COMITÉ NORMATIVO NACIONAL DE MEDICINA … · uso de piercings. Este trabajo no ... cosas, la...

C GE EMANO

Volumen 2, número 3, 2011

Órgano Oficial de Difusión Científica del

Comité Normativo Nacional de Medicina General

Índice:

COMITÉ NORMATIVO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL, A.C.

Archivos de Medicina Generalde México

EditorialFederico Bonilla Marín

Exploración de cavidad oralRaúl J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marín

lemento para el manejo del paciente diabético tipo 2apoe el médico general (2 Parte)

Raúl J. Arciniega-Vega

La Tanatología en la práctica del médico generalRaúl J. Arciniega-Vega

Recertificación en Medicina General.Créditos validos

E

Medicina Interna y Medicina GeneralAlberto Lifshitz

Editorial

Exploración Integral del Paciente

Medicina Basada en Evidencias

Contribuciones Originales

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2011

volumen 2 - número 3 - julio - septiembre - 2011

C GE EMANO

Editor

Raúl J. Arciniega Vega

Co-Editor

Carlos Garay

Consejo Editorial

Federico Bonilla MarínWilliam H. Ortiz BriceñoAlejandro Dueñas CoronaSaúl Díaz LópezJuan Francisco Elizalde GarcíaMartín Ruíz AguirreJuan A. Hernández Alcalá

Comité Editorial

Alberto Lifshitz GuinzbergJosé Emilio Exaire MuradAntonio Soda MerhyCarlos García IrigoyenFrancisco J. Ochoa CarrilloDavid Servín HernándezRoberto J. Hinojos VillaseñorSergio R. Álvarez RubioMagda Luz Atrian SalazarMario Rodríguez León

VOL. 2 NÚM. 3 JULIO-SEPTIEMBRE 2011

REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA GENERAL DE MÉXICO se en-cuentra bajo protección de recserva de derechos ante el InstitutoNacional del Derecho de Autor número 04-2010-122113000200-20,ISSN en trámite, autorización COFEPRIS en trámite. Prohibida la re-producción total y/o parcial del contenido de la presente revista sin laautorización expresa del editor.

C GE EMANO

Contenidovolumen 2 - número 3 - julio - septiembre - 2011

EDITORIAL

Editorial 109EditorialRaúl J. Arciniega-Vega

EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

Exploración de cavidad oral 111Oral cavity explorationRaúl J. Arciniega-Vega, Federico Bonilla-Marín

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Elementos para el manejo del paciente diabético tipo 2 119por el médico general. (2a parte)Tipe 2 Diabetic patient. Basic mannagement from general practitioner. (Part two)Raúl J. Arciniega-Vega

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

La Tanatología en la práctica del médico general 131Thanatology in General PracticeRaúl J. Arciniega-Vega

Medicina Interna y Medicina General 139Internal Medicine and General PracticeAlberto Lifshitz

C GE EMANO

Contenidovolumen 2 - número 3 - julio - septiembre - 2011C GE EMANO

Recertificación en Medicina General. Créditos validos 143Certification Rencival in General Medicine. Valid Credits

Instrucciones para los autores 147Instructions for the Authors

109Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 109

EDITORIAL

Recibido 21-03-2011 Aceptado 30-04-2011

La Medicina General es una disciplina aca-démica que comparte conocimientos de otrasespecialidades del conocimiento médico detendencia generalista como son la MedicinaInterna, la Pediatría, Ginecobstetricia, la Si-cología y la Cirugía, por lo que se considerauna disciplina transversal, contrario a la ten-dencia vertical de cualquier especialidad yposee dos cualidades que la diferencian queson la integralidad y la continuidad.

En muchas ocasiones resulta nebulosoel límite entre nuestra disciplina y algunade las especialidades, por lo que resulta re-levante que el médico general tenga bien de-limitado su ámbito de influencia con elobjeto de reconocer en el momento oportu-no en el que resulta imprescindible la opi-nión, cuando no la referencia al especialista.Este punto de reflexión es el punto de parti-da en la colaboración del distinguido aca-démico Dr. Alberto Lifshitz.

En otro apartado, se concluye la exposi-ción de un tema sobre el que mucho se hahablado, pero aún no lo suficiente, nos refe-rimos a la Diabetes y los elementos que debedominar el médico general para atender concalidad a quienes se encentran afectados porésta enfermedad.

En éste número también se hace refe-rencia a la importancia de una exploracióncompleta de la cavidad oral y, finalmente alos rudimentos que debe manejar el médi-co general en un tema que no pocas veceses difícil de abordar, nos referimos a laTanatología.

Como se puede observar, el ámbito deinfluencia de nuestra disciplina resulta muyamplio y requiere que el médico general seencuentre preparado para ayudar a resolver—que no necesariamente curar— los pro-blemas de la población a la que atiende.

Dr. Federico Bonilla Marín

Editorial

110 Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 110

Instituto Nacional de

Educación Médica Continua

INEMEC

Fecha de inicio: 12 de marzo de 2011 al 25 de febrero de 2012

Objetivo general:

Profesorado:

Médicos generales y Especialistas más reconocidos de las principalesInstituciones Académicas de la Salud.

I: Aspectos básicos de FarmacologíaII: Antiinfecciosos y antiparacitarios IIII: Antimicrobianos y antiparasitarios IIIV: Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatoriosV: Medicamentos utilizados en Neurología

y PsiquiatríaVI: Medicamentos utilizados en Ginecología

y Obstetricia

Informes einscripciones

Av. Río Churubusco No. 168Col. Prado. C.P. 09480. México D.F.Tels: 5243-7538, 5243-7539, 5243-7540, 5243-7612

Diploma expedido por la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza-UNAM, con valor curricular de 140 horas

Terapéutica farmacológica en atención primaria 2011

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Mejorar la calidad de la atención médica de los profesionales de la salud en el áreade la Medicina General

Dirigido a médicos generales, y especialistas

Diplomado Universitario a Distancia:

De 9:00 a las 13:00 horas en 35 sesiones, los sábadosHorario:

Sur 71 No. 117Col. Prado C.P. 09480. México D.F.Tels: 5539-1151, 5674-5977, 5539-0569

VII: Medicamentos utilizados en enfermedadesendócrinas y metabólicas

VIII: Medicamentos utilizados en Cardiologíay Neumología

IX. Medicamentos utilizados en diversasespecialidades I

X. Medicamentos utilizados en diversasespecialidades

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EXPLORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

Exploración de cavidad oral

Dr. Raúl Arciniega-Vega,1 Dr. Federico Bonilla-Marín2

1Médico general con ejercicio privado. Vicepresidente del Consejo Nacional deCertificación en Medicina General2Médico general con ejercicio privado. Fundador del Consejo Nacional de Certificación enMedicina General. Jefe de la carrera de Medicina de la Facultad de Estudios SuperioresZaragoza. Universidad Nacional Autónoma de México. México

Resumen

En el presente trabajo se hace una breverevisión de los puntos considerados comomás importantes en la exploración de la ca-vidad oral de los pacientes a los que atiendeel médico general. Se mencionan los elemen-tos anatómicos básicos de la región y poste-riormente se abordan el interrogatorio y lospasos a seguir en la exploración de la cavi-dad oral por el facultativo haciendo menciónen forma somera de algunas de las patolo-gías encontradas más frecuentemente. Al fi-nal se mencionan algunos de los problemasderivados de la implantación de piercings.

Palabras clave

Médico general,

Cavidad oral,

Exploración

Summary

This paper is a brief review of most importantsteps in oral cavity exploration for patientsattending by general practitioner. Basicanatomic elements of mouth, principalsymptoms at interrogatory and sequenceexploration of mouth are mentioned.Frequent diseases found in oral cavity arementioned too. Finally author considerproblems in piercings users.

Key words

General practitioner,

Oral cavity,

Mouth exploration

Recibido: 21-03-2011 Aceptado: 30-04-2011

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 111-118112

Raúl Arciniega Vega,et al.

Exploración decavidad oral

Introducción

En la práctica diaria de la medicina generalun paso ineludible es la exploración de la bocay sus anexos, sin embargo, con mucha fre-cuencia el clínico aborda este procedimientoen forma incompleta o superficial pues unexamen más minucioso se considera compe-tencia del odontólogo o del estomatólogo. Sedebe recordar que existen patologías que pue-den ser diagnosticadas en forma oportuna através de un examen físico adecuado y queestán más allá de encontrar piezas dentales concaries, halitosis o candidiasis. Además resul-ta obligatorio el saber que algunas patologíasdependen de las modas, como es el caso deluso de piercings.

Este trabajo no pretende ser exhaustivoy solo tiene por objetivo llamar la atencióndel médico general para realizar una explora-ción sistemática, completa y rutinaria de lacavidad oral en todo paciente la que debe in-cluir labios, surco gingivolabial, encías, dien-tes, lengua, piso de la boca, el paladar ensus dos porciones, la úvula y la fosa amig-dalina.

Elementos anatómicos de la boca1

La boca es una cavidad virtual situada en lacara, por debajo de las narinas y por arribade la región suprahioidea, dividida por losarcos dentarios en dos porciones. Una esanterolateral y se denomina vestíbulo de laboca, la otra es posterior y es la cavidad oralpropiamente dicha; ambas cavidades estáncomunicadas entre sí por los espacios inter-dentarios y los espacios retromolares.

El vestíbulo de la boca es un espacio en for-ma de herradura limitado por los labios y lasmejillas en su pared anterolateral y por lo arcosalveolodentarios en su pared posterointerna;ambas mitades se unen en el surco o canal ves-tibular superior e inferior. Estos canales pre-sentan en la línea media un repliegue mucoso,el frenillo del labio; más saliente en el labiosuperior que para el inferior.

En la boca se distinguen las paredes quela limitan y las formaciones que contiene oque se agrupan cerca de ella. Las paredes sonseis: la anterior, constituida por los labios;la posterior, formada por el velo del paladary el istmo de las fauces; la superior integra-da por la bóveda palatina; la inferior, que

corresponde al piso de la boca y por arribade la que se encuentra la lengua; finalmen-te, las dos paredes laterales constituidas porlas mejillas.

Interrogatorio estomatológico dirigido

En este apartado enunciaremos algunos de lossíntomas más frecuentes que el clínico debetomar en cuenta al interrogatorio y su posiblegénesis para orientar su diagnóstico.

Halitosis.2 Es uno de los signos más frecuen-tes y se puede presentar de origen oral encaso de procesos infecciosos en amígdalas,tejidos blandos periodontales, caries o bienser dato que oriente a algún padecimientosistémico como la insuficiencia renal o lainsuficiencia hepática, así mismo puede es-tar relacionado con padecimientos de víasaéreas como la rinosinusitis.

Es necesario abundar acerca del tiempode evolución, bajo qué circunstancias apare-ció, si tal condición es notoria para aquelloscon quien convive el paciente y si a recurri-do a algún tratamiento. Resulta frecuente queen casos de larga evolución se encuentre in-volucrado el sentido del gusto dando origena disgeusia. Si se determina que la causa esde origen oral, se deberá referir el pacientecon el médico odontólogo para la obturaciónde la caries; se educará al paciente en técni-cas de cepillado, uso de hilo dental e higie-ne de prótesis removibles además de uso deenjuagues bucales que contengan clorhexi-dina y que deben prescribirse haciendo sa-ber al paciente que su uso puede presentaralgunos colaterales como alteraciones en lacoloración de los dientes y la degustación.También pueden recomendarse colutorios deperóxido de hidrógeno en diluciones meno-res al 3 %, estas medidas generalmente sonsuficientes para moderar la presencia y di-námica de la biopelícula dental (placa den-tobacteriana) y disminuir la halitosis.

Alteraciones de la salivación. La disminu-ción en la producción de la cantidad de sali-va es una condición que altera, entre otrascosas, la degustación de los alimentos y elinicio del proceso digestivo y se denominahiposialia pudiendo ser inducida por enfer-medades como la diabetes3 y ser en este casomanifestación de neuropatía o bien compo-

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Raúl Arciniega Vega,et al.Exploración decavidad oral


nente de un síndrome de Sjögren, entre otraspatologías. Si la producción salival presen-ta una disminución muy importante se pue-de presentar asialia y esta condición a suvez mermar seriamente la percepción de lossabores y alterar la morfología de la lengua.

Otra alteración en la producción de sali-va es la sialorrea que se puede definir comola excreción excesiva de saliva siendo resul-tado de un aumento en su producción y quepuede deberse a alteraciones de la mucosaoral, de la lengua, estados de la dentición ofactores sicógenos. Cuando esta condición sehace aparente por el fluir de la saliva a travésde los labios hablamos de ptialismo y se pue-de observar durante el embarazo.

Así mismo no es infrecuente la obstruc-ción de los conductos de las glándulas saliva-les por la formación de cálculos (sialolitos)en cuyo caso también se presentará dolor ytumefacción de la glándula afectada (sia-loadenitis). Los cuadros de sialolitiasis seobservan más frecuentemente en los conduc-tos de Wharton que drenan las glándulassubmaxilares y en los de Stenon que drenanlas parótidas. Los sialolitos que se encuen-tran muy cerca del ostium del conducto deWarthon pueden eliminarse por dilatacióno incisión intrabucal pero los situados a unadistancia mayor de 15 mm, por encontrarsecerca del nervio lingual, hacen necesaria lacanalización de paciente con un especialis-ta. Para el caso de la sialolitiasis ubicada enel conducto de Stenon la derivación con unestomatólogo será obligada pues se deberecordar que guarda una relación anatómicaestrecha con el nervio facial.

Odontalgia.4 El dolor en las piezas denta-rias puede ser originado en los tejidos com-ponentes del diente o por afección de lostejidos circundantes, el clínico además de-berá tener en cuenta que pueden existir pa-tologías que presentan odontalgia de origenno odontológico como en casos de sinusitisque afecten los senos malares o neuralgia deltrigémino en su ramas maxilar superior oinferior.

Se debe hacer mención que el dolor deorigen odontológico más frecuente es aquelque se origina por caries que afecta la pulpadel diente en cuyo caso se habla de pulpitis.En muchas ocasiones este cuadro debe serresuelto de primera instancia por el médico

general y es recomendable que ante la pre-sencia de múltiples clases de gérmenes quecomponen la flora bacteriana de la cavidadoral, se use clindamicina además de antiinfla-matorios y analgésicos. Otro origen frecuentede odontalgia lo constituyen los fenómenosde tipo inflamatorio que afectan los tejidos desoporte del diente lo que se denomina perio-dontitis, cuadro que en forma muy frecuentese hace crónico y en etapas avanzadas propi-cia debilitamiento de los tejidos con aumentode la movilidad de la pieza que en ocasionestermina por perderse.

Otro cuadro que origina odontalgia es lainfección con subsecuente acumulación dematerial purulento en el espacio que existeentre el hueso y el ligamento periodontalformando un absceso. El médico generalfrecuentemente será requerido para otorgarlas primeras medidas terapéuticas en tantose obtiene atención odontológica en cuyocaso se maneja de forma similar a la pulpitis.

Una situación que merece consideraciónespecial es el tratamiento del dolor odonto-lógico por las connotaciones de orden físicoy sicológico que implica independientemen-te de su etiología. Se dice que es una de lasexperiencias dolorosas más intensas y elmédico general debe manejarla de la formamás efectiva posible por lo que es recomen-dable usar de primera intención tramadol;5

fármaco que reúne características que lohacen casi de primera elección como son suposología, rapidez de acción y reducida pre-sentación de efectos adversos. Existirán ca-sos en los que la intensidad del síntoma, porser leve, o los colaterales del medicamentolimiten su uso y donde sea más recomenda-ble usar ketorolaco.

Gingivorragia. Es el sangrado provenientede las encías, puede ser dato clínico de en-fermedades sistémicas que lo presentancomo síntoma agregado por deficiencia deplaquetas o trastorno de los mecanismos decoagulación como en la insuficiencia hepáti-ca, las leucemias, trombocitopenia severa,enfermedades genéticas como la hemofiliao la enfermedad de Werlhof y estados gravesde enfermedades que cursen con coagulopatíapor consumo. También es frecuente obser-var tal condición durante el embarazo y sela califica como consecuencia de gingivitisgestacional.




Afortunadamente las causas más comunesson aquellas que tienen origen en causas loca-les por una mala técnica de cepillado lo queconduce a una inflamación crónica de las en-cías con presencia de tejido friable que san-gra al menor traumatismo. En este caso esindispensable instruir al paciente en la elec-ción de un dentífrico adecuado, cepillo den-tal con cerdas de mediana firmeza, efectuaruna buena técnica de cepillado y uso de hilodental de preferencia sin cera.

Antecedentes de exodoncia. Resulta impor-tante que en el interrogatorio se aborden losantecedentes de extracción dentaria y usosubsecuente de prótesis dentales para averi-guar el comportamiento del paciente ante losanestésicos locales y los fármacos utiliza-dos posterior a éstos procedimientos, asícomo los cuidados que prodiga a las prótesisremovibles y los probables colaterales deri-vados de su uso. Una vez que se inicia la ex-ploración, siempre será recomendable laremoción de las prótesis removibles con elpropósito de evitar accidentes y observar elestado de los dientes y las porciones dondelas encías tienen contacto con la misma.

