Com actuar davant la refractarietat plaquetar? … · IIb IIIa IX IbB Ibα V Ia IIa CD109 HLA I B2...
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Carme Canals
Laboratorio de Inmunohematología
BST, Barcelona
Com actuar davant la refractarietat plaquetar?Enfocament biològic
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PLAQUETAS
TROMBOCITOPOYESIS DESTRUCCIÓNCIRCULACIÓN
MÉDULA ÓSEA
SANGRE PERIFÉRICA BAZO
Glicoproteínas de membrana: - estabilización membrana- adhesión y agregación- receptores- transporte- actividad enzimática
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IIb
IIIaIX IbB Ibα
VIa
IIa
CD109
HLA IB2microglobulin
ABH
Complejos GP de la membrana plaquetar
Mutaciones puntuales en los genes que codifican estas GPsustitución de AA -> alo-antígenos plaquetares (HPA)
GPIIb/IIIa (integrina αIIbβ3)
Receptor fibrinógeno
GP Ia/IIa (integrina α2β1)
Adhesión al colágeno
GP Ib/IXReceptor Factor VW
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HPA-1a...GCCTCTGGG...
HPA-1b..GCCTCCGGG...
Leu ⇒ Pro
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Sistema Antigeno Nombre Original Glycoproteina CD
HPA-1 HPA-1a Zwa, PlA1 GPIIIa CD61
HPA-1b Zwb, PlA2
HPA-2 HPA-2a Kob GPIbα CD42b
HPA-2b Kob, Siba
HPA-3 HPA-3a Baka, Leka GPIIb CD41
HPA-3b Bakb
HPA-4 HPA-4a Yukb, Pena GPIIIa CD61
HPA-4b Yuka, Penb
HPA-5 HPA-5 a Brb, Zavb GPIa CD49b
HPA-5b Bra, Zava, Hca
HPA-6bw Caa, Tua GPIIIa CD61
HPA-7bw Moa GPIIIa CD61
HPA-8bw Sra GPIIIa CD61
HPA-9bw Maxa GPIIb CD41
HPA-10bw Laa GPIIIa CD61
HPA-11bw Groa GPIIIa CD61
HPA-12bw Iya GPIbβ CD42c
HPA-13bw Sita GPIa CD49b
HPA-14bw Oea GPIIIa CD61
HPA-15 HPA-15a Govb CD109 CD109
HPA-15b Gova
HPA-16bw Duva GPIIIa CD61
HPA-17bw Swia GPIa CD49b
Antígenos plaquetarios
- Human PlateletAntigens –
HPA
ISBT Diciembre 2012:más de 25 antígenosespecíficos de plaquetas
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El antígeno plaquetar
más frecuentemente
identificado en casos de
refractariedad es el:
- HPA-1b
Sistema Antígeno Genotipo Frecuencia
HPA-11a1b
1a1a
1a1b
1b1b
72%
26%
2%
HPA-22a2b
2a2a
2a2b
2b2b
85%
14%
1%
HPA-33a3b
3a3a
3a3b
3b3b
37%
48%
15%
HPA-44a4b
4a4a
4a4b
4b4b
99,9%
<0,1%
<0,1%
HPA-55a5b
5a5a
5a5b
5b5b
80%
19%
1%
HPA-1515a15b
15a15a
15a15b
15b15b
35%
42%
23%
Frecuencias de los genotipos en población caucásica
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Antígenos Específicos:
- Sistemas HPA
Human Platelet Antigens
Antígenos Compartidos:
- Hematíes: ABO, Lewis, P, I
- Leucocitos: HLA clase I
Antígenos plaquetares
> 90%
≈10%
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Isohemaglutininas ABO
• Incompatibilidad mayor (Ex: Receptor O/Donante A)
– ↓ 20% - 30% con isohemaglutininas IgG>64 en el receptor– Refractariedad precoz
• Incompatibilidad menor (Ex: Receptor A/Donante 0)
– Hemólisis grave con isohemaglutininas >128 en el donante
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• Sospecha de refractariedad
a las transfusiones de plaquetas
Transfundir plaquetas ABO compatibles, de < 72 horas
(Revisar dosis administrada / peso – talla paciente)
Evidenciar, en 2 ocasiones consecutivas, un Incremento Absoluto
de < 10.000 plaquetas/μl 1hora post-transfusión o
Evidenciar, en 2 ocasiones consecutivas, un Incremento Absoluto
de < 5.000 plaquetas/μl hemograma día siguiente
Actitud ante una sospecha de refractariedad
ABO
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Valoración del paciente:
Factores no inmunes
Riesgo de alo-inmunización (mujer, politransfundido)
Revisión del caso con el Servicio de Transfusiones
Indicación del estudio de refractariedad plaquetar
Envío de muestras al Laboratorio de IH
Investigación de causas inmunes
Actuación del clínico ante una refractariedad
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• Investigación de Acs anti-plaquetares (HLA clase I, HPA)
Si se identifican Acs justificantes de la refractariedad:
• Información clínica: continua precisando transfusiones ?
