementarias con objetivo cardíaco, según [34].

Tipo de prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%)

ECG de esfuerzo 74 69 10 >98

Gammagrafía 83 47 11 97

Ecocardiograma de estrés 85 70 25-45 >90

RM de estrés 83-91 81-86 - -

TC 96 74 - -

ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

Técnicas invasivas de exploración cardíacaLa coronariografía no se ha revelado útil para detectar

la isquemia silenciosa a efectos de indicar una revascu-larización preoperatoria en los pacientes de riesgo [31].En cambio, ha demostrado cierto interés en el pacienteafectado por una lesión coronaria en fase aguda (es decir,con un cuadro clínico de isquemia miocárdica, con o sinmodificación del segmento ST, o de angina de pecho ines-table) o en el paciente con una isquemia de riesgo muyalto (lesión del tronco común izquierdo, tritroncular sin-tomática o con compromiso considerable del territoriomiocárdico). Estos estudios prácticamente sólo atanen alos pacientes de cirugía cardíaca. En el caso de la ciru-gía no cardíaca, las recomendaciones recientes son lasmismas que se aplican en cardiología para evaluar la nece-sidad de la prueba [33]. De todas formas, la indicación dela coronariografía debe depender de una decisión cole-gial que habrá de mencionarse en la historia clínica delpaciente [33].

Exploraciones respiratoriasLa exploración física y la anamnesis han demostrado

su amplia superioridad, en comparación con las pruebasfuncionales respiratorias, para predecir las complicacionesrespiratorias postoperatorias [37, 38]. Permiten encontrar lamayor parte de los factores de riesgo de complicaciónpostoperatoria respiratoria conocidos. Dichos factores deriesgo se senalan más adelante (cf recuadro) [38, 39].


Factores de riesgo de complicaciones pos-toperatorias respiratorias (según [38, 39])• Tabaquismo activo o >40 paquetes/ano• Puntuación ASA >2• Edad > 70 anos• Insuficiencia cardíaca crónica• Cirugía cervical, torácica, neurológica, abdomi-nal alta o aórtica• Cirugía de más de 2 horas• Procedimiento bajo anestesia general con intu-bación orotraqueal• Albuminemia <35 g/l• Índice de masa corporal >30• Hiperinsuflación en la radiografía del tórax

En los pacientes con afecciones crónicas como el asmao la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), laanamnesis permite valorar de modo fiable el estado res-piratorio. Fuera de los períodos de exacerbaciones, estaevaluación es tan orientadora como el flujo espiratoriode punta. La radiografía del tórax es útil en caso deenfermedad pulmonar crónica en busca de una hiperin-suflación, la cual es un factor de riesgo de desarrollo deuna complicación respiratoria en caso de cirugía torácica

o abdominal alta [38]. La determinación de los gases enla sangre y las pruebas funcionales respiratorias permitenhacer una previsión de la función pulmonar residual des-pués de la cirugía de reducción pulmonar. Sin embargo,estas exploraciones no tienen características predictivasde complicaciones postoperatorias [38, 40]. Por tanto, noestarían indicadas fuera del contexto específico de las ciru-gías de reducción pulmonar.

Interconsultas externasLa interconsulta a especialistas de otras disciplinas (car-

diólogo, alergista u otros) puede ser necesaria después deuna CpA. Este recurso se aprovecha mejor cuando estáorganizada una red de corresponsales o cuando pone encontacto a los médicos tratantes habituales del paciente.El interés de las interconsultas antes de una cirugía escontrovertido debido al muy bajo número de pacien-tes a los que se les aplaza o anula la intervención conel fin de efectuar pruebas complementarias o ajustar untratamiento [41, 42]. La elaboración, en el servicio de anes-tesiología, de árboles de decisión adaptados al tipo depacientes del centro sanitario permite mejorar la pertinen-cia del recurso. Cabe senalar que los informes «estándar»,a modo de «la anestesia general no está contraindicada»,tienen carácter medicolegal y, además, no son interpreta-dos del mismo modo por todos los implicados en el caso(cirujano, anestesista, otro especialista) [42]. Por tanto, esnecesario formular claramente las preguntas cuyas res-puestas desean leerse en el informe que trae el paciente[41, 42].

� Información al pacienteLa información a los pacientes es una obligación legal.

Esto completa, en el caso de Francia, las recomendacionesya formuladas por la ANAES en 2000. Más allá de los aspec-tos reglamentarios, dar una información adecuada resultaesencial porque presenta una estrecha correlación con lasatisfacción del paciente y la confianza que deposita en elequipo de salud [9, 43], pero también con la sensación sobrela calidad de vida en el postoperatorio [44]. Por último, unainformación de buena calidad es necesaria para que puedaexpresarse la libre elección del paciente.

Las recomendaciones de la ANAES ponen de relieve laprimacía de la información oral, que es la única formaposible de adaptar la información a las característicasde cada paciente. Sin embargo, la comunicación oral seenfrenta a algunos obstáculos. En general, la CpA crea enel paciente un contexto emocional distinto. Aun cuandolas funciones cognitivas del paciente no estén alteradas, elcontexto emocional le hace más difícil la asimilación delas informaciones que recibe. Además, es sabido que lascapacidades de la memoria inmediata sólo permiten alma-cenar 7 ± 2 informaciones nuevas [10]. Serían entoncesnecesarias las técnicas de fortalecimiento de la memoria,apoyadas por datos impresos. Sin ser condescendientes,hay que adaptarse a las capacidades de comunicación delpaciente. Algunos autores han demostrado que más del75% de los pacientes no conocía la sinonimia de términos



Cuadro 5.American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification. Si se trata de una atención de urgencia, a la clase ASA se anadela letra U, según [93].

ClaseASA

Criterios de definición Ejemplos

I Paciente sin perturbación orgánica, fisiológica opsiquiátrica

II Paciente con una enfermedad sistémica y unarepercusión de baja a moderada

Hipertensión arterial controlada, cáncer sin repercusióngeneral, asma controlada, etc.

III Paciente con una enfermedad sistémica yrepercusión considerable, pero sin amenaza vital acorto o medio plazo

Angina de pecho, diabetes o HTA mal controlada,insuficiencia renal en diálisis, apnea del sueno, etc.

IV Paciente con una enfermedad sistémica yrepercusión considerable que presenta unaamenaza vital a corto o medio plazo

Angina de pecho inestable, cualquier insuficiencia deórgano avanzada en fase de descompensación, cáncer enfase terminal, etc.

V Paciente moribundo Paciente con una esperanza de vida de algunos días comomáximo

VI Paciente en estado de muerte cerebral

HTA: hipertensión arterial.

del lenguaje corriente y su equivalente médico, por mássimple que fuera, como por ejemplo infarto de miocardioy hemorragia [45].

