8/19/2019 Consentimiento Prueba de Alcoholemia

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CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE POLITICAS Y REGLAMENTO CON RESPECTO A LA

PRUEBA DE ALCOHOLEMIA

Yo, ____________________________________________ identificado (a) con cedula de

ciudadanía N° __________________ por medio del presente en pleno uno de mi capacidad mental

certifico que:

1. Conozco acerca de la política de prevencin de consumo del alco!ol que tiene la empresa

C"N#$%&CC'"N# *% + C'* $* por tal razn autorizo al personal dele-ado por ellos

para practicarme la pruea de alco!ol, por aire e/!alado.0. $en-o plena -arantía de reciir respuesta a cualquier pre-unta o aclaracin acerca de

cualquier aspecto relacionado con la pruea sus resultados.2. 3e reciido las e/plicaciones referentes al procedimiento utilizado para la entre-a de

resultados de la pruea, el cual acepto.4. a decisin que aquí manifiesto es porque esta pruea me !a sido practicada por azar,

dando cumplimiento a las políticas, normas re-lamentos del #5##$ con mi firma do fe

de ello. *sí mismo no considero que esta pruea las atriuciones que aquí acepto, no seconstituen en in6erencias sore mis derec!os a la intimidad al lire desarrollo de mi

personalidad.

 *cepto

7irma:c.c