Complicaciones y tratamiento en paciente con …...Marzo 2018 traida por SEM tras ingesta de...
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Complicaciones y tratamiento en paciente con ingesta de cáusticos en
el que se realiza manejo conservador.
Jorge Marroquin, Mercè Güell, Roser Farré, Gabriel Díaz, Cristina Soto, Lorena Sanchón, Pablo Collera.
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INTRODUCCIÓN
Emergencia rara. Complicaciones GI inmediatas 8-10%. Distressrespiratorio y soporte ventilatorio 5 -15%. Mortalidad 5-20%.
Más frecuente en los niños: accidental, en adultos son menosfrecuentes, pero más graves, se asocia a comorbilidad psiquiátrica
La lesión cáustica ocurre cuando se ingiere una sustancia con pH<2 o pH> 12. Debido a la "necrosis licuectiva" de la sustanciaalcalina y la "necrosis coagulativa" de la ingestión de ácido.
(1)La fase de necrosis aguda y trombosis ocurre en 1-4 d (2) Lafase de ulceración y granulación se produce en 4- 12 días.
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CASO CLÍNICO
Mujer 65 años, AP: HTA, histerectomizada, trastorno depresivo mayorrecurrente y trastorno de la personalidad con varios ingresos y TEC en 9ocasiones.
Marzo 2018 traida por SEM tras ingesta de Salfuman intento autolisis 4 horasantes de su ingreso.
EF: Obnubilada, relajación de esfinteres, tos y vómitos, inflamación de mucosaoral, no placas de descamación ni signos de necrosis. HMDE
AS: Hb 15.3, leucos 13.3, PCR 7, GSA: normal.
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TAC TORACOABDOMINAL
Engrosamiento concéntrico de las paredes de todo el esófago y
de la cavidad gástrica, hipodensas, con leve
trabeculación de la grasa perigástrica, sin observar
pneumoperitoneo ni pneumomediastino.
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FGS: necrosis extensa desde esófago proximal hasta cardias.Estómago: necrosis extensa en fundus y cara superior del antro.Duodeno: bulbo y segunda porción con mínimo eritema.
Clasificación de Zargar es un 3B.
Perfusión IBP + corticoides+ atb (piperacilina-tazobactam) e ingreso en UCI
GASTROSCOPIA
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Al 7º día fiebre 38º cultivos y se amplia cobertura atb(fluconazol+linezolid).
TAC: Edema pared posterior de fundus gástrico, burbujas intraluminales. Empastamiento de la grasa adyacente sin clara imagen de perforación. No colecciones. No signos de perforaciónesofágica.
COMPLICACIONES
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A los 12 días: melenas + hipotensión (Hb 7,6) transfusiones 3 CH,plasma y NA.
FGS:. Esófago mucosa y pliegues conservados, sin úlceras. Estómagocontenido hemático, coágulos y tejido necrótico en parte alta del cuerpogástrico donde se objetiva cráter ulceroso con lesiones de pérdida detejido en el resto de la superficie que se extienden hasta la incisura.
COMPLICACIONES
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Al mes, presenta dolor retroesternal a la ingesta y disfagia.
FGS: Estenosis esofágica en esófago distal - Gran úlcera involucrando curvatura menor, incisura y antro.
Se decide IQ Yeyunostomía de alimentación y 2 dilataciones .
COMPLICACIONES
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Presenta dolor abdominal y leucocitosis postdilatación.
TAC: Aire extraluminal adyacente a la unión E-G con enfisema enmediastino anterior, medio y cervical , pneumoperitoneo, líquido libreintraabdominal en pelvis, 2 colecciones , una localizada entre la regiónantropilórica y la región superior de la cabeza del páncreas de 62 x32mm y en la región posterior del fundus gástrico (55x34mm). Derramepleural en región posterior del HT izquierdo, atelectasia lóbulo inferiorizquierdo.
Dx: ruptura del tercio distal del esófagopostdilatación
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Colocación de prótesis esofágica que ocluye pequeño orificiofistuloso
Drenaje pleural
Laparotomía : líquido abundante y la colección es el fundustotalmente fibrosado y esclerosado, drenaje.
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TAC de control resolución de las colecciones
FGS retirada de prótesis .
TEGD: Tercio distal de calibre disminuido con luz de 14mm.No imágenes de fuga
Tolera dieta y se translada a Psiq (27/06/18), sólo se mantiene NET.
FGS con dilataciones: 3 dilataciones posteriores.
Alta hospitalaria: a los 7 meses.
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TAKE HOME MESSAGES
1. El manejo óptimo en la lesión cáustica del tracto digestivo no esconcluyente debido a la falta de grandes estudios epidemiológicos yensayos clínicos aleatorios en el campo.
2. La endoscopia juega un papel importante en el diagnóstico y laevaluación de la gravedad de la lesión cáustica.
3. Recientemente, la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal seutiliza cada vez más como herramienta en la decisión terapéutica de lalesión cáustica.
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TAKE HOME MESSAGES
4. Alta morbimortalidad, se recomienda un manejo conservador de lapatología y de sus complicaciones, ello requiere unainfraestructura que ofrezca una experiencia de 24 horas al día, 7días a la semana, para establecer la seguridad de las víasrespiratorias emergentes, el examen endoscópico (EGD y labroncoscopia) y el diagnóstico por TC, los cuidados intensivos y lacirugía esofágica de emergencia.
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XARXA ASSISTENCIALUNIVERSITÀRIA DE MANRESA
Dr. Joan Soler, 1-308243 Manresa
Tel. 93 875 93 00Fax 93 873 62 04
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