Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida ...

Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida:Evaluación de riesgos y beneficios

2014

AgradecimientosLa Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos y la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de Canadá desean agradecer a Bayer HealthCare; EMD Serono; Genentech; Genzyme, a Sanofi company; Novartis, Questcor y Teva Neuroscience por su generosa contribución para la producción del Programa Educativo de Norteamérica del 2013: Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida: Evaluación de riesgos y beneficios.

El Programa Educativo de Norteamérica del 2013 no habría sido posible sin el apoyo de los médicos, investigadores, terapeutas, personal de enfermería y personal de apoyo de las siguientes instituciones:

∫ Centro Mellen para la Esclerosis Múltiple de la Clínica de Cleveland ∫ Instituto Neurológico de Montreal de la Universidad McGill

También deseamos agradecer a las siguientes personas que donaron su tiempo y compartieron sus experiencias con nosotros generosamente:

∫ Aaron Hawkins ∫ Patty Marmaduke ∫ Alexander Normandin ∫ Hana Salaheddine ∫ Jennifer Whelan

Personal del programa

Laurie Budgar Editora de MomentumSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Cathy Carlson Vicepresidenta adjunta, Información de investigaciónSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Beth Clark Gerente principal de mercadeoSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Marcella Durand Gerente de desarrollo y planificaciónde contenido Sociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Jennifer Eades Especialista de informaciónSociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá

Rosalind Kalb, PhD Vicepresidenta,Atención clínicaSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Kimberly Koch, MPA Vicepresidenta,Programas y serviciosSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Nancy Law, LSW Vicepresidenta ejecutiva,Programas y serviciosSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Sylvia Leonard Presidenta, División de Ontario y NunavutVicepresidenta nacional,Programas y serviciosSociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá

Doris Lill Gerente de educación al clienteSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Mark Serratoni Director de servicios creativosSociedad Nacional de EsclerosisMúltiple de los Estados Unidos

Prefacio

Bienvenido al Programa Educativo de Norteamérica del 2013, Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida: Evaluación de riesgos y beneficios, producido por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos en colaboración con la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá.

Los avances en el cuidado y tratamiento de las personas con esclerosis múltiple (EM) desde 1993 han sido extraordinarios. Antes los médicos apenas podían ofrecer un abrazo y un apretón de manos a las personas que recibían un diagnóstico de EM y ahora pueden ofrecerles un gran número de opciones aprobadas de tratamiento que pueden cambiar el curso de la enfermedad.

Como nunca antes, las personas con EM y sus familiares tienen más recursos a su disposición, lo que incluye tratamientos que modifican la enfermedad, estrategias para el manejo de los síntomas y opciones relacionadas con el estilo de vida que pueden mejorar la calidad de vida.

Nuestro programa de este año se centra en los factores que toman en cuenta las personas con EM, sus médicos y familiares, al considerar las opciones de tratamiento y estilo de vida. En el video del programa, los profesionales de salud en la vanguardia de la investigación y tratamiento de la EM hablarán de los puntos a considerar cuando se van a tomar decisiones acerca del tratamiento y el estilo de vida.

Este folleto del programa ofrece una visión general de los diversos factores que a menudo complican la toma de decisiones médicas, así como la variedad de tratamientos a disposición de las personas que viven con EM, de manera que puedan mantener la mejor calidad de vida.

Si bien estamos en un momento emocionante para el campo de la investigación de la esclerosis múltiple, sabemos que aún queda trabajo por hacer como desarrollar tratamientos para las personas con esclerosis múltiple progresiva primaria y tratamientos con mayor eficacia y menor riesgo para todas las personas que viven con EM.

Deseamos agradecer a Bayer HealthCare; EMD Serono; Genentech; Genzyme, a Sanofi company; Novartis, Questcor y Teva Neuroscience por el generoso subsidio educacional que ha hecho posible este programa.

Esperamos que la información en este programa le sea útil. Para obtener información adicional puede visitarnos en nationalMSsociety.org/espanol o mssociety.ca o llamar al 1-800-344-4867 (EE.UU.) o al 1-800-268-7582 (Canadá).

Saludos cordiales,

Nancy Law Vicepresidenta ejecutiva de programas y servicios de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos

Sylvia Leonard Presidenta de la división de Ontario y NunavutVicepresidenta nacional de programas y servicios de la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá

Contenido

Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida:

Evaluación de riesgos y beneficios ........................................................................1

Resumen y objetivos del programa ................................................................... 6

Presentadores ....................................................................................................7

Primera Parte EL CONOCIMIENTO DIRIGE LA TOMA DE DECISIÓN .................... 9

Panorama actual de tratamientos ....................................................................... 9

Avances ............................................................................................................12

Segunda Parte LA EM, SUS DECISIONES ..............................................................13

Curva de aprendizaje .......................................................................................14

Factores en la decisión sobre el tratamiento .....................................................15

Riesgos en los tratamientos ..............................................................................20

Suspender o cambiar de medicamentos ..........................................................23

Factores económicos ........................................................................................25

Tercera parte Avances en la EM progresiva .........................................................27

Cuarta parte MANERAS DE TOMAR EL CONTROL DE SU SALUD ......................... 31

Manejo de los síntomas .................................................................................... 31

Estrategias de estilo de vida.............................................................................34

Quinta parte CÓMO TOMAR LA DECISIÓN ACERTADA PARA USTED ..................39

Anexo ............................................................................................................... 41

Hojas de trabajo ............................................................................................... 41

Recursos adicionales ........................................................................................44

Programas de ayuda en la compra de medicamentos ......................................47

Otras organizaciones ....................................................................................... 48

Glosario ...........................................................................................................49

6 Cómo tomar decisiones acerca de tratamientos y estilo de vida:

Resumen y objetivos del programaHasta principios de la década de los noventa, no había terapias que alteraran el curso de la esclerosis múltiple (EM). En los últimos 20 años, hemos visto un cambio drástico, con diez terapias ya aprobadas (ocho en Canadá) que cambian el curso de la enfermedad. La EM ha pasado de ser una enfermedad sin tratamiento conocido a una enfermedad que ahora se puede tratar con bastante eficacia en la mayoría de personas que reciben el diagnóstico hoy en día.

Este incremento en opciones de tratamiento —que incluyen terapias modificadoras de la enfermedad, manejo de los síntomas, tratamientos alternativos y complementarios, y cambios del estilo de vida— ha hecho que las personas que viven con EM y sus familiares tengan más esperanza. Las personas con EM llevan una vida más plena y productiva que nunca.

Las personas con EM también entablan más conversaciones con sus familiares y médicos, y desempeñan un papel más importante en determinar el curso de su atención médica. Las investigaciones han demostrado que comenzar lo antes posible el tratamiento con una terapia modificadora de la enfermedad es la forma más eficaz de retrasar el avance de la enfermedad y evitar daño futuro. La toma de esas decisiones —comenzar o no el tratamiento, cuándo hacerlo y, luego, decidir qué tratamiento es mejor para usted— puede

ser un proceso muy complicado y emotivo, y cada persona es diferente.

Este año, el Programa de Educación de Norteamérica explora los factores que las personas deben tener en cuenta al tomar decisiones acerca del tratamiento y estilo de vida, lo que incluye cuándo iniciar el tratamiento, el papel de la sobrecarga de información en la toma de decisiones y cómo sopesar los beneficios y riesgos de una decisión acerca del tratamiento o estilo de vida.

Esperamos que este folleto ayude a guiar las conversaciones con sus familiares y el equipo de tratamiento para que pueda tomar las decisiones que sean más saludables para usted.

2014

Evaluación de riesgos y beneficios 7

Presentadores

Deborah M. Miller, PhD, LISW Centro Mellen para la EM de la Clínica de Cleveland

Amit Bar-Or, MD, CM, FRCPC Profesor de neuroinmunología Director del Programa Terapéutico ExperimentalCoordinador de la Unidad de Investigación ClínicaInstituto Neurológico de Montreal de la Universidad McGill

Robert Fox, MD Centro Mellen para la EM de la Clínica de Cleveland

Marie Namey, APRN Centro Mellen para la EM de la Clínica de Cleveland

Deborah M. Miller, PhD LISW

Deborah M. Miller, PhD, LISW, tiene una maestría en trabajo social, es miembro del personal profesional del Centro Mellen para la EM en la Clínica de Cleveland y profesora adjunta de medicina en la Clínica de Cleveland-Facultad de Medicina Lerner de la Universidad Case Western Reserve. También tiene un nombramiento conjunto en la Sección de Resultados Clínicos del Departamento de Ciencias Cuantitativas de la Salud de la Clínica de Cleveland. Su doctorado es de la Facultad de Ciencias Sociales Aplicadas de la Universidad Case Western Reserve con énfasis en el desarrollo y evaluación de programas. Es miembro del equipo de cuidado interdisciplinario del Centro Mellen desde 1985.

Se interesa en particular en los ajustes matrimoniales y familiares que se realizan a consecuencia de la EM, y ha realizado conferencias nacionales en ese tema.

Amit Bar-Or, MD, CM, FRCPC

El Dr. Amit Bar-Or es profesor adjunto de neurología y asociado en microbiología e inmunología de la Universidad McGill/MUHC. Es director científico de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Neurológico de Montreal (INM). Fundó y dirige el Programa Terapéutico Experimental en INM. Completó sus estudios universitarios en biosicología en la Universidad McMaster y recibió su título médico con altos honores de la Universidad McGill. Continuó con un internado y residencia en neurología en la Facultad de Medicina de Harvard con el Hospital General de Massachusetts. Posteriormente, terminó un entrenamiento postdoctoral en neuroinmunología en el Centro para Enfermedades Neurológicas de Harvard, mientras terminaba el prestigioso Programa de Capacitación de Investigación Clínica en investigación translacional en Harvard y MIT.


El Dr. Amit Bar-Or, neurólogo y neuroinmunólogo, realiza investigaciones en laboratorio dirigidas a entender los principios de regulación inmunitaria, que incluye la célula B, la célula T y las interacciones de células con presencia de antígenos y cómo estas pueden estar relacionadas a enfermedades neurológicas inflamatorias, en especial la EM.

Robert Fox, MD

El Dr. Robert Fox es parte del personal neurológico y director médico del Centro Mellen para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple de la Clínica de Cleveland. Recibió su grado de medicina del Hospital Johns Hopkins. Completó su residencia en neurología en la Universidad de Pennsylvania, una capacitación en EM en la Clínica de Cleveland y una maestría en investigación clínica de la Universidad Case Western Reserve.

Es miembro del comité asesor y principal investigador in situ en muchas pruebas clínicas, lo que incluye la coordinación principal global de la fase 3 de la prueba clínica de fumarato de dimetilo para la EM recurrente-remitente.

El Dr. Fox se interesa actualmente en investigar técnicas innovadoras de la resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar tratamientos de la EM y recuperación del tejido después de lesiones, donde es el investigador principal y coinvestigador con subvenciones otorgadas por el Instituto Nacional de Salud y la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos. Es miembro de varios comités de asesoramiento y revisión de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple. También es director del registro de pacientes con EM en NARCOMS (siglas en inglés del Comité de Investigación sobre EM en Norteamérica) y miembro del Consejo Asesor General y Comité de Programas de Investigación del Centro de Investigación Clínica General de la Clínica de Cleveland.

Marie Namey, APRN

Marie A. Namey es enfermera de práctica avanzada y enfermera clínica especializada en el Centro Mellen para la Esclerosis Múltiple de la Clínica de Cleveland. Namey recibió su maestría en enfermería de la Facultad Frances Payne Bolton de Enfermería de la Universidad Case Western Reserve. Obtuvo su licenciatura de enfermería de la Universidad Villa María, en Erie, Pennsylvania.

Namey ha sido parte del equipo interdisciplinario del Centro de Mellen para el Tratamiento e Investigación de la Esclerosis Múltiple en la Fundación de la Clínica de Cleveland desde su creación en 1985. Es miembro de Comité Asesor Profesional de la División Ohio Buckeye de la Sociedad Nacional de EM y del Comité de Programas de la División.

Ha sido miembro del Consorcio de Centros de Esclerosis Múltiple desde 1986 y ha desempeñado la función de secretaria, vicepresidenta y presidenta de esta organización. Presidió el Comité de Educación y participó en el Comité de Educación y Evaluación de Resúmenes. Actualmente, preside el Comité de Defensoría de Derechos. Es miembro fundador y ex presidenta de la Organización Internacional de Enfermeros Especializados en Esclerosis Múltiple.


PANORAMA ACTUAL DE TRATAMIENTOSLos medicamentos para alterar el curso de la EM, que reducen la frecuencia y severidad de las recaídas, empezaron a estar disponibles con la aprobación de Betaseron en los Estados Unidos en 1993 (Canadá en 1995). Muy pronto le siguieron dos terapias modificadoras de la enfermedad —Copaxone y Avonex— aprobadas en 1996 por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (y por Health Canada en 1997 y 1998, respectivamente). Desde esa fase inicial, el número de terapias modificadoras de la enfermedad (DMT por sus siglas en inglés) para la EM recurrente-remitente se ha multiplicado rápidamente a diez (ocho en Canadá) y hay aun más en producción.

Cuando se trata de decisiones sobre la salud, el conocimiento es verdaderamente crucial. En los últimos 20 años, tenemos un entendimiento mucho mayor de la esclerosis múltiple (EM), como también de nuestras opciones. Hasta hace muy poco, a inicios de la década de los noventa, no teníamos tratamientos eficaces para la EM. Ahora, gracias a las continuas investigaciones, sabemos más sobre los orígenes de la enfermedad, sus factores desencadenantes y las amplias variaciones del tipo de síntoma, frecuencia e intensidad. Es más, ahora tenemos muchas opciones de tratamiento para modificar la actividad de la enfermedad para las personas con EM recurrente y, en particular, un mejor manejo de los síntomas.

“Ha habido un cambio drástico en las últimas dos décadas, y la enfermedad ha pasado de no tener tratamiento conocido a una que ahora podemos tratar con bastante eficacia”, dijo el Dr. Robert Fox, director médico del Centro Mellen para el Tratamiento e Investigación de la Esclerosis Múltiple de la Clínica de Cleveland.

EL CONOCIMIENTO DIRIGE LA TOMA DE DECISIÓNLas personas a menudo se sienten más cómodas al tomar las decisiones importantes en la vida cuando tienen abundante información para apoyarlas. Contamos con datos para todo, desde comprar un auto hasta decidir dónde trabajar, vivir o ir a la universidad.

PRIMERA PARTE


No solo ha aumentado el número de terapias modificadoras de la enfermedad, sino también la variedad de formas en que se administran. Las terapias están disponibles a manera de inyecciones, infusiones y medicamentos orales (por boca), lo que brinda a las personas nuevas opciones para cómo, cuándo y dónde tomar sus medicamentos. Las personas que utilizan medicamentos inyectables se los aplican ellas mismas con una frecuencia que oscila entre diaria y semanal. Los medicamentos que se

administran por infusión intravenosa requieren de una visita a un centro médico, pero la frecuencia del tratamiento se reduce a solo mensual o trimestral. En el 2010, la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el primer medicamento oral en los Estados Unidos, y dos más están disponibles desde entonces. Dos de los medicamentos orales se toman una vez al día y uno se toma dos veces al día. (Actualmente en Canadá solo hay dos tratamientos orales disponibles).

