Comunicación de malas noticias

FA. Muñoz Prieto, S. Fernández de Liger Basañez, E. Parada Torres, MJ. Martínez de Aramayona López, A. García García

350 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001;28(6):350-356

Comunicación de malas noticias

Ortodoncia clínica 2000;3:1-8Artículos Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001;28(6):350-356

Resumen

La comunicación de malas noticias y en especial la co-municación de un fallecimiento, es un suceso al que dia-riamente se enfrentan los profesionales sanitarios.El presente articulo establece una reflexión sobre el esta-do de la cuestión en sus diferentes vertientes ya seaninternas o externas al profesional, y una serie de pautasorientativas de como dar esa comunicación de malasnoticias.

Palabras clave: Muerte. Malas noticias. Duelo. Falleci-miento. Angustia.

Summary

Telling bad news and specifically the death of a humanbeing is a typical issue faced by health professionalsevery day.This article analyses the issue and the different aspectswhich can be external or internal to the professionals aswell as a group of guidelines to help them when telling abad news.

Key words: Death. Bad News. Mourning. Decease. Panic.

Introducción

Transmitir una información que sabemos será des-favorable para la otra persona no es tarea fácil nigrata, ya que, confluyen gran cantidad de variables(dimensión biológica, apoyo social, grado de cono-cimiento, gravedad, valores culturales) que exigenconocimiento y disponibilidad de recursos para cadasituación. Y es que hay que tener en cuenta que lasmalas noticias son aquellas informaciones que su-ponen al individuo consecuencias negativas y/o pér-dida de estimulación gratificante a corto-medioplazo.

Por ello, el proceso de comunicación que se esta-blezca es fundamental por el impacto psicológicoque puede provocar en la persona.

Fernando A.Muñoz Prieto1

Susana Fernándezde Liger Basañez2

Enrique Parada Torres3

Mª José Martínezde Aramayona López4

AlmudenaGarcía García5

1Psicólogo. Consultoren Psicología de Urgencia

y Emergencia.Coordinador Cursos

Post-Grado Psicología de Emergencia,

Colegio Oficial dePsicólogos de Madrid.

2Psicóloga.Empresa MarianaSegura ProyectosPsicológicos SL.

3Psicólogo. Área deConsultoría y Formación.

ICAS-España.4Médico. Esp. Medicina

del Trabajo. TécnicoSuperior en Prev. Riesgos

Laborales. Serv.Prevención Área 2INSALUD. Madrid.

5 Psicóloga. Esp.Industrial y Clínica. DUE.Tec. Superior en Prev. de

Riesgos Laborales

Concretamente, en el ámbito sanitario es de vitalimportancia este proceso comunicativo entre el usua-rio y el profesional, el cómo dar malas noticias, puestoque la manera en que se dé dicha información va afacilitar u obstaculizar la adaptación del paciente asu nueva situación. Así, es necesario profundizar enla comunicación de malas noticias sobre aspectoscomo quien, a quién, qué, cómo y cuando dar esainformación, efectos psicológicos, elementos que in-tervienen, estrategias, habilidades, etc.

Ahora bien, en el contexto sanitario, no ha sido has-ta comienzo de los años sesenta, en unos casos porimperativos legales y en otros, por la demanda de losusuarios el que se preste una mayor sensibilidad a co-municar las malas noticias, es decir, a comunicar lainformación diagnóstica desfavorable para el usuario.

El motivo de esta tendencia al ocultamiento de infor-mación o al secretismos se ha venido manteniendo alo largo de los siglos debido a falsas creencias sobresus efectos así como por dificultades personales delmismo profesional sanitario.

En España no existe una normativa jurídica claraacerca de la información que se ha de transmitir yaque ésta se deduce de una serie de preceptos de laConstitución Española de 1978 (CE) sobre un con-junto de derechos de los que beneficiarse los indivi-duos (Pereira R. 1990).

Lo que si queda claro es la necesidad de informar,motivado por la Ley de Sanidad Española y la Cartade los Derechos del paciente (BOE 102.29 de abrilde 1986), la participación de los usuarios en los Sis-temas de Salud, el cambio del rol del enfermo/a,avalado también por las investigaciones que demues-tran sus efectos sobre el bienestar físico y psíquicopara el usuario (Andreu, C. 1992). En líneas genera-les, el objetivo del documento es dar unas pautaspara la comunicación de malas noticias, disminuir elcoste psicológico para el profesional y usuario, facili-tando la adaptación de los mismos.

