Consideraciones del diente tratado endodnticamente Dr. Jaime Garay

Se debe dejar la desvitalizacin para eventos puntuales, no es sinnimo de corona el hacer una endodoncia. El sustrato dentario del conducto no es el ideal, est lleno de irregularidades de tbulos, efectos consecuentes a uso de irrigantes, quelantes y cementos endodnticos, barro dentinario, etc. Cuando desvitalizar: - Diagnstico pulpar - Desgaste requerido por la preparacin - Necesidad de corregir eje coronario - Falta de resistencia del remanente coronario Un diente vital se comporta como una entidad que en arquitectura se conoce como cpula baja. Se trata de anillos y arcos que cruzan de un lado a otro, de tal forma que ante una fuerza de compresin los arcos tienden a ir hacia adentro comprimiendo los anillos, lo que crea una ventaja biomecnica que permite resistir las cargas.

Tiene una respuesta favorable ante fuerzas compresivas ya que hay cierta flexibilidad que permite retornar a su dimensin original. Basta con abrir esta cpula, es decir, sacar el techo de la cmara pulpar, para que este comportamiento biomecnico empiece a decrecer, lo que explica en gran parte la falla de los tratamientos endodnticos, ya que las fracturas que se producen son el resultado del cambio de la arquitectura del diente. Actualmente se busca restablecer este comportamiento colocando un poste adhesivo y una restauracin adhesiva, de modo de devolver el comportamiento de un diente vital. Se describe al diente vital como una estructura hueca, laminada y pretensada. Laminada porque distribuyen las fuerzas recibidas en sentido axial y pretensada porque las uniones de las molculas de colgeno forman nudos de proteccin; en el fondo, se comporta como una sola estructura que es capaz de absorber fuerzas, tener cierto grado de elasticidad y distribuirlas de manera axial.

Cambios que se producen en el diente tratado endodnticamente: 1. Perdida de humedad. 2. Cambios arquitectnicos. 3. Cambios biomecnicos. 4. Cambios en la dureza dentinaria. 5. Alteracin del colgeno. 6. Alteraciones estticas. 7. Sensibilidad deprimida. 8. Secuelas de tratamiento. La prdida de humedad es un concepto al que antiguamente se le asignaba la mayor responsabilidad de los cambios en el diente desvitalizado, lo cual no es as. La perdida de humedad no supera el 10% y, por lo tanto, no explica la mayor fragilidad del diente tratado. Como consecuencia de la apertura cameral, ocurre un cambio arquitectnico en la ppieza por la perdida de la cpula de la cmara y alargamiento de las cspides, lo que traslada el fulcrum desde una zona superficial hacia el centro del diente, poniendo en mayor riego la posibilidad de desarrollar una fractura cuspidea. Los cambios biomecnicos se relacionan a la prdida del pretensado, por lo que se altera la forma en que se distribuyen las fuerzas en el tejido dentinario. Antes se pensaba que cambiaba la dureza de la dentina, pero diferentes revisiones han demostrado que existen pocas o nulas diferencias en cuanto a la microdureza. (Mximo 3 a 5%). La alteracin del colgeno dentinario ocurre por los agentes quelante, no la endodoncia en s. Si se utilizaran otros irrigantes, como clorhexidina o hipoclorito, no ocurre alteracin del calcio en el tejido dentario. El Hipoclorito de sodio tiene accin proteoltica en colgeno. Se debe considerar que se utiliz para irrigar; ya que si se utiliz hipoclorito, el colgeno estar deteriorado y por lo tanto los adhesivos que utilicen colgeno para formar la traba micromecnica se vern desfavorecidos. Las alteraciones estticas se producen porque cambia el ndice de refraccin de la luz; hay una prdida de translucidez que, en otras palabras, producen una opacificacin de la dentina. Hay una alteracin del color producto de la sangre y los materiales de endodoncia (gutapercha) que quedan en la cmara y se impregnan en los tbulos. Sobre la sensibilidad disminuida, existe una teora que dice que habran mecanoreceptores de presin en la cmara pulpar que, al desaparecer la pulpa, desaparecen con la endodoncia, por lo que el umbral doloroso de ese diente aumentara; consecuentemente, se necesitara mucha ms carga mecnica para que se manifieste el dolor, porque quedan solamente los receptores periodontales como respuesta defensiva. Se ha visto que este umbral se aumenta un 57% en el diente no vital. Por lo tanto si juntamos las dos cosas, una debilidad biomecnica ms un umbral del dolor aumentado, se explicara el grado de fracturas que se pueden encontrar en los dientes tratados endodnticamente. Finalmente, la terapia endodntica en s puede tener consecuencias como microfracturas (accin de cua por la condensacin, calor friccional por elemento rotatorio) que se prolongan en el tiempo, dando lugar a fractura completa.