A estas dificultades de comprensión se anaden los pro-blemas de percepción de los riesgos de la cirugía descritospor el médico. Esta percepción es pluridimensional y pre-visible y sobre ella influyen numerosos factores.


Factores que influyen en la percepción delriesgo (según [46])• Probabilidad de que ocurra• Gravedad previsible de sus efectos• Potencial de control del riesgo por el paciente• Novedad del riesgo que se corre• Aspecto voluntario de la aceptación del riesgo• Duración previsible de los efectos

La información no es un fin en sí misma. La infor-mación ajustada a lo que espera el paciente mejora lasatisfacción y reduce la ansiedad, en comparación conuna información exhaustiva [47]. Los pocos estudios com-parativos sobre la calidad de la información, según seadada por un médico o por el personal sanitario, no permi-ten demostrar ninguna diferencia [9]. Una ayuda para lainformación y la descripción de los riesgos puede encon-trarse en las escalas de correspondencia, en la escala decomparación logarítmica de Adams y Smith [48] o enrepresentaciones visuales icónicas, que son las preferidaspor los pacientes [49]. Todas estas formas de ayuda handemostrado ser útiles para reducir el miedo y aumentarlos conocimientos de los pacientes [46].

La ayuda audiovisual mejora el nivel de conoci-miento de los pacientes. Un sistema de comunicaciónrelativamente interactivo permite al paciente tomar lainformación que le interesa y descartar lo que no deseasaber (detalles de la cirugía u otros) [50]. La SFAR publicóen 2007 un documento informativo que reúne todas lasinformaciones indispensables. La lectura previa de dichodocumento facilita al paciente la formulación de las pre-guntas, de modo que su aplicación sistemática es unelemento de prueba a favor de la obligación de dar infor-mación. En cambio, la firma de un documento por el

paciente no puede considerarse en ningún caso como unaprueba contundente. Por otra parte, la SFAR no la reco-mienda [51].

� Control de los riesgosde la anestesia

La anestesia se distingue de las otras especialidadesmédicas en que no ofrece al paciente un beneficio directo,sino que permite que se lleven a cabo procedimientosdiagnósticos o terapéuticos que sin ella serían dolorosos.Este aspecto particular refuerza la necesidad de esta-blecer la relación beneficios/riesgos anestésicos para elpaciente en función de la intervención de la que setrate.

Componentes del riesgo anestésicoRiesgos para el pacienteSistemas de cuantificación del riesgo

Los instrumentos de cuantificación de riesgos fueroncreados con un objetivo de estandarización terminoló-gica y también para permitir la realización de estudiosepidemiológicos con poblaciones homogéneas de enfer-mos [52]. El instrumento más usado para evaluar el riesgode un paciente es la clase ASA. Inicialmente desarrolladapor Saklad, Rovenstine y Taylor en 1941 y luego revisadacon regularidad, permite distribuir a los pacientes en seiscategorías (Cuadro 5). En numerosos estudios se ha puestode relieve una correlación entre la clase ASA y la mor-bimortalidad perioperatoria [53, 54]. Existen correlacionesentre la clase ASA y la necesidad de hospitalización en unaunidad de cuidados intensivos, la duración de la hospitali-zación o el desarrollo de complicaciones cardiovasculares.Sin embargo, hay algunos puntos que limitan su valor. Lacapacidad predictiva de la clase ASA se ve afectada:• por su carácter subjetivo;• por no tener en cuenta algunos elementos que influyen

en el futuro de los pacientes, como el tipo de centrode salud, u otros específicamente anestésicos como ladificultad previsible de control de las vías respiratorias;

• por no tener en cuenta la índole y la dificultad de laintervención quirúrgica prevista.Algunos de estos riesgos pueden tenerse en cuenta

adoptando una conducta similar a la del control de losriesgos cardíacos [55]. Se trata de definir un riesgo global,comparando el riesgo propio del paciente con el relativo



Cuadro 6.Clasificación del riesgo quirúrgico intraoperatorio, según [56].

Riesgo quirúrgicoelevado

Incidencia de las complicaciones >5% Estrés fisiológico considerable: pérdidas sanguíneasabundantes y/o grandes cambios de volumenintraoperatorios, necesidad de monitorizacióninvasiva. Ejemplos: cirugía carcinológica digestiva oginecológica mayor, intervención con circulaciónextracorpórea, etc.

Riesgo quirúrgicointermedio

Incidencia de las complicaciones del 1-5% Estrés fisiológico moderado: pérdidas sanguíneascon poca necesidad de transfusión, breveinterrupción del tránsito, bajas pérdidasintraoperatorias de líquidos. Ejemplos:laparoscopias, colocación de prótesis articulares,cirugía ORL, etc.

Riesgo quirúrgico bajo Incidencia de las complicaciones <1% Estrés fisiológico bajo: sin pérdidas sanguíneas, sininterrupción del tránsito, sin necesidad demonitorización invasiva. Ejemplos: cirugías desuperficie, catarata, artroscopias, etc.

ORL: otorrinolaringológica.

a la cirugía. En el Cuadro 6 se expone una clasificacióndel riesgo quirúrgico basado en los estudios de Eagle [56]

y de Halaszynski [57]. Esta clasificación puede adaptarsefácilmente en función de las especificidades quirúrgicasde cada centro sanitario. La relación entre los riesgos delpaciente (cf infra) y los riesgos quirúrgicos puede usarseluego para definir las pruebas complementarias y preverla monitorización necesaria, así como los cuidados intray postoperatorios (permanencia prolongada en la sala decuidados posquirúrgicos [SCPQ], en la unidad de cuidadosquirúrgicos continuos y en reanimación).

Otras escalas (cf recuadro) han sido desarrolladas a par-tir de poblaciones más específicas [58]. Los resultados,sobre todo con relación al riesgo cardiovascular, son glo-balmente comparables a los de la clase ASA pese a revelarsecomo menos subjetivos [54]. Además, se deben aplicar conpreferencia en un sentido epidemiológico (descripción dela población de pacientes y de su homogeneidad) y bioló-gico (comparaciones entre los servicios).


Ejemplos de escalas utilizadas en anestesia• Physiologic and Operative Severity Score for theenUmeration of Mortality and Morbidity (POS-SUM)• Euroscore• Parsonnet• Índice de gravedad simplificado (IGS II)En el sitio de internet de la SFAR pueden consul-tarse numerosas escalas [58]

Al margen de esta aplicación, algunas escalas tiendena ser consideradas como una parte integrante de la deci-sión médica. Sin embargo, controversias recientes como ladel uso perioperatorio de �-bloqueantes demuestran cla-ramente los límites de esta aplicación de las escalas, sobretodo cuando se apartan de la clínica o de los elementosperioperatorios [59]. En cambio, estas escalas se usan paracalcular la relación beneficios/riesgos, que debe discutirsecon el paciente.

