COMPROMISOS DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA … Asociadas a... · Criterios de inclusión para la...
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COMPROMISOS DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
DENTRO DEL PROA
BEATRIZ ELENA ARIZA AYALA
BACTERIÓLOGA MSC. MICROBIOLOGÍA MÉDICA
COORDINADORA INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO
DOCENTE FACULTAD DE CIENCIAS BÁSICAS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
Patrones de resistencia natural a antibióticos
Antibiograma Inicial
Mecanismos de resistencia
adquiridos
Antibiograma Interpretado
QUE PUEDE VIGILAR Y CONFIRMAR EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN CUANTO A MECANISMOS DE RESISTENCIA?
• Pruebas confirmatorias
• NO pruebas confirmatorias
• NO pruebas confirmatorias
• Pruebas confirmatorias
Modificación de sitio blanco
Bombas de eflujo
Mecanismos enzimáticos
Perdida de porinas
VIGILANCIA
DE QUIENES HABLAMOS?
BLEES: Inhibición de aminopenicilinas, penicilinas mas inhibidores de BLEES, Monobactamicos y cefalosporinas de 1 a 4 generación excepto ceftazidime avibactam.
E. coli, Klebsiella spp. Y Proteus mirabilis
Según resultado amerita edición de reporte final
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
TEST DE HODGE: Especificidad y sensibilidad aproximadamente del 90%. Solamente enterobacteriasFalsos positivos (0,5-4%) BLEES + tipo CTX M15 y 1-7% AmpCFalsos negativos: MBLEES
INACTIVACION DE CARBAPENEMICOS: Hidrolisis o no del carbapenémicos por la cepa problemaSensibilidad y especificidad >99% (KPC,NDM,VIM;IMP;SPM,SME y OXA-like) No es detectada OXA-163Útil en enterobacterias y P. aeruginosaA partir de 2018 Prueba confirmatoria por CLSI
DE QUIENES HABLAMOS?
CARBA NP:
Basada en la hidrolisis de carbapenemicos
Útil enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii
S:90% , E: 90% (Problemas en detectar OXA-48)
FP: Hiperproducción de AmpC en Proteus spp. y Acinetobacter spp.
FN: OXA-48 y OXA-51
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
IMPLICACIONES EN EL REPORTE:
- Reportar como resistente o suprimir del reporte TODAS las cefalosporinas y penicilinas con inhibidores de BLEES- Reportar MIC e interpretación de carbapenemicos con pie de nota- Reportar MIC de colistina, tigeciclina, fosfomicina, y nuevos antibióticos
TEST DE SINERGISMO: Ácido Borónico: clase A. S:92% , E: 98.8% Falsos positivos por AmpC de Enterobacter spp. y Serratia spp.Util para enterobacteriasEDTA: clase B: S: 94%, E: 100% Falsos positivos por romper porinas.Util para enterobacterias y Pseudomona aeruginosa
NUEVAS MOLECULAS
CEFTAZIDIME AVIBACTAM:
- Espectro contra BLEES, AmpC, KPC y OXA-48
- No tiene espectro contra MBLESS
- Espectro contra enterobacterIas y Ps. aeruginosa
- No espectro contra Acinetobacter spp.
Requieren test confirmatorios de BLEES y carbapenemasas
MEROPENEM VARBOBACTAM:
- Espectro contra BLEES, AmpC y KPC
- No tiene espectro contra OXA-48 ni MBLESS
- Espectro contra enterobacterias
- Actividad disminuida contra Ps. aeruginosa y Acinetobacter spp.
CEFTOLOZANE TAZOBACTAM:
- Espectro contra BLEES Y AmpC y resistentes a carbapenemicos por mecanismos diferentes a las carbapenemasas.
- No tiene espectro contra NINGUN TIPO DE CARBAPENEMASA
- Espectro contra enterobacterias y Ps. aeruginosa
DE QUIENES HABLAMOS?
