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GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO Y PREVENCIÓN DE INFECCIONES

NOSOCOMIALES

COMITÉ PARA LA DETECCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

HOSPITAL INFANTIL DE TAMAULIPAS

2010

Comité Para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales CODECIN Hospital Infantil de Tamaulipas

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ÍNDICE: Pagina

Introducción infecciones nosocomiales

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Neumonía Nosocomial

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Prevención neumonía nosocomial 9

Infección de Vías Urinarias nosocomial

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Prevención de infección de Vías Urinarias nosocomial

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Infección Relacionada a Catéter

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Prevención Infección Relacionada a Catéte

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Infección de Herida Quirúrgica

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Prevención de Infección de Herida Quirúrgica

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Manejo antibiótico del paciente oncológico febril


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INTRODUCCIÓN

Infecciones nosocomiales: Son infecciones que se adquieren dentro del hospital y que no estaban presentes o incubando al momento del ingreso. El termino nosocomial deriva de los vocablos griegos nosos (enfermedad) y Komeion (cuidar) o Nosokomein (Hospital). La infección adquirida dentro de un recinto hospitalario abarca al menos 2,500 años de historia médica. Las primeras instituciones dedicadas al cuidado de los enfermos se originan alrededor de 500 años antes de Cristo en la mayoría de civilizaciones conocidas, principalmente en la India, Egipto y Grecia. En esos primeros centros, las condiciones higiénicas giraban en torno a conceptos religiosos de pureza ritual. El primer escrito que contiene consejos sobre cómo construir un hospital es el texto sánscrito Charaka-Semhita, del siglo IV antes de la era cristiana. El estudio científico de las infecciones hospitalarias cruzadas o nosocomiales tiene su origen en la primera mitad del siglo XVIII principalmente por médicos escoceses. En 1740 Sir John Pringle realizó las primeras observaciones importantes acerca de la infección nosocomial y dedujo que ésta era la consecuencia principal y más grave de la masificación hospitalaria, introdujo el término “antiséptico” El estudio clásico de Semmelweis de fiebre puerperal en un Hospital de Viena a mediados del siglo XIX, Semmelweis notó que los recién nacidos y sus madres en la primera división del Hospital (lugar donde llegaban los estudiantes de medicina procedentes de la sala de autopsia y atendían a las madres en trabajo de parto) tenían mayor porcentaje de infecciones que los pacientes de la segunda división (lugar donde las madres eran atendidas por parteras). En la era de Semmelweis el estreptococo beta hemolítico del grupo A era el causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales. Durante los próximos 50 a 60 años los cocos Gram positivos como estreptococos y S. aureus fueron los causante de la mayoría de las infecciones nosocomiales. Fue hasta principios del siglo XX cuando se empezaron a implementar diferentes intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales. El control de infecciones nosocomiales quedo formalmente establecido en los Estados Unidos en la década de los 1950´s durante el brote de infección por Staphylococcus aureus en neonatos hospitalizados. En los años 1970´s los bacilos Gram negativos, principalmente Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias se volvieron sinónimos de infecciones nosocomiales. A finales de 1980´s los antibióticos efectivos contra bacilos Gram negativos dieron un breve respiro. Durante este tiempo emergieron los S. aureus meticilino resistentes, enterococos resistentes a vancomicina.


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En los 1990´s los tres principales cocos Gram positivos S. epidermidis, S. aureus y Enterococcus sp. ocasionaron el 34% de las infecciones nosocomiales en E.E.U.U. y los 4 bacilos Gram negativos E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae y Enterobacter sp. el 30% de las infecciones nosocomiales. En hospitales pediátricos al igual que en adultos las unidades de cuidados intensivos tiene las tasas más altas de infecciones nosocomiales. Los recién nacidos son el grupo de edad más afectado.


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NEUMONÍA NOSOCOMIAL

INTRODUCCIÓN

Las neumonías nosocomiales (NN) representan una de las principales causas de infección nosocomial. La literatura internacional refiere que a esta causa corresponde un 10%-20% de las infecciones nosocomiales. Como todas las infecciones nosocomiales la NN aumenta la morbi-mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y, por tanto, de un incrementa los costos de atención.

La neumonía nosocomial se define como aquella infección del parénquima pulmonar que se desarrolla durante la estancia hospitalaria, que no se encontraba presente ni en periodo de incubación antes del ingreso al hospital, generalmente se estima un periodo de 72 horas, aunque esta puede ser tan temprana como en las primeras 24 horas en el caso de broncoaspiración. En el caso del paciente que es egresado del hospital, no está bien definido el tiempo para considerar neumonía nosocomial, la mayoría de los autores establecen 5 días posteriores al egreso, pero otros mencionan hasta un periodo de 15 días.

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), se entiende como la neumonía que se presenta en pacientes con asistencia ventilatoria mecánica a través de un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía, después de un período mínimo de 48 horas de intubación o que es diagnosticada en las siguientes 72 horas posteriores a la extubación.

PATOGENIA

La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: la aspiración, la inhalación de aerosoles y la diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis. Sin embargo, la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes en el estómago se considera el mecanismo más importante. La flora orofaríngea normal está formada principalmente por cocos grampositivos. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos nosocomiales y cocos grampositivos multirresistentes se incrementa en forma directamente proporcional al tiempo de hospitalización y alcanzaría una prevalencia del 60%-75% en enfermos críticos ingresados en unidades especiales. En el enfermo ventilado, microorganismos prevalentes en la comunidad, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Chlamydia pneumoniae serían causas menos frecuentes, e incidirían principalmente en las neumonías nosocomiales de aparición temprana.

DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico de neumonía, per se, no es un criterio aceptable para el diagnóstico de neumonía nosocomial.


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Durante la evaluación de un paciente con sospecha de neumonía, es importante distinguir los cambios en el estado clínico debidos a otras condiciones, como síndrome de distress respiratorio, atelectasias, enfermedad de membrana hialina, enfermedad pulmonar crónica, infartos de miocardio, embolismo pulmonar etc.

En algunos pacientes el diagnóstico de neumonía nosocomial puede ser relativamente obvio si se f0undamenta en signos, síntomas y una radiografía de tórax concordante. Sin embargo, condiciones no infectológicas (por ejemplo edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva) pueden simular la presentación de una neumonía. En estos casos más dificultosos, se deben examinar series de placas radiográficas a fin de separar causas infecciosas de las no infecciosas.

La neumonía puede tener una progresión rápida pero no puede resolverse rápidamente. Los cambios radiográficos de una neumonía pueden persistir por semanas. Consecuentemente, una resolución radiográfica rápida (<5 días) sugiere que el paciente no tiene neumonía, y que se trata de un proceso no infeccioso.

El diagnóstico de neumonía en el paciente inmunocomprometido puede dificultarse por no presentarse con síntomas o signos habituales.

La aparición aislada de esputo purulento o cambios en el carácter del mismo no es significativa, en cambio la persistencia del mismo >24 horas puede ser más indicativa del inicio de un proceso infeccioso. Cambios en las características del esputo se refieren a cambios en color, consistencia, olor y cantidad.

Diagnóstico microbiológico

En la evaluación de pacientes intubados, debe realizarse con mucha cautela la distinción entre colonización traqueo bronquial, infecciones de vías respiratorias altas y neumonía de inicio temprano.

Muestras de secreción respiratoria traqueal o bronquial se consideran válidas para cultivo si provienen de tráquea o bronquios y contienen 25 o más neutrófilos y 10 o menos células epiteliales, por campo de bajo aumento (x100) (Criterios de Washington). Por lo anterior los cultivos obtenidos de muestras que no cumplan con estos criterios deberán ser tomadas con cautela, recordando que son obtenidas de un medio no estéril y muy seguramente colonizado como lo es la cánula endotraqueal, por lo que no se podría afirmar que el microorganismo aislado sea el agente causal de la neumonía.

Un aspirado endotraqueal es una muestra con alta probabilidad de contaminación. Microorganismos aislados en esputo solo se considerarán como probables patógenos.

Un microorganismo se considera como agente etiológico definitivo cuando es aislado de sangre, líquido pleural, o material obtenido por punción pulmonar.

Criterios diagnósticos radiológicos, clínicos y laboratoriales de neumonía nosocomial.


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a. Radiología: 2 o más radiografías seriadas con al menos uno de los siguientes hallazgos:

- Infiltrado nuevo, progresivo o persistente - Consolidación - Cavitación - Neumatoceles en menores de 1 año de edad

b. Signos, síntomas y datos de laboratorio:

Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes hallazgos (componentes de los criterios de definición de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

• Temperatura central > 38.5°C o < 36°C (o temperatura rectal >38oC por al menos 30 minutos habiéndose descartado causa de sobrecalentamiento extrínseco, ej, arropamiento exagerado)

• Taquicardia (sin causa clínica evidente) definida como una frecuencia cardiaca arriba de 2DS para la edad y persistente (por lo menos durante 30 a 60 minutos) o bradicardia en niños < 1 año (sin causa clínica evidente) definida como una frecuencia cardiaca <percentil 10 para la edad (en ausencia de estímulo vagal, β -bloqueadores o cardiopatía congénita)

• Taquipnea definida como una frecuencia respiratoria >2DS para la edad o requerimiento de ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado a enfermedad neuromuscular subyacente o secundaria a anestesia general

• Leucocitosis (o bandemia > 10%) o leucopenia para la edad

Y al menos 2 de los siguientes hallazgos:

• Expectoración purulenta de inicio reciente, o cambios en las características del esputo, o aumento en las secreciones respiratorias, o incremento en las necesidades de aspiraciones endotraqueales.

• Inicio o empeoramiento de la tos, o de los datos de dificultad respiratoria. • Estertores (sibilancias y/o roncus en menores de 1 año) • Empeoramiento del intercambio de gases sanguíneos: Índice de Oxigenación > 3 o

caída del mismo con relación a mediciones previas y/o Índice de Kirby < 300 o caída del mismo con relaciones a determinaciones previas. Ambas determinaciones indican un empeoramiento de la función respiratoria.