Correspondencia:Fernando A. Muñoz Prieto

Alcalá 18, 2º Izqda28014 Madrid

E-mail: [email protected]


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La comunicación de malas noticias

Las malas noticias

¿Qué información comunicar?

El manejo adecuado de la información y comunica-ción constituye junto con la estabilización del pa-ciente una herramienta importante en la atenciónsanitaria urgente (Gómez-Batiste X. 1997, Muñoz ycol., 1997).

La información al paciente es un elemento terapéu-tico que se utiliza con precaución, por un lado, porla tendencia histórica a la contención de la informa-ción; y por otro, por el desconocimiento general desus efectos sobre el bienestar físico y psíquico (Andreu,C. 1992). De hecho, en estudios sobre comunica-ción del diagnóstico de cáncer (Pereira, R. y Marijuán,Mª J. 1990) demuestran:

� La información se facilita sólo si la solícita el pa-ciente, aún en contra de la opinión de la familia.

� La oposición para hacerlo surge mayoritariamen-te de la familia.

� No eluden hablar de diagnóstico y pronóstico,pero les parece muy duro

El padecer una enfermedad, ser ingresado son situa-ciones delicadas, en el que un déficit de informaciónpuede aumentar los niveles de ansiedad (Muñoz,1998) por la incertidumbre y falta de confianza en símismo y en los profesionales sanitarios. Esto sitúa alpaciente en condición de indefensión, afectando a latoma de decisiones, capacidad de enfrentamiento,no adherencia a tratamientos, distorsiones cognitivas(sobre diagnóstico, pronóstico...).

Destacamos como principios generales para ofreceruna información adecuada en la comunicación demalas noticias los siguientes:

� Iniciar el proceso recogiendo información delpaciente y sus familiares para determinar quédesean saber sobre el problema, conocer susdudas, escuchar sus preocupaciones, intere-ses...

Con ello, favorecemos un clima de comunicación queposibilita la expresión de emociones, inquietudes ypermite observar al paciente cómo la información esofrecida de forma individualizada, el profesional seinteresa y respeta sus ideas.

� La información se ofrecerá gradualmente, de for-ma clara, adecuando nuestro lenguaje al nivelsocio-cultural de nuestro interlocutor. La veraci-dad en este momento, se cree favorece una buena

relación entre usuario- profesional (Barranquero,Apellaniz, 1995).

Es conveniente expresar nuestra disponibilidad pararesponder a las demandas del paciente, dedicarle tiempoy resolver problemas concretos. Así proporcionamosdos elementos clave: seguridad y confianza.

Los estudios demuestran la importancia de la con-gruencia informativa, pues el paciente como partedel proceso multidireccional recibe información pordistintas vías: familia, compañeros/as, entorno, se-ñales biológicas, etc.

En estas situaciones hay que prestar especial aten-ción a la adecuación de los aspectos verbales (pre-guntas, respuestas, explicaciones con naturalidad,gradualidad...) y no verbales (distancia, mirar a losojos, tono de voz, postura) puesto que refuerzan,generan sentimientos de credibilidad y confianza, ymejoran la comunicación. El caso contrario en queno coincida lo que se dice con lo que se piensa creaconfusión y/o rechazo en el paciente.

En la medida de lo posible y en la conveniencia, lacomunicación del diagnóstico, pronóstico, posiblestratamientos y sus efectos, se realizará en presenciade las personas allegadas para posibilitar la posteriorcomunicación y apoyo entre ambos. (Barranquero,M. y Apellaniz, A. 1995).

Una información proporcionada a medida del usua-rio, acorde a su idiosincrasia personal y familiar, fa-cilitará la adecuación o adaptación a su nuevasituación.

Efectos psicológicos de la información

Tradicionalmente, en las relaciones médico-pacien-te ha sido el médico quien tomaba las decisiones,adoptando un rol activo y autoritario conocido ac-tualmente como actitudes paternalistas, de benefi-ciencia, y en base a estos principios, las informacionesnegativas eran por lo general, ocultadas odistorsionadas. (Gracia, D. 1990).

En los años 80, se ha elaborado la nueva Ley Gene-ral de la Sanidad Española y la Carta de los Dere-chos de los pacientes, donde se reconoce el derechoa ser informado. (BOE 102.29 abril 1986).