Riesgo cardíacoEl infarto de miocardio es la primera causa de morbi-

mortalidad perioperatoria [60]. Su incidencia en cirugíano cardíaca es del 1%, con un índice de mortalidad del0,3%. En cirugía vascular, este índice es del 3-5%. En el

postoperatorio, estos incidentes se deberían sobre todo aun desequilibrio entre los aportes y las necesidades de oxí-geno en el miocardio. Las rupturas de placas coronariasserían una causa menos frecuente y podrían producirseen cualquier momento del período perioperatorio [61].

Las recomendaciones del American College of Car-diology/American Heart Association de 2007 sobre laconducta práctica en el perioperatorio fueron adaptadas aun contexto europeo en 2010 y a uno francés por las últi-mas recomendaciones de la SFAR y de la Société Francaisede Cardiologie (SFC) [31, 33, 55]. En la Figura 3 se detallaesta estrategia. El conjunto se articula en torno a la eva-luación de los factores de riesgo clínicos del paciente, alriesgo vinculado a la cirugía y a pruebas complementariasque sólo se indican si pueden modificar el tratamiento.Así, los pacientes con bajo riesgo clínico y quirúrgicono necesitan ninguna exploración específica ni la aplica-ción de una estrategia de reducción del riesgo cardíaco deforma sistemática. En la práctica, el riesgo cardiovascularse cuantifica con la escala clínica de Lee [62].


Elementos para calcular el Revised CardiacIndex Risk o escala clínica de Lee• Cálculo: cada factor vale 1 punto

◦ antecedente de cardiopatía isquémica◦ antecedente de insuficiencia cardíaca conges-

tiva◦ antecedente de accidente cerebrovascular o

isquemia transitoria◦ diabetes◦ insuficiencia renal con creatininemia >

177 �mol/l• Incidencias predictivas de las complicacionescardíacas graves según la puntuación

◦ 0 = 0,4%◦ 1 = 0,9%◦ 2 = 7%◦ ≥3 = 11%

La cirugía mayor es considerada como un sextoriesgo en la escala «clásica»

Derivada de la escala de Goldman, la de Lee se consi-dera hoy como una de las más simples y mejores entre lasnumerosas escalas clínicas disponibles [33].



Cirugía no urgente

Cirugía de riesgointermedio o elevado

Cirugía debajo riesgo

Paciente estable Paciente inestable Paciente estable

Escala deLee clínica

0-1 (vascular)o 0-2 (no vascular)

Escala deLee ≥2 (vascular)o ≥3 (no vascular)

Aplazar la cirugíaDiscussion collégiale

Tratamientos específicos

Tratamientos específicosCapacité fonctionnelle (MET)

Buena Malat

Pruebas deisquemia

Discutir la posibilidad de unarevascularización

Tratamiento médico optimizadoVigilancia pre y postoperatoria

Cirugía sin exploración especializadaOptimización del tratamiento médico preoperatorio

Cirugía urgente

- +

Figura 3. Árbol de decisiones. Control de pacientes con riesgo cardiovascular. Según las recomendaciones de la Société Francaised’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)/Société Francaise de Cardiologie (SFC) [92]. MET: equivalente metabólico.

La caracterización del riesgo cardíaco es, en primerlugar, clínica. Efectuar pruebas de manera sistemáticano proporciona necesariamente informaciones más per-tinentes [63] y retrasa el tratamiento quirúrgico [64]. Ladeterminación biológica de rutina de los marcadores bio-lógicos (troponina, péptido natriurético cerebral [BNP],fracción N-terminal [NT]-pro-BNP o proteína C reactiva[CRP]) tampoco brinda elementos pertinentes para el tra-tamiento. En cambio, la CRP, el BNP y el la fracciónNT-pro-BNP han demostrado su valor pronóstico respectoal desarrollo de una complicación cardíaca en los pacien-tes de riesgo elevado [65] y podrían incorporarse al análisisde la relación beneficios/riesgos de la intervención pre-vista. Sin embargo, no se recomienda su aplicación derutina [31].

El tratamiento de un paciente de riesgo cardíaco elevadoes esencialmente médico (instauración u optimizaciónterapéutica). Después de haber sido la referencia en ladécada de 1990, la revascularización sistemática antes decualquier cirugía no parece ser hoy en día tan categórica.Esta indicación sólo se sigue considerando para cirugíasde alto riesgo y debe ser objeto de una decisión mul-tidisciplinaria (cardiólogo, cirujano, anestesista) [31]. Larevascularización coronaria preoperatoria sólo se indicaen los síndromes coronarios agudos preoperatorios conuna indicación quirúrgica semiurgente categórica o a lospacientes de riesgo clínico elevado con una isquemia com-probada en el contexto de una cirugía de riesgo alto o

intermedio [31]. En el resto de los pacientes, las indicacio-nes son las mismas que para el tratamiento médico de unsíndrome coronario.

Tratamientos crónicosUno de los beneficios de la CpA es la posibilidad de eva-

luar y adaptar los tratamientos crónicos de pacientes cadavez más polimedicados [66–68]. Algunos medicamentospueden tener interacciones potencialmente perjudicialescon los anestésicos. En estos casos, es necesario interrum-pir o adaptar los tratamientos. Por el contrario, algunosmedicamentos deben mantenerse para evitar un efectode rebote más nocivo que las posibles consecuencias desu continuación durante el período perioperatorio. Hayque evaluar la relación beneficios/riesgos entre la interrup-ción y el mantenimiento, mientras que la adaptación debehacerse pensando en todo el período perioperatorio. Eneste sentido, el período de riesgo no se limita al quirófanosino a toda la duración de la hospitalización [66]. Durantemucho tiempo se privilegió la interrupción transitoria delos tratamientos crónicos para evitar cualquier interferen-cia. En diversas publicaciones se ha puesto en tela de juicioestá conducta, demostrando que podía acompanarse decomplicaciones importantes [69]. Desde 2007, la SFARrecomienda evitar la interrupción de los medicamentosantes de una intervención, salvo si el riesgo de mantener-los es mayor que el de interrumpirlos de forma temporal.En el caso de un tratamiento crónico específico, como un



Cuadro 7.Indicación de los principales tratamientos con objetivo cardiovascular.