ETIOLOGIA

La ventilación mecánica condiciona al huésped a una serie de factores (disminución del reflejo de la tos, disminución de la depuración mucosa por el epitelio respiratorio, barotrauma, toxicidad por oxígeno, etc) que habitualmente no se hallan presentes en el paciente no ventilado, lo cual tiene implicancias en la etiología de la neumonía. Por otra parte, los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos están expuestos a otros


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factores de riesgo que determinan una etiología diferente. Así por ejemplo, la exposición a aerosoles de personal sanitario o visitantes hace que gérmenes habitualmente causales de neumonía comunitaria tengan una importancia mayor que en el paciente intubado en terapia intensiva.

Las neumonías nosocomiales se pueden clasificar con base en 3 parámetros: a) su relación con ventilación asistida, asociada a ventilador o no asociada a ventilador b) tiempo de aparición, de inicio temprano < de 5 días de internamiento o de inicio tardío > de 5 días y c) gravedad, grave o no grave. Basado en las 3 variables anteriores se podrá clasificar al paciente en bajo riesgo o alto riesgo, ello orientará a la posible etiología y por lo tanto al tratamiento antibiótico empírico a establecer.

Se define como una neumonía nosocomial grave cuando se hallan presentes uno o más de los siguientes signos o síntomas:

• Datos de dificultad respiratoria: manifestados por taquipnea y la utilización de músculos accesorios de la respiración

• Índice de Kirby menor a 300 • Necesidad de intubación orotraqueal y soporte ventilatorio invasivo o no

invasivo, NO ELECTIVOS o por apnea. • Incapacidad para mantener una SatO2 >90% con FiO2 > 50% • PCO2 > 65 mmHg o un aumento mayor a 20 mmHg con relación a mediciones

previas. • Progresión radiográfica o cavitación en <48 Hr. • Afección multilobar. • Evidencia de Sepsis, Sepsis Grave o Choque séptico • disfunción multiorgánica

Pacientes de bajo riesgo:

Son aquellos que no presentan una enfermedad grave, no tienen patología ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresión, no han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumonía antes del 5º día de hospitalización, estos pacientes tienen bajo riesgo de adquirir bacterias resistentes y la etiología asociada se considera la misma que se presenta en la neumonía adquirida en la comunidad, principalmente Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae tipificables o no tipificables, además de bacilos Gram negativos entéricos Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp y Proteus spp. (grupo EKEP) este grupo de microorganismos se considera potencialmente infectante en cualquiera de los grupos, por lo que se los conoce también como microorganismos del grupo “core”. En el caso de neumonía asociada a ventilador hay que considerar Staphylococcus aureus.

Pacientes de alto riesgo:

En este grupo se incluyen a los pacientes inmunocomprometidos bien sea por enfermedad de base o tratamiento inmunosupresor, pacientes que hayan recibido un


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esquema antibiótico de amplio espectro recientemente, también incluye los casos de neumonía de inicio tardío (> 5 días) y neumonía grave, sin importar si este asociada o no a ventilador, en estos casos siempre hay que considerar Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus como probable etiología.

Hay que considerar bacterias anaerobias en ambos grupos en el caso de broncoaspiración.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

El tratamiento antibiótico empírico estará basado en la clasificación del paciente como de bajo o alto riesgo:

Grupo I: bajo riesgo no asociada a ventilador:

Cefotaxima 150 mg/kg/dia IV cada 8 hrs o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV cada 12 horas

Grupo II: bajo riesgo asociada a ventilador:

Cefotaxima 150 mg/kg/dia IV cada 8 hrs o ceftriaxona 75 mg/kg/día IV cada 12 horas + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas

Grupo III: pacientes de alto riesgo:

Ceftazidima 150 mg/kg/dia IV cada 8 horas + dicloxacilina 100 mg/kg/día IV cada 6 horas.

Considerar en aquellos pacientes que hayan recibido ceftazidima recientemente o que su gravedad no permita la espera de un aislamiento ni observar su evolución clínica (especialmente pacientes inmunocomprometidos) el uso cefepima o meropenem

Considerar clindamicina ante la sospecha de broncoaspiración, trimetoprim- sulfametoxazol en pacientes con neutropenia prolongada o inmunodeficiencia celular.

El uso de vancomicina deberá estar reservado para aquellos pacientes con aislamiento de S. aureus resistentes a la oxacilina.

Duración del tratamiento antibiótico:

El tiempo de tratamiento de la NN debe tener una duración de 10 a 14 días, aunque si la evolución clínica es buena una pauta de 8 días de duración es suficiente. Para agentes etiológicos multirresistentes, se requiere no menos de 14 días de tratamiento.


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MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REDUCIR NEUMONÍA NOSOCOMIAL ASOCIADA A VENTILADOR Grado de recomendación y Nivel de evidencia (U.S. Preventive Services Task Force USPSTF/ Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) Grado de recomendación A buena evidencia para soportar la recomendación B moderada evidencia para soportar la recomendación C pobre evidencia para soportar la recomendación Nivel de evidencia I Evidencia de > 1 estudio controlado, aleatorizado II Evidencia de > 1 estudio clínico bien diseñado, sin aleatorización; estudios analíticos de cohortes o casos y controles (preferiblemente de >1 centro); de múltiples series; o con resultados contundentes de experimentos no controlados. III Evidencia de opiniones de respectivas autoridades, basados en experiencia clínica, estudios descriptivos, o comités de expertos. Clasificación de las recomendaciones según su nivel evidencia (Centers for Disease Control and Prevention CDC/ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC) Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos. Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos. ANTES DE LA INTUBACION

• Educar a los trabajadores hospitalarios acerca de la neumonía nosocomial y los procedimientos de control de dicha complicación. Categoría IA, A-II

• Creación de un grupo de trabajo en la Unidad compuesto por personal médico, enfermería y auxiliares encargado de: Categoría IA

• Puesta en marcha y actualización del protocolo para la prevención de la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

• Revisar periódicamente la incidencia de NAVM, organismos causantes y patrones de resistencia de tales microorganismos.

• Transmitir y explicar al personal que se incorpore a la Unidad de las medidas encaminadas a la prevención de la NAVM.


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DURANTE EL PERIODO DE VENTILACIÓN MECÁNICA En el paciente .

• Usar ventilación no invasiva cuando sea posible. Categoría B-III

• Reducir al máximo la duración de la ventilación mecánica. Categoría IB

• Mantener al paciente en posición semi-sentado (30 a 45°) a menos que exista una contraindicación. Categoría IB, B-II

• Evitar sobredistensión gástrica. Categoría IB

• Evitar extubaciones no planeadas y re intubación

• Retirar de los pacientes la alimentación enteral discontinua y los accesorios tales

como, tubos endotraqueales, traqueostomía y/o de nutrición enteral (oro o nasogástrica o yeyunal), tan pronto como las indicaciones clínicas para su uso estén resueltas. Categoría IB.

• Si no hay contraindicaciones para la manipulación, elevar la cabeza un ángulo de30-45 º respecto al plano de la cama en los pacientes de alto riesgo de neumonía por aspiración, tales como los pacientes sometidos a ventilación mecánica y/o que tienen colocado una sonda enteral. Categoría IB.

• Valorar de forma rutinaria la motilidad intestinal del paciente (auscultando los

ruidos intestinales y midiendo el volumen gástrico residual o el perímetro abdominal), ajustando el ritmo y el volumen de alimentación enteral para evitar la regurgitación. Categoría IB.

• No hay recomendaciones sobre la administración de alimentación enteral continua

o intermitente. Asunto sin resolver.

• Durante la extubación o antes de recambiar el tubo endotraqueal y asegurarse de que no existan secreciones. Categoría IB.

En el equipo y material

• No esterilizar o desinfectar de forma rutinaria el interior de los ventiladores. Categoría IA

• No reutilizar un equipo o accesorio que es fabricado para un solo uso, a menos que los datos muestren que reutilizando el equipo o los accesorios no produce una amenaza para el paciente, es costo-efectiva y no afecta a la integridad estructural o funcional del equipo. Categoría IB


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• Secar y desechar periódicamente las condensaciones que se acumulan en los tubos del ventilador, teniendo precaución que las condensaciones no fluyan hacia el paciente. Categoría IB.

• Usar agua estéril para llenar los humidificadores. Categoría II.

• Usar sólo líquidos estériles para las nebulizaciones, y administrarlos de forma

aséptica. Categoría IA.

• Si se emplea un sistema de succión abierto, usar catéter de un solo uso estéril. Categoría II

• Si la sonda de aspiración se va a reintroducir en el tracto respiratorio inferior del

paciente, usar únicamente solución estéril para remover las secreciones con la sonda de succión. Categoría IB.

• Verificar de forma rutinaria la correcta colocación de la sonda de alimentación.

Categoría IB.

• No hay recomendación sobre las preferencias en el tipo y su colocación de sondas para alimentación, por ejemplo: sonda yeyunal o sondas colocadas distalmente al píloro. Asunto sin resolver.

Medidas de higiene y protección

• Usar guantes para manipular las secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de algún paciente. Categoría IA.

• Cambiarse de guantes y lavarse las manos entre pacientes, después de manipular

secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones de un paciente y antes de contactar con otro paciente, objeto o superficie ambiental. Categoría IA.

• Usar bata cuando se prevea que se va a manchar con secreciones respiratorias de

un paciente, y cambiarla después de ese contacto y antes de proporcionar cuidados a otro paciente. Categoría IB

MEDIDAS NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA

• Descontaminación digestiva selectiva. Asunto sin resolver

• Eliminación de profilaxis de hemorragia digestiva alta, a fin de mantener la acidez gástrica o acidificación rutinaria. Asunto sin resolver

• Recambio del circuito respiratorio y el humidificador de un respirador rutinariamente. Asunto sin resolver

• Uso de antimicrobianos aerolizados para erradicar microorganismos

potencialmente patógenos de la vía aérea. Categoría B-III


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• Intubación nasotraqueal por sobre la orotraqueal • Uso de sondas de alimentación nasoduodenales por sobre los nasoyeyunales en

pacientes con VM. • Aspiración de secreciones con sistemas de aspiración con circuito cerrado por

sobre los sistemas abiertos. • Uso de filtros bacteriológicos interpuestos en los circuitos del respirador. Categoría

IB MEDIDAS INEFECTIVAS

• No hace falta realizar cultivos de muestras de forma rutinaria a los pacientes o accesorios usados para terapia respiratoria, analizadores de función pulmonar o respiradores de anestésicos inhalados. Categoría IA

• Esterilización de circuitos internos del respirador. Categoría IA

• Uso de profilaxis antibiótica para prevenir neumonía. No administrar antimicrobianos sistémicos de forma rutinaria para prevenir la neumonía nosocomial. Categoría IA.