Exploración de la cavidad oral

Labios. Son dos repliegues musculomembra-nosos, uno inferior y otro superior, adaptadosa la convexidad de los arcos alveolodenta-rios. Las extremidades de los labios se unenconstituyendo la comisura de los labios ysus bordes libres limitan el orificio bucal.

Representan el primer paso en la inspec-ción de la boca, su borde libre presenta unacapa mucosa muy adherente, altamenteinervada por terminales sensitivas proceden-tes del nervio suborbitario para el labio supe-rior y del mentoniano para el labio inferior;los nervios motores proceden del nervio fa-cial y está ricamente vascularizada lo queles da un color rosado. La primera condi-ción que debe observarse es su integridad(labio leporino) y simetría por lo que si seobserva abatimiento de alguna de lascomisuras es de esperar que el paciente pre-sente secuelas por paresia del VIIº par cra-neal, lo que se hace más evidente si se pideal paciente que muestre los dientes. Para ob-servar la coloración es deseable que en el

caso de las mujeres se remueva completa-mente la pintura de labios. Cuando la colo-ración es azul-violácea sabemos que elpaciente presenta hipoxemia la que en au-sencia de otros signos, muy probablementeserá propiciada por alguna cardiopatía oneumopatía crónicas, por el contrario, si seaprecia palidez pudiera orientar al clínico auna probable anemia.

Debe observarse en el estado de la piella que puede presentar alteraciones deriva-das de los cambios en el tejido conectivopor la acción de los rayos UVA que reducenla resistencia y elasticidad de la piel, másevidentes en las zonas expuestas. Lo ante-rior da como resultado que no sea infrecuen-te encontrar elastosis solar, entidad que leda a la piel una apariencia correosa, de co-lor amarillo pajizo, rugosa y deteriorada porla intemperie, observada en personas quepasan mucho tiempo al aire libre. Ademásde lo anterior es importante poder distinguirlesiones ulcerosas de las cuales las más fre-cuentes son las de origen herpético.

Otra alteración frecuente de observar a lainspección son las lesiones conocidas comoqueilitis6 comisural que es resultado por pre-sencia de C. Albicans atacando preferente-mente a los niños aunque también puedeverse en adultos, tal condición también pue-de deberse a estados carenciales como en elsíndrome de Phummer-Vinson que tiene sugénesis en un deficiente aporte de hierro yvitaminas del complejo B. Existe también laqueilitis bacteriana de etiología estreptocó-cica que deberá ser tratada con betalactámi-cos y la queilitis por contacto asociada afenómenos de hipersensibilidad debida a sus-tancias contenidas en los lápices labiales.

La exploración también debe comprenderla palpación bidigital y antes de realizarla sedebe interrogar previamente al paciente sipresenta alergia al látex. La palpación ten-drá por objeto identificar formaciones anor-males en el espesor de los labios. La eversiónde los mismos permitirá observar el estadodel mucosa la que debe ser rosada y húme-da; ésta maniobra también es útil para eva-luar el estado de la mucosa que cubre elsurco vestibular superior e inferior así comolos frenillos. Existen ocasiones en que eltamaño de éstos últimos condicionan difi-cultad para el lenguaje articulado (dislalia);cuando se identifica este problema basta con

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administrar anestésico local en forma de gelo spray y seccionarlo tomando en cuenta queocasionalmente hay necesidad de ligar losvasos si existe sangrado excesivo. Es im-portante mencionar que existen variacionesnormales del estado de la mucosa como lapresencia de manchas o glándulas de Fordyceque son glándulas sebáceas ectópicas cons-tituidas por numerosas formaciones en for-ma de pequeñas placas, ligeramente elevadasde color blanco amarillento.

Mucosa bucal y encías. El siguiente pasoen la exploración de la cavidad oral es eva-luar el estado de la mucosa que recubre lasmejillas la que debe observarse húmeda,rosada y elástica, ésta al reflejarse a niveldel surco gingivolabial se hace fibromuco-sa y cubre los arcos alveolares por su caravestibular y su cara lingual para constituirla superficie de las encías.

Las encías se prolongan de manera pun-tiforme para ocupar el espacio interdenta-rio lo que en dentaduras normales evita laacumulación de detritus que producen fer-mentaciones y ocasionan las caries. El ex-plorador con la mano enguantada debepalpar las encías con el objeto de identifi-car engrosamientos o masas y verificar au-sencia de dolor, inflamación o sangrado loque en caso de presentarse coincidiría condatos de periodontitis o absceso periodon-tal, cuadros descritos previamente. La gin-givitis muy frecuentemente es el resultadode una mala técnica de cepillado y mal usode hilo dental aunque existen condicionesfisiológicas que la promueven como el emba-razo. Se debe recordar que algunos fármacosoriginan alteraciones como la hiperplasiagingival que aparece tras el uso de difenil-hidantoína, nifedipina y hormonales oralespara regular la fertilidad, entre otros; porotro lado el uso crónico de sales de bismutopueden dar lugar a pigmentación del bordele las encías.

Acto seguido, se debe separar con unabatelenguas las mejillas de las encías, deatrás hacia adelante, con el propósito de re-visar el estado de surco vestibular; uno delos primeros datos que se observará serávisualizar el orificio del conducto de Stenon,estructura anatómica por donde drena la se-creción de la glándula parótida y que se ali-nea aproximadamente con el lugar que

ocupa el segundo molar superior teniendoapariencia de una pequeña elevación de co-lor blanco-amarillenta.

Existen lesiones que pueden ser eviden-tes en la exploración como la mordedura dela mucosa de las mejillas conocida comomorsicatum bucarum,7 la que puede consi-derarse una de las alteraciones más comu-nes encontradas en la población general; enestos casos el clínico debe abundar en elorigen del cuadro pues puede ser repetitivoy las lesiones que presentan tejido inflama-torio pueden ser lesionadas repetidamenteantes de sanar en forma completa y ser datode maloclusión. En otros casos puede ser elresultado de factores sociales y sicológicosque alteran la conducta del paciente provo-cando automutilación en cuyo caso se re-quiere además del tratamiento odontológicode apoyo sicológico o siquiátrico. Se observanvariantes del cuadro; cuando existen morde-duras en la lengua se denomina morsicatumlinguarum y si las lesiones se encuentran enla mucosa labial se nombra morsicatum la-biorum; independientemente de la etiologíay localización, el tratamiento debe compren-der el uso de férulas oclusales.

Otra alteración frecuentemente encon-trada en la mucosa de los labios es el deno-minado mucocele; neoformación de tiponodular, fluctuante, del mismo color de lamucosa normal, por lo regular indolora, —amenos que se traumatice al morder—, de su-perficie lisa y brillante, y de tamaño varia-ble, presentándose más frecuentemente en ellabio inferior. Su tratamiento es quirúrgico.

Las úlceras constituyen un hallazgo tam-bién muy frecuente a la exploración de lacavidad oral y pueden ser originadas por laimplantación de braquets, infecciones porHerpes virus, maloclusión, o bien ser mani-festación de enfermedades sistémicas comoel lupus o sífilis.

Dientes. Los dientes son cuerpo duros decoloración blanca o marfileña implantadosen el borde alveolar de los maxilares. El nú-mero de dientes para la dentición caduca esde 20 y para la definitiva es de 32. El primerpaso a la inspección de los mismos consisteen pedir al paciente que cierre los dientes ysepare los labios esta maniobra permite ex-plorar la integridad funcional del VII parcraneal y observar la oclusión. La oclusión




es correcta cuando los molares superioresse apoyan directamente sobre los inferioresy los incisivos superiores sobresalen ligera-mente por delante de los inferiores, cualquieralteración en lo anterior constituye un sig-no de maloclusión.

A continuación, se pide al paciente queabra la boca y retire las prótesis removibles,si existen, y se procede a contar y observarlos dientes en busca de signos de desgaste,escotaduras, alteraciones en el color y ob-viamente, caries. Se consignará en la histo-ria clínica si existe falta de algunas piezas(edentulia) o falta total de ellas (anodoncia)en cada maxilar. Existen alteraciones queactualmente son raras de ver como los dien-tes de Hutchinson en casos de sífilis congé-nita.

El paso siguiente es palpar con guanteslas piezas dentarias para verificar que esténanclados firmemente a los maxilares y ade-más se percutirán con un abatelenguas conel propósito de evidenciar odontalgia ya quesi se presenta asociada a movilidad anormalpueden ser datos de patología periodóntica,muy frecuente en pacientes diabéticos, otraumatismos. Las alteraciones en la colo-ración de los dientes pueden asociarse a ca-ries en estadios iniciales, al tabaco, café, téo bebidas de cola, además del uso frecuentede enjuagues bucales con clorhexidina. Enlos niños puede ser resultado de la exposi-ción a tetraciclinas en el periodo prenatal.

Lengua y piso de la boca. La lengua es unórgano móvil, musculoso, situado en la ca-vidad oral propiamente dicha y aplanado dearriba abajo en su extremidad anterior, don-de radica el sentido del gusto y se le consi-deran dos caras, dos bordes, una base y unvértice. El primer paso en la exploración esla inspección del dorso de la lengua que debeser de apariencia húmeda, color rosado y su-perficie aterciopelada que le confiere la pre-sencia de las papilas; se debe observar si existepresencia de ulceraciones, edema, cambiosen su coloración. Una de las alteraciones másfrecuentemente observadas es la lenguasaburral que tiene aspecto sedimentario yes frecuente origen de halitosis, tal altera-ción se resuelve con una técnica adecuadade cepillado. La lengua geográfica presentazonas superficiales circulares o irregulares

en las que quedan expuestas las papilas, esuna variante normal. También resulta opor-tuno mencionar que la coloración de la len-gua puede tornarse negruzco cuando existeingesta repetida de sales de bismuto.

Acto seguido, se pide al paciente quetoque con la punta de la lengua la zona delpaladar inmediatamente por arriba de losincisivos centrales superiores y se inspec-ciona la cara inferior de la lengua y el pisode la boca.

La cara inferior de la lengua posee en lalínea media un repliegue mucoso o frenillode la lengua y a los lados de éste y en suparte más posterior, dos tubérculos dondedesembocan los orificios de los canales deWharton que conducen la secreción de lasglándulas salivales sublinguales; la superfi-cie de esta región debe ser de color rosada ylisa a través de la que es posible ver los va-sos raninos. Se observarán las estructurasdel piso de la boca que posee forma trian-gular con vértice dirigido hacia adelante yque en su parte media presenta el frenillo.Posteriormente se pide al paciente que ex-tienda la lengua y al hacerlo no debe haberdesviaciones, temblor o limitación en los mo-vimientos, manteniéndola en posición cen-tral, ante cualquier alteración se debesospechar lesión del nervio hipogloso.

En este momento, usando guantes y unagasa de 4 x 4 cm se toma la punta de la len-gua y se tira de ella gentilmente con el obje-to de realizar inspección y palpación de susbordes; un hallazgo frecuente es encontrarla denominada lengua crenada que resultade las impresiones de las piezas dentariasen los bordes de la misma como una varia-ción normal. Inmediatamente después sepalpa el órgano en busca zonas de indura-ción o nódulos. Resulta importante que anteuna leucoplaquia acompañada de aumentode consistencia de los tejidos circundantes,en cualquier zona de la cavidad oral, se in-dique toma de biopsia de preferencia exci-sional, pues tal lesión debe considerarsepreneoplásica. Después, elevando la lenguase procede a la palpación bimanual del pisode la boca en busca de los datos menciona-dos con anterioridad para la lengua y con elfin de establecer si existen alteraciones enlas glándulas salivales sublinguales y sub-maxilares. Ocasionalmente en esta regiónse puede distinguir una neoformación, blan-

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quecina, de consistencia blanda, tamaño va-riable, benigna conocida como ránula.

Paladar. Anatómicamente se encuentraconstituido por dos porciones; la anterior obóveda palatina formada por la cara infe-rior de las apófisis palatinas del maxilar su-perior, recubiertas de una mucosa gruesa yresistente adherida íntimamente al periostio;y la porción posterior que está formada porel velo del paladar y sus pilares el que estáformado por una aponeurosis, músculos ymucosa de revestimiento.

Se iniciará la inspección pidiendo al pa-ciente que extienda el cuello, la bóvedapalatina debe observarse de aspecto firme,con arrugas transversas y de tonalidad rosa-da siendo asiento de las glándulas palatinasmucosas las que son más desarrolladas enla parte posterior que en la anterior, se ob-servará su integridad (paladar hendido) y elestado de la superficie, pues puede haberevidencia de lesiones en caso que el pacien-te use prótesis. A la palpación se puede evi-denciar un elevación en la línea media querecibe el nombre de torus palatinus y que ca-rece de importancia clínica, no así en casode palpar nodulaciones o masas fuera de lalínea media que pueden ser dato de una neo-plasia.

El velo de paladar debe ser explorado conayuda de un abatelenguas, no es recomen-dable la palpación pues indefectiblementese hará presente el reflejo del vómito. Eneste paso de la exploración se pide al pa-ciente que vocalice “AAH”, lo que provo-cará su elevación la cual debe ser simétricacon la permanencia de la úvula en la líneamedia, maniobra que permite explorar losnervios glosofaríngeo y vago; la asimetríaen la elevación denotará parálisis del ner-vio vago en cuyo caso la úvula se desviaráhacia el lado del nervio no afectado. Resul-ta importante mencionar que pueden existirlesiones en ésta área debidas a VPH.

Orofaringe. Para la exploración de ésta re-gión se hace necesario el uso de un abate-lenguas el idealmente debe tener contactopreviamente con otras partes de la boca conel objeto de disminuir el reflejo nauseoso.Las primeras estructuras que se inspeccio-nan son los pilares anteriores verificando suintegridad y que la morfología sea semejan-

te entre sí; inmediatamente por detrás de losmismos se visualizarán las amígdalas pala-tinas que se encuentran situadas en la cavi-dad formada por los pilares anteriores yposteriores denominada fosa amigdalina.

Las amígdalas palatinas o tonsilas, sonestructuras de tejido linfático de forma ovoi-de pudiendo sobresalir de los pilares (creci-miento amigdalino grado II) lo que en casode no ser producido por cambios inflamato-rios no representa patología alguna. Es fre-cuentemente observable que la superficie delas amígdalas presenten criptas las que encaso de ser grandes y profundas den origena tonsilitis por acumulación de restos de ali-mentos o detritus celulares en cuyo casodebe instruirse al paciente para la limpiezacon adminículos ex profeso. Es pertinentereferir que una de las causas más frecuentesde la consulta para el médico general la cons-tituyen los cuadros de amigdalofaringitis encualquier edad, su etiología y manejo essumamente extenso y no resulta objeto deanálisis en el presente trabajo.

Patología oral secundaria al uso depiercings8

Los piercings son artefactos de diversos ma-teriales (madera, plástico, acrílico, metales)que han tenido una gran difusión en su usoentre la población joven y que pueden implan-tarse en diversas partes del cuerpo. El clínicodebe estar al tanto de las alteraciones que suuso puede condicionar a los tejidos circundan-tes, en este caso, específicamente a los teji-dos y órganos de la cavidad oral.

Su uso no está exento de problemas queatañen a la salud bucodental y se consideraque una proporción importante de las per-sonas portadoras de piercings orales presen-tan algún problema posterior a su colocacióndentro de los cuales se mencionan, inflama-ción, sagrado, infecciones, dificultad para ellenguaje articulado y masticación, hipersia-lia, disgeusia y otras disestesias, alergias ylesión a piezas dentarias y a los tejidos pe-riodontales.

Los problemas secundarios a su uso pue-den ser agrupadas en dos clases: a) Aquellasque se presentan al momento de su coloca-ción, entre las que podemos mencionar lalesión de estructuras nerviosas, el sangra-




do; y b) Las que se presentan en forma tar-día. En este grupo podemos mencionar latransmisión de hepatitis y VIH y las lesionesque se originan por el traumatismo constantede los tejidos blandos como la gingivitisartefacta donde la acción persistente delmetal provoca lesión de los tejidos perio-dontales y que en casos extremos puede darorigen a pérdida de hueso de la cavidad al-veolar. En casos donde los piercings se en-cuentran colocados en los labios es frecuenteel aumento en la sensibilidad dental y pre-disposición a las caries. Los piercings lin-guales pueden dar origen a lesiones en lacara posterior de los incisivos centrales, lostejidos periodontales y la porción anteriordel paladar.

Conclusión

La exploración de la cavidad oral por el médi-co general debe ser un procedimiento ineludi-ble y debe realizarse en forma sistematizadaen todo paciente. El facultativo debe poseerconocimientos de las enfermedades más fre-cuentes de origen estomatológico, implantarmedidas terapéuticas en aquellas que puedatratar y reconocer las patologías que ameri-tan ser canalizadas en forma oportuna a losespecialistas. Es conveniente que el médicogeneral haga saber a los pacientes usuariosde piercings de los riesgos que esto puedeocasionar a los órganos de la cavidad oral.

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS


Elementos para el manejo del paciente diabéticotipo 2 por el médico general (2a parte)

Dr. Raúl J. Arciniega-VegaMédico general con ejercicio privadoVicepresidente del Consejo Nacional de Certificación en Medicina General

Resumen

El autor concluye el trabajo haciendo refe-rencia a las secciones correspondientes aControl de la presión arterial y proteccióncardiovascular, Fundoscopía, Cuidado delos pies, Neuropatía, Diabetes y embarazoy Diabetes mellitus tipo 2 en niños.

