Concepte de deprescripció

• És l’abordatge exhaustiu, sistemàtic i raonat, del 

conjunt de la prescripció d’un pacient per a 

buscar el punt de major relació benefici – risc.

• Parteix de la base de que un elevat percentatge 

dels tractaments en els pacients polimedicats son 

inadequats.

• Gairebé la meitat dels tractament dels 

ancians polimedicats no se adeqüen a la 

guia terapèutica d’AP (semFYC).

Lázaro‐Gómez MJ et al. Aten Farm. 2012; 19:  7‐11.

POLIMEDICACIÓ

problema de salut dels paisos

desenvolupats

Josep CasajuanaConsultoris de Masllorenç i RodonyàEAP Alt Camp Est. ICS. Tarragona

DEFINICIÓCal tenir una visió quali‐quantitativa

Polimedicació: prevalençaEAP Alt Camp Est

De 5 o més fàrmacs fins a 11 o més

1085

Polimedicació i prevenció quaternària

• La polimedicació és una gran oportunitat per a la prevenció quaternària

• Prevenció quaternària és qualsevol acció o intervenció que evita o atenúa les conseqüències sobre el pacient de la activitat excessiva i/o innecessària del sistema sanitari

EPIDEMIOLOGIA

Característiques pacients polimedicats

• Prevalença 14,9 % (5 o més fàrmacs)

• 54% dones

• Edat 72,1 (DS: 12,9); rang: 25 ‐101

• Nº fàrmacs 7,3 (DS: 2,4); rang 5 – 19

• Variabilitat metges: 10,6% ‐ 20,9%

Polimedicació: variabilitat segons cuposEAP Alt Camp Est

% pacients amb 5 o més fàrmacs

Fàrmacs més prescrits en elspacients polimedicats

ETIOLOGIACauses del professional i causes del pacient

ETIOLOGIA ‐ 1

El professional com executor de la polimedicació

• La medicina es l’art d’entretenir 

al pacient mentre la naturalesa 

cura la malaltia (Voltaire)

ART ENTRETENIMENT

CIÈNCIA ENTREMETIMENT

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

• «Evidència» (no l’MBE)

• La forma de presentar les dades dels estudis

• Les GPC (el pensament dicotòmic)

• El fals feed‐back

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

• «Evidència» (no l’MBE)

19

20

MBE

21

DM -II

HBP

ICC

C.Isquèm.

HTA

Dislipèmia

Artrosi

ACxFA

CONSULTA HOME 82 ANYS

Metformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II), aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona. espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom, AINE i omeprazol.

Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d’aquest pacient? Malalties ben tractades, però ell…

23

24

25

EL PAÍS08/04/08

26

AIXÒ ÉS FALS!!!

• “No és possible aplicar la MBE en la majoria 

de decisions que els metges hem de prendre 

cada dia”

MBE• Millor evidència disponible

• Experiència clínica/Mestratge individual

• Preferències i valors del pacient

29

Necessitem evidència per a tot?

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

• «Evidència» (no l’MBE)

• La forma de presentar les dades dels estudis

Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractadapermet aconseguir la immortalitat !!

Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica:• B-Bloq disminueix mortalitat un 23%• AAS disminueix mortalitat un 27%• Estatines disminueixen mortalitat 24%• IECA disminueixen mortalitat un 26%

100%

Aquí hi ha alguna cosa que no acaba de quadrar...

Mirem‐ho en horitzontal...

2,6%

NNT 39

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

• «Evidència» (no l’MBE)

• La forma de presentar les dades dels estudis

• Les GPC (el pensament dicotòmic)

PRESSIÓ ARTERIAL   

CLASSIFICAR

139 mmHgNormotens

140 mmHgHipertens

Les GPC generen tendència a la sobreactuació

• Visió blanc/negre• Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir, no necessàriament el punt on hem d’arribar

• Benefici marginal vs acarnissament terapèutic

• Objectius econòmics associats (DPO o similars)

• Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»

Què vol vostè, estar malalt o sa?

• Tenir una o altra etiqueta te un pes evident en 

el curso d’acció que seguirà el professional i, 

en no pocs casos, en la vivència d’estar o no 

“malalt” que te el pacient.

Elements de la «bona» pràctica clínica que causen polimedicació

• Entrenament només prescriptor

• «Evidència» (no l’MBE)

• La forma de presentar les dades dels estudis

• Les GPC (el pensament dicotòmic)

• El fals feed‐back

2 tipus de fals feed‐back

• Tractaments amb resultat «símptoma» (pe. 

