Apellido(s) del Inversor

Nacionalidad(es) C.I. o Pasaporte

Cargo

Nombre(s) del Inversor

Lugar de Nacimiento

Contrato Nro.Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I-A y I-B)

Fec. Nacimiento Sexo

Estado Civil

S C V D

Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Residencia Celular Oficina Dirección Postal

C.I. o Pasaporte

Nombre(s) del Cónyuge/Representante Legal

Lugar de Nacimiento Fec. Nacimiento Sexo

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Años en Empresa

Razón Social

Registro o Lugar de Constitución y Legalización del Documento

Direccion de la Empresa (Incluir Ciudad y País)

Teléfonos (Incluir Cod. de País y Cod. de Área) Fax (Incluir Cod. de País y Cod. de Área)

Nro. de Registro Fiscal

Fecha de Constitución Tomo x Número x Folio

Tipo de Negocio de la Empresa y Principal Actividad

Nombre(s) del Representante Legal Apellido(s) del Representante Legal

Datos del Poder que acredita la Representación (Fecha - Lugar de Otorgamiento - Notaría)

Declare los Propietarios Efectivos (Personas Naturales) Directos e Indirectos de esta Cuenta de Inversión y luego completar la información requerida en la página 4 de este formulario.

Volumen de Ventas

Página WEB

C.I. o Pasaporte

Complete esta planilla directamente desde su computador y no de forma Manuscrita

SOLFIN Casa de Bolsa, C.A., únicamente tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas a u originadas desde las siguientes unidades:

Indique si desea recibir confirmaciones y enviar instrucciones víaFAX y/o Vía Correo Electrónico

Nro. de Fax del Cliente (incluir cod. país y cod. área)

Nro. Cuenta Bancaria del Cliente

Nro. Cuenta de Custodia de Valores del Cliente

Correo Electrónico del Cliente

Institución Tipo de Cuenta

Institución

El Cliente autoriza a SOLFIN Casa de Bolsa, C..A. para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de las operaciones bursátiles y de crédito, a las cuentas identificadas.

Lugar para entrega de Correspondencia y estado de cuenta:Email Oficina Habitación

SOLFIN Casa de Bolsa, C.A. Pag. 1/4

Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País)

Profesión

Tipo de Negocio

Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País)

Apellido(s) del Cónyuge/Representante Legal

Nacionalidad(es)

¿Desea incluir un co-titular en su cuenta?

SI NO Nombres y Apellidos: El co-titular debe completar una Ficha de Identificación separada. Las cuentas con co-titulares estan sujetas a lo previsto en la clausula 9 del Capítulo I del Contrato de Cuenta de Corretaje Bursátil. SOLFIN Casa de Bolsa, C.A. no admite firmas conjuntas sino firmas individuales (del titular o co-titular) únicamente.

C.I. o Pasaporte

Salario Mensual Otros Ingresos

El propósito del siguiente cuestionario es informar a SOLFIN Casa de Bolsa, C.A. los objetivos de inversión del inversor. En ningún caso SOLFIN Casa de Bolsa,C.A. prestará al inversor asesoría respecto de sus inversiones.

Conocimiento como Inversionista Experiencia como Inversionista

Ninguno Limitado Bueno ExcelenteObjetivos de la cuenta

Clasifique los objetivos de su inversión para esta cuenta, en orden de importancia (siendo 1 el más alto).

Preservación de Capital Manejo de Tesorería Inversiones Especulativas

Ahorros Apreciación de Capital

Ingresos Anuales

Menos de Bs. 4.000.000,00

Entre Bs. 8 MM y Bs. 12 MM

Entre Bs. 16 MM y Bs. 20 MM

Entre Bs. 24 MM y Bs. 28 MM

Entre Bs. 4 MM y Bs. 8 MM

Entre Bs. 12 MM y Bs. 16 MM

Entre Bs. 20 MM y Bs. 24 MM

Más de Bs. 28 MM

Total de Activos Líquidos (Dinero e Inversiones)

Nivel de Riesgo a Asumir en las Operaciones de Mercado

Alto Riesgo Mediano Riesgo Bajo Riesgo

de 0 a 1 año entre 1 y 5 años mayor de 5 años

De 1 a 5 de 6 a 10 de 11 a 20 mas de 20

Promedio de Transacciones Mensuales

Otro:

Hacemos constar que los siguientes Titulares / Accionistas / Propietarios Efectivos son considerados US Person (a) para efectos de la Ley FATCA de los Estados Unidos de América: # Nombres y Apellidos TIN (Tax Identification Number) o SSN (Social Security Number)