Al final se hacen consideraciones acercade la importancia del papel del médico fa-miliar para el manejo del paciente diabéticotipo 2.

Palabras clave

Médico general,

Diabetes tipo 2

Summary

Author finish the paper and makes referen-ce to Blood pressure control and cardiovas-cular protection, Fundoscopy, Feet care,Neuropathy, Diabetes and pregnancy andDiabetes type 2 in children.

Importance of good practice by generalpractitioner is remarkable for diabetic type 2control.

Key words


Type 2 diabetes


Raúl J. Arciniega-Vega.Elementos para el

manejo del pacientediabético

IX. Control de la presión arterial yprotección cardiovascular

La mayoría de los diabéticos tarde o tem-prano desarrollarán hipertensión y se sabeque en presencia de esas dos condiciones elriesgo cardiovascular aumenta significativa-mente. Por otro lado, cada entidad aunqueindependiente en su propia historia natural,exacerba a la otra. El tratamiento de la hi-pertensión en el diabético debe ser agresivocon el objeto de evitar mayor daño vasculary proteger órganos diana. El control de lapresión arterial en los diabéticos no siem-pre resulta fácil por lo que el tratamientocombinado resulta necesario en un buennúmero de pacientes así el clínico deberáelegir fármacos cuyo mecanismo de acciónsea complementario y tal combinación seaaccesible económicamente al paciente y conla menor presentación de efectos adversos.

Las metas del control de las cifras depresión arterial deben ser menor de 130para la sistólica y menor de 80 para ladiastólica en caso de no existir nefropatíay en caso de estar presente, los valoresdeben ser menores a 125/75.

Se sabe que la prevalencia de hiperten-sión en pacientes con diabetes tipo 2 es has-ta tres veces mayor que en poblaciones conedad y sexo equiparables y en diabéticos dereciente diagnóstico cerca del 40 % de lossujetos son hipertensos.39

Es imperativo que a la par del inicio deltratamiento antihipertensivo se modifiquencuestiones relativas al estilo de vida comoeliminar definitivamente el tabaquismo, re-ducir el consumo de alcohol y de sal, reducirel peso corporal e implementar un progra-ma de actividad física.

Hipertensión, diabetes y riesgocardiovascular

La relación entre diabetes tipo 2, hiperten-sión y mayor riesgo de eventos cardiovascu-lares ha quedado manifiesta con estudioscomo el UKPDS, el DECODE, ya referidosy el MRFIT,40 es así que todas las formas deenfermedad macrovascular aumentan en pre-sencia de una presión arterial mal controladalo que puede deberse tanto a la sobrecargahemodinámica como al estrés de fricción dela presión arterial lo que se traduce como

envejecimiento vascular precoz. Si a lo ante-rior se agrega, aumento de la rigidez vascu-lar, inflamación crónica, resistencia a lainsulina y disfunción endotelial queda clarala importancia del control estricto de las ci-fras de presión arterial en el diabético.

Hipertensión, diabetes y riesgo renal

La insuficiencia renal es una de las comor-bilidades más frecuentes en el paciente dia-bético y sus dos expresiones más comunesson la presencia de proteinuria y la reduc-ción de depuración de creatinina las queestán directamente influidas por las cifrasde presión arterial y de glucemia. Con el finde descubrir oportunamente ésta condiciónes recomendable la determinación de azoa-dos cada dos o tres meses y pruebas de de-puración de creatinina y de albúmina enorina de 24 horas cada 12 meses si no existeevidencia de disfunción renal.

Se puede decir que la hipertensión, ladiabetes, la función renal y el riesgo cardio-vascular son fenómenos que se encuentraninterrelacionados y que todos deben ser con-trolados en forma estricta para conseguirmenos complicaciones que hagan más caroel tratamiento y disminuyan la calidad devida del diabético.

Control de la presión arterial en eldiabético

La detección temprana y el manejo oportu-no de la enfermedad hipertensiva en el dia-bético redundará en beneficios significativosdisminuyendo la incidencia de nefropatía yel riesgo cardiovascular. El facultativo aliniciar el tratamiento debe elegir los fármacosen base la experiencia previa del paciente enel manejo de antihipertensivos, su ritmo devida, las enfermedades concomitantes y el cos-to del tratamiento.

Una vez establecido el tratamiento esconveniente instruir al paciente en el auto-monitoreo de la presión arterial que a la lar-ga dará un guía importante para realizaradecuaciones en las dosis de los fármacos,además de que el paciente deberá checar lapresión arterial antes de ingerir la primeradosis del día los que dará oportunidad deconocer el efecto de control de los medica-mentos a largo plazo.

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Raúl J. Arciniega-Vega.Elementos para elmanejo del pacientediabético


Inhibidores de la Enzima Convertidora deAngiotensina (ECA).42 Existen muchas evi-dencias para recomendar a los fármacosinhibidores de la ECA como medicamen-tos de primera elección en el tratamientoantihipertensivo en el diabético. Estosfármacos son especialmente útiles cuando yaexisten datos de nefropatía diabética pues re-ducen la albuminuria y retrasan la progresiónde la neuropatía.41 Su efecto antiproteinúricose debe a la relajación de las arterias eferentesdel glomérulo reduciéndose de ésta forma lahipertensión intraglomerular.

Pueden combinarse con diuréticos tiazí-dicos los que deben ser manejados a bajasdosis y pueden actuar en forma sinérgica parael control de la insuficiencia cardiaca. Conlos inhibidores de la ECA no se ha observa-do alteración en el perfil de lípidos ni trastor-nos en la tolerancia a la glucosa.

Uno de los efectos colaterales más frecuen-tes es la presencia de tos pues interfieren con laescisión de las cininas en el epitelio bronquial.

En ocasiones al inicio del tratamiento y conla primera toma se puede observar una caíabrusca de la presión arterial incluyendo pérdi-da del conocimiento a lo que se la ha denomi-nado síncope de la primera dosis; por lo quees preferible iniciar su administración al mo-mento de acostarse. Los fármacos de este gru-po tienen el mismo mecanismo de acción y ladiferencia que les confieren algunos radicalesinfluyen para su inicio de acción, duración yalgunos parámetros farmacocinéticos.

Bloqueadores de los receptores AT1 de laAngiotensina II (ARA II).42 Son antagonis-tas selectivos, reversibles de los receptoresAT

1. Actúan impidiendo la unión de agonis-

tas y antagonistas bloqueando las accionesfisiológicas de la angiotensina II, como sonel potente efecto vasoconstrictor, promoverla transmisión adrenérgica, estimular la sín-tesis y liberación de aldosterona, producirestimulación cardiaca y aumento del tonosimpático central, entre otros.

Con los inhibidores de la ECA forman elprimer escalón de tratamiento farmacológi-co de la hipertensión en el diabético, estarecomendación se basa en los resultados delestudio LIFE43 donde el uso de losartán de-mostró disminución de la mortalidad cardio-vascular.

Los ARA II no producen tos, retrasan laprogresión de la nefropatía diabética y pue-

den usarse en combinación con inhibidoresde la ECA siendo más eficaces que si sonusados en forma aislada como fue demos-trado en el estudio CALM.44

Diuréticos. Los diuréticos son fármacoseficaces y seguros en el tratamiento de lahipertensión en el paciente diabético cuan-do son usados en forma adecuada y en bajasdosis. Preferentemente deben ser usados encombinación con otros fármacos pues cuan-do se usan en forma aislada el efecto antihi-pertensivo es observado a largo plazo.

En el caso particular de los tiazídicos, queson los más usados, los efectos adversoscomo son la hiperglucemia, agravamiento delas dislipidemias o la hiperuricemia son ob-servados cuando se usan en dosis altas y nodeben combinarse con bloqueadores beta paraevitar la aparición de colaterales que lleven adescompensación metabólica severa.

Bloqueadores beta. Los beta bloqueado-res son antihipertensivos útiles y los efectosadversos como la disminución de colesterolHDL, la hipertrigliceridemia y la hiperglu-cemia se observan en razón de la dosis y sucardioselectividad.

Son contraindicados en presencia de blo-queo AV de 2º o 3er grado, en presencia devasculopatía periférica grave, asma y EPOC.

En pacientes diabéticos son eficaces enla prevención secundaria del infarto del mio-cardio, cuando hay presencia de angina otaquiarritmias.

Si se decide la utilización de un betablo-queador es preferible usar atenolol.45

Bloqueadores de los canales del calcio.Los bloqueadores de los canales lentos delcalcio se clasifican en benzotiazepinas (dil-tiazem), fenilalquilaminas (verapamilo) ydihidropiridinas (nifedipino, amlodipino,felodipino, nimodipino, isradipino). Los pri-meros dos grupos tienen menor actividadvasodilatadora pero mayor influencia sobrelos nodos SA y AV, se emplean como antia-rrítmicos, antihipertensivos y antianginosos.

Las dihidropiridinas tienen mayor selec-tividad sobre el músculo liso vascular y porlo tanto mayor efecto vasodilatador con mí-nima o nula acción sobre los nodos SA y AV.

La recomendación del uso de dihidropiri-dinas se encuentra basada en los resultadosdel estudio ALLHAT46 realizado con más de13 000 pacientes y donde no hubo diferen-cias significativas en la presentación de in-




farto al miocardio entre grupos formados portratamiento con tiazídicos, inhibidores de laECA y calcioantagonistas. Así mismo el es-tudio INVEST,47 realizado con más de 22 000pacientes con coronariopatía e hipertensiónno demostró diferencias entre los tratamien-tos establecidos con verapamilo o atenolol,donde se agregó trandolapril, en cuanto a lapresentación de episodios fatales y no fata-les de enfermedad vascular cerebral.

Es necesario dejar claro que actualmenteno se recomienda el uso de calcioantagonis-tas de acción corta como quedó demostradoen el estudio INSIGHT realizado con nife-dipino de acción prolongada y que demos-tró reducción de la morbimortalidad de lospacientes hipertensos hecho que fue corro-borado por investigadores mexicanos.48

Bloquedores Alfa1. Los bloqueadoresalfa

1 no forman parte de los fármacos de pri-

mera línea en el tratamiento de la hiperten-sión en pacientes diabéticos juicio basadoen los resultados del estudio ALLHAT, men-cionado previamente, donde un brazo delestudio donde se usó alfabloqueador fuesuspendido ante la evidencia de un mayorriesgo para presentar enfermedad vascularcerebral y enfermedad cardiovascular.

De este grupo de medicamentos pudieraser rescatable la doxazosina pues al igualque otros alfabloqueadores, mejora mode-radamente el perfil de lípidos y mejora lasensibilidad a la insulina además de que pro-duce dilatación de los lechos vascularesarterial y venoso, tiene un inicio de acciónlento y mayor duración de acción,49 compa-rada con prazocina, y que combinada a do-sis bajas pudiera ser útil en pacientes condislipidemia e hiperplasia prostática.

Protección cardiovascular

Metformina. Baste recordar las bondadesque tiene la metformina para el sistemacardiovascular y que fueron enunciadas an-teriormente en otros apartados de este tra-bajo. Se puede considerar que es el fármacoque debe preservarse durante todas las eta-pas de evolución de la enfermedad, excep-ción hecha de la presencia de insuficienciarenal.

Ácido acetilsalicilico. Si se toma encuenta que la enfermedad cardiovascular esuna de las principales causas de muerte en

los pacientes diabéticos, es recomendableañadir dosis bajas de ácido acetilsalicílicoal tratamiento de los pacientes desde el diag-nóstico de la enfermedad. Por otra parte sedebe hacer saber al diabético que su enfer-medad conlleva un estado procoagulante ca-racterizado por un aumento en la activaciónplaquetaria, agregación aumentada y aumen-to de la síntesis de tromboxano.

El efecto del fármaco en pacientes hiper-tensos va más allá de la reducción de la posibi-lidad de desarrollar un evento cardiovascularpues se obtiene una reducción significativa delas cifras de presión arterial cuando se efectúala ingesta por la noche como quedó demostra-do en el trabajo de Hermida y et al50 en 2005.Por otra parte el grupo HOT,51 estudió el efectodel ácido acetilsalicílico a dosis de 75 mg dia-riamente encontrándose reducción del 15 %en eventos cardiovasculares y del 36 % parainfarto del miocardio.

Se recomienda una dosis de 75 a 100 mgdiariamente.

Clopidogrel. Es un inhibidor de la agre-gación plaquetaria inducida por ADP que esefectivo para la prevención secundaria endiabéticos y posee un efecto igual de eficazque el ácido acetlisalicílico, pero resultamucho más caro. Por lo anterior, se indicasu uso sólo si existen antecedentes de en-fermedad cardiovascular, cirugía cardiovas-cular o enfermedad arterial.

El uso concomitante de ácido acetilsali-cílico y clopidogrel no aportó beneficiosadicionales en diabéticos de alto riesgo encomparación al uso de ácido acetilsalicílicocomo única terapia, de ésta forma quedódemostrado en el estudio CHARISMA.52

Hipolipemiantes. Si se asume que el per-fil lipídico del diabético es anómalo yaterógeno per se, resulta imprescindible eltratar de alcanzar metas que disminuyan elriesgo cardiovascular. Un pobre control so-bre la glucemia da como resultado una delas dislipidemias más frecuentes en el dia-bético que es la hipertrigliceridemia a la quese agregan cifras bajas de colesterol-HDL yconcentraciones anormales de colesterol-LDL. Es aquí donde el control de la dietarepresenta un aspecto toral aunado al trata-miento farmacológico.

Los medicamentos de primera línea parael tratamiento de las dislipidemias en el dia-bético son las estatinas las que tiene un efecto

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importante en la reducción del colesterol-LDL; la elección de la estatina estará defi-nido por la experiencia del clínico en elmanejo del fármaco, la fácil disposición delmismo y la carga económica que representeal paciente.

El estudio HPS53 realizado con simvasta-tina y el CARDS54 donde se utilizó atorvas-tatina, demostraron claros efectos benéficosal indicarse en pacientes diabéticos. Si fuesenecesario para el control de la hipertriglice-ridemia se agregará un fibrato.

Las metas de control en el perfil lipídicodel diabético deben ser: colesterol-LDLmenor de 70 mg/dl, colesterol-HDL ma-yor de 40 mg/dl y triglicéridos menor a150 mg/dl.

X. Fundoscopía

Todo médico general debe estar capacitadopara realizar un examen de fondo de ojo yreconocer alteraciones que no correspondena la normalidad.

Es un hecho ampliamente conocido que laretinopatía diabética es la principal causa deceguera en muchos países y que al momentodel diagnóstico de la enfermedad se ha encon-trado una frecuencia de 40 % con algún gradode afectación a la retina.55 Por otra parte escomún que las alteraciones sean asintomáticasy por lo tanto los pacientes acudan en formatardía a realización de examen de fondo deojo hasta que existen alteraciones visuales.

El paciente recién diagnosticado debe sersometido a exploración de fondo de ojo en suprimera visita en forma ideal y posteriormen-te cada año en caso de no encontrar lesionesevidentes; su primera fluoroangiografía reti-niana debe de realizarse a los cinco años dehaber sido diagnosticado con la enfermedad.Lo anterior dependerá del grado de control dela diabetes.

El médico general puede identificar le-siones que denoten datos de retinopatía yasí contribuir a la referencia oportuna al es-pecialista, algunas de ellas: los exudadoscotonosos y lardáceos, los microaneurismas,las hemorragias en flama, los neovasos, lascataratas.

Existen alteraciones de la agudeza visualque con una adecuada información de partedel médico no deben ser motivo de angustiaal diabético; tal vez la más frecuente es la

que se presenta cuando las cifras de gluce-mia bajan rápidamente principalmente cuan-do se usa insulina las que se deben al ingresode agua al humor vítreo y lo opacifican.

Se recomienda realizar fundoscopía di-latando la pupila con una solución oftálmi-ca de tropicamida, citando media hora antesde lo programado obteniendo así una midria-sis satisfactoria para el examen.

Como cualquier maniobra médica, la fun-doscopía no está exenta de alguna eventua-lidad, por lo tanto, se debe hacer firmar unaforma de consentimiento informado al pa-ciente pues pudiera presentarse dolor ocularsúbito por aumento de la presión intraocu-lar. Esta condición debe ser manejada porel facultativo en forma inmediata para lo quese sugiere administrar gotas oftálmicas depilocarpina al 2 %.56

La mejor forma de prevenir la retinopa-tía es con el control estricto de las cifras deglucemia durante la mayor parte del día, elcontrol estricto de las cifras de presión arte-rial y del perfil de lípidos además de cam-bios en el estilo de vida.

Una vez más queda justificado el trataren forma agresiva la enfermedad de formaque el control sea establecido dentro delmenor tiempo posible y de ésta forma evi-tar el mayor número de complicaciones.

XI. Cuidado de los pies

Este es un punto donde el autocuidado ad-quiere especial relevancia ya que muchosproblemas pueden ser prevenidos con ade-cuada enseñanza y supervisión educando alpaciente para evitar lesiones manteniendo elmejor estado vascular posible e instruyendoen el tratamiento rápido y adecuado de laslesiones que pudieran parecer mínimas. Losproblemas no atendidos oportunamente enesta área son los responsables de un grannúmero de amputaciones en los diabéticos.