Esta evolución en los conceptos, derechos y relacio-nes permitirá la consecución del consentimiento in-formado, y mantenimiento de la confidencia, con lasexcepciones ya conocidas en procedimientos de ur-gencia. (Barranquero y Apellaniz, 1995).

El resultado de facilitar una adecuada informaciónes considerado por tanto un derecho del paciente y



un elemento terapéutico por sus efectos en el com-portamiento:

� Aumento en la tasa de conductas de conserva-ción y promoción de la salud, como el segui-miento de prescripciones, adherencia atratamiento, es decir, el desarrollo de conduc-tas que fortalecen las condiciones biológicas, yen consecuencia, aumente la inmunocompeten-cia del individuo (Ribes, 1990).

� La información pertinente conduce a nuevas con-ductas que reducen las respuestas de ansiedad,y por tanto, aumente la percepción de compe-tencia y controlabilidad de la situación ya que eldesconocimiento coloca en situación de inde-fensión psicológica (Seligman, 1975), al indivi-duo, por incertidumbre y pérdida de control.

Así, concluimos que los efectos positivos de una buenacomunicación (Gómez-Batiste y col.) son evidentes:

� Se disminuye la ansiedad (que es aumentadapor la ausencia de información) y el aislamientoemocional, así como la oposición y/o agrava-miento de otras conductas desadaptativas odisfuncionales.

� Se produce un aumento en su capacidad para latoma de decisiones.

� Mejora el proceso de adaptación psicológica delpaciente.

� Favorece la realización de objetivos terapéuti-cos.

Elementos orientativos en la comunicacióninterpersonal

En el trabajo cotidiano en urgencias, nos vamos aencontrar distintos pacientes con diferentes necesi-dades, emociones y circunstancias. Consideramos portanto algunas variables fundamentales que puedanservir de orientación a la hora de planificar la co-municación de malas noticias:

� Elegir el lugar más idóneo (confortabilidad) delque dispongamos.

� Valorar qué información posee el usuario y quédatos quiere saber.Para ello hacer preguntas genéricas, analizar yobservar cómo se expresa cognitiva y conductual-mente.

� Nivel socio-cultural y económico.

� Edad.

� Disponibilidad de recursos psicológicos y socio-económicos del usuario/a.

� Gravedad y pronóstico del diagnóstico.

� Posible impacto emocional de la misma en elmomento y en un futuro.

� Creencias.

Conviene señalar algunas dificultades que en la prác-tica pueden aparecer, según distintos autores (GómezBatista y Col):

� Actitudes (paternalismo, sobreprotección delmédico y familia).

� Métodos inadecuados por falta de formación encomunicación verbal y no verbal (distancia físi-ca, evitación.. ) y sobre los mecanismos de adap-tación.

� Falta de soporte psicológico profesional, vulne-rable al �quemamiento�.

� Dificultades personales de adaptación (al proce-so de morir que le incapaciten para atender pa-cientes difíciles).

Elementos que intervienenen la comunicación de malas noticias

Usuario

Facilitar la información relevante sobre el diagnósti-co, pronóstico, evolución, requiere considerar lamanera ideosincrática en que cada individuo entraen contacto con la situación, ya que son factoresque modificarán el proceso de comunicación y debe-mos prever los efectos que se producen. Para facili-tar su estudio, los dividimos en tres grupos:

Características psico-físicas del paciente� Conocer el estado biológico del paciente, sus

condiciones y capacidades físicas, la presenciade disfunciones psicológicas ...

� Grado de conocimiento de la situación.� Edad/Madurez psicológica: Las investigaciones

revelan que es más importante la formación cul-tural ya que será más determinante en la signi-ficación de la noticia, adecuación del lenguaje,etc.

� Historia previa de interacción con la hospitali-zación, relación con personal sanitario (ideas,creencias, actitudes adquiridas), por presenciapersonal, familia o núcleo social.

� Habilidades comunicación, control emocional yresolución de problemas.

� Estilo de afrontamiento.

Tipo de enfermedad� Situación clínica.

� Pronóstico.



- Tratamiento (complejidad, eficacia, duración).

- Impacto en la calidad de vida.

Entorno social- Apoyos y/o recursos afectivos

- Recursos instrumentales.

- Circunstancias agravantes (situación laboral).

Familia

Dado el papel que tiene la familia como instituciónsocial, los efectos secundarios que tiene en su es-tructura, es conveniente revisar los mecanismos yvariables que se ponen de relieve en la comunica-ción de malas noticias.