No interrumpir Interrumpir durante12 horas

Interrumpir durante24 horas

�-bloqueante (-olol) ×Antagonista del calcio (-dipina) ×Diurético (-semida) × + control de la potasemia

Activador de los canales de K(nicorandil)

×

IEC/ARAII (-pril/-sartán) × para un tratamientoantihipertensivo

Derivado nitrado (isosorbida) ×Estatina (-vastatina) ×Antiarrítmico de Clase IVaughan-Williams (disopiramida)

×

Antiarrítmico de Clase IIIVaughan-Williams (amiodarona)

×

Los segmentos comunes de la denominación común internacional se presentan en caso de clase homogénea. En el caso contrario, la molécularepresentativa de la clase se presenta como ejemplo. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptoresde la angiotensina II.

tratamiento inmunosupresor o antirretroviral, también serecomienda consultar al médico de cabecera para decidircon él la conducta más provechosa para el paciente [70].

Tratamientos cardiovasculares (Cuadro 7).• �-bloqueantes. Las relaciones entre anestesia y �-

bloqueantes pueden verse como una sucesión deperíodos de atracción y de desconfianza. Si el tra-tamiento es crónico y ante el riesgo bien descritode síndrome de abstinencia, los �-bloqueantes debenmantenerse hasta el día de la cirugía (y, por tanto,administrarse en la premedicación) y reanudarse enel postoperatorio inmediato. En caso de cirugía abdo-minal, la reanudación puede necesitar un relevotransitorio por vía intravenosa si el paciente tiene unasonda nasogástrica [71]. La indicación de un tratamiento�-bloqueante antes de la intervención a un paciente deriesgo elevado que será sometido a una cirugía de altoriesgo debe discutirse con el cardiólogo, pues la relaciónbeneficios/riesgos de esta conducta es controvertida [31].

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina(IECA) y antagonistas de los receptores de la angio-tensina II (ARAII). Estas dos clases terapéuticas actúancomo antagonistas del sistema renina-angiotensina. Lainhibición de este sistema durante la anestesia generalhace que la presión de perfusión dependa de la volemia,lo cual expone al paciente a episodios de hipotensión,sobre todo durante la inducción [72]. Si se prescriben poruna hipertensión, la relación beneficios/riesgos está afavor de una interrupción de al menos 12 horas antes dela cirugía. En los pacientes tratados por una insuficien-cia cardíaca, sería preferible el mantenimiento y, en estecaso, para elegir la técnica anestésica debe considerarseel riesgo de hipotensión arterial. Las recomendacioneseuropeas relativas a la indicación de IECA para pacien-tes con una disfunción cardíaca izquierda ante unacirugía de riesgo intermedio son contradictorias con lasrecientes recomendaciones SFAR/SFC [31, 33].

• Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima Areductasa (HMG-CoA reductasa). El descubrimientode los efectos pleiotrópicos de las estatinas [73] hamodificado su uso en el perioperatorio. Las estatinasestabilizan la placa de ateroma, mejoran la fun-ción endotelial, disminuyen el estrés oxidativo y larespuesta inflamatoria. Tras la interrupción del trata-miento puede producirse un efecto rebote, con másrazón si la enfermedad coronaria es grave. El pacienteno debe suspender su tratamiento crónico antes de lacirugía y debe reanudarlo lo antes posible. Además,según los resultados de estudios controlados, es lícito

instaurar un tratamiento con estatinas antes de unacirugía vascular en un paciente con factores de riesgocardiovasculares. En cambio, aún no es posible extrapo-lar esta conducta a los otros tipos de cirugía, ni siquieramayor [31, 33].

• Antagonistas del calcio. Las indicaciones son múltiples(antihipertensivo, antianginoso o antiarrítmico). Si espor angina de pecho, el tratamiento debe continuarsesin reservas. En las otras indicaciones, la buena tole-rancia a los agentes anestésicos recientes y el riesgo deefecto de rebote, en caso de interrupción, incitan a nointerrumpir un tratamiento en curso [74].

• Otros tratamientos. Si es por hipertensión arterial, lainterrupción de corta duración de los diuréticos puedeindicarse para evitar una hipovolemia y trastornosiónicos [75]. Respecto al tratamiento por insuficienciacardíaca, hay una divergencia entre las recomendacio-nes francesas y europeas. Las primeras se refieren a unainterrupción breve (se suspende la toma de la mananadel día de la cirugía) y las segundas, a la continuacióndel tratamiento. El control del ionograma sanguíneo esnecesario en todos los casos [74].Hay pocos estudios clínicos que apoyen las recomen-

daciones relativas al uso de los derivados nitrados [33, 74].En caso de tomarlos el día de la intervención, debe recor-darse que pueden tener repercusiones hemodinámicas yque las condiciones locales intraoperatorias (enfriamientoo, al contrario, calentamiento externo) modifican la far-macocinética de la vía transdérmica.

Tratamientos anticoagulantes y antiagregantes pla-quetarios. La atención de los pacientes tratados conanticoagulantes (antivitamina K [AVK], heparinas de bajopeso molecular [HBPM]) o antiagregantes plaquetariosde forma prolongada plantea el problema de un riesgohemorrágico en caso de seguir con el tratamiento y deun riesgo de trombosis si se lo suspende. Para las AVK,las recomendaciones han sido establecidas por la HAS yalgunas sociedades científicas [76]. Las diversas posibili-dades se resumen en el Cuadro 8. Pueden aplicarse deforma directa o servir de base de discusión para elaborarprotocolos específicos en cada servicio.

Para los antiagregantes plaquetarios, sobre todo la aspi-rina, continuar el tratamiento aumenta globalmente elriesgo de hemorragias en un factor 1,5 (sin que aumentesu gravedad), mientras que el riesgo de un accidentecardiovascular grave aumenta en un factor 3,1 en casode interrupción. Estos tratamientos sólo deberían sus-penderse si el riesgo de hemorragia y de su gravedades superior al riesgo cardiovascular. Las indicaciones se



Cuadro 8.Organización de los relevos de los tratamientos anticoagulantes según las recomendaciones para la práctica clínica de la Haute Autoritéde Santé (HAS) (abril 2008).