• Uso de aire filtrado en la unidad de cuidados intensivos.

REFERENCIAS:

1.- O.C. Tablan, L.J. Anderson, R. Besser, C. Bridges, R. Hajjeh. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 Mar 26;53 (RR-3):1-36. 2.- S.E. Coffin, M. Klompas, D. Classen. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:S31–S40 A.M. Elward. Pediatric ventilador-associated penumonia. Concise reviews of pediatric infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 2003;22:443-446 3.- A.M. Elward, D.K. Warren, V. Fraser. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics 2002;109:758-764 4.- CDC. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia, MMWR Recommendations and Reports 1997 / 46 (RR-1);1-79 5.- J.F. Mulet, B.O. Rodríguez, J. A. Peña. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría: Neumología. Neumonía nosocomial. 2008. Disponible en www.aeped.es/protocolos/


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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NOSOCOMIAL La infección de vías urinarias se define como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos Las infecciones nosocomiales de vías urinarias son consecuencia casi invariablemente de la manipulación del tracto urinario, encontrándose que un 75 - 90% de los casos se deben al empleo de sonda vesical.

Esto constituye no solamente un problema por la morbilidad y mortalidad que causan, sino también por el aumento en la estancia hospitalaria y en los costos de hospitalización que conllevan. El catéter vesical es una gran ayuda diagnóstica, monitorización y es esencial para aliviar la obstrucción al flujo urinario y evitar la lesión del riñón, por lo cual, su uso va en aumento, estimándose que más del 10% de todos los enfermos ingresados en un hospital son cateterizados en algún momento de su evolución y la tercera parte por más de un día. PATOGENIA Normalmente se poseen mecanismos de defensa efectivos para prevenir la colonización e infección urinaria, dentro de los cuales están la flora periuretral normal, mecanismos de defensa de la vejiga y factores urinarios como la acidez, osmolaridad, inmunoglobulinas y el flujo urinario; sin embargo muchos de estos mecanismos de defensa son eliminados en presencia de un catéter urinario. El catéter urinario y la presencia de factores de riesgo predisponen a la colonización urogenital con flora entérica, bacterias patógenas en el área periuretral, o microorganismos procedentes del ambiente del hospital. Dentro de la patogénesis de la infección urinaria se reconoce a la adherencia como un paso previo al establecimiento de la infección, sirviendo el catéter, en su luz y en sus paredes externas como soporte físico que facilita la proliferación bacteriana. Los microorganismos ingresan en alguna de dos formas; contaminación extra o intraluminal. La contaminación extraluminal puede ocurrir tempranamente por inoculación directa al momento de insertar la sonda urinaria, o por organismos que ascienden del perineo por acción capilar en la mucosa contigua a la superficie externa del catéter. La contaminación intraluminal ocurre por reflujo de microorganismos que tienen acceso al catéter desde el sistema recolector o la bolsa de drenaje. Una vez colocada la sonda urinaria existe una colonización de los catéteres en un 3% de su longitud por día dependiendo del tipo de sistema usado, lo cual determina que en aproximadamente 4 días en sistemas abiertos y en 30 días con sistemas cerrados se presenten bacteriurias significativas lo cual no necesariamente se traduce en infección de vías urinarias.


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ETIOLOGÍA Las enterobacterias son los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en caso de infección asociada a catéter vesical donde predomina E. coli Escherichia Coli representa aproximadamente entre 25 y 35% de los casos en niños. Diferentes especies de Proteus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Serratia marcenses, Enterobacter y con menor frecuencia otras enterobacterias constituyen los Gram negativos causales más frecuentes de infecciones nosocomiales del tracto urinario. Gran parte de estas infecciones en niños son causadas por Gram positivos principalmente Enterococcus sp. y Staphylococcus sp. asociándose con el sondeo el S. epidermidis Hasta la década de los ochenta la mayor parte de los aislamientos correspondían a E. Coli seguida de Pseudomonas aeruginosa, a partir de 1990 se ha incrementado la proporción de aislamiento de Cándida sp, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp. y en menor proporción E. Cloacae y Staphylococcus coagulasa negativo, cambios que se deben en parte a la presión selectiva ejercida por la creciente utilización de antibióticos de amplio espectro. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico: La infección nosocomial del tracto urinario es difícil de establecer, los criterios clínicos están sujetos a varias interpretaciones y los síntomas son mínimos, puesto que muchas veces se presenta en pacientes debilitados, con ausencia de fiebre, sin dolor suprapúbico y/o en flanco, además, el catéter vesical hace que la disuria y la urgencia miccional pasen desapercibidas y la piuria, en pacientes cateterizados, no es específica y, por sí sola, no confirma el diagnóstico de infección del tracto urinario. No existe ninguna manifestación clínica específica de la sepsis urinaria y la gravedad y sintomatología son muy variables, unas veces todo el cuadro clínico está matizado por la enfermedad urológica, otras veces, por el contrario, el paciente desarrolla choque, estupor y la sintomatología urinaria pasa inadvertida, en el caso más característico, el paciente con catéter urinario, o tras una manipulación urológica, desarrolla súbitamente un cuadro de fiebre, escalofríos, náuseas, vómito, hipotensión y estupor. Por esto el diagnóstico requiere una alta sospecha y correlación entre la clínica y el laboratorio, relacionando los signos y síntomas del paciente con el urocultivo y el sedimento urinario, siempre descartando otros focos potenciales de infección. Diagnóstico por laboratorio Cuando existe sospecha de infección nosocomial urinaria, se debe realizar: examen general de orina, tinción de Gram de orina sin centrifugar, urocultivo con recuento de colonias y exámenes auxiliares, como biometría hemática, que podría mostrar leucocitosis, neutrofilia y/o bandemia.


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Urocultivo: Es la prueba diagnóstica concluyente de la infección de vías urinarias desde que Kass definió como urocultivo positivo el hallazgo de por lo menos 100,000 UFC/ml de un mismo patógeno, sin embargo cuando la infección de vías urinarias es nosocomial un recuento superior a 10,000 UFC debe ser considerado y correlacionado con el microorganismo aislado, el estado clínico del paciente, método de recolección de la muestra y otros datos como leucocitosis y bandemia. La variedad microbiológica de los gérmenes exige incubaciones más prolongadas El cultivo de punta de sonda urinaria no se considera un método diagnóstico de infección de vías urinarias, por lo que deben evitarse este tipo de cultivos Uroanálisis: La piuria está presente en casi todos los casos de IVU sintomática. Se define piuria como la presencia de 10 o más leucocitos por campo en orina centrifugada. Este hallazgo se asocia con recuentos de por lo menos 100.000 UC/ml en 30-50% de los casos. Con respecto a la bacteriuria los frotis de orina no centrifugada han demostrado ser de mayor precisión con respecto a la predicción de urocultivos positivos.

La valoración de nitritos urinarios es una forma rápida y eficaz para detectar la presencia de bacterias en el tracto urinario. Un recuento mayor o igual a 100,000 UFC se relaciona en un 44% con la presencia de nitritos positivos. El nitrito es producido por la acción de la enzima bacteriana nitrato reductasa sobre los nitratos provenientes de la dieta, pueden producirse falsos negativos cuando el germen implicado carece de la enzima, sobretodo Staphylococcus ssp., Enterococcus ssp., Pseudomona ssp. El uroanálisis si bien no es el estándar de oro para el diagnóstico de infección de vías urinarias, si es una herramienta útil, practica y rápida, que correlacionado con el estado clínico del paciente permite establecer un tratamiento antibiótico empírico con diagnóstico de sospecha en espera del resultado de urocultivo el cual puede demorar de 24 a 72 horas. TRATAMIENTO Cuando la infección de vías urinarias está relacionada con el uso de sondas, como en todas las infecciones asociadas a un dispositivo el tratamiento definitivo consiste en el retiro del dispositivo en este caso la sonda urinaria. El tratamiento antibiótico debe estar dirigido de acuerdo a la susceptibilidad del microorganismo aislado. El tratamiento antibiótico empírico debe tratar de cubrir la mayoría de los posibles microorganismos involucrados, sin embargo ningún tratamiento empírico puede cubrir a todos ellos. Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática: El tratamiento antimicrobiano en estos pacientes no se recomienda, pues es muy alto el riesgo de súper infecciones por microorganismos resistentes. Se valorará el retiro de la sonda y monitorización del estado clínico, uroanálisis y urocultivo. El tratamiento antimicrobiano no está recomendado para pacientes con catéter vesical permanente y bacteriuria asintomática pues este solo suprimiría de forma transitoria la


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bacteriuria y no tiene efectos a largo plazo para erradicar la colonización bacteriana e induce la selección de cepas mutantes resistentes a antibióticos Pacientes con sonda vesical y bacteriuria asintomática persistente: En la mayoría de los pacientes con sonda vesical y que presentan bacteriuria asintomática, esta se resuelve espontáneamente sin ninguna complicación clínica al retirar el catéter vesical; sin embargo, aquellos pacientes que persisten con bacteriuria después de retirado la sonda vesical tienen un riesgo mayor de presentar infección urinaria en los próximos 30 días por lo tanto se recomiendan tratar estas bacteriurias persistentes en pacientes recientemente cateterizados con cursos cortos (3 a 5 días) de antimicrobianos a los que sean sensibles el microorganismo aislado. . Pacientes con sonda vesical con bacteriuria y sintomáticos: En estos pacientes que presentan fiebre y datos clínicos de bacteriemia se deben descartar otros sitios de infección con toma de hemocultivos. Se instaurará la terapia con antibióticos, iniciando con su administración parenteral hasta alcanzar estabilidad clínica. En caso de contar con un microorganismo aislado el tratamiento será dirigido, en caso de necesidad de tratamiento empírico si la función renal lo permite se podrían usar aminoglucósidos y se continuaran o cambiaran según el antibiograma En pacientes con larga estancia hospitalaria, daño en la función renal, inmuno comprometidos o sometidos a esquemas antibióticos anteriores se podrá optar por una cefalosporina de 3era generación como Ceftriaxona hasta contar con un aislamiento y sensibilidad, y así dirigir el tratamiento antibiótico En pacientes con cateterización permanente y/o tratamientos repetidos de antibiótico pueden cursar con infecciones por Candida sp. por lo que habrá de realizar búsqueda intencionada de blastoconidias y pseudohifas o pseudomicelios, y en su caso instaurar tratamiento empírico con fluconazol.


