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Comprendiendo el Autismo

Bases neurofisiológicas, socio-emocionales y culturales

2 de Abril Dia de la Conciencia Mundial sobre el Autismo

Dr. Christian PlebstPANAACEA

Mina Clavero Marzo 2011

CINCO (5)Para llevar a casa

1. Conciencia 1 de cada 88 personas

2. Origen biologico con factores geneticos, ambientales y/o socioambientales

3. Diagnostico Precoz

4. Recuperacion, sanacion, curacion

5. Trabajo en RED, abordajes individualizados, centrados en el niño y la familia de base RELACIONAL

Niños de hoy

• Autismo: Incremento 500 a 6000%

• TDAH: Incremento 400%

• Asma: Incremento 300%

• Alergias: Incremento 400%

¡20 millones de niños por año!(EE.UU)

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Definición:

El autismo es una condicion de origen biológico que se da entre

factores de predisposición genética y la acumulacioón de

factores del entorno.

¿Es prevenible, es tratable, es recuperable?

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Historia

• 1943: Leo Kanner• 1944: Hans Asperger• 60’s: Esquizofrenia infantil, Psicosis simbiotica, madre

“heladera”• 60´s: Dr. Rimland - ARI• 70’s: Trastorno neurológico• 80’s: DSM-III Criterios diagnósticos• 00’s: Varias teorias congitivas y etiologicas

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Incidencia

• Antes de 1990: 4 – 5 casos por 10.000

• Actualmente: 1 en cada 88

• Relación Hombre-Mujer : 4 a 1

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¿Teorias…?

1.Variables Biomédicas:(errores congenito/geneticos del metabolismo, reacciones inflamatorias, alergias/intolerancias alimentarias, intoxicación, estres metabolico, déficits inmunológico)

2. Alteraciones vinculares por factores socio-culturales.

3. Se conoce más sobre el diagnóstico.

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Criterios diagnósticos: DSM-IV y ICD-10

Trastorno Generalizado del Desarrollo

Trastornos cualitativo en:

1. Socialización

2. Comunicación y lenguaje

3. Conductas e intereses lúdicos

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Espectro Autista

• Autismo

• Sdme de Asperger

• TGD No especificado

• Sdme. Desintegrativo (Heller)

• Sdme de Rett

“Espectro Autista”

AspergerAut FA

Autismo“Desarrollo tipico”

TGD-NES HellerRett

AUTISMO: Seis o mas caracteristicas antes de los 3 años1. Socialización (2 o mas de 4 criterios)a. Déficit gestuales-contacto visualb. Incapacidad para desarrollar relaciones con paresc. Ausencia de iniciativa dirigidas a compartir placeres, intereses, logrosd. Falta de reciprocidad social o emocional

2. Comunicación y lenguaje (1 o mas de 4 criterios)a. Retraso o ausencia de desarrollo del lenguaje oral (no compensado)b. En personas con habal deficit para iniciar o mantener conversacionesc. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguajed. Falta o deficit en el juego de ficcion o de imitacion social

3. Conductas e intereses lúdicos (1 o mas de 4 criterios)a. preocupación excesiva por un interes restringido (contenido/intensidad)b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales no funcionalesc. Estereotipias motoras repetitivasd. Preocupación persitente por partes de objetos.

AUTISMO: Seis o mas caracteristicas antes de los 3 años1. Socialización (2 o mas de 4 criterios)a. Déficit gestuales-contacto visualb. Incapacidad para desarrollar relaciones con paresc. Ausencia de iniciativa dirigidas a compartir placeres, intereses, logrosd. Falta de reciprocidad social o emocional

2. Comunicación y lenguaje (1 o mas de 4 criterios)a. Retraso o ausencia de desarrollo del lenguaje oral (no compensado)b. En personas con habal deficit para iniciar o mantener conversacionesc. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguajed. falta o deficit en el juego de ficcion o de imitacion social

3. Conductas e intereses lúdicos (1 o mas de 4 criterios)a. Preocupaciön excesiva por un interes restringido (contenido/intensidad)b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales no funcionalesc. Estereotipias motoras repetitivasd. Preocupación persitente por partes de objetos.

AUTISMO: Seis o mas caracteristicas antes de los 3 años1. Socialización (2 o mas de 4 criterios)a. deficit gestuales-contacto visualb. Incapacidad para desarrollar relaciones con paresc. Ausencia de iniciativa dirigidas a compartir placeres, intereses, logrosd. Falta de reciprocidad social o emocional

2. Comunicación y lenguaje (1 o mas de 4 criterios)a. Retraso o ausencia de desarrollo del lenguaje oral (no compensado)b. En personas con habla, déficit para iniciar o mantener conversacionesc. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguajed. Falta o déficit en el juego de ficción o de imitación social

3. Conductas e intereses lúdicos (1 o mas de 4 criterios)a. Preocupación excesiva por un interes restringido (contenido/intensidad)b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales no funcionalesc. Estereotipias motoras repetitivasd. Preocupación persitente por partes de objetos.