Es habitual en nuestro medio, que se comuniqueprimero el médico con la familia, y éste acepte ladecisión familiar. Siguiendo a Acarin (1998) las ac-titudes que suele adoptar la familia o personas alle-gadas pueden ser:

� Oposición o negativa a informar al paciente.

� Gestión de la verdad pronostica en función delas demandas del paciente.

� Situación ambigua en la que no hay negativaexplícita a informar pero tampoco una decisiónpara hacerlo.

Esta última quizás es la más común, de ahí la im-portancia de informar, orientar y apoyar para facili-tar la toma de decisiones, y facilitar el proceso.

Otras variables a considerar en la comunicación son:

� Características de la familia:

- Información que poseen sobre la situación- Valoración de las dificultades y estilo de afron-

tamiento- Edad y número de personas que la conforman- Historia previa de situaciones similares- Recursos que poseen (psicológicos, socio-eco-

nómicos)

� Tipo de enfermedad

� Relación con el paciente:

� Comunicación� Roles respectivos

� Respuesta a la situación

Personal Sanitario

Todas las profesiones que conllevan interaccionespersonales requieren además de los conocimientostécnicos, habilidades psicológicas suficientes, parallevar a cabo su tarea de forma eficaz.

En el ámbito sanitario se dan situaciones y aconteci-mientos que conllevan una sobrecarga psicológica,asociadas a una estimulación aversiva (dolor, rabia,angustia ...) falta de manejo de sus propias emocio-nes (Benedito 1997), lo que facilita que se rebasenlos recursos psicológicos del profesional.

Vamos a considerar las variables del emisor, es de-cir, del profesional que transmite dicha información:

� Características individuales:

- Habilidades sociales y profesionales (escucha,empatía, dar información, recogerla, controlemocional).

- Actitudes y creencias.- Apoyo socio-profesional (equipo de trabajo).- Estabilidad y vulnerabilidad psicológica.

� Cuestiones en la asistencia al paciente:

- Ambiente de trabajo (comunicación, apoyo,estabilidad del equipo, ambigüedad de rol).

- Características de la enfermedad.- Manejo del dolor.- Características del paciente y la familia.

Actitudes disfuncionales del personal sanitario,en la comunicación de malas noticiasy fallecimiento:Las actitudes disfuncionales más frecuentes del Per-sonal, ante la comunicación de malas noticias y fa-llecimiento son las siguientes:

� Huida� Angustia� Ideas de referencia� Ansiedad� Distanciamiento� Deshumanización� Derivación precoz a otros profesionales o equipos� Abordaje multiasistencial / multicomponente no

procedente

Variables que desequilibran al profesionalExisten unas variantes que pueden desequilibrar alProfesional:

� Disfunciones psicológicas previas

� Patología similar en su familia

� Correlación e identificación del paciente

� Mal control de estrés

� Sobreimplicación psicológica con el paciente

Técnicas psicológicas a utilizar (Slakieu, 1999):Dentro del amplio abanico terapéutico de técnicascognitivo-conductual podríamos señalar:



� Ventilación

� Control de estrés

� Solución de problemas

� Reestructuración cognitiva

� Autorregulación

� Inoculación al estrés

Cuando solicitar ayudaEs conveniente solicitar ayuda específica (Psicólogo,Psiquiatra) por parte del Profesional si se presentanen la vida personal ó profesional (como consecuen-cia de ésta):

� Alteraciones e inadecuación emocional

� Alteraciones bio-sociales

� Alteraciones o disfunciones cognitivo-conductua-les

Recomendaciones prácticaspara la comunicaciónde malas noticias


1. Entorno adecuado (confortabilidad: habitaciónprivada con asientos...).

2. Pausas reflexivas.

3. Demostrar interés, paciencia y seguridad.

4. Evitar tecnicismos innecesarios.

5. Recomendable la presencia del equipo médicode diagnóstico y tratamiento.

6. Reforzar los recursos del paciente y las posibi-lidades reales/ posibles de salida.

7. No fantasear sobre la etiopatogenia (divina) delcuadro, su evolución y pronóstico.

8. No dar información incierta salvo presencia dealteraciones psicológicas en el paciente.

9. Favorecer la comunicación del paciente con sufamilia y allegados.

10. Solicitar que exprese sus sentimientos, no difi-cultar la expresión de llantos, lloros, etc.

11. Hacer participar a otras personas significati-vas en la comunicación.

12. Establecer y garantizar un plan de continuidady seguimiento médico y psicológico.

13. Valorar la necesidad de otros recursos (socia-les, económicos...).

3.2. Comunicación de fallecimiento

Existen tres fases temporalizadas: (Shock-increduli-dad, resentimiento-cólera horas, desorganizaciónhoras o días, reorganización semanas o meses).