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MEDIDAS PARA PREVENIR INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RELACIONADAS CON SONDA URINARIA PREVIO A LA COLOCACIÓN

• Proveer al personal involucrado guías escritas sobre el uso de sonda urinaria, sus

indicaciones, inserción y mantenimiento. A-II

• Las indicaciones de sonda uretral son limitadas incluyendo las siguientes:

En el perioperatorio de procedimientos quirúrgicos seleccionados Medición del gasto urinario en pacientes críticos Manejo de la retención urinaria aguda y obstrucción urinaria Asistencia en pacientes con ulceras por presión incontinentes

• Asegurarse que solo personal entrenado inserte una sonda urinaria A-III

• Asegurarse de contar con todo el material necesario para realizar una inserción

aséptica A-III

• Implementar un sistema de documentación con la siguiente información en el expediente del paciente: indicación para sonda urinaria, fecha y hora de colocación, persona que la colocó, fecha y hora de su retiro A-III

• Colocar sonda urinaria solo cuando sea necesario y retírela lo antes posible una

vez que el paciente ya no tenga indicación de permanecer con la sonda A-II

• Considere otros métodos como cateterización intermitente cuando sea apropiado A-I

DURANTE LA COLOCACIÓN

• Realice lavado de manos antes de la inserción de la sonda e inmediatamente después de manipular la sonda o el sistema. A-III

• Use material estéril (guantes, lubricante, gasas), una solución estéril o solución

antiséptica para la limpieza del meato urinario. A-III

• Use una sonda que permita un adecuado drenaje tan pequeña como sea posible para minimizar el trauma uretral. B-III

POSTERIOR A LA COLOCACIÓN

• Asegure perfectamente la sonda posterior a la inserción para prevenir movimientos y lesión uretral. A-III

• Mantenga un sistema de drenaje estéril, cerrado y continuo. A-I


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• No desconecte la sonda del tubo de drenaje a menos que la sonda deba ser irrigada. A-I

• Si hay ruptura de la técnica aséptica, desconexión o filtración el sistema de

recolección debe ser sustituido técnica aséptica después de desinfectar la unión tubo-catéter. B-III

• Si se necesitan pequeños volúmenes de orina fresca para examinarla, el extremo

distal del catéter o preferiblemente la puerta para muestras si existe, debe ser limpiada y desinfectada antes de aspirar con jeringuilla y aguja estéril. A-III

• Volúmenes mayores de orina se pueden obtener de forma aséptica de la bolsa de

drenaje. A-III

• Mantenga un flujo de orina libre y sin obstrucciones A-II

• La bolsa colectora debe vaciarse regularmente usando un recipiente para cada paciente (la llave de drenaje y el recipiente no estéril nunca deben estar en contacto). A-II

• Manténgase siempre la bolsa colectora por debajo de la vejiga todo el tiempo. A-III

• Lavar el meato urinario con solución antiséptica es innecesario; la higiene rutinaria

es apropiada. A-I

ACCIONES NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA

• No tomar muestras en pacientes con bacteriuria asintomática cateterizados. A-II

• No trate bacteriurias asintomáticas, solamente previo a procedimientos urológicos. A-I

• Evite la irrigación vesical. A-I

• No administre antibióticos por irrigación vesical como manera preventiva

• No use antibióticos profilácticos de manera rutinaria. A-II

• No cambie la sonda rutinariamente. A-III

REFERENCIAS:

1.- CDC. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of Catether-associated Urinary tract Infections 2009 2.- E. Lo, L. Nicolle, D. Classen, K.M. Arias. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals. Infection control and hospital epidemiology october 2008, vol. 29, S 1 3.- J. Flores, R. Espinosa, L. Castro. Desarrollo de infección de vías urinarias asociada a cateterizaciòn en pacientes hospitalizados. Enfermedades infecciosas y Microbiologia. Vol 23; Num 3, 2003


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INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTER.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres venosos centrales (CVC) son una herramienta de incuestionable valor en el tratamiento de los pacientes que necesitan accesos vasculares para recibir fármacos vasoactivos, nutrición parenteral o ser monitorizados hemodinámicamente, entre otras indicaciones. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está exento de posibles complicaciones, mecánicas e infecciosas, de las que la infección relacionada a catéter (IRC) es la más importante complicación asociada a su uso, tanto por su frecuencia como por su morbimortalidad.

Con la utilización generalizada de catéteres se ha asistido a la aparición de un número importante de complicaciones, principalmente infecciosas, asociadas a su uso. Estas infecciones pueden ser locales (en el sitio de entrada) o generalizadas (bacteriemias), y pueden dar lugar a complicaciones graves (endocarditis, meningitis, osteomielitis, choque séptico). La infección, fundamentalmente la sistémica, está asociada a un incremento de la morbi-mortalidad, una estancia hospitalaria prolongada y a un incremento del costo económico de la atención del paciente.

PATOGENIA

La llegada de los microorganismos al torrente circulatorio se produce fundamentalmente por dos vías: por la superficie externa del catéter, vía extraluminal, o por el interior del catéter, vía intraluminal. Aunque es menos frecuente, también se puede colonizar la punta del catéter por siembra hematógena, a partir de un foco séptico distante.

Piel y progresión extraluminal: en la vía extraluminal los microorganismos avanzan por la superficie externa del catéter, desde el punto de inserción de éste en la piel hasta llegar a la punta (48-72 horas de la colocación) los microorganismos se multiplican rápidamente protegidos de las defensas del huésped y cuando alcanzan una concentración crítica pasan al torrente sanguíneo y causan bacteriemia. Maki y otros autores demuestran que la colonización de la piel y la progresión de los microorganismos por la superficie externa del catéter es el origen más frecuente de IRC. Los microorganismos que acceden a la punta del catéter proceden, en la mayoría de los casos, de la piel del paciente, pero también pueden haber llegado a la punta, a través de las manos del personal sanitario o de objetos inanimados.

Conexión y progresión endoluminal: en un número importante de casos la puerta de entrada de la infección es la contaminación de la conexión entre el equipo de infusión y el catéter al ser manipulado por el personal de salud durante los cambios rutinarios del sistema de infusión. Desde la conexión las bacterias migran por el interior del catéter hasta la punta, eludiendo los mecanismos de defensa del huésped y causando IRC. La colonización de la conexión constituye, como mínimo, la segunda causa en frecuencia de IRC y se asocia con bacteriemia con mayor frecuencia que la colonización de la piel.


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Contaminación del líquido de infusión: La vía patogénica es la endoluminal. Actualmente son muy raras las contaminaciones de los líquidos de infusión en el momento de su manufacturación, con mayor frecuencia la contaminación del líquido de infusión es extrínseca, fundamentalmente por manipulación de sus componentes.

Siembra hematógena: la contaminación de las superficies externa e interna de la punta del catéter puede ser causada por una siembra hematógena a partir de un foco séptico distante.

ETIOLOGIA

En la etiología de IRC predominan los Staphylococcus coagulasa negativa, en donde predomina Staphylococcus epidermidis, la incidencia de este microorganismo varia de un 30% hasta un 70%, este microorganismo es un colonizante de la piel y se ve implicado principalmente al momento de colocación del CVC o por manipulación del catéter por personal médico, seguido en frecuencia por S. aureus alrededor de un 25%, en menor frecuencia bacilos Gram negativos principalmente implicados en pacientes inmunocomprometidos o por contaminación de líquidos de infusión y por ultimo Candida sp. asociada también a pacientes inmunocomprometidos y en adultos a la colocación de catéteres femorales.

DIAGNÒSTICO

Diagnóstico clínico

Ante un paciente portador de catéteres que presenta fiebre o inestabilidad hemodinámica, algunos datos clínicos pueden hacer sospechar que se trata de una IRC, como son: a) fiebre en ausencia de foco infeccioso; b) inflamación o supuración en el punto de inserción del catéter o su trayecto; c) presencia de picos de fiebre en relación con la utilización del catéter.

Resulta imposible establecer el diagnóstico de IRC clínicamente, debido a que la fiebre, el signo más constante resulta bastante inespecífico. La desaparición de la fiebre 24 horas posteriores al retiro del catéter sugiere pero no prueba la IRC.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico de infección relacionada a catéter se establece por medio de cultivos.

Los hemocultivos central y periférico deben ser tomados de manera simultánea con los mismos volúmenes de sangre.

No se recomienda mandar hemocultivos centrales ni puntas de catéter de manera rutinaria, lo cual implica un gasto de recursos de manera injustificada

El diagnóstico de IRC requiere cumplir los siguientes requisitos:


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• demostración de bacteriemia o fungemia mediante un cultivo positivo obtenido de una vena periférica, en un paciente con datos clínicos de infección sin otra causa aparente que no sea el CVC. Más una de las siguientes condiciones (con retiro o sin retiro de catéter).

Con retiro del CVC:

• Crecimiento del mismo microorganismo obtenido del hemocultivo periférico en el segmento distal del catéter (5 cm), con un crecimiento de > 15 UFC mediante un método semicuantitativo (técnica de Maki recientemente introducida en el HIT) o mayor a 102 UFC por una técnica cuantitativa (no disponible en el HIT)

Sin retiro del CVC:

• Crecimiento del mismo microorganismo obtenido de un hemocultivo periférico, el cual fue obtenido de manera simultánea y con el mismo volumen, procesado con un método cuantitativo y con una relación de crecimiento de UFC central: periférico de 3:1, y/o obteniendo primero la positividad del hemocultivo central al menos 2 horas antes con relación al periférico, requiriendo para ello un equipo automatizado, no disponible en el HIT.

En nuestro hospital no es posible establecer el diagnóstico de IRC si no es con la retirada del catéter, ya que no contamos con un equipo automatizado, el cual realiza lecturas y detecta hemocultivos positivos cada 10 minutos, a diferencia de cada 24 hrs como normalmente se hace donde no se cuenta con equipos automatizados, además de no realizarse técnicas cuantitativas o semicuantitativas para hemocultivos por lo que no es posible realizar conteo de UFC. Por lo tanto al obtener hemocultivos central y periférico con el mismo microorganismo en un paciente con datos clínicos de infección sin otro foco aparente que no sea el CVC, nadie podrá afirmar o negar que el paciente curse con una IRC, por lo que las decisiones tomadas siempre deberán ir en beneficio del paciente. La intención al momento de escribir estas guías es introducir un método cuantitativo o semicuantitativo para procesar los hemocultivos de pacientes con sospecha de IRC, como se introdujo la técnica semicuantitativa de Maki para puntas de catéter.