Todas estas caractersticas se deben tener en consideracin al momento de tratar un diente desvitalizado, ya que la actitud debe ser ms protectora en este tipo de remanente. Se debe equilibrar la retencin de un elemento dentro del conducto y la resistencia del tejido. Clsicamente la retencin de los postes colados dependa de perder mas estructura dentaria por el hecho de extenderse ms dentro del conducto y aumentar el dimetro, lo que iba en desmedro del remanente. Esto no significa que los postes colados no se deban utilizar, sino que la indicacin debe ser especifica y acotada; la tendencia es usar elementos que tengan un modulo elstico ms parecido a la dentina y que ojal puedan ser adheridos a la estructura dentaria; por esto, los postes de fibra de resina van tomando ms fuerza, ya que cumplen estos requisitos. Cambios biomecnicos del diente tratado endodnticamente De todos los cambios que pueden ocurrir en una pieza dentaria, como consecuencia de la desvitalizacin, el ms importante tiene que ver con la prdida neta de dentina. Cada milmetro de dentina que se pierde incide en la prdida de resistencia frente a cargas masticatorias. Esta prdida de tejido dentario puede ser consecuencia de: 1. El acceso endodntico 2. La preparacin dentaria 3. La preparacin del conducto protsico. Todo esto suma un diente con mucha menos estructura. Con una preparacin endodntica muy conservadora, se pierde hasta un 5% de de rigidez, pero basta con desgastar paredes para que esto aumente: - Una preparacin cavitaria ocluso-proximal genera un 14 a 44% menor rigidez. - Una preparacin cavitaria MOD genera un 20 a 63% de prdida de rigidez. Hay que considerar que arquitectnicamente se est perdiendo el efecto de cpula y las tensiones se estn distribuyendo de una forma diferente. Por lo tanto se debe pensar en tener una actitud ms protectora del remanente dentario. La profundidad de la cavidad, el ancho del istmo y la configuracin cavitaria influyen bastante; llevan a prdida del laminado y pretensado, lo que implica una distribucin de las tensiones en forma diferente, con la consecuente deflexin cuspdea. Si ante tal situacin se restaura sin cubrir las cspides no se prevendr esta deflexin y puede llegar a microfracturas o fracturas del remanente dentario; si por el contrario se eige una restauracin que envuelva el remanente dentario, se estar evitando la deflexin cuspdea y protegiendo el remanente. Evaluacin del diente tratado endodnticamente Para la correcta eleccin del procedimiento restaurador del diente tratado endodticamenteros es necesario seguir un protocolo de evaluacin de distintos parmetros que deben tenerse en consideracin para elegir el material y procedimiento ms adecuado a cada caso en particular. Estos factores incluyen evaluar el tratamiento endodntico, el remanente dentario, el estado periodontal, la forma de la(s) raz(ces) y conducto(s) y evaluar el compromiso esttico 1. Evaluacin post endodoncia. Como tratante restaurador, debo saber el diagnstico de la pieza, el tipo de irrigante utilizado, el sellador endodontico usado (ya que es distinto una gutapercha plastificada que una resina, una resina

es muy difcil de sacar del conducto y en ese caso el endodoncista debera ser el que prepara el conducto) la sintomatologa previa y la radiografa periapical de control, de manera de observar el nivel seo, lesin sea o apical, sobreobturacin, sellado apical, calidad de relleno, etc.