El médico general debe detectar altera-ciones en la arquitectura del pie, onicopatías,datos de neuropatía, problemas vascularesy deformidades que pueden comprometer laintegridad del paciente.

Un punto de extrema importancia es to-mar en cuenta que las alteraciones en lospies del paciente diabético resultan de uncombinación de factores neurológicos yvasculares muy difícil de separar pero sí de




detectar sencillamente a través de la explo-ración usando el monofilamento de nylonde Semmens-Weinstein.

El filamento ejerce un presión equiva-lente a una fuerza de 10 gramos en el sitiode puntura y se deberá probar la sensibili-dad en 10 puntos a la exploración que son;cara plantar de 1º, 3º y 5º dedos, los puntosde referencia para las cabezas del 1º, 3º y 5ºmetatarsianos, dos puntos más ubicados ala mitad de una línea que conecta las cabe-zas del 1º y 5º metatarsianos con el talón, elnoveno punto a explorar será el talón y fi-nalmente el décimo punto es ubicado en eldorso del pie a 2 cm por arriba del pliegueinterdigital entre el 1º y 2º dedos. La pre-sión ejercida al doblar el filamento se harápor un segundo en cada punto.

En cada punto explorado se preguntará apaciente si percibe la sensación del estímu-lo, lo que en caso de ser negativo al menosen cuatro puntos, se traduce clínicamentecomo abolición del umbral sensitivo de pro-tección y se referirá como pie de alto ries-go. Idealmente el mismo filamento no debeusarse para más de cinco exploraciones.

Esta sencilla prueba tiene una sensibili-dad del 97 % y especificidad del 83 %.

Esta prueba es equiparable a la pruebade sensibilidad realizada con el diapasón de128 Hz o con el diapasón graduado deRydell-Seifferf.

Úlceras. La mayoría de las úlceras sedesarrollan en la planta del pie principal-mente en las cabezas de los metatarsianoscuya génesis más probable es la presión aun-que cuando son de origen predominantemen-te isquémico pueden aparecer en cualquierlugar. Es muy difícil determinar una solacausa como origen de la lesión y es preferi-ble tomar en cuenta factores mecánicos,vasculares y neuropáticos con el objeto deestablecer un tratamiento integral.57

Resulta arriesgado el proponer un esque-ma único de tratamiento para las úlceras delos pies en pacientes diabéticos, sin embar-go, tomando en cuenta que generalmente sonlesiones infectadas es posible instituir tra-tamiento con dos fármacos que cubran lasbacterias más frecuentes de la flora de lapiel y la presencia de microorganismos anae-robios por lo que es factible sugerir combi-naciones de antibióticos por espacio de 14días consistentes en clindamicina/metroni-

dazol o ciprofloxacina/metronidazol58 lasque pudieran cambiar en razón de los resul-tados de los cultivos de las secreciones

Las que deben ser tratadas mejorando losdatos de daño vascular por medio del usode hemorreológicos como la pentoxifilina yde los datos de neuropatía para lo que se su-giere la utilización de carbamacepina, imi-pramina o pregabalina.

La prevención de estas eventualidadescomo siempre será el control estricto de losparámetros metabólicos, el secado escrupu-loso de los pies después del baño, la lubrica-ción de la piel con cremas que de preferenciacontengan aceites naturales, el uso de calce-tines adecuados y el uso de calzado especialo plantillas de contacto total moldeadas a todala planta, evitar cortar las callosidades y solorebajarlas con una lima suave.

Onicopatías. Dentro de las patologíasque son más frecuentes en la uñas del dia-bético se encuentran las onicomicosis queal provocar engrosamiento importante seconvierten en un punto de fricción y com-presión con el zapato lo que a su vez oca-siona hemorragias o necrosis subungueal, lasque frecuentemente se complican.

Si el médico general realiza solamenteinspección de los pies podrá identificar éstay otras lesiones en sus inicios indicando tra-tamiento adecuado y por tiempo prolonga-do con antimicóticos. Debe recomendar alpaciente que evite recortarse las uñas y sololas rebaje con una lima suave dejando planoel borde libre y no redondo. Estos cuidadosdeben ser extremos cuando existen limita-ciones visuales.

Las paroniquias infectadas frecuentemen-te provocadas por onicocriptosis siempre de-berán ser tratadas por el dermatólogo o unpodiatra, correspondiendo al médico generalla oportuna identificación del problema, eldar inicio al tratamiento adecuado y realizarla referencia en el menor tiempo posible.

Artropatía neuropática y pie isquémico.Un pie rojo, caliente y doloroso no siemprerepresenta un problema de tipo infeccioso,si después de un examen cuidadoso, se des-carta celulitis, se puede estar ante un pie deCharcot. Por lo regular existe antecedentede traumatismo previo y las articulacionesmás afectadas son las tarso-metatarsianaslo que se confirma por placas de rayos X. Eltratamiento consiste en evitar la carga.

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Si el tratamiento no es adecuado la arqui-tectura del pie se deforma progresivamentedando origen a sitios anormales de fricción yulceraciones.

Otro problema frecuente es la isquemiade los miembros pélvicos traducida comoclaudicación; con dolor al reposo, sensaciónde fatiga en los músculos de la marcha, sin-tomatología que mejora con el reposo. Eltratamiento generalmente es médico y la ci-rugía se reserva para los casos con dolorintratable, aquellos que requieren de vascu-loplastía o en el peor de los casos si el pro-blema es más importante; la amputación.

XII. Neuropatía

En este apartado solo se mencionarán algu-nas de las formas de presentación más fre-cuente de neuropatía en el paciente diabéticosin hacer mención de los eventos fisiopato-génicos que dan origen a la entidad en unintento por resaltar cuestiones de prácticasde manejo en la consulta del médico general.

La neuropatía diabética es la manifesta-ción de las alteraciones morfológicas y fun-cionales de sistema nervioso periféricocausadas por la diabetes y puede presentar-se asumiendo múltiples manifestaciones.

Disfunción eréctil. Se considera que estaalteración se presenta hasta en 45 % en losvarones que padecen diabetes y afecta deforma muy importante la calidad de vida delpaciente.59

Es una manifestación de factores com-binados de orden vascular y neuropático ypuede observarse como manifestacióninicial de una diabetes aún no diagnosti-cada además ha sido considerada como unimportante marcador de enfermedadcardiovascular.60 Por otra parte ésta entidadmuestra connivencia muy estrecha con si-tuaciones que implican angustia de desem-peño lo que complica el cuadro.

Los medicamentos de primera línea para eltratamiento de la disfunción eréctil son losinhibidores de fosfodiesterasa 5 (IPDE5) y esnecesario decir que nunca está de más el incluirconsejería y terapia conductual. Los colatera-les más frecuentes de estos medicamentos son;cefalea, rubor y congestión nasal.

Finalmente, los IPDE5 se contraindican encasos de angor inestable, isquemia cardiacano tratada y con el uso concomitante de nitritos.

La mujer diabética posmenopáusica pue-de referir trastornos a la lubricación vaginaly esto motivar dispareunia y disfunciónsexual por probable neuropatía pélvica, eluso de lubricantes con base de agua modifi-ca favorablemente tal condición.

Dolor neuropático. La neuropatía aso-ciada a dolor representa un problema com-plejo y difícil de tratar además se debe tomaren cuenta que frecuentemente el dolor seasocia a depresión y por lo tanto tambiéndebe incluirse en la terapia. La sintomato-logía frecuentemente es abigarrada y el pa-ciente la manifiesta como sensación urente,aumento de la sensibilidad, sensación decuerpo extraño o dolor profundo y mal lo-calizado.

Como punto inicial en el tratamiento deldolor neuropático de origen diabético esnecesario motivar al enfermo haciéndolesaber que el dolor se modificará en tanto secontrolen los parámetros metabólicos y seajuste al tratamiento medicamentoso.

Para el control del dolor es recomenda-ble iniciar con anagésicos no esteroides losque en caso de no dar resultado serán susti-tuidos por antidepresivos tricíclicos como laamitriptilina o anticonvulsivos como la car-bamacepina, la oxcarbacepina, la gabapenti-na o pregabalina haciéndose necesaria en nopocas ocasiones la combinación con opioi-des como el tramadol o el ketorolaco.

Neuropatía visceral. Es también frecuen-te encontrar casos de gastroparesia lo queconduce a alteraciones del vaciamiento gás-trico en cuyo caso se recomienda el uso deprocinéticos como la metoclopramida, la ci-saprida o la domperidona. El aparato diges-tivo también puede aumentar su motilidadllevando al paciente a la diarrea que se pre-senta frecuentemente por la noche y para laque se puede usar loperamida.

XIII. Diabetes y embarazo

La mayor esperanza de vida al nacer, la ne-cesidad de la mujer por un mayor desarro-llo personal y profesional, su papel en laproductividad, los adelantos tecnológicos ylos mejores medicamentos hacen que cadavez exista una mayor proporción de muje-res diabéticas que difieren su primer emba-razo; por otro lado, los cambios en el estilode vida contribuyen a la mayor presentación




de diabetes durante un proceso diabetógenoper se, como lo es el embarazo.

Idealmente la atención a este tipo de pa-cientes debe ser multildsciplinario.

Diabetes pregestacional. Es el términoacuñado para cuando la diabetes se estable-ce y por lo tanto, precede al embarazo.

El médico general debe otorgar orientacióny consejería previas al embarazo en cuanto asalud reproductiva, aspectos genéticos y mé-todos para regular la fertilidad.

Debe hacer saber a la paciente que lasacciones tendientes a la consecución de unproducto saludable deben iniciar cuandomenos de tres a seis meses previos a la con-cepción y hasta dos o tres meses despuésdel parto con un control estricto de las cifrasde glucemia y HbA1c donde idealmente el es-quema sea intensivo con el uso de insulinasy que aún tomando estas acciones las pro-babilidades de un aborto o malformacionesfetales son más altas que en la poblacióngeneral, las que pueden disminuir con buencontrol de la enfermedad.

Las metas de control glucémico en ladiabética embarazada61 deben ser: HbA1cmenor o igual a 6 %, glucemia en ayunomenor o igual a 90 mg/dl y glucemiaposprandial a las dos horas menor o iguala 120 mg/dl.

Previamente a la concepción los antihi-perglucemiantes deben ser retirados y sus-tituidos con insulinas, se debe hacer notarque el uso de análogos ultrarrápidos, comola AspB28 es seguro durante el embarazo62

y hace posible llegar a las metas de controlcon bajo riesgo de hipoglucemias.

En caso que la paciente presente datosde retinopatía esta condición debe ser valo-rada al inicio de embarazo, tantas veces comosea necesario durante el mismo y hasta unaño después del parto.63

Si además coexiste hipertensión, el usode antihipertensivos quedará restringido aaquellos con seguridad comprobada duran-te el embarazo como calcioantagonistas delarga acción, labetalol, hidralazina oalfametilDOPA.64

Diabetes gestacional. Es aquella que sediagnostica durante el embarazo. Todas lasmujeres embarazadas que se encuentren en-tre las semanas 24 y 28 de gestación debe sersometidas a pruebas de tamizaje para diabe-tes y durante el primer trimestre sin presen-

tan algún factor de riesgo como: anteceden-tes de diabetes gestacional, productos macro-sómicos, acantosis nigricans, obesidad, edadmaterna avanzada o historia familiar de dia-betes.

Una vez que se diagnostica diabetesgestacional el manejo es similar al de la dia-betes pregestacional.

La paciente debe ser advertida que du-rante los primeros cinco años después deldiagnóstico tiene 50 % de probabilidades dedesarrollar diabetes riesgo que si bien dis-minuye con el tiempo permanece más altoque en la población general. La diabetesgestacional puede presentarse, con muy al-tas probabilidades, en embarazos subsecuen-tes.

XIV. Diabetes tipo 2 en niños

Es un hecho reconocido que la presentaciónde diabetes tipo 2 en edad pediátrica va enaumento.65

En nuestro país no se conoce la exactadimensión del problema, pero si atendemosa los datos que muestra la Encuesta Nacionalde Salud y Nutrición del año 200666 que re-fiere una prevalencia combinada de sobrepe-so y obesidad en niños de cinco a once añosde 26.8 % para el sexo femenino y 25.9 %para el masculino, y se toma en cuenta que laobesidad es un factor de riesgo muy impor-tante para la presentación de diabetes; no re-sulta difícil prever que así como en los adultos,la diabetes tipo 2 en los niños se convertirá enun serio problema de salud pública.

Se han identificado factores de riesgo parapresentación de la enfermedad, que son simila-res a los que se encuentran en la adultez, comoson: sobrepeso, obesidad, familiares diabéticos,presencia de ovarios poliquísticos, exposicióna la diabetes in utero, acantosis nigricans.

Es recomendable que todos los niños confactores de riesgo deban ser sometidos apruebas de tamizaje y quienes sean positivosposteriormente a pruebas confirmatorias. Loscriterios diagnósticos son los mismos que enla población adulta.

En no pocos casos puede existir la dudade encontrarse ante un caso de diabetes tipo1 para lo que será útil la determinación deanticuerpos antiislote que deberán resultarnegativos y la determinación de péptido Cque será positiva.

127



Una vez que se identifica la enfermedadresulta imprescindible que el médico gene-ral sea un apoyo para los padres y propicieen el paciente la aceptación de la enferme-dad y de cuidados para mantener su controlpara lo que pueden ser útiles los materialescreados por el National Heart Lung andBlood Institute.67

Estos pacientes son proclives a presen-tar cuadros de cetoacidosis diabética al igualque los diabéticos tipo 1.68

Para el tratamiento de estos casos se re-comienda el uso concomitante de insulina ymetformina.

Conclusión

La diabetes tipo 2 constituye un problema desalud pública en nuestro país por lo que estáampliamente justificado no solo el actuali-zar los conocimientos relativos a la enferme-dad sino también tratar de uniformar criteriosen cuanto a diagnóstico, tratamiento y pre-vención, entre otras acciones.

El presente trabajo representa una peque-ña aportación con el propósito de brindarconocimientos actualizados al médico ge-neral y contribuir así a la consecución deesa uniformidad en el actuar médico al tra-tar pacientes diabéticos tipo 2.

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Resumen

El principal propósito del presente trabajoes hacer evidente la necesidad del manejopor parte del médico general de conocimien-tos elementales de Tanatología con objetode poder otorgar ayuda a los pacientes ter-minales y a sus familiares.

Se mencionan los obstáculos que limitan elentendimiento del proceso de morir por par-te del médico y se hace una breve descrip-ción de las etapas del modelo de ElisabethKübler Ross.

Se establecen consideraciones generales enaquellos campos en los que es factible queel médico general intervenga apoyando alpaciente terminal y a su familia; manejandoelementos básicos de Tanatología; se abor-dan algunas acciones que pueden orientartanto al médico como al resto del personalde salud en el entendimiento el proceso demorir. Por último, se exponen dos casos clí-nicos de la práctica clínica del autor.

Palabras clave

Tanatología,

Medicina general,

Médico general

México

La Tanatología en la práctica del médico general

Dr. Raúl J. Arciniega-VegaMédico general con ejercicio privadoVicepresidente de Consejo Nacional de Certificación de MedicinaGeneral

“Curar pocas veces, aliviar a menudo, consolar siempre”.

Bérard y Gubler

Médicos franceses del siglo XIX

Abstract

The principal aim of this work is justifyingbasic knowledge of general practitioner inThanatology for bring help to dying patientsand their families.

Troubles for understanding process of deathby physicians and brief description ofElisabeth Kübler Ross model are mentioned.

Author makes some considerations aboutintervention from general practitioner inseveral aspects with basic elements to dyingpatients and their families.

Finally two cases of author´s clinical expe-rience are presented.

Key words

Thanatology,

General medicine,


Mexico


Raúl J. Arciniega-Vega.La Tanatología en la

práctica

Introducción

La medicina general se caracteriza por seruna disciplina académica transversal y porotorgar atención integral y longitudinal a lospacientes.

Desglosando brevemente; es transversalporque toma elementos de otras especialida-des de tendencia generalista, como la pedia-tría o la medicina interna, para la atención dela patología más frecuente en una poblacióndada; atiende en forma integral al individuo,como un todo, evitando su fragmentación.Finalmente, cabe señalar que la atención eslongitudinal por extenderse a lo largo de unagran parte de la vida del individuo sin im-portar si se encuentra en estado de salud oenfermedad.1

Los elementos citados anteriormente,hacen frecuente que el médico general ten-ga la capacidad de atender a muchos de suspacientes aún antes de su nacimiento y aotros, hasta su muerte.

En estos tiempos en los que la tecnolo-gía es imprescindible y nos esforzamos porotorgar el mejor tratamiento para aliviar laenfermedad, resulta necesario volver a valo-rar el poder terapéutico de las palabras, so-bre todo cuando deben ser dirigidas a aliviarel dolor producido en el individuo ante la in-minencia de la muerte o a los familiares quesufren la pérdida.