TRATAMIENTO

En ocasiones basta con la simple retirada del CVC para que desaparezca la fiebre y los datos de infección, esto es especialmente cierto cuando se trata de S. epidermidis recordando que es el principal agente etiológico de IRC.

En ocasiones no es posible retirar el CVC por que este resulta necesario para el soporte vital del paciente, tal es el caso de los pacientes graves, inestables hemodinámicamente que requieren de una vía central para la administración de fármacos vasoactivos, en este caso se deberá iniciar un tratamiento antibiótico empírico y retirar el CVC a la brevedad posible en cuanto las condiciones del paciente lo permitan.


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Por otro lado tenemos a los denominados “catéteres valiosos”, que si bien el CVC no es indispensable para mantener con vida al paciente en ese momento, como en el caso de los pacientes en estado crítico, el retiro del CVC si irá en detrimento del estado de salud del paciente, tal es el caso de los pacientes hemato-oncológicos, pacientes con síndrome de intestino corto con NPT y catéteres para hemodiálisis, por lo que tratar de mantener y salvar el catéter podría ser conveniente, siempre y cuando no ponga en riesgo la vida del paciente, recordando que ningún catéter es mas valioso que la vida misma.

El único microorganismo para el que está ampliamente comprobada la terapia de salvamento de CVC, que consiste en sellos de antibiótico es para Staphylococcus coagulasa negativo (donde predomina S. epidermidis) con un alto porcentaje de esterilización y bajo porcentaje de recidiva; para el resto de los microorganismos la terapia de salvamento es controversial debido a la alta tasa de recidivas y las posibles complicaciones que ello conlleva, por lo que cada caso deberá ser individualizado considerando diagnóstico de base, pronóstico, tipo de catéter y su uso, accesos vasculares previos y disponibles, microorganismo aislado, sensibilidad, estado hemodinámico, complicaciones infecciosas, entre otras variables, tomando en cuenta que para intentar salvar un catéter infectado lo ideal es que este se encuentre sellado y utilizado exclusivamente para sellos de antibiótico por al menos 2 semanas.

Indicaciones para retiro de catéter.

Catéteres permanentes o larga duración: a) Sepsis grave b) Tromboflebitis supurativa c) Endocarditis d) Persistencia de cultivos positivos a mas de 72 hrs de tratamiento antibiótico

adecuado a la sensibilidad obtenida e) Infección por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos o micobacterias

Catéteres temporales o de corta duración:

a) Mismas indicaciones que para los catéteres permanentes. Además de cualquier infección causada por bacilos Gram negativos y Enterococcus sp

Tratamiento antibiótico.

El tratamiento antibiótico empírico para una infección relacionada a catéter deberá incluir un glucopèptido (vancomicina) considerando que los Staphylococcus coagulasa negativa son los microorganismos más frecuentemente asociados seguidos de S. aureus, de igual manera se deberán cubrir bacilos Gram negativos para lo cual un aminoglucósido resulta conveniente, tomando en cuenta que la asociación glucopèptido- aminoglucósido resulta altamente nefrotóxica, en pacientes con daño renal sería conveniente una cefalosporina de 3era generación en lugar del aminoglucósido.

En pacientes en los que no sea conveniente la demora hasta tener una identificación bacteriana, como es el caso de los pacientes inestables hemodinámicamente (sepsis


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grave o choque séptico) o inmunocomprometidos, es conveniente cubrir P. aeruginosa de manera inicial.

Paciente con IRC sospechada, estable hemodinámicamente, presentando fiebre como único dato de infección o infección localizada al sitio de entrada sin manifestación sistémica: se podrá optar por la toma de los cultivos correspondientes para comprobar o descartar la IRC si no ha sido confirmada, el tratamiento consistirá en retiro del CVC si este no resulta indispensable o el retiro no irá en detrimento de su salud.

Paciente con IRC sospechada o confirmada, quien además de fiebre presenta otros datos de sepsis, pero que se mantiene estable hemodinámicamente: inicio de terapia antibiótica con vancomicina + amikacina.

Paciente con IRC sospechada o confirmada, inestable hemodinámicamente con datos de sepsis grave o choque séptico: ceftazidima + vancomicina (considerar retiro de catéter).

Paciente con IRC sospechada o confirmada, inestable hemodinámicamente con datos de sepsis grave o choque séptico que además sea un paciente inmunocomprometido (Ej. oncológico con neutropenia y fiebre): cefepima + vancomicina ò meropenem + vancomicina (considerar retiro de catéter).

Sellos de antibiótico (terapia de salvamento) destinada a catéteres permanentes, en pacientes con pocos y difíciles accesos vasculares disponibles. No es de utilidad en aislamientos de S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias. Comprobada su utilidad en aislamientos con Staphylococcus coagulasa negativo, en otros microorganismos es cuestionable, la terapia debe combinar antibiótico sistémico y sellos de catéter por 14 días.

Duración de la terapia antibiótica

La terapia antibiótica empieza a contar a partir del día en que se obtenga el primer cultivo negativo o del retiro del catéter.

En el caso de S. epidermidis, si se retira el catéter la terapia debe durar de 5 a 7 días, si el catéter es retenido (salvamento) 14 días

S. aureus una duración mínima de 14 días de tratamiento, el catéter deberá ser retirado inmediatamente, si por alguna razón excepcional el catéter no puede ser retirado deberá recibir una terapia de 4 semanas con sellos de antibiótico y sistémico.

Enterococcus sp, tratamiento de 7 a 14 días, indicación de retiro de catéter si este es temporal o de corta duración.

Bacilos Gram negativos duración de 10 a 14 días. Indicación de retiro de catéteres temporales, recomendable el retiro en catéteres permanentes, el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa es indicación de retiro en catéteres permanentes y temporales.


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Cuando persistan la fiebre y/o los hemocultivos positivos a pesar de retirar el catéter y de haber iniciado un tratamiento antibiótico apropiado, debe descartarse la presencia de focos secundarios de sepsis u otras complicaciones infecciosas, como endocarditis, tromboflebitis supurativa y osteomielitis.

El tratamiento antibiótico deberá de ser dirigido una vez obtenida la sensibilidad específica del microorganismo aislado, buscando siempre el desescalamiento antibiótico.

Por último cabe recordar que el tratamiento definitivo de una infección relacionada a catéter consiste en la retirada del mismo.


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MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REDUCIR LA INFECCIÓN RELACIONADA A CATÉTER

Grado de recomendación y Nivel de evidencia (U.S. Preventive Services Task Force USPSTF/ Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) Grado de recomendación A buena evidencia para soportar la recomendación B moderada evidencia para soportar la recomendación C pobre evidencia para soportar la recomendación Nivel de evidencia I Evidencia de > 1 estudio controlado, aleatorizado II Evidencia de > 1 estudio clínico bien diseñado, sin aleatorización; estudios analíticos de cohortes o casos y controles (preferiblemente de >1 centro); de múltiples series; o con resultados contundentes de experimentos no controlados. III Evidencia de opiniones de respectivas autoridades, basados en experiencia clínica, estudios descriptivos, o comités de expertos. Clasificación de las recomendaciones según su nivel evidencia (Centers for Disease Control and Prevention CDC/ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC) Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos. Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos. Sin recomendación. Tema no resuelto. Prácticas para las cuales hay evidencias insuficientes, o no hay consenso con respecto a su eficacia. ANTES DE LA COLOCACIÓN

• Educar al personal involucrado en la colocación y cuidados de catéteres venosos centrales (CVC) para la prevención de infecciones relacionadas a catéter. A-II. IA

• Realice un registro con fecha, hora de colocación de CVC, curaciones y recambio del recubrimiento del CVC y del personal involucrado. II

• Seleccione el tipo de catéter y el sitio de colocación basado en el que ofrezca menores complicaciones (infecciosas y no infecciosas) de acuerdo a la experiencia


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y habilidades de la persona que realizara el procedimiento y en el tipo y duración de la terapia intravenosa. IA

AL MOMENTO DE COLOCARLO

• Utilice una lista de chequeo para asegurar la adherencia a las prácticas de prevención de infección al momento de colocar el CVC. B-II

• La inserción del CVC debería ser observada por una enfermera, medico u otro personal de salud quien ha recibido la apropiada educación, para asegurar que la técnica aséptica sea mantenida durante el procedimiento. Esta persona debe contar con la autoridad para detener el procedimiento si se ha observado que se han roto con las medidas y técnicas asépticas. B-II

• Realice la higiene de manos antes de la inserción o manipulación del catéter (el

uso de guantes no sustituye la higiene de manos). B-II, IA

• Evite el uso de la vena femoral para acceso de CVC en pacientes adultos, esto podría aplicar a adolescentes especialmente cuando su IMC excede 28.4, en niños el acceso femoral no se ha asociado con mayor riesgo de infección. A-I

• La colocación de CVC insertados periféricamente no es una estrategia para

reducir las infecciones, el riesgo de infección de un catéter insertado periféricamente es similar al insertado subclavio o yugular. A-I

• Utilizar un solo paquete o equipo que contenga todo lo necesario para la

colocación del CVC. B-II

• Utilice la máxima protección de barrera durante la colocación del CVC o en el recambio del mismo (gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles). A-I, IA

DESPUÉS DE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER

• Utilice gasa estéril o material trasparente semipermeable para cubrir el sitio de

entrada del catéter. IA

• Reemplace la gasa estéril o el material trasparente semipermeable si este está visiblemente sucio, húmedo o se despega. IB

• Realice higiene de manos antes y después de manipular un CVC. El uso de guantes no reemplaza la higiene de manos. IA

• Desinfecte todos los puertos de acceso o conectores antes de accesar a ellos. B-II

• Retire lo antes posible los catéteres que no sean necesarios. A-II, IA

• Evalué la necesidad para continuar con el CVC en las rondas de visita diaria. A-II, IA


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• Reemplace los equipos de administración no utilizados para hemoderivados o lípidos a intervalos no mayores de 96 horas. A-II, IA