HBP): regressió a la mitjana

• Tractaments amb resultat «prevenció»:

– Resultat xifra: maquillatge

– «Divines paraules»: «protector d’estómac» 

ETIOLOGIA ‐ 2

El pacient com «inductor» de la polimedicació

Elements del pacient que poden causar polimedicació

• Expectatives exagerades i infundades

• Quant més millor

• Mal no farà

• Propaganda directa al consumidor

Elements del pacient que poden causar polimedicació

• Expectatives exagerades i infundades

43

The Paradox of Health NEJM 1988; 318: 414‐8 (AJ Barsky)

• L’increment de la despesa sanitària s’ha acompanyat d’una millora dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual de salut és pitjor. La societat es sent més malalta.

– Augment prevalença patologies cròniques

– Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties

– Clima alarmista‐aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de comunicació)

– Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari

44

Sen A. Massa medicina? BMJ 2002; 324: 860‐1

Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada

45

• “La salut és el complet estat de 

benestar, físic, psíquic i social, i no 

només l’absència de malaltia” 

(OMS, 1946)

Salut OMS

EL BINOMI SALUT‐MALALTIA

+ SALUT - SALUT

MORTSALUT“OMS”

CR

ÒN

ICS

PA

T.A

GU

DA

NO

MA

LALT

.P

.SO

CIA

LSP

REV

ENC

IÓ

Sobrecarga asistencial

Elements del pacient que poden causar polimedicació

• Expectatives exagerades i infundades

• Quant més millor

Elements del pacient que poden causar polimedicació

• Expectatives exagerades i infundades

• Quant més millor

• Mal no farà

Elements del pacient que poden causar polimedicació

• Expectatives exagerades i infundades

• Quant més millor

• Mal no farà

• Propaganda directa al consumidor

CLÍNICA

Pantalla eCAP – Dona polimedicada

TRACTAMENT

• Establir la “càrrega de 

tractament”

• Reconèixer la 

comorbiditat a l’aplicar 

l’evidència

• Prioritzar la perspectiva 

del pacient

BMJ. 2009;339: b2803

Deprescripció: un procés en 2 fases

• 1ª fase: «en la intimitat», ciència amb

component artístic

• 2ª fase: davant del pacient, art amb

component científic

1ª fase – L’eina

• Definir l’objectiu (operatiu) que volem aconseguir amb el fàrmac

• És raonable? (s’ajusta a l’evidència disponible) ‐> NO ‐> fàrmac 

innecessari

• Cóm avaluem que aconseguim l’objectiu? ‐> Si no l’aconseguim el 

fàrmac és inefectiu

• La relació benefici/risc és favorable? ‐> Si no ho és, el fàrmac és 

perjudicial

• Priorització dels tractaments (NNT…)

2ª fase – El consens

• Considerar la tipologia del pacient i ajustar els 

objectius de la deprescripció a les seves 

particularitats

Tipologia dels pacients

FARMACÒFILS FARMACÒFOBS

COMPLIDORS

INCOMPLIDORS

Tipologia dels pacients

FARMACÒFILS FARMACÒFOBS

COMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).

INCOMPLIDORS

Tipologia dels pacients

FARMACÒFILS FARMACÒFOBS

COMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).

Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.

INCOMPLIDORS

Tipologia dels pacients

FARMACÒFILS FARMACÒFOBS

COMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).

Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.

INCOMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pactar càrrega terapèuticaper a maximitzar la seguretat.

Tipologia dels pacients

FARMACÒFILS FARMACÒFOBS

COMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pas a pas.Maximitzar efectivitat (totsels fàrmacs efectius).

Pactar càrrega terapèutica.Prioritzar tractamentssegons efectivitat.

INCOMPLIDORS

Deprescripció argumen‐tada.Pactar càrrega terapèuticaper a maximitzar la seguretat.

Ajustar càrrega terapèuticaa mínims.Optimitzar el complimentdels fàrmacs més efectius.

El decàleg per a la pràctica de la deprescripció

1. Aclarir què és el que realment pren: sempre, ocasionalment, mai

2. Averiguar les fílies i les fòbies3. Concretar la càrrega terapèutica4. Prioritzar els que actuen sobre xifres més que 

sobre símptomes5. Pas a pas (per poder interpretar les 

«conseqüències»)

El decàleg per a la pràctica de la deprescripció

6. Relativitzar les xifres (p.e. El RCV)7. Ser igual de rigorós amb els tractaments no 

farmacològics8. Flexibilitat i empatia (cal convèncer, no 

vèncer)9. Aprofitar les «oportunitats simptomàtiques»10. Vigilar les possibles cascades terapèutiques

«Vamos a luchar contra una pared…»