Comorbilitats en el pacient VIH

Dra. Maria Saumoy

Unitat de VIH i MTS. Servei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari de Bellvitge

21 de desembre de 2017

Causes de mort en població VIH Estudi DAD

Lancet 2014; 384: 241–48

1999–2000 2001–02 2003–04 2005–06 20087-08 2009–11

TAR

Les comorbilitats són edat depenents

Comparació de la prevalence de comorbilitats associades a l’edat i els seus factors de risc entre pacients VIH i no-VIH

Clinical Infectious Disease 2014

Holanda AGEhIV Cohort Study (>45 anys)

VIH: Major número de comorbilitats i aparició a una edat més precoç

Duració CD4 <200 s’asocia a major risc de comorbilitat

Comparació de la prevalence de comorbilitats associades a l’edat i els seus factors de risc entre pacients VIH i no-VIH

Clinical Infectious Disease 2014

VIH: més número de comorbilitats i a una edat més precoç!!!

Duració més prolongada TAR i menor CD4 nadir s’associa a més comorbilitats.

2030:73% pacient>50 anys

Open Forum Infect Dis 2016

Comorbilitats no associades a SIDA: més freqüents en pacients VIH

FRAILTY syndromeConcepte: sd clínic relacionat amb el deterior de varis sistemes fisiològics i mecanismes homeostàtics que condueixen a una major vulnerabilitat a estressors. Discapacitat fluctuant, caigudes, desorientació, hospitalització prolongada, decliu funcional…

Escales de fragilitat

Puntuació de 3 o més

VACS scores (associació amb mortalitat)

25% pacients VIH

Aging-HIV

Premature o Accelerated ageing-HIV

Major número i precocitat de comorbilitats

Clinical Experimental Immunology, 2016

CID 2008; 47:542-53

IMMUNOSENESCENCE

Patogènia immunosenscencia: Efecte VIH i TAR

Ann Rev Med 2011, 62:141

Inici TAR precoç, tipus TAR

Correcte maneig coinfeccions, factors de risc CV i altres comorbilitats

Estatines

ACTG: Metotrexate, sirolimus, Canakinumab

VIH, amb TAR, CV <1000; n=147

LDL<130

PCR>2 mg/l o CD38+HLA-DR+>19%

Randomització: placebo o 10 mg rosuvastatina/dia

Malaltia cardiovascular

Estudy Year N (HIV) Control % W Age Study HIV (y) Result HR

Rev Cardiovascul Med 2014

Risc de cardiopatia isquèmia en pacients amb infecció pel VIH

Factors de risc tradicionals

TAR (duració, IP) VIH: duració infecció, CD4 baixos, bi omarcadors VHC

Evaluació del risc CV

Factors de risc tradicionals

Escales de predicció de risc (Framingham, SCORE, REGICORE, D:A:D) (infraestimació)

Biomarcadors: PCRhs, IL-6, D-dimer

Detecció aterosclerosis subclínica: - Estudi ecogràfic carotidi- Score de calci d’artèries coronaries

Millorar la predicció de risc d’events CV

(risc intermig)

Aplicació de mesures

preventives

Ecografia carotídea: no invasiva, reproducible, bajo coste

PLACA CAROTÍDEA: • Mayor valor predictivo de eventos CV independiente de

los factores de riesgo tradicionales

• Utilidad en reclasificar a un riesgo mayor pacientes con riesgo bajo o intermedio.

• Estudio: presencia placa, area total de la placa, morfología (vulnerabilidad)

GROSOR INTIMA-MEDIA CAROTIDEO (GIM-c)•Asociación independiente con eventos cardiovasculares

•Escaso valor en la predicción de eventos CV, más allá de los factores de riesgo tradicionales

•Población VIH: muchos estudios con resultados inconsistentes.

•No diferencias en GIM-c entre VIH+ y VIH- en >30 años

CID 2016;63:249 JACC 2016;67 (11)

ATERISCATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTS VIH: PREVALENÇA I FACTORS DE RISC EN L’ERA POST-TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL

Objectius:Evaluar la prevalença d’aterosclerosis subclínica enpacients VIH virológicament indetectables i els factors que s’hirelacionen.