1996Los investigadores

canadienses encontraron un gen ligado a la

susceptibilidad de EM

1981RMN se usó por primera vez para examinar a una persona con EM

2000MSSRF patrocina un estudio que busca verificar si un trasplante de las células madres de la médula del hueso puede para la enfermedad

1998Rebif® y Avonex®

fueron aprobados en Canadá para EMRR

Betaseron® fue aprobada por Health Canada para tratamiento

de las personas con EM recurrente remitente (EMRR)

1995Copaxone® fue aprobada en Canada para las personas con EMRR. MSSRF patrocina el Proyecto de Colaboración Canadiense para la Susceptibilidad Genética en EM.

Copaxone® y Avonex® fue aprobada en los EEUU para

personas con EMRR

1996

Novantrone® fue aprobada en EEUU para las formas que

empeoran de la EM. Rebif® fue aprobada en los EEUU para las

personas con EMRR

2002

Betaseron® fue aprobada por Health Canada como tratamiento para la EM secundaria progresiva

1999

1993Betaseron® fue

aprobada en EEUU para personas con

EMRR


“Cuando desarrollamos las terapias inyectables, fueron de gran valor porque finalmente tuvimos tratamientos para esta enfermedad” dijo el Dr. Fox. “Uno de los inconvenientes de los inyectables es que solo son parcialmente eficaces. Solo reducen la tasa anual de recaída o frecuencia de episodios de EM en aproximadamente 30%, lo que deja sin control aproximadamente dos tercios de las recaídas. También hay síntomas similares a la influenza y reacciones cutáneas entre los efectos secundarios, y a los pacientes no

les gusta inyectarse su terapia de EM”.

“Así que ahora en los últimos diez años, tenemos muchas nuevas terapias”, continuó el Dr. Fox.

“Tenemos terapias de infusión [intravenosa] que son altamente eficaces y se administran con poca frecuencia. También tenemos terapias por boca que parecen ser, por lo que podemos ver, más eficaces que las terapias inyectables de antes. Pero las terapias inyectables son extraordinariamente seguras. Así que es un momento emocionante”.

2004MSSRF patrocina un

estudio en niños con la esperanza de identificar los factores claves que desencadenan la EM

Tysabri® fue aprobada para el tratamiento de EMRR en los

EEUU y Canadá

2006

2008La Sociedad Nacional de EM

(EEUU) funda un escáner del genoma humano por el Consorcio Internacional de

Genética EM

2011Gilenya® el primer trata-

miento oral modificador de la enfermedad fue aproba-

do en Canadá.

2005 Los «Criterios de McDonald»

fueron actualizados

MSSRF patrocina un estudio para las formas progresivas de la EM. Un estudio de la

Sociedad Canadiense de EM descubre un nuevo método de

RMN para medir los niveles de hierro en el tejido cerebral para monitorear la progresión

de la enfermedad

2011

Extavia® fue aprobada en los EEUU y Canada como

tratamiento para la EMRR y la EM secundaria progresiva*

* Canada solamente

2009

Se identifica una relación entre la

vitamina D y el riesgo reducido para la EM.

2004

2010 La Sociedad Canadiense de EM y la

Sociedad Nacional De EM (EEUU) se comprometen a 7 nuevos proyectos de

investigación en CCSV. Tratamientos para los síntomas aprobados en la EEUU incluyen Ampyra®, Botox®,y Nuedexta®; Gilenya® el primer tratamiento oral modificador de la enfermedad fue aprobado en EEUU para

las personas con EMRR.

2012 Comienza la Colaboración Internacional para la EM

progresiva

Aubagio® la secunda terapia modificadora de la enfermedad oral fue

aprobada en EEUU par a las personas con EMRR

2012

2013 Tecfidera™ la tercera terapia

oral modificadora de la enfermedad fue aprobada

en EEUU y Canada para personas con EMRR


También hemos adelantado mucho en nuestra capacidad para manejar los síntomas de EM.

Los medicamentos pueden ayudar a mejorar la capacidad de caminar y alivian la fatiga, el dolor, la espasticidad y la disfunción de la vejiga y del intestino, así como otros síntomas comunes.

Además, hemos aprendido mucho sobre los efectos que el estilo de vida tiene en los síntomas de la EM. Por ejemplo, los expertos usualmente aconsejaban a las personas con EM que no hicieran ejercicio, pensando que podría empeorar la fatiga. Ahora sabemos que la actividad física moderada puede mejorar el nivel de energía, equilibrio, fuerza y otros. Además, tenemos más información sobre los efectos que tienen el tabaco, la nutrición, el manejo del estrés y otros factores en determinar la calidad de vida de las personas con EM.

AVANCESLa labor continúa. Los investigadores redoblan sus esfuerzos para detener el avance de la enfermedad, restaurar funciones y acabar con la EM para siempre. Buscan terapias innovadoras para reparar la mielina, la envoltura aislante de los nervios que se daña con la EM. Están estudiando si factores como la vitamina D, hormonas o probióticos pueden reducir los ataques autoinmunes de la EM. Colaboran para encontrar tratamientos que pueden detener las formas progresivas de la esclerosis múltiple.

Pero eso es solo el comienzo: La Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos y la Sociedad de EM de Canadá se han comprometido a aumentar la financiación de actividades de investigación para acercarse cada vez más a un mundo libre de esclerosis múltiple.


resonancia magnética que ocasionan muchas lesiones. Después de la inflamación aguda quedan cicatrices y disminuye el volumen del cerebro (atrofia)”, dijo el Dr. Fox. Así que cuanto más temprano comience la terapia modificadora de la enfermedad, más se puede limitar la discapacidad a largo plazo.

Usted invierte en su futuro, si toma el medicamento antes de que lo considere indispensable

Aun así, algunas personas pueden estar reacias a empezar una terapia y citar factores como el miedo a las agujas o los costos relacionados. Sin embargo, si usted retrasa el tratamiento, se arriesga a que su enfermedad empeore. Quienes no inician el tratamiento después de su primer ataque de EM suelen tener un segundo ataque en menos de dos años y recaídas adicionales cada seis a doce meses. Estas recaídas pueden ocasionar cambios en la visión, equilibrio, capacidad para caminar, agudeza sensorial, función cognitiva y muchos otros síntomas, así como nuevas lesiones. Las terapias modificadoras de la enfermedad pueden reducir desde un tercio hasta la mitad de las recaídas, según el medicamento.

Pero una vez que se hace el diagnóstico de EM recurrente-remitente, es imprescindible empezar a pensar inmediatamente en las opciones de tratamiento. El tratamiento temprano y continuo con una terapia aprobada puede tener un impacto significativo en la mayoría de personas con EM. (Para recomendaciones de tratamiento para la EM progresiva, por favor consulte la página 27.)

Si no se siente mal muy a menudo, puede llegar a creer que tiene tiempo antes de comenzar una terapia modificadora de la enfermedad. Sin embargo, incluso cuando no tiene síntomas activos, la EM sigue avanzando silenciosamente, causando un daño irreparable (lesiones) en el cerebro y la médula espinal. Esto es cierto para las personas con formas de EM recurrente-remitente, así como para quienes tienen las formas progresivas. De hecho, una persona con esclerosis múltiple solo siente los síntomas de una lesión 1 de cada 10 a 20 veces.

“En la fase inicial de EM, hay una inflamación activa en el cerebro y la médula espinal que causa una lesión aguda. Daña la capa de mielina que recubre los nervios y también secciona los nervios en esa etapa tan temprana. Aunque usualmente los pacientes se recuperan muy bien de sus primeras recaídas, sabemos por los estudios de

LA EM, SUS DECISIONESA veces, cuando se llega al diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) después de numerosos exámenes y citas médicas, casi se siente un alivio. Aunque haya mucha incertidumbre sobre el futuro, por lo menos existe una explicación para todos los misteriosos síntomas. Como tal, es tentador postergar las decisiones médicas y continuar con otras actividades.

SEGUNDAPARTE


CURVA DE APRENDIZAJEUna vez que toma la decisión de iniciar una terapia modificadora de la enfermedad, debe tomar otra decisión: cuál medicamento tomar. La disponibilidad de tantas terapias en este momento puede complicar el proceso.

Hace años simplemente confiábamos en los médicos para que tomaran esas decisiones por nosotros. Nos decían cuál era el mejor tratamiento para la enfermedad, y lo aceptábamos. Ahora, muchos de nosotros esperamos desempeñar un papel más importante en las decisiones relacionadas con nuestra atención de salud, colaboramos con nuestro equipo médico y abogamos por nuestras necesidades. “Es un adelanto muy positivo”, dijo Deborah Miller, PhD, LISW, trabajadora social del equipo del Dr. Fox en la Clínica de Cleveland. “Hace que las personas tomen conciencia y les hace pensar en voz alta sobre lo que quieren o no de su tratamiento. Y realmente esto conduce a un mayor cumplimiento del tratamiento escogido”.

En algunos aspectos, esta consciencia es más fácil de alcanzar debido a la gran cantidad de información disponible. Pero esto se puede convertir rápidamente en una sobrecarga de información. Consideremos algunas de las fuentes actuales de información médica:

Datos científicos. Ahora muchos de nosotros realizamos búsquedas en el Internet para obtener más información sobre nuestras preocupaciones de salud. Al hacerlo, podemos leer sobre estudios clínicos que examinan los efectos de ciertos tratamientos en grupos numerosos de personas y tratamos de tomar decisiones basadas en esa información. No es inusual encontrar que los estudios a menudo se contradicen, especialmente en las primeras etapas de la investigación, lo que puede contribuir a nuestra confusión. Y para la mayoría de nosotros, que no sabemos

mucho sobre el diseño y la interpretación de investigaciones, la lectura de artículos científicos puede ser abrumadora.

Los medios de comunicación. Los medios de comunicación a menudo informan sobre estudios que parecen demostrar que un tratamiento es la cura absoluta o un fracaso devastador. Sin embargo, típicamente reportan solo los titulares, no las variables que influyeron en los resultados.

En años recientes, estamos cada vez más expuestos a la publicidad de las compañías farmacéuticas en la televisión, medios impresos y por Internet. Sus campañas de mercadeo están concebidas para promover los beneficios de sus productos, pero tal vez no nos dan toda la información que necesitamos para tomar una decisión informada. Los medios de comunicación social van aun más lejos, lo que permite el rápido intercambio de ideas y anécdotas personales.

“Con los medios populares, el Internet y similares, hay una enorme cantidad de información; algunas fuentes son fantásticas y otras no son tan buenas y pueden darle ideas sin fundamento alguno”, dijo el Dr. Amit Bar-Or, neurólogo, neuroinmunólogo y coordinador de la Unidad de Investigación Clínica en el Instituto Neurológico de Montreal y director del Programa de Terapias Experimentales de la Universidad McGill.

Amigos y familiares. Nuestras redes sociales también influyen en nosotros; no es inusual conocer a alguien que ha tomado una terapia modificadora de la enfermedad y su historia personal puede influir en nuestra percepción de una terapia en particular, ya sea positiva o negativamente. Una vez más, es importante recordar que estos son solo algunos ejemplos, y cada persona responde a la terapia de manera diferente. Agregó el Dr. Fox, “La EM es altamente variable, y los pacientes pueden mejorar o no de maneras muy imprevisibles”, lo que hace difícil discernir si algún enfoque específico ha llevado


a la persona a mejorar. El Dr. Fox alienta a las personas a considerar primero los datos con validez científica, tales como los resultados de las pruebas clínicas y las declaraciones de grupos de expertos en consenso.

Profesionales de salud. Incluso cuando nos reunimos con nuestro equipo de profesionales de salud, podemos descubrir que una terapia

“exitosa” significa algo muy diferente para los médicos que para nosotros.

“Cuando hablamos de los beneficios de las terapias modificadoras de la enfermedad, es generalmente en términos del número de recaídas, el número de lesiones y los cambios en la Escala de Discapacidad Ampliada (una escala que muchos neurólogos utilizan para medir la función y el nivel de discapacidad) que realmente tiene muy poco que ver con la alegría o felicidad que las personas sienten en su vida diaria”, dijo Miller.

“Lo miro desde una perspectiva de recaídas y de lesiones en la resonancia magnética. Para los pacientes lo que cuenta es: ‘¿Podré hacer lo que quiero en la vida? ¿Podré ir al partido de fútbol? ¿Podré ir a trabajar? ¿Podré hacer lo que quiero en casa?’ —dijo el Dr. Fox— ¿Cuál punto de vista es el correcto? Ambos están correctos. Son solo diferentes perspectivas de la misma enfermedad”.

“Es importante para mí reconocer que el paciente quiere desempeñar sus actividades y es importante que el paciente reconozca que yo quiero mantenerlo libre de lesiones en la resonancia magnética desde el inicio, porque eso le va permitir hacerlo a largo plazo”.

FACTORES EN LA DECISIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO Es comprensible que las personas a menudo confundan los tratamientos modificadores de la enfermedad (que alteran el curso de la EM para limitar la nueva actividad de la enfermedad) y el manejo de síntomas, para reducir la gravedad de algunos de los cambios físicos, cognitivos y emocionales que EM produce.

“Yo les explico a los pacientes las tres facetas del tratamiento de la EM. Una trata la inflamación activa durante una recaída. Normalmente lo hacemos con esteroides intravenosos. La segunda tiene que ver con las terapias modificadoras; las terapias preventivas, que tratan de prevenir las recaídas, prevenir las lesiones en la resonancia magnética, prevenir la discapacidad progresiva con el tiempo. Y la tercera —y es importante mantenerlas separadas— es tratar los síntomas. ¿De la última lesión, qué síntomas quedan que es necesario tratar? Estos pueden ser dolor, rigidez o disfunción de la vejiga, intestinal o sexual”, entre otros, dijo el Dr. Fox.

En años recientes, se ha producido la aprobación de Ampyra (Fampyra® en Canadá) para mejorar la capacidad de caminar; Nuedexta® para los síntomas del síndrome pseudobulbar, con el que se llora o ríe excesiva o incontrolablemente, y el Botox®, para la espasticidad de las extremidades y la incontinencia urinaria. Aunque estos medicamentos pueden aliviar los síntomas significativamente, no alteran el curso de la actividad de la enfermedad de EM.

Asimismo, dijo el Dr. Fox, es importante aclarar el objetivo de la terapia modificadora de la enfermedad. “No es una cura. Las personas no se van a sentir mejor. No es algo que van a notar. El objetivo es preventivo”.


A medida que aumenta el número de tratamientos aprobados, la decisión se puede volver más compleja. El hecho es que ninguna opción es perfecta. “Un tratamiento perfecto sería muy fácil de tomar, totalmente seguro, se toleraría sin problemas y sería 100% eficaz”, dijo el Dr. Bar-Or. Cada medicamento actualmente disponible, particularmente las terapias modificadoras de la enfermedad, tiene riesgos y beneficios.