Cirugía y actos invasivos

Actos que provocan hemorragias de baja intensidad fácilmente controlables y que puedenefectuarse sin interrumpir las AVKCondiciones- INR entre 2-3, que debe controlarse antes de la intervención- Sin riesgo médico asociado (consumo de otro medicamento o comorbilidad que interfiera conla hemostasia o con el equilibrio del tratamiento anticoagulante)Actos- Cirugía cutánea- Cirugía de cataratas- Actos de reumatología con bajo riesgo hemorrágico a

- Algunos actos de cirugía bucodental b

- Algunos actos de endoscopia digestiva c

Actos programados que necesitan la interrupción de las AVK (objetivo: INR en el momentode la intervención inferior a 1,5 o inferior a 1,2 en neurocirugía)

ACFA sin antecedente embólicoETEV de riesgo moderado- Interrupción de las AVK sin relevo preoperatorio conheparina- Reanudación de las AVK en 24-48 horas o, si no es posible,heparina en dosis curativa si el riesgo hemorrágico ha sidocontrolado e

Válvulas mecánicas (cualquiera)ACFA con antecedente embólicoETEV de riesgo elevado d

- Interrupción de las AVK y relevo preoperatorio con heparina endosis curativa- Reanudación de las AVK en 24-48 horas o, si no es posible, heparinaen dosis curativa si el riesgo hemorrágico ha sido controlado e

AVK: antivitaminas K; INR: índice normalizado internacional; ACFA: arritmia completa por fibrilación auricular. Las heparinas de relevo de lasAVK deben administrarse en dosis curativa. Hay tres opciones posibles: heparina no fraccionada (HNF) con jeringa eléctrica; HNF subcutánea (2-3inyecciones/d); heparinas de bajo peso molecular (HBPM) subcutáneas (2 inyecciones/d).a www.rhumatologie.asso.fr.b www.societechirbuc.com.c www.sfed.org.d Es decir, trombosis venosa profunda (TVP) proximal y/o embolia pulmonar (EP) de menos de 3 meses, enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)idiopática (n ≥ 2, al menos un accidente sin factor desencadenante). La colocación de un filtro en la vena cava en el preoperatorio se considera encada caso.e La heparinoterapia en dosis curativa no debe reanudarse antes de la 6.a hora postoperatoria, cuando está indicada; la prevención postoperatoriaprecoz de la ETEV se efectúa según las modalidades usuales.

resumen en el Cuadro 9. La cirugía se realiza 5 días despuésde la interrupción para que se reduzca el riesgo hemorrá-gico y el riesgo trombótico siga siendo limitado (riesgomáximo después de 8 días de interrupción) [31]. En casode suspender el clopidogrel, se recomienda sustituirlo poraspirina.

Por último, se están evaluando o ya están en el mer-cado nuevas moléculas antiagregantes o anticoagulantespor vía oral. Con su eficacia clínica, los cambios en la dura-ción de acción y la inexistencia de antídoto, estas nuevasmoléculas probablemente producirán modificaciones enlas costumbres actuales [77]. Ante la falta de un tiempo deevaluación suficiente, no hay todavía recomendaciones alrespecto.

Tratamientos antineoplásicos. La conducta conrelación a las nuevas terapias dirigidas de tipo antiangio-génico todavía no está bien definida debido al tiempoinsuficiente de seguimiento y a la falta de estudios queincluyan pacientes quirúrgicos. Los riesgos son básica-mente hemorrágicos y cardíacos (de tipo isquémico) ylos de las suturas internas (vasculares y digestivas) [78]. Aefectos de limitar el riesgo hemorrágico, se recomiendainterrumpir estos tratamientos 6 semanas antes de lacirugía. En el postoperatorio, el tratamiento no debe rea-nudarse antes de 28 días.

Tratamientos de enfermedades neurológicas y psi-quiátricas. El mantenimiento de un tratamiento coninhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) de antiguageneración (iproniazida) debe discutirse con el psiquia-tra que atiende al paciente, a efectos de definir si unaestrategia de sustitución sería posible. Es convenienteinterrumpir los imipramínicos en los pacientes que sufrenuna afección cardiovascular, debido a la posible interac-ción entre los imipramínicos, el contexto cardiovascular yla anestesia. Los otros tratamientos pueden mantenerse. Elriesgo de interacción de los antidepresivos del tipo de losinhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

o de los inhibidores de la recaptación de la serotonina yde la noradrenalina con los morfínicos como el fentaniloo el tramadol (riesgo de síndrome serotoninérgico) debeindicarse en el informe de la consulta.

Otros tratamientos. En Francia, la fitoterapia se usaregularmente: según la encuesta de Baillard, atane al 20%de los pacientes [68]. Por desgracia el paciente olvida amenudo mencionarla en la consulta, aunque pueden pro-ducirse interacciones con los productos de la anestesia.Por ejemplo, la valeriana representa la cuarta parte delconsumo total y tiene efectos sedantes. El ginkgo bilobainhibe de manera más o menos irreversible la función pla-quetaria y ha causado graves accidentes hemorrágicos. Enconsecuencia, se recomienda suspender cualquier tipo defitoterapia 10 días antes de la intervención para limitar elriesgo de interacción.

Edad avanzadaEn la atención médica a los pacientes geriátricos deben

evaluarse riesgos específicos. La CpA permite evaluar elestado fisiológico del paciente, que puede diferir de formaconsiderable con el que corresponde a su edad real. Esimportante senalar el nivel de autonomía (escala Acti-vity of Daily Living [ADL] de Katz) y las aptitudes físicas(prueba de marcha de 6 min), así como el estado neu-ropsíquico (pruebas simples como el Mini Mental State[MMS]). La calidad de vida (vida social y autonomía)se altera con mayor facilidad cuando la ruptura con elmedio habitual es prolongada y profunda. Es necesario,por tanto, conocer el nivel de autonomía y de activi-dad física. Las pruebas complementarias pueden seguirlos mismos algoritmos de elección que en las personasmás jóvenes [55]. El ionograma sanguíneo se solicita confrecuencia para valorar la disfunción renal con el cálculodel aclaramiento de la creatinina. La polimedicación esun problema frecuente, con más de un 60% de pacientesque toma al menos cinco medicamentos. Además, el uso


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Cuadro 9.Indicaciones prequirúrgicas de los antiagregantes plaquetarios, según las recomendaciones de la Société Francaise d’Anesthésie et deRéanimation (SFAR)/Société Francaise de Cardiologie (SFC).