EN CASO DE PERSONA NATURAL CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREUNTAS

¿Usted es ciudadano estadounidense por nacimiento? ¿Usted es ciudadano estadounidense por naturalización? ¿Usted reside en los Estados Unidos?¿Usted tiene mas de una nacionalidad? En caso afirmativo, indique las nacionalidades que posee:¿Usted ha visitado los Estados Unidos? En caso afirmativo le agradecemos complete el siguiente cuadro:

Cantidad de Días en Estados UnidosAño Actual Año Pasado Año Antepasado

SI NO

EN CASO DE PERSONA JURÍDICA, CONTESTAR EN ADICION A LAS ANTERIORES, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿La empresa tiene accionista(s) o beneficiario(s) final(es) considerados "Persona de Estados Unidos - U.S. Person" con participación accionaria mayor o igual al 10% de las acciones o poder de voto de la persona jurídica?¿La compañía a delegado Facultades o Poder a una persona con dirección, residencia o nacionalidad de los Estados Unidos de América?

SI NO

(a) US-Person: (1) Ciudadanos de E.U.A., inclusive si viven en el extranjero; (2) Residentes legales de E.U.A. (green card;) (3) Personas que reúnan la prueba de presencia sustancial de 183 días en los E.U.A; (4) Personas con indicios de estatus de E.U.A. (5) Entidades cuyo accionistas/beneficiarios sean de los E.U.A. (uno o más, substanciales). El (los) firmante(s) (el “inversor”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta que SOLFIN Casa de Bolsa, C.A, pueda suministrar al Internal Revenue Service (IRS) de los Estados Unidos de Norteamerica cualquier información sobre las operaciones que este realice, en tal sentido (el “inversor”) libra a SOLFIN Casa de Bolsa, C.A. de toda responsabilidad penal y administrativa que se encuentren estipuladas en el marco jurídico venezolano.

JF20180109 Pag. 2/4SOLFIN Casa de Bolsa, C.A.

Promedio Mensual a Transar Patrimonio Total

Motivo por el cual se solicita los servicios del sujeto obligado

Productos o Servicios que desea mantener con SOLFIN Casa de Bolsa, C.A.?

Relación u otros servicios que posee con otra institución financiera del mercado de capitales:

Necesidad de recibir o enviar transferencias desde/hacia el exterior:

SI NO Explique:

Menos de Bs. 8.000.000,00

Entre Bs. 16 MM y Bs. 24 MM

Entre Bs. 32 MM y Bs. 40 MM

Entre Bs. 48 MM y Bs. 56 MM

Entre Bs. 8 MM y Bs. 16 MM

Entre Bs. 24 MM y Bs. 32 MM

Entre Bs. 40 MM y Bs. 48 MM

Más de Bs. 56 MM

Menos de Bs. 300.000.000,00

Entre Bs. 600 MM y Bs. 900 MM

Entre Bs. 1.200 MM y Bs. 1.500 MM

Entre Bs. 1.800 MM y Bs. 2.100 MM

Entre Bs. 300 MM y Bs. 600 MM

Entre Bs. 900 MM y Bs. 1.200 MM

Entre Bs. 1.500 MM y Bs. 1.800 MM

Más de Bs. 2.100 MM

Menos de Bs. 8.000.000,00

Entre Bs. 16 MM y Bs. 24 MM

Entre Bs. 32 MM y Bs. 40 MM

Entre Bs. 48 MM y Bs. 56 MM

Entre Bs. 8 MM y Bs. 16 MM

Entre Bs. 24 MM y Bs. 32 MM

Entre Bs. 40 MM y Bs. 48 MM

Más de Bs. 56 MM

1

2

3

Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con SOLFIN Casa de Bolsa, C.A., no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración además se autoriza a SOLFIN Casa de Bolsa, C.A. para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. Por lo tanto, declaro/declaramos que la fuente de ingreso inicial de esta cuenta proviene de:

Inversiones Cónyuge/Familiares

HerenciaVenta de Negocio/Propiedades

Ingresos Seguro Lotería/Juegos de Azar

Acuerdos Legales/Judiciales Pensiones/Ahorros de Jubilación Otros:

Favor suministrar el detalle del origen de los fondos:

Nuestros principales clientes son:

Nuestros principales proveedores son:

EN CASO DE PERSONA JURÍDICA, CONTESTAR EN ADICION A LAS ANTERIORES, LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Es algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa un alto funcionario del gobierno en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o judicial?¿Es algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa un alto funcionario de algún partido político o un alto ejecutivo de alguna empresa del estado?¿Mantiene algún Accionista, Director, Ejecutivo de la empresa una estrecha relación profesional con algún alto funcionario político?¿Tiene o ha mantenido la empresa, en los últimos cinco (05) años, algún contrato o ha provisto de algún producto y/o servicio con algún gobierno local, estatal o federal?