Medicamentos inyectables. Cinco medicamentos que se inyectan —ya sea debajo de la piel o en un músculo mayor— cuentan con aprobación de la FDA y Health Canada para su uso con las formas recurrentes de EM. De estos medicamentos, cuatro contienen interferón beta: Avonex®, Rebif®, Betaseron® y Extavia®. El quinto es acetato de glatiramero (Copaxone®).

Los interferones son proteínas que el sistema inmunitario produce normalmente en respuesta a una infección viral y otras enfermedades. Se llaman así por su capacidad de interferir con los virus que se multiplican en el cuerpo. El interferón beta, que es uno de varios tipos de interferón, fue el primer tipo de terapia modificadora de la enfermedad aprobado para usarse con EM. El interferón beta reduce las respuestas inmunitarias que atacan la mielina en la EM, entre otros efectos en el sistema inmunitario. Copaxone funciona de manera distinta. Se piensa que estimula el sistema inmunitario del cuerpo para disminuir la producción de agentes nocivos e inflamatorios, y aumentar la producción de agentes beneficiosos, antiinflamatorios que surten efecto en los puntos lesionados del sistema nervioso central.

Debido a que los medicamentos inyectables han estado disponibles más tiempo, existe un mayor número de investigaciones y más experiencia clínica con ellos, y sabemos que en conjunto, son muy seguros, aunque generalmente se piensa que son solo parcialmente eficaces para limitar las recaídas. Todos se consideran tratamientos de primera línea, lo que

significa que la FDA y Health Canada los aprobaron para usarse en EM sin requerir o recomendar que otros medicamentos se prueben primero.

Copaxone se usa como una inyección diaria subcutánea (debajo de la piel). Betaseron y Extavia se administran cada dos días, y Rebif se usa tres veces por semana. Avonex es el único medicamento que se inyecta en el músculo y se usa una vez por semana.

A pesar de ser seguros, los medicamentos inyectables que modifican la enfermedad tienen efectos secundarios, que tienden a ser leves, desde enrojecimiento y dolor en el punto de la inyección hasta síntomas parecidos a la gripe por uno o dos días después de la inyección. Es posible minimizar los efectos secundarios aprendiendo las técnicas de inyección óptima y tomando acetaminofén (como Tylenol®) o ibuprofeno (como Advil®).

Algunas personas que toman medicamentos derivados del interferón también pueden presentar reacciones alérgicas, anemia, bajo nivel de glóbulos blancos, depresión, convulsiones y deterioro del funcionamiento cardíaco, del hígado o de la tiroides. Debido a estas posibles complicaciones, las personas con antecedentes de cualquiera de estos problemas deben hablar en detalle sobre los riesgos con sus médicos. Es posible que las personas que usan estos medicamentos también necesiten análisis de sangre con regularidad para descartar estos problemas. Es una manera fácil de minimizar el riesgo, pero una consideración adicional para las personas que viven en zonas rurales o que por otras razones no tienen fácil acceso a las clínicas.

Medicamentos infundidos. Dos de los medicamentos modificadores de la enfermedad con aprobación son administrados por infusión intravenosa en el torrente sanguíneo. Son Novantrone® (mitoxantrona) y Tysabri® (natalizumab). Las personas que usan Novantrone deben visitar un centro aprobado para la infusión una vez cada tres meses; los que usan Tysabri deben ir todos los meses. El proceso de infusión y


observación generalmente toma un par de horas.

Novantrone, desarrollado inicialmente como tratamiento contra el cáncer, es un potente supresor del sistema inmunitario. Retrasa la división de células y altera otras células y sustancias del sistema inmunitario. Los estudios concluyeron que Novantrone retrasa la progresión de la discapacidad y reduce el número de recaídas, así como el número de nuevas lesiones detectadas por la resonancia magnética (RMN). Está aprobado por la FDA para las personas con EM secundaria progresiva (con o sin recaídas), EM progresiva con recaídas o EM recurrente-remitente que empeora. No está aprobado para usarse en la EM progresiva primaria ni se usa comúnmente. En Canadá, Novantrone generalmente se receta como último recurso a personas que tienen EM recurrente-remitente que progresa rápidamente, EM progresiva con recaídas o EM progresiva secundaria con recaídas severas a pesar de recibir tratamiento con otras terapias modificadoras de la enfermedad.

Es necesario examinar a las personas minuciosamente antes de comenzar el tratamiento con Novantrone porque aumenta el riesgo de problemas del corazón, y solo se debe utilizar en pacientes con función cardíaca normal. Además, las personas que toman o tomaron este medicamento necesitan chequeos cardíacos con regularidad. Novantrone también aumenta el riesgo de leucemia mielógena aguda secundaria (AML por sus siglas en inglés), especialmente en personas que han sido tratadas previamente con ciertos medicamentos de quimioterapia. La dosis total de por vida de Novantrone es limitada, así que la mayoría de personas reciben un máximo de ocho a doce dosis durante dos o tres años. Novantrone también puede causar otros efectos secundarios como náuseas, pérdida de cabello, infecciones urinarias y trastornos menstruales.

Tysabri tiene profundos efectos en el sistema inmunitario, y se ha demostrado que reduce

el número y volumen de lesiones en el cerebro vistas en la RMN, reduce en dos tercios la tasa de recaída y retrasa la progresión de la discapacidad. Surte efecto al impedir que las células del sistema inmunitario crucen la barrera hematoencefálica, lo que a su vez reduce el daño en las células nerviosas que ocasiona la inflamación y está aprobado por la FDA para el tratamiento de todas las formas de la EM con recaídas. Sin embargo, debido a que tiene riesgos significativos, la FDA ha recomendado que se utilice fundamentalmente en personas que no han respondido al tratamiento con uno o más de los medicamentos de primera línea o no han tolerado sus efectos secundarios. Health Canada requiere que se use como tratamiento de segunda línea para las personas que no han respondido adecuadamente a otros tratamientos modificadores de la enfermedad o que no pueden tolerarlos.

La mayoría de personas que han usado Tysabri han reportado efectos secundarios desagradables pero tolerables, tales como dolor de cabeza, sarpullido, vaginitis, infecciones del tracto urinario y diarrea. Otros efectos secundarios menos comunes son dolor en los brazos, piernas o el área del estómago, fatiga, infecciones pulmonares, dolor en las articulaciones o depresión.

Algunas personas han tenido reacciones mucho más graves. Tysabri fue aprobado en primera instancia por la FDA en el 2004. Sin embargo, fue retirado voluntariamente del mercado al año siguiente debido a tres muertes causadas por leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML por sus siglas en inglés). PML es una infección cerebral poco frecuente que ocurre cuando se activa un virus común pero normalmente inactivo, llamado virus JC. PML es fatal en 20% de los casos aproximadamente; quienes lo sobreviven tienen discapacidades que van desde leves hasta graves. Ahora sabemos que Tysabri puede activar el virus JC, particularmente cuando están presentes otros factores de riesgo.


En el 2006, con un nuevo entendimiento de esta relación, se reintrodujo Tysabri al mercado pero con un intensivo programa de seguridad. En el 2012, la FDA y Health Canada tomaron medidas adicionales y requirieron que las etiquetas de Tysabri identifiquen los factores de riesgo para la PML, que incluyen una exposición previa al virus JC, detectado por un análisis de sangre; terapia inmunosupresora previa, y haber usado Tysabri por más de dos años. Las personas con exposición previa al virus JC tienen 1 probabilidad en 1,000 de tener PML. Si una persona tiene el virus y los otros dos factores de riesgo, la posibilidad aumenta a 11 en 1,000.

Patty Marmaduke, de 46 años y residente de Akron, Ohio, recibió el diagnóstico de EM en el 2003. Ha probado infructuosamente numerosos tratamientos modificadores de la enfermedad, pero actualmente usa Tysabri. “El riesgo de PML es menor que no recibir ningún tratamiento modificador de la enfermedad”, dijo.

Los investigadores no solo han identificado a las personas que corren mayor riesgo de un suceso adverso grave al mejorar la capacidad de las personas con EM y sus médicos de tomar decisiones sólidas acerca del tratamiento, sino que también han desarrollado estrategias para intervenir cuando se detecta el PML.

En particular, Tysabri ahora está disponible solo por medio de un programa especial de distribución llamado el Programa de Recetas TOUCH®. Solo pueden recetar y entregar el medicamento médicos, centros de infusión y farmacias inscritos en el programa. Los pacientes deben estar inscritos en el programa y cumplir con todas las condiciones establecidas por este para recibir este medicamento. Antes de comenzar el tratamiento con Tysabri y de cada infusión, se evalúa a las personas en el centro de infusión para asegurar que todavía son los candidatos apropiados para este medicamento.

Medicamentos orales. Ya están disponibles tres terapias orales modificadoras de la enfermedad para tratar la EM. La primera pastilla, Gilenya® (fingolimod), fue aprobada en los Estados Unidos en el 2010 como tratamiento de primera línea y en Canadá en el 2011 como tratamiento de segunda línea. La segunda terapia oral, Aubagio® (teriflunomida), recibió aprobación en los Estados Unidos en el 2012, y en Canadá se encuentra pendiente su aprobación. La tercera terapia oral, Tecfidera™ (fumarato de dimetilo) recibió aprobación en ambos países en el 2013. Tanto Gilenya como Aubagio se toman una vez al día, mientras que Tecfidera se toma dos veces al día.

Los medicamentos orales resultan más convenientes para muchos (aunque a algunos no les guste tener que acordarse de tomar un tratamiento diario, por más que sea una pastilla); también prometen ser más eficaces. En los estudios, Gilenya reduce las recaídas en más del 50%, reduce la velocidad de la progresión de la discapacidad en más de 30% y reduce las lesiones cerebrales causadas por la actividad de la enfermedad. Funciona de manera similar a Tysabri, al impedir que ciertas células del sistema inmunitario crucen la barrera hematoencefálica (si bien se dirige a células inmunitarias diferentes a las de Tysabri).

Al igual que Tysabri, Gilenya presenta riesgos para la salud que se deben tomar en consideración. La primera vez que una persona toma Gilenya, puede tener una disminución del ritmo cardíaco. En la mayoría de los casos, esto no ocurre o las personas no tienen ningún problema asociado con la disminución del ritmo cardíaco. Sin embargo, cuando se comenzó a usar este medicamento se reportaron varias muertes como resultado de factores específicos de riesgo cardíaco. Como resultado, la FDA ahora advierte que cualquiera que haya tenido problemas cardíacos significativos o un accidente cerebrovascular en los últimos seis meses no debe tomar Gilenya, y que es necesario que un cardiólogo


evalúe a las personas con antecedentes de problemas cardíacos antes de empezar el tratamiento con este medicamento. Del mismo modo, Health Canada advierte que las personas con ciertas enfermedades del corazón no deben utilizar Gilenya. Todas las personas deben someterse a un electrocardiograma (ECG) para evaluar la función cardíaca antes de comenzar este tratamiento. La primera dosis de Gilenya se debe administrar bajo supervisión médica, con un periodo de observación de seis horas y otro ECG al acabar este periodo. Si hubiera una disminución significativa del ritmo cardíaco, el paciente debe seguir en observación hasta que se resuelva el problema.

Además de los problemas cardíacos, Gilenya también puede causar inflamación de la mácula en el ojo y problemas de la visión. La FDA y Health Canada recomiendan que se realicen pruebas de la visión antes de la primera dosis de Gilenya y pruebas periódicas después, particularmente si una persona nota cambios significativos en la visión. Gilenya también puede disminuir el nivel de glóbulos blancos y, por lo tanto, aumenta el riesgo de infecciones. Por esta razón, es necesario hacer periódicamente análisis de sangre. Además, las personas que no han tenido varicela (o que no han sido vacunadas contra la varicela) posiblemente necesiten vacunarse para prevenir las infecciones por herpes. Otros posibles efectos secundarios de Gilenya incluyen un nivel elevado de enzimas del hígado, presión alta, diarrea, dolor de espalda y tos.

Los dos tratamientos orales recientemente aprobados, Aubagio y Tecfidera, representan avances en el tratamiento de la EM. Aubagio inhibe la función de las células inmunitarias específicas que intervienen en la actividad de la EM, lo que a su vez reduce el daño a las células nerviosas. Un estudio de casi 800 personas que tomaron Aubagio durante más de dos años demostró que este redujo la frecuencia de las recaídas y la progresión de la discapacidad. Aubagio también disminuyó el número y el volumen de las lesiones.

Los efectos secundarios conocidos de Aubagio incluyen posible daño al hígado o a los riñones, problemas respiratorios, hipertensión, neuropatía periférica, reacciones en la piel y una disminución de glóbulos blancos que podría reducir la capacidad de la persona de combatir infecciones. Aubagio lleva una calificación X para el embarazo, porque en estudios con animales, hubo un riesgo demostrado de malformaciones fetales. Los hombres o mujeres que desean concebir no deben recibir tratamiento con Aubagio. Este medicamento debe eliminarse del cuerpo de una mujer o un hombre antes de que intenten concebir o si ocurre un embarazo durante el tratamiento con Aubagio. Si usted está tomando Aubagio y sin querer queda embarazada, su médico puede recetarle colestiramina o carbón activo para eliminar el medicamento, lo cual puede tardar hasta once días. Si está planeando quedar embarazada, debe conversar esto con su médico con bastante anticipación antes de intentar concebir.

Se cree que Tecfidera, al igual que Aubagio, impide la actividad inmunitaria, pero el mecanismo no está muy claro. Es posible que tenga propiedades antioxidantes que pueden proteger contra el daño al cerebro y la médula espinal. Los estudios demostraron que este medicamento redujo las recaídas casi a la mitad, como también el número de lesiones vistas en la RMN, pero su efecto sobre la progresión de la discapacidad no es concluyente.

Tecfidera puede disminuir los glóbulos blancos (lo cual tiene el potencial de afectar la capacidad para combatir infecciones). Otros efectos secundarios leves pueden incluir enrojecimiento de la piel y efectos gastrointestinales como diarrea, náuseas y dolor en la parte superior del abdomen.

Debido a que estos medicamentos no han sido tomados por tanta gente ni por tantos años como las terapias anteriores, tenemos menos datos sobre ellos. No sabemos cómo responderán las personas con antecedentes médicos más complicados ni


si surgirán efectos secundarios poco comunes después de un tiempo.

Terapias emergentes. Mientras aprendemos lecciones valiosas acerca de la seguridad y la necesidad de mantener a los pacientes en observación, seguimos buscando respuestas e incluso nuevos tratamientos. Tenemos mayor conciencia de que pueden surgir riesgos posteriormente y estamos dispuestos a actuar con rapidez cuando eso sucede.