Búsqueda de donantes compatibles (prueba cruzada/HLA/HPA)
Actuación del laboratorio de IH
Objetivo: Mejorar el Rendimiento Transfusional
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Refractariedad
Investigaciones a realizar en el Laboratorio de IH
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Laboratorio IH: Estudio de refractariedad
Investigación de Acs anti-HLA clase I
Investigación de anticuerpos anti-HPA
Genotipo plaquetar
Si se detectan Acs anti-HLA --> Pruebas Cruzadas, que permitenidentificar donantes compatibles de forma rápida
El BST dispone de un panel de 800 donantes de plaquetas, de losque cerca de 450 están tipificados: HLA locus A y B (bajaresolución) y sistemas HPA 1 a 5 y HPA 15
Estudio básico
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Panel de Donantes de Plaquetas Tipificados para los Antígenos HLA de Clase I y HPA
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La técnica de Linfocitotoxicidad (LCT):
– No todos los Acs HLA son linfocitotóxicos
– No todos los Acs linfocitotóxicos son anti-HLA
Técnicas basadas en fase sólida, de tipo ELISA
– Quikscreen®, GTI (Pocillos con moléculas HLA de mezclas de donantes)
Técnicas basadas en citometría de flujo sobre células
Técnicas comerciales más recientes basadas en fase sólida sobre “Beads” de poliestireno (microesfereas con moléculas HLA)Luminex® identificación especificidades
Técnicas de Investigación de Acs HLA Clase I
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Test de inmunofluorescencia indirecto:
– Sensibilidad limitada
– No distingue mezclas HLA+HPA, o mezclas de varios HPA
ELISA / MAIPA:
– Mucho más sensibles
– Largas y laboriosas
Técnicas comerciales basadas en Fase sólida / ELISA:PAK12®, PAKPLUS®, GTI; CAPTURE-P®, Immucor.
Son relativamente rápidasMuy sensibles
Detección de Ac anti-HPA
Técnicas basadas en Luminex: en desarrollo
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1
2
3
4
PlaqGP
Suero problema Ac. Anti-HPA ?
Ac. Moanti-GP
GP libres
Ac. unido a GP
Ac.Mo anti-GP
Anti-IgG ratónMicroplaca
ELISA
Anti-Ig humana
marcada con enzimas
1. Incubación suero problema frente a un panel de células genotipadas + Incubación con Ac Mo anti-GP
2. Lisis liberación de las GP
3. Incubación en microplaca con anticuerpo de fijación (anti-Ac de ratón)
4. Incubación con Anti-Ig humana marcada con peroxidasaLectura de la D.O
Detección de Ac anti-HPA: MAIPA
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1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b 5a 5b
Amplificación específica para cada uno de los alelos
Ejemplo:1a1a , 2a2b, 3a3a, 4a4a, 5a5b
Análisis del genotipo HPA
PCR-SSP (primers secuencia-específicos)
Discriminación alélica mediante PCR con sondas fluorogénicas
Luminex: genotipo HPA extensivo
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Enfrentaremos el suero del paciente refractario con PQs de
donantes isogrupo para seleccionar aquellos donantes que
cursen con prueba cruzada negativa
Técnica de Adherencia de hematíes en fase sólida
(SPRCA): Capture-P®, Immucor
Técnica de Inmunofluorescencia (IF)
Pruebas cruzadas plaquetares
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Técnica de Adherencia de
hematíes en fase sólida
(SPRCA): Capture-P®,
Immucor
Microplaca (tiras)
ATG-células indicadoras
Lectura directa del resultado
Plaqs de los donantes fijadas
Lavado
LISS+
Muestra paciente
+Incubación
Centrifugación
Positivo Positivo débil Negativo
Hematíes indicadores (ATG)
Lectura
+
Pruebas cruzadas plaquetares
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Permite cruzar un número elevado de donantes y en unas 3h
tener resultados
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Incubación de plaquetas de
donantes / suero problema
(microplaca)
ATG-FITC
Lectura por citometria
Resultados en unas 4 horas
Pruebas cruzadas plaquetares: IF
C+C-
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Selección de donantes a cruzar
Investigación de Acs anti-HLA clase I
Investigación de anticuerpos anti-HPA
Genotipo plaquetar
Si se detectan Acs anti-HLA --> Pruebas Cruzadas
Estudio básico
o Donantes isogrupo ABO “al azar” HPAcompatibles si Ac anti-HPA presente
o Seleccionados en función del tipaje HLA
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Si en el momento de estudiar la refractariedad se dispone ya del
tipaje HLA del paciente, seleccionaremos para PC aquellos
donantes con más identidad HLA con el paciente
Selección de donantes a cruzar:
Grado de compatibilidad
A Los 4 Ags (2 HLA-A, 2 HLA-B) son idénticos
BU No diferencias por homocigosidad HLA-A o HLA-B en el donante; ex: R (A2, A11, B5, B27) D (A2,A2,B5,B5)
BX Disparidad en 1 Ag, pero es CREGs
C Disparidad en 1 Ag pero no es CREGs
D Disparidad en 2 o más Ags no CREGs
Esta selección aumenta las posibilidades de obtener PC negativas
CREGs: grupos de antígenos con reactividad cruzada
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Ags HLA con reacción cruzada (CREGs)