• No utilice antibióticos tópicos en el sitio de entrada del catéter por que promueve

las infecciones micóticas y la resistencia bacteriana. IA

• Retire cualquier CVC de corta duración si se observa pus en el sitio de inserción, lo cual indica infección. IB

• Retire todo CVC si el paciente se encuentra hemodinamicamente inestable y se

sospecha de infección relacionada a catéter. II

• Use su juicio clínico para determinar el retiro de un catéter que podría ser el foco de infección. Evalúe la necesidad de continuar con el CVC. No retire rutinariamente un CVC en pacientes cuyo único dato es fiebre o en quienes la bacteriemia o fungemia es poco probable que provenga del catéter con mayor probabilidad que provenga de otro foco infeccioso. II

ACCIONES NO RECOMENDADAS DE MANERA RUTINARIA

• No mande las puntas de catéter a cultivar de manera rutinaria. A-I, IA

• No administre antibióticos vía oral o intravenosa de manera profiláctica previa a la colocación de CVC, ni durante su permanencia. A-I, IA

• No reemplace los CVC rutinariamente con el fin de disminuir las infecciones. IB

• No retire o recoloque las canalizaciones intravenosas periféricas hasta que ya no

sean necesarias a menos que aparezcan complicaciones como flebitis o inflamación (en niños), En adultos retire o recoloque cada 72 a 96 horas. IB

• No utilice sellos de antibiótico de manera rutinaria para prevenir infecciones o

colonización del catéter, solo en casos especiales por ejemplo pacientes en quienes se colocan catéteres de larga permanencia o puertos con historia de múltiples infecciones relacionadas a catéter a pesar de adherirse a las máximas técnicas de asepsia. II

• No hay recomendaciones en el uso de catéteres impregnados con antibióticos en

niños (comprobando su eficacia en adultos). Tema sin resolver REFERENCIAS: 1.- L.A. Mermel, M. Allon, E. Bouza. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45 2.- J. Marschall, L.A. Mermel, D. Classen, K.M. Arias. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29 Suppl 1:S22-30.


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3.- N.P. O’Grady, M. Alexander, E.P. Dellinger. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter–Related Infections. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:1281–307 4.- David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. New Eng J Med. 2003; 348 (12): 1077-92 5.- P. García, E. Payà, R. Olivares. Diagnóstico de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 41-50 6.- J.C. Yébenes, J.A. Capdevila. Infección relacionada con catéteres intravasculares. Diagnóstico y tratamiento. Med Clin. 2002;119(13):500-7


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INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA Y PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRODUCCIÓN La infección posoperatoria de la herida quirúrgica es la mayor causa de morbilidad infecciosa en el paciente quirúrgico. Ocasiona prolongadas estadías hospitalarias, incremento de los costos de la atención médica y serios inconvenientes a los pacientes y sus familiares. En la década del 70 se establecieron con claridad las indicaciones de profilaxis y sus ventajas. Su objetivo es la disminución de la morbimortalidad por infecciones posquirúrgicas y/o de heridas. La administración de antibióticos, sin embargo, es un complemento de las medidas de prevención en infecciones quirúrgicas. Definición de infección de herida quirúrgica Aquella que ocurre a partir de la contaminación bacteriana causada por un procedimiento quirúrgico. Aunque la definición se circunscribe solamente a la “herida” quirúrgica, se extiende también a la afectación de tejidos más profundos involucrados en el procedimiento operatorio, y que suelen estar libres de gérmenes en condiciones normales. Para definir el tipo de infección postquirúrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida con la clasificación de los siguientes criterios de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana (NOM-EM-002-SSA2-2003): Limpia.

• Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje. • No traumática y no infectada. • Sin "ruptura" de la técnica aséptica. • No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.

Limpia-contaminada.

• La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminación inusual.

• Apendicectomía no perforada. • Cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo. • Cirugía de la vía biliar con bilis estéril. • Rupturas en la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas. • Drenajes (cualquier tipo).


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Contaminada. • Herida abierta o traumática. • Salida de contenido gastrointestinal. • Ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas. • Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta. • Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis están

infectados. Sucia o infectada.

• Herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio.

• Perforación de víscera hueca. • Inflamación e infección aguda (con pus), detectadas durante la intervención.

Infección de herida quirúrgica incisional superficial. Ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y que solamente involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión. Con uno o más de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento de la incisión superficial. • Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la

incisión. • Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo. • Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga

clínicamente infectada y se administran antibióticos. Infección de herida quirúrgica incisional profunda. Es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y que abarca la fascia y el músculo y que ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Con uno o más de los siguientes criterios:

• Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis. • Una incisión profunda con dehiscencia, o que deliberadamente es abierta por el

cirujano, acompañada de fiebre o dolor local. • Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los

procedimientos diagnósticos o quirúrgicos. • Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Infección de órganos y espacios. Involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, o tejido intraabdominal). Con uno o más de los siguientes criterios:


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• Secreción purulenta del drenaje colocado por el contra-abertura en el órgano o espacio.

• Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.

• Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado. • Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

PATOGENIA Las infecciones de las heridas quirúrgicas dependen de varios factores: relacionados al paciente y sus enfermedades subyacentes; al tipo de procedimiento y si hay implantación de material extraño al hospedero; de la magnitud del trauma quirúrgico; del tipo de microorganismo y su capacidad de adherencia y de la profilaxis antimicrobiana peri operatoria. Casi todas las infecciones de heridas quirúrgicas se adquieren en el momento de la intervención mediante la implantación de los microorganismos provenientes de un reservorio o fuente, en el campo operatorio, al momento de la cirugía. La mayoría de los microorganismos infectantes a las heridas quirúrgicas son transmitidos desde algún área de la superficie corporal del paciente, adyacente a la herida, o de lugares distantes al quirófano. Los reservorios o fuentes más importantes de contaminación lo constituyen el personal, los pacientes y el ambiente hospitalario. Un reservorio potencial de microorganismos lo constituyen las manos del trabajador de la salud involucrado en el cuidado del paciente, así como el cabello y cuero cabelludo del personal de salud. El tracto respiratorio no representa una fuente importante y común de microorganismos responsables de infecciones de heridas quirúrgicas, la mayoría de las infecciones son causadas por microorganismos de la flora normal de la piel, vísceras huecas y de las mucosas del mismo paciente. El ambiente operatorio es causa muy rara de infección postoperatoria cuando se cumplen con todas las condiciones adecuadas de mantenimiento y limpieza. Los reservorios inanimados responsables de infecciones de heridas operatorias son los antisépticos contaminados, los apósitos o material contaminado. La forma de transmisión de los gérmenes puede ser por contacto directo a través de las manos contaminadas, o indirecto a través de gotas o partículas que pueden tener bacterias.


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ETIOLOGÍA La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas son causadas por bacterias y las más comúnmente aisladas son los Gram positivos (S. aureus, Enterococcus spp, S. coagulasa negativa) y algunos gérmenes Gram negativos principalmente E. coli. También pueden encontrarse otros Gram negativos con menor frecuencia como Enterobacter spp, P. mirabilis, K. pneumoniae, P. aeruginosa. La etiología de las infecciones de herida quirúrgica también está en relación al tipo de cirugía y órgano intervenido, así en cirugías de colon puede predominar E. coli y Bacteroides fragilis. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis se define como la administración de antibióticos en ausencia de infecciones sospechadas o corroboradas con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosas asociadas a una determinada situación, en este caso un procedimiento quirúrgico. En cualquier situación donde se administre profilaxis antibiótica los beneficios deben superar al perjuicio (efectos adversos, resistencias, costos) La profilaxis antibiótica quirúrgica supone un aproximado del 30% de todos los antibióticos administrados en un hospital general, y hasta un 80% en las salas de hospitalización quirúrgicas. Se estima que hasta un 70% de la profilaxis quirúrgica es mal utilizada, bien sea por su Indicación para profilaxis, antibiótico seleccionado, tiempo de inicio o duración de la misma. En 1961 Burke demuestra la relación que hay entre el tiempo de administración del antibiótico y su eficacia profiláctica. Se determina que para prevenir las posteriores infecciones el antibiótico debe estar presente en los tejidos antes o en el momento de la contaminación bacteriana. Indicaciones para profilaxis Tiene que haber una indicación adecuada, donde se haya comprobado su efectividad en disminuir la incidencia de infecciones. La profilaxis con antibióticos está justificada en las cirugías que tienen un alto índice de infección (mayor al 5 al 10%) o donde la infección como complicación podría producir consecuencias catastróficas (cardiovascular, neurocirugía, prótesis ortopédicas). Las consecuencias de la profilaxis antibiótica inadecuada incluyen mayores costos económicos por los antibióticos utilizados innecesariamente, la aparición de bacterias resistentes, o selección de ellas y efectos adversos de los antibióticos (reacciones alérgicas, toxicidad).


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Clasificación de las heridas quirúrgicas y el riesgo de infección. Cirugía limpia: riesgo de infección 1 a 5%, no está indicada la profilaxis antibiótica con excepción de cirugías cardiovasculares, ortopédicas con implantación de prótesis o material de fijación y neurocirugías. Limpia contaminada: riesgo de infección del 5 al 15%. Indicación de profilaxis antibiótica Contaminada: riesgo de infección del 15 al 40%. Indicación de profilaxis antibiótica Cirugía Sucia o infectada: Riesgo de infección mayor al 40% (si no está infectada). Administración de antibióticos con fin terapéutico y no profiláctico Antibiótico La selección del antibiótico debe estar basada en los patógenos bacterianos que mas probablemente originarán complicaciones infecciosas del método quirúrgico especifico, el perfil de sensibilidad de tales patógenos, la inocuidad, eficacia y costos económicos de cada medicamento. Por lo común no se recomienda administrar los antibióticos nuevos, más caros y de mayor espectro, salvo que hayan demostrado que su eficacia profiláctica es mejor que la de los medicamentos cuyo beneficio está bien definido. Los antibióticos no tienen que ser activos contra todos los posibles microorganismos. No se recomienda el uso rutinario de vancomicina ni de cefalosporinas de amplio espectro Por lo general, los antibióticos profilácticos se proponen como monoterapia, salvo en situaciones donde la sospecha de infecciones sea por múltiples gérmenes, como en el caso de traumatismo penetrante abdominal, cirugía de colon o abdominal de emergencia donde se espera encontrar flora mixta. Momento de administración La profilaxis se administra antes del procedimiento quirúrgico, y no posterior a este. La profilaxis se logra cuando existen adecuadas concentraciones de antibiótico en tejidos al momento de la contaminación bacteriana (incisión quirúrgica) con administración no mayor de 2 hrs antes del procedimiento quirúrgico y no menor de 30 minutos, por lo que la administración de la profilaxis antibiótica 1 hora antes de la incisión quirúrgica resulta adecuada Duración de la profilaxis Para la mayoría de las cirugías basta una sola dosis de antibiótico profiláctico que logre concentraciones tisulares adecuadas durante el procedimiento quirúrgico.