Por ejemplo, alemtuzumab, un medicamento utilizado como tratamiento para ciertos tipos de cáncer, fue sometido a pruebas clínicas de fase 2 para su uso en EM, cuando se presentó un caso fatal de un trastorno poco común en la coagulación de la sangre, llamado púrpura trombocitopénica inmune o PTI (ITP por sus siglas en inglés). Por ello, se desarrolló un programa de seguridad mediante observaciones antes de continuar con más pruebas clínicas y se detectaron a tiempo nuevos casos que fueron tratados con éxito. Con estas medidas en práctica, prosiguieron las pruebas clínicas de la fase 3, y desde entonces se ha sometido el medicamento a la evaluación de la FDA, bajo el nombre de Lemtrada. Otros efectos secundarios conocidos incluyen trastornos de la tiroides, que ocurren hasta en 30% de las personas que reciben este tratamiento; el potencial de un deterioro de la función renal y el nivel de las plaquetas, y la supresión de la médula ósea.

Entonces ¿por qué la FDA y Health Canada consideran la aprobación de un medicamento que conlleva el riesgo de PTI y otros problemas de salud? Como con cualquier otro medicamento, las autoridades de salud se encargan de determinar si los beneficios que ofrece son mayores que los riesgos que puede representar. Y se espera mucho de este medicamento. Los primeros informes indican que puede revertir cierto grado de discapacidad y no solo demorar la

progresión, lo que significa que para muchas personas con EM, es posible que, dados los beneficios, valgan la pena los riesgos potenciales. En las pruebas clínicas de fase 3, las personas que tomaron alemtuzumab por infusión intravenosa (IV) fueron 50 a 55% menos propensas a una recaída que las personas que toman Rebif, y en una de las pruebas de fase 3, las personas fueron significativamente menos propensas a presentar un empeoramiento de la discapacidad.

Otros tratamientos prometedores están en etapas de desarrollo. Los investigadores están realizando pruebas clínicas sobre ocrelizumab, un tratamiento intravenoso que podría reducir significativamente la actividad de la enfermedad y daclizumab, un medicamento inyectable que parece reducir la tasa de recaída anual y el riesgo de progresión en las personas con EM recurrente-remitente. Otras pruebas clínicas están estudiando, por separado, los efectos de la vitamina D, los probióticos y la hormona sexual estriol en la frecuencia de recaídas de la EM. Cuanto más sepamos acerca de estos y otros tratamientos emergentes, tendremos más datos que podemos usar en nuestra toma de decisiones.

RIESGOS EN LOS TRATAMIENTOSComo ahora sabemos, los medicamentos modificadores de la enfermedad que ofrecen mayor beneficio a menudo conllevan un aumento de riesgos conocidos o desconocidos. Debido a esto, las personas que estén considerando una terapia específica deben decidir cuánto riesgo están dispuestas a correr. Además, deben tomar en cuenta otros factores como: su voluntad para participar en meticulosos exámenes de detección y seguimiento de su salud, su capacidad para tolerar diferentes tipos de efectos secundarios y la conveniencia de un tratamiento con relación a otro.

Las personas tienen diferentes niveles de tolerancia al riesgo. “Si no hablamos al paciente en detalle


acerca de los riesgos y lo que piensan sobre de los riesgos, no podemos realmente adivinar lo que piensan porque cada persona trae una constelación de experiencia de vida. Entonces puede que lo que a mí me parezca arriesgado no le parezca arriesgado a una persona con EM, o lo que yo no considere un riesgo sea un enorme riesgo para una persona con EM”, dijo Marie Namey, enfermera de práctica avanzada en la Clínica de Cleveland.

Los niveles de riesgo que corren las personas en la vida diaria —en deportes, el mercado de valores o cualquier otra cosa— pueden tener poco en común con el riesgo que están dispuestos a asumir con respecto a su salud. “Los pacientes que han tenido EM activa que causa problemas a menudo tienden a querer un tratamiento que controle de frente los problemas. Pueden estar más dispuestos a correr ciertos riesgos asociados con ese tratamiento, sean estos efectos secundarios o problemas de tolerancia, porque ahora entienden la importancia de limitar nuevas recaídas”, dijo el Dr. Bar-Or. “Si una persona se siente bien en general con su EM y estamos sugiriendo un tratamiento que podría limitar las recaídas, como una especie de inversión en su futuro porque está muy funcional, esta persona estará menos dispuesta a correr riesgos para disminuir el nuevo daño”.

La investigación respalda esas observaciones, demostrando que en la mayoría de personas, la aversión al riesgo fluctúa con el tiempo. En general, cuanto más tiempo se tiene una enfermedad, y peor se cree que es su estado de salud, más dispuestos están a asumir mayores riesgos y soportar un tratamiento que ofrece alivio. Dada la variabilidad de los síntomas de la EM, es probable que cambie la tolerancia de una persona al riesgo.

Naturalmente, usted querrá que su familia y su equipo de atención médica participen en sus decisiones de tratamiento. “Es importante tener en cuenta que la EM es una enfermedad familiar”, dijo Miller, trabajadora social de la Clínica

de Cleveland. Anima a los familiares a hablar abiertamente de sus expectativas y temores con respecto a los diferentes medicamentos. Lo que le parece seguro a una persona, le puede parecer imprudente a otra. Aunque la decisión en última instancia la toma la persona que vive con EM, los familiares también pueden darle peso a ciertas consideraciones o presiones que tal vez el paciente no tomó en cuenta inicialmente. Al expresar estas preocupaciones, los parientes a menudo pueden llegar a un acuerdo con el que todos se sienten cómodos.

Jennifer Whelan, de 41 años y residente de Peninsula, Ohio, dijo que eso le quedó muy claro tras su diagnóstico en el 2002. “Cuando decidí cuál tratamiento modificador de la enfermedad iba a recibir, lo vi no solo desde mi perspectiva y mis circunstancias –yo viajaba muy a menudo, de modo que tenía que tomar eso en cuenta– sino también pensé en lo que significaba para mi familia. ¿Qué tenía que hacer o no hacer mi esposo? ¿Qué necesitaba saber él? ¿Qué tenía que hacer para ayudarme a seguir el tratamiento? Realmente es muy importante que sus seres queridos participen lo suficiente para entender lo que le está pasando y así poder apoyarlo en sus decisiones”.

“Siempre es cuestión de encontrar el equilibrio entre el impacto sobre su EM y también vivir a diario con esa opción de tratamiento”, dijo el Dr. Bar-Or. “Esto contribuye muchísimo a que el tratamiento escogido tenga mayor probabilidad de éxito con el tiempo”, añadió.

Namey indicó que no debe ser algo que se converse una sola vez. “Debido a que el proceso de tomar decisiones es más complejo ahora, porque hay más medicamentos que podemos utilizar para tratar la EM, y ciertamente porque hay inquietud acerca de la relación riesgo/beneficio, creo que debe haber más comunicación entre los pacientes y sus proveedores de atención médica. Tiene que haber más diálogo”.


Su equipo de atención médica también puede ayudarlo a desarrollar la capacidad necesaria para leer la gran cantidad de información y tomar decisiones con confianza. Lo pueden ayudar a evaluar la probabilidad de los diversos riesgos, dadas sus características individuales, y también pueden ayudarlo a poner ciertos riesgos en perspectiva. Por ejemplo, el riesgo de un efecto adverso como PML o PTI puede parecer terrible, pero cuando se compara con otros riesgos diarios, su magnitud disminuye un poco. Considere lo siguiente:

Riesgo de tener EM: 1 en 750

Riesgo de tener PML: Hasta 11 en 1,000*

Riesgo durante la vida de morir de enfermedades cardiacas: 1 en 5

Riesgo durante la vida de morir en un accidente de auto: 1 en 368

Riesgo durante la vida de morir cruzando la calle: 1 en 701

* El riesgo varía según los factores de cada persona.

Incluso datos como estos pueden ser engañosos. Las estadísticas se basan en los datos agregados de un grupo, no en personas individuales. “Las pruebas clínicas de fase 3, con la experiencia de varios miles de personas con EM en unos pocos años, son las que dan la información fundamental en términos de comprensión sobre lo que podría ser el equilibrio entre la eficacia por un lado y la seguridad por el otro”, dijo el Dr. Bar-Or.

“Esta información se basa en promedios. Eso no necesariamente tiene relevancia para la persona que está sentada frente a nosotros”.

Los factores individuales de carácter genético, ambiental y conductual pueden influir en la reacción de la persona a cierto tratamiento y determinar no solo los beneficios sino también los efectos secundarios.

“A veces, los pacientes están muy concentrados en el riesgo potencial y pierden la noción del propósito del medicamento —evitar las recaídas, la discapacidad progresiva, las cicatrices y las lesiones en el cerebro y la médula espinal— y llegan muy concentrados en, ‘No quiero tener diarrea. No quiero tener efectos secundarios similares a la gripe. No quiero tener reacciones en la piel’. A veces se pierde de vista el objetivo global de la terapia que es tratar de prevenir esta enfermedad que causa discapacidad progresiva”, dijo el Dr. Fox. El equipo profesional de salud de una persona puede guiar la discusión alrededor de este tema.

Pero recuerde que al igual que las personas que viven con EM tienen diferentes definiciones para el éxito del tratamiento que los médicos e investigadores, también tendrán diferentes grados de tolerancia al riesgo. Si bien puede que una persona con EM esté deseosa de probar el más reciente medicamento, quizá el quiera esperar datos a más largo plazo o viceversa, y al igual que los familiares, el médico y el paciente deben hablar francamente sobre sus expectativas.

“Definitivamente es un poco abrumador porque hay muchas opciones diferentes”, dijo Alexander Normandin, de 30 años y residente de Montreal, que tiene EM desde el 2007. “Pero creo que fue muy útil para mí hablar con mi neurólogo y otros médicos. Realmente me explicaron las opciones de tratamiento, con los riesgos y beneficios de cada una. Yo realmente quería tratar de poner la enfermedad bajo control así que me escogí el tratamiento más agresivo a mi disposición en ese momento”. Normandin dijo que su neurólogo también se aseguró de que tuviera en cuenta que ningún tratamiento es 100% eficaz. “El neurólogo simplemente quería estar seguro de que mis expectativas no fueran poco realistas”.

Por su parte, Aaron Hawkins, de 40 años y residente de Stow, Ohio, que recibió el diagnóstico en el 2003, tomó una decisión diferente. “Opté


por el que tenía los efectos secundarios más leves porque necesito poder desempeñarme como proveedor para mi familia, como marido para mi esposa y como padre para mis hijos”.

Las entidades normativas del gobierno tienen otra perspectiva sobre el riesgo. Con frecuencia oímos acerca de tratamientos disponibles en otro país y nos preguntamos por qué no tenemos acceso a ellos aquí. Algunos organismos son más conservadores que otros y quieren abundantes pruebas de que un medicamento es seguro y eficaz antes de aprobarlo. Un ejemplo es cuando la cladribina, un medicamento que pasó por las pruebas clínicas de fase 2 y 3, se aprobó en Rusia y Australia para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple. Sin embargo entidades normativas europeas y la FDA lo rechazaron, citando preocupaciones sobre los casos de cáncer relacionados con su uso. Meses más tarde, su fabricante decidió dejar de tratar de conseguir la aprobación y también retiró el producto de los mercados donde había sido aprobado.

No hay un solo nivel “correcto” de riesgo ni un medicamento “correcto”, pero lo que sí es importante es que se sienta tranquilo con su decisión para así cumplir con el tratamiento y lograr el mejor resultado posible. Es importante que tome en cuenta su trabajo, familia, vida social, pasatiempos y cualquier otra cosa que es importante para usted, y piense en el impacto que tendría cada riesgo o beneficio en cada una de estas esferas ahora y en el futuro.

Como dijo Whelan, “Tiene una larga vida por delante, y creo que su responsabilidad como paciente es saber lo que va a ayudarlo a llevar su vida de la mejor manera posible, de la forma en que quiere vivirla. Y somos lo suficientemente afortunados de tener muchas opciones diferentes para apoyar ese futuro”.

COMPARANDO LAS OPCIONES DE TRATAMIENTOLa decisión de comenzar el tratamiento representa un compromiso importante de su parte ya que esta medicación la estará tomando regularmente. De manera que es importante que escoja una medicación que se sienta cómodo usándola, se acomode a su estilo de vida, y le ofrece el balance correcto de beneficios y riesgos.

No hay una opción de tratamiento “correcta” o “incorrecta”. La opción correcta será aquella que llene más sus preferencias, la situación de su vida y su EM. La hoja de trabajo que encontrará a continuación le ayudará con sus discusiones con su doctor o su enfermera(o) especializado en EM para decidir cuál es la mejor opción para su situación.

Usted podrá ciertamente escoger la mejor opción para usted si tiene la información correcta, sabe lo que es importante para Ud. y tiene el respaldo de tu equipo EM, su familia y amigos.

SUSPENDER O CAMBIAR DE MEDICAMENTOSEl Dr. Bar-Or enfatiza que si bien decidir sobre el mejor tratamiento es importante, es aun más importante no paralizarse en el análisis. “Cuando inicio la primera conversación sobre el tratamiento, hago notar que la selección de un tratamiento en particular no es una decisión de por vida, como el matrimonio”.

Lo que sí es importante es que siga al pie de la letra el tratamiento escogido durante por lo menos seis meses y que evalúe adecuadamente sus efectos, tanto en términos de limitar la actividad de la enfermedad como efectos secundarios.

Recuerde que aunque siga teniendo síntomas como fatiga, dolor o espasticidad, es posible que el medicamento esté funcionando bien, lo que significa que está impidiendo que la enfermedad avance, un hecho que generalmente


COMPARANDO LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Preguntas Contestaciones Mis pensamientos¿Cuál medicamento usted piensa que es la mejor para controlar mi EM?¿Hay alguna razón por la que no deba usar algun medicamento en particular?

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de las terapias que se inyectan o se administran intravenosamente?

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de una terapia oral?

¿Cómo afectan mi estilo de vida los diferentes medicamentos?

¿Cuáles problemas han tenido otras personas con este medicamento?

¿Cuáles exámenes y procedimientos necesitaré?

¿En qué consisten estos exámenes y procedimientos?

¿Cuáles son los efectos secundarios más probables que pueda yo tener?

¿Cuáles son los efectos secundarios más difíciles de soportar?

¿Hay algún factor que haga más difícil que yo siga usando el medicamento?

¿Qué opciones tengo si el tratamiento no funciona o no puedo seguir con él?


riesgos adicionales. En algunos casos, los médicos le recomendarán un período de “eliminación” para asegurarse de que el primer medicamento ya no esté en su organismo antes de iniciar el nuevo tratamiento; esto impide que ocurran complicaciones si hay dos terapias activas al mismo tiempo.

Por ejemplo, si ha estado tomando Tysabri o Novantrone, que tienen un gran efecto en el sistema inmunitario, su médico querrá hacerle un seguimiento intensivo antes de cambiarlo a Gilenya, que puede ocasionar una disminución de glóbulos blancos y menor capacidad para combatir infecciones. Por esta razón, estos medicamentos pueden requerir un período de eliminación de por lo menos seis meses. Debido a que el tiempo de eliminación es esencialmente un período sin ningún tratamiento modificador de la enfermedad, esto acarrea la posibilidad de una recaída. Por esa misma razón, nadie debe dejar súbitamente de tomar una terapia modificadora de la enfermedad sin consultar con su médico.