Actualmente el objeto de estudio de laTanatología se ha ampliado y puede ocupar-se de procesos de duelo en diferentes situa-ciones además de la muerte, podemos citarlas pérdidas significativas, como; lasamputaciones, la infertilidad, situaciones deinfidelidad, pérdida del trabajo, divorcio,reacciones de los hijos ante la separaciónde los padres, entre otras.

Los problemas del médico en relacióncon la muerte2

Si primeramente tomamos en cuenta que almédico se le educa con un sentido especialpara resolver problemas potencialmente le-tales y con esto a preservar la vida hastadonde sea humanamente posible; en segun-do lugar, no se le proporcionan elementospara conocer el proceso para enfrentar lamuerte y ayudar a otros a entenderla como

un hecho inevitable, podremos entender losobstáculos que se presentan a lo largo de lavida profesional del facultativo.

Por otra parte, es frecuente que el médi-co general acompañe a muchos de sus pa-cientes hasta el momento de su muerte y quela familia busque consuelo y guía en su perso-na, con el fin de afrontar ese paso; si el médi-co no ha recibido educación para manejar elproceso y sus decisiones son sujetas a supropia escala de valores, éstas pudieran noser las mejores para orientar y apoyar a lafamilia.

El médico obtiene satisfacción cuando escapaz de aliviar a un paciente de la enferme-dad, pues es educado para conducir procesosorientados al restablecimiento de la salud,también sucede así cuando conduce a otropara llegar al mundo; debiera suceder lo mis-mo cuando sea capaz de conducir el procesoque lleve a la muerte digna a un individuo, loque no resulta así pues la muerte de un pa-ciente representa frecuentemente un fracaso.

Una limitante en la forma del pensamien-to médico para entender el proceso de morir,es que los hospitales en los que el facultati-vo adquiere gran parte de sus conocimien-tos, resultan establecimientos que no han sidodiseñados para un “buen morir” aún cuandoes ahí donde se convive más frecuentementecon la muerte.

En su proceso de formación, el médicono aprende que el conducir a un individuohacia un “buen morir” no será el resultadode una prescripción o receta mágica; cadaindividuo y cada familia transita por un ca-mino diferente en la experiencia del proce-so que lleva hacia la muerte.

Por otra parte, el médico es educado paravalorar e interpretar los datos obtenidos a par-tir del interrogatorio y la exploración consig-nados en la historia clínica para llegar a undiagnóstico en la que se incluyen elementosbiológicos, sicológicos y sociales pero frecuen-temente no cuestiones de orden espiritual.

Además se puede observar que existe unacreciente deshumanización de la Medicina,y por lo tanto del acto médico. La tecnologíadeja atrás la cercanía con el paciente, ahoraresulta frecuente que antes de realizar una ex-ploración detallada, se piense primero en lanecesidad de indicar estudios paraclínicos puesse ha abundado en el estudio a nivel celular,pero se ha perdido de vista a la persona.

133

Raúl J. Arciniega-Vega.La Tanatología en lapráctica


Debido a la formación del médico no esfácil reconocer el momento cuando los es-fuerzos resultan inútiles para restablecer lasalud del enfermo y se inicia el proceso demorir, es decir, el reconocimiento entre loslímites de la medicina y los límites de la vidase vuelven difusos lo que conlleva una defi-ciente comunicación con la familia sobretodo cuando hay que dar malas noticias.

En los hospitales el gran número de mé-dicos que atienden a un enfermo y la varie-dad amplia de opiniones en relación al casoda como resultado una visión confusa de lasituación del paciente para sí mismo y parasu familia.

El modelo de Elisabeth Kübler-Ross3

Psiquiatra suiza, escribió en 1969 uno de loslibros con más influencia en el campo de lasicología; “Sobre la muerte y los moribun-dos” (On death and dying), donde de acuer-do a su experiencia expone las etapas através de la cuales transita un paciente ter-minal o aquellos que experimentan una pér-dida significativa.

Aunque han surgido posiciones diferen-tes,4,5 dicho modelo se debe reconocer comouna de las contribuciones más conocidas alestudio del proceso de morir y la muerte yque aún en la actualidad continúa siendo unreferente para quienes se interesan en elcampo de la Tanatología.

Debe quedar establecido que las etapasmencionadas en el modelo, no se presentanen el orden referido por la autora en todoslos individuos y muchos de ellos no las pre-sentan todas o bien se observa tendenciaestacionaria en alguna de ellas, todo lo an-terior como producto de la gran diversidadcultural e individual con la que se percibela muerte y el proceso de morir. Por otra par-te la vivencia y la percepción de éstas eta-pas en los miembros de la familia tambiénse verá modificada en razón del objeto per-dido; no será igual perder al cónyuge que aun hijo o que la pérdida se deba a una enfer-medad crónica que a un acto de suicidio.

El conocimiento del modelo sólo repre-senta un punto de apoyo entre otros con losque el médico general puede obtener cono-cimientos elementales en este campo paraofrecer apoyo tanatológico básico a sus pa-cientes terminales y a sus familias.

Etapas

Negación: es un mecanismo primario dedefensa del yo que consiste en ignorar elsuceso doloroso e incluso afirmar que no esreal y de alguna forma amortigua o dismi-nuye la fuerza del impacto inicial. Repre-senta una defensa temporal para el individuoy forma parte de proceso global de adapta-ción a la mala noticia.

En esta etapa el paciente evade la reali-dad con aseveraciones como: “Me siento per-fectamente”, “Esto no me puede pasar. No ami”. Si el paciente muestra persistencia enesta etapa, es frecuente que bloquee la co-municación y el soporte que obtiene de surelación con otras personas, propiciando suaislamiento y haciendo difícil el llevarlo alentendimiento de lo que está sucediendo yla forma de enfrentar la situación.

Ira: cuando ya no es posible mantener lanegación ante los hechos, ésta se reemplazapor sentimientos de coraje y resentimientoque frecuentemente se manifiestan comoenojo ante otras personas, como los fami-liares, el médico o una deidad. Resulta fre-cuente que el paciente manifieste: “¿Porquéa mi?”, “No es justo que esto me suceda”.

Representa una etapa en la cual puede re-sultar difícil otorgar cuidados al enfermo puescualquier persona que represente vitalidad oausencia de enfermedad será objeto de su ira.

Negociación: se caracteriza por la esperanzade posponer la muerte a través del intercam-bio de acciones, conductas y promesas por larecuperación de la salud que se ha perdido.

Usualmente la transacción en la que sebusca una extensión del periodo de vida selleva a cabo con un poder superior o deidadcon expresiones como: “Déjame ver a mis nie-tos”, “No pido mucho, sólo unos meses más”.

Así mismo es frecuente que se haganpromesas para reformar aspectos de la vidaque generan sentimientos de culpa y con estonacen deseos de reparar vínculos que se handeteriorado. Frecuentemente se trata de lo-grar un pacto que sirva para cumplir ciertosobjetivos temporales.

Depresión: la denominación de esta etapano necesariamente corresponde a una depre-sión clínica como tal, de hecho resulta lo



práctica

menos frecuente, más bien se refiere a laaparición de sintomatología con rasgos de-presivos, como lo ha establecido Bonnanoy colaboradores.6

El paciente empieza a entender la segu-ridad de la muerte y por lo tanto afloran sen-timientos de tristeza, desamparo, soledad,tendencia al llanto y aislamiento; no repre-senta un momento propicio para intentaralegrar al paciente.

Aceptación: etapa en la que el enfermo ini-cia el entendimiento y la comprensión deque la muerte está acercándose e inicia laelaboración de su muerte, el talante se apla-na y el dolor físico parece desaparecer. Elenfermo deja de luchar contra la muerte.

Esta parte no representa felicidad ni essinónimo de resignación. Generalmente elindividuo manifiesta su deseo de permane-cer a solas e inicia el desprendimiento de sucírculo, para finalmente despedirse; resultaobvio que el enfermo es quien aborda estaetapa, muchas veces antes que la familia.

Algunos aspectos en los que el médicogeneral puede dar apoyo tanatológico7,8

Cuando el médico se encuentra ante un en-fermo terminal y su familia, su objetivo debeser apoyarles en aras de favorecer estabili-dad en su calidad de vida a través de la pre-paración para la muerte de su ser queridocon la máxima dignidad posible, y la mejoraceptación de su parte; más aún, es conve-niente favorecer algunos elementos para quelos familiares visualicen el evento como unaoportunidad de crecimiento.

Atención al sufrimiento psicológico: el pa-ciente requiere de apoyo por parte de sumédico, con objeto de propiciarle bienestaremocional haciéndose necesaria una espe-cial empatía y habilidad de saber escuchar.Es frecuente que la expresión de ideas porel paciente sea desordenada por la angustiaque genera una enfermedad terminal.

Atención a las relaciones significativas delenfermo: resulta de suma importancia queel médico conozca los aspectos de la diná-mica familiar en la que se encuentra inmer-so el individuo y establecer conjuntamentelas prioridades en cuanto a cerrar círculos.

Lo anterior dependerá del tipo de familia,qué lugar ocupa el paciente dentro de lamisma, cuál es el momento del ciclo vitalen que se encuentran él y la familia, cuál esel tipo de límites que se establecen entre cadauno de los subsistemas que la componen y losconflictos preexistentes tanto a nivel indivi-dual como intrafamiliar; finalmente tambiénes vital el tomar en cuenta la espiritualidady religiosidad del paciente, así como la delos integrantes de la familia.

Si el paciente es atendido en un momentoen el que el conocimiento de los detalles an-tes mencionados resultan insuficientes paraapoyarlo, es recomendable que se realice unfamiliograma con ayuda de un familiar cer-cano pues es frecuente que el enfermo se en-cuentre más interesado en recibir ayuda queen otorgar información detallada acerca delresto de la familia. Sólo entonces será posi-ble trazar una guía de ayuda que aumente lacalidad de vida del paciente tomando en cuen-ta sus prioridades y sus tiempos.

Atención al dolor físico: enfermedad y do-lor son dos elementos que van de la mano;aún sin conocer las razones exactas para ello,sabemos que el dolor tiende a permanecerpor mayor tiempo en el alma humana que elplacer. Entendemos también que ningúnmanual, por elocuente que sea, puede tra-ducir la experiencia tan difícil que representapara el médico enfrentar el sufrimiento queel dolor ocasiona al enfermo, por eso es queuna vez que éste se aleja, el paciente atribu-ye a su médico una capacidad sobrehuma-na. Existe una máxima que dice. “Quitar eldolor es cualidad divina”.

Desde un punto de vista filosófico DavidMorris escribió: “El dolor es tan elementalcomo el fuego o el hielo. Como el amor, per-tenece a las experiencias humanas más fun-damentales, las que nos hacen ser lo quesomos. Quizá el dolor se parezca más alamor en el sentido que viene y se marchapor su propia cuenta, como si obedecieraleyes cuyo conocimiento nos está vedadocasi por completo”.

El dolor desde el punto de vista fisioló-gico, la Asociación Internacional para elEstudio y Tratamiento del Dolor lo definecomo:”La experiencia displacentera física

135



y emocional causada por daño tisular o po-tencial, en términos de tal daño”.9 Tal defi-nición pudiera considerarse imperfecta puesel síntoma involucra la competencia de ele-mentos subjetivos imposibles de ser mesura-dos por una escala análoga.

Lo cierto es que un elemento por demásimportante para el tratamiento del dolor loconstituye la presencia del médico que pue-de atenuar con su cercanía y consuelo el di-fícil trance que significa soportar el dolor.

El tratamiento farmacológico del dolordependerá, de la enfermedad que le da origen,la respuesta del paciente a los medicamen-tos, su costo, y la experiencia del facultativoen el manejo del síntoma, entre otros múlti-ples factores, sin olvidar la importancia quetienen los adyuvantes para su manejo y lasmedidas no farmacológicas.

Atención de los aspectos legales: es de sumaimportancia que el médico tenga presenteslos requisitos de índole legal necesarios unavez que el paciente fallezca.

La mayor parte de las veces, las perso-nas alrededor del individuo que se encuen-tra inmerso en el proceso de morir, se niegana preparar documentación, investigar el si-tio donde se velará, allegarse de recursosfinancieros, decidir el lugar de inhumación,etcétera, ya que para ellos representa ade-lantar la muerte del familiar; sin embargo,el médico debe actuar de forma que puedaobtener apoyo en uno o varios miembros dela familia para que una vez llegado el mo-mento, sirvan de guía al resto y se evitenconfusión y dilaciones que aumenten el do-lor de la pérdida.

Una de las acciones más importantes esla de saber llenar un certificado de defun-ción, prueba documental del fallecimientode un individuo; nadie puede ser considera-do muerto hasta que no se otorgue el certifi-cado de defunción, documento médico legalque constituye el primer requisito para ini-ciar las exequias del fallecido.

Los trámites en las compañías funerariasestán prácticamente homologados y se re-quiere del certificado de defunción para darpaso a los siguientes; entre ellos, determi-nar el lugar donde será inhumado el cuerpo.La mayor parte de las personas ignoran lostrámites y el médico resultará de mucha ayu-da para superar este tipo de problemas. Es

pertinente que haga saber sobre los requisi-tos que deben cubrirse ante las oficinas delRegistro Civil, para obtener el acta de de-función, requerida para trámites de otorga-miento de gastos de marcha, trámite depensiones o retiro de fondos bancarios, en-tre muchas otras cuestiones.

Atención del sufrimiento espiritual: el en-fermo terminal sufre un proceso de interio-rización y de reencuentro en la soledad delespíritu.

Frecuentemente se encuentra en la nece-sidad de expresar ante los demás inquietu-des no resueltas, las que pueden originar unasensación de incapacidad; quiere hablaracerca de su enfermedad, sus esperanzas, elsignificado espiritual de la vida y la muerte.Surgen preguntas que frecuentemente abor-dan cuestiones relacionadas a una deidad opoder superior; es aquí donde el médico debebrindar una mano dispuesta ayudar y un oídodispuesto a escuchar con pleno respeto a lasideas del paciente y sin intentos de evange-lización.

Otro aspecto en el que es frecuente queel médico sea consultado es sobre el dilemade la cremación o la inhumación de los restos.Este aspecto debe ser precedido de la explora-ción de las creencias religiosas del pacientey sus familiares para dejar que la decisiónfinal sea producto de un consenso, cuandoesto sea posible.

Algunos aspectos que pueden prepa-rar al médico para enfrentar la muerte

Hay que reconocer que no todos los médi-cos poseen las capacidades para ejercer ac-ciones de apoyo tanatológico; no transmitenen forma adecuada la expectativa de lo quesucederá con el enfermo terminal, ni abrenpuertas para disipar las dudas que surjan.Por ello resulta importante adquirir conoci-mientos básicos en esta área, pues no es éti-co tratar de ayudar sin tener disposición yuna información mínima.

El médico debe ser capaz de desarrollarhabilidades para identificar las necesidadestácitas del paciente que se encuentra inmer-so en el proceso de morir y desarrollar sen-timientos de compasión y solidaridad aúncuando no se encargue de conducir al pa-ciente por el camino hacia la muerte.



práctica

Confrontarse con esta experiencia refle-jada en otros, seguramente podrá aclarar lasideas propias a cerca de la muerte. Éste pue-de ser un buen inicio para alentar en el pro-fesional de la salud, el conocimiento de lasbases tanatológicas.

Es necesario hablar de la muerte, pensaren ella e integrarla como parte de la vida, nosólo en forma individual, sino intercambiandoideas, experiencias, dudas y temores con otrosmiembros del equipo de salud.

Resulta necesario que el médico conci-ba la muerte como parte de la vida y no pos-ponga el fallecimiento.

Incluir en los programas de formación pro-fesional las asignaturas sobre Tanatología yMedicina Paliativa, resulta fundamental. Conello se sentarán las bases de conocimientopara el ulterior desarrollo de aptitudes enfunción de realizar adecuadas acciones deapoyo y consejería tanatológica en la prác-tica profesional.

Finalmente, el incluir en los hospitalestanatorios donde sean ubicados los pacien-tes terminales en caso de no ser posible ca-nalizarlos a sus domicilios haría menos difícilla comprensión del proceso de la muerte paratodo el personal de salud.

Casos clínicos

A continuación se presentan dos casos enlos que el médico brinda apoyo no sólo alpaciente terminal sino también al círculofamiliar y en los que se hace evidente quelos principales requisitos para brindar eseapoyo son la comprensión y la solidaridad.

Si a lo anterior se agrega un conocimien-to tanatológico esencial, la ayuda será másefectiva, tanto para el paciente como parala familia.

Es conveniente tener presente que todomédico afrontará tarde o temprano la expe-riencia de atender el deceso de un pacientey que su muerte no debiera representar siem-pre un fracaso médico.

Caso 1

NCV: Mujer de 24 años licenciada en ad-ministración de empresas, hija menor de unmatrimonio que procreó tres hijos, los dos

primeros varones. El médico de la familiale conoce desde hace 10 años.