Disseny: estudi de cohorts observacional i transversal

Participants: pacients en tractament antiretroviral ambcàrrega viral indetectable els últims 6 mesos

Criteris exclusió: malaltia cardio o cerebrovascular prèvia, neoplasia activa, malaltia inflamatòria activa

Ecografia carotídia

Aterosclerosis subclínica:GIM-c carótida comú: > P75 població de referència

i/oPlaca en caròtida comú, bulb o carótida interna

N= 3.164 persones sanes de la província de Girona.58 anys, 54 % dones. Sans

Datos ecográficos (n=450)

Grosor intima-media de carótida común: 0.63 mm

Porcentaje de pacientes con GIM-c >P75: 134 (30.5%)

Porcentaje de pacientes con placa carotídea en cualquier localización: 151 (34.1%)Localización de las placas:

Carótida común: 21 (4.7%)Bulbo: 146 (96%)Carótida interna: 37 (8.4%)

Porcentaje de pacientes con aterosclerosis subclínica: (placa y/o GIM-c>P75):217 (49.2%)

Resultados

Variable Total

N=450

No Subclinical atherosclerosisN= 224

Subclincal atherosclerosisN=217

P-value

Age, years< 35

35-4444-5454-64>65

50.4 (10.1)25 (5.6)

106 (23.6)206 (45.8)71 (15.8)42 (9.3)

47.5 (9.1) 18 (8)74 (33)98 (44)22 (9.8)12 (5.4)

53.1 (10.1)7 (3.2)30 (13.8)105 (48.4)47 (21.7)28 (12.9)

<0.001

<0.001

Sex, Male 356 (80.7) 178 (79.5) 178 (82) 0.495Risk group, Intravenous drug userHeterosexualMSMOther/unknown

157 (35.6)141 (31.3)108 (24)16 (3.6)

68 (30.4)73 (32.6)74 (33)9 (4)

89 (41)64 (29.5)57 (26.3)7 (3.2)

0.125

Ilicit drugsEver cocaine useEver heroin use

102 (22.6)92 (20.4)

52 (23.2)47 (21.0)

49 (22.6)41 (18.9)

0.8740.583

AIDS-C stage 140 (31) 58 (25.9) 79 (36.4) 0.017CD4 cell count(cel/mm3) NadirCurrent

339 (216)716 (336)

340 (211)743 (319)

339 (222)958 (495)

0.8320.309

Virus hepatitis C 180 (40.7) 78 (35) 102 (47) 0.009

Time of HIV infection, y 16.4 (7.9) 14.7 (8.1) 18.1 (7.4) <0.001

Resultados

Variable Total

N=450

No SubclinicalatherosclerosisN= 224

SubclincalatherosclerosisN=217

P-value

Concomitants drugsLipid lowering therapyAntihipertensive therapyAntidiabetic therapyAntiagregant therapy

106 (24)89 (20)26 (5.8)10 (2.2)

33 (15)22 (9.8)7 (3.1)5 (2.2)

73 (34)67 (30.8)19 (8.8)5 (2.3)

<0.001<0.0010.0120.96

Anthropometric variablesBody mass index, Kg/m2Waist, cmWaist-to-hip ratio

25.5 (5)93.4 (11)1 (0.1)

25.1 (4.4)92.4 (11)1 (0.1)

25.8 (5.5)94.4 (11)1 (0.1)

0.1060.042<0.001

Laboratory measurementsTotal cholesterol, mmol/LLDL-c, mmol/LHDL-c, mmol/LTryglicerides, mmol/LGlucose, mmol/LInsulin, pmol/LCreatinina Clearance, mL/min

4.7 (1)2.7 (0.8)1.3 (0.5)1.7 (1.4)5.4 (1.4)105.3 (96.8)96.1 (26.6)

4.6 (1)2.8 (0.8)1.4 (0.5)1.5 (1.1)5.2 (0.9)94.6 (73.1)92.3 (20.7)

4.9 (1)2.7 (0.8)1.3 (0.5)1.8 (1.7)5.6 (1.8)116.1 (115.4)94.9 (29)

0.0050.2890.2440.0040.0030.110.216

ResultatsResultatsResultados

Variable Total

N=450

No SubclinicalatherosclerosisN= 224

Subclincal atherosclerosisN=217

P-value

Antiretroviral therapy Duration of treatment, years

Current antretroviral therapyNNRTIPIIntegrase inhibitor

Abacavir use, yesDuration of abacavir use, yearsProtease inhibitors use, yesDuration of protease inhibitors, years