AUTISMO: Seis o mas caracteristicas antes de los 3 años

1. Socialización (2 o mas de 4 criterios)

a. deficit gestuales-contacto visual

b. Incapacidad para desarrollar relaciones con pares

c. Ausencia de iniciativa dirigidas a compartir placeres, intereses, logros

d. Falta de reciprocidad social o emocional

2. Comunicación y lenguaje (1 o mas de 4 criterios)

a. Retraso o ausencia de desarrollo del lenguaje oral (no compensado)

b. En personas con habal deficit para iniciar o mantener conversaciones

c. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje

d. falta o deficit en el juego de ficcion o de imitacion social

3. Conductas e intereses lúdicos (1 o mas de 4 criterios)

a. Preocupación excesiva por un interes restringido (contenido/intensidad)

b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales no funcionales

c. Estereotipias motoras repetitivas

d. Preocupación persitente por partes de objetos.

Pezquiza, identificación evaluación

Filipek et al. JADD, 1999; Siegel,1998

• Nivel 1: Evaluación madurativa de rutina

Todos los profesionales de atención primaria.

• Nivel 2: Diagnóstico y evaluación de autismo

Equipos interdisciplinarios con experiencia en TGD

No pasa Pasa

NIVEL 1: Evaluación madurativa: EscalasIndicación de evaluciones complementarias

Re-evaluar prox. visita

Eval. complementarias

Pesquiza especificade autismo

Derivar a intervención Educativa temprana

Proceder con NIVEL 2

NIVEL 2:•Diagnóstico y evaluación de autismo•Establecimiento del perfil madurativo

•Mas estudios complementarios

Nivel 1: Indicación absoluta de derivación:

• No balbuceo a los 12 meses.

• No señala o gesticula a los 12 meses.

• No emite palabras simples a los 16 meses.

• No emite espontaneamente frases de dos palabras a

los 24 meses (no ecolalicas).

• Cualquier perdida de lenguaje o habilidades sociales a cualquier edad.

CHAT Riesgo:

Sección A:• ¿Presenta el niño juego imaginario, por ejemplo, preparar una

taza de té utilizando una taza de juguete/tetera, etc. o otros objetos imaginarios?

• ¿Utiliza el niño su dedo indice para señalar sus intereses, para que usted mire hacia lo señalado?

Sección B:• Obtenga la atención del niño: “Uy, Mira!! Un jueguete!!”• Obtenga la atención del niño e invítelo a jugar con jueguetes:

por ejemplo “ Servime una taza de té…”• Preguntele al niño: “¿Donde esta la luz?”.

Diagnóstico: Etiológico -Funcional(Nivel 2)

1. Evaluación clínica: Historia de primeros años del desarrollo

2. Sesiones de juego e interacción

3. Evaluación estandarizadas (ADI y ADOS ?)

4. Estudios Neuropsicológicos, psicopedagógicos, fonoaudiológicos, kinesiología, terapia ocupacional

5. Estudios complementarios: RMN, screening genético y metabólico.

Estudios complementarios

• Evaluacion audiologica completa• EEG (polisomnografia): sintomas regresivos o ante sospecha de

convulsiones subclinicas• RMN: Dismorfias o signos focales• Plumbemia: PICA o en entornos de riesgo.• Amino Acidos en sangre.• ADN: Fragil X• Cromosomas: dismorfias y/o RM.

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Diagnosticos diferenciales(?)

• TDAH con dificultades sociales• Desordenes semántico pragmáticos• Trastorno oposicionista desafiante• Trastornos obsesivo compulsivos• Trastornos de integración y

procesamientos sensorial• Trastornos por abuso severo –

Trastorno reactivo del apego

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Proceso diagnóstico y terapeutico

1. Etiológico (abordajes biomedicos)

2. Funcional (abordajes psicoeducativos)

Intervencion Temprana

Observación de videos caseros del primer cumpleaños

Osterling & Dawson, 1994; Mars, Mauk, & Dowrick, 1998.