Hace dos meses presentó cuadro carac-terizado por sangrado transvaginal fuera desu ciclo menstrual normal acompañado desensación de pesantez pélvica de crecienteintensidad; en la exploración ginecológicase aprecia cérvix, fijo, deformado, aumen-tado de tamaño y consistencia; doloroso ala movilización; la exploración armada con-firma los hallazgos por lo que se solicitóultrasonido pélvico, cuyo informe hace re-ferencia a un cérvix aumentado de volumencon útero dentro de la normalidad. Durantela colposcopia se tomó biopsia, que infor-ma: cáncer de cérvix uterino. Dos semanasmás tarde, un estudio tomográfico eviden-cia crecimiento de cadenas ganglionaresparaaorticas por lo que se programó a ciru-gía y posteriormente a radioterapia y qui-mioterapia.

Durante un año acudió regularmente consu médico de familia, quien le atiende delos colaterales del tratamiento oncológico,además de resolver dudas en cuanto al futu-ro de su enfermedad la que no responde sa-tisfactoriamente pues con el tiempo sedescubren múltiples metástasis.

La relación médico paciente se hace másestrecha; el facultativo, conforme transcurreel tiempo, le da a conocer paulatinamente lospormenores de su cuadro y el pronóstico aque está sujeta. Los internamientos se suce-den cada vez más frecuentemente hasta quepresenta falla multiorgánica progresiva conalteraciones de la conciencia.

La familia pide al médico que acuda a vi-sitarle al hospital donde la paciente se en-cuentra aislada e inconsciente. Mientras sumadre sale unos minutos del cuarto dondela ha velado, el médico le conforta hacién-dole saber que sus padres se encuentran bien,que sus hermanos le han cuidado hasta esedía y que el resto de la familia le recuerdacon afecto. Tales afirmaciones se las repiteuna y otra vez hasta que llega el momentoen que la paciente muere.

Caso 2

LNC: Mujer de 65 años, soltera, diabéticadesde hace 20 años y portadora de múlti-ples complicaciones crónicas; hipertensión

137



diagnosticada hace 10 años; neumopatía cró-nica obstructiva de 15 años de evolución.

Acudió con el médico que le conoce des-de hace siete años. En esta ocasión presentaun cuadro de celulitis en miembro pélvicoizquierdo de siete días de evolución, que norespondió al tratamiento y la descompensómetabólicamente en forma progresiva, porlo que se indicó su internamiento.

En el hospital se le realizó fasciotomía ylavado quirúrgico que no da los resultadosesperados; por otro lado, presenta datosagregados de insuficiencia cardiaca y renal.

La familia observa como su estado desalud declina en forma progresiva y rápidapor lo que formula interrogantes a los mé-dicos que le atienden pero existe confusióndebido a la multiplicidad de opiniones, pro-nósticos y propuestas de manejo lo que a suvez desemboca en una relación poco cor-dial con el personal del hospital.

Un miembro de la familia decide esta-blecer contacto telefónico con su médicogeneral casi a diario, el facultativo prevé lassituaciones por las que pasará la paciente yle hace emisor del pronóstico al resto de lafamilia quienes lo corroboran conforme pa-san los días. La familia al sentirse apoyadadisminuye su ansiedad e interactúa de me-jor forma con el personal del hospital hastael deceso de la paciente.

Conclusión

Por sus características como disciplina aca-démica, la práctica de la Medicina General,exige del conocimiento de otras especiali-dades que le permitan atender la mayoríade las patologías más frecuentes en una co-munidad, entre las que es importante incluirla Tanatología ya que tarde o temprano, el

facultativo deberá actuar como apoyo a unpaciente terminal y a su familia.

Sin embargo existen cuestiones que li-mitan el entendimiento del proceso de mo-rir por parte del médico debido a que en suformación no se tocan materias como laTanatología o la Medicina Paliativa.

Resulta necesario que el médico cuentecon elementos que le permitan otorgar ac-ciones de apoyo tanatológico que comple-menten su formación lo que es factible, conlas modificaciones señaladas en los progra-mas académicos universitarios.

Referencias

1. Garza RJ. El médico general en México. Pre-sente y futuro. Simposio. Gac Med Méx 1998;134(1):53-67.

2. Gómez SM. El médico ante la muerte de su en-fermo. En: El hombre y el médico ante la muer-te. Arán Ediciones, S.L. Madrid, España 2006;pp:183.

3. Instituto Mexicano de Tanatología. ¿Cómo en-frentar la muerte? Editorial Trillas. México 2006;pp:343.

4. Maciejewski P, Zhang B, Block S, Prigerson H.An Empirical Examination of the Stage Theoryof Grief. JAMA 2007; 297(7):716-723.

5. Friedman R, James J. The Myth of Stages of Dying,Death and Grief. Skeptic 2008; 14(2):37-41.

6. Bonnano G, Boerner K. The Stage theory of grief.JAMA 2007; 297(24):2693-2697.

7. Domínguez MG. La tanatología y sus campos deaplicación. Horizonte Sanitario 2009; 8(2):28-39.

8. De León RV, Cuetos MC. Tanatología: una pers-pectiva distinta de la muerte; primera parte. Bo-letín Médico UAS 2004; 1(4):16-19.

9. Bistre CS. Dolor: cuidados paliativos, diagnósti-co y tratamiento. Editorial Trillas. México 2009.1ª reimpresión 2010. pp:15.

138 Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 138



INEMEC

35 miércoles a partir del 26 de enero al 30 de noviembre de 2011

Objetivo general:

Actualizaral médico generalo especialista en:

Profesorado:


I: Medicina GeneralII: Atención a enfermedades crónico degenerativas IIII: Obesidad, nutrición, y actividad físicaIV: Atención a enfermedades crónico degenerativas II




Para la formación de expertos en Medicina General

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Dirigido a médicos generales, médicos familiares y especialistas

Diplomado Universitario presencial:

Sede:

Horario:

Auditorio 5 de la Unidad del Centro Médico Nacional, Siglo XXI

De16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los miércoles de 2011


V: Atención al adulto y al adulto mayorVI: Atención al niñoVII: Emergencias médico-quirúrgicasVIII: Auxiliares diagnósticos

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La distinción entre disciplinas o áreas de lamedicina no deja nunca de ser artificiosa ylos límites imprecisos. Al menos no parecehaber una entidad competente que haga res-petar las fronteras. La medicina general, bajouna perspectiva conceptual, es el campoextenso en el que se ubica toda la prácticamédica incluyendo la muy especializada, detal modo que cada especialidad no es másque una rebanada de la medicina general.Desde otra perspectiva, la medicina generales el fundamento de todas las especialidadesy su dominio habría de ser un requisito paraprofundizar en un área sin perder la visióndel todo. Todos sabemos que no es siempreasí, que el momento de profundizar en unarama parece ser el de olvidar el resto, en unreduccionismo inconveniente. Es verdad quela investigación científica es reduccionistapor naturaleza, pero la atención de los pa-cientes no puede adoptar esta postura.

Desde un punto de vista práctico, la me-dicina general es la que realizan los médi-cos generales, lo cual parece una afirmaciónde Perogrullo, pero vista de este modo pare-ce más accesible. Si uno visualizara a la me-dicina general como el dominio de toda lamedicina, es simplemente inaccesible, puessu extensión y complejidad son inalcanza-bles para un solo individuo, y por ello hasido fraccionada como estrategia de divisióndel trabajo. En cambio, si se concibe comola responsabilidad profesional de los médi-cos generales se puede aspirar a dominarla.Esto implica la atención de pacientes conenfermedades de alta prevalencia, en un con-texto de contacto primario y con los recur-sos más sencillos y accesibles.

Tanto la medicina general como la me-dicina interna tienen en común su enfoquehacia los individuos completos y su entor-

Medicina Interna y Medicina General

Alberto Lifshitz


Alberto Lifshitz.Medicina Interna yMedicina General

no, sin fragmentarlos. La medicina internase restringe a los adultos y la medicina ge-neral los atiende independientemente de laedad, pero en ambos casos, bajo la perspec-tiva de individuos y no de órganos, aparatoso sistemas, o de enfermedades. La referen-cia se da de la medicina general a la me-dicina interna, y la contrarreferencia en elsentido contrario. La atención de enfermoscrónicos ocurre en ambas disciplinas, acasocon mayor predilección en la medicina in-terna, mientras que la de pacientes con tras-tornos agudos ocurre más en la medicinageneral. Pero lo cierto es que tratándose deadultos, nadie define los límites entre am-bas. Esto significa que lo que separa a lasdos disciplinas es el acceso a los recursostecnológicos, pero sobre todo la autocrítica.Todos los médicos, no sólo los generales ylos internistas, tenemos que tener muy cla-ras nuestras limitaciones, que no lo son dela disciplina sino personales. En la medidaque el médico general sea competente en laatención de los diabéticos no tendrá que re-ferirlos al internista, salvo en situaciones es-peciales; pero si no se siente suficientementeapto, no es ningún desdoro que prefiera quelo atienda alguien con mayor experiencia yexpertez.

La medicina general se considera de primercontacto, mientras que la medicina interna esde contacto secundario. Sin embargo, en algu-nos países la medicina interna se ubica en elcontacto primario para los adultos y la pedia-tría para los niños; incluso la gineco-obstetriciase llega a ubicar en el primer contacto para lasmujeres y la otorrinolaringología de primer con-tacto para las infecciones respiratorias altas.

El desarrollo académico de la medicinageneral es más incipiente que el de la medi-

cina interna a pesar de que es esta una espe-cialidad relativamente nueva. Y es que pormucho tiempo se ha considerado, por supues-to que erróneamente, que la única forma deprogresar en medicina general es saliéndosede ella. En los últimos tiempos los esfuerzosde los médicos generales han ido creandoespacios académicos propios.

Los egresados de la licenciatura son mé-dicos generales aunque su formación sueleestar sesgada por su exposición a la prácti-ca de las especialidades y la relativamentepoca a la medicina general. Un reto para losmédicos generales contemporáneos es pre-cisamente crear los escenarios académicosapropiados para la formación de los médi-cos en las licenciaturas sin tener que recu-rrir, al menos no de manera exclusiva, a lasáreas de especialidades.

Bajo un cierto punto de vista, la medicinainterna es un fragmento de la medicina general,aquél que corresponde a las enfermedades noquirúrgicas de los adultos. Cuantitativamenteuna proporción considerable de las responsa-bilidades profesionales de los médicos gene-rales corresponden al campo de la medicinainterna. No se pueden separar ambos camposen función de las enfermedades que atienden,acaso en función de la etapa de la historia na-tural de las enfermedades, la necesidad de uti-lizar ciertos recursos tecnológicos y el ámbitoen que se requiera el servicio, el internista másen hospitales, el médico general más en áreasambulatorias.

En todo caso, medicina general y medici-na interna ofrecen a los pacientes la visiónindividualizada, integral, longitudinal, exten-sa, comprehensiva y comprensiva que lospacientes necesitan.




INEMEC

35 miércoles a partir del 11 de febrero al 2 de noviembre de 2011

Objetivo general:

Profesorado:


I: Estudios hematológicosII: Frotis, cultivos y estudios citoquímicos de líquidos,

secreciones, exudados y excretasIII: Estudios radiológicos simplesIV: Estudios radiológicos contrastados y por Medicina NuclearV: Estudios de tomografía y resonancia magnética




Indicación, uso e interpretación de auxiliaresdiagnósticos en Medicina General

� Actualizar al Médico General o Especialistas

Diplomado universitario presencial:

Sede:

Horario:


De 16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los viernes de 2011


VI: El ultrasonido en Medicina GeneralVII: Usos especiales del ultrasonidoVIII: Los estudios bioquímicos funcionales

e inmunológicosIX. ElectrocardiografíaX. Miscelánea de estudios clínicos y de gabinete

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Objetivo general:

Profesorado:


I: Estudios hematológicosII: Frotis, cultivos y estudios citoquímicos de líquidos,

secreciones, exudados y excretasIII: Estudios radiológicos simplesIV: Estudios radiológicos contrastados y por Medicina NuclearV: Estudios de tomografía y resonancia magnética





� Actualizar al Médico General o Especialistas

Diplomado universitario presencial:

Sede:

Horario:


De 16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los miércoles de 2011


VI: El ultrasonido en Medicina GeneralVII: Usos especiales del ultrasonidoVIII: Los estudios bioquímicos funcionales

e inmunológicosIX. ElectrocardiografíaX. Miscelánea de estudios clínicos y de gabinete

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143Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 143-144

Objetivos

Reafirmar o incrementar los conocimientosdel médico general, posterior a la lectura delos trabajos publicados en Archivos de Me-dicina General de México.

Los participantes serán capaces de apli-car los conocimientos adquiridos a la aten-ción de los pacientes en la práctica clínica.

Créditos

Por cada cuestionario resuelto completamen-te y en forma correcta se otorgará un puntoválido para la recertificación por el Conse-jo Nacional de Certificación en MedicinaGeneral. Los cuestionarios resueltos debe-rán ser enviados por correo electrónico a ladirección:archivosmgmexico@gmailcom; por esa mis-ma vía el participante recibirá el reconocimien-to otorgando el puntaje correspondiente paraanexarlo una vez que se solicite la renovaciónde la vigencia del certificado en MedicinaGeneral.

Recertificación en Medicina General.Créditos válidos

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 143-144144

Recertificación enMedicina General.

Créditos válidos

Elija sólo una de las opciones de cada reactivo

Tanatología

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3):131-137

1. Se le considera pionera en el estudio sis-tématico del proceso de morir y la muerte:

a) Margaret Sanglerb) Florence Nightingalec) Amada Oremd) Elisabeth Kubler-Ross

2. Son las etapas del proceso de morir enun individuo referidas por Kubler-Ross:

a) Aceptación, negación, decesob) Depresión, aceptación, absoluciónc) Negación, ira, despedida, depesiónd) Negación, ira, negación, depresión,

aceptación

3. Las bases tanatológicas son útiles en ca-sos de:

a) Divorciob) Amputacionesc) Pérdida del trabajod) Todas las anteriores

4. Es la etapa del ciclo de Kubler-Ross don-de el enfermo terminal inicia su despedida:

a) Irab) Negaciónc) Negociaciónd) Aceptación

Elementos de manejo del diabéticotipo 2 por el médico general

Rev Arch Med General Mex 2011; 2 (3):119-130

1. La meta del control de las cifras de TA enel paciente diabético con insuficiencia re-nal debe ser:

a) ≥ 130/80b) ≤ 125/75c) ≥ 125/75d) ≤ 90/70

2. En el tratamiento de la hipertensión en elpaciente diabético son los fármacos quepueden considerarse de primera elección:

a) Alfa bloqueadoresb) Beta bloqueadoresc) Dihidropiridinasd) Inhibidores de la ECA

3. La meta de control en trigliceridos en elpaciente diábetico debe ser:

a) Entre 150 y 200b) Entre 150 y 180c) ≤ 150d) ≥ 180

4. Son exámenes útiles en el diagnósticodiferencial de diabetes tipo 2 en la infancia:

a) Glucosab) HbA1cc) Anticuerpos antiisloted) Curva de tolerancia a la glucosa




INEMEC


Objetivo general:

Actualizaral médico generalo especialista en:

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I: Medicina GeneralII: Atención a enfermedades crónico degenerativas IIII: Obesidad, nutrición, y actividad físicaIV: Atención a enfermedades crónico degenerativas II





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Dirigido a médicos generales, médicos familiares y especialistas

Diplomado Universitario presencial:

Sede:

Horario:


De16:00 a las 20:00 horas en 35 sesiones, los miércoles de 2011


V: Atención al adulto y al adulto mayorVI: Atención al niñoVII: Emergencias médico-quirúrgicasVIII: Auxiliares diagnósticos

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Objetivo general:

Profesorado:

Dirigido a:

Profesores Universitarios y Especialistas más reconocidos de las principalesInstituciones Académicas de la Salud.

Médicos generales y Especialistas interesados en actualizarse en la indicaciones, uso e interpretación de los auxiliaresdiagnósticos de laboratorio y gabinete, habituales y novedosos, que son útiles en el ejercicio de la medicina general.


Para la formación de Expertos en Terapéutica Farmacológicaen Medicina General 2011

Actualizar al Médico General o Especialista sobre:

Las indicaciones, contraindicaciones, efectos indeseables y efectos secundarios de losmedicamentos ya conocidos y habitualmente utilizados en medicina general.Los nuevos criterios y esquemas de manejo farmacológico, así como de los nuevosmedicamentos que se utilizan en las patologías más frecuentemente abordadas en lapráctica de la medicina general.Los lineamientos generales y los criterios de uso de los medicamentos habitualmenteutilizados en algunos ámbitos de especialidad de interés para el médico general.

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Diplomado Universitario Presencial

35 miércoles a partir del 11 de febrero al 2 de diciembre de 2011

Sede:

Horario:


De 9:00 a 14:00 horas (viernes)



Titulo a nivel LicenciaturaCédula Profesional expedida por la D.G.P. de la SEP


Requisitos

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INEMEC

147Arch Med General Mex 2011; 2 (3): 147-156

Instruccionesparalos autores

Guía para la presentación de manuscritos

Archivos de Medicina General de México (Arch Med General Mex) esuna publicación trimestral editada por el Comité Normativo Nacional de Me-dicina General; tiene como objetivo fundamental difundir informaciónsobre las diversas formas de abordaje del conocimiento y experiencia dela práctica en medicina. Con ello impulsar y fomentar la discusión y elintercambio disciplinario con otras instituciones académicas y de salud,nacionales e internacionales.