De hecho, el Dr. Fox dijo que la tendencia ahora es acortar el periodo de eliminación lo más posible para evitar recaídas entre terapias, si bien el Dr. Bar-Or afirmó que con pacientes que hacen el cambio debido a problemas de tolerancia y no debido a un alto nivel de actividad de la enfermedad, se prefiere un período más largo de eliminación.

FACTORES ECONÓMICOS

Lamentablemente, la salud y la conveniencia no son los únicos factores que determinan qué terapia modificadora de la enfermedad debe recibir. Sin embargo, en todos los aspectos de la medicina, el alto precio de los medicamentos y las diferencias entre los planes de seguro determinan el acceso de las personas a medicamentos y las opciones que pueden tener.

se puede corroborar con resonancia magnética y evaluaciones de discapacidad.

Si continúa teniendo recaídas con el medicamento actual o no lo tolera bien, entonces usted, su familia y equipo de salud tal vez deseen examinar otras opciones con la hoja de trabajo anterior, en la página 24. En tales casos, el Dr. Fox les recuerda a sus pacientes: “Es posible que a pesar de que las pruebas clínicas hayan indicado que es más efectivo, no lo sea en usted”. Los pacientes también quizá deseen hablar de cambiar a una nueva terapia si les resulta muy inconveniente inyectarse o ir al centro de infusión una vez al mes. (Las pautas para el cambio de medicamentos difieren en Canadá, así que usted debe consultar con su médico para averiguar qué es lo apropiado dadas sus circunstancias).

Si usted decide que quiere quedar embarazada, necesitará cambiar o detener su tratamiento modificador de la enfermedad. No se ha aprobado el uso de terapias modificadoras de la enfermedad durante el embarazo o la lactancia. Todas las terapias modificadoras de la enfermedad, excepto Gilenya y Aubagio, tienen una calificación de

“C”, que quiere decir que la pruebas que indican la posibilidad de daño al feto. Gilenya tiene una clasificación de “B”, que significa que no existen pruebas de daño al feto pero sigue siendo una posibilidad. Como se indica en la pág. 19, Aubagio es el único que tiene una calificación de X para hombres y mujeres. Si una mujer u hombre quiere tener un bebé, debe hablar con su médico a fin de desarrollar un plan para suspender las terapias modificadoras de la enfermedad y para controlar los síntomas de EM mientras tratan de concebir, durante el embarazo y la lactancia, si así lo desea.

Sin embargo, las personas no deben cambiar de terapia solo porque existe una nueva terapia modificadora de la enfermedad, enfatizó el Dr. Fox. En ciertos casos, cambiar de terapia puede acarrear


de seguro individual. Si su médico le recomienda un medicamento para la función del intestino o la vejiga, espasticidad, dolor o para controlar otro síntoma, y el medicamento no está cubierto, usted puede encontrar un producto de menor costo, como una alternativa genérica.

Incluso para los pacientes estadounidenses que tienen seguro, los gastos propios con EM son altos. Un estudio reciente llegó a la conclusión de que empezar el tratamiento para EM en la fase temprana significa un ahorro a largo plazo.

Todas las compañías farmacéuticas que distribuyen terapias modificadoras de la enfermedad ofrecen un programa para ayudar a las personas a solicitar y utilizar programas de asistencia a nivel federal y estatal. También ofrecen programas propios de ayuda a algunas personas que no tienen seguro o con seguro insuficiente. Un programa de descuentos, needymeds.org, puede ayudar a compensar algunos de los costos de los medicamentos. Sin embargo, no se puede combinar con el seguro. Para obtener una lista de los programas de asistencia al paciente, consulte la sección de Recursos adicionales al final de esta publicación, a partir de la página 47.

Los veteranos y sus dependientes quizá reúnan los requisitos para asistencia en el pago de medicamentos. Llame al Departamento de Asuntos de Veteranos al 1-800-273-8255 o visite va.gov/health o tricare.osd.mil.

En Canadá, el precio del tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad varía según la provincia y la aseguradora privada. Para obtener más información sobre programas farmacéuticos específicos para cada provincia, llame a la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá al 1-800-268-7582.

Una serie de estudios recientes examinó el precio de tener EM, incluidos los costos de las terapias modificadoras de la enfermedad y otros costos médicos directos, los costos asociados con las recaídas, el impacto de la severidad de la enfermedad o discapacidad y costos indirectos como disminución de la productividad en el trabajo. Debido a que la EM se diagnostica generalmente a relativamente temprana edad y a los costos asociados a ella, el impacto económico total de la EM es más alto que el de otras enfermedades debilitantes que generalmente se presentan a mayor edad, como los accidentes cerebrovasculares o la enfermedad de Alzheimer.

Muchos pero no todos los planes de seguro privado en los Estados Unidos y Canadá cubren los medicamentos recetados; además, los planes a veces cubren ciertos medicamentos pero no otros, o cubren solo una parte del costo. Siempre es bueno preguntar a su aseguradora lo que a usted le toca pagar de cada medicamento específico antes de tomar una decisión. Es posible que los planes de seguro que no cubren los medicamentos paguen las infusiones intravenosas porque son procedimientos médicos que se llevan a cabo en clínicas aprobadas.

En los Estados Unidos, la parte B de Medicare cubre Novantrone y Tysabri porque se requieren infusiones. Del mismo modo, Medicare cubre Avonex porque se inyecta en un músculo (a diferencia de debajo de la piel), y lo cubre bajo la parte B si se administra en el consultorio de un médico o una clínica. La parte D de Medicare cubre medicamentos recetados por medio de planes privados aprobados por Medicare. Medicaid también cubre ciertos medicamentos recetados, aunque pueden variar de un estado a otro. Para obtener más información sobre los programas de Medicare y Medicaid, llame a la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos al 1-800-344-4867.

La cobertura de los medicamentos para el manejo de los síntomas también varía entre las compañías


Avances en la EM progresiva Para las personas que viven con EM progresiva, las opciones de tratamiento son mucho más limitadas. Prácticamente todas las terapias modificadoras de la enfermedad aprobadas para la EM recurrente-remitente se han probado con la EM progresiva (o se encuentran en la fase de pruebas clínicas), pero en la mayoría de los casos, no han resultado eficaces en personas que no tienen recaídas.

TERCERA PARTE

Aunque se ha aprobado el uso de Novantrone con la EM progresiva secundaria, no se receta a menudo en los Estados Unidos debido a los riesgos descritos en la página 17. Todavía estamos aprendiendo qué diferencias existen con la EM progresiva y cómo tratarla. “Las terapias antiinflamatorias de la EM temprana no funcionan en absoluto con la EM progresiva, así que hemos llegado a la conclusión de que lo que está pasando es muy diferente”, dijo el Dr. Fox. Además, indicó el Dr. Bar-Or, “la experiencia nos ha enseñado que los tratamientos que son eficaces para limitar las recaídas no son particularmente eficaces para cambiar la trayectoria de la progresión o la tasa de progresión que tienen los pacientes”.

Las personas con EM progresiva quizá pregunten por qué no pueden probar por lo menos uno de los medicamentos aprobados para la EM recurrente-remitente, especialmente si escuchan de una terapia que se comercializa como capaz de limitar la progresión. “Hay dos maneras diferentes en que pueden empeorar los problemas neurológicos de los pacientes. Una tiene que ver con las recaídas que no mejorarán completamente... y esta sería una progresión de la discapacidad. Esto no es lo mismo que decir que este tratamiento es eficaz para las formas

progresivas de la esclerosis múltiple”, dijo el Dr. Bar-Or. “Si un tratamiento no es eficaz, no hay razón para exponer a la persona a los problemas de tolerancia o los riesgos potenciales de un tratamiento”, añadió.

Las pruebas clínicas de las terapias experimentales para la EM progresiva también han tenido un éxito limitado. Las pruebas clínicas sobre la EM recurrente-remitente a menudo consisten en contar las recaídas o de usar pruebas de resonancia magnética para detectar la actividad inmunitaria. Debido a que no hay recaídas que contar, estas estrategias no funcionan para la EM progresiva. En cambio, los investigadores deben estudiar grupos muy numerosos de personas durante períodos muy largos para identificar cuándo se produce la progresión (o una terapia experimental detiene la progresión). “Estos son estudios muy, muy difíciles”, dijo el Dr. Bar-Or. El hecho de que no hay ninguna manera fácil para identificar rápidamente la progresión (o determinar cuándo una terapia experimental detiene la progresión) es una de las razones por las que no hay avances en el desarrollo de medicamentos para la EM progresiva. Los investigadores consideran que una manera de medir la progresión es por medio de la atrofia en el cerebro; el deterioro de la


discapacidad física es otro indicio posible. Pero necesitamos respuestas más definitivas.

Por medio del Comité Internacional para Pruebas Clínicas en EM (apoyado por la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos y el Comité Europeo de Tratamiento e Investigación de la Esclerosis Múltiple), se estudian los factores biológicos subyacentes para formular mejores definiciones de EM y su progresión, mejorar las pruebas clínicas y, en última instancia, diagnosticar y tratar mejor la EM.

Para estimular la innovación, la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos y la Sociedad de EM de Canadá han unido fuerzas con las sociedades de EM de Italia, Holanda, el Reino Unido y la Federación Internacional de EM a fin de crear el Proyecto Internacional de Cooperación sobre EM Progresiva. La colaboración se centra en varios desafíos clave:

• Encontrar la manera de replicar la EM progresiva en el laboratorio para determinar qué factores contribuyen a la enfermedad y desarrollar soluciones potenciales.

• Encontrar nuevos recursos a fin de identificar los posibles tratamientos farmacológicos para la EM progresiva.

• Encontrar nuevas maneras de someter a prueba posibles tratamientos para la EM progresiva más rápido y con menos pacientes.

• Encontrar tratamientos útiles para los síntomas asociados con la EM progresiva y desarrollar estrategias de rehabilitación para mejorar la calidad de vida.

Con este fin, varias pruebas clínicas extensas están en marcha y se está invirtiendo hasta $85 millones alrededor del mundo para entender la EM progresiva. Se está estudiando los efectos sobre la EM progresiva de algunos de los nuevos

medicamentos aprobados (o presentados para su aprobación) para EM recurrente-remitente. Tysabri está actualmente en fase 3, y la que debe terminar en diciembre del 2014. Los investigadores también están estudiando Gilenya y ocrelizumab para modificar el curso de la EM progresiva, y se anticipan resultados en el otoño del 2014 y julio del 2019, respectivamente.

Otras posibles terapias bajo estudio para EM progresiva secundaria incluyen rituximab, un medicamento utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide y algunos tipos de cáncer, y idebenona, una terapia oral estructuralmente similar a la coenzima antioxidante natural Q-10, que es un suplemento nutricional común, a veces llamado simplemente CoQ10.

En el Reino Unido, los investigadores han comenzado a probar cuatro terapias potenciales para la EM progresiva secundaria. Las cuatro —ibudilast, amilorida, pirfenidona y riluzol— actúan sobre una vía clave diferente implicada en el daño neurológico relacionado con EM. Si alguna de estas terapias resulta tener un claro efecto en la primera fase, se someterá a más pruebas.

Otros estudios se centran en si se puede limitar la progresión de la EM protegiendo el sistema nervioso de cualquier daño adicional. En las pruebas clínicas que con este enfoque se somete a prueba el ácido lipoico (un antioxidante), fenitoína y oxcarbazepina. Las dos últimas terapias se utilizan para la epilepsia.

En el 2012, los investigadores completaron la primera prueba con seres humanos de una terapia experimental dirigida a reparar la mielina. En ratones, un anticuerpo que inhibe una molécula llamada LINGO-1 aumentó la reparación de la mielina. Ese hallazgo llevó a un estudio de 64 adultos sanos y 42 personas con EM progresiva secundaria o recurrente-remitente. No hubo efectos secundarios graves y el dolor de cabeza fue


el efecto secundario más común, por lo que se tienen previstas más pruebas clínicas.

Otra vía sólida de investigación explora el uso potencial de las células madre para frenar la actividad de la enfermedad o reparar el daño existente en el sistema nervioso. Un tipo de procedimiento en estudio, llamado “trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas”, requiere tomar células madre de un adulto y luego trasplantarlas en la misma persona.

Este procedimiento se ha utilizado en un intento de propiciar un nuevo comienzo (reboot) en el sistema inmunitario. Se almacenan estas células madre (derivadas de la médula ósea o sangre), y se destruye el resto de las células del sistema inmunitario de la persona con quimioterapia, radioterapia o ambas. Luego se reintroducen las células madre guardadas mediante una inyección. Con el tiempo crecen y vuelven a poblar el cuerpo con las células del sistema inmunitario. Si bien este procedimiento es aún experimental, lo que se espera lograr es que las nuevas células del sistema inmunitario ya no ataquen la mielina u otro tejido de cerebro, y que la persona esencialmente tenga un sistema inmunitario completamente nuevo. Se está investigando este enfoque en Canadá, Estados Unidos, Europa y otros lugares del mundo. Además, Fast Forward (un proyecto de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos para acelerar el desarrollo de medicamentos) está financiando MultiStem, un prometedor producto de células madre desarrollado por Athersys para tratar todas las formas de EM.

Los investigadores también reconocen la importancia de poder determinar cuándo la progresión ocurre o no. La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos ha unido fuerzas con el Instituto de Ruta Crítica para constituir el Consorcio de Evaluaciones

de Resultados de Esclerosis Múltiple, que ha suscitado la participación del sector industrial y académico, representantes de los pacientes, agencias y normativas de otro tipo del gobierno. Esta coalición recopilará, estandarizará y analizará los datos de los estudios con el objetivo de desarrollar una manera significativa de medir la discapacidad, para su uso en futuras pruebas clínicas de EM. La nueva medida de resultado clínico estimulará el desarrollo de terapias para todas las formas de EM, pero posiblemente para la EM progresiva en particular.

Entretanto, los médicos se dedican a ofrecer terapias que pueden mejorar los síntomas y el desempeño cotidiano de las personas con EM progresiva. “Podemos ayudar a reducir la debilidad, la espasticidad, el dolor, y mejorar la capacidad para caminar, los problemas de vejiga, la función intestinal y sexual, y el estado de ánimo. Hay muy pocos síntomas de la EM progresiva que no podemos tratar o para los que no tenemos una estrategia que podemos usar a fin de ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes”, dijo el Dr. Fox.


TRATAMIENTOS EN LA TUBERÍA ∫ Ácido lipoico

∫ Amilorida

∫ Células madre mesenquimales

∫ Eritropoyetina

∫ Extracto de cannabis

∫ Extracto de té verde

∫ Fingolimod

∫ GNbAC1

∫ Hidroxiúrea

∫ Ibudilast

∫ Idebenona

∫ Litio

∫ Masitinib

∫ MIS416

∫ Natalizumab

∫ Ocrelizumab

∫ Oxcarbazepina

∫ Pirfenidona

∫ Riluzol

∫ Rituximab

∫ Siponimod

∫ Tcelna


ser cruciales para una persona que presenta estos síntomas diariamente como fatiga, problemas con el control de la vejiga, entumecimiento, hormigueo u otros síntomas. Para estas personas, el tratamiento sintomático puede ser muy eficaz”.

