MANEJO DE HERIDAS

Intª Carolina Carrasco C.Docente Dra. Sanhueza

Internado de Cirugía HBLT - USACH

CONCEPTO

“Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”.

CICATRIZACION

FASE INFLAMATORIA (1er- 2do día)• Respuesta vascular y celular vasodilatación, aumento de la

permeabilidad vascular y aparición de leucocitos• Tejido no recupera fuerza de tensión apreciable

COSTRA

FASE DE FIBROPLASIA (MIGRACION/ PROLIFERACION)• 3er- 14 día• Aparición de fibroblastos• Formación del tejido de granulación• Recanalización de los vasos linfáticos y formación de

capilares sanguíneos

CICATRIZACION

TEJIDO DE GRANULACION

FASE DE MADURACION• 15 día cicatrización completa• Epitelización y aumento progresivo de la

fuerza tensil de la piel• Remodelación del colágeno y regresión

endotelial

CICATRIZACION

Etapas de la cicatrización

PRIMERA INTENCION

• Cierre de la herida por unión primaria• Mínimo edema• Tiempo minimo• Sin separación de bordes• Mínima formación cicatriz

• Herida operatoria• Heridas con bordes bien aproximados, limpias,

recientes (< 6hrs)

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

SEGUNDA INTENCION

• No existe cierre primario• Falta de atención oportuna o indicación

médica• Cicatrización desde las capas profundas y

desde bordes• Herida cierra por contracción• Cicatriz inestética

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

TERCERA INTENCION (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO)

• Heridas muy contaminadas o tejidos muy traumatizados

• Aseo prolijo• Cierre 3er-7mo día de producida la herida• Minimiza el riesgo de infección con cierre

seguro.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

CLASIFICACIÓN

Según aspecto

CONTUSA:• Producidas por un elemento romo.• Bordes irregulares, a veces desvitalizados.• Muchas veces con múltiples direcciones.• Frecuentemente contaminadas.

Según aspecto

CORTANTE:• Todas las heridas quirúrgicas• Bordes netos no traumatizados• Dirección de emplazamiento

Según aspecto

PUNZANTE:• Producidas por elemento agudo• Contaminación depende de elemento

productor• Muchas veces elemento productor no

es localizable y permanece en la herida

Según aspecto

• ATRICIÓN: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.

• AVULSIÓN, ARRANCAMIENTO O AMPUTACION: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange.

Según aspecto

• A COLGAJO: tangencial a la piel y unida a ésta sólo por su base

Según aspecto

• ABRASIVA O EROSIVA: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel.Frecuentemente contaminadas.

Según mecanismo

Según mecanismo

• Por arma blanca• Por arma de fuego• Por objeto contuso• Por mordedura de animal• Por agente químico• Por agente térmico

Según compromiso de estructuras no cutáneas

HERIDAS SIMPLES

HERIDAS COMPLEJAS

• Compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.

Según grado de contaminación

HERIDA LIMPIA

• Menos de 6 hrs de evolución• Con mínimo daño tisular• No penetrantes

HERIDA SUCIA• Más de 6 hrs• Con mayor daño tisular• Penetrantes

HERIDA LIMPIA

• 75% de las heridas (generalmente quirúrgicas)• Se cierran primariamente, sin drenaje.• NO penetra el tracto respiratorio, digestivo,

genital o urinario• Recientes menor a 6 hrs.• Infección < 2%

HERIDA LIMPIA- CONTAMINADA

• Penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo

• La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad

• Infección 5-10%

HERIDA CONTAMINADA

• Heridas abiertas, frescas y accidentales• Heridas donde se trangrede la técnica aséptica.• Apertura y salida excesiva de contenido del

tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc.

• Estas heridas se infectan en plazo menor a 6 horas si se las deja sin tratamiento. (infx 10- 20%)

HERIDA SUCIA- INFECTADA

• Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infección clínica o viscera perforada

• Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones.

• Infección > 20%

Según pérdida de sustancia

Según si penetra en alguna cavidad o compartimento

1.Sin pérdida de sustancia2.Con pérdida de sustancia

1.No penetrante2.Penetrante (cervical, torácica, abdominal, etc.)