Riesgo hemorrágico: cirugía con administración de agentes antiplaquetarios a

Elevado: determinadopor una lista; cirugíaimposible con laadministración deagentesantiplaquetarios

Intermedio:determinado por unalista; cirugía factiblecon la administraciónde agentesantiplaquetarios

Bajo: determinado poruna lista; cirugíafactible con laadministración de unabiterapia

Riesgo trombótico b Elevado c:- endoprótesis vasculardesnuda (<4-6 semanas)- endoprótesis vascularactiva (< 1 ano)- síndrome coronarioagudo < 1 ano- paciente tratado conbiterapia

a. Aplazar laintervenciónb. Efectuar la cirugíacon al menos un agenteantiplaquetario(considerar que elsobrerriesgo esaceptable)c. Interumpir elclopidogrel < 5 d enpreoperatorio einterrumpir la aspirina< 3 d sin sustitución d

En todos los casos, sereanuda cuando seconsidera que lahemostasia essatisfactoria

a. Aplazar laintervenciónb. Efectuar la cirugíacon monoterapia

a. Aplazar laintervenciónb. Efectuar la cirugíacon biterapia

Intermedio: prevenciónsecundaria conmonoterapia

a. Efectuar la cirugíacon monoterapiab. Sustituir elclopidogrel por aspirinaen ausencia decontraindicaciónc. Interrumpir laaspirina < 3 d d

En todos los casos, sereanuda cuando seconsidera que lahemostasia essatisfactoria

Efectuar la cirugía conaspirina o clopidogrel

Efectuar la cirugía conaspirina o clopidogrel

a El riesgo hemorrágico es elevado, intermedio o bajo: este riesgo se define a priori cuando las sociedades científicas han elaborado una lista delas intervenciones factibles con la administración de antiplaquetarios. En ausencia de dicha lista, el riesgo hemorrágico se considera aceptable oinaceptable con base en el riesgo que depende de la interrupción de los agentes antiplaquetarios.b El riesgo trombótico se define como el riesgo de que sobrevenga un episodio a causa de la interrupción de los agentes antiplaquetarios.c El riesgo trombótico es especialmente elevado dentro de las 4-6 semanas posteriores a un síndrome coronario agudo, incluso en caso de dobletratamiento antiagregante bien conducido.d Las recomendaciones a, b, c no son opcionales sino jerárquicas, es decir, c es una recomendación subalterna de b, la cual a su vez es una recomendaciónsubalterna de a [94].

de tratamientos «no convencionales», como la fitoterapia,aumenta con la edad [68]. Una vez más, los tratamientostratan de mantenerse al máximo a fin de evitar un efectorebote o la descompensación de un tratamiento de largadata. Persiste la controversia sobre la mejor conducta posi-ble (anestesia general o locorregional). Algunos elementoshacen pensar que, más que la técnica en sí, son las medi-das en su conjunto (técnica, colocación y comodidad delpaciente en el transcurso de la intervención, cuidados pos-toperatorios) la causa del desarrollo de complicaciones.Hay que prestar una atención especial al tratamiento deldolor y a la rehabilitación posquirúrgica. La informaciónal paciente y a sus allegados también incluye los riesgosespecíficos de disfunción cognitiva postoperatoria.

DesnutriciónLa influencia del estado nutricional del paciente en

el pronóstico postoperatorio se conoce desde la décadade 1990. La planificación de la consulta de anestesia adistancia de la intervención permite usar el período de7 días para lograr beneficios sobre la nutrición [79]. Unavaloración simple del estado nutricional puede basarse enlos criterios siguientes: pérdida de peso superior al 10%del peso inicial en los últimos 6 meses, índice de masacorporal inferior a 18,5, albuminemia inferior a 30 g/l

(sin disfunción renal o hepática) o consumo alimentarioescaso o nulo durante más de 7 días. Los análisis de albú-mina y de transtiretina (prealbúmina) son los marcadoresmás útiles en esta situación y tienen un valor pronósticocon relación al desarrollo de complicaciones postope-ratorias debidas a la desnutrición [79]. A continuaciónse presentan las recomendaciones sobre la desnutriciónpreoperatoria de la European Society of Parenteral andEnteral Nutrition (ESPEN) (cf recuadro). En todos loscasos, debe privilegiarse la vía enteral.

Riesgo alérgicoLa incidencia de la alergia en el transcurso de una

anestesia varía entre 1/3.500 y 1/13.000 [81]. Los agentescausales más frecuentes son los curares en más del 50% delos casos, el látex en un 25% de los casos y los antibióticos.De cualquier forma, hay que buscar signos de hipersen-sibilidad a los agentes anestésicos. Esto conduce a unainterconsulta alergológica o a evitar la clase farmacológicabajo sospecha. Por ahora, la evaluación predictiva sóloestá formalmente indicada en caso de alergia potencial allátex, que se sospecha a partir de alergias cruzadas (agua-cate, plátano, kiwi, etc.), de signos clínicos derivados deuna exposición al látex o en el caso de cirugías múltiplesen la infancia (espina bífida). La clásica «alergia al yodo»




Recomendaciones relativas a los aportesnutricionales preoperatorios (según [80])◦ Pacientes no desnutridos con una interrupcióndel tránsito previsible superior a 7 días: aporte pro-teínico estándar, 7 días antes de la intervención◦ Pacientes desnutridos con cirugía mayor: aporteproteínico estándar, 10-14 días antes de la cirugía(se planteará el aplazamiento de la cirugía si esnecesario)◦ Paciente para una cirugía carcinológica supra-mesocólica: inmunonutrición (arginina, ácidosgrasos omega-3 y nucleótidos) 5-7 días antes

reúne tres entidades. La alergia al marisco es una alergiaalimentaria debida a inmunoglobulinas E (IgE) que reco-nocen proteínas específicas, sin relación con el yodo o losmedios de contraste. La alergia a los medios de contrasteyodados puede afectar hasta al 13% de los pacientes. Sinembargo, es totalmente distinta de la alergia a la povidonayodada que, en realidad, es una reacción a la povidona.La presencia de una de estas tres situaciones no debe, portanto, influir sobre las otras [81].

Riesgos quirúrgicosTipo de cirugía

La cirugía acarrea consecuencias fisiopatológicas cuyamagnitud varía en función del procedimiento y delórgano implicado. Está ampliamente demostrado quetales efectos son responsable por sí solos del desarrollode complicaciones, cualesquiera que sean las comorbi-lidades del paciente [56, 57, 82]. Numerosos estudios hanpermitido demostrar que la cirugía oftálmica expone aun riesgo sumamente bajo, mientras que otras interven-ciones pueden clasificarse según la magnitud del riesgo.Esta clasificación se detalla en el Cuadro 6. El equipoquirúrgico, su organización y su experiencia influyenen el pronóstico de la intervención [83, 84]. La CpA debeaprovecharse para identificar a los pacientes «inusuales»,los cuales se beneficiarán de la organización del equipomultidisciplinario, que permite establecer la relaciónbeneficios/riesgos e instaurar una estrategia medicoqui-rúrgica.