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Es recomendable administrar una segunda dosis durante el transoperatorio cuando se utilizan antibióticos de vida media breve, cuando el procedimiento quirúrgico se prolonga más 4 horas o cuando exista sangrado masivo durante el procedimiento. . En la realización de cirugías contaminadas que involucre vísceras con elevada carga bacteriana como es el caso de cirugías colo-rectales la profilaxis se podrá extender por 3 dosis o 24 horas en el postoperatorio pero nunca más de este periodo de tiempo. En el caso de las cirugías cardiovasculares se recomienda extender la profilaxis antibiótica por 48 horas (algunos expertos recomiendan prolongar la profilaxis hasta retirar todos los drenajes torácicos). Vía de administración La vía de administración intravenosa es la única que logra niveles sanguíneos fiables durante la cirugía para la realización de profilaxis de infección de herida quirúrgica. Los niveles que se consiguen mediante las vías oral o intramuscular dependen de factores que varían entre individuos por lo que las hacen unas vías inseguras. Esquemas antibióticos profilácticos recomendados La cefalotina es una cefalosporina de primera generación adecuada para la mayoría de las profilaxis quirúrgicas, tiene excelente cobertura contra S. aureus, y aceptable cobertura contra Enterobacterias (E. coli, Klebsiella sp.). No se justifica el uso profiláctico de vancomicina ya que en nuestra institución (HIT) el porcentaje de SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente) es menor al 30% (10% para pacientes externos y 26% para hospitalizados). Antes de administrar la profilaxis antibiótica realizar una correcta clasificación del procedimiento quirúrgico que se va a realizar ya que para la mayoría de las cirugías limpias no se requiere profilaxis, con excepciones en cirugías ortopédicas, cardiovasculares y neurocirugía. En cirugías sucias o infectadas no se realiza profilaxis sino tratamiento antibiótico, pero de igual manera el antibiótico se administra previo al procedimiento quirúrgico. Cirugía cardiovascular Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio y luego 100 mg/kg/día IV cada 6 horas por 48 horas (algunos expertos recomiendan hasta retirar tubos de drenaje) Cirugía ortopédica En las cirugías de colocación de prótesis o material de fijación de fracturas Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio.


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En el caso de amputación de miembros inferiores se recomienda el uso de Clindamicina 15 mg/kg/dosis En el caso de fracturas expuestas no está indicada la profilaxis sino el tratamiento antibiótico. Neurocirugía Craneotomía, cirugías con colocación de sistema de derivación de LCR y otras cirugías limpias Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio. Cirugías a través de senos paranasales o mucosa orofraingea clindamicina 10 mg/kg/dosis + gentamicina 2.5 mg/kg/dosis Cirugía de cabeza y cuello Las cirugías limpias no necesitan profilaxis antibiótica Si se realiza incisión a través de la mucosa oral, o mucosa ótica utilizar Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina a 7.5 mg/kg/dosis) Cirugía esofágica y gastroduodenal Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio. En el caso de atresia esofágica Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis Cirugía de vías biliares En situaciones donde exista obstrucción de la vía biliar (quiste de colédoco, atresia de vías biliares o cálculos, etc.) Cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio o Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociada a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis Cirugía urológica Es importante realizar un urocultivo previo al acto quirúrgico. En caso de ser positivo, el paciente deberá recibir tratamiento con el antibiótico adecuado previo a la cirugía. Se recomienda la profilaxis en el caso de obstrucción o instrumentación urológica (litiasis, plastía ureteral, implantación ureteral) cefalotina 50 mg/kg/dosis en el preoperatorio. En pacientes que vienen recibiendo profilaxis con antibióticos orales, utilizar cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona o Cefotaxima 50 mg/kg/dosis). Patología apendicular Todo paciente con apendicitis que va a ser sometido a cirugía debe recibir profilaxis quirúrgica. 1.- Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas 2.- Metronidazol 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas


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No se requiere cobertura inicial contra enterococo excepto en inmunocomprometidos o pacientes con tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, en este caso se agregara Ampicilina 50 mg/kg/dosis.

De acuerdo al informe del cirujano, se determinará si se suspenden los antibióticos a las 24 hs (Apéndice No perforada) o si se completará un tratamiento de 5 a 7 días (Apéndice perforada) Cirugía colorrectal 1.- Clindamicina 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas 2.- Metronidazol 10 mg/kg/dosis asociado a aminoglucósido (Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina 7.5 mg/kg/dosis) durante 24 horas Opcionalmente lavados intestinales a criterio del cirujano y administración de neomicina 25 mg/kg/dosis mas eritromicina 10 mg/kg/dosis administrados 19 hs, 18 hs y 11 hs antes de la cirugía

No se requiere cobertura inicial contra enterococo, excepto en inmuno comprometidos o pacientes con tratamiento antibiótico previo de amplio espectro, en este caso se agregara Ampicilina 50 mg/kg/dosis

Cirugía neonatal (Neonatos de <72 horas de vida) Ampicilina 50 mg/kg/dosis asociado a Gentamicina 2.5 mg/kg/dosis

En general la Gentamicina puede ser sustituida por la Amikacina y viceversa. Considerar la sustitución del aminoglucósido por una Cefalosporina de 3era generación (Ceftriaxona) en pacientes con alteración en la función renal y en pacientes con estancia hospitalaria prolongada. No se recomienda el uso de un betalactámico (Cefalosporina) asociado a un aminoglucósido (Amikacina, Gentamicina) ya que lejos de traer un beneficio terapéutico solo se aumentan los efectos adversos (ototoxicidad, nefrotoxicidad)

En caso de alergia a penicilinas, tomando en consideración que el 90% de las personas que se dicen alérgicas a la penicilina realmente no lo son, solo se recomienda utilizar un fármaco diferente a los betalactamicos en pacientes con historia de reacción alérgica tipo I (anafiláctica) en cuyo caso está justificado el uso de vancomicina para cobertura de S. aureus, otra alternativa es la Clindamicina, recordando que ninguno de los 2 antibióticos anteriores cubre bacilos Gram negativos a diferencia de la cefalotina.

Si se presenta una infección de herida quirúrgica en un paciente en el que se utilizó profilaxis antibiótica, por lo general los microorganismos involucrados son susceptibles a los mismos antibióticos utilizados durante la profilaxis.

La profilaxis antibiótica no sustituye ninguna de las medidas de asepsia ni una adecuada técnica quirúrgica


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Medidas para prevenir infección del sitio quirúrgico.

Clasificación de las recomendaciones según la fuerza de la evidencia CDC/HICPAC: Categoría IA. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, y fuertemente apoyadas por estudios epidemiológicos y experimentales bien diseñados. Categoría IB. Fuertemente recomendadas a todos los hospitales, vistos como eficaces por los expertos en el campo, y con el consenso Comité Consultor de Métodos de Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC), se basan en una fuerte justificación y evidencias sugestivas, incluso aunque no se hayan realizado todavía estudios científicos definitivos. Categoría II Sugeridos por su implementación en muchos hospitales. Las recomendaciones pueden apoyarse por los estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos, una fuerte justificación teórica o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, pero no a todos. Sin recomendación. Tema no resuelto. Prácticas para las cuales hay evidencias insuficientes, o no hay consenso con respecto a su eficacia.

PREOPERATORIO

• Identificar y tratar todas las infecciones remotas a la zona quirúrgica antes de la cirugía electiva. No realizar intervenciones electivas en pacientes con infecciones remotas. Categoría IA.

• El ingreso hospitalario ha de ser tan corto como sea posible, ingresar al paciente lo

más próximo a su evento quirúrgico programado. Categoría IA

• No eliminar el vello en el preoperatorio, a menos que su localización en la zona de la incisión interfiera con la cirugía Categoría IA.

• Si se elimina el vello, debe hacerse inmediatamente antes de la intervención,

utilizando una maquina eléctrica o de cremas depilatorias en lugar de rasurar con un rastrillo. Categoría IA.

• Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de incisión y su entorno, para eliminar los

contaminantes groseros antes de realizar una preparación antiséptica de la piel. Categoría IB.

• Realizar la preparación antiséptica de la piel en el preoperatorio, con círculos concéntricos moviéndose desde el centro a la periferia. La zona preparada debe ser suficientemente grande como para extender la incisión o crear nuevas incisiones o puntos de drenaje en caso necesario Categoría IB.

• No retrasar la cirugía para la administración de nutrición parenteral. Categoría IA

• Baño preoperatorio con soluciones antisépticas. Tema no resuelto.


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PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

• El antimicrobiano profiláctico se seleccionará según su eficacia frente a los patógenos que provocan infección del sitio quirúrgico con mayor frecuencia en cada tipo de intervención. Categoría IA.

• Se administrará el fármaco antimicrobiano profiláctico por vía intravenosa, excepto

en el caso de cirugía colorrectal, en ese caso se podrá administrar el fármaco vía oral, o combinando la vía oral y la vía intravenosa.. Categoría IA.

• Se administrará el fármaco antimicrobiano antes de comenzar la intervención, para

garantizar unos niveles tisulares adecuados antes de realizar la incisión cutánea. Idealmente, la profilaxis antimicrobiana debe administrarse en los 30 minutos anteriores a realizar la incisión, pero no más de 2 horas antes. Categoría IA.

• Se administrará el fármaco antimicrobiano tan cerca del momento de la inducción

de la anestesia como sea posible. Categoría II.

• No se prolongará la profilaxis en el postoperatorio más de 24 horas con excepción de cirugía cardiaca no más de 48 horas. Categoría IB.

• Se considerará la administración intraoperatoria de más dosis, solamente en las

siguientes circunstancias: 1) intervenciones cuya duración es mayor que la vida media plasmática estimada del fármaco, 2), intervenciones con una pérdida de sangre intraoperatoria importante, y 3), intervenciones en pacientes con obesidad mórbida. Categoría IB.