De hecho, según Namey, enfermera de práctica avanzada de la Clínica de Cleveland, “el manejo de los síntomas es fundamental en la atención a las personas porque, con el tiempo, los síntomas son lo que realmente afectan la calidad de vida”.

MANEJO DE LOS SÍNTOMASA veces es difícil diferenciar los síntomas causados por la EM de otros dolores y la sensación de fatiga, pero con el tiempo, las personas con la enfermedad empiezan a reconocer las formas en que las diversas actividades las afectan.

Como dijo Normandin, “Tengo que asegurarme de que voy a poder sentarme si voy a estar en algún lugar durante mucho tiempo. Y dormir suficientes horas ha sido muy importante para mí. He tenido que volverme mucho más cauteloso con todas las decisiones que tomo. Antes, tal vez era un poco más despreocupado. Ahora tengo que planear todo”.

Esas decisiones también le confieren una gran responsabilidad personal para asegurarse de que el tratamiento sea lo más exitoso posible. Eso puede significar poner alarmas para recordar que debe tomar pastillas, pedir que lo lleven al centro de infusión o asegurarse de que tiene todos los suministros que necesita para ponerse usted mismo las inyecciones.

Si bien las terapias modificadoras de la enfermedad son importantes, no funcionan por sí solas. Es fundamental que las personas que viven con esclerosis múltiple tomen medidas positivas para cuidarse de otras maneras. Parte de eso implica estar atento a los síntomas y las formas en que se pueden manejar con más eficacia.

“Cuando presento el panorama de tratamientos a una persona con EM, a menudo describo las categorías de tratamientos que están disponibles”, dijo el Dr. Bar-Or. Empezó por describir los esteroides usados para limitar la duración de una recaída aguda y luego mencionó los tratamientos modificadores de la enfermedad usados para alterar el curso de la EM. “La última categoría puede llamarse el tratamiento sintomático”, dijo.

“Estos tipos de tratamientos pueden reducir ciertos síntomas considerablemente o eliminarlos pero no alteran el proceso de la EM. Sin embargo, pueden

MANERAS DE TOMAR EL CONTROL DE SU SALUDPara tomar el control de su salud es importante investigar sobre las terapias, evaluar los riesgos y beneficios con su familia y equipo de salud, y decidir la mejor opción para sus circunstancias. Usted está tomando medidas concretas para permanecer lo más sano posible durante el mayor tiempo posible.

CUARTA PARTE


Para llegar a ese nivel de entendimiento, puede ser beneficioso conocer la variedad de síntomas relacionados a la EM.

Los más comunes son:

∫ Fatiga

∫ Entumecimiento

∫ Problemas para caminar y mantener el equilibrio y la coordinación

∫ Disfunción de la vejiga y los intestinos

∫ Problemas de visión

∫ Mareo y vértigo

∫ Disfunción sexual

∫ Dolor

∫ Disfunción cognitiva

∫ Cambios emocionales

∫ Depresión

∫ Espasticidad

Esta no es una lista completa. Los síntomas menos comunes incluyen problemas para hablar o deglutir, dolores de cabeza, pérdida de la audición, convulsiones, temblores, dificultad para respirar y comezón. Para obtener más información sobre medicamentos para síntomas específicos (en inglés), por favor visite nationalMSsociety.org/meds o mssociety.ca/en/information/symptoms.htm. También puede llamar a la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos al 1-800-344-4867 o la Sociedad de EM de Canadá al 1-800-268-7582.

Lo que es importante saber es que se pueden tratar casi todos los síntomas de la EM con medicamentos o rehabilitación. Las personas que presentan uno o más de estos síntomas deben consultar con sus proveedores de atención médica

y determinar qué opciones de tratamiento son mejores para ellas.

“Las personas evitan salir de casa por incontinencia urinaria, y eso no es necesario”, dijo Miller. “Si nos dejan saber que temen salir de casa porque no saben dónde está el baño más cercano, podemos ayudarlos con la incontinencia”. O las personas pueden tener dificultad con los cambios cognitivos. Debido a que los cambios cognitivos pueden ser sutiles o pasar desapercibidos para los demás, incluidos los médicos, quienes a menudo no pueden pasar el tiempo que les gustaría con sus pacientes, es importante que las personas le dejen saber a su equipo médico si creen que su memoria, razonamiento u otras capacidades cognitivas están afectadas. “Tenemos mucha experiencia en enseñar a las personas cómo compensar esos cambios. Es muy importante que las personas conozcan y utilicen estrategias compensatorias para manejar los problemas de memoria asociados con la EM. Esto puede tener un enorme impacto en su autoestima e interacción con familiares y amigos”, dijo.

Si bien hay expectativas de cambios físicos (y hasta cierto punto, cambios cognitivos) con un diagnóstico que altera la vida, a menudo se sorprenden al enterarse de saber que la EM puede también tener profundas consecuencias emocionales.

Depresión. La depresión es quizás el cambio más común del estado de ánimo que puede ocurrir como parte del proceso de la enfermedad o como reacción a ella. También puede ser un efecto secundario de algunas de las terapias modificadoras de la enfermedad, en particular los interferones. Los corticoesteroides, a menudo utilizados para tratar una recaída aguda, también pueden tener este efecto. La depresión tiene una causa biológica y no es algo que la persona


pueda controlar o evitar con fuerza de voluntad o determinación. Tampoco indica debilidad de carácter. Pero ES posible tratar la depresión.

El primer paso, al igual que con cualquier otro síntoma o enfermedad, es estar consciente de ello. “A menudo las personas necesitan que un familiar o amigo se los haga notar”, dijo Miller. La depresión es diferente de la tristeza normal que se siente cuando una persona se adapta a la nueva realidad de vivir con esclerosis múltiple. Se diagnostica generalmente después de que una persona ha pasado dos semanas o más sin mostrar interés en las cosas que normalmente disfrutaba o presenta cambios en el sueño o el apetito (más o menos de lo habitual), tiene sentimientos de inferioridad o culpa, o pensamientos suicidas.

Si usted presenta estos síntomas, es importante que llame a su proveedor de atención médica inmediatamente. Esta persona puede ser el enfermero en la clínica de EM que generalmente lo atiende, su médico de cabecera o su neurólogo. Todos tendrán la experiencia para tratar la depresión, y no hay necesidad de sentir más ansiedad cuando menciona estos síntomas que cuando habla de, por ejemplo, sobre la presión alta.

“El tratamiento de la depresión puede mejorar todos los aspectos del desempeño de una persona”, dijo Miller. “Estar deprimido nubla cada aspecto de cómo se ve la vida. Puede influir en su impresión de sus síntomas. Puede influir en la evaluación de su desempeño físico”.

Pero si no se trata, la depresión puede interrumpir el sueño, empeorar la fatiga, memoria y concentración, y aumentar considerablemente el riesgo de autolesión. Su proveedor de salud puede ayudarlo a determinar el mejor curso de tratamiento, tal vez con medicamentos, psicoterapia o ambos.

Otros cambios emocionales que también pueden ocurrir como resultado de la EM son:

∫ Ansiedad La preocupación, agitación y tensión muscular son reacciones comunes a lo imprevisible de la esclerosis múltiple. Otros síntomas de ansiedad pueden incluir insomnio, inquietud o ataques de pánico. Al igual que la depresión, se pueden tratar con medicamentos y psicoterapia.

∫ Cambios de humor e irritabilidad. Algunas personas con EM notan que tienen más dificultad para controlar la ira o irritabilidad, y que estos cambios de humor pueden ocurrir rápidamente y sin previo aviso. Esto es preocupante no solo para la persona que presenta el cambio de humor sino también para los familiares, amigos y otros a su alrededor. A menudo se logra tatar los cambios de humor con medicamentos estabilizadores del estado de ánimo y terapia familiar.

∫ Falta de control emocional. Pueden ocurrir ataques de risa o llanto inadecuados e incontrolables, debido al llamado efecto pseudobulbar, si la parte del cerebro que controla las emociones se ve afectada por la EM. Las personas con este síntoma a menudo informan que no sienten la emoción que corresponde al comportamiento. Estos síntomas se tratan a menudo con un medicamento llamado Nuedexta.


ESTRATEGIAS DE ESTILO DE VIDA “Bienestar” es un concepto popular hoy en día, y es muy importante, ya que incorpora salud física, emocional, mental y espiritual. Como señala Namey, no se limita a la ausencia de enfermedad o de síntomas. “Significa aprovechar al máximo la salud y el bienestar que una persona tiene”, dijo.

Una de las formas más importantes de hacerlo es recordar que usted es mucho más que una persona con EM. Enfrentará las mismas preocupaciones de salud primaria que todos los demás y deberá hacerse exámenes de rutina como mamografías, colonoscopías y exámenes de próstata. Esto significa que además de su equipo de cuidado para la EM, debe participar en su atención un médico de atención primaria, y usted debe programar citas con la regularidad necesaria. Asegúrese de informar a su médico de atención primaria acerca de cualquier cambio en su tratamiento de EM y viceversa: su equipo de atención para la EM necesita saber acerca de cualquier nueva afección y tratamientos que utiliza.

Las personas que viven con EM tienen a su disposición muchas opciones adicionales de estilo de vida, las que también le puedan dar mayor control y contribuir enormemente a su bienestar general. A continuación algunas maneras en que usted puede tomar el control.

Estrés. Casi todo el mundo se siente estresado actualmente. En un estudio en el 2012 de la Asociación de Psicología de Estados Unidos, 72% de los participantes reportaron que en los últimos cinco años su nivel de estrés había permanecido igual o aumentado. Citaron factores que van desde preocupaciones financieras y laborales hasta relaciones personales y responsabilidades familiares. Es difícil evitar sentirse tenso si además tiene EM.

Lo imprevisible de la enfermedad en sí puede ser abrumador. También lo son las preocupaciones

sobre el futuro, la necesidad de adaptarse a los cambios en el nivel de capacidad, las respuestas de los demás a sus síntomas y mucho más.

Está bien documentado que el estrés puede afectar varios aspectos de nuestro bienestar, tales como la salud del corazón y la digestión. Algunas personas consideran que el estrés también empeora los síntomas de la EM. Aunque no hay pruebas científicas que lo confirmen sistemáticamente, está claro que es beneficioso manejar el estrés de cualquier manera sana posible.

Una de las formas más usuales de manejar el estrés es hablar con alguien sobre los factores que generan tensión. Lo puede hacer con un amigo de confianza, su cónyuge o pareja, o un terapeuta profesional. También puede encontrar ayuda por medio de programas de la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos como MS Friends (1-866-673-7436) o MSconnection.org.

Otras personas notan que las ayuda alejarse de la fuente del estrés, ya sea mental o físicamente. Muchos encuentran alivio en actividades creativas como escribir, pintar o tocar un instrumento musical. Otros prefieren la práctica de la meditación, visualización, relajación y respiración para ayudarlos a reorientar la atención. Algunos encuentran que el ejercicio moderado, como yoga o tai chi, ayudan a aliviar el estrés. Otros recurren a ejercicios más rigurosos como correr o montar bicicleta para escapar de sus pensamientos estresantes por un rato.

Horas de sueño. La EM puede afectar el sueño de muchas maneras. Por ejemplo, si una persona tiene problemas no tratados de la vejiga, la necesidad continua de ir al baño durante la noche puede interferir con el sueño. También interrumpen el sueño el dolor, los movimientos espásticos de las extremidades y los cambios de estado anímico como la


depresión o la ansiedad. La falta de sueño, a su vez, empeora la fatiga relacionada con la EM y la calidad de vida. Si los síntomas de la EM no lo dejan descansar de noche, hable con su médico para determinar la mejor manera de solucionar el problema.

“Creo que la mayoría de personas que viven con EM tienen problemas para dormir”, dijo Miller. Agregó que si bien algunos de los casos se deben a los síntomas de la EM, a menudo resultan de malos hábitos de sueño. “Y mantener buenos hábitos de sueño es muy simple”.

Los expertos recomiendan acostarse a la misma hora todas las noches y limitar el tiempo frente a televisores, computadoras y teléfonos celulares a dos horas antes de acostarse, ya que pueden interrumpir los ciclos de sueño/vigilia. También es aconsejable evitar la cafeína y el ejercicio varias horas antes de acostarse. Las comidas abundantes y las bebidas alcohólicas que se consumen poco antes de la hora de acostarse también pueden hacer que usted se despierte durante la noche. El ambiente para dormir también es crucial: la habitación debe estar fresca y oscura (tape las luces brillantes de relojes y otros aparatos electrónicos si es necesario). Las técnicas de manejo del estrés también lo ayudarán a dormirse al final del día.

Nutrición. Una dieta saludable es importante para todo el mundo. Ahora sabemos que los buenos hábitos de alimentación pueden prevenir enfermedades cardíacas, derrames, diabetes y posiblemente ciertos tipos de cáncer. Al igual que todas las demás personas, quienes tienen EM pueden correr el riesgo de tener estas otras enfermedades y deben comer bien para minimizar el riesgo.

Además, una dieta saludable es importante para las personas con EM por otras razones. Al igual que un régimen estable de comida rápida y bocadillos puede quitarle energía, una dieta saludable puede darle energía y reducir la fatiga; puede promover el buen estado de los huesos y mantener la función óptima de la vejiga y los intestinos. Consumir la cantidad adecuada de alimentos para su nivel de actividad puede ser tan importante como comer ciertos tipos de alimentos; si tiene sobrepeso, quizá note que se reduce su movilidad y, si no come lo suficiente, su energía puede disminuir.

No hay ninguna “dieta para la EM” que se haya demostrado que reduce los síntomas. “Es muy difícil llevar a cabo un estudio clínico organizado relacionado con la dieta”, dijo el Dr. Bar-Or. Los profesionales de salud en general recomiendan una dieta al estilo Mediterráneo, con abundancia de proteína magra —aves de corral, pescado, legumbres y productos de soya—, así como las grasas sanas, no saturadas del aceite de oliva, y muchas frutas y verduras. La fibra de las frutas y verduras puede ser particularmente beneficiosa para el estreñimiento que muy a menudo ocurre en la esclerosis múltiple.

Además de estas recomendaciones generales, los estudios clínicos muestran que algunos nutrientes pueden desempeñar un papel en la EM o su prevención. Tres estudios realizados en el 2012 indicaron que el exceso de sal en la dieta puede estimular la actividad autoinmune, pero la investigación no es concluyente. “En este momento no recomiendo a mis pacientes que modifiquen su consumo de sal, aparte de tener una dieta con poca sal en general, que es una recomendación médica general”, dijo el Dr. Fox.

Varios estudios clínicos apoyan la idea de que la vitamina D puede influir en la EM. En el 2010, investigadores de Francia señalaron que un bajo nivel de vitamina D parece desencadenar una


enfermedad similar en ratones, y numerosos estudios han demostrado una asociación directa entre la exposición al sol y la cercanía al ecuador. Esto a su vez afecta el nivel de vitamina D, que al parecer se correlaciona con el riesgo de contraer EM. Las personas con el más bajo nivel de vitamina D parecen ser más propensos a tener la enfermedad.