Tan pronto como sea posible se debe sellar la endodoncia; se describe que en 20 das ya puede haber bacterias en el pice. El paciente no siempre consulta de inmediato una vez terminado el tratamiento endodntico. Este sellado debe hacerse con algn tipo de restauracin permanente, como una gota de grabado cido con sistema adhesivo o una gotita de Vitrebond, de modo de sellar efectivamente. 2. Evaluacin del remanente dentario. Es uno de los factores descicivos a evaluar para asegurar el xito a largo plazo. Tcnicamente se debera tener un mnimo de remanente dentario que se describe como frula: una altura mnima requerida a nivel cervical, idealmente con tejido que rodee toda la circunferencia del conducto, de modo que sea una zona de proteccin que luego ser cubierta por una corona. 3. Evaluacin periodontal. Lo que ms importa es tener un nivel seo que permita la colocacin de un poste que sobrepase la cresta alveolar y que est rodeado por hueso. 4. Evaluacin de la forma de races y conductos. Cuando exista una conicidad excesiva del conducto, se requerir personalizar el perno a este, por lo que se obtienen mejores resultados con un poste colado. Una opcin al perno colado es fabricar un perno de fibra personalizado. Se toma una impresin al conducto y se envia al laboratorio junto con un perno de fibra preseleccionado para que lo personalicen con resina. La excesiva conicidad tiene ciertos lmites, ya que si deja una pared de contorno de 0.5 mm no es posible utilizar este conducto, se requieren paredes con cierta resistencia, con al menos 1.5 a 2 mm mnimo de espesor de dentina. Cuando hay un conducto de gran dimetro, necesito personalizar el perno para adaptarme a este, siempre y cuando haya un margen de resistencia de 2 mm de espesor de dentina. Ante poco espesor vestbulo-palatino, mesio-distal o crvico-incisal, la indicacin ser una corona de sustitucin. Finalmente, ante necesidad de cambio del eje coronario, la indicacin es de un perno metlico colado, ya que un perno de fibra no ser capaz de resistir las cargas.

En general, ante espesores adecuados de raz y formas radiculares y de conductos normales, la indicacin ser siempre un perno preformado de fibra de vidrio, siempre y cuando exista suficiente remanente dentario que asegure el efecto frula. 5. Evaluacin de esttica Los blanqueamientos de dientes desvitales estn pasados de moda porque los logros que se pueden obtener no son muchos; se piensa en algo ms esttico a largo plazo y el blanqueamiento intraconducto tiene riesgos periodontales asociados (reabsorciones radiculares). El factor esttico influye en el tipo de restauracin a realizar, y esto hoy en da incluye al diente tratado endodnticamente.

En la gradiente de posibilidades de tratamiento desde un diente vital hasta una corona, comienzan a haber ms riesgos. El factor de prdida neta de dentina se tiene que tener presente en cada etapa de la rehabilitacin. El tratamiento de conducto debe ser lo ms conservador posible. A mayor cantidad de dentina mejor ser mi pronstico biomecnico, lo que cambia la indicacin restauradora y asegurando una mayor predictibilidad. Bsicamente, la rehabilitacin va a depender de 2 cosas: 1. La cantidad de tejido remanente 2. Ubicacin del diente en la arcada Clasificacin de Kurer de dientes anteriores segn el remanente coronario: - Clase 1: Prdida coronaria escasa. - Clase 2: Prdida coronaria moderada, 50% remananete. - Clase 3: Prdida coronaria extensa, fractura. - Clase 4: Fractura radicular A: en tercio cervical, B: en tercio medio, C: en tercio apical. Las fracturas tipo A y C tienen el mejor pronstico, la fractura de tercio medio tiene mal pronstico rehabilitador Otro parmetro es la forma del conducto: Muy poca conicidad, conicidad leve o conducto excesivamente amplio. Por lo tanto el enfoque ahora va a ser preguntarse cuanto de corona se ha perdido y como es ese conducto. Indicaciones restauradoras en dientes anteriores tratados endodnticamente 1. Si hay una nula perdida de estructura, slo est el acceso endodntico, se opta por una resina