• No se utilizará vancomicina como profiláctico de forma rutinaria. Categoría IB.

EN QUIRÓFANO

• Mantener cerrada la puerta del quirófano, excepto lo necesario para el paso de equipos, personal y paciente. Categoría IB.

• Limitar el número de personas que entran en el quirófano al personal necesario.

Categoría IB.

TOMAS DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS AMBIENTALES

• No realizar tomas de muestras de forma rutinaria. Realice la toma de muestras microbiológicas de las superficies o del aíre de quirófano solamente como parte de una investigación epidemiológica. Categoría IB.

VESTIMENTA QUIRÚRGICA

• Cámbiese el pijama cuando esté visiblemente sucio, contaminado o manchado por sangre u otros materiales potencialmente infectantes. Categoría IB.


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• Utilice una mascarilla quirúrgica que le cubra por completo la boca y la nariz

cuando se entre en el quirófano y el instrumental estéril esté ya preparado, o cuando esté a punto de comenzar la intervención o ya esté en marcha. Utilice la mascarilla durante toda la intervención. Categoría IB.

• Utilice un gorro para cubrir su cabello por completo cuando entre en la zona

quirúrgica. Categoría IB.

• Utilizar cubrebotas no previene la infección del sitio quirúrgico. Categoría IA.

• Utilizar cubrebotas para prevenir una contaminación importante del calzado Categoría II.

• El equipo quirúrgico debe utilizar guantes estériles, que se pondrán después de ponerse la bata estéril. Categoría IB.

ANESTESIA

• Los miembros del equipo de anestesia deben adherirse durante las intervenciones a las prácticas de control de la infección que se recomiendan. Categoría lA.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• manejar los tejidos con suavidad, manteniendo una hemostasia eficaz, y minimizando los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraños (como suturas, tejidos cauterizados, restos necróticos), y erradique el espacio muerto en la zona quirúrgica. Categoría IB.

• Usar el cierre diferido por primera intención, o dejar la incisión abierta para un cierre por segunda intención, si la zona quirúrgica está muy contaminada. Categoría IB.

• Si se estima necesario el uso de drenajes, utilizar un drenaje cerrado por

aspiración. Colocar el drenaje a través de una incisión distinta, en lugar de la incisión quirúrgica principal. Retirar el drenaje tan rápidamente como sea posible. Categoría IB.

POSTOPERATORIO

• Proteger una incisión cerrada por primera intención con un vendaje estéril durante 24-48 horas después de la intervención. Asegurarse de que los vendajes se mantienen secos, y que no se eliminan por los baños. Categoría 1A.

• No hay recomendaciones sobre si cubrir o no cubrir la incisión que cierra por

primera intención después de las primeras 48 horas, ni sobre el tiempo adecuado para comenzar las duchas o baños con la incisión descubierta. Tema no resuelto.

• Lave sus manos con un antiséptico antes y después de cambiar los vendajes, o

cuando tenga cualquier contacto con la zona quirúrgica. Categoría 1A


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• Cuando las incisiones se dejan abiertas en el postoperatorio, no hay

recomendaciones sobre el cambio de vendajes con técnica estéril o con técnica limpia. Tema no resuelto.

• Eduque al paciente y su familia utilizando un enfoque coordinado del equipo, sobre cómo cuidar debidamente la incisión, identificar los signos y síntomas de infección y dónde comunicar cualquier signo o síntoma de infección. Categoría 1A

VIGILANCIA

• Utilice las definiciones de la NOM para las infecciones del sitio quirúrgico, sin distinciones en la identificación de la infección quirúrgica entre los pacientes ingresados o ambulatorios. Categoría IB.

• Para localizar casos ingresados, utilice la observación prospectiva directa, la

detección prospectiva indirecta o la combinación de los métodos directos o indirectos mientras el paciente esté hospitalizado, e incluya un método de vigilancia después del alta que se acomode a los recursos disponibles a los datos que precise. Categoría IB.

• Para localizar los pacientes ambulatorios, utilice un método que se acomode a los

recursos disponibles a los datos que precise. Categoría IB.

• Al finalizar la intervención, un miembro del equipo quirúrgico asignará la correspondiente clasificación de la herida quirúrgica. Categoría IB.

• Calcule periódicamente las tasas de infección del sitio quirúrgico específica para

cada intervención, estratificada por las variables que se hayan demostrado predictivas del riesgo de infección quirúrgica. Categoría IB.

• Comunique las tasas de infección quirúrgica específicas para cada intervención

debidamente estratificadas a los componentes del equipo quirúrgico. La frecuencia óptima y la forma para tal cómputo de tasas vendrá determinada por el tamaño estratificado de la muestra y los objetivos de las iniciativas de mejora de calidad constantes a nivel local. Categoría IB.


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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA

SUCIA O INFECTADA -Herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio. -Perforación de víscera hueca. -Inflamación e infección aguda (con pus), detectadas durante la intervención.

LIMPIA CONTAMINADA -La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario sin una contaminación inusual. -Apendicectomía no perforada. -Cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo. -Cirugía de la vía biliar con bilis estéril. -Rupturas en la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas. Drenajes (cualquier tipo).

CONTAMINADA -Herida abierta o traumática. -Salida de contenido gastrointestinal. -Ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas. -Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta. -Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis están infectados.

LIMPIA -Cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje. -No traumática y no infectada. -Sin "ruptura" de la técnica aséptica. -No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.

Antibióticos utilizados: (1) Cefalotina 50 mg/kg/dosis, (2) clindamicina 15 mg/kg/dosis, (3) gentamicina 2.5 mg/kg/dosis o Amikacina a 7.5 mg/kg/dosis, (4) Metronidazol 10 mg/kg/dosis, (5) ceftriaxona o cefotaxima 50 mg/kg/dosis. La profilaxis se administra antes del procedimiento quirúrgico, y no posterior a este. 1 hora antes de la incisión quirúrgica resulta adecuada. Para la mayoría de las cirugías basta una sola dosis de antibiótico profiláctico * No se requiere cobertura inicial contra Enterococo, excepto en inmuno comprometidos o pacientes con tratamiento antibiótico previo de amplio espectro, en este caso se agregara ampicilina 50 mg/kg/dosis

Cirugia Cardiovascular, continua profilaxis 48 hr (1)

Neurocirugia (1)

Cirugía Ortopédica. Colocación de prótesis o material de fijación (1), amputación de miembros inferiores (2)

Cirugía de cabeza y cuello con incisión a través de la mucosa oral, o mucosa ótica. (2 + 3)

Cirugía esofágica y gastroduodenal (1) En atresia esofágica (2 + 3)

Cirugía de vías biliares (1 ó 2 + 3)

Cirugía urológica con obstrucción o instrumentación (1), en caso de venir recibiendo profilaxis vía oral (5)

Cirugía colorectal* (2 ó 4 + 3) Opcionalmente lavados intestinales y antibióticos vía oral

Patología apendicular* (2 ó 4 + 3) De acuerdo al informe del cirujano, se determinará si se suspenden los antibióticos o si se completará un tratamiento de 5 a 7 días

En general las cirugías limpias no requieren profilaxis. Riesgo de infección < 5%. Solo las 3 cirugías listadas abajo requieren profilaxis

Las cirugías sucias o infectadas más que profilaxis requieren tratamiento


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PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA

Paciente del HIT con indicación para un procedimiento Quirúrgico

Clasificar el tipo de cirugía de acuerdo al riesgo de infección de herida quirúrgica y anotarlo en la nota prequirúrgica

Limpia Limpia Contaminada

Contaminada Sucia o Infectada

Indicación de profilaxis Antibiótica Quirúrgica

Se otorga tratamiento antibiótico y no profilaxis

(De igual manera el antibiótico se inicia previo

al acto quirúrgico)

Sin indicación de Profilaxis Antibiótica

- Cirugía cardiovascular - Neurocirugía - Ortopédica con implantación de prótesis

Anotar en las indicaciones el o los antibióticos a administrar (previo al

procedimiento quirúrgico) y sus dosis **

** El Infectólogo pediatra como parte del Comité para el Diagnóstico y Control de Infecciones Nosocomiales y del Subcomité de Antibióticos tendrá la autoridad para revisar y dar seguimiento a los casos donde se administre profilaxis quirúrgica, también tendrá la autoridad para modificar o suspender los antibióticos cuando considere que se está haciendo uso inadecuado de los mismos, aun cuando no se le haya solicitado interconsulta.


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REFERENCIAS: 1.- Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, CDC. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999; 20: 247-278 2.- American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. 3.- Anderson DJ, Kaye KS, Classen D. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51–S61 4.- Bracho E, Porras J, Dávila R, Coria JJ, Nieto J. Comparación de dos esquemas antibióticos en infección de sitio quirúrgico en niños. Cir Ciruj 2009;77:279-285 5.- Corona JF, Ruan JM, Gracida NI. Uso inapropiado de antibióticos en apendicitis aguda. Resultado de una encuesta a cirujanos mexicanos. Cir Ciruj 2007;75:25-29 6.- Kirby JP, Mazuski JE. Prevention of Surgical Site Infection. Surg Clin North Am 2009;89: 365–389 7.- Long SS. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Chapter 70 Appendicitis. 2008 3rd ed. 8.- Dinhkim L, Rusin W, Hill B, Langell J. Post-operative antibiotic use in nonperforated Apendicitis. The American Journal of Surgery 2009;198: 748–752 9.- Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. Clinical review. BMJ 2006; 333: 530-34 10.- Dinhkim L, Rusin W, Hill B, Langell J. Post-operative antibiotic use in nonperforated appendicitis. The American Journal of Surgery 2009;198 (6): 748-752 11.- Adibe O, Barnaby K, Dobies J, Comerford M, Drill A, Walker N, Mattei P. Postoperative antibiotic therapy for children with perforated appendicitis: long course of intravenous antibiotics versus early conversion to an oral regimen. The American Journal of Surgery 2008; 195: 141–143 12.- Paul M, Benuri J, Soares K, Leibovici L. betalactam monotherapy versus betalactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 328: 668-672 13.- Sinert R, Bright L. Empiric Antibiotic Therapy for Sepsis Patients: Monotherapy With Betalactam or Betalactam Plus an Aminoglycoside?. Ann Emerg Med. 2008;52:557-56


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