Otros estudios continúan examinando el papel de la vitamina D en la EM. Investigadores suecos descubrieron que un nivel alto de vitamina D en la sangre de las embarazadas estaba asociado con la reducción en el riesgo de las mujeres de tener EM en el futuro. Y un nuevo estudio patrocinado por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos está investigando si Copaxone junto con una dosis alta de vitamina D puede reducir la frecuencia de las recaídas en la EM.

Si bien estos estudios son prometedores, no son concluyentes. Y no existe consenso aún si estos datos deben influir en las decisiones de tratamiento. Las personas que están interesadas en suplementos de vitamina D pueden pedirle a su médico un análisis de sangre para averiguar si su nivel está realmente bajo. La prueba normalmente cuesta entre $50 y $200, y las compañías de seguros a veces la pagan y a veces no. Se puede tomar suplementos sin hacerse un análisis de sangre. Sin embargo, sin el análisis, es difícil saber la dosis adecuada, especialmente si se tiene en cuenta que la dieta y la exposición a la luz del sol influyen en la absorción y el metabolismo de la vitamina D. Muchos expertos recomiendan que si toma suplementos de vitamina D, debe asegurarse que sea D-3, que es la forma que el cuerpo absorbe mejor, y consulte con su médico para determinar la mejor dosis para usted.

Se sigue estudiando la función que puede desempeñar “la flora intestinal” en la actividad inmunitaria, lo que incluye la asociada con la EM. La idea es que el gran número de microorganismos

que viven en el cuerpo, como en la saliva y los intestinos, pueden desencadenar o desactivar ataques autoinmunes. Aunque la investigación es prometedora, todavía no hay suficientes pruebas que apoyen alguna dieta o régimen probiótico específico que pueda desactivar la EM.

Ejercicio. Sabemos que el ejercicio frecuente contribuye a la salud del corazón y al peso saludable. Durante décadas, muchos médicos les recomendaron a las personas con EM que no hicieran ejercicio, pues les preocupaba que pudiera empeorar la fatiga y potencialmente aumentar la temperatura corporal en personas que ya tenían dificultad para aliviarse del calor.

Ahora sabemos que la EM no es una razón para dejar de hacer actividad física; de hecho, los estudios demuestran que el ejercicio es muy beneficioso para las personas con EM. En vez de empeorar la fatiga, puede mejorar el nivel de energía. Además, puede ayudar a mantener sanos los huesos y a controlar la disfunción intestinal. El ejercicio también tiene beneficios fisiológicos para el cerebro y mejora el sueño y estado de ánimo. Investigaciones preliminares también indican que el ejercicio puede ser bueno para la función cognitiva. En general, el ejercicio ayuda a las personas con EM a tener un mejor desempeño.

Un estudio reciente demostró que en personas con EM que hicieron ejercicio dos veces por semana durante seis meses, aumentó la fuerza y resistencia, independientemente de su grado de discapacidad física. Ese aumento de fuerza y resistencia se tradujo en mejor equilibrio y capacidad para caminar, y disminuyó la fatiga. Las rutinas de ejercicio incluyeron el uso de un equipo tradicional de entrenamiento de resistencia, tales como máquinas de pesas y las pesas libres, así como ejercicios de equilibrio.

Otro estudio demostró que quienes hicieron ejercicio en una caminadora elíptica mostraron


mejoras significativas en el nivel de fatiga, así como la calidad de vida. La caminadora elíptica, un equipo cardiovascular de uso común en los gimnasios, simula un patrón natural al caminar y muchas personas lo prefieren por su mínimo impacto en las articulaciones. Las personas pueden controlar tanto la velocidad como la resistencia o dificultad del ejercicio en estas máquinas.

Las personas que tienen problemas de sensibilidad al calor pueden concentrarse principalmente en el entrenamiento de fuerza, que no eleva la temperatura corporal tanto como los ejercicios aeróbicos. No se debe descartar el entrenamiento cardiovascular y los ejercicios acuáticos, que pueden contribuir a que el cuerpo se enfríe mientras hace ejercicio. Los chalecos de enfriamiento también pueden ayudar o puede hacer ejercicio en un lugar fresco o delante de un ventilador.

El Dr. Fox dijo que incluso las personas que utilizan sillas de ruedas, bastones o andadores pueden hacer ejercicio. “Todavía pueden sentarse en una bicicleta estática o, si los pacientes no pueden utilizar las piernas, pueden usar una rueda de bicicleta de mesa”, que es propulsada por movimientos de brazos.

La Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá se asoció con la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio y ParticipACTION Canadá a fin de formular pautas de actividad física para adultos con esclerosis múltiple. En los Estados Unidos, la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple alienta a las personas a colaborar con su equipo de atención médica, que puede hacer recomendaciones individualizadas y, a menudo, ayudar a la persona a encontrar opciones de ejercicio apropiado en su comunidad.

Si no está acostumbrado a hacer ejercicio, debe empezar lenta y gradualmente. Afirmó Namey: “A menudo les digo a mis pacientes que comiencen con 5 minutos al día. Incluso si piensan que

podrían hacer 10 o 20, que comiencen con 5. Luego aumentan esa cantidad en 5 minutos cada semana hasta que vean que pueden hacer ejercicio cómodamente durante 30 minutos”.

Es buena idea primero obtener permiso de su médico, quien puede abordar cualquier factor que podría afectar su capacidad para hacer ejercicio de manera segura. Si la espasticidad u otros síntomas le impiden hacer ejercicio, hay tratamientos disponibles para controlarlos. Su médico también puede remitirlo a un terapeuta físico que evaluará su fuerza, equilibrio y capacidad visual, y en base a ello recomendará un programa de ejercicios que sea apropiado.

Fumar. Hoy en día, todo el mundo sabe que fumar tiene efectos graves sobre la salud. Aumenta el riesgo de cáncer, enfermedades respiratorias obstructivas como bronquitis y enfisema, derrames y enfermedades cardíacas. Fumar es la causa de casi 1 de cada 5 muertes en los Estados Unidos.

Lo que es menos conocido es que fumar parece contribuir al riesgo de tener EM y a su progresión. Las investigaciones indican que personas que han fumado en algún momento de su vida tienen casi 30% más riesgo de tener EM que las personas que nunca han fumado. Además, quienes fumaban y tenían EM recurrente-remitente tenían más del triple de probabilidades de que se convirtiera en EM progresiva secundaria que quienes tenían EM recurrente-remitente pero nunca habían fumado. Los fumadores con EM presentan más lesiones y atrofia del cerebro, y un mayor grado de discapacidad en un período más breve. También, son más propensos a morir a una edad más temprana.

Si bien el curso de la EM en gran parte es imprevisible, “fumar es algo que los mismos pacientes pueden cambiar”, señaló el Dr. Fox.


“Yo tenía el hábito de fumar cuando recién me diagnosticaron”, admitió Hawkins. “Poco tiempo después decidí que ya había escuchado suficientes malas noticias de las personas en batas blancas. Lo dejé de golpe y nunca he vuelto a fumar”.

Medicina alternativa y complementaria. El deseo de tener algún control sobre la enfermedad a menudo impulsa el interés en explorar la medicina alternativa y complementaria (CAM por sus siglas en inglés) para ayudar a controlar los síntomas de la EM. En Estados Unidos hoy en día, aproximadamente 75% de las personas con EM usa alguna forma de CAM, generalmente en combinación con los tratamientos recetados para la EM. “Con una enfermedad cuya causa desconocemos y para la que no tenemos la cura, las personas con EM quieren probar otras opciones y sentir un mayor control”, dijo Namey.

CAM abarca una gama de tratamientos: masajes, acupuntura, quiropráctica, meditación, yoga, suplementos nutricionales y otros. La administración de suplementos de vitamina D es quizás el tratamiento más aceptado de CAM, y ahora muchos médicos les hacen pruebas del nivel de vitamina D a sus pacientes y recomiendan suplementos cuando es apropiado, como se describió anteriormente en la página 35.

La mayoría de los proveedores de servicios de salud no desalientan a sus pacientes de recurrir a otras formas de CAM —mientras no sean perjudiciales para la salud del paciente o causen dificultades financieras— pero quieren saber sobre todos los tratamientos que está usando la persona para que puedan ayudar a equilibrarlos con medicamentos. “Algunos tratamientos de CAM pueden influir en la forma en que actúan los tratamientos modificadores de la enfermedad

u otros medicamentos. Y es importante que su médico sepa qué medidas está tomando usted para manejar su enfermedad por sí mismo, cuál es su percepción de la eficacia y cuánta confianza y conocimientos tiene sobre estas diferentes terapias”, dijo Miller.

También es importante no depender de la CAM como sustituto de los medicamentos. Muchos tratamientos de CAM pueden parecer nutritivos y saludables, pero no cuentan con el mismo riguroso estudio de eficacia y seguridad que los medicamentos aprobados. “Los datos sobre tratamientos alternativos y complementarios no son muy contundentes —dijo Namey— así que no tenemos el conocimiento exacto sobre los riesgos y beneficios de algunas de estas intervenciones”.

El Dr. Bar-Or agrega, “sin duda habrá personas que digan, ‘esto ha sido lo mejor para mí y no dudo en recomendárselo a otras personas que viven con EM’. Es mejor conversarlo más extensamente en el contexto de la variedad de opciones de tratamiento. Lo que ha surtido efecto para una persona es una anécdota y no es necesariamente algo que se puede aplicar extensamente en todos los ámbitos”.

Para obtener información adicional en inglés sobre CAM, visite nationalMSsociety.org/CAM.


Dr. Bar-Or.

Aprenda lo que pueden y no pueden decirle los datos de las pruebas clínicas. Entienda que hay diferentes tipos de estudios y cómo factores como el número de personas estudiadas y la duración del tratamiento afectan los resultados. Tenga en cuenta que lo que los datos indican puede o no puede ser cierto para una persona determinada. Los factores genéticos, su entorno y su conducta influyen en los resultados. Los miembros de su equipo de atención médica pueden ayudarlo a utilizar toda esa información para tomar la mejor decisión para usted.

Es bueno estar abierto a diversas opiniones y nueva información. El campo de la investigación en EM está en continua evolución y cada día aprendemos más. Pero cuando evalúa la información, siempre tenga en cuenta la

futuro.

También es buena idea encontrar un médico de atención primaria que pueda ayudarlo a entender todos los demás aspectos de la atención médica que debe tener en cuenta y que no están relacionados con la EM, desde exámenes ginecológicos o de próstata hasta exámenes de colesterol y resfríos de invierno.

Su equipo de atención médica puede ayudarlo a ser un consumidor informado y a utilizar para su beneficio el caudal de información que ya está disponible. “Una de las cosas que intentamos hacer, como equipo, es asegurarnos de que los pacientes puedan distinguir entre la información de alta calidad y que de alguna manera ha sido sometida a escrutinio, y la información que puede estar disponible, pero no necesariamente tiene el mismo peso”, dijo el

CÓMO TOMAR LA DECISIÓN ACERTADA PARA USTED Vivir con EM es un desafío constante. Pero un equipo de atención médica de confianza puede ayudarlo a lidiar con las complejidades. El equipo está formado por muchas personas: un neurólogo, la enfermera especializado en EM, un trabajador social y tal vez otros especialistas, como un oftalmólogo o un terapeuta ocupacional, físico o del habla, según sus síntomas y necesidades. Cada uno aporta su experiencia y puede ayudarlo a tomar decisiones acerca de los tratamientos modificadores de la enfermedad, el manejo de los síntomas, los tratamientos complementarios y alternativos, y el estilo de vida, además de ayudarlo a equilibrar cada uno en su plan general de atención ahora y en el

QUINTA PARTE


autoridad de la fuente. ¿Cuánto conocimiento o experiencia tiene la persona que expresa un punto de vista? ¿Cuán importante es su opinión para usted? ¿Lo que dice es “demasiado bueno para ser verdad”?

Mantenga la perspectiva cuando lea anécdotas en el Internet y en los medios de comunicación. Recuerde que los medios de comunicación utilizan titulares para atraer la atención y no siempre reportan las sutilezas o matices de un estudio o hallazgo. Es probable que oiga las mejores y las peores historias, pero la mayoría de personas tienen experiencias menos extremas.

Cuando evalúe las ventajas y desventajas de cada tratamiento potencial y opción de estilo de vida, puede ser útil sopesar su decisión con el beneficio de la retrospectiva. Con cada opción

que considere, pregúntese qué pensará de esa decisión dentro de varios años.

Pero recuerde que tomar decisiones acerca de su enfermedad y el manejo de los síntomas es un proceso. Es posible que surja nueva información a manera de descubrimientos científicos o un mejor entendimiento de si algo le surte efecto o no. Y usted tiene el derecho de cambiar de opinión. En el manejo de la EM, no existe bola de cristal, pero puede utilizar todos los recursos a su disposición para tomar las mejores decisiones posibles hoy.


ANEXOHOJAS DE TRABAJO

Las siguientes hojas de trabajo lo pueden ayudar a evaluar sus opciones.

HOJA DE TRABAJO A

La Sociedad de EM de Canadá adaptó la siguiente hoja de trabajo del Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa para ayudar a evaluar los riesgos y beneficios de los tratamientos de EM y para aprender dónde se necesita más información o apoyo para tomar una decisión.

PREGUNTAS PARA SU EQUIPO DE EM

A continuación algunas preguntas que puede hacerle a su equipo clínico de EM.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

1. ¿Cómo afectará la EM mi vida?

2. ¿Cuáles son los síntomas físicos y cognitivos que puedo tener?

3. ¿Cómo sabré si mi EM está empeorando?

4. ¿Qué posibilidades tengo de tener discapacidad mental o física?

5. ¿Cómo afectará la EM mi capacidad de tener hijos o criarlos?

TRATAMIENTO

1. ¿Será eficaz este tratamiento para mi tipo de EM?

2. ¿Cuáles son los posibles beneficios de este tratamiento?

3. ¿Qué impacto tendrán los diferentes tratamientos en mi estilo de vida?

4. ¿Qué efectos secundarios pueden ocurrir? ¿Qué posibilidad hay de que los tenga?

5. ¿Qué puedo hacer si tengo esos efectos secundarios?


6. ¿Necesito supervisión especial una vez que comience a recibir este medicamento? ¿Con qué frecuencia? ¿Quién paga estos exámenes?

7. ¿Cómo sabré si este medicamento está funcionando? Si no hace efecto, ¿debo continuar con este tratamiento o debo cambiar a algo que pueda ser mejor?

8. ¿Qué hago si se me olvida una dosis?

9. ¿Qué pasa si el medicamento no tiene efecto? ¿Cómo afectará esto mis opciones futuras de tratamiento?

10. ¿A quién debo llamar si tengo problemas con el medicamento?