Publica artículos originales e inéditos, previamente evaluados y aproba-dos por consultores expertos y Grupo Editor en forma de editoriales, re-sultados de proyectos de investigación en el campo de la medicina, casosclínicos, procesos de atención de enfermería, procedimientos, guías clíni-cas, ensayos, revisiones monográficas, reseñas, noticias y cartas al editor.Archivos de Medicina General de México se apega a las normas estable-cidas en Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (NEngl J.Med 1997; 336: 309-15).

Los artículos deberán enviarse a Archivos de Medicina General de México...o por correo electrónico... Se entregará acuse de recibo al autor, y en su mo-mento, informe del dictamen del Grupo Editor.

Con el propósito de orientar sobre los componentes de cualquier manus-crito propuesto para publicación, se recomienda cumplir con los siguientesrequisitos.

Normas de VancouverPublicación de Trabajos Científicos

Versión española traducida de: Internatio-nal Commitee of Medical Journal Editors.Uniform Requirement for Manuscript Sub-mitted to Biomedical Journal. N Engl J Med1997;336:309-315.

Los miembros del comité son: Linda Cle-ver (Western Journal of Medicine), Lois AnnColaianni (Index Medicus), Frank Davidoff(Annals of Internal Medicine), RichardHorton (Lancet), Jerome P. Kassirer y MarciaAngell (New England Journal of Medicine),George D. Lundberg y Richard Glass (Jour-nal of the American Medical Association),Magne Nylenna (Tidsskrift for den NorskeLacgeforening), Ricahrd G. Robinson (NewZeland Medical Journal), Richard Smith(British Medical Journal), Bruce P. Squires

(Canadian Medical Association Journal), yMartin Van Der Weyden (Medical Journal ofAsutralia).

En 1978 un pequeño grupo de directores derevistas médicas generales, se reunieron in-formalmente en Vancouver (Columbia Bri-tánica) para establecer las pautas relativasal formato de los manuscritos enviados a susrevistas. Este grupo llegó a ser conocido comoel Grupo de Vancouver. Sus requisitos de uni-formidad para los manuscritos, incluidos losformatos para las referencias bibliográficasdesarrollados por la Biblioteca Nacional de Me-dicina de los Estados Unidos, fueron publicadospor vez primera en 1979. El Grupo de Van-couver creció y evolucionó para convertir-se en el Comité Internacional de Directoresde Revistas Médicas (CIDRM), que se re-úne anualmente y que, poco a poco, ha idoampliando los temas estudiados.


Instruccionespara

los autores

Requisitos para la remisión demanuscritos

Resumen de los Requisitos Técnicos

• El artículo se mecanografiará a doble es-pacio en su totalidad.

• Se iniciará una nueva página para cadaapartado.

• Se seguirá el siguiente orden: página deltítulo, resumen y palabras clave, texto,agradecimientos, bibliografía, tablas (cadauna en una página distinta), y leyendas.

• Las figuras (dibujos o fotos sueltas, sinmontar o pegar) no serán superiores a203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas).

• Se incluirán los permisos para reproducirmaterial que haya sido anteriormente pu-blicado o para hacer uso de figuras quepudieran servir para identificar a personas.

• Se enviará el documento de cesión de losderechos de autor y otros documentosque sean necesarios para la publicación.

• Se enviará el número requerido de co-pias del trabajo.

• Se guardará copia de todo el material re-mitido a una revista.

Preparación del manuscrito

El texto de los artículos sobre trabajos expe-rimentales o de observación normalmente,aunque no de forma obligatoria, se dividiráen apartados con los siguientes encabeza-mientos: Introducción, Métodos, Resultadosy Discusión. Se podría dar la necesidad deemplear subtítulos dentro de algunas seccio-nes pertenecientes a artículos de gran ex-tensión con objeto de aclarar su contenido(especialmente en las secciones de Resulta-dos y Discusión). Otro tipo de trabajos,como las revisiones, editoriales e informessobre casos médicos, es probable que nece-siten otro tipo de formato. Los autores de-berán consultar las normas de cada revistapara más información.

Los artículos se imprimirán o mecano-grafiarán en papel blanco de calidad, de216 x 279 mm (8 1/2 x 11 pulgadas), o UNEA4 (210 x 297 mm), con márgenes de almenos 25 mm (1 pulgada). El papel se im-primirá o mecanografiará sólo por una cara,escribiendo a doble espacio todo el artículo,incluida la página del título, el resumen, el

texto, los agradecimientos, la bibliografía, lastablas, y las leyendas. Las páginas se numera-rán en orden correlativo, comenzando por lapágina del título. Se escribirá el número de pá-gina en el ángulo superior o inferior derecho.

Manuscritos en disquete

Para los trabajos que están próximos a seraceptados para su publicación, algunas revis-tas piden a los autores que envíen una copiaen soporte informático (disquete); se suelenadmitir gran variedad de procesadores de tex-to o archivos ASCII (American StandardCode for Information Interchange).

Cuando se envíe el disquete los autoresdeberán:

• Asegurarse de incluir una copia impresaen papel de la misma versión del artícu-lo que contiene el disquete.

• Se archivará en el disquete únicamentela versión más reciente del trabajo.

• Se nombrará el fichero de forma clara.• Se etiquetará el disquete haciendo constar

el nombre y formato del fichero y• Se suministrará información acerca del

ordenador y programa utilizados.

Los autores deberán consultar las instruc-ciones de la revista en lo relativo a formatosaceptados, convenciones para nombrar ar-chivos, número de copias a entregar y cual-quier otro aspecto.

Página del título

En la página del título constará lo siguiente:

a) El título del artículo, que deberá ser con-ciso pero informativo;

b) El nombre de cada autor y autora, con surango académico más elevado y su cen-tro de trabajo;

c) El nombre del departamento e institucióna los que el trabajo debe atribuirse;

d) Renuncias si las hubiera;e) Nombre y dirección del autor responsable

de la correspondencia sobre el manuscrito;f) El nombre y la dirección del autor al que

se debe dirigir cualquier solicitud paranuevas reimpresiones, o una declaraciónde que las reimpresiones no se podránobtener de los autores;

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g) Apoyos recibidos para la realización delestudio en forma de becas, equipos,fármacos, o todos ellos; y

h) Un breve encabezamiento o pie en cur-siva de no más de 40 caracteres (contan-do letras y espacios) al pie de la páginadel título.

Autoría

Todas las personas que figuren como auto-res deberán estar cualificadas para ello. Cadaautor deberá haber tomado parte en el traba-jo de manera suficiente como para responsa-bilizarse públicamente del contenido.

El reconocimiento de la autoría deberábasarse únicamente en contribuciones sus-tanciales en cuanto a los siguientes aspec-tos: a) concepción y diseño, o análisis einterpretación de los datos; b) redacción oelaboración del borrador del artículo, o re-visión crítica del contenido intelectual rele-vante; c) visto bueno definitivo de la versióna publicar. Deben cumplirse todas las con-diciones anteriores. El participar sólo en laadquisición de fondos o en la recogida dedatos no justifica la autoría. La supervisióngeneral del grupo investigador no es sufi-ciente para figurar como autor. Cualquierparte de un artículo que sea esencial paralas conclusiones fundamentales del mismoserá responsabilidad de por lo menos unode los autores.

Los directores de revistas pueden pedir alos autores que especifiquen cual es la aporta-ción de cada uno; esta información puede serpublicada.

Frecuentemente las investigacionesmulticéntricas se atribuyen a un autor co-lectivo. Todos los miembros del equipo queconsten como autores, ya sea en el lugar dela autoría debajo del título o en una nota apie de página, deberán cumplir en su totali-dad los criterios arriba indicados para figu-rar como autores. Los miembros del equipoque no satisfagan estos criterios podrán figu-rar, con su permiso, en la sección de agradeci-mientos o en un anexo (consultar el apartado“Agradecimientos”).

El orden en el que aparecen los autoresdeberá ser una decisión conjunta de los coau-tores. Debido a que este orden se asigna dediferentes maneras, no se puede inferir susignificado con exactitud a menos que sea in-

dicado por su parte. Puede que los autoresdeseen explicar el orden en el que aparecenen una nota a pie de página. Cuando esténdecidiendo sobre el orden, los autores de-berán ser conscientes de que muchas revis-tas limitan el número de autores que figuranen el índice de materias y de que la NationalLibrary of Medicine recoge en MEDLINEsólo los 24 primeros autores más el últimocuando hay más de 25.

Resumen y Palabras Clave

La segunda página deberá constar de un re-sumen (de no más de 150 palabras si no estáestructurado o de 250 palabras si está es-tructurado). En el resumen se harán constarlos propósitos del estudio o investigación,procedimientos básicos (selección de lossujetos del estudio o animales de laboratorio;métodos de observación y de análisis), ha-llazgos más importantes (consignando infor-mación específica o datos y su significaciónestadística siempre que sea posible) y las con-clusiones principales. Deberán destacarse lasobservaciones y aspectos más novedosos yrelevantes del estudio.

Tras el resumen los autores deberán es-pecificar e identificar como tal, de 3 a 10 pala-bras clave o frases cortas que ayudarán a lahora de indizar el artículo en las bases dedatos. Estas palabras claves se podrán publi-car con el resumen. Se deberán utilizar lostérminos del Medical Subject Headings(MeSH) del Index Medicus; si no hubiera tér-minos apropiados disponibles de la lista delMeSH para los recientemente incorporadosa la literatura, se podrán utilizar términos oexpresiones de uso conocido.

Introducción

Debe contener el propósito del trabajo y resu-mir los fundamentos lógicos para la realiza-ción del mismo. Sólo se darán las referenciasestrictamente oportunas y no incluirá datoso conclusiones del trabajo que se está pu-blicando.

Métodos

Se hará una clara descripción de la selecciónde los sujetos que intervienen en la investi-gación (pacientes o animales de laboratorio,


incluyendo los controles). Se identificarán la edad, sexo, y otras ca-racterísticas relevantes de las personas que sean objeto de investiga-ción. La definición y relevancia de la raza y la etnia son ambiguas.Los autores deberán ser especialmente cuidadosos a la hora deusar estas categorías.

Se identificarán los métodos, aparatos (reseñar el nombre delfabricante y su dirección entre paréntesis), y los procedimientosutilizados con detalle suficiente como para permitir a otros profe-sionales reproducir la investigación. Se facilitarán las referenciasde los métodos, incluidos los métodos estadísticos (consultar másadelante) y se suministrarán referencias y breves descripciones delos métodos que aunque ya estén publicados no sean muy conoci-dos; se describirán los métodos nuevos o sustancialmente modifi-cados y se darán las razones para utilizarlos, evaluando suslimitaciones. Se identificarán con precisión todos los fármacos yproductos químicos utilizados, incluyendo los nombres genéricos,dosis y vías de administración.

Los informes sobre ensayos clínicos realizados de formaaleatoria deberán presentar información referente a los principa-les elementos del estudio, incluyendo el protocolo (población es-tudiada, intervenciones o exposiciones, resultados, y los fundamentoslógicos para la realización de los análisis estadísticos), asignaciónde las intervenciones (métodos de aleatorización, asignación a losgrupos de intervención y control) y el sistema de enmascaramientoempleado (ciego).

Los autores que envíen revisiones deberán incluir una secciónque describa los métodos empleados para localizar, seleccionar, ex-tractar y sintetizar la información. Estos métodos se deberán re-sumir también de forma estructurada.

Ética

Cuando se trate de experimentos con seres humanos, hay que indi-car si los procedimientos empleados han respetado o no los crite-rios éticos del comité responsable de experimentación humana(local o institucional) y la Declaración de Helsinki de 1975, en-mendada en 1983. No se incluirán los nombres de los pacientes, nisus iniciales, ni los números que les hayan sido asignados en loshospitales, especialmente si se trata de material ilustrativo. Cuan-do se trate de experimentos con animales, se indicará si se siguie-ron o no las recomendaciones de alguna institución o del ConsejoNacional de Investigación para el cuidado y utilización de los ani-males de laboratorio o alguna ley nacional sobre el mismo tema.

Estadísticas

Se describirán los métodos estadísticos con detalle suficiente comopara permitir a los lectores entendidos en el objeto de estudio conacceso a la información original, verificar los resultados. Siempreque sea posible, se cuantificarán y presentarán los hallazgos conindicación apropiada del margen de error o la fiabilidad (como porejemplo los intervalos de confianza). Hay que evitar apoyarse úni-camente en las pruebas de hipótesis estadísticas, como el uso devalores “p” puesto que omite información cuantitativa importante.

Hay que justificar la elección de los sujetosque participan en la investigación, detallar laaleatorización, informar sobre las posiblescomplicaciones de la intervención, númerode observaciones, pérdida de sujetos, (talescomo las bajas en un ensayo clínico). Siem-pre que sea posible, las referencias sobre eldiseño del estudio y los métodos estadísticosserán de trabajos vigentes (indicando el nú-mero de las páginas), mejor que de los origi-nales dónde se describieron por primera vez.Si se han utilizado programas informáticos,también se indicará cuales.

En la sección de Métodos se incluirá unadescripción general de los métodos empleados.Cuando los datos se resuman en la sección deResultados, se especificarán los métodos esta-dísticos utilizados para analizar los datos. Hayque restringir las tablas y figuras a aquellas es-trictamente necesarias para explicar el argumen-to del trabajo y respaldarlo y usar figuras comoalternativa a las tablas con muchas entradas; nose deben duplicar los datos en los gráficos ytablas. En las estadísticas hay que evitar la uti-lización de términos como “aleatorio” (que im-plicaría un mecanismo de elección al azar),“normal”, “significativo”, “correlaciones” y“muestra”, si no es en sentido estrictamente téc-nico. Siempre se Definirán los términos esta-dísticos, abreviaturas y los símbolos.

Resultados

En el texto, las tablas y las figuras, los resul-tados se presentarán en un orden lógico. Nose debe repetir en el texto la información delas tablas o figuras; se destacarán o resumi-rán sólo las observaciones relevantes.

Discusión

En ella se destacarán los aspectos nuevos yrelevantes del estudio, así como las conclu-siones que de ellos se derivan. Hay que evi-tar repetir de forma detallada información uotro material ya facilitado en la Introduc-ción o en el apartado de Resultados.

Las conclusiones se vincularán a los ob-jetivos del estudio y se evitará realizar afir-maciones no cualificadas y conclusiones queno estén plenamente respaldadas por los da-tos. Los autores deberán evitar en particularhacer declaraciones sobre los beneficios eco-nómicos y los gastos, a menos que su trabajo

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incluya información y análisis económicos.Hay que evitar reclamar prioridad y aludir aun trabajo que aún no esté terminado. Se es-tablecerán nuevas hipótesis cuando estén cla-ramente justificadas. Cuando sea convenientese incluirán recomendaciones.

Agradecimientos

En un lugar adecuado del artículo (en unanota al pie de la página del título o en unapéndice; consultar las normas de cada re-vista) se podrán incluir una o varias decla-raciones especificando:

a) Las colaboraciones de personas que me-rezcan reconocimiento pero que no jus-tifican su aparición como autor, comopuede ser el apoyo general de un jefe dedepartamento;

b) Los agradecimientos a la ayuda técnica;c) Los agradecimientos al apoyo económi-

co y material, especificando la naturale-za del apoyo;

d) Las relaciones que pudieran plantear unconflicto de intereses.

Deberá nombrarse a aquellas personasque hayan prestado su ayuda intelectual altrabajo pero cuyas contribuciones no justi-fiquen la autoría y se describirá la contribu-ción llevada a cabo, por ejemplo, “asesoríacientífica”, “revisión crítica del proyectode investigación”, “recogida de datos”, o“participación en el ensayo clínico”. Es-tas personas deberán haber expresado suconsentimiento para ser mencionadas. Losautores son responsables de la obtención deun permiso escrito de las personas cuyonombre conste en el apartado de agradeci-mientos, ya que los lectores podrían dar porhecho su aprobación sobre el contenido ylas conclusiones del trabajo.

Se agradecerá la ayuda técnica en unpárrafo separado de aquellos destinados aexpresar agradecimiento por otro tipo decontribuciones.

Referencias bibliográficas

Las referencias se numerarán de manera co-rrelativa según el orden en el que aparecen porprimera vez en el texto. Se identificarán en el

texto, tablas y leyendas mediante números arábigos entre paréntesis.Las referencias que se citan sólo en las tablas o en las leyendas de lasfiguras se numerarán de acuerdo con el orden establecido por la pri-mera identificación dentro del texto de cada tabla o figura.

Los ejemplos siguientes están basados en la forma usada por laNational Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en elIndex Medicus. Se deberán escribir en abreviatura los títulos delas revistas según el estilo empleado en el Index Medicus, para locual se puede consultar la List of Journals Indexed que se publicaanualmente como publicación específica y en el número corres-pondiente al mes de enero de Index Medicus. El listado también sepuede obtener a través de Internet:

http://www.nlm.nih.gov.Es conveniente evitar citar como referencia los resúmenes pre-

sentados en congresos u otras reuniones. Las alusiones a trabajosadmitidos para su publicación pero aún no publicados deberánaparecer como “en prensa” o “de próxima aparición”; los autoresdeberán obtener permiso escrito para citar estos trabajos así comotener constancia de que están admitidos para su publicación. Lainformación sobre trabajos presentados pero que no han sido acep-tados deberá aparecer en el texto como “observaciones no publi-cadas” y siempre con consentimiento escrito por parte de losresponsables de la fuente de información.