En caso afirmativo a cualquiera de estas preguntas por favor explique detalladamente:

SI NO

El(los) firmante(s) (el “Inversor”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de SOLFIN Casa de Bolsa C.A., así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” y su enmienda que se identifica en esta planilla, el cual está autenticado por ante la Notaría Pública Novena del Municipio Chacao del Estado Miranda, en fecha 2 de febrero de 2005, bajo el No.11, Tomo 16 (el “Contrato”). El Inversor además ratifica su intención de someter los contratos y operaciones celebradas con SOLFIN Casa de Bolsa C.A., a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en la Cláusula 20 del Capítulo I del Contrato.

_______________________________Firma del Inversor y/o Representante

C.I. o Paraporte: _______________________________

Ejecutivo Oficial de Cumplimiento

Pag. 3/4SOLFIN Casa de Bolsa, C.A.

Nuestras Empresas Relacionadas son:

Bajo la legislación vigente se define como Persona Expuesta Políticamente (PEP) a toda persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes en el Gobierno Nacional o en el extranjero. Por ejemplo, los jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficiales militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel de corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos; y a sus familiares cercanos, entendiéndose por éstos los padres, hermanos, hijos, sobrinos, esposa(o), tíos de un PEP. Esta definición no persigue cubrir personas de rango medio o más bajo que las categorías anteriormente expuestas. Señale si EL INVERSOR, en caso de persona natural, o si algún propietario efectivo, beneficiario final, director, dignatario, persona autorizada y/o apoderado de EL INVERSOR, en caso de persona jurídica, es un PEP:

SI NO

¿Es o fue usted, o cualquiera de los miembros de su familia inmediata, un alto funcionario de algún gobierno en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o judicial?¿Es o fue usted un alto funcionario de algún partido político o un alto ejecutivo de alguna empresa del estado?¿Mantiene usted una estrecha relación personal o profesional con algún alto funcionario político?

En caso afirmativo a cualquiera de estas preguntas por favor explique detalladamente:

EN CASO DE PERSONA NATURAL, CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTASSI NO

_______________________________Firma del Inversor y/o Representante

C.I. o Paraporte: _______________________________D I D I

Firma:

Contrato Nro. Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I - Continuación...)

(Sólo si es firma autorizada)

Pag. 4/4

S C V D

Nombre(s) del Cliente

C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina

Fec. Nacimiento Sexo

Apellido(s) del Cliente

Nacionalidad(es)

Estado Civil Teléfonos (incluir cod. de país y cod. de área) Residencia Celular

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Dirección de Residencia (incluir cod. de país y cod. de área)

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Dirección de Oficina (incluir cod. de país y cod. de área)

Cargo

Años en Empresa

Propietario Efectivo Firma Autorizado Ambas

SOLFIN Casa de Bolsa, C.A.

Firma:(Sólo si es firma autorizada)

S C V D

Nombre(s) del Cliente

C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina

Fec. Nacimiento Sexo

Apellido(s) del Cliente

Nacionalidad(es)

Estado CivilTeléfonos (incluir cod. de país y cod. de área) Residencia Celular

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Dirección de Residencia (incluir cod. de país y cod. de área)

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Dirección de Oficina (incluir cod. de país y cod. de área)

Cargo

Años en Empresa

Propietario Efectivo Firma Autorizado Ambas

Firma:(Sólo si es firma autorizada)

S C V D

Nombre(s) del Cliente

C.I. o Pasaporte

Email

Lugar de Nacimiento

Oficina

Fec. Nacimiento Sexo

Apellido(s) del Cliente

Nacionalidad(es)

Estado Civil Teléfonos (incluir cod. de país y cod. de área) Residencia Celular

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Dirección de Residencia (incluir cod. de país y cod. de área)

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Dirección de Oficina (incluir cod. de país y cod. de área)

Cargo

Años en Empresa

Propietario Efectivo Firma Autorizado Ambas