Complicaciones mediatas y tardías de pancreatitis aguda
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Pseudoquiste
Absceso
Pancreatitis necrótico hemorrágica
Complicaciones mediatas y tardías
de pancreatitis aguda, y
tratamiento
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Introducción
80% pancreatitis aguda se recupera sin
complicaciones
20% formas graves de la enfermedad: Necrosis
del tejido pancreático o peripancreático
Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general
capítulo 124
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Complicaciones
Sistémicas Locales
Insuficiencia cardiocirculatoria
Trastornos metabólicos o del medio interno
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal Trastornos
hematológicos Insuficiencia heática Encefalopatía
metabólica Insuficiencia
gastrointestinal Desnutrición aguda Inmunosupresión
Necrosis pancreática
Necrosis pancreática
infectada
Seudoquiste
Absceso
Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general
capítulo 124
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Insuficiencia cardiocirculatoria
Activación enzimática y de complemento, PG y
cininas
Vasodilatación
Aumento de la permeabilidad capilar
Fuga a tercer espacio
Hipoperfusión tisular
Falla orgánica múltiple
Deficiencia en la restitución de líquidos y
electrólitos durante los primeros diez días
Causa de 75% de las muertes en etapas iniciales
de pancreatitis agudaAsociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general
capítulo 124
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Descontrol metabólico
Disminución de Insulina
Aumento de glucagón
Hiperglicemia grave, incremento en la
osmolaridad, cetoacidosis y acidosis metabólica
secundaria
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capítulo 124
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Descontrol metabólico
Disminución en la síntesis de colesterol
Lipólisis e incremento de los ácidos grasos libres
Hiperlipidemia
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Descontrol metabólico
Pérdida de albumina a tercer espacio
Hipovolemia
Hipoperfusion tisular
Acidosis láctica
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capítulo 124
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Descontrol metabólico
Calcio unido a albumina 50%
Migración intracelular de calcio ionizado
Deposito en jabones
Mala respuesta a estímulo de la paratohormona
HIPOCALCEMIA
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Insuficiencia respiratoria
Edema pulmonar no cardiógeno
Disminución importante de la distensibilidad
pulmonar con hipoxemia
Acumulación de líquido en el espacio intesticial
Incremento en la permeabilidad capilar alveolar
Hipoxemia grave con niveles normales de CO2
Destrucción del sufactante= atelectasias
Derrame pleural bilateral
Alteración de la difusión de los gases
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capítulo 124
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Insuficiencia renal
Hipovolemia
Insuficiencia preranal
Necrosis tubular aguda
Mecanismo presor local
Microtrombos
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Alteraciones hematológicas
Trombóticos
Hemorragíparos
El estado de choque
Activación de sistemas de coagulación y
complemento
CID
Coagulopatía por consumo
Influye en la progresión de una pancreatitis
edematosa a una necrótico hemorrágica
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Insuficiencia hepática
Congestión hepática por secuestro de sangre
Elevación discreta de fosfatasa
alcalina, transaminasas, colesterol e
hiperbilirrubinemia
Reversibles en 4 a 6 semanas
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Encefalopatía pancreática
Psicosis tóxica pancreática
Transitoria 7 y 10 días
Hipoperfusión cerebral
Edema cerebral
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Insuficiencia gastrointestinal
Sangrado del tubo digestivo
Pequeñas pero múltiples erosiones
gástricas, úlceras pépticas gástricas o duodenales
Necrosis celular en la mucosa gastrointestinal
Íleo paralítico
Traslocación bacteriana
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Desnutrición
Alta demanda metabólica
Fuente principal aminoácidos
Insuficiencia orgánica múltiple
Nutrición parenteral
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Inmunosupresión
Hipercatabolismo
Desnutrición aguda
Función celular inadecuada
Deficiencia de opsoninas
Inmunodeficiencia adquirida
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Complicaciones locales
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Clasificación de hallazgos de tomografía
computarizada según Balthazar
Puntuación según hallazgos
Grado Hallazgos Puntuación
A Páncreas normal 0
B Aumento de tamaño focal o difuso 1
C Páncreas anormal con inflamación peripancreática 2
D 1 colección intra o extrapancreática 3
E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal 4
Puntuación según extensión de la necrosis en la tomografía
computarizada con contraste
Porcentaje de necrosis del páncreas Puntuación
0 0
< 30 2
30-50 4
> 50 6
La puntuación total se obtiene de la suma de ambas puntuaciones, con un
mínimo de 0 (Balthazar A, sin necrosis), y un máximo de
10 (Balthazar E + necrosis > 50 %)
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Necrosis pancreática
Complicación más grave y causante de gran
cantidad de fenómenos fisiopatológicos que
producen elevada mortalidad
TAC:
La presencia de gas peripancreático indica la
existencia de bacterias e infección retroperitoneal o
bien de perforación de viscera hueca.