90 % de los niños con autismo se distinguian de pares sin trastornos por:

• Contacto visual• Orientación ante llamarlos por su nombre• Señalar• Mostrar

Un análisis retrospectivo de videos de conductas sensorio-motorices y sociales a los 9 – 12 meses de edad (Baranek, 1999)

• Mirada• Cualidad afectiva• Respuesta al nombre• Posturas anticipatorios• Estereotipias• Modulación sensorial• Tacto social

Historia clínica minuciosa

• Embarazo, parto• Vinculo temprano• Sueño-vigilia-Alerta• Lactancia• Alimentación• Hábitos intestinales• Mirada-brillantez• Historia de vacunación• Historia de infec. y tratamientos• Alergias e intolerancias

Historia familiarAlergiasEnfermedades autoinmunesExposición a tóxicos

Historia ambientalViviendaBarrioexposición

http://www.cdc.gov/ncbddd/autism/actearly/spanish/default.htm

Trastornos de la regulación

• Pobres habilidades para calmarse

• Alta irritabilidad

• Problemas del sueño

• Problemas de alimentación

• Inatención

• Problemas de regulación anímica

• Problemas de procesamiento

Desarrollo Infantil

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Desarrollo Evolutivo

Encuentro Vincular

Coregulación afectiva

(Schore, 1994, 2000, 2007, Horovitz 1997, Siegel, 2001,

2008)

Maduración neurofisiologica optimizacion de las capacidades

cerebrales de integrar, procesar y regular estados internos

(hemisferio derecho, sistema limbico, sistema nervioso autonomo, conecciones

neuroendocrinas)

(Tronick, ;Threvarthen, 2000, 2005; Buck 1994, Schore, 2000, 2007; Muratori, 2007)

Maduracion biologica socio-emocional y cognitiva

Presencia

Sintonía

Resonancia

Calidez

Seguridad

Regulación y Atención

Foto

Vinculo / Intimidad

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Desarrollo Evolutivo Desorden de regulacion y procesamiento del SNC

Desorganizacion, fragmentacion, sobrefocalizacion

No consolidacion de la intersubjetyividad

Coherencia Central Pobre (Happe, 1999)

Afectacion de homeostasis

No organizacion de experiencias sensoriales

Mismatch cronico

Afectacion del sistema de relevancia

(Tomasello, 1995; Klin, 1992; Rogers & Pennington, 1991;

Osterling, 2002;Dawson 2004)

Interferencia del “aprendizaje” de circuitos neurofisiologicos y

conductas socio-emocionales

•Preferencia por experiencias mas controlables y estaticas

•Adaptacion cerebral y conductual

•Alejamiento progresivo del desarrollo tipico(Koegel, Koegel & Carter, 1999; Greenspan 1998; Kim & Mahoney, 2004)

Patrones diagnosticos

•Déficit en la formacion de conexiones afecto-plan. motora-simbólico

•Déficit en los diferentes patrones de procesamiento

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Neurodesarrollo(y su conexión con la clínica del

Autismo…)

37PLAY PROYECT

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Anormalidad de la conectividad

No se hayan correlaciones entre el autismo y zonas definidas (Belmonte, 2004 Courchesne, 2004; Just, 2004) Wickelgren, 2005, Casanova, 2006)

• Se observan disociaciones en el tamaño de regiones funcionalmente relacionadas.

• Falta de cooperación entre distintas regiones del cerebro.

• Anormalidades en la distribución de la sustancia blanca y sustancia gris.

• Desequilibrio entre neuronas de la porción anterior del cerebro y la posterior.

Genético

• Recurrencia en familias: 3 a 8%

• Concordancia en gemelos: 80%

• Forma menor en familiares directos

• Estudios genéticos registran concordancia positiva con el autismo en más de 15 genes

Cr. 2, 7, 13 y 15 (q11-13)

• Hiper alerta e incapacidad de elegir entre estimulos competitivos (Belmonte & Yurgeland-Todd, 2003; Hirstein et al, 2001; Tordjman, 1997)

• Activacion interhemisferica indiscriminada (Belmonte 2000)

• Procesamiento cerebral anormal (Belmonte, 2004; Johnson, 2002; Akshoomoff, 2002)

• Hiperalerta con bajo procesamiento selectivo (Belmonte, 2004; Yurgenlun-Todd, 2003)

• Coherencia central debil (Happe, 1999)

Neurofisiologia y Neuropsicologia del Autismo

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“Tratamientos”

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Diagnostico y Abordajes

1. Etiologico - biomedico (?)

2. Funcional: Relacional-educativo

Educación y tratamiento

Abordajes:• Abordajes relacionales (DIR, RDI, Son-

Rise) • Analisis Conductual Aplicado• TEACCH• Abordajes basados en el Lenguaje y la

Comunicación

Desafios de los modelos relacionales

• Cambio de habito: profesionales como guia / coach / potenciador

• Objetivos mas sutiles• Curricula “menos” objetiva• Avances exponenciales, no lineales• Depende del grado de aceptación y resolucion

del diagnostico• Mayor responsabilidad de la familia

Razones para usar Razones para usar estructura:estructura:

