CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ___________

Yo __________________________ identificado con C.C. No.

____________ certifico que he sido informado (a) acerca de la naturaleza y

el objetivo de la investigación (NOMBRE DEL TRABAJO DE

INVESTIGACIÓN DIRIGIDO), realizada por (NOMBRE DEL

INVESTIGADOR (A), estudiante de la especialización (NOMBRE DEL

PROGRAMA) de la FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos,

inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el

estudio, que son los siguientes:

(SE DEBEN ESCRIBIR ESPECIFICAMENTE DE ACUERDO A LA

INVESTIGACIÓN).

La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información

que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito

fuera de los de esta investigación, solo la conocerá el comité de

investigación y los autores.

Si se tiene alguna duda sobre esta investigación, puedo hacer preguntas en

cualquier momento durante mi participación en él. Igualmente, puedo retirarme

del proyecto en cualquier momento.

___________________ ________________ ___________________

Nombre del Firma del Nombre y firma del

Participante Participante Investigador