NITROCEFIN: Prueba colorimétrica para detección de penicilinasa
Halo de penicilina (CLSI): Halo definido “producción de penicilinasa”
Util para Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Prueba de cefoxitin: Detección del gen mec A en Staphylococcus (modificación de células blanco de acción)
Util para Staphylococcus aureus
Test D: Detección de resistencia inducible a clindamicina por el gen erm
Util para Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae
Resultado positivo: Cambio en el reporte de clindamicina a resistente
DE QUIENES HABLAMOS?
Agar cromogénicos vancomicina:
Prueba tamizaje
Util en Enterococcus spp.
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
EN ENTEROCOCCUS SPP. LAS RESISTENCIAS SE BASAN EN MODIFICACIONES DEL SITIO BLANCO
- PBP
- D-Ala – D- Lac: Glicopeptidos (vancomicina)
- Cla – G-dpd: Lipopeptidos (daptomicina)
- Aminoglucósidos (gentamicina y estreptomicina)
IDENTIFICACIÓN MICROORGANISMOS Y ANTIBIOGRAMA
PROA
Métodos y procesosconvencionales
Antibiograma interpretado Pruebas fenotípicas confirmatorias de resistencia. Notificación de marcadores de resistencia bacteriana.
Aislamiento
48 a 72 horas
Métodos y procesos NO convencionales
(pruebas rápidas)
Pruebas de tamización resistencia a antibióticos Pruebas de tamización mecanismos de resistencia enzimáticos Identificación de microorganismopor espectro proteico Identificación de microorganismos por pruebas moleculares
Aislamiento Muestras biológicas
1-3 horas o minutos
https://www.cdc.gov/antibiotic-use/healthcare/implementation/core-elements.html
• Prevenir la resistencia antimicrobiana y su diseminación
• Optimizar la selección, dosis y duración del tratamiento antimicrobiano
• Reducir consecuencias adversas en el tratamiento
• Reducir morbilidad y mortalidad
• Reducir período de estadía en el hospital
• Reducir los costos asociados con el cuidado de salud
METAS DE PROA
PRUEBAS RÁPIDAS DE IDENTIFICACIÓN Y PERFIL
DE SUSCEPTIBILIDAD
Guiar el uso adecuado de antibióticos (terapia dirigida) Guiar el ajuste del tratamiento (comunicación rápida y Efectiva) PERO con calidad
Objetivo claro para la realización de cada prueba rápidaEducación en el grupo multidisciplinarioCriterios institucionales de manejo de resultados de las pruebas rápidas
NECESIDADES EN UNA PRUEBA
QUE SE BUSCA?Rapidez PracticidadPrecisión
Tamizaje?
Resultado final?
Detección de resistencia?
Detección de mecanismo de resistencia?
TIEMPO
Terapia empíricaTerapia Dirigida
Con que propósito?• Aislamiento del paciente• Inicio con terapia dirigida• Ajuste a la terapia empírica
Por medio de que técnicas?• Nefelometría• PCR convencional• Microarreglos• Espectrometría de masas• Hibridación in situ fluorescente• Inmunocromatografia• Quimiometría (Espectroscopia)
COMO ESCOGER UNA PRUEBA RÁPIDA?
Prueba Correcta
PropósitoCaracterísticas operativasCostoImpacto
Paciente correcto
Población en estudioGuías de manejo (Comité de infecciones)Criterios de inclusión para la pruebaAutorización a personal médico
Momento correcto
Horario de procesamientoPruebas a demanda vs. Pruebas por lotesTiempo de conservación de la muestra
Lenguaje de Informe de resultadoEntendimiento de prueba tamiz vs. Prueba finalPie de pagina (Declaración de limitaciones de la prueba)Manejo de terminología diagnostica por todo el personal médico
Interpretación correcta
Notificación inmediata de resultado (sistemas de información)Lectura de informe por personal que toma decisiones clínicasAjustar tratamiento (escalamiento o desescalamiento de antibióticos)Guías de práctica clínica
Tiempos de Acción correcta
Y acción correcta
Gestión Diagnostica
Pruebas rápidas
Momento correcto
Interpretación correcta
Acción correcta
Tiempo de acción correcta
Prueba correcta
Paciente correcto
Kevin Messacar et al. J. Clin. Microbiol. 2017
CUANDO REALIZAR UNA PRUEBA RÁPIDA
• Las pruebas rápidas son herramientas cruciales para el inicio, suspensión o ajuste de la terapia antimicrobiana.