1. Clarifica, simplifica, explica.

2. Usa las fortalezas visuales del niño.

3. Calma y reduce la ansiedad.

4. Promueve la independencia.

5. Ayuda con las transiciones.

Desafios de los modelos estructurados

• Dirigida por el terapeuta

• Disminuyen las interacciones espontaneas

• Disminuye el uso de vocabulario

• Los terapeutas pueden rigidizarse

• Se pierden de vista los objetivos

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Factores y variables en los abordajes tratamientos

1. Calidad del ambiente físico

2. Abordajes centrados en el niño

3. Actitud terapéutica humana

4. Tiempo (calidad y cantidad)

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Todo muy interesante pero…

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La noticia...el diagnostico

*Retraso

RMAutismo

Sindrome de... TGD No especificado

Espectro Paralisis Cerebral

Sdme. de AspergerAlto Func.

Etc…….

¿ ?

La noticia del diagnósticoNegación: Incredulidad. Consultas múltiples.

Búsqueda optimista

Depresión: Síntomas de depresión (fatiga, irritabilidad, tristeza, etc.)

Enojo: Culpa/enojo por la discapacidad del hijo. La discapacidad como hecho que pudo evitarse

Culpa: Proyección del enojo hacia el entorno (trabajo, tratamientos, profesionales)

Negociación: Búsqueda de tratamientos no convencionales o alternativos. Promesas

Aceptación: Reorganización y adaptación a la nueva realidad

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Comunicación del diagnostico

Diagnostico medico

Porque a mi,No podra aprender

PreocupaciónDesencuentroEsfuerzo reducido

Mi hijo puede aprender. Puedo ayudarlo!

Como ayudarlo mejorTodo es posible!

(Sentencia) (Oportunidad)

Definiendo las dificultades

•Fragmentación

•Aislamiento

•Jerarquías

•Especialización

Integrando…

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1. Diagnóstico Etiológico y Funcional

3. Tratamiento funcional integral: Hogar y/o Institución (segun “tolerancia sensorial” y nivel de desarrollo socio-emocional)

4. Terapias (Juego, Fonoaudiologia, Educación, TO, etc.)

2. Potenciar a padres!!!

4. Abordajes Medicos (tradicionales: psicofarmacos, anticonvulsivantes, etc. y “no-tradicionales”: biomedicos)

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Niños con necesidades especiales

vs

Niños que necesitan/dependen de personas especiales

5858

El Rol del profesionaldebe evolucionar

5959

El Rol del profesional

• Los padres son los organizadores mas importantes de sus hijos: Habilitarlos!

• Los padres son la constante en la vida de los niños, las instituciones y los terapeutas pasan

6060

Integrando: grado de auto-regulación

• Problemas de autoregulación básicos y vinculación: Abordajes Relacionales Mediados por Padres (Son-Rise)

• Desafió en desarrollo simbólico: Abordajes Relacionales Mediados por Padres (Son-Rise)Abordajes Relacionales Guiados por Profesionales (DIR / Floortime)

• Desafíos simbólicos, conducta y/o aprendizaje:Abordajes Relacionales (Son Rise, DIR)Semi-estructurado (TCC, TEACCH)

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Consideraciones finales

• El autismo es un desorden relacional, no conductual.• Se beneficia con relaciones individualizadas• La clave es la motivación, no la repetición para el

aprendizaje.• Las conductas estereotipadas y autoestimulatorias

cumplen una función y tienen su valor.• Los padres son el recurso mas importantes.• El estado de aceptación, optimismo y entusiasmo de

los padres y terapeutas es fundamental.• Todos lo niños progresan en el ambiente adecuado.• El potencial de un niño es ilimitado.• Minuciosa busqueda de correlatos biomedicos

pero….

CINCO (5)Para llevar a casa

1. Conciencia 1 de cada 88 personas

2. Origen biologico con factores geneticos, ambientales y/o socioambientales

3. Diagnostico Precoz

4. Recuperacion, sanacion, curacion

5. Trabajo en RED, abordajes individualizados, centrados en el niño y la familia de base RELACIONAL

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¡¡Gracias!!

www.panaacea.org.ar

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BibliografíaSon-RiseKaufman () La Felicidad se elijeKaufman () Levantate HijoBerman & Rapport () Play to Grow Levy () Las 10 cosas que usted puede hacer por su niño AHORA!

DIRGreenspan() Comprendiendo el AutismoGreenspan () El niño con necesidades especiales Greenspan( ) El Crecimiento de la mente Greenspan ( )Las primeras emociones

RDIGutstein () Relationship Development interventios with Children,

Adolescents and AdultsGutstein () The RDI Book

HanenManolson () Hablando nos entendemos los dos - HanenManolson () Usted hace la diferencia