compuesta directa. 2. Perdida moderada, con conservacin de ms de la mitad de la estructura coronaria se har una

resina compuesta con tcnica estratificada. 3. Con ms de la mitad de prdida de estructura, se coloca un poste de fibra con una reconstruccin

en resina de ese mun y luego una corona. Indicaciones restauradoras en dientes posteriores tratados endodnticamente 1. Cuando el remanente coronario es mayor al 50%: Un tamao cavitario pequeo, que no exceda 1/3 de la distancia intercuspdea, ser restaurado con resina compuesta directa. Ante un tamao cavitario extenso que sobrepase 1/3 de la distancia intercuspdea, optar por un Onlay, de manera que proteja las cspides. 2. Si el remanente dentario es menor al 50% de la corona clnica, existen dos enfoques

restauradores: Una opcin ms conservadora es hacer una Endocrown, que es un Onlay extenso que se introduce en la cmara pulpar, pero que sigue sin usar el conducto para retencin, ya que se ancla en la

cmara. Si utilizamos una cermica acondicionable podemos hacer una adhesin verdadera, creando un monoblock restaurador, sin necesidad de utilizar el conducto, slo la cmara pulpar. La otra alternativa es reconstruir el mun dentario con resina compuesta, sin usar los conductos, y entonces fabricar una corona. Esto se puede hacer porque hay paredes de contorno remanentes, es decir, el mun reconstruido tiene dentina remanente, no sera slo de resina compuesta. Cuando no tengo tejido remanente perifrico para la reconstruccin del mun con resina compuesta, es necesario utilizar el conducto radicular para obtener anclaje para el nuevo mun. La nica funcin que tiene el poste es proveer retencin al material del mun, no es un refuerzo a la dentina. Si quedasen paredes donde adherir la resina compuesta, sera necesaria la colocacin de un poste. El objetivo es construir un monoblock restaurador. Se va a construir desde adentro hacia afuera colocando un poste adhesivo que ir unido al cemento de resina, que a su vez va adherido a la dentina, y sobre este poste se reconstruye el mun con resina compuesta. Algunos postes vienen silanizados y arenados para mejorar la adhesin. Cuando se logra el monoblock, en teora se restituye el laminado y el pretensado. De hecho, si se compara con un diente vital, la resistencia mecnica es similar. La eleccin de utilizar un poste, depende de la altura supragingival del remanente y de las paredes que se tengan de contorno. Si tengo escasas o nulas paredes de contorno del mun, necesito un poste. La idea es dejar el poste para el final. Si no hay nada de remanente, la indicacin ser un poste colado. Concepto de Frula El concepto de frula nace de Sorensen en 1990, y propone las condiciones que debe cumplir una frula para tener xito biomecnico: - Estructura dentinaria supragingival intacta de un mnimo de 2 mm de altura y 1 mm de espesor,

dispuesta en los 360 y que se eleve a 4.5 mm de sobre la cresta alveolar (porque hay un radio de accin de la placa bacteriana que es de 2,5 mm).