14.7 (6,6)

280 (63.1)136 (30.2)98 (21.8)

266 (59.1)5.4 (4.2)318 (72.2)7 (5.5)

13.07 (6.7)

140 (62)60 (27)41 (18)

122 (54)4.9 (4)150 (67)6.1 (5.1)

16.4 (6.2)

140 (64)72 (33)55 (25)

139 (64)5.9 (4.3)168 (77)7.6 (5.7)

<0.001

0.660.1430.073

0.040.0490.0140.013

Cardiovascular risk factorsHypertensionDiabetesSmoking (past or current)Family history of CV disease

107 (24)32 (7)352 (78)66 (15)

27 (12)8 (4)167 (75)35 (16)

80 (37)24 (11)177 (82)31 (14)

<0.0010.0020.0750.693

Framingham scoreLow (<10%)Moderate (10-20%)High (>20%)

SCORELow (<1%)

Moderate (1-5%)High (5%)

277 (73)85 (23)15 (3.9)

193 (47)175 (43)40 (10)

203 (82)41 (16)4 (2)

165 (60)99 (36)9 (3)

74 (57)44 (34)11 (8)

28 (21)76 (56)31 (23)

<0.001

<0.001

Aterisc. ResultatsResultados. Análisis multivariante

GIM-c Presencia de placa Aterosclerosis subclínica

Beta coefficient (95%CI) p Odds ratio (95% IC) p Odds ratio (95% IC) p

Edat 0.007 (0.005;0.008) <0.001 1.092 (1.059; 1.126) <0.001 1,033 (1,005; 1,062) 0.020

Sexo femenino -0.031 (-0.059;-0.003) 0.031 1.017 (0.539; 1.92) 0.957 1,18 (0,67; 2,079) 0,566

Carga viral VIH zenit -0.015 (-0.027; -0.004) 0.01---- ----

Indice de masa corporal

0.003 (3.47x10-4; 0.005) 0.023---- ----

Hipertensión 0.032 (0.004; 0.059) 0.026 2.696 (1.526; 4.764) 0.001 2,809 (1,609; 4,902) <0,001

Colesterol no-HDL 0.011 (-2.47x10-4; 0.023) 0.055 ---- 1,335 (1,046; 1,705) 0,02

Tabaquismo ----3.41 (1.592; 7.304) 0.002

----

Colesterol total ---- 1.008 (1.002; 1.015) 0.011 ----

Tt. hipolipemiante ----2.259 (1.316; 3.877) 0.003 ----

I. de la integrasa ---- 1.728 (1.029; 2.901) 0.039 ----

ADVP ----2.316 (1.351; 3.969) 0.002

----

Infección por VHC ---- ----1,869 (1,151; 3,033) 0,011

Análogos de la timidina

---- ----1,661 (1,006; 2,744) 0,047

Constant 0.287 (0.176; 0.399) <0.001 1.82x10-5 <0.001 0,021 <0,001

14-26% pacientes de bajo riesgo tienen placa48-51% pacientes con riesgo moderado tienen placa

203

74

41 44

3

11

165

28

99

76

9

31

Plac

a ca

rotíd

ea, %

Plac

a ca

rotíd

ea, %

SCOREFRAMINGHAM

Sin placaCon placa

Reclasificación a un riesgo más alto: prevención primaria mas agresiva

Conclusions Població VIH major incidència de comorbilitats i apareixen a una edat

més precoç, que en població no VIH.

Patogènia: inflamació crònica i immunosenescència.

S’han intentat moltes estratègies per millorar aquesta situació, sensemassa èxit.

Aterisc: Elevada prevalença d’aterosclerosis subclínica relacionada amb factors de risc clàssics i altres (VHC, ADVP, Inhibidors de la integrasa).

Aterisc: Detecció de plaques carotídies permet reclassificar a un riscCV més elevat a fins el 33% dels particiants.

Ecografia carotídia: probablement una bona eina per millorarl’estratificació del risc CV en pacients de baix i moderat risc i també pacients VHC i ADVP.