En la medida de lo posible, se evitará utilizar expresiones como“comunicación personal”, a menos que lo citado suministre infor-mación esencial que no se pueda obtener de fuentes publicadas,en cuyo caso el nombre de la persona y la fecha en que se efectuóla comunicación deberán constar entre paréntesis en el texto. Si setrata de artículos científicos, los autores necesitarán obtener per-miso escrito de donde proceda la información particular, y confir-mación de la exactitud de la misma.

El autor deberá comprobar las referencias cotejándolas con losdocumentos originales.

El estilo de los “Requisitos de Uniformidad” (estilo Vancouver) sebasa en su mayor parte en un estilo estándar ANSI adaptado por laNLM para sus bases de datos. En los puntos donde el estilo Vancouverdifiere del estilo utilizado por la NLM, se ha hecho referencia a ello,explicando en qué consiste la diferencia.

Artículos de Revistas

(1) Artículo estándar

Incluir los seis primeros autores y a continuación escribir et al.(Nota: la NLM incluye un máximo de 25 autores; si hay más de 25la NLM anota los 24 primeros, luego el último, y finalmente etal.).

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart Transplantation is associatedwith an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med1996 Jun 1;124(11):980-3.

Como opción, si una revista utiliza paginación correlativa a lolargo del volumen (como suelen hacer la mayoría de las revistasmédicas) el mes y el número del ejemplar pueden omitirse. (Nota:Para ser coherentes, esta opción se utiliza a lo largo de los ejem-


Instruccionespara

los autores

plos en los “Requisitos de Uniformidad”. LaNLM no utiliza esta opción).

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. HeartTransplantation is associated with anincreased risk for pancreatobiliary disease.Ann Intern Med 1996;124:980-3.Más de seis autores:

Parkin DM, Clayton D, Black RJ,Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al.Childood leukaemia en Europe afterChernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer1996;73:1006-12.

(2) Autor corporativo

The Cardiac Society of Australia andNew Zeeland. Clinical exercise stresstesting. Safety and performance guidelines.Med J Aust 1996;116:41-2.

(3) No se indica el nombre del autor

Cancer in South Africa [editorial]. S AfrMed J 1994;84:15.

(4) Artículo en otro idioma distinto delinglés

(Nota: la NLM traduce el título al inglés,lo mete entre corchetes y añade una indica-ción del idioma original en abreviatura.

Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH.Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligerefrisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen1996;116:41-2.

(5) Suplemento de un volumen

Shen HM, Zhang QF. Risk assesment ofnickel carcinogenicity and occupational lungcancer. Environ Health Perspect 1994;102Supl 1:275-82.

(6) Suplemento de un número

Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.Women´s psichological reactions to breastcancer. Semin Oncol 1996;23(1 Supl 2):89-97.

(7) Parte de un volumen

Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plas-ma and urine sialic acid in non-insulin

dependent diabetes mellitus. Ann ClinBiochem 1995;32(Pt 3):303-6.

(8) Parte de un número

Poole GH, Mills SM. One hundred con-secutive cases of flap lacerations of the legin aging patients. N Z Med J 1994;107(986Pt 1):377-8.

(9) Número sin volumen

Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis in reumathoidarthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4.

(10) Sin número ni volumen

Browell DA,Lennard TW. Inmunologicstatus of the cancer patient and the effectsof blood transfusion on antitumor responses.Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.

(11) Paginación en números romanos

Fisher GA, Sikic Bl. Drug resistance inclinical oncology and hematology. Introduc-tion. Hematol Oncol Clin North Am 1995Abr;9(2):XI-XII.

(12) Indicación del tipo de artículo segúncorresponda

Enzensberger W, Fischer PA. Metronomein Parkinson´s disease [carta]. Lancet1996;347:1337.

Clement J, De Bock R. Hematologicalcomplications of antavirus nephropathy(HVN) [resumen]. Kidney Int 1992;42:1285.

(13) Artículo que contiene una retractación

Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML,Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defectassociated with epilepsy in the mice. [retrac-tación de Garey CE, Schwarzman AL, RiseML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104.

(14) Artículo retirado por retractación

Liou GI, Wang M, Matragoon S. Preco-cius IRBP gene expression during mouse

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development [retractado en Invest Ophthal-mol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthal-mol Vis Sci 1994;35:1083-8.

(15) Artículo sobre el que se ha publi-cado una fe de erratas

Hamlin JA, Kahn AM. Herniography insinptomatic patients following inguinal her-nia repair [fe de erratas en West J Med1995;162:278]. West J Med 1995;162:28-31.

Libros y otras monografias

(Nota: el estilo Vancouver anterior añadía,de manera errónea, una coma en lugar de unpunto y coma entre el editor y la fecha).

(16) Individuos como autores

Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses. 20 ed. Albany(NY): Delmar Publishers;1996.

(17) Editor(es), compilador(es) comoautores

Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mentalhealth care for elderly people. Nueva York:Churchill Livingstone; 1996.

(18) Organización como autor y editor

Institute of Medicine (US). Looking atthe future of the Medicaid programme. Was-hington (DC): The Institute; 1992.

(19) Capítulo de libro

(Nota: el anterior estilo Vancouver teníaun punto y coma en lugar de una “p” para lapaginación).

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertensiónand stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, edi-tores. Hypertensión: pathophysiology, diag-nosis and management. 20 ed. Nueva York:Raven Press;1995. p. 465-78.

(20) Actas de conferencias

Kimura J, Shibasaki H, editors. Recentadvances in clinical neurophisiology. Pro-ceedings of the 10th International Congressof EMG and Clinical Neurophisiology; 1995

Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: El-sevier; 1996.

(21) Ponencia presentada a unaconferencia

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement ofdata protection, privacy and security in medicalinformatics. En: Lun KC, Degoulet P, PiemmeTE, Rienholf O, editors. MEDINFO 92. Procee-dings of the 7th World Congress on Medical In-formatics; 1992 Sep 6-10; Ginebra, Suiza.Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.

(22) Informe científico o técnico

Publicado por la agencia patrocinadora:Smith P, Golladay K. Payment for dura-

ble medical equipment billed during skillednursing facility stays. Fynal report. Dallas(TX): Dept. of Health and Human Services(US), Office of Evaluation and Inspections;1994 Oct. Report No.: HHSIGOE169200860.

Publicado por la agencia responsable desu desarrollo:

Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC,editors. Health Services Research: work for-ce and educational issues. Washington: Na-tional Academy Press; 1995. Contrato N1.:AHCPR282942008. Patrocinado por la Agen-cy for Health Care Policy and Research.

(23) Tesis doctoral (o similar)

Kaplan SJ. Post-hospital home health-care:the elderly´s acces and utilization [tesis docto-ral]. San Luis (MO): Washington Univ.; 1995.

(24) Patente

Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;Novoste Corporation, assignee. Méthods forprocedures related to the electrophisiology ofthe heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25.

Otros trabajos publicados

(25) Artículo de periódico

Lee G. Hospitalitations tied to ozonepollution: study estimates 50.000 admissionsannually. The Washington Post 1996 Jun 21;Sec. A:3 (col. 5).


(26) Material audiovisual

VIH +/SIDA: the facts and the future [videocassette]. San Luis(MO): Mosby-Anuario; 1995.

(27) Documentos legales

Ley aprobada:

Preventive Healths Amendments of 1993 Pub. L. No.103-183,107 Stat 2226 (Dec. 14, 1993).

Proyecto de ley:

Medical Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, 104thCong., 1st Sess. (1995).Código de Regulaciones Federales:

Informed Consent, 42 C.F.R. Sect. 441257 (1995).

Comparecencia:

Increased Drug Abuse: the impact of the Nation´s EmergencyRooms: Hearings before the Subcomm, on Human Resources andIntergovernmental Relations of the House Comm. on GovermentOperations, 103rd Cong., 1st Sess. (May 26, 1993).

(28) Mapa

North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990[mapa demográfico]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environ-ment, Health and Natural Resources Div. of Epidemiology; 1991.

(29) Libro de la Biblia

La Sagrada Biblia. Versión del Rey Jaime. Grand Rapids (MI):Zondervan Publishing House; 1995. Ruth 3:1-18.

(30) Diccionarios y obras de consulta similares

Stedman´s medical dictionary. 26th ed. Baltimore: Williams & Wil-kins; 1995. Apraxia; p. 119-20.

(31) Obras clásicas

The Winter´s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The completeWorks of William Shakespeare. Londres: Rex; 1973.Material no publicado

(32) En prensa

(Nota: la NLM prefiere poner "de próxima aparición" puestoque no todos los informes serán impresos). Leshner AI. Molecularmechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.

Material Informático

(33) Artículo de revista en formatoelectrónico

Morse SS. Factors in the emergence ofinfectious diseases. Emerg Infect Dis [se-rial online] 1995 Jan-Mar [citado 5 Jun1996];1(1):[24 pantallas]. Disponible en:URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

(34) Monografía en formato electrónico

CDI, clínical dermatology illustrated[monografía en CD-ROM]. Reeves JRT,Maibach H. CMEA Multimedia Group,producers. 2nd ed. Versión 2.0. San Diego:CMEA; 1995.

(35) Archivos de ordenador

Hemodynámics III: the ups and downsof hemodynámics [programa de ordenador].Versión 2.2. Orlando (FL): ComputerizedEducational Systems; 1993.

Tablas

Imprimir o mecanografiar cada tabla a dobleespacio y en hojas diferentes. No enviar lastablas en fotografía. Se numerarán correlati-vamente según el orden en el que aparecenpor primera vez en el texto y se asignará untítulo breve a cada una. Cada columna lleva-rá un título escueto o abreviado. Las explica-ciones irán en notas a pie de página, no enlos títulos. Todas las abreviaturas no estándarque se usen en las tablas serán explicadasen notas a pie de página. Para las notas a piede página se utilizarán los símbolos siguien-tes, en el orden que se muestra: *, H, I, ', **,&, **,HH, II, y así sucesivamente.

Se identificarán las medidas estadísticasde dispersión tales como la desviaciónestándar y el error estándar de la media. Nose trazarán líneas internas horizontales overticales en las tablas. Cada tabla deberáser mencionada en el texto.

Si se utiliza información de cualquier fuen-te, publicada o no, es preciso obtener permisoe la misma y expresarle el agradecimiento.

Si hubiera demasiadas tablas podrían sur-gir problemas en su distribución en las pági-

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nas en relación con la extensión del texto. Sedeben estudiar algunos ejemplares de la re-vista a la que se piensa enviar el trabajo, conobjeto de calcular cuantas tablas se puedenincluir por cada 1000 palabras de texto.

El director de una revista al aceptar untrabajo, podría recomendar que las tablasadicionales con información de apoyo rele-vante pero demasiado amplia para su publi-cación, se depositen en un servicio dearchivos como el “National AuxiliaryPublication Service” (NAPS) en los EEUU,o que sean los autores quienes faciliten elacceso a esta información. En tal caso, seañadirá en el texto la nota informativa ne-cesaria. En cualquier caso, estas tablas seenviarán para su evaluación junto con el res-to del trabajo en cuestión.

Figuras

Se enviarán el número necesario de juegoscompletos de figuras. Estas deberán estar di-bujadas y fotografiadas de manera profesio-nal; no se admite la rotulación a mano alzadao mecanografiada. En lugar de dibujos ori-ginales, películas de rayos X, y otro tipo demateriales, es necesario enviar fotografíasnítidas, en blanco y negro y reveladas en pa-pel satinado, normalmente de 127 x 178 mm(5 x 7 pulgadas), pero nunca mayores de 203 x254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, nú-meros, y símbolos deberán ser claros y uni-formes a lo largo de todo el trabajo y de untamaño tal que, cuando se reduzcan para supublicación, sigan siendo legibles. Los títulosy explicaciones detalladas se incluirán en lasleyendas de las figuras y no en las propiasfiguras.

Cada figura deberá llevar una etiquetapegada en el reverso que indique el númerode la misma en el texto, el nombre del autory cual es la parte superior de la misma. No es-criba directamente en el reverso de las figu-ras, ni utilice clips que pudieran estropearlaso rayarlas. Tampoco las doble ni las montesobre cartulina.

Las fotografías tomadas a través de unmicroscopio deberán tener indicadores inter-nos de escala. Los símbolos, flechas, o letrasempleados en este tipo de fotografías con-trastarán claramente con el fondo.

Si se usan fotografías de personas, o bienlos sujetos no deben poder ser identificados

o bien sus fotos deberán ir acompañadas de un permiso escrito parael uso de estas fotografías (consultar la sección de Protección delDerecho a la Intimidad de los Pacientes).

Las figuras deberán numerarse correlativamente según el or-den en el que aparecen en el texto. Si alguna figura está ya publi-cada, hay que mencionar la fuente original y enviar el permisoescrito del propietario de los derechos de autor para reproducir elmaterial. Se necesita permiso independiente del director o del autor,excepto para los documentos de dominio público.

Para las figuras en color, hay que informarse de si la revista pidenegativos en color, diapositivas o copias en papel. Podría resultar deutilidad para el director recibir dibujos suplementarios que indi-quen la zona a reproducir de las figuras. Algunas revistas sólopublican figuras en color si el autor se hace cargo del coste extraque ello supone.

Epígrafes o pies de las figuras

Mecanografiar o imprimir los epígrafes y pies de las figuras a dobleespacio, en una página a parte, con la numeración arábiga que corres-ponda a la figura. Cuando los símbolos, flechas, números, o letras seutilicen para identificar una o varias partes de las figuras, sería preci-so identificar y explicar el significado de cada una con claridad en elpie o epígrafe. Se explicará la escala interna y se identificará el méto-do de tinción empleado en las fotomicrografías.

Unidades de medida

Las medidas de longitud, altura, peso, y volumen serán expresadas enunidades métricas (metros, kilogramos o litros, o sus múltiplos de-cimales).

Las temperaturas se indicarán en grados Celsius. La presión san-guínea se indicará en milímetros de mercurio. Todos los valoreshemáticos o bioquímicos se presentarán en unidades del sistemamétrico decimal de acuerdo con el Sistema Internacional de Unida-des (SI). Los directores podrán pedir a los autores que añadan uni-dades alternativas o no pertenecientes al SI antes de la publicación.

Abreviaturas y símbolos

Se utilizarán sólo abreviaturas estándar, evitando su uso en el títu-lo y en el resumen. Cuando se emplee por primera vez una abre-viatura irá precedida del término completo al que corresponde,salvo si se trata de unidades de medida común.

Remisión del trabajo a la revista

Enviar el número pertinente de copias del trabajo en un sobre re-sistente, protegiendo, si fuera necesario, las fotografías y figurascon una cartulina, para evitar que se doblen. Las fotografías ydiapositivas se colocarán aparte en un sobre resistente.

Se acompañarán los trabajos con una carta de presentación fir-mada por todos los autores, la cual incluirá:


a) Información sobre cualquier publicación previa o duplicada ola presentación de cualquier parte del trabajo en otra revista omedio de difusión, según se ha explicado anteriormente;

b) Una declaración sobre aspectos de financiación o de cualquierotro tipo que pudiera llevar a un conflicto de intereses;

c) Una declaración de que todos los autores han leído y aprobadoel manuscrito, de que los requisitos para la autoría, según fue-ron expresados con anterioridad en este documento, se han cum-plido y de que cada autor opina que el manuscrito obedece a untrabajo honrado;

d) El nombre, dirección, y número de teléfono del autor que seresponsabiliza de hacer saber a los demás las revisiones y laaceptación definitiva de las pruebas de imprenta. La carta de-berá incluir cualquier información adicional que pudiera re-sultar útil para el director, como el tipo de artículo que elmanuscrito representa para esa revista en particular y si losautores estarían dispuestos a hacerse cargo del coste de la pu-blicación de las figuras en color.

El manuscrito se acompañará de copias delos permisos obtenidos para la reproducciónde material ya publicado, para usar las figuraso suministrar información acerca de personasidentificables, o para nombrar a determinadaspersonas por su colaboración.

Citación de los requisitos de uniformi-dad.

Los “Requisitos de Uniformidad paramanuscritos presentados a Revistas Biomé-dicas” y las declaraciones que se incluyen eneste documento están publicados en revistasde todo el mundo (y ahora diferentes páginasWEB contienen el documento). Para citar laversión más reciente de los “Requisitos deUniformidad”, debemos asegurarnos de quesea una versión publicada el 1 de enero de1997 o posteriormente a esa fecha.

Transferencia de derechos de autor

Título del artículo:

Autor (es):

Los autores certifican que el artículo anterior no ha sido previamente publicado, exceptoen forma de resumen; una vez aceptado para publicación en Archivos de Medicina Generalde México, los derechos de autor serán transferidos a esta última.

Los autores acceden, dado el caso, a que este artículo sea incluido en medios elec-trónicos.

Firma de todos los autores:

Lugar y fecha:

Órgano Oficial de Difusión Científica del

Comité Normativo Nacional de Medicina General

Volumen 2, número 3, 2011

COMITÉ NORMATIVO NACIONAL DE MEDICINA … · uso de piercings. Este trabajo no ... cosas, la...

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