Locus A1. A1, A3, A11, A362. A9, A23, A243. A10, A25, A26, A34, A43, A664. A19, A29, A30, A31, A32, A33, A745. A2, A28, A68, A69
Locus B1. B5, B18, B35, B51, B52, B53, B70, B71, B722. B12, B21, B44, B45, B49, B503. B14, B64, B654. B8, B595. B15, B17, B46, B57, B58, B62, B70, B71, B72, B75, B76, B77 6. B16, B38, B39, B677. B7, B27, B42, B738. B7, B22, B54, B55, B56, B679. B7, B40, B41, B48, B60, B6110. B13, B47
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En pacientes hematológicos “jóvenes”, candidatos a recibir en elfuturo nuevas tandas de QT o candidatos a Auto o Alo-TPH, queprecisarán soporte transfusional en varias ocasiones:
Investigación del tipaje HLA de clase I del paciente
Investigación de la especificidad de los Acs anti-HLA presentes enel suero del paciente refractario Tecnologia Luminex
Refractariedad: estudio ampliado
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Estudio de la especificidad de los Acs HLA– Luminex single antigen -
– Resultados-
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– Luminex single antigen -
– Resultados-
Nos permite una mejor selección de donantes
Evitaremos aquellos donantes con HLA frente a los que el paciente presenta Acs:
En el ejemplo: A01A24A11B44……..
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– Luminex single antigen -
– Resultados-
Citaremos donantes con HLA frente a los que el paciente No presenta Acs
En el ejemplo: A33B14……
Posibilidad de utilizar el software HLA-Matchmaker (“tripletes” o “eplets” específicos)
Realiza una selección escalada de los fenotipos compatibles con el paciente (Duquesnoy RJ, 2008).
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Actuación una vez identificados los donantes
Informar a Donación de los posibles donantes compatibles para el paciente refractario
Promoción citará para aféresis “dirigidas”, siguiendo una programación según la evolución de cada caso
Las aféresis, una vez validadas e irradiadas, se envían al servicio de transfusión correspondiente
Es importante monitorizar el rendimiento transfusional de estas aféresis. Es un dato que puede ayudar a la selección de nuevos donantes
En ocasiones, si existen factores no inmunes, a pesar de transfundir con PC -, el rendimiento no mejora
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• Restringir las transfusiones de plaquetas:
No administrar plaquetas “profilácticas”
• Transfundir terapéuticamente, aumentando la
dosis o la frecuencia, si es necesario
• Monitorizar muy estrictamente al paciente
• Repetir el estudio inmunológico periódicamente
Actitud en pacientes que no responden a la Tx de PQs seleccionadas
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Aspectos inmunológicos a considerar
- Aparición secuencial de anticuerpos → HLA → HPA
- Aparición de otros Acs HLA (nuevas especificidades)
- Pensar en posibilidad de “auto-Acs” Acs panreactivos
Muestran especificidad glicoproteica (IIb-IIIa, Ib-IX, Ia-IIa, IV), independientemente del fenotipo de las plaquetas
- Pensar en los Acs inducidos por fármacos
Investigación compleja y resultados poco informativos
Valorar la coincidencia temporal con la administración y/o la conocida acción del mismo → Suprimir o sustituir el fármaco
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Experiencia del Laboratorio de Inmunohematología
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Patients studied
- From January 2005 to December 2008:
Patients: n=83
Episodes of refractoriness: n=100
12 patients had several consecutive studies:
- Patients from 14 Spanish hospitals
n Diagnosis Episodes
8 7 Acute leukemia / 1 Ewing S. 2
3 AML 3
1 AML 4
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ResultsPositive results n= 51 patients (61%) – HLA, HPA, Platelet reactive abs
Negative results n= 32 patients (39%)
All negative cases had non-immune factors present:– 2 or more factors in > 80%
– 3 or more factors in > 40%
8
9
49
0 10 20 30 40 50
Platelet reactive
HPA
HLA class I
15 / 17 with HLA
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Results: Platelet Abs
HPA specific Abs: n= 9 cases (11%).All of them with HLA class I Abs.
Platelet reactive Abs: n=8 cases (9%).A pattern of auto-antibody reactive with different platelet glycoproteins(IIb-IIIa plus Ib-IX and/or Ia-IIa) was observed in Solid Phase / MAIPA assays.In 3 patients auto-Abs were confirmed by a positive direct IF test.Six had HLA class I Abs
HPA-5b HPA-15b;
1
HPA-15a; 1
HPA-5b; 1HPA-1b;
6
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Platelet support with apheresis products from selected donors was given to 35 patients:
– Post-transfusion 1 hour increment >25x109plat/L or 18/24 hours increment >10x109plat/L were observed in 70% of the cases
– Non-immune factors (splenomegaly / fever/ active bleeding) were present in all cases with inadequate increments.
Results
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MUCHAS
GRACIAS