Consentimiento Informado Modelo A
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8/13/2019 Consentimiento Informado Modelo A
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UNIVERSIDAD AUT NOMA DE BUCARAMANGA
CORPORACIN UNIVERSITARIA EMPRESARIAL
ALEXANDER VON HUMBOLDT
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
CENTRO DE ATENCIN PSICOLGICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MODELO A
FECHA:
Yo _______________________________, identificado con c.c. No.
______________ de ______________, declaro que por voluntad propia doy pleno
consentimiento para participar en la prueba psicolgica conducente a evaluar
________________________________________________________.
Declaro adems que he recibido explicacin clara y suficiente de la naturaleza y
propsitos de la prueba y la razn especfica por la que ser sometido(a) a sta y
sobre la manera en que sern utilizados los resultados.
Soy consciente de que la totalidad de los aspectos sern explicados una vez
terminada la prueba, que puedo dar por terminada mi participacin en ella en
cualquier momento sin que por ellos sea sometido(a) a sancin alguna y que los
resultados que se refieran a m sern annimos.
FIRMA: ___________________________