“No son destinadas para todos los escenarios”
• Paciente con sospecha o confirmación de colonización por microorganismos marcadores de resistencia
• Vigilancia epidemiológica para control de diseminación de microorganismos multiresistentes
Evitar la diseminación
• Paciente inmunocomprometido • Paciente en Unidad de cuidados intensivos• Paciente ambulatorio con criterios de
búsqueda• Evento grave• Presencia institucional de brote
Controlar rápidamente la infección
Florian P. Maurer et.al. Infectious Disease Reports 2017; volume 9:6839
PRUEBAS A PARTIR DE MUESTRAS BIOLOGICAS
SEPSIS
Retraso de la terapia adecuada
aumenta la probabilidad de muerte
del paciente 7,5% cada hora de
retraso.
Kumar et al. Chest. 2009 Nov;136(5):1237-48.Seymour CW et.al. NEJM 2017,
Espectrometría de masasMicroarreglosFluorescencia in situ por hibridaciónNefelometría laserQuimiometría
Cambio de terapia????
Cambio de Terapia!!!!!
Pruebas rápidas en sepsis… comencemos con el hemocultivo positivo
Espectrometría de masas
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Reporte Gram
Identificación de bacterias, hongos
Tiempo Resultado: Mismo día
Base de datos aprox: 1020-1095
bacterias, 100-220 hongos
S y E >97%
Cambio de
terapia
Horas
Reporte I.D.
• Acuerdos con respecto a su uso
Inconvenientes con la no identificación:- Baja sensibilidad con Bacteriemias o fungemias mixtas(cultivo convencional)
Base de datos más grande
Pruebas convencionales
Impacto en PROA – Espectrometría de masas
(n=850). Mediana de Tiempo recolección de muestra e Identificación: MALDI-TOF: (18.8 horas) en comparación con los métodos de identificación convencionales (43.7horas)
El uso combinado de MALDI-TOF y ASP redujo significativamente el tiempo hasta la terapia dirigida (77.0 a 54.2 horas, P <.001). El tiempo de ajuste a terapia dirigida se redujo significativamente (146.8 vs 48.0 horas) Diferencia: 98,8 hrs.
(n=250). El tiempo medio de identificación (28,3 horas en P0) se redujo en un 65,3% en P1 (10,2 horas). El tiempo medio de susceptibilidad se redujo en 27.5% en P1 .
El tiempo medio para ajuste a terapia dirigida disminuyó a 17.9 horas en P1 en comparación con 36.1 horas en P0.
No hubo cambios en ASPDiferencia: 18,2 hrs.
Sin Intervención inmediata
Con Intervención inmediata
El impacto de la espectrometría de masas es directamente asociado a la comunicación inmediata del resultado de identificación unido con un sistema rápido
de reporte de antibióticos y al despliegue de acciones por parte del grupo PROA
Microarreglos
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Reporte Gram
Identificación de bacterias, hongos, mecanismos de resistencia
Tiempo Resultado: 1 hora Base de datos: 19 bacterias y 5 levaduras. 3 mecanismos de resistencia S: 97,5% y E: 99,8%
Cambio de
terapia
Horas
Reporte I.D.
- Resultado NEGATIVO: Negativo para los microorganismos buscados en el panel de microarreglo por lo tanto Requiere cultivo e ID convencional.
- Si no se detecta el gen de resistencia no quiere decir que la bacteria es sensible.
- Los mecanismos de resistencia solo se notificaran en el grupo de Enterobacterias (KPC), Enterococcus (Van A/B) y Staphylococcus (mecA)
Identificación de bacterias y levaduras.