1. Shock

2. Dolor

3. Resolución

Se recomienda

1. Valorar: Lugar donde se va a dar la noticia. Quiénva a darla. A quién. Cuando.

2. Lugar: habitación lo más aislada del resto deinstalaciones asistenciales, bien iluminada, tran-quila tanto a nivel sonoro, con mobiliario, deco-ración y apariencia confortable. Si es en eldomicilio del paciente en el lugar más conforta-ble y aislado.

3. Quién: El Equipo médico (médico, enfermera,auxiliar de enfermería, TUM...,) que ha atendi-do al paciente hasta su fallecimiento, estandotodos presentes y explicando lo sucedido (unvocal), recomendable que sea el médico o en sudefecto psicólogo.

4. A Quién: Familia o Tutor del fallecido, a serposible a dos miembros de la familia de manerasimultánea.Si es menor valorar específicamente si está encondiciones de poder recibir la noticia, o espe-rar a que lleguen otros familiares. Dar la infor-mación a los miembros de la familia que denuna impresión de mayor estabilidad psicológica.Evitar dar la información a un grupo de familia-res simultáneamente ya que la información, per-cepción y distorsiones cognitivas que puedantener serán más difícilmente valorables y se fa-vorecerá su aparición.

5. Cuando. A la mayor brevedad desde que se produ-jo el fallecimiento, teniendo previamente prepara-da la información correspondiente; evitar a no serimprescindible la improvisación. No dar la noticiade manera inmediata, abrupta y telegráfica.

6. Realizar una descripción de lo ocurrido sin tecni-cismos médicos o psicológicos innecesarios, des-de la atención por el equipo de urgencias hasta elfallecimiento. En el caso de que la informacióndeba ser facilitada a niños valorar en función de lasituación bio-psico-social, la utilización de sími-les con animales, cuentos o fábulas.

7. Eliminar o minimizar de la conversación conte-nidos que indiquen expresamente angustia, su-frimiento, dolor, agonia.



8. Garantizar absolutamente que se realizaron to-das las técnicas y procedimientos, de los quese disponía para salvar la vida del paciente.

9. Facilitar cualquier otra información que se so-licite.

10. Facilitar o sugerir (por si es en domicilio), unabebida tipo agua, tila y un lugar para llamar asus familiares, o estar a solas unos minutos.

11. Facilitar acceso al cadáver (previamente lim-piado y retirado el material) si lo desean; du-rante este tiempo algún miembro del equipodebe estar con la familia, salvo que ésta indi-que su deseo expreso de estar a solas con él(y si la causa presumible de fallecimiento lopermite: descartar muertes violentas).Si el cadáver está gravemente desfigurado omutilado se deberá informar; en cualquier casoes recomendable que únicamente esté visiblela cara y ambas manos.

12. Ofrecer posibilidad de asistencia psicológica,médica o religiosa, durante el tiempo que per-manezca el fallecido en ese lugar, así comoen su lugar habitual de residencia.

13. Valorar necesidad de seguimiento psicológicourgente del cónyuge (atención especial a per-sonalidades psicopáticas o con mal ajuste psi-cológico premórbido), y en cualquier casoderivación a médico de cabecera y psicólogopara valoración a las 24, 72 horas, semana,mes y al tercer, sexto y duodécimo mes, demanera prefijada (para la prevención de duelopatológico o inadecuadamente elaborado).Atención expresa a trastornos de ansiedad ydel estado de ánimo y en niños especial vigi-lancia posteriormente a comportamientos enel juego, dibujos, trastornos del sueño, somato-morfos y conductas desadaptativas.

14. Valorar (si procediera) conjuntamente conPsiquiatra la pauta de medicación ansiolíticao inductora del sueño si presencia de ansie-dad, disomnias o parasomnias, (si estuvieraen tratamiento inicial antes de recepción) ycontrol por su médico y psicólogo habitual.

15. Atención especial a la comunicación y segui-miento de familiares de fallecidos de maneratraumática (autolísis, terrorismo, delincuen-cia...).

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