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capítulo 124
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Necrosis pancreática
Cuando la necrosis no es extensa, el proceso
suele autolimitarse y resolverse 30%
Tratamiento quirúrgico
Revisión exhaustiva de la cavidad abdominal
Exposición adecuada de la glándula pancreática
Necrosectomía: retirar todo tejido necrótico posible.
Puede hacerse en varias sesiones quirúrgicas
Lavado exhaustivo de cavidad y colocación de
drenajes
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Necrosis pancreática infectada
40% de los casos con necrosis
Tratamiento conservador = muerte
Detritos de tejido sin circulación, de consistencia
blanda, no líquida, color achocolatado fétido, que
no es capaz de evacuarse a través de tubos de
drenaje
Abordaje por ligamento gastrohepático o
mesocolon transverso
Debe hacerse en forma digital
Varias sesiones quirúrgicas
Colocación de drenajes cerrados para irrigaciónAsociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de cirugía general
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Pseudoquiste pancreático
Colección de líquido generalmente estéril
compuesta de detritos celulares, sangre y líquido
pancreático encapsulada completamente por una
pared que no tiene epitelio
Se desarrolla dos a tres semanas después de la
pancreatitis aguda
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Cuadro clínico de pseudoquiste
pancreático
Asintomáticos
No hay mejoría a pesar de tratamiento
Amilasemia o amilasuria persistentemente
elevados
Dolor abdominal
Nausea
Vómito
Pérdida de peso
Masa palpable
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Pseudoquiste
Hasta 70% resolucion espontánea en las
primeras 6 semanas de observación
No resolución espontánea
Tamaño mayor de 6 cm
Presencia de paredes gruesas o calcificadas
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Diagnóstico pseudoquiste Hiperamilasemia
Hiperamilasuria
USG: 85% de sensibilidad
8.5% de falsos negativos
TAC Mayor sensibilidad que usg
CPRE Descartar involucro del conducto pancreático ne la
patología (33-80%)
85% sensibilidad
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Complicaciones del pseudoquiste
Obstrucción
Colédoco
Estómago
Vena esplénica
Drenaje linfático
Rotura (55%)
Hemorragia
Seudoaneurismas vasculares
Infección
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Tratamiento pseudoquiste
El engrosamiento de las paredes facilita la
anastomosis para el drenaje interno
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Absceso pancreático
Generalmente aparece después de una
pancreatitis de curso grave y extenso.
Aspirado con aguja fina para cultivo y tinción de
gram
TAC para extensión
Recurrencia cuando esta comunicado con el
conducto pancreático
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Técnica quirúrgica
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The Treatment Approaches for Pancreatic Pseudocyst
Open surgical Cystogastrostomy
Cystoduodenostomy
Roux-en-Y cystojejunostomy
Distal pancreatectomy ± splenectomy
External drainage
Laparoscopic Cystogastrostomy
Cystoduodenostomy
Roux-en-Y cystojejunostomy
Distal pancreatectomy ± splenectomy
External drainage
Radiologic Percutaneous drainage
Percutaneous transgastric drainage
Endoscopic Transpapillary pancreatic duct stent
Transgastric stent
Transduodenal stent
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Puntos a tomar en cuenta La pared del pseudoquiste
Localizacion
Contenido
Sangre, pus, necrosis
Situación del conducto pancreático
Dilatado, estenosis
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Vías de abordaje del pancreas
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Cistogastrostomia
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Cistoduodenostomía
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Cistoyeyunostomía
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Necrosectomía
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Necrosectomía
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Diálisis peritoneal