Mecanismos de resistencia
• Acuerdos con respecto a su uso
Impacto en PROA – Microarreglos
No hubo diferencia significativa en reducción de Uso de antibióticos ni tampoco en tiempo medio para desescalar antibióticos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la duración total de la estadía en el hospital La mortalidad a los 30 días se redujo en más dela mitad después de la implementación del ensayo BC-GN.(19.2% versus 8.1%; P= 0.037)
No se iniciaron medidas de administración ni comunicación inmediata
La implementación de microarreglos a partir dehemocultivos permitió, reducir la estancia en hospitalización y en UCI
Reducción en la mortalidad (de 15 a 6%). La mitad de los pacientes con Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina recibieron una sola dosis de Vancomicina.
El costo total media por paciente fue reducido de US $3000.
Fluorescencia in situ por Hibridación
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Reporte GramCambio de
terapia
Horas
Reporte I.D.
Identificación de bacterias, hongos Tiempo Resultado: 25 minutos Microorganismos detectados: 7 bacterias, 5
hongos Resultado NEGATIVO: Negativo para los
microorganismos buscados. Requiere cultivo e ID convencional. S y E >95%
• Acuerdos con respecto a su uso
Inconvenientes con la no identificación:- Bajo contenido de rRNA (tasa de crecimiento)- Bajo número de microorganismos
4-6% bacteriemia mixta
5-7% fungemia mixta*Polimicrobianos
I.D. levaduras
Experiencia – Colombia - PNAfish
n=153 pacientes80 No PNA fish vs. 73 PNA Fish
Bacteriemia 67(92%) vs. 66(83%)Fungemia 6(8%) vs. 14 (17%)
Resistencia antibioticos
Nefelometría Laser
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Reporte Gram
Horas
Reporte I.D.
No identificación Tiempo Resultado: 4-6 horas Antibióticos aprox: 33 antibioticos Resultado: Crecimiento o no crecimiento Requiere cultivo e ID convencional. S= 97,5%; E=99.8% 97% concordancia con microdilución
• Acuerdos con respecto a su uso
PUNTOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA:
• Solo detecta resistencia a antibiótico.• Debe acompañarse de un método de ID rápida para definir
antibiótico a usar• S y E > 95% cuando se acompaña de prueba rápida de I.D.
Experiencia Espectrometría laser + nefelometría
n=215 casos bacteriemia
69,7% No cambio de tratamiento
30,2% Cambio de tratamiento:- 35,4% Escalonamiento por resistencia- 64,6% desescalonamiento
En el 30% (65 de 215) de los casos, la terapia antimicrobiana cambió después de la comunicación del resultado a los médicos del comité
de infecciones: de esto, en el 64% se quito antibiótico de amplio espectro
BUZALA G, et al. 2011. Risk factors for carbapenem resistant Enterobacteriaceaecarriage on admission to a surgical unit and acquisition rate during hospitalization, Abstr P687. Abstr. 21st Eur. Congr. Clin. Microbiol. Infect. Dis., Milan, 2011.
7,1%RIESGO DE
DISEMINACIÓN/SEMANA
21% ADHERENCIA A
LAVADO DE
MANOS
RIESGO DE INFECCIÓN DE
PACIENTE COLONIZADO
CON CRE
16,5%
MORTALIDAD
GLOBAL
10%
MTB-RIF
Diagnostico de Tuberculosis multiresistente/Rifampicina
Carba R
Genes de resistencia a Carbapenemen Enterobacterias
MRSA/SA: Vigilancia
Hemocultivo
Piel y tejidos blandos
VRE: Enterococcus Vancomicina Resistente
Vigilancia y brotes
PCR CONVENCINAL A PARTIR DE MUESTRAS BIOLOGICAS
PUNTOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA:
MTB-RIF: NO excluye el cultivo ni antibiogramaS: 99,8%; E: 94,1%
Influenza: Evitar brotes y manejo empírico innecesario
blaKPC, blaNDM, blaIMP, blaVIM,blaOXA-48-181
Huizing, et al. Rapid enterovirus molecular testing in cerebrospinal fluid reduces length of hospitalization and duration of antibiotic therapy in children with aseptic meningitis . Pediatr Infect Dis J, (2011)
El cálculo del costo promedio por paciente mostró una reducción promedio de más de US $ 1450 / € 1151 (P <0,001). La duración de los tratamientos con antibióticos fue más corta con Xpert EV: 3.1 días (grupo control), 0.8 días (Xpert EV) (P <0,001). Duración de la hospitalización significativamente reducida con Xpert EV: 3.9 días (grupo control), 1.9 días (Xpert EV) (P <0,001).