- Paredes axiales lo ms paralelas posible, con un chamfer perifrico conservador. La frula disminuye el stress cervical y aumenta la resistencia del diente restaurado. La presencia de este anillo de tejido remanente mejora las condiciones, ya sea de un poste colado o uno de fibra. El poste debe estar bien adaptado al conducto, esto es irremplazable. El cemento no tiene resistencia mecnica en grosores mayores a lo indicado, por lo tanto nunca trate de adaptar el poste a expensas del cemento. Si debe hacerlo se debe utilizar un reconstructor de mun, como un Paracore (Coltene), Multicore flow (Vivadent) o Luxacore (BMG). El cemento de resina en espesores superiores a los indicados lleva al fracaso adhesivo o biomecnico, ya que se fractura. El cemento por s solo no es capaz de soportar mecnicamente de manera predecible y resistente las tensiones, por eso los postes vienen con fresas especficas, de manera de adaptar el conducto al perno preformado y lograr un ajuste adecuado. Los postes de fibra concentran la tensin en cervical; cuando no hay remanente coronario o hay menos que el requerido para el efecto frula, el poste colado se comporta mejor que el de fibra, ya que no concentra tensin en cervical, lo hace en apical. Es por esto que a veces los postes de fibra

fracasan, aunque lo hacen de una forma reparable, en cambio el poste colado, cuando fracasa, fracasa catastrficamente. Clasificacin de los postes segn la academia francesa I. Perno-mun metlico pasivo colado. II. Poste activo (con roscas) o pasivo preformado metlico ms material reconstructor de mun de

resina (perno tipo Mooser). III. Poste prefabricado no metlico reforzado con fibra de vidrio o de cuarzo (que es un poco mas

rgida), ms material reconstructor de muones de resina. Indicaciones: - Cuando quedan tres o ms paredes dentinarias tipo III - Queda una o ninguna pared dentinaria tipo I - Quedan dos a tres paredes dentinarias tipo I o III La gran desventaja de los postes metlicos o los de cermica, como los de zirconio, es su alto modulo elstico (200 GPa), y es que transmiten las fuerzas desfavorablemente. Adems, tienen un comportamiento isotrpico, es decir, el mismo poste tiene la misma rigidez si aplico una fuerza vertical a una lateral, por lo tanto es capaz de transmitir esa fuerza al diente. Los postes de fibra tienen un comportamiento anisotropico que es de 40, 18, 13 y 10, sea van decreciendo y en sentido horizontal tienen menos resistencia, por lo tanto son capaces de fracturarse antes que se fracture el diente; dicho de otro modo, no son capaces de transmitir la fuerza al diente. De manera que la gran ventaja de los postes de fibra es su mdulo de elasticidad semejante a la dentina

Mdulo de elasticidad (GPa)

Comportamiento ante fuerzas

Dentina 18 Anisotrpico

Titanio 110 Isotrpicos Acero 200

Zirconio 200

Oro colado 70

Fibra de vidrio

20 Anisotrpico

Poste rgido: - Distribuyen el estrs internamente - Transfieren tensin ms apicalmente - Tienden a fallar de manera no reparable, catastrfica. Poste de fibro-resina: - Concentracin de tensin a lo largo de interfase y en cervical. - Su fracaso es ms favorable como descementecin o fractura del poste, que es fcil de remover

colocando una fresa fina y atravesndolo. De usar un poste colado considerar: - Que sea de metal noble (oro) porque su mdulo de elasticidad es menor (70 GPa). - Los postes con roscas transmiten ms tensin que los pasivos (cementados).

- Los postes cilndrico-cnicos transmiten las fuerzas ms favorablemente que los cnicos, porque son ms parecidos a la anatoma.

- Los postes de mayor dimetro generan ms estrs en la raz, segn sea la perdida de dentina. - Un poste colado genera mayor tensin en la interfase poste dentina. Al revs, si tenemos un

poste de fibra la mayor tensin se da en cervical y no en la raz, lo que produce descementacin o fractura del perno (fracaso menos catastrfico que en los metlicos).

- Cuando hay poco remanente dentario se debe usar un poste de alto modulo elstico para que no concentre la tensin en cervical (poste colado).

- El peor de los comportamientos lo tienen los postes cermicos, son muy rgidos.