Complicaciones post qx de la qx bariátrica
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DANIEL ZURITA VELASCO
INTRODUCCIÓNProblema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL
SIGLO XXI) Rápido crecimiento de esta patología.
2005: 400 millones eran obesos. 2015: 700 millones obesos.
Graves problemas: impacto socio-económico (6,9% gasto sanitario)
aumento en la morbi-mortalidad.
La prevención de esta epidemia debe ser la gran prioridad.
La CIRUGÍA BARIÁTRICA se ha convertido en el patrón de referencia del tratamiento de estos pacientes.
COMPLICACIONES
AGUDAS:
Dehiscencia de la anastomosis
Obstrucción intestinal. Absceso intraabdominal. Hemorragia digestiva. Infección de la herida
quirúrgica.
Neumonía. Tromboembolismo pulmonar Infección urinaria. Complicaciones
cardiovasculares.
• TARDÍAS
• Obstrucciones tardías. • Estenosis de la anastomosis.• Úlcera de la boca anastomótica.• Comunicación gastro-gástrica.• Colelitiasis.• Eventración.• Vómitos.• Diarrea.• Síndrome Dumping.• Malabsorción.• Desnutrición.
DEHISCENCIA DE LA SUTURALa complicación postoperatoria aguda más temida.
Incidencia: 0,5-1,5% en cirugía abierta. 2-5% en cirugía laparoscópica. La experiencia del cirujano influye en la tasa de fuga, sobretodo al
principio de la experiencia laparoscópica. (algunos estudios 35%)
Puede ocurrir: Gastroyeyunostomía: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad. Línea grapado del remanente gástrico. (distensión del remanente
gástrico) Línea grapado del reservorio gástrico. Yeyuno-yeyunostomía. Lesión iatrogénica en un asa de intestino o esófago.
Síntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal.Diagnóstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%)Si la sospecha es grande: laparotomía-laparoscopia
exploradora.EVITAR EL RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.
DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I)Pac 41 años: BY GÁSTRICO CORTO (CIRUGÍA ABIERTA).En el postoperatorio inmediato (48 horas):
EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostomía. IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del
reservorio gastrico que se sutura + gastrostomía de alimentación + drenaje.
La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones con buena tolerancia con la nutrición enteral.
EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste.
Tras el alta presentó una estenosis de la anastomosis que precisó dilataciones.
OBSTRUCCIÓN INTESTINALEs la segunda complicación postoperatoria más temida (es raro
la obstrucción intestinal inmediata).
Incidencia: 3% (hernias internas). mayor frecuencia en cx laparoscópica menor
adherencias.
Origen de la obstrucción: Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentérico creado
por la yeyuno-yeyunostomía, hernia de Peterson. Hernias externas: relacionado con la incisión o el orificio del trocar. Intususcepción Error en la reconstrucción en Y de Roux.
Principal preocupación son las hernias internas estrangulación.
EVITAR RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.
OBSTRUCCIÓN INTESTINALHERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA:
Mujer 28 a. intervenida en 2012: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTO).
En 2014: acude por vómitos alimentarios de 7 días de evolución sin otra clínica acompañante. EF y analítica normal.
TC URGENTE: obstrucción del asa alimentaria próxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal.
IQ URGENTE: obstrucción del asa alimentaria por hernia interna a través del mesenterio del intestino delgado.
Se repara la brecha mesentérica.
Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.
INFECCIÓN DE LA HERIDA
El riesgo es mucho mayor en la cirugía abierta que en la laparoscópica. 10-15%% cirugía abierta. 3-4% cirugía laparoscópica. Complicaciones leves tipo seroma o infección leve hasta en el
40%. En laparoscopia existe una alta asociación con el uso de
grapadoras circulares al crear la gastroyeyunostomía.
Necesitarán desbridamiento quirúrgico.
HEMORRAGIALa hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes
(25% necesitará IQ).
Hemorragia intraperitoneal: signos y síntomas de sangrado agudos. Lesión esplénica. Orificio de trocar. Meso de ID y/o vasos cortos gástricos durante la disección.
Hemorragia gastrointestinal: signos y síntomas de sangrado subagudos. Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostomía (rectorragias). Linea de grapado del remanente gástrico (melenas).
La grave es la que aparece en < 12 horas.
Evaluación inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio pediátrico).
La mayoría se resuelven sin tratamiento quirúrgico.
SINDROME DE DUMPING
CUADRO CLINICO
Dolo abdominalRubefacción PalpitacionesDiaforesisTaquicardiaHipotensión
Estos síntomas se desarrollan dentro de los 20 minutos siguientes a la ingestión de alimentos con alto contenido de azúcar o almidón; el paso rápido del quimo hiperosmótico al intestino delgado causa una alteración del líquido extracelular que fluye a la luz del intestino lo que resulta en alteraciones del volumen intravascular.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Causa más frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%) Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central,
SAHOS. Principal estrategia: prevención. Puede ser difícil de diagnosticar: en aquellos pacientes con
mayor riesgo: presentan dificultad para la realización de pruebas diagnósticas.
OTRAS COMPLICACIONES: NEUMONÍA. ATELECTASIAS: es la complicación más frecuente en este tipo
de pacientes.
COMPLICACIONES INUSUALESSiempre deben ser consideradas y excluidas en la
evaluación de estos pacientes.
ARRITMIA CARDIACA . INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.NEUMOTORAX.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA (esófago cervical)PANCREATITIS AGUDAMIONECROSIS GLÚTEA (estado séptico la noche posterior
a la IQ)
REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIÓN DEL PACIENTE E INICIO DE TRATAMIENTO.
EMERGENCIAS POSTOPERATORIAS
DEFICIENCIA DE MINERALES Y VITAMINASDeficiencia de hierro (Y de Roux 49%)Deficiencia de vitamina B12 (26-70%)Deficiencia de ácido fólicoDeficiencia de vitaminas liposolubles (10%)Deficiencia de vitamina D y calcioDeficiencia de Vitamina B1
COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICADeslizamiento (“slippage”):Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series
numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6,9%.
Síntomas son: Intolerancia gástricaDolor epigástrico,VómitosReflujo gastroesofágicoIntolerancia total e irreversible a la comida
CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía Bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.
Posibles causas: Vómitos excesivos y frecuentesIngesta copiosa de comidaAlteración de las contracciones del esófagoHernia hiatal
El tratamiento puede ser:Desinflado parcial o total de la bandaRelaparoscopía
Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.
Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.
Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.
COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICA
De la Válvula:Incidencia: 0,5 - 10,4%
Rotaciónfiltración del tubo-portInfección (0.3- 3.3%)
CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868
COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICAErosión o Penetración:(1-3%).
COMPLICACIONES DEL BY-PASS GASTRICOFistulasHemorragia (2.5% [ 1.1-4%])Obstrucción intestinalEstenosis de la Anastomosis
CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868
CONCLUSIONESLa cirugía laparoscópica ha disminuido los índices de
mortalidad pero la dehiscencia y obstrucción son más frecuentes con esta técnica (en relación con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano)
Las complicaciones más temidas son la dehiscencia de la sutura y la obstrucción intestinal (riesgo de estrangulación).
Los síntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos.
La prioridad es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo. TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias. sensibilidad 78-100% en obstrucciones.
Alta sospecha: la laparoscopia exploratoria es aceptable
BIBLIOGRAFÍACASALNUOVO C y REFI C; Obesidad
severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.
Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868
MUCHAS GRACIAS