N°:___________

Consentimiento Informado. Nombre del paciente:_______________________________________________________________ Edad: _______ Lugar y fecha de Nacimiento:_____________________________________________ Yo, ____________________________________ C.I._______________ representante de niño (a) ______________________________________________________ comprendo la necesidad de que mi representado(a) reciba tratamiento odontológico con el (la) odontólogo(a)__________________________________________________ el cual se especifica a continuación: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se me ha informado de las posibles alternativas de tratamiento y acepto la realización de

cualquier prueba necesaria para el diagnóstico: interconsultas, exámenes de Rayos X, exámenes de laboratorio, o cualquier otro servicio médico o medio de diagnóstico que sea necesario para el tratamiento odontológico.

Comprendo la necesidad de realizar tratamiento de tipo: preventivo, curativos y de rehabilitación.

Comprendo el uso de anestesia local siempre que sea necesario bajo criterio del odontólogo. He sido informado/a de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante el

tratamiento y comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y que pueden haber resultados no satisfactorio que puedan cambiar el tipo de tratamiento planificado, por lo que autorizo al odontólogo a realizar cualquier procedimiento distinto al proyectado.

Se me permitió realizar preguntas y aclarar dudas con respecto al plan de tratamiento las cuales fueron: __________________________________________________________________________________

SERVICIO DE ODONTOLOGIA INFANTIL

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Seré informado/a de forma verbal o escrita si así lo amerita de todo lo que se le realice a mi

representado /a durante todo el tratamiento. Me ha sido explicado que para el éxito del tratamiento depende de la colaboración de mi

representado/a con una higiene bucal escrupulosa, la asistencia a las citas convenidas, el cumplimiento de tratamientos que amerite en la casa, la visita periódica o cuando sea necesario para el debido control clínico. En caso de omisión pudiera alterar los resultados esperados.

Autorizo a él (la) Odontólogo ___________________________________ y a su equipo de asistentes a realizar el tratamiento ya planificado a mi representado/a ________________________________________ ____________________ ____________________ _____________________ Representante Odontólogo Testigo C.I. C.I. C.I. C.O.V: M.P.P.S: