CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA-SUBSECCIÓN B

Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth

Bogotá D. C., treinta (30) de marzo de dos mil diecisiete (2017).

Expediente: 37 125

Radicación: 660012331000200200576-01

Actor: María Urbina Quiceno Hernández y otros

Demandado: Hospital universitario San Jorge de Pereira E.S.E.

Referencia: Reparación directa

Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte

demandada y uno de los llamados en garantía contra la sentencia de 3 de abril de

2009, proferida por el Tribunal Administrativo de Risaralda, por medio de la cual se

accedió a las pretensiones de la demanda. La sentencia será modificada.

SÍNTESIS DEL CASO

El 10 de noviembre de 2000, luego de dar a la luz en el hospital universitario San

Jorge de Pereira, la señora Lucy Hernández Quiceno presentó una hemorragia

que no cedió con el tratamiento inicial brindado por el médico general. Habiéndose

solicitado valoración por parte del ginecobstetra de turno que se encontraba a la

espera de ingresar a los quirófanos para practicar una cesárea de urgencia, este

último dio instrucciones telefónicas relativas a la necesidad de transfundir a la

paciente con miras a mantenerla hemodinámicamente estable y sólo acudió a

valorarla una vez culminado el procedimiento quirúrgico, lo cual ocurrió más de

una hora después, justo en el momento en que la paciente entró en paro cardio

respiratorio, antes de fallecer. Comoquiera que no se realizó necropsia, no fue

posible establecer la causa de la muerte.

ANTECEDENTES

I. Lo que se demanda

1. Mediante escrito presentado el 25 de abril de 2002 ante el Tribunal

Administrativo de Risaralda, los señores María Urbina Quiceno Hernández, Lida,

Lady, Patricia, Claudia y Julián Hernández Quiceno y Jorge Eliécer Jiménez, este

último actuando en nombre propio y en representación de sus hijas menores Luisa

Fernanda y Valentina Jiménez Hernández, interpusieron, a través de apoderado

judicial, demanda de reparación directa contra el hospital universitario San Jorge

de Pereira E.S.E., con el fin de que se hicieran las siguientes declaraciones y

condenas (f. 24-36 c. 1):

Declárese al hospital demandado responsable por la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno, ocurrida el 10 de noviembre de 2000, (…) al no ser atendida oportuna y debidamente para el trabajo de parto, sucesos atribuidos a una falla del servicio. Como consecuencia de la anterior declaración, háganse las siguientes o semejantes condenas: 1. Por perjuicios morales: Se debe a cada uno de los actores indemnización por daños y perjuicios morales causados con la muerte de su hija, hermana, esposa y madre Lucy Hernández Quiceno. Estos perjuicios se dosificarán atendiendo el dolor y la angustia que procede de un daño de esta naturaleza (…) daños y perjuicios que determina el art. 97 del Código Penal en el equivalente en moneda nacional hasta mil (1000) salarios mínimos mensuales legales vigentes. 2. Por perjuicios materiales: Se debe a Jorge Eliécer Jiménez (esposo), Luisa Fernanda y Valentina Jiménez Hernández (hijas), los daños y perjuicios materiales concretados en la frustración de la ayuda económica que representaban los ingresos de su esposa y madre, teniendo en cuenta el IPC. a). Lucro cesante: Por lo que dejarán de percibir su esposo e hijas proveniente de los ingresos de ella recibidos, ya que la señora Lucy Hernández tenía como actividad principal la profesión de modista. (…) 3. Por intereses: Se pagará a cada uno de los actores los intereses que se generen desde la fecha de la ejecutoria de la sentencia, hasta su efectivo cumplimiento. (…)

1.1. Como fundamento fáctico de sus pretensiones, la parte actora sostuvo que,

luego de haber dado a luz, la señora Lucy Hernández Quiceno presentó un

sangrado vaginal abundante que no fue atendido personalmente por el

especialista José Reinel Torres quien, pese a haber sido llamado insistentemente

por el personal del servicio, se limitó a dar instrucciones telefónicas que, según

información médica recopilada, eran insuficientes teniendo en cuenta el estado de

la paciente. Insistió en que la muerte de esta última es producto de una falla del

servicio pues está acreditado que el especialista se encontraba a menos de tres

minutos del lugar y que tuvo tiempo para ocuparse personalmente de la urgencia

antes de realizar una cirugía programada. Adicionalmente señaló que, por cuenta

de estos hechos, el Tribunal de Ética Médica condenó al médico Torres. Por último

indicó que, en su calidad de modista, la señora Quiceno Hernández devengaba

ingresos mensuales superiores a quinientos mil pesos.

II. Trámite procesal

2. En el escrito de contestación de la demanda el hospital universitario San Jorge

de Pereira, luego de retomar lo expuesto en la historia clínica a propósito de la

atención brindada a la paciente, propuso la excepción de fuerza mayor y/o caso

fortuito, sin indicar las razones para ello, y concluyó que, de acuerdo con la

jurisprudencia de la Sección Tercera de esta Corporación, la entidad demandada

puede exonerarse de responsabilidad si demuestra que cumplió adecuadamente

con la obligación de prestar el servicio médico (f. 48-65 c.1).

3. En memoriales anexos, el hospital demandado formuló llamamientos en

garantía en contra de la compañía de seguros La Previsora S.A., con fundamento

en la póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual n.º 468602 y sus

respectivas prórrogas (f. 63-65 c.1) y del especialista en ginecoobstetricia José

Reinel Torres Valencia, médico de la institución, porque de acreditarse la supuesta

falla del servicio invocada en la demanda, la misma le sería imputable a este último

(f. 78-82 c.1). Estos llamamientos fueron admitidos mediante providencias de 25

de julio y 29 de agosto de 2002 (f. 88-89 y 91-92 c.1).

4. Al contestar el llamamiento, el médico José Reinel Torres Valencia señaló que:

i) el sangrado de la paciente era moderado y no grave; ii) no es cierto que se

encontrara a tres minutos de distancia; iii) en el momento en que se presentó la

urgencia estaba atendiendo una cesárea que ya estaba en curso; y iv) la Ley 23

de 1981 no prohíbe el que se den instrucciones telefónicas, como en efecto se

dieron. En suma, se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda y,

por contera, del llamamiento en garantía por estimar que no se configuró ninguna

falla en la atención médica brindada a la paciente (f. 96-104 c.1).

5. La compañía de seguros La Previsora S.A. se opuso a las pretensiones del

llamamiento en garantía por estimar que si bien es cierto había un contrato de

seguro vigente, el riesgo del que se da cuenta en la demanda –la muerte de la

señora Lucy Hernández Quiceno- no se encuentra cubierto por el mismo por

cuanto, al parecer, fue producto de la culpa o negligencia de un especialista del

hospital y, por prohibición expresa del artículo 1055 del Código de Comercio, la

“culpa grave es un acto inasegurable”. En ese sentido propuso las excepciones de

riesgo no amparado y, adicionalmente, de limitación al monto pactado en la póliza.

También se opuso a las pretensiones de la demanda por estimar que no se

encuentra demostrada la existencia de una falla del servicio pues, de acuerdo con

la historia clínica, a la paciente se le brindó un tratamiento adecuado en relación

con su diagnóstico (f. 105-114 c.1).

6. Dentro del término de traslado para alegar de conclusión en primera instancia

las partes se manifestaron así:

6.1. La compañía de seguros La Previsora S.A. señaló que se configura la fuerza

mayor como causal eximente de responsabilidad comoquiera que, al ser un

hospital de tercer nivel, el demandado recibe una gran cantidad de pacientes y los

galenos tienen tal cantidad de trabajo que no pueden atender todos los casos.

Sobre el llamamiento en garantía indicó que la póliza de seguros allegada como

fundamento del mismo no ampara los siniestros que pueden presentarse dentro

de la actividad contractual, los cuales están excluidos (f. 147-150 c.1).

6.2. El hospital demandado señaló que, como lo corrobora el dictamen rendido por

el perito del Instituto de Medicina Legal, la paciente recibió el tratamiento indicado

por los protocolos médicos para los casos de cuadros hemorrágicos post parto y

si no se descubrió la causa de la hemorragia no fue por no utilizar todos los medios

que se tenían a disposición para hallarla. En relación con la conducta del

especialista se tiene que si bien fue llamado en varias oportunidades por altavoz

para que valorara a la paciente, lo cierto es que se encontraba en mitad de un

procedimiento quirúrgico de cesárea que le era imposible abandonar. Indicó que

no todas las hemorragias post parto culminan en histerectomías pues muchas

veces es posible detenerlas con el suministro de medicamentos y que un elemento

indispensable para definir el tratamiento es diagnosticar la causa del sangrado, sin

embargo, pese a los múltiples esfuerzos realizados en ese sentido, en el caso

concreto no fue posible determinarla. Concluyó que la atención médica brindada

a la paciente fue oportuna y diligente, razón por la cual debe exonerársele de todo

tipo de responsabilidad (f. 151-153 c.1).

6.3. Después de analizar los medios de prueba obrantes en el expediente, en

particular, las historias clínicas de la paciente fallecida y de aquella a la cual le

realizó un procedimiento de cesárea, así como el testimonio rendido por el médico

que atendió a la señora Hernández Quiceno, el especialista José Reinel Torres

Valencia indicó que no incurrió en ninguna conducta negligente pues, estando

ocupado en la cesárea, le era imposible abandonar el quirófano para acudir al

llamado para valorar a la señora Hernández Quiceno quien, en todo caso, estaba

siendo atendida de conformidad con los protocolos establecidos para estos casos;

y, además, que acudió al llamado tan pronto pudo, con la mala fortuna de que fue

en ese momento que la paciente entró en paro cardio respiratorio. Señaló que en

el expediente no se acreditó que la paciente haya recibido una atención médica

inadecuada sino que, al contrario, está demostrado que aquella falleció producto

de una patología imprevisible e irresistible que constituye una de las principales

causas de muerte materna, es inherente al procedimiento y no es resultado de una

práctica médica incorrecta. Insistió en que si no se pudo demostrar culpa en el

actuar médico, menos podría acusársele de haber incurrido en conductas dolosas

o gravemente culposas y que, en todo caso, la obligación médica es de medios y

no de resultados, como se desprende claramente de varias disposiciones de la

Ley 23 de 1981 y del Decreto 3380 del mismo año que la reglamenta. Concluyó

que de haber asistido al llamado que fue realizado por altavoz:

…posiblemente hubiesen sido dos maternas fallecidas, una producto de su patología imprevisible e irresistible (señora Lucy Hernández) y otra producto del abandono del médico en el quirófano (señora Luz Mery Salazar), adicionalmente con consecuencias funestas para el bebé de la señora Salazar toda vez que, en caso de una desproporción céfalo-pélvica, de no practicarse de manera inmediata una cesárea, el bebé podría fallecer o en el mejor de los casos quedar con las secuelas inherentes a una hipoxia perinatal (f. 154-162 c.1).

6.4. La parte actora señaló que, de acuerdo con la historia clínica de la víctima, su

primer parto había sido por cesárea lo que debió conducir a que el segundo lo

fuera a través del mismo procedimiento, no obstante, dio a luz a través de parto

normal y, posteriormente, presentó una copiosa hemorragia, para cuyo tratamiento

sólo le fueron aplicados líquidos y soluciones salinas, pero ningún medicamento

capaz de contenerla. Reiteró que la muerte de la señora Lucy Hernández fue

producto de fallas en el servicio médico brindado pues, como lo demuestra una de

las enfermeras que rindió testimonio, el especialista se demoró mucho en valorar

a la paciente, pese a haber tenido disponibles cuarenta y cinco minutos para

hacerlo. Asimismo, el hecho de que tanto dicho especialista como el médico que

atendió el parto terminen excusándose el uno en el otro indica que fue el hospital

el que incurrió en fallas. Concluyó que, en este caso, no puede dudarse de la

existencia de un nexo de causalidad entre la atención médica deficiente y el

resultado fatal (f. 163-168 c.1).

7. Surtido el trámite de rigor y practicadas las pruebas decretadas1, el Tribunal

Administrativo de Risaralda profirió sentencia de primera instancia el 3 de abril

de 2009, en la cual decidió:

PRIMERO: Se declara no probada la excepción de inexistencia de falla médica por caso fortuito o fuerza mayor planteada por la entidad demandada y la llamada en garantía La Previsora S.A. SEGUNDO: Declárase administrativa y patrimonialmente responsable al hospital universitario San Jorge de Pereira, por el daño ocasionado a los actores María Urbina Quiceno Hernández, Lida Hernández Quiceno, Patricia Hernández Quiceno, Claudia Hernández Quiceno, Julián Hernández Quiceno, Jorge Eliécer Jiménez quien representa a sus hijas Luisa Fernanda Jiménez Hernández y Valentina Jiménez Hernández dentro del marco de las circunstancias precisadas en la parte motiva. TERCERO: Igualmente, se declara la responsabilidad solidaria del médico José Reinel Torres Valencia de conformidad con las consideraciones y dentro del marco de las circunstancias expresadas en la parte motiva de esta sentencia. CUARTO: Como consecuencia de lo anterior, se condena al Hospital Universitario San Jorge de Pereira y al médico José Reinel Torres Valencia en forma solidaria y en igual proporción a pagar por concepto de perjuicios materiales y lucro cesante a favor de los actores Jorge Eliécer Jiménez, Luisa Fernanda Jiménez Hernández y Valentina Jiménez Hernández, quienes están representadas por este y de acuerdo

1 Mediante auto de 28 de noviembre de 2002, f. 120-123 c.1.

a la fórmula aplicada en la parte motiva de la sentencia. QUINTO: Condénase al hospital universitario San Jorge de Pereira y al médico José Reinel Torres Valencia en forma solidaria y en igual proporción a pagar por concepto de perjuicios morales lo siguiente: Para Jorge Eliécer Jiménez esposo cien (100) salarios mensuales vigentes. Para Luisa Fernanda Jiménez Hernández hija cien (100) salarios mensuales vigentes. Para Valentina Jiménez Hernández hija cien (100) salarios mensuales vigentes. Para María Urbina Quiceno Hernández madre cien (100) salarios mensuales vigentes. Para Lida Hernández Quiceno hermana cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para Patricia Hernández Quiceno hermana cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para Claudia Hernández Quiceno hermana cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para Lady Hernández Quiceno hermana cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Para Julián Hernández Quiceno hermano cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. SEXTO: Se dispone que el pago de las condenas a que aluden los numerales anteriores, lo haga en su totalidad el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 78 del Código Contencioso Administrativo y este deberá repetir en contra del médico José Reinel Torres Valencia, por lo que le corresponde. SÉPTIMO: Se condena a la compañía de seguros La Previsora S.A. a pagar las sumas de dinero que por virtud de esta sentencia debe pagar el hospital universitario San Jorge de Pereira, hasta el límite del valor asegurado en las respectivas pólizas de seguros, teniendo en cuenta el deducible pactado y, las afectaciones que hubieren presentado las mismas, dentro del marco de las circunstancias establecidas en la parte motiva de esta sentencia. OCTAVO: El hospital universitario San Jorge de Pereira dará cumplimiento al presente fallo en los términos indicados en los Artículos 176, 177 y 178 del C.C.A. Para lo anterior se enviará copia de esta sentencia a la Procuraduría Primera Delegada ante el Consejo de Estado, para los efectos del Art. 24 del Decreto 262 de 2000, tal como quedó indicado en el oficio 140 del 5 de marzo de 2001, procedente de esa dependencia. NOVENO: Expídanse copias con destino a los interesados, precisando cuál presta mérito ejecutivo.

DÉCIMO: Sin costas, conforme se dejó dicho en la parte motiva (f. 170-213 c.ppl.).

7.1. Fundó su decisión en las siguientes consideraciones:

7.1.1. El daño cuya reparación se pretende no proviene de una supuesta falla

obstétrica, sino del hecho de que el especialista de turno no atendió los llamados

para valorar a la paciente que venía de dar a luz, razón por la cual el régimen de

responsabilidad aplicable es el de la falla probada del servicio.

7.1.2. De acuerdo con lo demostrado en el expediente disciplinario adelantado en

contra del médico José Reinel Torres –prueba trasladada que puede valorarse por

haber sido practicada dentro de un proceso en el que este último tuvo la posibilidad

de ejercer el derecho de contradicción- se tiene que el especialista omitió atender

el llamado de valoración de la paciente, pese a su urgencia y a haber tenido el

tiempo suficiente para hacerlo pues este se produjo a las 11:00 a.m. –aunque en

la historia clínica se consignó 11:20 a.m.- y la cesárea que supuestamente se lo

impidió sólo empezó a las 11:30.

7.1.3. El que el especialista cuestionado haya actuado de manera negligente se

confirma por las declaraciones de un médico que se encontraba con él a la entrada

del quirófano y que indicó que aquél escuchó el primer llamado sin responderlo y

por las de aquél que atendió el parto de la señora Lucy Hernández, de las que se

desprende que: i) se hicieron múltiples llamados; ii) fue imposible identificar la

causa del sangrado, lo que hacía imprescindible la presencia del especialista; y iii)

la patología padecida por la paciente era de suma gravedad en tanto constituye la

segunda causa de muerte post parto.

7.1.4. Según la prueba pericial obrante en el expediente, la distancia entre la sala

de partos y la sala n.º 6 del quirófano era de 90 metros cuarenta centímetros, la

cual podía recorrerse en un tiempo de un minuto veinte segundos a paso

moderado y, adicionalmente, los llamados realizados por altavoz eran

perfectamente audibles. Además está acreditado que, por estos hechos, el

Tribunal de Ética Médica de Risaralda, Quindío y Chocó decidió imponer sanción

de censura escrita pero privada al médico José Reinel Torres.

7.1.5. Como lo señala el Instituto de Medicina Legal, no es posible que una entidad

hospitalaria de tercer nivel que atiende a una población de aproximadamente un

millón de habitantes cuente, por turno, con un solo profesional especialista en

ginecobstetricia, “lo que evidencia una falta de planeación y de organización de

esta entidad hospitalaria”.

7.1.6. La entidad demandada no logró desvirtuar el nexo causal existente entre la

falla del servicio y el fatal resultado pues, de haberse presentado una atención

oportuna por parte del especialista de turno, “es posible que el resultado final no

se hubiere presentado”. Por esta misma razón se consideró que no se configuró

la excepción de fuerza mayor o caso fortuito.

7.1.7. La Previsora S.A. debe responder por la condena impuesta al hospital San

Jorge de Pereira por virtud del contrato de seguro de responsabilidad civil

extracontractual suscrito pues, en los términos de la póliza que lo contiene, este

cubre el personal de la institución, los contratistas y subcontratistas

independientes y está demostrado que el señor José Reinel Torres es empleado

de aquél. Por su parte, no cabe duda de la responsabilidad de este último.

7.1.8. Según los testimonios recaudados sobre el particular, la señora Lucy

Hernández Quiceno, en su calidad de modista, devengaba, en promedio, $ 450

000 mensuales; suma que debe ser actualizada al momento de la liquidación y a

la que deben adicionarse “intereses compensatorios desde la fecha en que se

hayan causado hasta cuando se produzca la indemnización”. El lucro cesante

deberá calcularse con las fórmulas consagradas para determinar el consolidado –

desde la ocurrencia del hecho hasta la ejecutoria de la decisión definitiva- y el

futuro.

7.1.9. Acreditados como están los lazos de parentesco y familiaridad que unían a

los demandantes con la víctima, se les reconoce indemnización por perjuicios

morales, la cual, de conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado, se

calcula en salarios mínimos legales mensuales vigentes.

8. Contra la sentencia de primera instancia, el hospital demandado y uno de los

llamados en garantía, el médico José Reinel Torres Valencia, interpusieron (f. 218

y 219 c.ppl.) y sustentaron, en tiempo, recursos de apelación.

8.1. El hospital universitario San Jorge de Pereira E.S.E. indicó que las

afirmaciones realizadas por el Instituto de Medicina Legal y recogidas por el a quo

en torno a lo supuestamente incomprensible que resultaba el que dicho hospital

sólo contara con un especialista en ginecobstetricia por turno, estaban de más,

por cuanto constituían juicios de valor y no constataciones técnicas, únicas que

dicho instituto estaba en competencia de emitir. Sobre el mismo punto indicó que

sí es posible que, aun siendo un hospital de tercer nivel, cuente con un único

especialista en esa área y que ello no revela una falta de planeación sino, más

bien, de presupuesto, dado que los servicios de estos profesionales son bastante

onerosos y, en general, con uno por turno basta; además de que no existe

reglamento alguno que lo obligue a contar con un número mínimo, “ya que cada

entidad ofrece el servicio que esté en disponibilidad de hacer”.

8.1.1. A propósito de la supuesta pérdida de oportunidad por la que se le habría

condenado, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sido clara al establecer

que, para tenerla por acreditada, el juzgador no puede fundarse en una mera

especulación resultante de la dificultad para establecer un nexo causal entre la

supuesta falla del servicio y el daño acreditado, sino que se requiere prueba

fehaciente de “la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar

su vida, y que esta expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas

acciones en la actuación médica”.

8.1.2. No obstante, en el caso bajo análisis no existe prueba científica alguna que

acredite que la señora Lucy Hernández Quinceno tenía posibilidad de conservar

su vida, menos aun cuando nunca pudo establecerse el origen del sangrado -el

personal médico descartó sus cinco posibles causas- y, con él, el tratamiento que

habría debido suministrársele (f. 224-227 c.ppl.).

8.2. El médico José Reinel Torres Valencia indicó que, en primer lugar, se

equivocó el a quo al interpretar la jurisprudencia del Consejo de Estado como si

estableciera que, en materia de ginecobstetricia, operaba el régimen de

responsabilidad de la falla presunta cuando, en realidad, señala que es el de falla

probada; y, en segundo, al confundir la prueba indiciaria con una presunción. De

conformidad con lo sostenido por la Sección Tercera de esta Corporación, en los

juicios de responsabilidad por eventos ginecobstétricos, los demandantes están

en la obligación de demostrar la falla, así sea por vía indiciaria.

8.2.1. Insistió en que, analizado el material probatorio, no puede afirmarse que

actuó con el dolo o la culpa grave requeridos para ser condenado pues, por una

parte, está acreditado que fue llamado para valorar a la víctima tan solo diez

minutos antes de haber dado inicio a una cesárea urgente para la que ya estaba

programado y, por la otra, no es cierto que desde el quirófano pudiera escuchar

los llamados de la sala de partos porque el dictamen no fue concluyente sobre el

particular.

8.2.2. Señaló que la hemorragia padecida por la señora Quiceno Hernández era

un riesgo inherente al parto que no dependía del actuar del médico y que, siendo

la principal causa de muerte materna, no siempre puede ser controlada, así se

tomen las medidas médicas necesarias; menos cuando ya habían sido

descartadas, como lo fueron en este caso, sus principales causas.

8.2.3. Concluyó que la muerte de la señora Quiceno Hernández no fue causada

por negligencia, impericia, imprudencia o violación de protocolos por parte del

personal médico, sino por un hecho imprevisible e irresistible y que, en todo caso,

no puede considerarse que su conducta como médico fue dolosa o gravemente

culposa, pues no podía atender a dos pacientes al mismo tiempo. En ese sentido

insistió en que si la ley prohíbe a los anestesiólogos brindar atención simultánea

a dos pacientes, con mayor razón es imposible exigir al cirujano que lleve a cabo

dos procedimientos médicos al mismo tiempo (f. 228-242 c.ppl.).

9. Dentro del término de traslado para presentar alegatos de conclusión de

segunda instancia las partes se manifestaron así:

9.1. La parte actora solicitó que se confirmara en su integridad el fallo de primera

instancia por estimar que ni el hospital demandado ni el médico condenado

lograron demostrar la existencia de causales de exoneración de responsabilidad;

antes bien, todos los medios de convicción recaudados en el trámite del proceso,

apuntan a demostrar los hechos invocados en la demanda, en particular, que la

muerte de la señora Quiceno Hernández fue causada por la negligencia con la

que fue atendida por el especialista del hospital San Jorge (f. 267-273 c.ppl.).

9.2. La Previsora S.A. indicó que se encuentra acreditada la configuración de la

excepción de riesgo no amparado pues, de acuerdo con las consideraciones

expuestas en el fallo de primera instancia, el Tribunal de Ética Médica declaró

responsable al médico tratante por haber faltado gravemente a sus deberes

profesionales; no obstante, dicha circunstancia no fue tenida en cuenta por el a

quo para liberar de responsabilidad a la aseguradora a la luz de lo dispuesto por

el artículo 1055 del Código de Comercio que prescribe que el dolo y la culpa grave

son riesgos inasegurables. Señaló que aunque en la sentencia se da cuenta de la

culpa grave del médico, no se analizó como correspondía la del hospital

demandado, aunque sí se indicó que no tenía justificación alguna el que contara

con un solo especialista en ginecobstetricia (f. 256-263 c.ppl.).

9.3. El Ministerio Público conceptuó que, de conformidad con los medios

probatorios allegados al plenario, se tiene demostrada la falla en el servicio médico

consistente en la falta de atención oportuna por parte del especialista quien, como

se demostró, fue llamado para que la brindara y, teniendo la ocasión de acudir, se

abstuvo de hacerlo. Además, de acuerdo con lo dictaminado por un perito en el

proceso adelantado ante el Tribunal de Ética Médica que juzgó la actuación del

especialista, dado que la hemorragia padecida por la paciente no cedió con las

medidas adoptadas por el médico que se encontraba atendiéndola, lo procedente

habría sido realizar una ligadura de arterias uterinas y, en últimas, una

histerectomía, decisiones que sólo podían ser adoptadas por un cirujano

experimentado, razón por la cual es posible concluir que la falta de valoración por

parte del especialista sí implicó que la paciente perdiera una pequeña pero real

oportunidad de salvaguardar su vida. Insistió en que, en concordancia con lo

considerado por el Tribunal de Ética Médica, el médico llamado en garantía actuó

con culpa grave y, en consecuencia, lo procedente es que este último sea

condenado a reembolsar a la entidad demandada el monto de la condena, pero

no podía ser condenado de manera solidaria con esta última (f. 277-84 c.ppl.).

CONSIDERACIONES

I. Competencia

10. El Consejo de Estado es competente para conocer del asunto, en razón del

recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y uno de los llamados

en garantía –el médico José Reinel Torres Valencia- contra una sentencia del

Tribunal Administrativo de Risaralda, en un proceso con vocación de segunda

instancia, en los términos de los artículos 37 y 40.6 de la Ley 446 de 1998,

modificatorios del 129 y 131 del Código Contencioso Administrativo, dado que la

cuantía de la demanda, determinada por el valor de la mayor de las pretensiones,

supera la exigida por la norma para el efecto2.

10.1. Ahora bien, teniendo en cuenta que, frente a los demandantes, los apelantes

integran la misma parte, esto es, la demandada, opera en su favor la prohibición

de la no reformatio in pejus, consagrada por el artículo 31 de la Constitución

Política3, por lo que, en el litigio trabado en torno a la responsabilidad del Estado

por la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno, la Sala debe limitarse a

analizar los aspectos señalados en sus recursos y abstenerse de desmejorar su

situación.

10.2. En lo que tiene que ver con los litigios subsidiarios y autónomos que,

derivados de los llamamientos en garantía formulados por el hospital, surgieron

entre este último y, por una parte, La Previsora S.A. –con fundamento en un

contrato de seguro- y, por la otra, el médico José Reinel Torres Valencia –con base

2 En la demanda, presentada el 25 de abril de 2002, la pretensión mayor formulada fue la consistente en la indemnización, por perjuicios morales, a favor de cada uno de los demandantes de la suma equivalente a mil salarios mínimos legales mensuales, monto que supera la cuantía requerida por las normas indicadas para que un proceso adelantado en acción de reparación directa fuera considerado como de doble instancia ante esta Corporación -500 smlmv considerados al momento de presentación de la demanda-. 3 Esta disposición estipula: “Toda sentencia judicial podrá ser apelada o consultada, salvo las excepciones que consagre la ley.// El superior no podrá agravar la pena impuesta cuando el condenado sea apelante único.”

en la existencia de una relación laboral y con fines de repetición-, la Sala precisa

que, en la medida en que la sociedad La Previsora S.A. no interpuso recurso de

apelación alguno, la situación del hospital frente a ella no podría desmejorarse por

virtud del principio de la no reformatio in pejus antes mencionado, lo que, en caso

de mantenerse la condena en su contra, eximiría a la Sala de estudiar los

argumentos expuestos por dicha sociedad en los alegatos de segunda instancia,

en tanto conllevarían a exonerarla de responsabilidad –supra párr. 9.2-. No ocurre

así con el otro llamado en garantía, esto es, el médico José Reinel Torres Valencia,

pues por virtud de su recurso de apelación, la Sala tiene competencia para estudiar

si la condena interpuesta en su contra se encuentra o no debidamente fundada.

10.3. A propósito del alcance de la competencia del ad quem es de recordar que,

como lo ha sostenido la Sección Tercera de esta Corporación en pleno4, de la

premisa “la apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante”, no

se sigue una autorización al juez de segundo grado para hacer el escrutinio y

determinar libremente qué es lo desfavorable al recurrente, pues a renglón

seguido, la norma establece una segunda prohibición complementaria, según la

cual no podrá el ad quem enmendar la providencia en la parte que no fue objeto

del recurso.

10.4. También es importante advertir que, como lo ha sostenido esta Sala, si la

apelación se interpuso en relación con un aspecto global de la sentencia, por

ejemplo, la declaratoria de responsabilidad de la entidad demandada, el ad quem

tiene competencia para pronunciarse sobre cada uno de los elementos que la

constituyen y no podría dejar de hacerlo so pretexto de que el apelante no

controvirtió expresamente cada uno de ellos, o, peor aún, de que no puede

modificarse, en favor de la parte que solicitó expresamente que se le exonerara

de responsabilidad, la liquidación de perjuicios efectuada en la sentencia de

primera instancia. Al respecto es importante insistir en que, tal como lo afirmó

explícitamente la Sala Plena de la Sección Tercera en la sentencia que se ha

venido citando, “es asunto de lógica elemental que ´el que puede lo más, puede lo

4 Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 9 de febrero de 2012, exp. 20104, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y de la Subsección “B”, sentencia de 26 de junio de 2012, exp. 21507, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

menos´”5.

II. Validez de los medios de prueba

11. A propósito de los medios de convicción obrantes en el expediente, se observa

lo siguiente:

11.1. Junto con la demanda la parte actora allegó copia del proceso disciplinario

adelantado por el Tribunal de Ética Médica de Risaralda, Quindío y Chocó en

contra del médico José Reinel Torres Valencia (c. anexos 1), mientras que, en la

contestación del llamamiento en garantía formulado en su contra, este último

solicitó que se decretara como prueba la integridad del proceso disciplinario

adelantado por los mismos hechos por el hospital demandado (f. 99 c.1).

Decretados ambos medios de convicción en el trámite de la primera instancia (f.

120-123 c.1), es necesario determinar la validez de las pruebas obrantes en los

mismos.

11.1.1. Es de recordar que, de acuerdo con el artículo 185 del C.P.C., las pruebas

trasladadas pueden ser valoradas, sin más formalidades, “siempre que en el

proceso primitivo se hubieren practicado a petición de la parte contra quien se

aduce o con audiencia de ella”, de modo que, en tanto fueron practicadas a

instancias del hospital demandado, las obrantes en el proceso disciplinario que el

llamado en garantía solicitó como prueba, pueden ser valoradas, contra aquél, sin

limitación alguna.

11.1.2. Ahora bien, teniendo en cuenta que, como lo ha sostenido la Sección

Tercera de la Corporación, el objetivo de esta normatividad es garantizar el

principio de contradicción de la parte contra quien se aduce la prueba6, la Sala

5 La de 9 de febrero de 2012, exp. 20104, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 6 Sección Tercera, sentencia de 19 de noviembre de 1998, exp. 12.124, C.P. Daniel Suárez Hernández, en la cual se sostuvo: “Para que la prueba trasladada tenga valor en el nuevo proceso, es menester que su práctica haya estado rodeada de las formalidades propias de cada prueba y fundamentalmente, que la parte contra la cual se opone, haya tenido la oportunidad de controvertirla. Si no se ha dado cumplimiento al principio de controversia, no tiene validez dentro del proceso contencioso administrativo, dado que una prueba no se puede esgrimir válidamente en contra de quien no ha tenido la oportunidad de controvertirla (...) En relación con la prueba testimonial, se requiere la ratificación que consiste en llamar nuevamente al testigo para

valorará, pese a no haber sido practicadas por solicitud, con audiencia o a

instancias del hospital demandado, las pruebas documentales obrantes en el

proceso tramitado por el Tribunal de Ética Médica, allegado junto con la demanda

por la parte actora, en tanto han estado a su disposición desde el comienzo del

proceso, de modo que siempre ha podido ejercer su derecho de contradicción.

Por el contrario, en relación con la prueba testimonial allí recaudada, sólo se

valorarán en contra del hospital las declaraciones que fueron ratificados en este

proceso, es decir, las de los médicos Danilo Paneso y Gustavo Cardona, mientras

las demás podrán valorarse pero únicamente en aquello que favorezcan al

hospital demandado, parte a la que la normativa relativa a la ratificación de los

testimonios busca proteger.

11.1.3. Por otra parte, dado que el médico José Reinel Torres Valencia, adhirió

expresamente a todas las pruebas solicitadas por la parte actora y el demandado

(f. 99 c.1), podrán valorarse, en su contra, la totalidad de medios de convicción

recaudados en el proceso adelantado por el Tribunal de Ética Médica. Lo anterior

por cuanto, de acuerdo con jurisprudencia reiterada de esta Corporación, se ha

entendido que es contrario a la lealtad procesal que una de las partes solicite que

la prueba haga parte del acervo probatorio, pero que, en el evento de resultar

desfavorable a sus intereses, invoque formalidades legales para su inadmisión7.

11.2. A propósito de la prueba testimonial que será valorada, es de anotar que, en

la medida en que los declarantes trabajan o trabajaron para el hospital demandado

y, adicionalmente, intervinieron en la atención brindada a la señora Lucy

preguntarle si se ratifica en el contenido de lo declarado ante la otra autoridad judicial o administrativa. Diferente es la relación que se presenta en relación con la prueba documental y con los informes técnicos y peritaciones de entidades y dependencias oficiales. Si se trata de documentos públicos o privados debidamente autenticados, que han sido aportados en otro proceso y cuya copia auténtica se traslada al proceso contencioso administrativo, para su validez en éste último, es suficiente con que el juez mediante auto que lo deje a disposición de las partes por el término de tres días, para que las partes tengan la oportunidad de pronunciarse frente al mismo, en caso de que lo consideren necesario, es decir, otorga la posibilidad de que se surta el trámite de tacha por falsedad. Vencido ese término, sin que las partes hayan hecho manifestación alguna, el documento adquiere plena validez como prueba dentro del proceso y el juez administrativo entrará a otorgarle el valor que de su autenticidad y contenido se derive, calificación que hará en la sentencia”. 7 Sección Tercera, sentencias de 21 de febrero de 2002, exp. 12789, C.P. Alier Eduardo Hernández; 25 de enero de 2001, exp. 12831, C.P. Ricardo Hoyos Duque; 3 de mayo de 2007, exp. 25020, C.P. Ramiro Saavedra Becerra; y 18 de octubre de 2007, exp. 15528, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras.

Hernández Quiceno, sus testimonios pueden calificarse de sospechosos en los

términos del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil8, no obstante, ello no

implica que sus versiones deban ser descartadas sino, más bien, que la valoración

de su credibilidad sea reforzada9.

11.3. En relación con las versiones rendidas sin apremio de juramento obrantes

en los procesos antes mencionados, la Sala estima que si bien no cumplen con la

formalidad establecida por el artículo 227 del C.P.C., en aras de establecer la

verdad de los hechos, fin último de cualquier proceso judicial, podrán ser valoradas

siempre y cuando: i) se advierta que son indispensables para realizar un análisis

integral del caso, ii) coincidan con lo acreditado a través de otros medios de

convicción, iii) hayan sido tenidas en cuenta como medios de prueba en los

procesos en los cuales fueron recaudadas y no hayan sido desestimadas por

presiones indebidas o vulneración a derechos fundamentales10; condiciones a las

que se agrega el que, cuando se trate de una versión de quien es parte en el

proceso, sólo podrá valorarse, en concordancia con la finalidad del interrogatorio

de parte11, lo que es susceptible de confesión. En el sentido de esta última

condición, la Sala valorará, con las mismas limitantes indicadas y por idéntica

razón, la declaración rendida ante el Tribunal de Ética Médica por el señor Jorge

Eliécer Jiménez Ospino, demandante en este proceso.

8 “Son sospechosos para declarar las personas que en concepto del juez, se encuentren en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés con relación a las partes o a sus apoderados, antecedentes personales u otras causas”. 9 Sobre este tema ver: Corte Constitucional, sentencia C-622 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. En el mismo sentido la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil en sentencia de 19 de septiembre de 2001, exp. 6424, sostuvo: “…el recelo o la severidad con que el fallador debe examinar esos testimonios, no lo habilita para desconocer a priori, su valor intrínseco, debido a que ‘la sospecha no descalifica de antemano…sino que simplemente se mira con cierta aprehensión a la hora de auscultar qué tanto crédito merece. Por suerte que bien puede ser que a pesar de la sospecha haya modo de atribuirle credibilidad a testigo semejante, si es que, primeramente, su relato carece de mayores objeciones dentro de un análisis crítico de la prueba, y, después -acaso lo más prominente- halla respaldo en el conjunto probatorio”. Finalmente esta Corporación ha compartido los mismos criterios, al respecto consultar, por ejemplo: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2012, exp. 20412 C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth y de 19 de junio de 2013, exp. 24682, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 10 Subsección B, sentencia de 26 de noviembre de 2015, exp. 36170, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 11 Único medio de convicción especialmente consagrado por el ordenamiento jurídico para que las versiones de las partes puedan ser tenidas en cuenta como pruebas.

11.4. En lo que tiene que ver con las providencias proferidas en el marco de los

procesos disciplinarios adelantados tanto por la entidad demandada como por el

Tribunal de Ética Médica, la Sala anota que, tal como se ha considerado en otras

ocasiones12, éstas permiten concluir sobre la existencia de los hechos y sobre la

responsabilidad disciplinaria de los procesados, pero ni las decisiones ni sus

consideraciones tienen fuerza vinculante en materia de atribución de

responsabilidad administrativa por cuanto lo esencial en este proceso es que se

logre determinar que el hecho causante del daño, ejecutado por la persona

procesada en materia disciplinaria, tiene algún nexo con el Estado y que, en

consecuencia, puede serle imputado13. En ese sentido vale la pena señalar que

en el mismo fallo proferido por el Tribunal de Ética Médica se indicó claramente

“[n]o se analiza si el doctor José Reinel Torres hubiera acudido, se hubiera salvado

a la paciente” (f. 184 c. anexos 1). Estas decisiones tampoco tienen efectos

vinculantes respecto del médico llamado en garantía no sólo porque no está

acreditado que se encuentren en firme sino también porque, como se ha explicado

en otras oportunidades, el objeto de dichos procesos y del llamamiento en garantía

es distinto14.

11.5. La Sala se abstendrá de resolver, por carencia de objeto, la objeción por

error grave formulada por el hospital demandado (f. 85-88 c.2) al primer dictamen

proferido por el auxiliar de la justicia Alberto Aristizábal Bedoya a propósito del

monto de los perjuicios que se habrían causado a los demandantes (f. 72-82 c.2).

Lo anterior por cuanto, como lo indicó el a quo en providencia de 21 de febrero de

2007, el objeto de la experticia decretada tenía que ver con determinar si, desde

el quirófano en el que se encontraba el médico José Reinel Torres, era posible

escuchar los llamados que se le hacían por altoparlante (f. 96 c.2) y no con la

determinación de los posibles perjuicios que hubiera podido generar la muerte de

12 Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11582, C.P. María Elena Giraldo Gómez. 13 Sección Tercera, sentencias del 26 de mayo de 2010, exp. 18195, C.P. (E) Gladys Agudelo Ordóñez; del 28 de enero de 2009, exp. 30340, C.P. Enrique Gil Botero, radicación n.° 30340; del 3 de mayo de 2001, exp. 12338, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez; del 18 de octubre de 2000, exp. 12707, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 22 de junio de 2000, exp. 12314, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 10 de febrero de 2000, exp. 11582, C.P. María Elena Giraldo Gómez. 14 Al respecto puede consultarse Subsección B, sentencia de 26 de junio de 2014, exp. 21630, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

la señora Lucy Hernández Quiceno; circunstancia en atención a la cual el perito15

profirió un nuevo dictamen en el que respondió a las preguntas cuya resolución

constituía el objeto de la prueba decretada (f. 99-110 c.2), de modo que el inicial

perdió toda relevancia probatoria.

11.6. Por el contrario, debe resolverse la objeción formulada contra el segundo

dictamen proferido por el auxiliar de la justicia antes indicado (f. 113-115 c.2);

objeción en el marco de la cual se solicitó, ordenó (f. 118 c.2) y practicó (f. 138-

143 c.2), por parte de un especialista en salud ocupacional, una audiometría que

tenía por objeto determinar “si en la sala de quirófano donde se encontraba el

doctor Reinel Torres a las 12:45 del día, se escucha el llamado por perifoneo que

se habla en el proceso de la referencia” (f. 138-143 c.2).

11.6.1. A juicio del hospital demandado, dicho dictamen adolece de error grave

por cuanto, pese a haber señalado las condiciones en las cuales realizó su trabajo,

el perito se abstuvo de indicar la técnica utilizada para establecer que, dadas las

condiciones del quirófano del hospital, las ondas sonoras generadas por el

altoparlante no eran fácilmente perceptibles para el especialista que allí se

encontraba. Insistió en que dado que el proceso auditivo es de suma complejidad,

sólo consideraciones técnicas permitirían concluir que una persona tenía o no la

posibilidad de escuchar un sonido (f. 113-115 c.2).

11.6.2. Según la jurisprudencia decantada de la Corporación, el error grave al cual

se refiere el artículo 238.4 del Código de Procedimiento Civil16 es aquel derivado

de una observación equivocada del objeto del dictamen, lo cual ocurre cuando se

estudian materias, objetos o situaciones distintos de aquellos sobre los cuales

15 Es de anotar que el área de experticia del perito se desconoce por no haberse dejado ninguna constancia sobre el particular en el expediente, aunque en su antefirma indicó “R.N.A/ L-16-023 de Corpolonjas”. 16 Según el cual las partes podrán objetar el dictamen “por error grave que haya sido determinante en las conclusiones a que hubieren llegado los peritos o porque el error se haya originado en éstas”. Esta norma es aplicable en virtud de lo dispuesto en los artículos 5, 29 y 44 de la Ley 472 de 1998 “por la cual se desarrolla el artículo 88 de la Constitución Política….”, que prescriben, respectivamente: i) que los principios generales del Código de Procedimiento Civil son aplicables cuando no se contrapongan a la naturaleza de las acciones por ella reguladas, en este caso, a la acción popular, ii) que para estas acciones son procedentes los medios de prueba establecidos en el Código de Procedimiento Civil, y iii) que en los procesos por acciones populares se aplicarán las disposiciones del Código de Procedimiento Civil.

debe versar la pericia; o cuando se altera en forma ostensible la cualidad, esencia

o sustancia del objeto analizado, es decir, cuando el perito rinde su dictamen a

partir de una percepción evidentemente equivocada del mismo17; circunstancias

que no se verifican en el sub examine toda vez que, contrario a lo sucedido con el

primer dictamen, el experto sí estudió el objeto de la experticia decretada, es decir,

se concentró en determinar “si en la sala de quirófano donde se encontraba el

doctor Reinel Torres a las 12:45 del día 10 de noviembre de 2000, se escuchaba

el llamado del perifoneo” -como se indicó en el auto mediante el cual se precisó el

objetivo de la prueba-, para lo cual, de acuerdo con el relato realizado y con las

fotos allegadas junto con el dictamen, se desplazó al hospital y realizó

experimentos consistentes en ponerse en el lugar en que debía encontrarse el

especialista y solicitar que se hicieran anuncios por el altavoz.

11.6.3. Cosa distinta es que, para su valoración, la Sala deberá tener en cuenta

que, al tenor de lo dispuesto en el artículo 233 del C.P.C., dicho dictamen debía

sustentarse en “conocimientos científicos, técnicos o artísticos”, de modo que el

grado de credibilidad del medio de convicción estará atado a lo bien fundado de

estos últimos; todo ello sin perder de vista que dicho dictamen debe ser valorado

conjuntamente con el ordenado para efectos de resolver la objeción por error

grave, cuyo objeto, aunque similar al anterior, sí definía claramente que la

conclusión debía fundarse en una audiometría realizada por un experto en la

materia (f. 118-120 c.2)18.

11.7. Finalmente, para rendir el dictamen pericial decretado en el marco de este

proceso, el Instituto de Medicina Legal solicitó que se le enviaran los protocolos

de manejo del servicio de ginecología del hospital universitario San Jorge de

Pereira, por considerar insuficiente la historia clínica aportada (f. 35 c.2), petición

que fue atendida por dicha institución el 20 de abril de 2004 allegando al

expediente “copia de los protocolos de la hemorragia post parto al cual

17 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 31 de octubre de 2007, expediente 25177, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. De la Subsección ver, por ejemplo, sentencias de 25 de agosto de 2011, exp. 14461, C.P. Danilo Rojas Betancourth y de 28 de septiembre de 2011, exp. 15476, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 18 Se recuerda que el primer dictamen pericial fue decretado por el a quo en lugar de la inspección judicial solicitada por el llamado en garantía (f. 136 c.1), en ejercicio de la facultad conferida por el artículo 244 del C.P. C., sin que se hubiera precisado el área de especialidad del perito que debía rendir el dictamen, ni la prueba técnica en la que tendría que fundarse.

corresponde el caso de la paciente Lucy Hernández Quiceno” (f. 42-48 c.2); no

obstante, teniendo en cuenta que, de acuerdo con lo informado por el mismo

hospital al Tribunal de Ética Médica en oficio de 13 de junio de 2001, “no existe

protocolo del hospital San Jorge de Pereira para la atención de hemorragia

obstétrica post parto” (f. 156 c.3), se genera un manto de duda sobre la

imparcialidad de los contenidos de un documento redactado con posterioridad a

los hechos, por lo que la Sala sólo la valorará en tanto coincida con otros medios

de convicción.

III. Hechos probados

12. De conformidad con las pruebas válida y oportunamente allegadas al proceso,

se tienen por acreditados los siguientes hechos relevantes:

12.1. A las 5:00 a.m. del 10 de noviembre de 2000, por encontrarse en trabajo de

parto latente, la señora Lucy Hernández Quiceno fue internada en el hospital

universitario San Jorge de Pereira (historia clínica f. 19 c.2 y 2 c.3).

12.2. De acuerdo con la historia clínica de la paciente, cuyas notas fueron

transcritas por el Instituto de Medicina Legal en el dictamen rendido en el proceso

disciplinario, se tiene que, concluido el trabajo de parto a las 10:26 a.m. del 10 de

noviembre de 2000, el médico general Danilo Paneso realizó “revisión de cavidad

y de segmento uterino donde (le suturaron) realizaron cesárea antes no evidencia

de ruptura uterina, sutura de segmento en buen estado, se revisa episiorrafia19,

sangrado vaginal abundante en cavidad, se aplica masaje uterino y aplica 7 mil

oxitocina en LEV, sangrado disminuye, procedimiento bien tolerado por la

paciente”. Adicionalmente ordenó, entre otras, “líquidos endovenosos 1500 cc de

SSN 0.9% para 12 horas, vigilar sangrado vaginal y diéresis, signos vitales cada

dos horas, cuadro hemático, reservar dos unidades de concentrado globular y

avisar cambios”. Con posterioridad se consignó:

11:20. Se revisa segmento íntegro, sangrado profuso, se coloca goteo con 15 V, a Oxitocina, útero contraído y persiste el sangrado, se revisa vagina y cuello, no

19 De acuerdo con lo afirmado por el médico Paneso en declaración rendida en el proceso disciplinario, la episorrafia es “la cortada que se había hecho antes” (f. 136 c. anexos 3).

desgarros, curetaje con Acosta, reinicia el sangrado abundante, se extraen coágulos, masaje uterino, se continúa goteo con oxitocina, se solicita la valoración por ginecoobstetricia. Órdenes médicas: 1. Transfundir dos unidades de concentrado globular. 2. Se solicita valoración por ginecoobstetricia. 3. Pendiente retirar dos compresas de vagina. 4. Hartman 500 cc a chorro. 11:40. Paciente pálida, sudorosa, hipotensa, llaman del banco de sangre, enviarán las dos unidades, se realizará nueva revisión con la transfusión instalada. 12 M. TA 6.0/40, P. 105 por minuto, pálida, fría, sudorosa reporte de H b: 10 Hto: 32. Clínicamente corresponde a shock hipovolémico. 12:15. Se retiran las compresas y el sangrado persiste pero escaso. Se tapona nuevamente previa especuloscopia, se visualizó en toda la periferia y no hay desgarros. Se inicia hemotransfusión y se informa a la paciente. 12:30. La compresa no se encuentra húmeda, no sangrado activo. 12:45. Refiere dolor hipogástrico. Se encuentra útero a nivel del ombligo, se realiza masaje, expulsión de coágulos, posterior sangrado residual escaso. 13:00. Llamado por citófono, encuentra paciente conciente, muy pálida, sudorosa, hipotensa, en postparto inmediato, se encontraba en quirófanos realizando una cesárea programada desde salas. La paciente no muestra sangrado vaginal en el momento, pero la historia del médico de planta, habla de sangrado persistente, en el momento de la evaluación presenta paro respiratorio y cardíaco, se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar por parte del equipo de sala de partos, se llama a quirófanos solicitando la asistencia de anestesiólogo, quien se presenta inmediatamente y coordina la reanimación, se traslada a quirófanos para continuar la reanimación, ingresa a las 13:30 horas sin signos vitales y sin respuesta a la reanimación (firma doctor Torres Valencia) (f. 150-153 c. anexos 3).

12.3. En el formato de órdenes médicas obrante en la misma historia no se

consignó ninguna después de la de las 11:20 a.m.; en el de la hoja de tratamiento

aparece la inscripción de “SSN 500 cc” a las 10:15, 11:40 y 12:45, además de dos

relativas al suministro de oxitocina, una de Hartmann 500 cc entre las 11:40 y las

12:45, por último, en la hoja individual de transfusión se consignó la aplicación de

dos unidades de 300 cc cada una a las 12:00 (historia clínica, f. 48-49 c. anexos 5).

12.4. En auditoría médica externa de 24 de abril de 2001 realizada por Carlos

Alberto Ramírez Arias20 y ordenada por la jefe de la oficina jurídica del hospital, se

concluyó que: i) el médico Paneso, quien atendió el parto de la paciente, realizó

los procedimientos médicos pertinentes para tratar el sangrado por ella

presentado, pero la administración de líquidos endovenosos sí fue inadecuada

20 Médico cirujano especializado en gerencia de salud pública, gerente de la sociedad Visión Empresarial, según la declaración rendida ante el Tribunal de Ética Médica, f. 66 c. anexos 1.

“dado que se ordenaron 3000 centímetros cúbicos y dos unidades de concentrado

globular, en un período de tres horas” y ii) según varias versiones, el doctor Torres

recibió los llamados para que se presentara a la sala de partos cuando aun se

encontraba en la sala de estar de quirófanos y, además, habría sido contactado

especialmente por el médico interno Aquiles Ospina quien fue enviado

específicamente para ello por el médico Gabriel Martínez, médico de planta de

recién nacidos. El auditor formuló las siguientes recomendaciones: i) adelantar

investigaciones disciplinarias en contra del médico José Reinel Torres por no

atender el llamado de valoración oportunamente y del médico Danilo Paneso por

el manejo inadecuado de los líquidos y “por no buscar alternativas en la solución”;

ii) rotar a los médicos de planta del hospital por diferentes servicios para que

posean información más integral en el manejo de los pacientes; y iii) “evaluar la

posibilidad de tener para especialidades de alto volumen de casos urgentes

(ginecoobstetricia, cirugía general, etc.), un especialista de segundo llamado

disponible, que apoye al especialista de turno de efectividad en este tipo de

situaciones” (copia auténtica del informe, f. 58-62 c.1).

12.5. En providencia de 8 de octubre de 2001, el Tribunal de Ética Médica de

Risaralda, Quindío y Chocó, luego de retomar en términos idénticos el informe

realizado por el médico instructor, en el que también se fundó el pliego de cargos

formulado contra el médico José Reinel Torres Valencia, decidió sancionarlo con

censura escrita pero privada, de acuerdo con el artículo 83 de la Ley 23 de 1981.

En el cuerpo de la providencia se recordó que el Tribunal no encontró méritos para

“abrir proceso ético disciplinario y formular pliego de cargos” contra el doctor

Paneso porque “hizo lo que tenía que hacer”, esto es, “llamar al especialista de

turno cuatro veces, ya que no es lógico activar alternativas sin que el especialista

de disponibilidad o efectividad haya analizado la pertinencia de la gravedad de la

situación y de su capacidad de respuesta”. Ahora bien, como sustento de la

decisión adoptada, consideró que:

Como la medicina no es una ciencia exacta y por ello con frecuencia surgen discrepancias diagnósticas, el que haya una mayoría a favor de un diagnóstico teórico no es una prueba fehaciente de que este sea el correcto, por estas razones es necesario el examinar personalmente al paciente. Por estos argumentos las consultas, diagnósticos y medios terapéuticos a través del teléfono son contrarios a la Ley 23 de 1981. Lo que está plenamente comprobado en esta investigación es que el doctor Torres por vía telefónica, dio instrucciones de administrar líquidos

endovenosos y sangre, pero no la valoró presencialmente a pesar de llevar varias horas de sangrado permanente y de que estos llamados fueron realizados por un médico experimentado. En conclusión, el doctor Torres conoció oportunamente el caso, fue convocado en varias oportunidades, fue alertado por el médico interno doctor Aquiles Ospina, tuvo tiempo suficiente antes de iniciar la cirugía que estaba programada, pero no acudió a valorar presencialmente a la paciente y por lo tanto transgredió la Ley 23 de 1981, como está especificado en la resolución de cargos (copia de la providencia, f. 178-184 c.1 anexos).

12.6. Siguiendo las recomendaciones de la auditoría antes mencionada, se

adelantó investigación disciplinaria en contra de los médicos Danilo Paneso y José

Reinel Torres Valencia, a quienes se les profirió auto de cargos el 12 de abril de

2002 y se les sancionó por el jefe de control interno del hospital el 6 de agosto de

2002 (copia auténtica de la providencia, f. 337-366 c. anexos 4)21. El 10 de octubre de

2000, la Procuraduría Regional de Risaralda, en ejercicio de poder preferente,

avocó el conocimiento de la segunda instancia del proceso disciplinario, sin que

se conozcan sus resultados (f. 130-132 c. anexos 4 y 9 c.2).

12.7. En el marco de esa investigación disciplinaria, la jefe de la sección médico

quirúrgica del hospital demandado informó que:

…revisando los registros del bloque quirúrgico, solamente se encuentra una solicitud de cirugía que llegó a las 11:20 am para la señora Mery Salazar Herrera de 35 años de edad, a quien se le realizó cesárea con diagnóstico: 1. Desproporción cefalopélvica; 2. Embarazo a término. Según el record de anestesia el acto anestésico inició a las 11:30 am y finalizó a las 12:45 (informe, f. 155 c. anexos 3).

12.8. La señora Lucy Hernández Quiceno, nacida el 24 de julio de 1973, era hija

de María Urbina Quiceno; hermana de Lida, Lady, Patricia, Claudia y Julián

Hernández Quiceno; cónyuge de Jorge Eliécer Jiménez y madre de Luisa

Fernanda y Valentina Jiménez Hernández, nacidas, respectivamente, el 6 de mayo

21 El cargo en contra del doctor Torres Valencia fue el de “Omitir, retardar y entrabar atención médica especializada para valorar presencial y oportunamente la emergencia de la paciente Lucy Hernández Quiceno, dando muestra clara de negligencia y desinterés por la vida de una persona, puesto que conoció el caso, fue convocado en cuatro oportunidades, y alertado por el médico interno de recién nacidos, tuvo el tiempo suficiente antes de realizar la cirugía que llegó a las 11:20 am, la cual inició a las 11:30 am; no acudió a valorar la paciente y por el contrario emitió conceptos inadecuados para un especialista de turno como “oye, me están llamando de sala de partos y yo aquí esperando, será salir corriendo””; mientras el cargo en contra del doctor Paneso fue: “No suministrar con diligencia y eficiencia los líquidos endovenosos a la paciente Lucy Hernández Quiceno, además no buscó alternativas para la solución del problema, que de esta manera hubiera podido brindar un pronóstico diferente” (f. 80 c.anexos 4).

de 1997 y el 10 de noviembre de 2000 (copias auténticas de los registros civiles de

nacimiento y matrimonio, f. 9-18 c.1).

12.9. La señora Lucy Hernández Quiceno se dedicaba a la modistería y

devengaba entre $ 400 y $ 500 mil pesos mensuales (declaraciones contestes

rendidas ante el a quo el 17 de junio de 2003 por las señoras Olga Lucía Palacio

Acevedo22 y María del Carmen Acevedo de Palacio23, f. 27-29 c.2).

12.10. De acuerdo con la póliza de seguros n.º 1002098 expedida por La Previsora

S.A., con vigencia entre el 1º de febrero de 2000 y el 1º de febrero de 2001, el

hospital universitario San Jorge de Pereira se encontraba asegurado, entre otros,

por responsabilidad civil por muerte a una persona (copia auténtica de la póliza, f. 72

c.1).

12.11. El médico especialista en ginecoobstetricia José Reinel Torres Valencia

trabaja para el hospital universitario San Jorge de Pereira desde el 23 de

septiembre de 1980 (copia del acta de posesión, f. 84 c.1).

IV. Problema jurídico

13. Corresponde a la Sala establecer si, como lo consideró el a quo, el hospital

universitario San Jorge de Pereira debe ser declarado responsable por la muerte

de la señora Lucy Hernández Quiceno o si, como lo estima dicha entidad pública,

esta última no le es atribuible por no haberse demostrado que la paciente tenía

posibilidades de conservar la vida.

13.1. En caso de confirmarse la declaratoria de responsabilidad del hospital,

corresponde a la Sala, en los términos del recurso de apelación interpuesto por el

médico llamado en garantía, determinar si este último actuó con dolo o culpa grave

y, en consecuencia, si debe o no ser condenado a reembolsar a la entidad el valor

22 Quien manifestó haber tenido relaciones comerciales con la víctima porque le suministraba materiales para la confección. Al respecto dijo “Lucy trabajó en el almacén de mi hermana durante un tiempo, pero se retiró debido a que ella podía obtener un mejor ingreso dedicándose a la confección o modistería, creo que podía ganarse entre $ 400 000 o $ 500 000 pesos mensuales”. 23 Quien señaló que la víctima había trabajado con ella en el almacén “Todo Adornos”.

de la indemnización reconocida a favor de los demandantes o parte de ella.

V. Análisis de la Sala

14. Es de recordar que, en materia de responsabilidad médica, esta Corporación

recogió la tesis jurisprudencial según la cual el régimen aplicable era el de la falla

presunta24, siendo ahora una posición consolidada el que, en principio25, la

responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones

médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio26, con las

consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado27, le son propias. Así,

en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió

un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal

falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este

último es atribuible a aquélla y no a eventos extraños28.

24 Para una síntesis de la evolución sobre la materia ver: Subsección B, sentencia 27 de marzo de 2014, exp. 31508, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. Las sentencias en las cuales puede observarse el cambio jurisprudencial son las siguientes: Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; 30 de noviembre de 2006, exp. 15201-25063, C.P. Alier Hernández Enríquez; 30 de julio de 2008, exp. 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar. El consejero Enrique Gil Botero aclaró el voto en el sentido de señalar que no debe plantearse de forma definitiva el abandono de la aplicación del régimen de falla presunta del servicio. 25 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla. Así, en sentencia relativa las infecciones nosocomiales de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”. Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor (...) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 26 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez. Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 27 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 28 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.

14.1. Ahora, en el caso de los daños que hayan podido causarse con ocasión de

una atención gineco obstétrica, definida esta como “la rama de la medicina que se

ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al

alumbramiento, hasta la involución completa del útero’29, es de anotar que si bien

es cierto en algún momento la jurisprudencia estimó que el régimen de

responsabilidad aplicable era el objetivo, dicha posición también fue recogida30.

Así, de acuerdo con la posición actual de la Corporación, en estos eventos “la

parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el

hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso

del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha

falla”31.

15. A la luz de estas consideraciones y acreditado como está el daño invocado en

la demanda, esto es, la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno, acaecida

el 10 de noviembre de 2000, luego de haber dado a luz en el hospital universitario

San Jorge de Pereira –supra párr. 12.3-, la Sala debe establecer si en el caso bajo

análisis se acreditaron fallas en la prestación del servicio médico que le fue

brindado. Lo anterior teniendo en cuenta que, de conformidad con la jurisprudencia

de la Corporación32, para que pueda predicarse la existencia de una falla en

materia médica es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con

estándares de calidad fijados por el estado del arte vigentes en el momento de la

ocurrencia del hecho dañoso33, o que el servicio médico no fue cubierto en forma

diligente, esto es, que no se prestó con el empleo de todos y cada uno de los

medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tenían al alcance.

15.1. Para los demandantes la falla del servicio endilgable al hospital demandado

29 MELLONI. Diccionario Médico Ilustrado. T. IV, p. 412. Definición adoptada en la sentencia de la Subsección de 28 de mayo de 2015, exp. 33460. C.P. Danilo Rojas Betancourth. 30 Para una breve reseña de la evolución jurisprudencial en la materia pueden consultarse: Sección Tercera, sentencias de 26 de marzo de 2008, exp. 16085 y de 1º de octubre de 2008, exp. 16132, ambas con ponencia de la consejera Myriam Guerrero de Escobar. 31 Sentencia de 7 de diciembre de 2004, exp: 14.767, citada en las sentencias de 26 de marzo y 1º de octubre de 2008, precitadas, y reiterada, entre muchas otras, en las sentencias de 14 de julio de 2005, exp. 15332, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y en la sentencia de esta Subsección de 21 de marzo de 2012, exp. 18991, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 32 Subsección B, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 20315, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 33 Sección Tercera, sentencia de 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

consiste en que pese a haber estado cerca y haber tenido tiempo para valorar a la

paciente que presentaba una complicación, el especialista de turno no acudió al

llamado que le fue realizado por el médico interno sino tiempo después, en un

momento en el resultado fatal era ya inminente; en otras palabras, se invoca la

falla consistente en la falta de atención especializada oportuna. Al respecto

advierte la Sala que, independientemente de la conducta asumida por el

especialista, la cual deberá ser objeto de análisis por virtud del llamamiento en

garantía que fue formulado en su contra, desde el punto de vista de la

responsabilidad extracontractual del Estado, lo relevante en este estadio es

analizar el alcance de la obligación que tenía el hospital demandado en orden a

garantizar que uno de sus pacientes, en este caso, la señora Lucy Hernández

Quiceno fuere valorada por un especialista y si, en el caso concreto, satisfizo o no

dicha obligación.

15.1.1. En ese sentido es de anotar que aunque es cierto que, en los términos del

artículo 103 de la Resolución n.º 5261 de 199434, expedida por el Ministerio de

Salud, el “parto normal o intervenido, NO quirúrgico” puede ser atendido por

médico general desde el nivel I de complejidad35; también lo es que, de

34 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 35 Según esta disposición: “De acuerdo al artículo 166 de la Ley sobre seguridad social, el POS en el caso de las mujeres en estado de embarazo cubrirá la prestación de servicios de salud en el control prenatal, en la atención del parto, en el control del post parto y para la atención de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia. Además las mujeres en estado de embarazo aquí consideradas y las madres de los niños menores de un año del régimen SUBSIDIADO, recibirán un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF con cargo a sus recursos. El manejo de la paciente obstétrica en las I.P.S., deberá estar fundamentado en un programa de Atención Prenatal que establezca unidad de criterios sobre el preparto, parto y sus posibles complicaciones, valoración del riesgo perinatal, identificación oportuna de la paciente obstétrica para inclusión al programa, seguimiento y educación a la paciente y a su familia en lo referente a desarrollo del embarazo, parto y puerperio y organización de un sistema de información que facilite la evaluación continua y periódica del programa. // En consecuencia, la atención obstétrica para el nivel I contemplará lo siguiente: - Consulta médica general (de acuerdo a la guía de atención) - Consultas de enfermería (de acuerdo a la guía de atención) - Consulta por obstetra, dependiendo del riesgo obstétrico y de acuerdo a la guía de atención. -Ecografía gestacional de acuerdo al criterio médico. - Atención del parto normal o intervenido, NO quirúrgico por médico general. - Dos (2) consultas post parto por médico y hasta el cumplimiento de los primeros treinta (30) días de éste. - Medios diagnósticos y de laboratorio de acuerdo a lo establecido para el nivel I de atención (ver atrás) - R.X de acuerdo a lo establecido para el nivel I - Atención de urgencias de acuerdo a las normas legales vigentes. - Internación (ver explicación de este ítem más adelante) - Odontología. Comprende los servicios descritos anteriormente para este nivel. - Atención en nutrición y planificación familiar”.

conformidad con lo prescrito en el artículo 20 del mismo cuerpo normativo36, en

las instituciones clasificadas en los niveles de complejidad III y IV, el personal de

salud responsable es, prioritariamente, el especializado, contrario a lo que ocurre

en los niveles I y II donde lo son los médicos generales, de allí que el hospital

universitario San Jorge de Pereira, clasificado en el nivel III de complejidad desde

199037, estuviera en la obligación de garantizar que, ante la existencia de una

complicación en el post parto, la paciente fuere valorada por un especialista y que

fuera este, con la participación del médico general, el que adoptara las medidas

relativas a su diagnóstico y tratamiento.

15.1.2. Ahora bien, no puede desconocerse que, en el cumplimiento de sus

obligaciones, las entidades prestadoras de salud deben tener en cuenta múltiples

variables, entre ellas, las limitaciones presupuestales que, como es sabido, juegan

un papel mayor en la organización de los servicios y obligan a priorizar, en función

de las necesidades, la asignación de los recursos. Así pues, para efectos de

determinar si la institución cumplió o no con una obligación determinada,

concretamente, con aquella consistente en garantizar la atención especializada de

una paciente, no basta con constatar que, en la organización del servicio, el

hospital contaba con un especialista permanente en ginecoobstetricia –disposición

de medios-, o que, a pesar de la existencia de este último, la paciente no fue

atendida oportunamente por él –garantía del resultado-, sino que debe examinarse

si la organización del servicio (15.1.3) y su funcionamiento concreto en el evento

litigioso (15.1.4) garantizaron o no que la institución cumpliera, de la mejor manera,

36 El tenor de la norma es el siguiente: “Para efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los diferentes niveles de complejidad se establece: NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o profesional paramédico”. 37 Así consta en la página web oficial de la institución http://husj.gov.co/v3/web/es/empresa, consultada el 6 de julio de 2016. Se recuerda que, teniendo en cuenta que el artículo 10 de la Ley 527 de 1999 admite como medios de pruebas los mensajes de datos, entendidos como “la información generada, enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios electrónicos” –artículo 1º de esta misma Ley-, el pleno de la Sección Tercera y las Subsecciones B y C han valorado la información contenida en páginas web oficiales, como una forma de propender por la utilización de las nuevas tecnologías en la dinámica de las relaciones intersubjetivas, y por supuesto en la actividad probatoria dentro de los procesos judiciales. Véanse la sentencia de 24 de octubre de 2013, exp. 26.690 y el auto de 6 de diciembre de 2012, exp. 45.679, ambos con ponencia de Jaime Orlando Santofimio y la de 27 de marzo de 2014, exp. 27364, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

con la obligación a su cargo, dados los medios con que se disponía38.

15.1.3. En el caso concreto se tiene que, en punto a la organización del servicio,

el reproche que se formula al hospital universitario San Jorge de Pereira es el no

haber contado, en el mismo turno, con un segundo especialista en

ginecoobstetricia. Así, a juicio del a quo, sustentado en la pregunta planteada por

el Instituto de Medicina Legal en el dictamen proferido en el trámite de este

proceso39, “no es posible que una entidad hospitalaria de tercer nivel como lo es

el hospital universitario de San Jorge que presta atención médica a todo el

departamento de Risaralda, a una población usuaria de aproximadamente un

millón de habitantes, cuente con sólo un profesional especialista en

ginecoobstetricia por turno, lo que evidencia una falta de planeación y de

organización de esta entidad hospitalaria”. No obstante, la Sala advierte que, por

una parte, el a quo fue mucho más allá de lo planteado por el Instituto de Medicina

Legal a través de la formulación de la pregunta retomada (15.1.3.1) y, por la otra,

se fundó exclusivamente en el potencial de la población usuaria del hospital

(15.1.3.2), de modo que su conclusión es, por decir lo menos, endeble.

15.1.3.1. En efecto, nada en el dictamen rendido por dicho instituto permite indicar

que la formulación de la pregunta tenía por objeto poner en evidencia una falla en

la organización del servicio del hospital demandado, al contrario, esta se plantea

justo después de indicar que la atención brindada a la paciente tuvo una cronología

razonable y que los cuidados prodigados estuvieron acordes con los protocolos

del servicio. Así pues y dados los términos mismos en que fue formulada, la

pregunta sólo tenía por objeto señalar que, para evaluar la atención brindada,

debía tenerse en cuenta si había o no un segundo especialista disponible, sin

38 Se recuerda que es jurisprudencia de la Corporación el que: “al Estado se le deben exigir los medios que corresponden a su realidad, haciendo caso omiso de las utopías de la concepción ideal del Estado perfecto, omnipotente y omnipresente. A esto se ha llamado la teoría de la relatividad del servicio, a fin de no pedir más de lo posible, pero con la misma lógica debe concluirse que el Estado debe hacer todo cuanto está a su alcance”, Sección Tercera, sentencia del 15 de febrero de 1996, exp. 9940, C.P. Jesús María Carrillo. En el mismo sentido, véanse las sentencias de 6 de marzo de 2008, exp. 14443, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, de 11 de agosto de 2011, exp. 20.325, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, y de 31 de mayo de 2013, exp. 30.522, C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth, entre otras. 39 Se indicó en el dictamen: “Me parece pertinente plantear el interrogante: ¿existe en el servicio de ginecoobstetricia del hospital universitario San Jorge un segundo ginecólogo respondiente a un llamado urgente, cuando el especialista de turno se encuentran en quirófanos, como es el caso que nos ocupa?” (original del dictamen, f. 50-51 c.2).

indicar que fuera obligación del hospital demandado que así lo fuera. Ahora bien,

para que el Instituto de Medicina Legal pudiera hacer una afirmación de este estilo

tendría que haberse fundado en elementos técnicos precisos, a la luz de los cuales

resultara, sin duda alguna, que el hospital debía contar con ese segundo

especialista; en ese sentido le asiste razón a ese ente público cuando, en su

recurso de apelación, insiste en que, para proferir sus dictámenes, el Instituto de

Medicina Legal debe fundarse en conocimientos técnicos y no en juicios de valor,

ajenos a su competencia, y, como tales, carentes de grado de convicción alguno.

15.1.3.2. Emparentado con lo anterior, la Sala considera necesario precisar que,

al juzgar sobre la obligatoriedad de contar con personal suplementario para

atender las necesidades del servicio, el juez de la responsabilidad del Estado debe

asegurarse de tener a su disposición elementos de convicción que ofrezcan un

panorama, sino completo, al menos sí con un alto valor indicativo, tanto de las

necesidades reales del servicio cuestionado, como de la insuficiencia de los

recursos humanos asignados. Así pues, deberán considerarse elementos

cuantitativos –por ejemplo, estadísticas de atención- o cualitativos –v. gr. casos

recurrentes de insuficiencia del personal debidamente documentados-, a partir de

los cuales se derive con facilidad que, efectivamente, el ente demandado debió,

en un contexto de recursos limitados, aumentar los asignados a un servicio cuya

demanda así lo requería. En ese sentido la Sala considera que, para concluir que

el hospital demandado falló en la prestación del servicio al no contar con un

segundo ginecoobstetra, no bastaba con indicar el potencial de la población

usuaria de todo el hospital y no sólo del servicio concernido -sin claridad sobre el

sustento probatorio de la misma-, pues este es un dato aislado que, en ausencia

de otros elementos que le den perspectiva, nada dice sobre las necesidades reales

del servicio ni, menos aun, sobre la insuficiencia del personal previsto para la

atención en el mismo40.

15.1.3.3. Ahora bien, el material probatorio obrante en el expediente tampoco es

concluyente sobre la configuración de dicha falla. En efecto, la auditoría médica

externa realizada con ocasión de los hechos litigiosos se limitó a señalar la

40 Basta señalar que el número de habitantes nada dice sobre el número de mujeres gestantes ni sobre las otras ofertas de atención en el lugar.

necesidad de “evaluar la posibilidad de tener para especialidades de alto volumen

de casos urgentes (ginecoobstetricia, cirugía general, etc.), un especialista de

segundo llamado disponible que apoye al especialista de turno de efectividad en

este tipo de situaciones” –supra párr. 12.4-, lo que significa que, antes de adoptar

una decisión sobre el particular, debían analizarse todas las variables en juego y,

de acuerdo con las declaraciones rendidas por personal del hospital demandado

ante el Tribunal de Ética Médica41, contestes sobre el particular42, “la estadística

asistencial del hospital no da[ba] para tener un ginecólogo de segundo llamado”43.

15.1.3.4. Discutible como resulta que, dado el volumen de pacientes, el hospital

41 Se recuerda que, como se precisó en el acápite de validez de los medios de prueba, estas pueden valorarse a favor del hospital demandado por ser aquél al que protege la exigencia procesal de la ratificación. 42 La única excepción es lo declarado en su injurada ante el mismo Tribunal por el médico José Reinel Torres Valencia quien insiste en que, dadas las necesidades del servicio, era indispensable que se contara con un segundo especialista en cada turno (f. 17-20 c. anexos 1). Por su parte, el médico Danilo Paneso, aunque se lamenta de que “desgraciadamente no hay segunda llamada para otro ginecoobstetra”, en ninguna parte indica que se trate de un defecto propio de la organización del servicio (f. 28-29 c. anexos 1). 43 Declaración rendida ante el Tribunal de Ética Médica el 30 de enero de 2001 por el médico Gustavo Adolfo Cardona Zuleta, médico general en la sala de partos del hospital demandado (f. 14-16 c. anexos 1). Para la Sala, dado que este profesional no ejercía ningún cargo administrativo en el hospital demandado y que, al contrario, como médico general en la sala de partos, podría tener interés en señalar como falla del hospital el que no hubiere un segundo especialista en ginecoobstetricia, su dicho sobre el particular tiene un gran valor probatorio que se corrobora por lo sostenido por Héctor de Jesús Gaviria Londoño, subgerente del área presencial para la época de los hechos, retirado para el momento de la declaración rendida ante el Tribunal de Ética Médica: “a pesar de que el hospital una capacidad de respuesta que es apropiada para las situaciones normales del servicio y no sería lógico tener un especialista de segunda efectividad sino se requiere por el volumen de atenciones que se dan en la institución, el hospital activa mecanismos de urgencias cuando hay necesidad de atenciones simultáneas y es función del coordinador cuando se le es notificado o el subgerente asistencial cuando es notificado, activarlas, era relativamente común al área de cirugía general los fines de semana, que un especialista estuviera en el quirófano atendiendo un paciente urgente y por el nivel de violencia que se maneja en la ciudad, llegase otro en ese momento al servicio de urgencias, se procede entonces a notificar al jefe de sección respectiva o a quien esté de turno porque siempre hay un administrativo del área asistencial como responsable y éste procedía a llamar a otro cirujano o a remitir al paciente a otra institución de la ciudad, generalmente al Seguro Social, pero esta institución siempre debía catalogarla el responsable de turno, ya que no es lógico activar alternativas sin que el especialista de disponibilidad o efectividad haya analizado la pertinencia de la gravedad de la situación y de su capacidad de respuesta (…) Yo ya estoy desvinculado del hospital y puedo dar una opinión más objetiva. La asignación del recurso humano a las diferentes áreas se hace con base en estándares previamente definidos, los cuales tienen en cuenta los volúmenes de atención que la institución recibe y la cobertura en horarios, en el caso de ginecoobstetricia, personalmente creo que la planta asignada es suficiente para las actividades normales del servicio, esto sin perjuicio de desencadenar mecanismos alternativos de respuesta que en ese caso primero se activarían mecanismos internos y si no fuese suficiente se activan mecanismos externos” (f. 44-46 c. anexos 1). Asimismo, de las declaraciones rendidas ante el mismo Tribunal por los médicos de planta de la sala de partos del hospital demandado, se tiene que situaciones como la del sub examine son excepcionales pues, pese a laborar después de varios años en la institución, afirman no haber tenido que hacer frente a la misma.

demandado estuviere en la obligación de contar con dos especialistas en

ginecoobstetricia en el mismo turno, lo que sí está fuera de toda duda es que, con

miras a cumplir con las obligaciones que le correspondían como institución de

tercer nivel de complejidad, el servicio debía prever mecanismos alternativos para

garantizar la atención especializada de los que lo requirieran, cuando el

especialista de turno se encontrara en la imposibilidad de hacerlo. Así pues,

constituiría un defecto en la organización del servicio el que dichos mecanismos

no estuvieren previstos o que, a falta de ser claros, dificultaran la toma de

decisiones que, en contextos de urgencias médicas, deben ser prontas y eficaces.

15.1.3.5. No obstante, según los testimonios de varios miembros del personal

administrativo y médico del hospital demandado, en este último sí estaba prevista

la vía a seguir cuandoquiera que el especialista de turno no podía valorar a un

paciente. Así lo declararon ante el Tribunal de Ética Médica los profesionales

Héctor de Jesús Gaviria Londoño –subgerente del área presencial para la época

de los hechos-44, Jaime Echeverri Roche –anestesiólogo en el bloque quirúrgico-

45, Gustavo Cardona –médico general en la sala de partos-46, incluso el mismo

doctor Paneso quien, no obstante haber afirmado en su injurada ante el Tribunal

de Ética Médica no tener claras las consignas sobre lo que debía hacerse en este

caso, señaló que “normalmente cuando hay un problema se llama al jefe del

44 Cfr. contenido de la declaración transcrita en el pie de página precedente. 45 En declaración rendida el 13 de febrero de 2001 manifestó: “Yo fui médico de planta en maternidad, los médicos de planta no están autorizados para realizar procedimientos quirúrgicos sin autorización del especialista, creo que por normas del hospital. Los médicos de planta en la sala de partos pueden llevar a cabo: legrados, corrección de desgarros perineales, revisiones de canal de parto, revisiones manuales de cavidad uterina pero no pueden realizar procedimientos quirúrgicos mayores, por ejemplo: cesáreas, histerectomías, laparatomías, en este caso ellos actúan como ayudante y quien toma la decisión quirúrgica es el especialista”. Preguntado. Si como en el caso presente la materna en el post parto inmediato se encuentra en grave peligro de fallecer por hemorragia aguda, que no es posible controlar y que no hay la posibilidad de que llegue al especialista, cuál es el procedimiento a seguir? Contestó: El conducto regular en el caso del médico de planta es llamar al especialista si el caso que está atendiendo se le sale de sus manos como en este caso, un sangrado incontrolable, si el especialista que está de turno no puede atender el llamado por alguna razón se recurre a otro especialista, si no se encuentra al especialista o al administrativo de turno; el administrativo de turno es el que soluciona el problema o sea consiguiendo otro especialista o buscando la atención del paciente en otra institución” (f. 38-39 c. anexos 1). 46 “…cuando se presenta un caso de estos, nosotros como médicos generales no estamos autorizados para realizar procedimientos de especialistas que serían los necesarios en esta paciente. Preguntado. Si como es el caso que estamos comentando la paciente estaba en peligro de morir y el especialista no puede examinarla, cuál es la conducta a seguir? Contestó: Solicitar ayuda de otro especialista de la misma rama que esté en el hospital o ayuda de un cirujano general para una posible ligadura de hipogástrico o en su defecto llamar desesperadamente al coordinador o administrativo de turno para que consiga otro especialista” (f. 49 c. anexos 1).

servicio” y que, en general, este siempre aparecía cuando se hacían llamados a

los especialistas (f. 47-48 c. anexos 1); declaraciones todas de las que se

desprende que en el hospital sí se contemplaban alternativas de solución cuando

el especialista de turno no podía atender un paciente que lo requiriera47.

15.1.3.6. Así las cosas, la Sala no advierte la existencia de fallas en la organización

del servicio del hospital demandado con miras a garantizar la atención

especializada de los pacientes; lo que no significa que, como se verá, no haya

habido fallas en el funcionamiento concreto del mismo el día de los hechos materia

del litigio.

15.1.4. Y es que, en torno a este último punto, la Sala no puede dejar de advertir,

en primer lugar, que la consulta telefónica realizada entre los doctores Paneso y

Torres no podía reemplazar la valoración médica solicitada, luego de que hubieren

fracasado las primeras maniobras tendientes a controlar la hemorragia sufrida por

la paciente y, en segundo, que persistiendo la situación que ameritaba la

evaluación por parte del especialista, el personal a cargo fue negligente a la hora

de garantizarla, independientemente de que dicha negligencia sea atribuible al

47 Las declaraciones del personal médico también son contestes en relación con el hecho de que estaba claro que los médicos generales en sala de partos no podían tomar decisiones quirúrgicas en tanto estas eran de competencia exclusiva de los especialistas. Así, al referirse a la atención brindada a la paciente, el doctor Cardona afirmó que “el médico general no puede realizar funciones que le competen estrictamente al médico especialista” (f. 14-16 c. anexos 1); el doctor Paneso señaló que “de acuerdo con el funcionamiento del servicio yo no puedo definir una conducta quirúrgica mientras que no sea autorizada por el ginecólogo de turno” (f. 29 c. anexos 1); el anestesiólogo Jaime Echeverri sostuvo que “cuando el ginecólogo está ocupado le toca a uno defenderse solo y realmente no tiene mucha libertad para realizar procedimientos que son de competencia del especialista. Si un médico de planta llegara con un paciente para operarlo, nosotros como anestesiólogos no podríamos autorizarlo a operar a ese paciente, en ese caso tendría que recurrirse al concurso de un especialista” (f. 38-39 c. anexos 1); la médica general Melba Lucía Barrero Londoño indicó que “nosotros hacíamos las urgencias [quirúrgicas] antes de la Ley 100 pero a partir más o menos del año 95 por decisión de las directivas del hospital y los ginecólogos, no volvimos a realizar procedimientos quirúrgicos en la institución” (f. 55 c. anexos 1). La única declaración que podría ofrecer dudas sobre el particular es la del anestesiólogo Jhon Jairo Gómez quien, al ser preguntado sobre si le estaría prohibido darle anestesia a un paciente a solicitud del médico de planta, contestó que nunca se la había dado una instrucción en ese sentido y que, de ser el caso, lo haría porque prima la vida de la paciente; no obstante, cuando ejemplificó su afirmación indicó que “hace unos 3 años, uno de los ginecólogos estaba haciendo una cesárea y llegó urgente con una cesárea el doctor César Flórez, hablamos en conjunto con el ginecólogo y le suministré anestesia”, ejemplo en el que se evidencia que aunque la solicitud fue del médico general, la decisión final fue adoptada por el especialista. Frente a este abundante material probatorio, la versión contraria, sostenida únicamente por el médico José Reinel Torres, sin la gravedad de juramento, resulta desvirtuada.

especialista que se habría abstenido de acudir al llamado, o al médico general

que, ante la falta de respuesta, no activó los mecanismos alternativos previstos

para esas circunstancias.

15.1.4.1. En efecto, de acuerdo con las declaraciones concordantes del médico

general Paneso48 y el especialista Torres49, en armonía con lo consignado en la

historia clínica –supra párr. 12.2-, luego de que el primero corroborara que, pese

a las medidas adoptadas después del parto para controlar el sangrado vaginal de

la paciente, el mismo persistía, solicitó valoración del especialista en

ginecoobstetricia hacia las 11:20 a.m., petición frente a la cual aquél se comunicó

telefónicamente desde el quirófano. No obstante, si se tiene en cuenta que, como

lo dispone el artículo 10 de la Ley 23 de 1981, “[e]l médico dedicará a su paciente

el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los

exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica

correspondiente”, no puede calificarse como valoración médica aquella en la cual

el profesional en salud no ha tomado el tiempo de observar personalmente al

paciente para efectos de evaluar adecuadamente su salud50. En ese sentido, si

bien la consulta telefónica podía confortar al médico general en relación con las

medidas que debía adoptar de manera inmediata, no podía tener por efecto el que

se postergara la valoración especializada requerida51 por el tiempo de una

48 En versión libre rendida ante el Tribunal de Ética Médica el 25 de enero de 2001, señaló que luego de haber solicitado la presencia del ginecoobstetra de turno: “…él llamó a sala de partos, le informé las condiciones de la paciente y opinó colocar la sangre, que tratara de sostenerla con sangre hasta que pudiera ser valorada por él (f. 28-29 c. anexos 1) y al ampliar esta versión el 15 de febrero de 2001, insistió en que la primera llamada al ginecólogo se presentó hacia las 11:00 a.m., cuando consultó con él por vía telefónica (f. 47-48 c.1 anexos); mientras que el 20 de septiembre de 2001, en el proceso disciplinario también indicó que el doctor Torres llamó a la sala de partos “y me ordenó que la transfundiera y que tratara de mantenerla compensada hasta cuando él se desocupara, pues me dijo que estaba en quirófanos” (f. 137. C. anexos 3). Por su parte, en declaración rendida ante el a quo en este proceso, indicó que la situación de la situación había sido informada al “ginecólogo de turno que se encontraba en sala de cirugía” (f. 20 c.2). 49 En la versión injurada rendida ante el Tribunal de Ética Médica el 8 de febrero de 2001, sostuvo: “escuché por citófonos que me pedían que me comunicara con la sala de partos, como efectivamente lo hice desde quirófanos, pues la señora Salazar Herrera, quien se encontraba hospitalizada y en el tercer piso, requería la realización de una cesárea urgente (…)En la comunicación que tuve con el doctor Paneso me comentó que estaba atendiendo una paciente que ya había tenido su parto y que tenía un sangrado de leve a moderado y que requería alguna revisión vaginal. Le dí instrucciones para que, como es usual, le hiciera la revisión manual uterina del caso, le aplicara agentes oxitócicos y que le suministrara transfusión sanguínea oportuna y suficiente además de líquidos intravenosos mientras yo estaba disponible para la atención personal de la paciente” (f. 18 c. anexos 1). 50 A una conclusión similar llegó el Tribunal de Ética Médica de Risaralda, Quindío y Chocó en la decisión de 8 de octubre de 2001 -supra párr. 12.5-. 51 Se recuerda que, como lo dictaminó el Instituto de Medicina Legal en el marco del proceso

intervención quirúrgica que, como tal, no estaba exenta de complicaciones,

máxime cuando, como quedó consignado en la historia clínica, las condiciones de

la paciente se deterioraron progresivamente y 55 minutos después de la consulta,

seguía presentando sangrado –supra párr. 12.2-.

15.1.4.2. Es en atención a estas mismas circunstancias que la Sala encuentra que,

al margen de los reproches que puedan hacerse contra el médico José Reinel

Torres por no haber acudido personalmente al llamado de valoración de la señora

Lucy Hernández Quiceno, no obstante no haber comenzado aun el procedimiento

de cesárea de la señora Mery Salazar –supra párr. 12.7-, lo cierto es que, al decir

de la jefe de la sección médico quirúrgica del hospital, una vez iniciado el mismo,

era prácticamente imposible que aquél se desplazara a valorar a la paciente52 y

no podía el médico general, ante la falta de respuesta del especialista en

quirófanos, limitarse a esperarlo cuando, como ya se indicó, existían mecanismos

alternativos previstos para esas situaciones. No obstante, como lo indicó el mismo

doctor Paneso ante el Tribunal de Ética Médica, él se limitó a esperar que el doctor

Torres acudiera a la sala de partos, sin buscar alternativas distintas, pese a la falta

de respuesta:

Preguntado: Cuando el ginecólogo no puede presentarse, en una urgencia qué otras instancias hay? Contestó: Hace muchos años no me tocaba un caso como este y sólo pensaba que llegara el especialista de turno para tomar la decisión (…) Preguntado: Usted en el momento que estaba con la paciente, había definido la conducta a seguir? Contestó: Yo estaba en ese momento preocupado era por mantener la paciente hemodinámicamente estable y como cada vez empeoraba más su estado, no tuve tiempo de hacer diagnóstico, solo pensaba en la presencia del especialista (f. 47-48 c. anexos 1).

15.1.4.3. Así las cosas, la Sala concluye que fue por cuenta de fallas en el

disciplinario: “Sí era necesaria la presencia del ginecoobstetra para el manejo y más tratándose de un tercer nivel donde se encuentra un especialista en la misma planta física debió presentarse desde el mismo momento en que el sangrado no se controlaba fácilmente con las maniobras practicadas por médico general (f. 150-153 c. anexos 3). Asimismo, el doctor Gustavo Cardona, médico general en sala de partos, declaró en el proceso disciplinario que “si uno no la puede resolver inmediatamente [la complicación relativa a la hemorragia post parto], el manejo debe continuar por el especialista” (f. 130-131c. anexos 3). 52 La médica Luz Stella Ortiz Salazar, al ser preguntada en el proceso disciplinario por las razones por las cuales el especialista no se presentó a la sala de partos, respondió que: “si en el momento en que lo llaman estaba operando es prácticamente imposible que se desplace a valorar otro paciente, lo que a veces se ha hecho en caso de emergencia es que se lleva el paciente al quirófano y se valora allá. Si el doctor no estaba operando todavía perfectamente hubiera podido ir a valorar la paciente” (f. 260-261 c. anexos 4).

funcionamiento del servicio en el hospital demandado que la señora Lucy

Hernández Quiceno no recibió la atención especializada requerida.

15.2. Al lado de la falla expresamente invocada por la parte actora, la Sala, por

virtud del principio iura novit curia, considera indispensable analizar si de los

hechos debidamente acreditados en el expediente se desprende la configuración

de fallas en el diagnóstico y/o en el tratamiento de la paciente Lucy Hernández

Quiceno, pues bien pudo ocurrir que, pese a la falta de valoración oportuna por

parte del especialista, se hubieren realizado todas las maniobras requeridas para

el diagnóstico y tratamiento de la complicación por ella presentada. Ahora bien,

sobre este aspecto no puede perderse de vista que, de acuerdo con la

jurisprudencia consolidada de la Corporación, dado que la actividad médica no es

una operación matemática, a los médicos no se les puede imponer el deber de

acertar en el diagnóstico53, de modo que lo que constituye falla en el servicio no

es el hecho de que el personal médico se equivoque en la determinación de la

patología, sino el que no agote todas las previsiones que la lex artis aconseja con

miras a determinarlo54.

15.2.1. En el caso concreto se tiene que la complicación presentada por la paciente

fue una hemorragia post parto que, como lo indican varios medios de prueba55,

constituye una causa frecuente de mortalidad materna en Colombia, razón por la

cual exige la mayor vigilancia por parte del cuerpo médico56. Ahora bien, según las

53 Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández. 54 Sobre este punto puede consultarse con interés: Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 9 de octubre de 2014, exp. 32348, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 55 En el dictamen rendido el 7 de marzo de 2005 en el marco de este proceso, el Instituto de Medicina Legal señaló que: “la hemorragia posparto que presentó la señora Lucy Hernández Quiceno, es considerada la tercera causa de mortalidad materna en Colombia” (f. 50 c.2) y el doctor Danilo Paneso declaró ante el a quo que “el sangrado genital es la segunda causa de muerte materna después de la hipertensión” (f. 21 c.2). 56 Es de anotar que, a propósito de la hemorragia materna como causa de muerte, esta Subsección ha puesto de presente: “…la Sala no desconoce el hecho de que la mayor parte de las muertes maternas son evitables y que su persistente ocurrencia a pesar de los avances médicos de las últimas décadas es indicativa de injusticia social y de una inaceptable minusvaloración de la importancia de la atención a la maternidad. Y en este sentido, las cifras asociadas a la mortalidad por hemorragia postparto son paradigmáticas. Un informe de la Organización Mundial de la Salud recoge cifras bastante esclarecedoras sobre el distinto pronóstico de las mujeres que presentan hemorragia postparto en países desarrollados y en países donde no se ha llegado a estándares óptimos de atención: // En todo el mundo, se estima que la hemorragia postparto severa se presenta en alrededor del 11% de las mujeres que tiene parto de un nacido vivo. Se cree que la incidencia es mucho mayor en los países en vías de

desarrollo, donde gran parte de las mujeres no tiene la posibilidad de tener acceso a un parto asistido por personal capacitado y donde la conducta activa en el alumbramiento puede no ser la práctica de rutina. Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren pérdida de sangre severa después del parto, y que el 1% de éstas muere como consecuencia. Un 12% adicional sobrevive con anemia severa. Las secuelas adversas de la hemorragia postparto a menudo se ven agravadas en los países de bajos recursos por la anemia preexistente y el VIH/SIDA, lo que significa que incluso cantidades menores de pérdida de sangre pueden ser fatales. El informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas del Reino Unido (The United Kingdom Confidential Enquiries into Maternal Deaths) proporcionó una tasa de mortalidad materna inferior a 1.0 por cada 100 000 debido a hemorragia postparto. Durante los años 2000 a 2002, hubo 10 muertes maternas por hemorragia postparto en un total de 261 muertes maternas El informe de investigaciones confidenciales sobre muertes maternas de Sudáfrica (The South African Confidential Enquiries into Maternal Deaths) indicó que la hemorragia postparto fue la tercera causa más frecuente de muerte, y que fue responsable de 313 muertes en un total de 3406 en los años 2002 a 2004. El informe de Sudáfrica, que describe las muertes en las instituciones de salud, demuestra que la mayoría de las muertes debido a hemorragia postparto (40%) tiene lugar en instituciones de nivel primario, como clínicas u hospitales de distrito. En el informe, los factores relacionados con la comunidad y el paciente, la falta de transporte de emergencia, la falta de personal debidamente capacitado, la falta de sangre para transfusiones y el tratamiento subestándar estuvieron incluidos entre los factores evitables. Un estudio de mortalidad materna basado en la comunidad y realizado en Zimbabwe demostró que la hemorragia obstétrica fue la causa principal de mortalidad materna en un área rural en comparación con un área urbana- En el mismo estudio, se halló que el 50% de las mujeres que morían de hemorragia postparto no tuvieron acceso a ningún tratamiento antes de su muerte; es decir, que murieron en sus casas, camino a o entre las instituciones (negrilla fuera de texto) (Fawcus S. Tratamientos para la hemorragia postparto primaria: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de mayo de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.). // Mousa y Alfirevic, explican a su vez: // Después de que una mujer da a luz, sus músculos uterinos se contraen, colapsando los vasos sanguíneos y ayudando a limitar la hemorragia cuando la placenta se ha desprendido. Si los músculos no se contraen lo suficiente, puede ocurrir una hemorragia postparto (hemorragia muy intensa) que puede poner en peligro la vida. Estas situaciones son frecuentes en los países de escasos recursos y la mortalidad materna es aproximadamente 100 veces mayor que en los países de grandes recursos (Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)). // Asimismo, la Organización Panamericana de la Salud incluye en su plan de reducción de las muertes por hemorragia postparto, ilustrativas consideraciones sobre la evitabilidad de las muertes maternas, en general, así como, sobre los factores que contribuyen al incremento del riesgo de mortalidad: // La información disponible en la Región de las Américas muestra grandes disparidades en la Razón de Mortalidad Materna (RMM), tanto entre países como al interior de ellos. Las mujeres que viven en condiciones de pobreza, en zonas más alejadas, con menor nivel de educación, indígenas y de otros grupos étnico/raciales y en situación de violencia de género, tienen una sobre representación en la RMM. A la vez, se reconoce que el 95% de la mortalidad materna podría ser evitada con el conocimiento y tecnología ya disponible en la Región. // Entre los factores evitables de estas muertes maternas están la falta de transporte de emergencia, de personal debidamente capacitado, de sangre para transfusiones, el tratamiento por debajo de los estándares mínimamente requeridos en instituciones de salud y también aquellos factores relacionados con la comunidad y el paciente (Organización Panamericana de la Salud, “Cero muertes maternas por hemorragia” avanza en la localidad boliviana de El Alto. Versión online disponible en http://www.paho.org/clap/index.php?option=com_content&view=article&id=270%3Acero-muertes-maternas-por-hemorragia-avanza-en-la-localidad-boliviana-de-el-alto&Itemid=0&lang=es-). // Así pues, si en condiciones adecuadas, la mortalidad materna por hemorragia postparto es reducida, maximizándose por el contrario cuando las madres no son atendidas de acuerdo con los estándares universales de la ciencia médica, la conclusión de que la comprobada irregularidad en la atención en el parto incidió efectivamente en la no evitación de

diferentes pruebas que obran sobre el particular57, el procedimiento prescrito para

determinar su causa y, con ella, el tratamiento apropiado para controlarla consistía

en: i) realizar masaje uterino para estimular contracciones uterinas en caso de

hipotonía uterina y aplicar oxitocina; ii) revisar la cavidad uterina para extraer

restos placentarios o coágulos; iii) revisar digitalmente el segmento uterino, la

cérvix y la vagina para descartar desgarros; iv) proceder al taponamiento uterino

la muerte de la paciente se perfila con probabilidad cercana a la certeza” Subsección B, sentencia de 26 de junio de 2015, exp. 30419, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 57 La decisión de 8 de octubre de 2001, proferida por el Tribunal de Ética Médica de Risaralda, Quindío y Chocó, en la que, a propósito de las hemorragias post parto se cita “<Hemorragia obstétrica>, Williams, Obstetricia, p. 379” según el cual: “Siempre que existe alguna indicación de pérdida sanguínea excesiva a partir del tracto genital, independientemente de la causa aparente, es esencial que se tomen de inmediato medidas para identificar la atonía uterina, fragmentos de placenta retenidos y traumatismos del tracto genital. Es imperativo establecer por lo menos uno y, en presencia de hemorragia franca dos, sistemas de infusión IV de gran calibre para permitir la rápida administración de soluciones electrolíticas acuosas o sangre mientras se necesite uno de los dos. Debe disponer inmediatamente de un quirófano y de un equipo quirúrgico incluido un anestesista” (f. 180 c. anexos 1); también en dicha decisión, lo que habría dictaminado el perito convocado a dicho proceso, de lo cual se destaca: “cuando se presenta una hemorragia post parto se deben tener en cuenta 2 objetivos en el manejo: primero, la reposición de líquidos y, segundo, la hemostasia, yugulando el sangrado en su fuente de origen (…) deben descartarse causas como la atonía uterina para lo cual se aplicó a la paciente masaje y oxitocina a altas dosis, la retención de restos placentarios y coágulos en cavidad uterina para lo cual se le realizó revisión con cureta de Acosta sin hallar fragmentos, al igual que la revisión digital del segmento uterino ya que se había descartado una cesárea anterior al actual parto, procedimiento mediante el cual se descartó una deshicencia de la histerorrafía, y con la especuloscopia e inspección directa de cérvix y vagina se descartaron desgarros como causa de este profuso sangrado. // Una vez se determinó y corrigió la posible causa del sangrado (atonía uterina), el sangrado persistió ante lo cual se realizó el taponamiento sin éxito. Después de la falta de éxito con estos manejos conservadores lo mejor en estos casos es realizar una laparotomía para proceder a la ligadura de las arterias uterinas y sucesivamente las hipogástricas como tratamiento de la hemorragia o como un paso previo a la histerectomía en caso de que las medidas anteriores no hayan logrado la hemostasia adecuada” (f. 183 vuelto c. anexos 1). El dictamen pericial practicado en el marco del proceso disciplinario en el que se indicó que: “En el post parto inmediato la pérdida de más de 300 cc de sangre constituye una pérdida excesiva. Cuando esto ocurre debe palparse el fondo uterino para averiguar si el útero está bien contraído o si, por el contrario, se encuentra hipotónico. Cuando se produce hipotonía uterina debe masajearse el fondo para estimular las contracciones uterinas. Se puede aplicar Methersin, syntocinon o en caso necesario sangre total. Cuando el sangrado no puede controlarse con rapidez se debe regresar la paciente a la sala de partos para someterla a inspección del canal del parto. En ocasiones es necesario suturar desgarros de cuello uterino o vagina, extraer fragmentos de membranas o restos placentarios cuando todas las medidas fracasan y la hemorragia continua debe plantearse la histerectomía como método eficaz para el control de la hemorragia” (f. 152 c. anexos 3)”. De acuerdo con los protocolos de tratamiento de hemorragia post parto remitidos por el hospital, en estos casos “debe buscarse prontamente la causa e iniciar el tratamiento sin demoras. Se deben descartar las causas más frecuentes como la hipotonía uterina y los desgarros cervicovaginales” para lo cual es indispensable realizar palpación de útero. Se indica que el manejo específico es: i) canalizar otra vena periférica; ii) tomar muestras de laboratorio para conocer el estado de la paciente reservando sangre; iii) en caso de hipotonía (disminución del tono muscular): masaje uterino, revisión uterina y oxitocina; iii) frente a la persistencia del sangrado: taponamiento uterino, no vaginal; iv) si no cede: laparotomía; iv) torniquete uterino; iv) ligadura de hipogástricas o uterinas; v) histerectomía; vi) si el taponamiento fue efectivo dejar máximo 6 horas; vii) si no hay hipotonía, realizar revisión uterina para descartar ruptura y revisión del canal del parto, cérvix y vagina; torniquete uterino; ligadura de arterias o histerectomía total o subtotal (f. 43-48 c.2).

y, si estos procedimientos conservadores no funcionaban: v) realizar laparotomía

de explotación; vi) efectuar torniquete uterino; vii) proceder a la ligadura de arterias

uterinas y posteriormente hipogástricas; y viii) por último, realizar histerectomía

parcial o total. Todo ello acompañado de medidas tendientes a garantizar la

reposición de líquidos, lo que implica una “rápida administración de soluciones

electrolíticas acuosas o sangre”.

15.2.2. De acuerdo con lo consignado en la historia clínica, en el caso bajo análisis

se tiene que en el post parto inmediato se realizaron las maniobras indicadas para

controlar la hemorragia. En efecto, según la nota consignada a las 10:26 a.m., a

la señora Lucy Hernández se le practicó masaje uterino, se le aplicó oxitocina y se

le revisó tanto la cavidad como el segmento uterino para verificar que no hubiere

desgarros, también está consignado que se ordenaron líquidos endovenosos y la

reserva de unidades de concentrado globular; medidas ante las cuales el sangrado

disminuyó, pero no consta que haya cedido del todo.

15.2.3. Ahora bien, un poco menos de una hora después, a las 11:20 a.m., el

sangrado era profuso y pese a la insistencia en la realización de las maniobras

básicas indicadas para controlarlo, todo indica que el mismo persistió, sin que

aparezca constancia alguna de que, con posterioridad: i) el cuerpo médico a cargo

haya contemplado la necesidad de cambiar el tratamiento ni, menos aun, de

adoptar medidas más agresivas (15.2.4); o ii) se haya insistido en la necesidad y

urgencia de realizar la transfusión prescrita y la reposición de líquidos requerida,

no obstante el deterioro notable de las condiciones físicas de la paciente (15.2.5).

15.2.4. En efecto, a la luz de la anotación consignada a las 12:15 a.m., en la cual

se da cuenta del retiro de compresas, no puede dudarse de que, después de las

11:20 a.m., la paciente siguió presentando un sangrado que, aunque se reveló

como escaso, no podía tranquilizar al cuerpo médico cuandoquiera que se trataba

de una complicación persistente, refractaria al tratamiento médico prodigado. De

hecho, aunque no está consignado así en la historia clínica, el doctor Paneso fue

consistente al indicar tanto en las injuradas rendidas en los procesos ético-

disciplinario58 y disciplinario59, como en el marco de la presente acción de

reparación directa60, que la paciente expulsó, con sangrado abundante, las

compresas colocadas a las 11:20 de la mañana. En este escenario, es decir, ante

el fracaso de las medidas adoptadas para controlar una hemorragia que, se insiste,

era causa documentada de muerte materna, para la Sala no cabe duda alguna de

que el cuerpo médico a cargo de su atención debió contemplar la realización de

otro tipo de maniobras; no obstante, brillan por su ausencia las anotaciones en ese

sentido.

15.2.4.1. Al respecto basta indicar que a las 12:15 a.m. se insistió en el

taponamiento uterino antes infructuoso pese a que, a través de un nuevo

procedimiento –la especuloscopia- constató una vez más que no había desgarros,

es decir, que se desconocía la causa de la hemorragia y con ella, el tratamiento

adecuado para hacerla cesar, lo que, en los términos inequívocos de los medios

de convicción reseñados en el pie de página n.º 6461, debía dar lugar a la utilización

58 En la injurada de 25 de enero de 2001, es decir, tan solo dos meses después de lo ocurrido, indicó que, después de la consulta telefónica sostenida con el especialista, “la paciente expulsó espontáneamente las compresas empapadas de sangre” (f. 28 c. anexos 1) y en la ampliación realizada el 15 de febrero de 2001, señaló que el taponamiento realizado “se tuvo que repetir en varias oportunidades porque la paciente seguía sangrando y expulsaba las compresas” (f. 48 c. anexos 1). 59 En la versión de 20 de septiembre de 2001, indicó que “la paciente presenta expulsión de compresas y sangrado abundantemente” (f. 137 c. anexos 3). 60 En la declaración de 16 de junio de 2003, señaló que “fue necesario trasladar a la paciente a la mesa ginecológica por aumento del sangrado y expulsión de las compresas” (f. 20 c.2). 61 La Sala advierte que, pese a ser contundentes sobre la necesidad de emplear medios diagnósticos y de tratamiento agresivos cuando no fuere posible controlar la hemorragia post parto, al analizar la atención brindada a la paciente, los mismos medios de prueba concluyen que fue adecuada, sin mención alguna al hecho de que, en dicha atención, no se haya contemplado la posibilidad de acudir a esos otros mecanismos, a pesar de la persistencia del sangrado. Así, en el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal en el trámite del proceso disciplinario se afirmó que “cuando todas las medidas fracasan y la hemorragia continúa, debe plantearse la histerectomía como método eficaz para el control de la hemorragia” pero luego indicó “es bien claro en las notas de evolución y órdenes médicas que sí se realizaron las maniobras y medidas adecuadas al caso” (f. 152 253 c. anexos 3); en un sentido similar este mismo instituto en el marco de este proceso conceptuó que “las notas de la historia clínica muestran una cronología razonable de la atención brindada a la paciente, así como se puede deducir que el manejo médico estuvo consistente con los protocolos del servicio de ginecología del hospital universitario San Jorge de Pereira, en lo que hace referencia a la hemorragia posparto” (f. 50-51 c. 2), pese a que, según esos mismos protocolos: i) si el sangrado no cede con el taponamiento, es indispensable hacer laparotomía; y ii) “el tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva con choque hipovolémico secundario requiere de un tratamiento multidisciplinario para tomar las medidas terapéuticas pertinentes, tanto médicas como quirúrgicas, en un tiempo mínimo para disminuir los efectos de la hipoperfusión sistémica” (f. 47-48 c.2). En este orden de ideas y en consideración adicional a que las conclusiones expuestas por el Instituto de Medicina Legal en torno a lo adecuado de la atención brindada no fueron debidamente justificadas, la Sala, a la luz de los demás elementos técnicos obrantes en los dictámenes, no le otorga credibilidad a dichas

de medios de diagnóstico más agresivos como la laparotomía exploratoria; sin

embargo, nada se consignó en la historia clínica sobre la necesidad de este

procedimiento62.

15.2.4.2. Aunque es cierto que, como se indicó -supra pie de página n.º 53-, los

médicos generales en el hospital demandado no podían tomar decisiones sobre

procedimientos quirúrgicos como la laparotomía, dicha circunstancia no los eximía

de la obligación de plantear las alternativas terapéuticas que aparecieran como

necesarias -al margen de que tuvieren o no la última palabra sobre su realización-

y de fundar en la necesidad de decidir sobre ellas, los llamados que pudieren

hacerse al personal competente de fijar el curso de acción, en este caso, al

especialista. No obstante extraña la Sala el que, por una parte, en la historia clínica

no aparezcan constancias de los supuestos llamados que, después de las 11:20

a.m., de la mañana se habrían hecho al ginecoobstetra de turno y, por la otra, que

no se haya considerado que la necesidad de valoración ginecoobstétrica se

fundaba, justamente, en la perentoriedad de definir un curso de acción distinto al

adoptado hasta ese momento, cuyos resultados no eran satisfactorios. En este

punto la Sala no puede dejar de advertir que, de acuerdo con el contenido y los

términos de las anotaciones consignadas en la historia clínica de la paciente

durante el período transcurrido entre las 11:20 a.m. y la 1:00 p.m., la intervención

médica se concentró en brindarle soporte, a la espera de que fuere el especialista

quien insistiera sobre el diagnóstico y tratamiento de la complicación63.

conclusiones. 62 De hecho, vale la pena indicar que, al declarar ante el a quo, el doctor Paneso tampoco contempló dichas alternativas. En ese sentido sólo afirmó: “cumplí 19 años de experiencia en sala de partos y no logré determinar la causa del sangrado, después de haber descartado las 5 posibles causas de sangrado en ella. Primera, sangrado originado de la episiotomía; segundo, sangrado de tejidos blandos en pared vaginal; tercero, desgarro del cérvix; cuarto, desgarro a nivel del segmento; quinto: un trastorno del tono uterino” (f. 21 c.2). 63 Es de anotar que, justamente, este es uno de los reproches que se hizo al doctor Paneso en el fallo disciplinario de primera instancia proferido en su contra: “el médico general estuvo todo el tiempo con la paciente utilizando parte de las instrucciones que por vía telefónica había dado el doctor Torres, pero no fue lo suficiente eficiente y diligente al momento de aplicar líquidos endovenosos y las unidades de concentrado globular en un período de tiempo de tres horas, también de buscar las alternativas para conjurar la hemorragia y así brindar pronóstico diferente, aunque la mayor responsabilidad recaiga sobre el doctor Torres, es igualmente merecedor de reproche la falta de tino o precisión frente a los procedimientos que se van a realizar, ya que por su basta experiencia en el campo de la medicina en la sección materno infantil (hospitalización-ginecoobstetricia) se esperaba un poco más, es decir, alternativas acorde a la situación que se presentaba en el momento, con el fin de salvarle la vida a la paciente” (f. 103-104 c. anexos 3).

15.2.5. A lo anterior debe agregarse que, de acuerdo con la historia clínica, la

paciente no fue transfundida oportunamente, sin que se evidencien razones que

justifiquen la demora. En efecto, pese a estar documentado que en los casos de

hemorragia post parto la transfusión es indispensable64, máxime cuando, como en

este caso, el sangrado inicial fue abundante y, luego de disminuir por un tiempo,

fue descrito como profuso cuarenta minutos después, lo que supone una

importante pérdida de sangre65 –supra párr. 12.2-, la Sala observa que, de acuerdo

con lo consignado en la historia clínica, aunque la orden de transfundir

concentrado globular se dio a las 11:20 a.m., no se cumplió sino hasta a las 12:15,

es decir, casi una hora después, cuando la paciente se encontraba ya en shock

hipovolémico66, sin que se conozcan las razones por las cuales se produjo esta

demora. Lo único que obra sobre el particular es lo consignado en la nota de las

11:40 en la que se dice que llamaron del banco de sangre informando que

enviarían las unidades requeridas, sin mencionar las dificultades que se habrían

presentado para allegarlas con anterioridad; circunstancia que resulta cuando

menos anómala si se tiene en cuenta que desde las 10:26 a.m., es decir, más de

una hora antes, se había dado la orden de reservar las dos unidades de

concentrado globular, lo que suponía que las mismas estuvieren disponibles para

el momento en que se necesitaran, esto es, para las 11:20.

15.2.5.1. Lo anterior sin mencionar que, de acuerdo con lo considerado tanto en

64 Sobre el particular se recuerda que, de acuerdo con los protocolos de atención de hemorragia post parto allegados al expediente, “como primer paso ante una hemorragia debe aprovecharse para tomar una muestra de sangre que nos permita realizar un hemograma completo, hemoclasificación, plaquetas y pruebas de coagulación que nos permiten la posibilidad de transfusión y valorar el estado de coagulación de la paciente” y se dice que uno de los objetivos terapéuticos inmediatos y mediatos es “evitar la progresión al daño sistémico” y, en el mismo sentido “disminuir los efectos de la hipoperfusión sistémica” (f. 45 c. 2). 65 Se recuerda que según el dictamen rendido en el proceso disciplinario: “En el post parto inmediato la pérdida de más de 300 c.c. de sangre constituye una pérdida excesiva” (f. 152 c.3). 66 De acuerdo con el diccionario de medicina Océano Mosby, Barcelona, 2004, el shock hipovolémico es el “estado de colapso físico y postración provocado por pérdida masiva de sangre, alteración circulatoria y perfusión inadecuada de los tejidos. La pérdida de 1/5 del volumen sanguíneo total puede dar lugar a este estado. Los signos más frecuentes son hipotensión, pulso débil, piel fría y húmeda, taquicardia, taquipnea y disminución de la diuresis. (…) El tratamiento de este proceso se centra en la reposición de sangre y líquidos lo más rápidamente posible, identificando el lugar de la hemorragia que permita su control. Si no se realiza un tratamiento rápido y agresivo, puede conducir a la muerte del enfermo”, p. 1160. Sobre la posibilidad de tener en cuenta la literatura médica para efectos de comprender el significado de los términos médicos ver: Sección Tercera, sentencias de 1º de octubre de 2008, exp. 27268 y de 19 de agosto de 2009, exp. 18364, C.P. Enrique Gil Botero y de esta Subsección, sentencia de 28 de octubre de 2013, exp. 29246, C. P. Ramiro Pazos Guerrero.

el informe de la auditoría médica practicada sobre los hechos litigiosos –supra

párr. 12.467-, como en el fallo de primera instancia del proceso disciplinario

adelantado en contra de los médicos Paneso y Torres –supra párr. 12.6-, los

líquidos endovenosos suministrados a la paciente -3000 c.c. y dos unidades de

concentrado globular en un espacio de tres horas- fueron inadecuados68; hecho

que se verifica indirectamente por lo declarado ante el a quo por el médico

Paneso69 quien señala que el objetivo habría sido “colocar volúmenes plasmáticos

mayor de líquidos, sangre y espansores plasmáticos” y que, si no se había hecho,

era porque las condiciones de la paciente no lo permitían, sin embargo, la historia

clínica -registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente (artículo 34 de

la Ley 23 de 1981)- nada señala sobre el particular.

15.3. Así pues, en el caso concreto la Sala encuentra debidamente demostradas

las fallas en el servicio consistentes en: i) no haber brindado una atención

especializada oportuna a la señora Lucy Hernández Quiceno; y ii) no haber

garantizado un tratamiento adecuado por: a) no haber explorado la posibilidad de

optar por otro tipo medidas cuando las realizadas fracasaron, y b) no haber

procurado una oportuna y adecuada reposición de líquidos.

16. Para efectos de determinar la imputabilidad del daño acreditado –la muerte

de la señora Lucy Hernández Quiceno- a las fallas del servicio que se tienen por

demostradas, sería del caso establecer la causa de aquella y, por esa vía,

67 ...“el manejo de los líquidos endovenosos administrados a una paciente que él mismo [médico] cataloga en shock hipovolémico, es inadecuado, dado que sólo se ordenaron 3000 centímetros cúbicos de líquidos endovenosos y dos unidades de concentrado globular, en un período de tres horas” (f. 60 c.1). 68 Es de señalar que si bien es cierto que, según el fallo del Tribunal de Ética Médica, con fundamento en un dictamen pericial allí rendido –cuyo autor no se referencia-, la cantidad de líquidos suministrada -2800 a 3100 cc entre líquidos cristaloides y sangre- “debía ser suficiente para recuperar la volemia y lograr la estabilización hemodinámica de la paciente”, dicha afirmación carece del grado de convicción que puede otorgársele a lo referido por el autor del informe de auditoría médica, cuya competencia profesional se conoce perfectamente -médico cirujano especializado en gerencia de salud pública-. 69 “Las perdidas sanguíneas y de líquidos en una paciente se hace su reposición en base a los signos vitales y signos clínicos de la paciente, el volumen de líquidos que se colocó y las unidades de sangre solo hacían parte del manejo paliativo que se daba en ese momento. El objetivo era colocar volúmenes plasmáticos mayor de líquidos, sangre y espansores plasmáticos y se habían colocado hasta el momento los que las condiciones y permeabilidad de las venas de la paciente permitían. Hasta el momento en que tenía el manejo de la paciente se había compensado parcialmente lo propuesto, pero siempre consideré, pensé que a pesar de las malas condiciones de la paciente se podría terminar de compensar con la sangre y los líquidos trazados” (f. 20 c.2).

determinar si las omisiones que se endilgan al hospital demandado fueron

relevantes en su producción o no70.

16.1. De acuerdo con los medios de convicción allegados al expediente, a falta de

haber practicado necropsia al cadáver de la señora Hernández Quiceno, no es

posible establecer con precisión la causa de su muerte. Así, en el informe rendido

en el marco del proceso disciplinario adelantado por el hospital demandado, el

Instituto de Medicina Legal insistió en que si bien “el cuadro clínico no encaja muy

claramente dentro de las posibles causas de una hemorragia temprana como en

este caso, ya que no se encontró por parte del médico de planta una hipotonía, ni

desgarros en el canal del parto”, para determinar las causas de la muerte “debió

haberse practicado necropsia médico legal” (f. 153 c.3 anexos) y en el rendido en

el presente proceso, el mismo instituto indicó que “según la historia clínica

aportada, no se pudo establecer la causa directa de la hemorragia posparto a

pesar de las revisiones practicadas por el médico de planta. (…) Se desconoce

cuál fue la causa de la muerte consignada en el certificado de defunción, el cual

no fue aportado para el presente análisis. También se desconoce si fue practicada

la necropsia al cadáver de la señora Lucy Hernández Quiceno” (f. 51 c.2).

16.1.1. En un sentido similar, el médico Gustavo Adolfo Cardona Zuleta71

manifestó ante el Tribunal de Ética Médica el 30 de enero de 2001 que, al evaluar

el caso clínico de la señora Hernández Quiceno, se discutió “de las posibles

causas de la muerte, dentro de las cuales se encontraban las complicaciones

inherentes a un post parto que desafortunadamente no se habían podido dilucidar

en esta paciente, como era una coagulopatía de base o un embolismo de líquido

amniótico, dado que si mal no estoy hay una anotación en la historia clínica que

cuando la paciente la pasan a sala de partos (para tener el bebé), la paciente

presenta mareo y leve cianosis, se encuentra muy álgida y angustiada, pero no

hay más aclaración al respecto. Repito de todas maneras si hubiéramos tenido

una necropsia, seguramente nos hubiera aclarado la causa de la muerte” (f. 14-16

70 A propósito de la posibilidad de imputar daños a omisiones puede consultarse: Subsección B, sentencia de 5 de marzo de 2015, exp. 30469, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 71 Médico general en el servicio de ginecoobstetricia del hospital demandado quien, el día de los hechos, llegó a la 1:00 pm a recibir el turno del médico Danilo Paneso quien fue el que atendió el parto de la paciente.

c. anexos 1); declaración ratificada en este proceso cuando el 16 de junio de 2003,

al ser preguntado por el a quo sobre la causa de la muerte de la paciente,

manifestó que “una causa determinada sin un informe de patología no se puede

certificar como causas probables, considero puede ser un tromboembolismo de

líquido amniótico o secundario a la hemorragia severa, pero no se puede

determinar sin patología” (f. 24 c.2).

16.1.2. Ahora bien, sobre las razones por las cuales no se practicó la necropsia,

el único medio de convicción que obra en el expediente es la declaración del

mismo doctor Cardona Zuleta quien manifestó ante el Tribunal de Ética Médica

que los familiares de la señora Hernández Quiceno no aceptaron su realización72.

No obstante, la Sala advierte que, en consideración a las disposiciones

consagradas en el Decreto 786 de 1990 “por el cual se reglamenta parcialmente

el título IX de la Ley 9 de 1979, en cuanto a la práctica de autopsias clínicas y

médico-legales”, el hospital demandado debía solicitar u ordenar la práctica de la

autopsia o necropsia –el artículo 1º de dicho cuerpo normativo utiliza de manera

indistinta ambas denominaciones73-, de modo que, para abstenerse de hacerlo,

sólo podía fundarse en una oposición férrea por parte de los familiares,

circunstancia que no se encuentra demostrada en el expediente.

16.1.3. En efecto, de acuerdo con el mencionado decreto, dos son los tipos de

necropsia que pueden realizarse: la médico legal –con fines de investigación

judicial- y la clínica –en todos los demás casos- (artículo 3). La médico legal

procede obligatoriamente en eventos como, por ejemplo, el homicidio o la

sospecha de homicidio, el suicidio o la sospecha de homicidio, o en los cuales no

exista claridad sobre la causa de la muerte (artículo 6), casos dentro de los cuales

72 Indicó que luego de que la paciente fue llevada al quirófano para reanimación, lo llamaron para solicitarle que “realizara el certificado de defunción, yo le dije que me encontraba haciendo un legrado que mandara al camillero con la historia para hacerlo, el camillero subió con la historia, yo realicé el certificado de defunción y devolví la historia y el certificado al camillero para que lo bajara al quirófano. Antes de llenar el certificado me dirigí a la puerta y le dije al esposo de la señora, que si él quería, para esclarecer la muerte de la paciente, sería muy bueno realizar una necropsia, él dijo que le iba a decir a la familia, luego me informaron que no habían aceptado necropsia y por eso fue que firmé el certificado” (f. 14-16 c.1). 73 “Denomínase AUTOPSIA o NECROPSIA al procedimiento mediante el cual a través de observación, intervención y análisis de un cadáver, en forma tanto externa como interna y teniendo en cuenta, cuando sea del caso, el examen de las evidencias o pruebas físicas relacionadas con el mismo, así como las circunstancias conocidas como anteriores o posteriores a la muerte, se obtiene información para fines científicos o jurídicos”.

deben distinguirse, de manera especial, aquellos en los cuales “se sospech[a] que

la muerte pudo haber sido causada por un acto médico” (artículo 7.e) y para su

realización se requiere, además de la diligencia de levantamiento del cadáver y la

ubicación del mismo en el lugar que el perito considere adecuado para su

conservación, el que la autoridad competente la hubiere solicitado por escrito

(artículo 8), petición que el funcionario eleva en ejercicio de la autonomía que

detenta por razón de sus funciones o a solicitud de un tercero (parágrafo 2 del

artículo 8). Ahora, según lo dispuesto en el parágrafo 1 del mismo artículo 8,

cuando la muerte ocurre en un establecimiento médico asistencial, “el médico que

la diagnostique entregará de manera inmediata la historia clínica correspondiente

al director de la entidad o a quien haga sus veces, dado que por constituir un

elemento de prueba en el ámbito jurisdiccional debe ser preservada y custodiada

como tal”, disposición de la que se desprende que el director de la entidad o quien

haga sus veces tiene el deber de garantizar la preservación y custodia de los

medios de prueba que podrían hacerse valer en un proceso judicial en curso o

futuro, de allí que sea fácil inferir que, una vez tiene conocimiento del acaecimiento

de una de las muertes en las que resulta obligatorio realizar una necropsia médico

legal, también tiene la posibilidad de solicitar su práctica al funcionario competente,

máxime cuando es la responsabilidad de la entidad a su cargo la que puede verse

comprometida judicialmente.

16.1.4. Por otra parte, el mismo Decreto 786 consagra la necropsia clínica que,

además de perseguir fines parcialmente idénticos a los de la médico legal74, busca

específicamente: i) “[c]onfirmar o descartar la existencia de una entidad patológica

específica”; ii) “[d]eterminar la evolución de las patologías encontradas y las

modificaciones debidas al tratamiento en orden a establecer la causa directa de la

muerte y sus antecedentes” y iii) “[e]fectuar la correlación entre los hallazgos de la

autopsia y el contenido de la historia clínica correspondiente, cuando sea del caso”

(artículo 15). Aunque es cierto que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo

16 de dicha normativa, la práctica de la necropsia clínica requiere “[s]olicitud del

médico tratante, previa autorización escrita de los deudos o responsables de la

74 Son fines comunes a los dos tipos de necropsia: “a) Establecer las causas de la muerte, la existencia de patologías asociadas y de otras particularidades del individuo y de su medio ambiente; b) Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción” (artículos 5 y 15).

persona fallecida”, también lo es que, según el parágrafo de esta misma norma,

dicha autopsia podrá practicarse, aun sin consentimiento de los parientes de la

persona fallecida, en caso de que así lo exija el médico que debe expedir el

certificado de defunción.

16.1.5. Ahora bien, con fundamento en la jurisprudencia constitucional

desarrollada a propósito del derecho de los familiares de la persona fallecida a

disponer de su cadáver, fundada en los derechos a la libertad de conciencia

(artículo 16 C.P.), de religión y de cultos (artículo 19 C.P.)75, bien podría admitirse

que, frente a una oposición férrea por parte de los deudos de la persona fallecida

a la práctica de la necropsia, el médico tratante se abstenga de exigirla para

expedir el respectivo certificado de defunción; sin embargo, corresponderá al

mismo médico asegurarse de dejar debida constancia de dicha oposición para

efectos de evitar las consecuencias negativas que podría tener para él o para la

institución para la cual trabaja, la falta de recaudo de un medio de convicción

indispensable para determinar la causa de la muerte de una persona.

16.1.6. En el caso bajo análisis la Sala encuentra que, en la medida en que se

planteaba que la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno había sido

ocasionada por un acto médico y que el profesional que debía expedir el

certificado de defunción señaló, en el acto y con posterioridad, la pertinencia de

realizar la respectiva necropsia, la práctica de esta última debió solicitarse u

ordenarse por parte del hospital demandado; de allí que el haberse abstenido de

hacerlo, sin que obre constancia de que haya sido por una oposición clara de los

familiares de la paciente, constituye un hecho indicador de la falta de voluntad para

establecer la causa de su muerte, lo que, según las reglas de la experiencia,

permite inferir que, para el personal del hospital, esta última le era imputable76.

75 Jurisprudencia que, desarrollada en torno a la donación de órganos, insiste sobre el valor del cadáver “concebido como objeto simbólico depositario de valores morales y religiosos” con el cual la familia sostiene una relación “cuya explicación se encuentra en razones de tipo cultural, religioso, sociológico y antropológico, así como en los vínculos efectivos, psicológicos y mentales que los unieron en vida con la persona fallecida”, Corte Constitucional, sentencia C-933 de 2007, M.P. Jaime Araújo Rentería, en la cual se reiteran posiciones sostenidas en las providencias T-162 de 1994, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y T -462 de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. 76 A propósito de la estructura de la prueba indiciaria, la Sala ha sostenido que está constituida por “-Los hechos indicadores, o indicantes: son los hechos conocidos: los rastros o huellas que se dejan al actuar, la motivación previa, etc., son las partes circunstanciales de un suceso, el cual debe estar debidamente probado en el proceso. -Una regla de experiencia, de la técnica o de la

16.2. A lo anterior debe agregarse que, aunque los medios probatorios allegados

al expediente indican que la muerte de la señora Hernández Quiceno pudo ser

ocasionada por etiologías frente a las cuales muy poco habría podido hacer el

especialista que dejó de atender oportunamente a la paciente, o el médico general

que se abstuvo de buscar alternativas diagnósticas y de tratamiento (16.2.1), salta

a la vista que, en todo caso, la falta de una reposición adecuada de líquidos fue

determinante en la producción del shock hipovolémico por ella padecido y, a su

vez, que este último desencadenó en su muerte (16.2.2).

16.2.1. En efecto, descartado como quedó que la hemorragia padecida por la

señora Hernández Quiceno hubiere sido ocasionada por una de las causas más

frecuentes de esta complicación –la atonía uterina o los desgarros, supra pie de

página n.º 64-77, el personal médico del hospital, en reunión realizada

posteriormente para evaluar el caso, consideró que aquella pudo ser producida

por una coagulopatía de base, un trastorno hematológico sin especificar, o un

embolismo de líquido amniótico78; patología esta última sobre la cual muy poco

lógica, es el instrumento que se utiliza para la elaboración del razonamiento. -Una inferencia mental: el razonamiento, la operación mental, el juicio lógico crítico que hace el juzgador; la relación de causalidad entre el hecho indicador y el hecho desconocido que se pretende probar. -El hecho que aparece indicado, esto es, el resultado de esa operación mental. (…)”, Sección Tercera, sentencia de 2 de mayo de 2007, exp. 15700, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; reiterada entre otras en la sentencia de octubre 12 de 2011, exp. 22158 de la misma ponente. En el caso concreto la regla de la experiencia a partir de la cual se construye el indicio es aquella según la cual quien no tiene dudas sobre su responsabilidad en el acaecimiento de un hecho dañino se asegura de obtener las pruebas que así lo demuestren, no así quien considera que su responsabilidad o la de la entidad en la cual labora puede resultar comprometida pues, en este caso, procurará evitar el recaudo del medio de convicción que así lo acredite. 77 Así, en declaración rendida ante el a quo, concordante con lo consignado en la historia clínica, el médico Paneso indicó que: “cumplí 19 años de experiencia en sala de partos y no logré determinar la causa del sangrado, después de haber descartado las 5 posibles causas de sangrado en ella: Primero: sangrado originado en la episiotomía; segundo: sangrado de tejidos blandos en pared vaginal; tercero: desgarro del cérvix; cuarto: desgarro a nivel del segmento; quinto: un trastorno del tono uterino” (f. 21 c.2). Asimismo, en el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal en este proceso se consignó que: “En el caso que nos ocupa, según la historia clínica aportada, no se pudo establecer la causa directa de la hemorragia posparto a pesar de las revisiones practicadas por el médico de planta” (f. 51 c.2). Asimismo, en el dictamen rendido por el Instituto de Medicina Legal en el proceso disciplinario, se concluyó: “El cuadro clínico no encaja muy claramente dentro de las posibles causas de una hemorragia temprana como es este caso ya que no se encontró por parte del médico de planta una hipotonía, ni desgarros en el canal del parto. Para lo cual debió haberse practicado necropsia médico legal” (f. 153 c. anexos 3). 78 En efecto, al ser preguntado sobre las causas de la muerte de la paciente, el médico Gustavo Cardona dijo ante el Tribunal de Ética Médica que el caso fue discutido en reunión fijada para el asunto y que, aunque tuvo que ausentarse cuando aun se encontraba en curso, “se habló de las posibles causas de muerte, dentro de las cuales se encontraban las complicaciones inherentes a un post parto que desafortunadamente no se habían podido dilucidar en esta paciente, como era

habría podido hacerse toda vez que, como se sostuvo en el fallo del Tribunal de

Ética Médica, “si el diagnóstico de esta paciente fuese una embolia de líquido

amniótico, la alta mortalidad de 86% no se modifica si se le realiza laparotomía

para histerectomía ya que el manejo es de soporte y la mayoría de los casos que

han sobrevivido se han considerado leves” (f. 184 c.3).

16.2.2. No obstante, sea cual fuere la causa de la hemorragia –respecto de la cual,

en todo caso, opera el indicio en contra del hospital demandado por la no práctica

de la necropsia-, la Sala advierte que todo en el expediente indica que la causa

inmediata de la muerte sí fue la importante pérdida de sangre que, como se analizó

precedentemente, no fue tratada ni oportuna ni adecuadamente. Al respecto basta

señalar que en el formato de resumen de la atención médica brindada a la señora

Lucy Hernández Quiceno se consignó como causa de la muerte “shock

hipovolémico 2º? hemorraria” (f. 1 c. 5); hecho que fue corroborado por los

médicos Gustavo Cardona y Danilo Paneso quienes, ante el Tribunal de Ética

Médica, indicaron respectivamente que, a su juicio, la muerte debió producirse por

un shock hipovolémico secundario a hemorragia aguda post parto (f. 16 c. anexos

1) y que “tuvo que haber sido la anemia aguda” (f. 29 c. anexos 1).

16.2.3. Así pues y teniendo en cuenta que, como se indicó –supra pie de página

n.º 73-, el shock hipovolémico se define como un “estado de colapso físico y

una coagulopatía de base o un embolismo de líquido amniótico, dado que si mal no estoy hay una anotación en la historia clínica que cuando la paciente la pasan a salda de partos (para tener el bebé) presenta mareo y leve cianosis, se encuentra muy álgida y angustiada, pero no hay más aclaración al respecto” (f. 14-16 c. anexos 1). En un sentido similar el médico Paneso señaló ante el mismo Tribunal que en la reunión de morbimortalidad que se sostuvo en el hospital, se concluyó que “no habiendo una causa aparente orgánica del sangrado, consideraron la posibilidad de un trastorno hematológico sin especificar y se dijo inclusive que la falta de necropsia hacía imposible aportar claridad para esclarecer la patología” (f. 29 c. anexos 1). Asimismo, en el fallo del Tribunal de Ética Médica, se consideró, con fundamento en un dictamen pericial cuyo autor no se especificó que: “la posibilidad de una embolia de líquido amniótico es alta, pues sí pudo haber cursado la paciente con este diagnóstico dados los altos antecedentes y los factores de riesgo que tenía para desarrollar esta patología. Entre ellos se encuentra: ser multípara, con una cesárea anterior, realizando un trabajo de parto precipitado, con líquido amniótico meconiado y un período expulsivo rápido. Además, tuvo un cuadro clínico sugestivo de dicho diagnóstico ya que en la historia clínica consta el hecho que a las 9:00 am, cuando se hallaba en dilatación de 9 cms, presentó mareo y cianosis leve, posteriormente se traslada a la sala de partos donde se hace amniotomía encontrando un líquido meconiado. Después del parto se describe el alumbramiento tipo Duncan e inmediatamente se presentó el sangrado profuso que nunca cedió, a pesar de que el útero siempre estuvo bien contraído, el sangrado persistió, incluso después de realizar 2 taponamientos uterinos vía vaginal lo cual hace muy similar el cuadro clínico con el diagnóstico antes dicho” (f. 183 vuelto c. anexos 1).

postración provocado por pérdida masiva de sangre, alteración circulatoria y

perfusión inadecuada de los tejidos” que, de no ser tratado rápida y

agresivamente, conduce a la muerte; para la Sala no queda duda alguna de que

la de la señora Lucy Hernández Quiceno es atribuible a la falla acreditada en la

reposición de sangre que la llevó al shock hipovolémico del que no pudo

recuperarse.

16.2.4. Y es que, en las circunstancias del caso, es decir, cuando las medidas

diagnósticas y terapéuticas realizadas habían resultado infructuosas y se

esperaba la llegada del especialista para que adoptara un curso de acción distinto,

la ausencia de una oportuna y adecuada reposición de líquidos, en particular, de

sangre, precipitó la ocurrencia de un resultado fatal que, en otro escenario, habría

podido ser contingente, dependiendo de las posibilidades de éxito de maniobras

más agresivas como la histerectomía. En otros términos, al margen de que, como

lo sostuvo el hospital demandado en su recurso de apelación, la falta de certeza

sobre la causa de la hemorragia dificultara las posibilidades de sobrevida de la

paciente, no puede dudarse de que una oportuna y adecuada reposición de

líquidos sí le aseguraban la conservación de la vida al menos hasta que se

definieran otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, seguridad que le fue

cercenada completamente con la falla del servicio acreditada en la materia. Es por

esta razón que lo que le es imputable al hospital es la muerte de la paciente y no

una pérdida de oportunidad de sobrevida que sólo habría podido plantearse si la

única falla acreditada hubiere sido la relativa a la no realización de maniobras más

agresivas para el tratamiento de la hemorragia, pues es en este escenario en el

que no se tiene certeza sobre si, de haberse realizado, la paciente habría podido

sobrevivir.

16.2.5. En este mismo sentido y teniendo en cuenta que el deterioro de las

condiciones de la paciente por cuenta de una insuficiente reposición sanguínea no

sólo no era una situación externa al campo de actividad del hospital, sino que era

tanto previsible, como resistible –no hay medios de convicción que indiquen lo

contrario-, la Sala concluye, tal como lo hizo el a quo, que no se configura la causal

de exoneración de responsabilidad de fuerza mayor invocada por el hospital

demandado79. No obstante, dado que no es una excepción de aquéllas sobre las

cuales sea necesario pronunciarse expresamente en la parte resolutiva de la

sentencia, por cuanto su falta de prosperidad se encuentra ínsita en la declaratoria

de responsabilidad, la de primera instancia será modificada para suprimir lo

mencionado sobre este punto.

16.2.6. Por lo expuesto hasta aquí la Sala considera que debe confirmarse la

decisión del a quo consistente en declarar al hospital San Jorge de Pereira

administrativa y patrimonialmente responsable por “el daño ocasionado” a los

demandantes; daño que, de acuerdo con los parámetros de indemnización

indicados en esa sentencia, es el relativo a la muerte de la señora Lucy Hernández

Quiceno, circunstancia que se precisará en la parte resolutiva de este proveído.

16.3. Por el contrario, es necesario revocar la condena solidaria que se profirió en

contra del médico llamado en garantía, en tanto se trata de un error inexcusable

considerar que, por virtud del llamamiento formulado por el hospital demandado,

aquel adquirió la misma calidad procesal de este último, pese a que la demanda

interpuesta no fue dirigida contra él. Se recuerda que, en los términos del artículo

90 de la Constitución Política, 77, 78 y 217 del Código Contencioso Administrativo

y 57 del Código de Procedimiento Civil, el llamamiento en garantía formulado por

las entidades públicas en contra de sus funcionarios o ex funcionarios es un

mecanismo procesal que tiene por objeto que, en el mismo proceso en que se

declare la responsabilidad de la entidad, se defina, de manera subsidiaria, si el

funcionario o ex funcionario llamado en garantía debe o no reembolsarle la

totalidad o una parte del monto de la condena que fuera impuesta en su contra, lo

cual supone no sólo la preexistencia de dicha condena, sino un análisis diferente,

fundado sobre el actuar doloso o gravemente culposo del funcionario o ex

funcionario. No puede confundirse así la relación procesal que se traba entre la

parte actora y la entidad demandada, fijada por los términos de la demanda, el

auto admisorio de la misma y su notificación personal a la demandada; y aquélla

que, derivada del llamamiento en garantía, se establece entre la entidad pública y

79 Se recuerda que, de acuerdo con la jurisprudencia de la Sección Tercera de esta Corporación, en materia contencioso administrativa el caso fortuito no exonera de responsabilidad. Al respecto puede consultarse: Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2007, exp. 15494, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

su funcionario:

(…) con arreglo al art. 57 del C.P.C. la figura procesal de llamamiento en garantía como su nombre lo indica supone la titularidad en el llamante de un derecho legal o contractual por virtud del cual pueda, quien resulte condenado al pago de suma de dinero, exigir de un tercero, la efectividad de la garantía o el reembolso del pago que tuviere que hacer el demandado, como consecuencia de la sentencia de condena. En otras palabras, el derecho sustancial por virtud del cual se le permite a la parte demandada que se vincule al proceso a un tercero, para que, en caso de sobrevenir sentencia de condena, se haga efectiva la garantía y por lo mismo el tercero asuma sus obligaciones frente al llamante o reembolse el pago a que aquel resultare obligado. Así las cosas, el llamamiento supone la existencia de una relación jurídico sustancial diferente a la que es objeto de las pretensiones contenidas en la demanda aunque entre ambas exista una dependencia necesaria, pues claro resulta que solamente cuando se produzca una sentencia de condena, habrá lugar a estudiar si el llamado debe asumir en virtud de la existencia de la garantía, dichas obligaciones objeto de la condena. Es presupuesto indispensable para poder hacer efectivos los derechos y las obligaciones objeto de la garantía por virtud de la cual se produjo el llamamiento del tercero garante, el que el llamante resulte condenado al pago de la obligación indemnizatoria originada en el daño antijurídico causado80.

16.3.1. Así pues, corresponderá a la Sala, después de haber fijado los términos

de la condena que habrá lugar a imponer al hospital demandado como

consecuencia de la declaratoria de responsabilidad antes enunciada, determinar

si se cumplen o no las condiciones requeridas para que el médico José Reinel

Torres, llamado en garantía, sea condenado a reembolsar a dicho hospital parte

de esa condena.

VI. La liquidación de perjuicios

17. En la medida en que se encuentra debidamente acreditado el parentesco que

cada uno de los demandantes tenía con la señora Lucy Hernández Quiceno –

supra párr. 12.8-, relación a partir de la cual se infiere el padecimiento moral sufrido

por su muerte, le asistió razón al a quo al reconocerles perjuicios morales.

17.1. Ahora bien, teniendo en cuenta que los montos reconocidos no exceden los

que, de acuerdo con la jurisprudencia unificada de la Sección Tercera de esta

80 Sentencia de 25 de septiembre de 1997, exp. 11.514, C.P. Daniel Suárez Hernández. En el mismo sentido, véanse entre otras las siguientes providencias: auto de 19 de julio de 2007, exp. 33226, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, auto de 3 de marzo de 2010, exp. 37.860, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, y las sentencias de 29 de agosto de 2012, exp. 21.863 y de 20 de febrero de 2014, exp. 30.183, ambas con ponencia del suscrito magistrado.

Corporación81, se otorgan en estos casos, la Sala confirmará la condena proferida

por este concepto.

18. El a quo también reconoció perjuicios materiales en la modalidad de lucro

cesante a favor del cónyuge e hijas de la señora Lucy Hernández Quiceno. De

acuerdo con la parte motiva de la sentencia de primera instancia, dichos perjuicios

debían ser calculados teniendo en cuenta que: i) de conformidad con los

testimonios obrantes en el expediente, los ingresos percibidos por la víctima eran

de $ 450 000, en promedio; ii) dicha suma debía ser actualizada, adicionando

“intereses compensatorios desde el momento en que se hayan causado, hasta

cuando se produzca la indemnización”; y iii) el monto definitivo resultaría de aplicar

las fórmulas consagradas para los períodos consolidados –desde la ocurrencia de

los hechos hasta la fecha de ejecutoria de la sentencia- y futuros.

18.1. No obstante, encuentra la Sala que, por una parte, no había lugar a

reconocer estos perjuicios a favor del cónyuge de la señora Hernández Quiceno,

por estar acreditado que no operaba respecto de él la presunción de existencia de

una obligación alimentaria que daría lugar al reconocimiento de este perjuicio

(18.2) y, por la otra, que varios de los parámetros de indemnización o son

equivocados, o deben ser precisados, por lo que se hace necesario modificarlos82

(18.3).

18.2. En efecto, de acuerdo con lo sostenido recientemente por esta Sala83, dado

que el lucro cesante es el ingreso que una persona deja de recibir por cuenta del

fallecimiento de otra, sólo hay lugar a reconocerlo cuandoquiera que, por prueba

directa o por la presunción establecida a partir de la existencia de una obligación

alimentaria, se tiene por demostrado que, efectivamente, la persona fallecida le

brindaba un ingreso periódico al demandante, único caso en el que se advierte la

causación de un detrimento patrimonial futuro pero cierto; de allí que, cuando los

medios de convicción allegados al expediente demuestren con claridad que no

81 Sección Tercera-Sala Plena, sentencia de 28 de agosto de 2014, exp. 26251, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 82 Es de anotar que, en consonancia con lo señalado en el acápite de competencia, las modificaciones que se realizan son únicamente aquellas que favorecen a la parte demandada, apelante única favorecida con la protección constitucional de la no reformatio in pejus. 83 Sentencia de 8 de julio de 2016, exp. 31987, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

existía tal obligación –p. ej. cuando está acreditado que el beneficiario de la

obligación disponía de medios propios para subsistir (artículo 419 del Código

Civil)-, esto es, cuando se desvirtúa la presunción establecida sobre este punto y,

adicionalmente, no se logra probar el suministro de una colaboración periódica,

mal podría el juez tener por demostrado un detrimento patrimonial que, según lo

efectivamente acreditado, no se produjo.

18.2.1. En el caso bajo análisis la Sala encuentra que, de acuerdo con la

declaración rendida ante el Tribunal de Ética Médica –prueba que, se recuerda,

puede ser valorada en aquello que es susceptible de confesión-, el señor Jorge

Eliécer Jiménez Ospino, cónyuge de la señora Lucy Hernández Quiceno y

demandante en este proceso, manifestó en múltiples oportunidades que era

empleado de la Policía Nacional84, lo cual implica que devengaba un salario

suficiente para cubrir sus necesidades y que, por lo tanto, en principio y a falta de

prueba en contrario, la señora Lucy Hernández Quiceno no tenía una obligación

alimentaria para con él, sino que ambos velaban, en función de sus ingresos, por

el mantenimiento del hogar. En consecuencia, no hay lugar a reconocer lucro

cesante alguno a favor del señor Jiménez Ospino, sin perjuicio de que, como se

verá, parte de lo que se otorgaría por este concepto, sea reconocido a favor de las

hijas de la pareja, verdaderas beneficiarias de los ingresos que la señora

Hernández Quiceno percibía.

18.3. Por otra parte, en relación con el lucro cesante que debe reconocerse a favor

de las menores Luisa Fernanda y Valentina Jiménez Hernández por la muerte de

su progenitora, la Sala precisa que: i) es procedente calcularlo sobre la base de

un ingreso mensual de $ 450 000, en la medida en que este es el promedio de lo

que devengaba la víctima al decir de dos testigos que, por su condición claramente

definida -antiguas empleadoras y, en el momento de los hechos, proveedoras de

materiales de confección de la señora Hernández Quiceno, supra párr. 12.10-,

tenían la posibilidad de estimar, de manera aproximativa, los ingresos mensuales

de aquélla; ii) no cabe duda de que el valor de estos últimos debe actualizarse,

84 En la diligencia de 14 de diciembre de 2000, al ser interrogado sobre sus generales de ley, indicó que, de profesión, “era empleado con la Policía Nacional”. A lo largo de la declaración señaló que, a lo largo de su embarazo, la señora Lucy Hernández Quiceno había recibido atención médica en los centros de la Policía Nacional (f. 10 c. anexos 1).

pero no es del caso adicionar, como lo ordenó el a quo, “intereses compensatorios

desde el momento en que se hayan causado, hasta cuando se produzca la

indemnización”, pues, por una parte, las fórmulas que deben emplearse para

calcular este perjuicio ya incluyen intereses hasta el momento en que se realiza la

liquidación y, por otra, el reconocimiento de intereses sobre las condenas

impuestas está expresamente regulado por el artículo 177 del Código Contencioso

Administrativo, de modo que es en apego a lo consignado en esta norma que debe

resolverse este punto, tal como se dispuso en el ordinal octavo de la parte

resolutiva de la sentencia de primera instancia; y iii) teniendo en cuenta que, como

ha sostenido la Corporación, la víctima debía utilizar al menos el 25% de sus

ingresos para sufragar sus propios gastos, el monto que debe considerarse como

base para liquidar el lucro cesante de las hijas de la señora Lucy Hernández

Quiceno es el 75% de sus ingresos mensuales actualizados –y no el 100% como

lo sugeriría la falta de precisión de la sentencia de primera instancia-, suma que

debe ser dividida entre las dos menores por partes iguales; asimismo debe

precisarse que, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación, fijada en

consideración a las reglas de la experiencia y a las disposiciones constitucionales

y legales sobre la obligación alimentaria que se tiene para con los hijos, las

menores Luisa Fernanda y Valentina Jiménez Hernández habrían percibido la

ayuda económica de su madre hasta el momento en que cumplieran 25 años de

edad –y no de por vida como lo sugiere la falta de indicaciones sobre el particular

en la sentencia de primera instancia-.

18.3.1. Así las cosas se tiene que los ingresos mensuales de la señora Lucy

Hernández Quiceno, actualizados a la fecha de esta sentencia de acuerdo con la

fórmula consagrada para ello85, equivalen a $ 992 771,47 y que el 75% de esta suma

es de $ 744 578, por lo que la base de liquidación para cada una de las menores

es de $ 372 289,30. Ahora bien, teniendo en cuenta que Luisa Fernanda cumplirá

los 25 años de edad el 6 de mayo de 2022, mientras que Valentina lo hará el 10

de noviembre de 2025, el valor del lucro cesante consolidado que habrá lugar a

reconocerle a cada una de ellas, con fundamento en la fórmula consagrada para

85 Valor actualizado = valor histórico * (IPC final ÷ IPC inicial). El IPC final es el último certificado a la fecha de esta providencia, es decir, el de febrero de 2017 –136.12-, mientras el IPC inicial es aquel del mes de la muerte de la víctima, noviembre de 2000 -61.70-.

el efecto86, es de $ 122 251 136,66; mientras que, por lucro cesante futuro87, a Luisa

Fernanda le corresponde la suma de $ 19 679 611,87 y a Valentina la de $ 30 191

430,45.

18.3.2. En este orden de ideas, por concepto de perjuicios materiales en la

modalidad de lucro cesante, el hospital San Jorge de Pereira deberá pagar a Luisa

Fernanda Jiménez Hernández la suma de ciento cuarenta y un millones

novecientos treinta mil setecientos cuarenta y ocho pesos con cincuenta y tres

centavos ($ 141 930 748,53) y a Valentina Jiménez Hernández la de ciento cincuenta

y dos millones cuatrocientos cuarenta y dos mil quinientos sesenta y siete pesos

con once centavos ($ 152 442 567,11) que son los valores que resultan de adicionar

el lucro cesante consolidado y futuro.

18.4. Por último en relación con los perjuicios, la Sala estima que, en la medida en

que la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno se produjo como

consecuencia de fallas en la atención gineco-obstétrica, hay lugar a decretar

medidas no pecuniarias de reparación integral pues, como se ha indicado en

otras oportunidades88:

…esta Corporación también ha corroborado que este tipo de patrones deficientes en la prestación del servicio de ginecología y obstetricia, al tornarse recurrentes y estadísticamente verificables, adquieren una connotación de discriminación específicamente dirigida a la mujer, que amerita la adopción de medidas especiales de reparación integral y de garantía de no repetición. A este respecto, la Sala estima conveniente reiterar lo expresado en sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014:(…) Se trata de reconocer, aún de oficio, la afectación o vulneración relevante de bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados. Procederá siempre y cuando, se encuentre acreditada dentro del proceso su concreción y se precise su reparación integral. Se privilegia la compensación a través de medidas reparatorias no indemnizatorias a favor de la víctima directa y a su núcleo familiar más cercano, esto es, cónyuge o compañero(a) y los parientes hasta el 1° de consanguinidad o

86 S= Ra (1+i)n-1

i En la que “i” es una constante, “S” corresponde a la indemnización debida, y “n” corresponde al número de meses por liquidar, en este caso, 196,66 meses, que son los transcurridos entre el insuceso -10 de noviembre de 2000- y la fecha de esta providencia -30 de marzo de 2017-. 87 S = Ra (1 + i)n - 1 i(1 + i)n

En esta “n”, esto es, el número de meses a liquidar es de 61,26 que es el período transcurrido entre la fecha de esta providencia y aquella en la que Luisa Fernanda cumplirá 25 años de edad. Para el caso de Valentina, “n” es de 103,36 meses. 88 Subsección B, sentencia de 26 de junio de 2015, exp. 30419, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo.

civil, en atención a las relaciones de solidaridad y afecto que se da lugar a inferir la relación de parentesco. Debe entenderse comprendida la relación familiar biológica, la civil derivada de la adopción y aquellas denominadas “de crianza”. Las medidas de reparación integral operarán teniendo en cuenta la relevancia del caso y la gravedad de los hechos, todo con el propósito de reconocer la dignidad de las víctimas, reprobar las violaciones a los derechos humanos y concretar la garantía de verdad, justicia, reparación, no repetición y las demás definidas por el derecho internacional. Para el efecto el juez, de manera oficiosa o a solicitud de parte, decretará las medidas que considere necesarias o coherentes con la magnitud de los hechos probados (Artículo 8.1 y 63.1 de la Convención Interamericana de Derechos Humanos). En el caso concreto se ha encontrado fundamento para declarar la responsabilidad estatal y procedentes las pretensiones, pero no solo eso, la Sala encuentra motivos para ordenar la adopción de medidas adicionales de reparación integral, en la medida en que éste evidencia la proyección de una actitud de invisibilidad a la condición físico-anímica de la mujer, y por lo tanto, una forma de discriminación ajena al Estado Social de Derecho. En efecto, la Sala advierte que el caso sublite, lejos de constituir un episodio aislado, se inserta dentro de un patrón reiterado de deficiencias en la atención gineco-obstétrica, que evidencia una actitud de invisibilidad e indiferencia frente a la atención propia de la salud sexual y reproductiva, rezago de un modelo patriarcal y de discriminación por motivo de género. En efecto, de la revisión de las cifras oficiales de mortalidad y morbilidad materna y perinatal es dable concluir que el país presenta serios problemas en sus estándares de atención en ginecología y obstetricia acentuadas en determinadas regiones. (…) Por otra parte, el análisis que permiten los Anales del Consejo de Estado, revela que el 28.5% de las sentencias de responsabilidad médica proferidas en 2014 (registradas hasta la fecha de elaboración de esta sentencia) y un 22.5% de las del 2013, corresponden a fallas en la atención en ginecología y obstetricia, ya sea por deficiencias en la atención en el embarazo y el parto o por la práctica de histerectomías innecesarias. Que un porcentaje tan significativo de las sentencias recientes en materia de responsabilidad médica corresponda a una sola especialidad, debe alertar sobre las deficiencias en la atención que se presta en la misma. A las anteriores consideraciones hay que añadir que gran parte de los casos propios de la ginecología y la obstetricia no corresponden a situaciones patológicas. En efecto, además de las enfermedades propias del aparato reproductor femenino, la ginecología y la obstetricia tienen por objeto los procesos naturales del embarazo y el parto. No siendo estos eventos patológicos, lo razonable es pensar que su resultado no será la muerte o enfermedad de la madre, tampoco de la criatura esperada. En tal sentido, en muchos (aunque claramente no en todos) de los casos en que se alega la falla médica en ginecología y obstetricia, el desenlace dañoso refleja una mayor irregularidad. Así mismo, se ha de tener en cuenta que a diferencia de otras ramas de la medicina, la ginecología guarda directa relación con la dimensión específicamente femenina de la corporalidad. Es la rama de la medicina que se encarga de la atención a la mujer en cuanto mujer y de aspectos tan importantes en la realización del programa vital como la fertilidad y la maternidad. Que entre las muy diversas ramas de la medicina, aquella que se ocupa específica y directamente de la mujer sea justamente la que presenta fallas generalizadas (al menos regionalmente) debe alertar sobre la persistencia del menosprecio histórico hacia lo femenino.

A lo anterior, hay añadir que el descuido de la atención ginecológica no solamente no se compagina con la dignidad de la mujer, sino que, en los casos con un componente obstétrico, también resulta seriamente lesivo de los derechos del ser humano esperado y recién nacido. No se olvide, a este respecto, que el obstetra se pone en contacto con el ser humano desde la concepción y que las complicaciones en la gestación, el parto y el puerperio bien pueden repercutir indeleblemente en la vida de una persona89.

18.4.1. En esta perspectiva, como medida de satisfacción y no repetición90, la Sala

ordenará al director del hospital San Jorge de Pereira que, en nombre de esa

entidad, dirija sendos oficios al cónyuge –Jorge Eliécer Jiménez-, hijas –Luisa

Fernanda y Valentina Jiménez Hernández- y madre –María Urbina Quiceno

Hernández- de la señora Lucy Hernández Quiceno en los cuales reconozca, en

los términos estrictos de esta providencia, las fallas en las que se incurrieron en la

atención gineco obstétrica brindada a esta última el día de su fallecimiento y las

medidas que han sido o serán adoptadas para evitar que las mismas vuelvan a

repetirse en otros casos. Los oficios serán enviados, dentro de los tres meses

siguientes a la ejecutoria de esta providencia, a la dirección que los actores

suministrarán, de desear recibirlos. El hospital informará al Tribunal Administrativo

de Risaralda y a la Procuraduría General de la Nación sobre el cumplimiento de

esta medida.

18.4.2. Asimismo, se dispondrá la comunicación de esta providencia a la Alta

Consejería para la Equidad de la Mujer, con el fin de que promueva políticas que

optimicen la prestación de la atención en gineco-obstetricia y minimicen los

eventos de muerte postparto y a la Sala Administrativa del Consejo Superior de la

Judicatura-Comisión Nacional de Género de la Rama Judicial, para la incluya en

el observatorio de política de igualdad y no discriminación con enfoque diferencial

y de género.

VII. El llamamiento en garantía

89 [12] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 28 de agosto de 2014, radicación 23001233100020010027801 (28804), C.P Stella Conto Díaz del Castillo. 90 Sobre el tipo de medidas de reparación integral, consultar el artículo 8 de la Ley 975 de 2005, así como: Corte Interamericana de Derechos Humanos, sentencia del 6 de diciembre de 2001, caso Las Palmeras vs. Colombia, párr. 68 y Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 19 de octubre de 2007, exp. 29.273, C.P. Enrique Gil Botero y de 18 de febrero de 2010, exp. 18.436, C.P. Mauricio Fajardo Gómez.

19. Por virtud del recurso de apelación interpuesto por el médico José Reinel

Torres Valencia, llamado en garantía, contra el fallo de primera instancia,

corresponde a la Sala establecer si aquel debe ser condenado a reembolsar al

hospital demandado las sumas que tendrá que pagar como indemnización a los

aquí demandantes por los daños causados por la muerte de la señora Lucy

Hernández Quiceno.

19.1. Al respecto es de recordar que91, de conformidad con lo establecido en el

artículo 90 de la Constitución, el Estado debe repetir contra sus agentes cuando

sea condenado a la reparación de daños o perjuicios causados como

consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de éstos; postulado

constitucional en desarrollo del cual se expidió la Ley 678 de 2001, por la cual se

reglamentó la responsabilidad patrimonial de los agentes del Estado a través del

ejercicio de la acción de repetición o del llamamiento en garantía con fines de

repetición92.

19.2. Sobre la aplicabilidad de esta ley en el tiempo, la jurisprudencia ha señalado

que la misma se circunscribe a los hechos ocurridos con posterioridad a la fecha

de su entrada en vigencia (agosto 4 de 2001) puesto que, por regla general, la ley

nueva solo tiene efectos hacia el futuro. Esto significa que para los eventos

ocurridos con anterioridad, las normas aplicables para dilucidar si se actuó con

culpa grave o dolo serán las vigentes al tiempo de la comisión de la conducta del

91 Se retoman en este punto las consideraciones expuestas en la sentencia de esta subsección de 26 de junio de 2014, exp. 21630, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 92 La acción de repetición puede definirse “como el medio judicial que la Constitución y la ley le otorgan a la Administración Pública para obtener de sus funcionarios o exfuncionarios el reintegro del monto de la indemnización que ha debido reconocer a los particulares como resultado de una condena de la jurisdicción de lo contencioso administrativo por los daños antijurídicos que les haya causado.// Para que la entidad pública pueda repetir contra el funcionario o ex funcionario, es necesario que concurran los siguientes requisitos: (i) que una entidad pública haya sido condenada por la jurisdicción contencioso administrativa a reparar los daños antijurídicos causados a un particular; (ii) que se haya establecido que el daño antijurídico fue consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa del funcionario o antiguo funcionario público; (iii) que la entidad condenada haya pagado la suma de dinero determinada por el juez en su sentencia.// Por último, es importante resaltar que la acción de repetición tiene una finalidad de interés público como es la protección del patrimonio público el cual es necesario proteger integralmente para la realización efectiva de los fines y propósitos del Estado Social de Derecho, como lo señala el artículo 2 de la Constitución Política.// Si el legislador no hubiese creado mecanismos procesales para poder vincular a los funcionarios con el objeto de determinar si su conducta dolosa o gravemente culposa es la causa de la condena impuesta por el juez a la entidad, el Estado se encontraría sin herramientas para la defensa de la integridad de su patrimonio y para preservar la moralidad pública”. Corte Constitucional, sentencia C-832 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.

agente público, en concreto, los artículos 77, 78 y 217 del Código Contencioso

Administrativo, los cuales exigen al Estado la carga de probar que éste actúo con

dolo o culpa grave93.

19.3. Así las cosas, como en el presente asunto los hechos ocurrieron el 10 de

noviembre de 2000, el régimen aplicable para el estudio de la conducta del

servidor público llamado en garantía, no es el previsto en la Ley 678 de 2001, sino

en el consagrado en el artículo 90 de la Constitución Política.

19.4. En relación con los conceptos de dolo y culpa grave, para efectos de la acción

de repetición, la jurisprudencia de la Sala ha señalado que:

Tradicionalmente se ha calificado como culpa la actuación no intencional de un sujeto en forma negligente, imprudente o imperita, a quien de manera descuidada y sin la cautela requerida deja de cumplir u omite el deber funcional o conducta que le es exigible; y por su gravedad o intensidad, siguiendo la tradición romanista, se ha distinguido entre la culpa grave o lata, la culpa leve y la culpa levísima, clasificación tripartita con consecuencias en el ámbito de la responsabilidad contractual o extracontractual, conforme a lo que expresamente a este respecto señale el ordenamiento jurídico. (…) De la norma que antecede [art. 63 del Código Civil], se entiende que la culpa leve consiste en la omisión de la diligencia del hombre normal (diligens paterfamilias) o sea la omisión de la diligencia ordinaria en los asuntos propios; la levísima u omisión de diligencia que el hombre juicioso, experto y previsivo emplea en sus asuntos relevantes y de importancia; y la culpa lata u omisión de la diligencia mínima exigible aún al hombre descuidado y que consiste en no poner el cuidado en los negocios ajenos que este tipo de personas ponen en los suyos, y que en el régimen civil se asimila al dolo. Respecto de la culpa grave señalan los hermanos Mazeaud, que si bien es cierto no es intencional, es particularmente grosera. “Su autor no ha querido realizar el daño, pero se ha comportado como si lo hubiera querido; era preciso no comprender quod omnes intellgunt para obrar como él lo ha hecho, sin querer el daño”. De acuerdo con jurisprudencia citada por estos autores incurre en culpa grave aquel que ha “…obrado con negligencia, despreocupación o temeridad especialmente graves...” (Derecho Civil, Parte II, vol. II, pág. 110)94 y agregan que “…reside esencialmente en un error, en una imprudencia o negligencia tal, que no podría explicarse sino por la necedad, la temeridad o la incuria del agente…” (Mazeaud y Tunc, Tratado Teórico y Práctico de la Responsabilidad Civil, Delictual y Contractual, Tomo I, Volumen II, pág 384.)

Ahora bien en cuanto a la segunda modalidad subjetiva con la que se califica la conducta del agente, esto es, el dolo, debe entenderse por tal, aquella conducta realizada por el autor con la intención de generar un daño a una persona o a su patrimonio, o en otra concepción, un comportamiento antijurídico, habiéndoselo

93 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 18 de febrero de 2010, exp. 18701, C.P. Ruth Stella Correa; de 7 de abril de 2011, exp. 19801, C.P. Ruth Stella Correa; y de 12 de mayo de 2011, exp. 19835, C.P. Hernán Andrade Rincón, entre otras. 94 [11] Cfr. Sentencia de 25 de julio de 1994, Exp. 8493, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. La jurisprudencia de la Sección antes de la expedición de la Ley 678 de 2001 se apoyó en esta doctrina para precisar el alcance de la culpa grave.

representado y adecuado a sus posibilidades, con el fin unívoco de obtener un resultado dañino deseado. Así pues, dentro de los aspectos integrantes del dolo, nuestra doctrina ha mencionado que “deben estar presentes dos aspectos fundamentales, uno de carácter intelectivo o cognoscitivo y otro de naturaleza volitiva; o en palabras más elementales, para que una persona se le pueda imputar un hecho a título de dolo es necesario que sepa algo y quiera algo; que es lo que debe saber y que debe querer…”95, de donde los dos aspectos resultan fundamentales, pues el volitivo es el querer la conducta dañina y el cognoscitivo le entrega al autor aquellos elementos necesarios para desarrollar la conducta de manera tal que logre u obtenga el fin dañino deseado. (…) Resulta claro, entonces, que el elemento fundamental del dolo radica en el aspecto volitivo, de manera que obra dolosamente quien conociendo el daño que con su acción u omisión ha de producir voluntariamente lo provoca96, es decir, cuando actúa con intención maliciosa de generar un determinado resultado injusto, que se enmarca dentro de una conducta jurídicamente reprochable. En suma, mientras la culpa es la falta de diligencia o de cuidado en la conducta por imprevisión, negligencia o imprudencia, el dolo como dice ENECCERUS “Es el querer un resultado contrario a derecho con la conciencia de infringirse un derecho o un deber”97.

19.5. Esta Corporación también ha sostenido que, para determinar la existencia

de la culpa grave o del dolo, el juez no se debe limitar a las definiciones contenidas

en el Código Civil, sino que debe tener en cuenta las características particulares

del caso que deben armonizarse con lo previsto en los artículos 6º y 91 de la

Constitución Política sobre la responsabilidad de los servidores públicos, como

también la asignación de funciones contempladas en los reglamentos o manuales

respectivos. Así mismo, es necesario tener en cuenta otros conceptos como los

de buena y mala fe que están contenidos en la Constitución Política98 y en la ley,

a propósito de algunas instituciones como por ejemplo contratos, bienes y familia.

19.6. En consideración a lo anterior, la Sala ha explicado que para determinar la

responsabilidad personal de los agentes, ex agentes estatales o particulares

investidos de funciones públicas, el análisis de sus actuaciones dolosas o

95 [12] Alfonso Reyes Echandía, Culpabilidad, Tercera Edición, Editorial Temis, 1998, pág 43. 96 [13] Alessandri R., Arturo; Somarriva U, Manuel; y Vodamic H., Antonio, Tratado de la Obligaciones Volumen II, Segunda Edición, Ed. Jurídica de Chile, 2004, pág. 265. 97 Sección Tercera, sentencias de 5 de diciembre de 2006, exp. 23953, C.P. Ruth Stella Correa y 7 de abril de 2011, exp. 19.801, C.P. Ruth Stella Correa. 98 El artículo 83 Constitucional reza: “Las actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de la buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante estas”.

gravemente culposas comporta, necesariamente, el estudio de las funciones a su

cargo y si respecto de ellas se presentó un incumplimiento grave99. Igualmente, se

requiere establecer si dicho incumplimiento se debió a una actuación consciente y

voluntaria del agente, es decir con conocimiento de la irregularidad de su

comportamiento y con la intención de producir las consecuencias nocivas –

actuación dolosa–, o si al actuar pudo prever la irregularidad en la cual incurriría y

el daño que podría ocasionar y aún así lo hizo o confió imprudentemente en poder

evitarlo –actuación gravemente culposa–.

19.7. Es claro entonces que “se trata de establecer una responsabilidad subjetiva

cualificada, en la cual juega un papel decisivo el análisis de la conducta del agente;

por ello, no cualquier equivocación, no cualquier error de juicio, no cualquier

actuación que desconozca el ordenamiento jurídico permitirá deducir la

responsabilidad del agente, ex agente estatal o particular en ejercicio de funciones

públicas y, por ello, resulta necesario comprobar la gravedad de la falla en su

conducta”100.

19.8. En el caso concreto se tiene que el llamamiento en garantía formulado en

contra del médico José Reinel Torres Valencia se fundó en el hecho de que este

se habría abstenido, de manera dolosa o gravemente culposa, de responder

oportunamente a los llamados realizados para que, en su calidad de

ginecoobstetra de turno, valorara a la paciente Lucy Hernández Quiceno, quien

presentaba una complicación persistente. No existiendo dudas sobre la obligación

que le asistía al llamado en garantía de procurar la atención personal y rápida de

dicha paciente (19.9), debe determinarse si, en el caso bajo análisis, el

incumplimiento de dicha obligación fue justificado o no y, en este último evento, si

la conducta del médico puede ser calificada de dolosa o gravemente culposa

(19.10).

99 Sección Tercera, sentencia de agosto 25 de 2011, exp. 20117, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 100 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 27 de abril de 2011, exp. 19.192, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, y 22 de julio de 2007, exp. 16038, C.P. Myriam Guerrero de Escobar.

19.9. De acuerdo con lo prescrito en los artículos 40.10101 y 41.7102 de la Ley 200

de 1995 –Código Disciplinario Único vigente para la época de los hechos-, 3, 7103

y 10104 de la Ley 23 de 1981 –Estatuto de Ética Médica-, 3 del Decreto 3380 de

1981105 y los literales c y d del artículo 71 del estatuto de personal para los

servidores públicos del hospital universitario San Jorge de Pereira106 –citado en la

providencia disciplinaria proferida el 6 de agosto de 2002, supra párr. 12.6- y tal

como fue considerado en las decisiones proferidas en el marco de los procesos

ético disciplinario y disciplinario adelantados en su contra –supra párr. 12.5 y 12.6,

el médico Torres Valencia tenía la obligación de valorar personal y rápidamente a

la señora Lucy Hernández Quiceno, máxime cuando la complicación por esta

presentada –hemorragia post parto-, constituía una importante causa de muerte

materna. No obstante, está plenamente acreditado en el expediente que, en lugar

de acudir personalmente al llamado efectuado, dicho profesional se limitó a dar

instrucciones telefónicas y que, con posterioridad, tardó un poco menos de hora y

media antes de presentarse en el lugar en el que se encontraba la paciente.

19.10. A la luz de los medios de convicción allegados al plenario, la Sala considera

que, mientras la primera conducta fue injustificada, no puede concluirse lo mismo

sobre la segunda. En efecto, si se tiene en cuenta que, de acuerdo con lo

consignado en la historia clínica, el llamado al ginecoobstetra se produjo antes de

las 11:20 a.m. –supra párr. 12.5-, mientras el acto anestésico de la cesárea que el

101 “Son deberes de los servidores públicos los siguientes: (…) 10. Realizar personalmente las tareas que le sean confiadas”. 102 “Está prohibido a los servidores públicos: (…) 7. Omitir, negar, retardar o entrabar (…) la prestación del servicio a que están obligados”. 103 Dado que el artículo 3 prescribe que “El médico dispensará los beneficios de la medicina a toda persona que lo necesite, sin más limitaciones que las expresamente señaladas en esta Ley”, la única excepción es la contemplada en el artículo 7, a cuyo tenor: “Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón de los siguientes motivos: a) Que el caso no corresponda a su especialidad; b) Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya; c) Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas”. 104 “El médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”. 105 “Para señalar la responsabilidad médica frente a los casos de emergencia o urgencia, entiéndese por ésta, todo tipo de afección que ponga en peligro la vida o integridad de la persona y que requiera atención inmediata de acuerdo con el dictamen médico”. 106 “Son deberes de los funcionarios del hospital universitario San Jorge de Pereira, los siguientes: (…) c. Observar en sus relaciones con el público o con quienes solicitan sus servicios, la consideración (…) debidos; d. Realizar personalmente la labor encomendada en los términos estipulados”.

doctor Torres Valencia tenía pendiente realizar no empezó sino hasta las 11:30

a.m. –supra párr. 12.7-, para la Sala, tal como lo fue para el jefe del control interno

del hospital que profirió la decisión disciplinaria de 6 de agosto de 2006, carece de

justificación que aquél no hubiere aprovechado el margen de espera con el que

contaba para, luego de un desplazamiento de tan sólo tres minutos, valorar

personalmente a otra paciente que presentaba una complicación potencialmente

fatal, máxime cuando sabía que, por cuenta de la cirugía que lo ocuparía por un

lapso de tiempo no inferior a media hora107, no podría examinar fácilmente en el

corto plazo. En ese sentido es de señalar que, como lo afirmó en el proceso

disciplinario la jefe de la sección médico quirúrgica del hospital demandado, “si en

el momento en que lo llaman estaba operando es prácticamente imposible que se

desplace a valorar otro paciente, lo que a veces se ha hecho en caso de

emergencia es que se lleva el paciente al quirófano y se valora allá. Si el doctor

no estaba operando todavía perfectamente hubiera podido ir a valorar la paciente”

(f. 2 c. anexos 4).

19.10.1. Aunque a favor del profesional podría argüirse que, en ese momento, es

decir, cuando apenas empezaba a manifestarse la persistencia de la hemorragia

post parto presentada por la paciente, aquél podía esperar que el médico a cargo,

con amplia experiencia en sala de partos, solucionaría o, al menos, controlaría la

situación, lo cierto es que, como lo indican de manera unívoca los medios de

convicción obrantes sobre el particular, el doctor Torres Valencia no podía

desconocer que era sobre él y no sobre el médico general que recaía la

responsabilidad última de adoptar el curso del diagnóstico y el tratamiento, lo que

suponía una verificación directa de las condiciones de la paciente.

19.10.2. Ahora bien, teniendo en cuenta que, de acuerdo con lo declarado en

múltiples oportunidades por el doctor Paneso, el especialista le solicitó que

continuara con la observación de la paciente y la transfundiera si fuera el caso, es

fácil concluir que, además del conocimiento sobre la irregularidad en la que estaba

107 Este es el tiempo promedio que, según los testimonios técnicos obrantes en el expediente, toma este procedimiento.

incurriendo108 -el no acudir directamente al servicio pese a que su presencia era

requerida con carácter urgente-, el doctor Torres Valencia pudo prever el daño que

podría sufrir la paciente, no obstante confió imprudentemente en que el médico

general podría evitarlo; conducta que, en los términos antes expuestos, es típica

de culpa grave.

19.10.3. Calificación distinta merece lo ocurrido durante el tiempo que tomó el

procedimiento quirúrgico de cesárea practicado a la señora Mery Salazar -1 hora

y 15 minutos transcurridos entre las 11:30 y las 12:45, supra párr. 12.7- pues,

como ya se explicó, en este escenario no podía el doctor Torres Valencia

abandonar el quirófano para dirigirse a la sala de partos y, en consecuencia, no

puede reprochársele como dolo o culpa grave que se haya abstenido de hacerlo.

Sobre este punto es de anotar que, al margen de que sea cierto que, como lo

indican varios medios de convicción obrantes en el plenario, el médico Torres

Valencia hubiere sido llamado insistentemente por altoparlante –circunstancia

sobre la cual extraña la Sala que no se haya hecho ninguna mención en la historia

clínica, pese a ser el registro obligatorio de las condiciones de la paciente y de las

108 Sobre dicho conocimiento se tienen, además, las declaraciones rendidas ante el Tribunal de Ética Médica en el mes de marzo de 2001, coincidentes con las rendidas en el proceso disciplinario, por los profesionales Gabriel de Jesús Martínez Ríos y Aquiles Ospina, quienes señalaron que, encontrándose en la sala de espera del quirófano, escucharon cuando el doctor Torres Valencia fue llamado a la sala de partos hacia las 11:00 am y, al ver que no iba, le sugirieron fuertemente que asistiera. Así en la declaración rendida el 1º de marzo de 2001, el médico Martínez Ríos manifestó que: “entré a la sala de espera de quirófano y me cambié de ropa, ahí estaba el doctor Torres con otros dos médicos que no los recuerdo. Aproximadamente faltando 10 para las 11, yo escuché que convocaron al ginecoobstétra de turno para lo cual yo envié al interno que estaba bajo mi cargo, al doctor Aquiles Ospina, lo mandé a partos a que averiguara de qué se podía tratar, suponiendo que si necesitaban al obstetra era porque se trataba de algo complicado urgente que tuviera que ver con un recién nacido. Regresando el doctor Aquiles, nos informó a los que estábamos ahí, al doctor Torres, los internos y a mí, que se trataba de la paciente de que venimos hablando, que continuaba sangrando y que necesitaban el concepto del especialista. El doctor Aquiles le sugirió al doctor Torres que sería bueno que le pegara una miradita, a lo cual no hubo respuesta” (f. 89 c. anexos 1); declaración coincidente con la del doctor Ospina quien, además, señaló que el doctor Paneso estaba preocupado. Por la cronología relatada por ambos testigos, es decir, el que estos hechos se habrían producido hacía las 11:00 a.m., todo parece indicar que la respuesta del doctor Torres fue la llamada telefónica de la que da cuenta el médico Paneso. Es de anotar que, sobre las circunstancias en las que habló con el interno Aquiles Ospina, el doctor Paneso no es consistente. Así, en la primera injurada rendida ante el Tribunal de Ética Médica afirmó que lo envió a buscar al especialista luego de haber hablado telefónicamente con él (f. 28 c. anexos 1); en la ampliación de la misma dijo que el interno, por su iniciativa, fue a preguntarle qué pasaba con la paciente (f. 47-48 c. anexos 1); en el proceso disciplinario señaló que discutió con el doctor Aquiles antes de hablar telefónicamente con Torres (f. 137 c. anexos 3) y, por último, en la declaración rendida ante el a quo señaló que fue ante la imposibilidad de comunicarse con Torres, luego de la conversación telefónica, que envió al doctor Aquiles a buscarlo (f.20 c.2).

actuaciones realizadas-109, existen dudas sobre si dichos llamados podían ser

escuchados o no desde el quirófano en el cual se encontraba el especialista110 y,

en todo caso, más que obligarlo a adoptar determinaciones sobre el caso, la

persistencia de llamados sin respuesta debieron conducir a que se activaran los

mecanismos alternativos de atención especializada previstos por el hospital, entre

ellos, la conducción de la paciente al quirófano.

19.10.4. Ahora bien, en el sentido sugerido por esta última observación, la Sala

precisa que el daño causado a los demandantes, esto es, la muerte de la señora

Lucy Hernández Quiceno, siendo consecuencia de la conducta gravemente

culposa del médico José Reinel Torres Valencia, consistente en haberse abstenido

de valorarla personalmente, no lo es exclusivamente, pues en su producción

intervinieron también otros factores; consideración que debe tenerse en cuenta a

la hora de fijar el porcentaje de la condena que aquél deberá reembolsar al hospital

109 Al respecto se tienen las declaraciones rendidas ante el Tribunal de Ética Médica por las enfermeras Ana María Hernández Betancur –encargada de la sala de partos- y Rita Alegría Castillo Rodríguez quienes aseguraron que se realizaron cuatro llamadas por altoparlante entre las 11:00 a.m. y las 12:45 (f. 70-73 c. anexos 1); es de anotar que la señora Castillo Rodríguez manifestó desconocer el lugar en el que se encontraba el especialista, pese a ser la persona que se encontraba colaborando directamente con el doctor Paneso quien siempre ha reconocido haberse comunicado telefónicamente con aquél, mientras se encontraba en quirófanos. También obra la declaración rendida ante el a quo el 17 de junio de 2003 por la auxiliar de enfermería Evelia de Jesús Ruíz Correa, quien sostuvo que no sabía el tiempo que había tardado el especialista pero sí que “en el momento en que la paciente se complicó [el doctor Paneso] llamó al doctor Torres, yo también lo llamé, le hicimos como 4 llamadas y siempre respondían que estaba en cirugía” y que, en todo caso, aquél “sí se demoró mucho” (f. 25-26 c.2). Por último se encuentra la declaración del médico Gustavo Cardona quien, en el proceso disciplinario, insistió en que no observó ninguna anomalía en el tratamiento suministrado por el doctor Paneso y que “[e]n la histórica clínica aparecen varias anotaciones de llamadas al doctor Torres” f. 131 c. anexos 3, pero no obra constancia de las mismas. 110 La Sala advierte que los dictámenes periciales practicados en el marco del proceso dejan dudas sobre la eficacia del sistema de altavoz implementado para llamar a especialistas que se encuentran en los quirófanos. Así, de acuerdo con el dictamen rendido por el auxiliar de la justicia Alberto Aristizábal Bedoya, lo dicho por altavoz se escuchaba “de una forma suave y clara” en el corredor de cirugía, pero no así en la sala de cirugía n.º 6 donde “es muy tenue el llamado y no se entiende a quien llaman, solamente se escucha una especie de murmullo” y ello pese a que, en los momentos en que se practicó la prueba “la sala se encuentra completamente desocupada”, lo que le llevó a concluir que el doctor Reinel Torres no podía escuchar el llamado realizado (f. 101 c.2) y, en un sentido similar, se tiene que en aquél practicado para resolver la objeción grave planteado por la primera y decretado con la precisión de que debía realizarse por un especialista en salud ocupacional, al menos una del total de 10 muestras tomadas no encaja dentro del rango de audibilidad normal y otras 3 se encuentran dentro del límite inferior (f. 138-143 c.2), lo que llevó al experto a formular una opinión que no es concluyente sobre si, en las circunstancias del caso, el especialista podía oír o no los llamados realizados por altoparlante. No obstante, una conclusión contraria se desprende de lo declarado ante el Tribunal de Ética Médica por el anestesiólogo Carlos Alberto Corrales Villegas quien, al ser interrogado sobre el particular, fue tajante al señalar que “[l]os llamados que se hacen por el altavoz sí se escuchan en la sala de cirugía” (f. 76-77 c. anexos 1).

demandado.

19.10.4.1. En efecto, no cabe duda de que la ausencia de una valoración

especializada digna de ese nombre, es decir, personal, tenía la posibilidad de

repercutir en: i) una mejor evaluación de la pérdida de líquidos presentada por la

paciente y del volumen de reposición requerido; y ii) la consideración y adopción

de medios diagnósticos y terapéuticos distintos a los contemplados por el médico

general, lo que tenía la virtualidad sino de evitar la muerte, al menos sí, de permitir

que se adoptaran todas las medidas que hubieran podido evitarla –p. ej. la

histerectomía-. No obstante, no puede perderse de vista que, en la medida en que

el personal médico a cargo tenía la posibilidad de, por una parte, procurar que la

transfusión ordenada fuera oportuna y la reposición de líquidos adecuada y, por la

otra, de buscar alternativas que paliaran la falta de disponibilidad del especialista,

el daño no fue consecuencia exclusiva del actuar gravemente culposo del médico

Torres Valencia, razón por la que se condenará a reembolsar al hospital

demandado el 40% de las sumas que deba pagar por concepto de la

indemnización decretada en esta providencia.

VII. Costas

20. No hay lugar a la imposición de costas, debido a que no se evidencia en el

caso concreto actuación temeraria de ninguna de las partes, condición exigida por

el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 para que se proceda de esta forma.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso

Administrativo, Sección Tercera, Subsección “B”, administrando justicia en nombre

de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA

MODIFICAR la sentencia de 3 de abril de 2009, proferida por el Tribunal

Administrativo de Risaralda, la cual quedará así:

PRIMERO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable al hospital

universitario San Jorge de Pereira, por el daño ocasionado a los actores María

Urbina Quiceno Hernández, Lida Hernández Quiceno, Patricia Hernández

Quiceno, Claudia Hernández Quiceno, Julián Hernández Quiceno, Jorge Eliécer

Jiménez quien representa a sus hijas Luisa Fernanda Jiménez Hernández y

Valentina Jiménez Hernández dentro del marco de las circunstancias precisadas

en la parte motiva, por la muerte de la señora Lucy Hernández Quiceno, acaecida

el 10 de noviembre de 2000.

SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, CONDENAR al hospital

universitario San Jorge de Pereira a pagar por concepto de perjuicios materiales,

en la modalidad de lucro cesante, las siguientes sumas:

-Ciento cuarenta y un millones novecientos treinta mil setecientos cuarenta y ocho

pesos con cincuenta y tres centavos ($ 141 930 748,53), a favor de Luisa Fernanda

Jiménez Hernández.

-Ciento cincuenta y dos millones cuatrocientos cuarenta y dos mil quinientos

sesenta y siete pesos con once centavos ($ 152 442 567,11), a favor de Valentina

Jiménez Hernández.

TERCERO: CONDENAR al hospital universitario San Jorge de Pereira a pagar

por concepto de perjuicios morales lo siguiente:

-Para Jorge Eliécer Jiménez (cónyuge) cien (100) salarios mensuales vigentes.

-Para Luisa Fernanda Jiménez Hernández (hija) cien (100) salarios mensuales

vigentes.

-Para Valentina Jiménez Hernández (hija) cien (100) salarios mensuales vigentes.

-Para María Urbina Quiceno Hernández (madre) cien (100) salarios mensuales

vigentes.

-Para Lida Hernández Quiceno (hermana) cincuenta (50) salarios mínimos legales

mensuales vigentes.

-Para Patricia Hernández Quiceno (hermana) cincuenta (50) salarios mínimos

legales mensuales vigentes.

-Para Claudia Hernández Quiceno (hermana) cincuenta (50) salarios mínimos

legales mensuales vigentes.

-Para Lady Hernández Quiceno (hermana) cincuenta (50) salarios mínimos

legales mensuales vigentes.

-Para Julián Hernández Quiceno (hermano) cincuenta (50) salarios mínimos

legales mensuales vigentes.

CUARTO: ORDENAR al director del hospital San Jorge de Pereira que, en

nombre de este último y como medida de satisfacción y no repetición, dirija sendos

oficios al cónyuge –Jorge Eliécer Jiménez- hijas –Luisa Fernanda y Valentina

Jiménez Hernández- y madre –María Urbina Quiceno Hernández- de la señora

Lucy Hernández Quiceno en los cuales reconozca, en los términos estrictos de

esta providencia, las fallas en las que se incurrieron en la atención gineco

obstétrica brindada a esta última el día de su fallecimiento y las medidas que han

sido o serán adoptadas para evitar que las mismas vuelvan a repetirse en otros

casos.

Los oficios serán enviados, dentro de los tres meses siguientes a la ejecutoria de

esta providencia, a la dirección que los actores suministrarán, de desear recibirlos.

El hospital informará al Tribunal Administrativo de Risaralda y a la Procuraduría

General de la Nación sobre el cumplimiento de esta medida.

QUINTO: COMUNICAR esta providencia a la Alta Consejería para la Equidad de

la Mujer, con el fin de que promueva políticas que optimicen la prestación de la

atención en gineco-obstetricia y minimicen los eventos de muerte postparto y a la

Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura-Comisión Nacional de

Género de la Rama Judicial, para la incluya en el observatorio de política de

igualdad y no discriminación con enfoque diferencial y de género.

SEXTO: DECLARAR la responsabilidad civil y patrimonial del médico José Reinel

Torres Valencia, llamado en garantía, porque el daño a cuya indemnización se

condena al hospital San Jorge de Pereira fue consecuencia parcial de su actuar

gravemente culposo. En consecuencia, CONDENAR al médico José Reinel

Torres Valencia a reembolsar a dicho hospital el 40% de las condenas impuestas

en esta providencia.

SÉPTIMO: CONDENAR a la compañía de seguros La Previsora S.A. a pagar las

sumas de dinero que por virtud de esta sentencia debe pagar el hospital

universitario San Jorge de Pereira, hasta el límite del valor asegurado en las

respectivas pólizas de seguros, teniendo en cuenta el deducible pactado y, las

afectaciones que hubieren presentado las mismas, dentro del marco de las

circunstancias establecidas en la parte motiva de la sentencia de primera

instancia.

OCTAVO: DENEGAR las demás pretensiones de la demanda.

NOVENO: Cúmplase lo dispuesto en este fallo, en los términos indicados en los

artículos 176 y 177 del C.C.A.

DÉCIMO: Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a

las partes, con las precisiones del art. 115 del Código de Procedimiento Civil y con

observancia de lo preceptuado en el art. 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de

1995, las cuales se entregarán a quien acredite estar actuando como apoderado

judicial dentro del proceso.

UNDÉCIMO: Sin costas.

Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.

CÓPIESE, NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE

RAMIRO PAZOS GUERRERO Presidente de la Sala

STELLA CONTO DÍAZ DEL CASTILLO DANILO ROJAS BETANCOURTH Magistrada Magistrado