BirgandG, et al.Rapid detection of glycopeptide-resistant enterococci: impact on decision-making and costs.AntimicrobResist Infect Control. (2013) Nov 4; 2(1):30
Con PCR convencional Xpert vanA vanB - TAT disminuyó de 70.5 h para cultivo a 4.6 h CERO días perdidos del paciente en su admisión y aislamiento para evitar diseminación. Los costos de prueba 2 veces más altos, pero disminución de costo en días de hospitalización y
MICROARREGLOS (panel multiplex)
Acuerdos con respecto a su uso
DETECCIÓN EN PANEL Y NO CORRELACIÓN CON
TECNICAS CONVENCIONALES:
• Organismo no viable (detección de ácidos nucleicos)
• No detección de ciertos serotipos o fase de la infección
• Contaminación (hongos: ambiental o manipulación)
• Tratamiento antimicrobiano
• Estructura bacteriana: No presentar capsula (N. meningitidis)
Panel Microarreglo
Microorganismos Tipo de muestra
Gastrointestinal Bacterias:13 (entero patógenas)Parasitos:4Virus: 5
Heces en cary blair
Meningitis Bacterias:6Levaduras:1Virus: 7
LCR
Sepsis Bacterias:19Levaduras:5Genes de resistencia:3
Sangre
Panel respiratorio
Bacterias:4Virus:17
Nasofaringe
Neumonía Bacterias: 15Bacterias atípicas: 3Virus:8Genes de resistencia: 7
Esputo, aspirado endotraqueal, LBA
Importante aplicar pie de pagina en estos reportes
Criterios de escogencia para PCR multiplex
Impacto en PROA – Microarreglos (panel multiplex)
Panel meningitis (n=165 pediátrico (36 antes/29 después). El enterovirus fue el organismo causal más común identificado
en 14 niños, seguido del parechovirus humano en 4 niños. Reducción de terapia con antibióticos de 3 a 2 días (valor P
<0.001) Reducción de días de hospitalización de 5 a 3 días (valor P
0.016)
Panel gastrointestinal (n=1887). Por microarreglos se detectó 89% más Enteropatogenosque los coprocultivos. Permitió orientar el tratamiento.
El 40% de los pacientes diagnosticados con coprocultivos siguieron con el tratamiento empírico, y solo el 23.5% de lospacientes diagnosticados con microarreglos
Se ajusto el antibiótico en 76.5% de los pacientes detectados por microarreglos, p=0.0148).
Microorganismos: Bacilos gramnegativosDetección: blaOXA-48, blaKPC, blaNDM, blaVIMS=96%; E= 100%LoD: 10 4 y 10 5 UFC/ml
Microorganismos: Klebsiella spp. (n = 60)E . coli (n = 49) y Enterobacter spp. (n = 39). Sensibilidad=99,2%Especificidad= 100%
Se requiere con prontitud conocer la presencia o no de carbapenemasas y el tipo de carbapenemasa para definir uso de nuevos antibióticos con Inhibidores de betalactamasas
Inmunocromatografia
https://www.cdc.gov/antibiotic-use/healthcare/implementation/core-elements.html
• Prevenir la resistencia antimicrobiana y su diseminación
• Optimizar la selección, dosis y duración del tratamiento antimicrobiano
• Reducir consecuencias adversas en el tratamiento
• Reducir morbilidad y mortalidad
• Reducir período de estadía en el hospital
• Reducir los costos asociados con el cuidado de salud
METAS DE PROA
UN COMPROMISO Y UN DEBER
Activo en comité de infecciones institucional
Estudios de verificación de métodos de manera local
Estudio de perfiles de susceptibilidad in vitro de nuevas moléculas.
Estudio de mec. de resistencia incluso los que por consenso no hay recomendación pero….