Transfusión y ahorro sanguíneoLa estrategia transfusional debe empezar a definirse en

la CpA. La elección de un umbral de transfusión es unelemento de la decisión transfusional. Este umbral hasido motivo de recomendaciones por parte de la AgenceFrancaise de Sécurité Sanitaire des Aliments et Produitsde Santé (AFSSAPS) y se sitúa, tras corregir una hipovo-lemia, en 7 g/dl en pacientes adultos sin antecedentesde consideración, en 8-9 g/dl en los adultos que presen-tan comorbilidades cardiovasculares y en 10 g/dl en losadultos que no toleran desde el punto de vista clínicoconcentraciones inferiores, que padecen insuficienciacoronaria aguda o insuficiencia cardíaca demostrada o quevan a ser sometidos a una cirugía reconstructiva con col-gajo libre. Dichos umbrales deben entenderse como loslímites conocidos de la tolerancia a una anemia aguda [85].Por tanto, es necesario prever en el perioperatorio lamagnitud de la hemorragia quirúrgica. Las necesidadestransfusionales dependen del tipo de cirugía y del nivelpreoperatorio de hemoglobina. Si el paciente va a sersometido a una cirugía de alto riesgo hemorrágico (básica-mente, ortopédica y cardiovascular en el contexto de lascirugías programadas), pueden instaurarse diversas estra-tegias preoperatorias. La transfusión autóloga programada

(TAP) permite, de manera general, disminuir la necesidadde sangre homóloga en un factor 5. Sin embargo, aunqueel interés de esta técnica no se discute, en realidad sólo sejustifica en las cirugías con un fuerte potencial hemorrá-gico [86]. Gracias a los adelantos en el tratamiento de lasangre homóloga, el beneficio de la TAP reside en la faltade transmisión de la hepatitis B y de agentes infecciosostales como las variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Los riesgos de transmisión bacteriana y de errorde distribución o de atribución son los mismos para lasdos procedencias. La disminución del recurso a la TAPen los últimos anos hubiera podido hacer pensar en unaumento del uso de sangre homóloga, pero no es así [86].La eritropoyetina (EPO) es una alternativa a la TAP. Enel contexto de un tratamiento quirúrgico, la EPO tieneautorización de comercialización para cirugía ortopédicay no está restringida en caso de asociarse a una TAP.Siempre es necesario prescribir de forma concomitanteun suplemento de hierro por vía oral y vigilar el índicede hemoglobina para evitar una elevación considerable,fuente de trombosis. Como la eficacia del producto crecede forma exponencial con el paso de los anos, convieneempezar el tratamiento más de 2 semanas antes de la ciru-gía. Aparte de esta indicación, el nivel de prueba sobre losbeneficios de la EPO es mucho más bajo. En particular, noexisten estudios que permitan descartar cualquier riesgode interacción entre la EPO y una neoplasia. Por último,en el momento de la CpA pueden preverse técnicas intrao-peratorias. El conjunto de estas técnicas debe formar partede un algoritmo de decisión en el que se tengan en cuentatanto la hemoglobina inicial y las capacidades de regene-ración como las características de la cirugía que se va arealizar.

La SFAR ha elaborado recomendaciones prácticas rela-tivas a los pacientes que rechazan las transfusiones, enespecial los testigos de Jehová [87]. Si se trata de unpaciente mayor, capaz y consciente, se recomienda infor-marlo plenamente, ante otra persona, insistiendo en losriesgos que corre si persiste en su rechazo y sobre lasposibles consecuencias. Los redactores de la recomenda-ción recuerdan que el hecho de que el médico se resignefácilmente ante la negativa del paciente se considera unanegligencia culpable que merece una sanción disciplinariade conformidad con la jurisprudencia. En estas condicio-nes, y si no es una urgencia, el anestesista tiene el derechode recusación según el código deontológico médico. En elcaso contrario, se recomienda mencionar con precisiónen la historia clínica los hechos clínicos y biológicos quehacen pensar en la posibilidad de tener que emplear unatécnica paliativa, verificar que éstas sean aceptadas porel paciente y exigir que la negativa sea manifestada porescrito por el propio paciente en un documento ad hocy firmado por dos testigos (familiares o terceros que nopertenezcan al personal sanitario). El médico debe luegorespetar de forma escrupulosa el acuerdo alcanzado.

Si se trata de un menor o de un mayor protegido, antela negativa persistente de los padres o de otros allegados,el médico debe informar al juez de menores, al juez tute-lar o al procurador general con vistas a una suspensiónprovisional de la autoridad parental o de tutela.

� Grandes líneasde la preparación del paciente

Además de los problemas de transfusión, de tratamien-tos crónicos o de nutrición ya tratados, la CpA debe hacerposible la aplicación de una serie de medidas.

Preparación respiratoriaEn el contexto de una cirugía torácica o abdomi-

nal mayor o si el paciente presenta una insuficiencia



respiratoria avanzada, la preparación respiratoria resultaútil para prevenir las complicaciones pulmonares pos-toperatorias [38]. La ensenanza de los ejercicios que seefectuarán en el postoperatorio y la información sobre laimportancia de ellos deben estar a cargo de un kinesitera-peuta. Si no se hace esta preparación, es difícil saber si lakinesiterapia preoperatoria proporciona una ventaja realrespecto a la que se efectúa en el postoperatorio.

Conductas adictivasLa abstinencia de tabaco permite reducir el riesgo de

complicaciones respiratorias (infección, insuficiencia res-piratoria aguda) y coronarias [88]. Sin embargo, la ventajade la abstinencia se revela también sobre las complicacio-nes posquirúrgicas, como los trastornos de la cicatrizacióno las trombosis de las prótesis vasculares. Debido a estasventajas, la interrupción de hábito de fumar es benefi-ciosa, cualquiera que sea el lapso que transcurra hasta lacirugía. Esta abstinencia es difícil de conseguir y pocospacientes consienten en aceptarla. Muy recientemente,los estudios de Nåsell hacen pensar que la abstinencia des-pués de la cirugía sería tan eficaz como antes de ésta [89].Estos resultados se obtuvieron con métodos fáciles de apli-car (sustitución nicotínica y apoyo del equipo de salud).Sin embargo, estos trabajos deben ser confirmados.

Aparte de las repercusiones fisiológicas y farmacológi-cas, la intoxicación alcohólica plantea el problema deldesarrollo de un síndrome de abstinencia. La anam-nesis es el medio de detección habitual, teniendo encuenta que los datos recogidos pueden no ser fiables.La determinación biológica de la transferrina deficienteen carbohidratos (CDT) sería útil para cuantificar laimportancia de la cantidad de alcohol consumido recien-temente. Dado que los síndromes de abstinencia seproducen entre las 6-24 horas siguientes a la últimaingestión de alcohol, puede ser conveniente anticipar lahospitalización con fines de prevención (administraciónde benzodiazepina, sobre todo).