¿Cuándo derivar a un paciente?FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE

Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabellón o falta de recursos materiales

FACTORES DEL PROFESIONALFalta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado

FACTORES DEL PACIENTELesiones graves asociadas o patologías severas concomitantes

FACTORES DE LA HERIDAHeridas complicadas, heridas con pérdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminación.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

FACTORES DEL PACIENTE FACTORES DE LA HERIDA

Edades extremasRuralidad

Lesiones graves asociadasPatologías graves asociadas

Heridas complejasPérdida tisular

Heridas penetrantesHeridas a colgajo

Alto grado de contaminación

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO

1. Priorizar el tratamiento de las lesiones2. Decidir el momento oportuno para el cierre de las

heridas– Perdida tisular importante ASEO QX + CIERRE DIFERIDO– NO DEBEN CERRARSE DE INMEDIATO:

• > 6 hrs evolución• Heridas sucias

CIERRE X 2DA INTENCIONCIERRE DIFERIDO

ASEO QX PROLIJO + AFRONTAMIENTO MINIMO

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO

3. Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso.

4. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general.

5. Objetivar si la herida amerita sólo de una curación, un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico.

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO

6. Decidir la técnica de cierre de la herida, respetando un orden lógico de simplicidad a complejidad. – Cierre simple– Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento

de colgajos vecinos)– Injertos de piel– Colgajos locales– Colgajos a distancia– Colgajos microquirúrgicos

FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR

• Evitar tensión tisular• Suturar la herida por planos• Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura– REABSORBIBLE PLANOS PROFUNDOS– IRREABSORBIBLE PLANOS CUTANEOS– SUTURAS FIRMES PLANOS APONEUROTICOS ( 1-0)– SUTURAS + FINAS PIEL ( 3-0 HASTA 6- 0)

FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR

• Decidir correctamente cuándo realizar una sutura cutánea continua o a puntos separados. – A MAYOR CONTAMINACION PUNTOS SEPARADOS– REGIONES/ TEJIDOS CON ALTO SANGRADO PUNTOS

SEPARADOS

• Importancia estética– Sutura corrida intradérmica menos secuela cicatrizal

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

ANTIBIOTICOS

1. Profilácticos o terapéuticos, de acuerdo a la presencia de signos de infección (cultivo)

2. Heridas de > 6 horas, contaminadas o sucias y en aquellas con comunicación con la vía aérea y/o digestiva

PROFILAXIS DEL TÉTANOS

1. ¿Herida limpia o herida sucia?2. Evaluar antecedentes de vacunación

antitetánica previaCATEGORIA 1Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 añosCATEGORIA 2Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrásCATEGORIA 3Paciente que recibió vacunación antitetánica hace > 10 añosCATEGORIA 4Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido

PROFILAXIS DEL TÉTANOS

•Vacuna DPT, en < 6 años, 0,5 cc vía subcutánea•Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en > 6 años, 0,5 cc vía subcutánea•Inmunuglobulina antitetánica o gammaglobulina humana antitetánica: 250 U vía IM

PROFILAXIS DE LA RABIA

INDICACIONES• Actualmente la única indicación perentoria de

vacunación es que el animal presente clínica de rabia.

Mordedura de perro o gato

1. Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla síntomas de rabia, vacunar.

2. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado NO vacunar.

PROFILAXIS DE LA RABIAMordedura de murciélago

1. Animal observable: estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta positivo o demora más que este plazo, vacunar.

2. Animal no observable: vacunar de inmediato

ESQUEMA DE VACUNACION

COMPLETO: 1 dosis diaria x 6 días y otra dosis de refuerzo a los 21º y 90º días.

PARCIAL: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Indicado en pacientes con vacunación reciente (< 1 año).

PROFILAXIS DE LA RABIA

PRESENTACION

• Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2,5 UI)

• Vías de administración: subcutánea, en región deltoidea, periumbilical o interescapular.

CONTRAINDICACIONES

• No tiene contraindicaciones absolutas

• Ponderar su uso en pacientes alérgicos

• Puede usarse en menores de 6 años y embarazadas