PREGUNTAS ADICIONALES:


HOJA DE TRABAJO B

La Asociación de EM de Estados Unidos ha preparado una lista fácil de recordar de los factores que usted debe tomar en cuenta cuando evalúa los tratamientos y las opciones de estilo de vida. La palabra SEARCH le puede recordar lo que tiene que considerar:

S: Seguridad

E: Eficacia

A: Adquisición fácil

R: Riesgos

C: Conveniencia

H: (Health outcomes o resultados de salud) Bienestar general y calidad de vida

Se pueden descargar las hojas de trabajo y otros recursos e información en MSAssociation.org/programs/Search


RECURSOS ADICIONALESLa Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos tiene una extensa biblioteca de recursos sobre EM, que incluye publicaciones sobre las opciones de tratamiento, manejo de síntomas y calidad de vida con EM.

Los asesores (navigators) de la Sociedad de EM también ofrecen asistencia y responden preguntas sobre cómo vivir con esclerosis múltiple. Estos profesionales altamente calificados pueden ayudarlo a encontrar recursos en su comunidad, tener acceso a una atención óptima de salud, solucionar problemas en el centro de trabajo, entender su seguro médico, planear para el futuro y mucho más. Si es una persona con EM, un familiar o alguien que se preocupa por una persona con EM, puede llamar a un asesor de EM al 1-800-344-4867 de lunes a viernes durante horas de trabajo y escoger la opción para español. También puede escribirnos a [email protected] o encontrarnos en Facebook en facebook.com/NavigatorMS

PUBLICACIONES

Las publicaciones que se mencionan abajo están disponibles en nationalMSsociety.org/brochures (presione Información en español al final de la página) o llame al 1-800-344-4867. Se indica las publicaciones que están en español. Además, la publicación insignia de la Sociedad, Momentum, ofrece numerosos artículos sobre opciones de tratamiento y estilo de vida. Visite MomentumMagazineOnline.com para explorar los recursos.

INFORMACIÓN GENERAL

Medicamentos modificadores de la enfermedad

Información en español sobre los medicamentos modificadores de la enfermedad; incluye cómo se administran, posibles efectos secundarios y beneficios. También incluye información sobre ayuda financiera en caso de problemas económicos.

Cómo tomar las decisiones adecuadas sobre el tratamiento: Consejos para evaluar claramente beneficios y riesgos

Explica factores que pueden complicar las decisiones médicas.

BIENESTAR GENERAL

Claridad en la selección de terapias alternativas Explica hechos, creencias equivocadas y maneras prácticas de evaluar los beneficios y riesgos de las terapias alternativas y complementarias.

El ejercicio como parte de la rutina diaria Describe maneras de hacer que la actividad física sea parte de su rutina para mantenerse sano. Incluye consejos para manejar los síntomas de la EM.

Comida sensata: La EM y la nutrición Una guía para una alimentación sana, que incluye el manejo de síntomas, cambio de hábitos alimenticios y los efectos de la dieta en la EM.

Manejo de la EM con rehabilitación Un resumen de lo que la rehabilitación puede hacer para ayudarlo a movilizarse, aliviar la fatiga, manejar, hablar, mejorar la memoria, la función sexual, intestinal, de la vejiga, etc.


Ejercicios de estiramiento para las personas con EM Un manual ilustrado en español que enseña un programa básico de ejercicios que se pueden hacer en casa con el fin de estirarse y mejorar el equilibrio y la amplitud de movimientos.

Ejercicios de estiramiento con un ayudante para las personas con EM Un manual ilustrado en español que enseña los mismos ejercicios, pero está dirigido a las personas que necesitan un ayudante para realizar los ejercicios.

Esclerosis múltiple y sus emociones Cómo manejar los cambios emocionales que genera la EM.

Recomendaciones de cuidado preventivo para adultos con EM Un cuadro a color que detalla los exámenes médicos, vacunas y reglas generales de salud y seguridad que se recomienda para los adultos con EM.

Introducción a las vitaminas, minerales y hierbas para la EM Una guía práctica de los suplementos nutricionales para las personas con EM. Detalla lo que sabemos y no sabemos con referencias para poder leer más sobre el tema.

MANEJO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS

La depresión y la esclerosis múltiple Explica los síntomas de la depresión, la relación entre la EM y la depresión, las terapias disponibles y dónde encontrar ayuda.

Evaluación de medicamentos regulares y suplementos Recursos para ayudar a las personas a mantener un registro de sus medicamentos recetados, medicamentos de venta libre y suplementos herbales, vitaminas y otros suplementos nutricionales.

Información básica sobre las alteraciones del sueño y la EM Información sobre los problemas más comunes del sueño y qué se puede hacer al respecto.

MANEJO DE CAMBIOS MAYORES

Manejo de EM progresiva Un resumen sobre el manejo de los síntomas y las estrategias de adaptación cuando la EM progresiva hace que el camino sea más difícil.

¿Entonces tiene EM progresiva? Un veterano de la EM por más de una década escribe francamente sobre la vida, familia, trabajo, citas románticas y la realización de sus sueños con un diagnóstico de EM progresiva.

EN INTERNET

La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple también ofrece información útil en el internet sobre opciones de tratamiento y de estilo de vida en el contexto de la EM.

Vida plena, vida saludable nationalMSsociety.org/LiveFullyLiveWell Un programa detallado sobre el bienestar, preparado por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos, “Can Do MS” (Sí se puede con EM) y otros patrocinadores, dirigido a las personas que viven con EM y las personas que las apoyan. Vida plena, vida saludable cubre


temas que afectan a toda la familia que vive con EM con el fin de fortalecer las relaciones personales, aumentar la comprensión y promover la salud y calidad de vida.

Aprenda sobre EM en el Internet nationalMSsociety.org/EducationalVideos La Sociedad ofrece una variedad de programas educacionales (algunos en español) sobre la EM incluyendo lo básico acerca de la EM, manejo de síntomas, relaciones personales, empleo e investigación. La mayoría de los programas tienen transcripciones y podcasts.

Biblioteca de multimedios: DVD nationalMSsociety.org/DVDs Estos videos lo pueden ayudarlo a vivir con la esclerosis múltiple. Infórmese más sobre salud y bienestar, investigación, empleos, movilidad, acceso, consejos para padres, etc.

Esclerosis Múltiple progresiva primaria: Perspectivas y medidas a tomar nationalMSsociety.org/PPMSmovingforward Un DVD que acompaña al libro sobre EM progresiva primaria: Lo que usted debe saber. Este programa presenta a cinco personas que viven con EM progresiva primaria y sus estrategias para vivir con la enfermedad y salir adelante en la vida.


PROGRAMAS DE AYUDA EN LA COMPRA DE MEDICAMENTOS

EN ESTADOS UNIDOS

Acthar® 888-435-2284 actharmsrelapse.com/acthar-support-services/get-reimbursement-support- and-more.html

Aubagio® 855-676-6326 MSOnetoOne.com

Avonex® 800-456-2255 avonex.com

Betaseron® 800-788-1467 betaseron.com/betaplus/affordability

Copaxone® 800-887-8100 copaxone.com/AboutSharedSolutions.aspx

Extavia® 866-925-2333 extavia.com

Gilenya® 877-408-4974 gilenya.com/c/paying-for-gilenya

NeedyMeds needymeds.org

Rebif ® 877-44-REBIF (877-447-3243) mslifelines.com

Tecfidera™ 800-456-2255 tecfidera.com

Tysabri® 800-456-2255 tysabri.com

EN CANADÁ

Avonex® 888-456-2263 msalliance.com

Betaseron® 800-977-2770 betaplus.ca

Copaxone® 800-283-0034 mswatch.ca

Extavia® 888-557-5050 extavia.ca

Gilenya® 855-PILL-4MS (855-745-5467) gilenya.ca

Rebif ® 877-677-3243 msprogram.ca

Tecfidera™ 855-MSONE-00 (1-855-676-6300)

Tysabri® 888-827-2827 tysabri.ca


OTRAS ORGANIZACIONESLas siguientes organizaciones le pueden proporcionar información adicional sobre la investigación, medicamentos y la vida con EM.

Can Do MS (Sí se puede con EM) Una organización sin fines de lucro que desarrolla innovadores programas de estilo de vida para personas que viven con esclerosis múltiple y quienes los apoyan. 800-367-3101 mscando.org

The Emerging Therapies Collaborative (Programa de Colaboración en Terapias Emergentes)Un programa de colaboración entre la Coalición de Esclerosis Múltiple, la Academia de Neurología de Estados Unidos, el Centro de Excelencia para Veteranos con Esclerosis Múltiple del Este y Oeste, y el Comité de las Américas para el Tratamiento e Investigación sobre Esclerosis Múltiple (ACTRIMS por sus siglas en inglés). El programa se centra en promover el óptimo tratamiento individualizado por medio de una comunicación efectiva para tomar adecuadas decisiones médicas. La asociación ofrece información que usted puede descargar del Internet y que está fundamentada en pruebas científicas.ms-coalition.org/emergingtherapies

The Multiple Sclerosis Coalition (La Coalición de EM) Una alianza de ocho organizaciones, entre ellas la Sociedad Nacional de EM de los Estados Unidos, cuyo propósito es informar, promover, colaborar y mejorar la eficiencia de los servicios para las personas con esclerosis múltiple.

800-532-7667 x 112 ms-coalition.org/cms/index.php

Multiple Sclerosis International Federation (MSIF) (Federación Internacional de EM)Esta organización internacional coordina las actividades de las asociaciones a nivel mundial y promueve la investigación y el conocimiento.

+4 420 7620 1911 msif.org

The Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP) (Sociedad Canadiense para la Fisiología del Ejercicio)CSEP ofrece recursos sobre fisiología del ejercicio, promueve la actividad física y la salud, y aporta liderazgo en investigación, educación y práctica para mejorar los resultados de salud de los canadienses.

1-877-651-3755 csep.ca


GLOSARIOActividad autoinmune. Cuando el sistema inmunitario reacciona contra sustancias que se encuentran normalmente en el cuerpo.

Atrofia. Una disminución en el tamaño de un órgano o tejido.

Barrera hematoencefálica. Una membrana entre la sangre circulante y el cerebro, que impide que las sustancias dañinas lleguen al tejido del encéfalo.

Células madre. Una célula sin una función especializada que puede convertirse en una célula más diferenciada, como piel, músculo o células nerviosas. Representan una emocionante vía de investigación para los investigadores de EM.

Clasificación de terapias durante el embarazo. Un sistema de clasificación utilizado para evaluar los riesgos de un medicamento para un feto en desarrollo. La Dirección de Alimentos y Medicamentos establece las clasificaciones que van desde la A (la más segura) a la D (pruebas de daño fetal, pero los beneficios para la madre puede ser mayores que los riesgos), además de una clasificación X para terapias en las que los riesgos superan claramente cualquier beneficio.

Cognición. Un término amplio que abarca la capacidad de una persona para prestar atención, recordar, planificar, organizar y razonar, entre otras destrezas cerebrales de alto nivel. La disfunción cognitiva, un síntoma común de la esclerosis múltiple, se refiere a cualquier grado de deterioro de esas destrezas.

Dirección de Alimentos y Medicamentos. Agencia del gobierno estadounidense (FDA por sus siglas en inglés) que supervisa medicamentos, dispositivos médicos, suplementos nutricionales, alimentos y cosméticos. Tiene regulaciones estrictas para todos los productos de cada una de estas categorías sobre la manera en que deben someterse a pruebas para evaluar la seguridad y eficacia antes o después de que estén a disposición de los consumidores.

Electrocardiograma. Un examen que muestra la actividad eléctrica del corazón; útil para detectar ciertas anormalidades del corazón.

EM progresiva. En términos muy generales, se refiere a EM que empeora progresivamente con el tiempo, sin recaídas ni remisiones

EM recurrente-remitente. Es el tipo más común de EM, en el cual una persona presenta ataques (recaídas o exacerbaciones) que afectan el funcionamiento neurológico y aumentan los síntomas, seguidos de períodos de remisión, en que se produce la recuperación parcial o completa.

Espasticidad. Rigidez, tensión o espasmos involuntarios causados por la EM que ocurren en los músculos de las extremidades, pero más comúnmente en las piernas.

Health Canada. La agencia del gobierno canadiense a cargo del sistema de salud del país. Al igual que la FDA, supervisa la evaluación y seguridad de alimentos, medicamentos, cosméticos y otros productos para el hogar.


Interferón beta. Los interferones son un grupo de proteínas naturales producidas por células humanas en respuesta a una infección viral y otras afecciones. Su nombre proviene de su capacidad de interferir con los virus. El interferón beta es producido principalmente por glóbulos blancos y ciertas células del tejido conectivo. Varias de las terapias modificadoras de la enfermedad aprobadas usan interferón beta para reducir el ataque autoinmune en la EM.

Lesiones. Placas, cicatrices u otro daño que ocurre en el sistema nervioso central como consecuencia de la actividad de la EM.

LMP. La abreviatura de leucoencefalopatía multifocal progresiva que es una infección poco común del encéfalo que ocurre en ciertas personas que utilizan Tysabri. Es fatal en aproximadamente 20% de los casos. Vea la página 17 para más información.

Mielina. Una funda protectora alrededor de las fibras nerviosas que actúa como aislante. La actividad autoinmune de la EM daña la mielina, lo que resulta en lesiones a lo largo del nervio, que a su vez producen muchos de los síntomas de la esclerosis múltiple.

MRI. Es la abreviatura en inglés para la resonancia magnética nuclear. (Vea RMN.)

Periodo de eliminación. Un periodo de tiempo en el cual no se toma ningún medicamento. Esto garantiza que un medicamento se elimine y el organismo esté libre de él antes de comenzar un nuevo tratamiento, lo que evita posibles complicaciones.

PML. La abreviatura en inglés de leucoencefalopatía multifocal progresiva. (Vea LMP.)

Pruebas clínicas. Estudios que prueban si un tratamiento en particular es seguro y eficaz en los seres humanos. Los estudios usualmente se dividen en fases:

Fase 1. Para determinar si un tratamiento es seguro, los investigadores lo administran a un grupo pequeño de voluntarios sanos y observan cómo reacciona el cuerpo.

Fase 2. Si la terapia resulta segura, los investigadores la administran a un grupo numeroso de personas con EM y comparan su eficacia contra un placebo o algún tratamiento existente.

Fase 3. Si la terapia parece eficaz, los investigadores la administran a un grupo incluso más numeroso de personas, por lo general en múltiples centros en varios países.

RMN. Es la abreviatura para la resonancia magnética nuclear, un examen que utiliza un campo magnético para producir una imagen del cerebro, médula espinal u otras partes del cuerpo. Actualmente, es el método más confiable para detectar las lesiones de la EM.

Terapia de infusión. Una forma de administrar ciertos medicamentos que implica inyectar un medicamento líquido directamente en el torrente sanguíneo a través de un tubo insertado en una vena.

Terapia modificadora de la enfermedad. Un medicamento que altera la respuesta inmunitaria y así reduce la frecuencia y severidad de las recaídas en la EM.

© 2013 National Multiple Sclerosis Society © 2013 Multiple Sclerosis Society of Canada

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