Reglas del ayuno preoperatorioA pesar de las modificaciones de las recomendaciones

desde hace varios anos, las prácticas del ayuno evolucio-nan con lentitud. Aparte de los trastornos de la evacuacióngástrica, un ayuno de sólidos de 6 horas y de líquidos cla-ros de 2 horas (hasta 400 ml) no aumenta el riesgo debroncoaspiración durante la inducción o el despertar [90].Cabe senalar que en los protocolos de los estudios rela-tivos a la optimización de la administración de líquidosdurante la intervención, los pacientes ingieren líquidosentre 2-4 horas antes de la cirugía.

� Gestión de calidadLa CpA en general y la hoja anestésica en particular

ocupan el centro de la calidad de la práctica y de lagestión de los riesgos en la intervención anestésica. Enespecial, permiten asegurar la legibilidad y la trazabili-dad de las informaciones relativas al paciente, facilitar lacontinuidad de los cuidados y disponer de una estrategiade cuidados que tenga en cuenta la relación benefi-cios/riesgos. Partiendo de esta comprobación, la HAS hadefinido una lista de elementos que deben aparecer en lahoja anestésica para que ésta presente el máximo de infor-maciones pertinentes. De los 10 criterios propuestos, seisse refieren a la CpA. A partir de la exhaustividad con quese rellenan las fojas examinadas en cada centro, se calculaun indicador de la presentación de la hoja anestésica, elcual es publicado todos los anos en el sitio de internet dela HAS [91], al igual que otros indicadores de calidad. Estalista se detalla al lado (cf recuadro).


Lista de las verificaciones incluidas en elindicador DAN• Todos los documentos de la hoja anestésicaincluyen el apellido y el nombre del paciente y lafecha de nacimiento a.• En cada etapa del proceso anestésico (CpA,visita preanestésica, período intraanestésico,SCPQ), el nombre del médico anestesista estáclaramente senalado a.• Los tratamientos usuales del paciente o la faltade tratamiento figuran en la hoja, así como la con-ducta práctica antes de la anestesia (interrupción,relevo, mantenimiento, modificación de la dosis)a.• Después de la CpA, la hoja tiene una síntesisexplícita del riesgo anestésico en función de laintervención prevista a.• El informe de la CpA contiene una conclu-sión que indica el protocolo del procedimientoanestésico que se le ha propuesto al paciente,con mención de los elementos de la discusiónbeneficio-riesgo a.• Un informe por escrito de la visita preanestésicavalida el protocolo del procedimiento anestésicopropuesto en la CpA.• La hoja anestésica precisa en pre e intraoperato-rio las condiciones del acceso a las vías respiratoriasa.• La existencia o la ausencia de incidentes oaccidentes perianestésicos se menciona en unasección específica de la hoja anestésica.• En la hoja anestésica se menciona una explora-ción o criterios clínicos que autorizan la salida delpaciente de la SCPQ.• Las prescripciones para las primeras 24 horaspostanestésicas están redactadas de forma explí-cita, fechadas y firmadas tras la salida de la SCPQ.a Verificaciones relativas a la consulta de anestesia.

El control del riesgo durante el período perioperatorioestá fuertemente influido por la optimización de la hojaanestésica. No sólo mejora el control del riesgo específica-mente anestésico, ya que las dificultades se anticipan y sonaccesibles a todos los participantes, sino que la confronta-ción entre estos datos y los de la hoja quirúrgica permiteuna sinergia que refuerza la influencia de la confección delistas de verificaciones perioperatorias de tipo HAS u Orga-nización Mundial de la Salud (OMS). En este contexto,es fundamental que los elementos de la lista de verifi-cación HAS estén documentados en la hoja de consultade anestesia: lado de la intervención, problemas anestési-cos anticipados (intubación difícil), riesgo alérgico, riesgohemorrágico, etc. Por ejemplo, la mención del consumode anticoagulante o de antiagregante es un elemento quedebe transmitirse durante estos controles y, por tanto,debe mencionarse claramente en la hoja anestésica.

� ConclusiónLa consulta de anestesia es una etapa clave de la aten-

ción a los pacientes. Pese a ser relativamente reciente, surealización sistemática se apoya y justifica en numerosaspublicaciones. Aun así, queda mucho por investigar en



“ Puntos fundamentales

• La CpA es una etapa fundamental. Permite orga-nizar mejor el proceso de la anestesia y ocupa elcentro de la práctica del médico anestesista. Ésteconstruye el nexo entre las especialidades médi-cas y quirúrgicas, permitiendo que el paciente seatratado de forma global.• La evaluación lo más precisa posible del estadode salud permite medir los riesgos y definir losprotocolos que mejor se adecuan a los riesgos.• Las condiciones materiales y los instrumentosque se usan en la CpA (cuestionario, hoja anes-tésica) influyen claramente en la calidad de laatención médica.• Las pruebas complementarias deben estar jus-tificadas por el contexto médico del paciente olas características de la cirugía. El uso racional delas pruebas complementarias es necesario en uncontexto de eficiencia médica y económica.• Debe prestarse una atención muy especial a lainformación al paciente, la cual debe adaptarse alcontexto médico y a las capacidades de compren-sión del paciente. Es fundamental en el marco delproyecto terapéutico común entre el médico y elpaciente y también tiene una razón clínica (dismi-nución de la ansiedad y sus efectos fisiológicos).• La CpA abarca amplios campos, en los quelos conocimientos están en constante evolución.Resulta provechoso estar actualizado sobre laspublicaciones pertinentes, aunque no sea más quepara conocer las recomendaciones nacionales einternacionales que aparecen regularmente.

el campo de la CpA. Hoy en día, se busca optimizar losmedios, tanto en el aspecto médico como en el econó-mico. Podría pensarse que la participación de personalsanitario o el uso de la tecnología (como los soportesinformáticos) permitirían al anestesista concentrarse enla valoración de los pacientes que más lo necesitan. LaCpA debe forma parte de una gestión de calidad para darmayor transparencia a la elaboración de las indicacionesmodernas, aunque está claro que éstas deben mejorar.Es fundamental que los estudios relativos a estas orien-taciones sigan teniendo como criterio de valoración laseguridad del paciente y las complicaciones derivadas delprocedimiento. Por último, a la vez que el paciente per-cibe que vuelve a ser el centro del proceso de la atenciónmédica, los nuevos métodos sociológicos y psicológicosde trabajo e investigación permiten encarar con con-fianza el desafío que representa la necesidad de ampliarla información al paciente y la capacidad de decisión deéste.

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G. Weil ([email protected]).J.-L. Bourgain.Service d’anesthésie, Institut Gustave Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Weil G, Bourgain JL. Consulta preanestésica. Ejemplo en Francia.EMC - Anestesia-Reanimación 2012;38(3):1-17 [Artículo E – 36-375-A-05].

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