1.

Los factores intrínsecos se relacionan con la constitución bioquímica ó anatómica del individuo. Dentro de estos factores (intrínsecos) encontramos a la herencia como en la acidosis tubular renal, enfermedad hereditaria asociada a litiasis urinaria en el 73% de los casos. Se ha observado también que la litiasis es rara entre los indios americanos, los negros de África y América y los judíos nativos. La cistinuria representa un ejemplo típico de transmisión familiar de un tipo de litiasis urinaria. La edad y sexo también forman parte de los factores intrínsecos para la formación de litiasis urinaria; se ha observado la mayor incidencia entre la tercera y quinta década de la vida, afectando en proporción de 3:1 al hombre en relación a la mujer. Los factores extrínsecos que también podrían designarse “ambientales” como son el área geográfica, el clima, la disponibilidad de agua potable, los hábitos dietéticos, la presencia ó ausencia de oligoelementos ( zinc, calcio, sodio, etc.) y las diferencias ocupacionales. Desde el punto de vista climático y estacional se ha observado la mayor incidencia en los meses estivales con elevadas temperaturas sin relación con el grado de humedad.

2.

Los cálculos urinarios suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio. Los riñones deben excretar agua, pero también materiales de baja solubilidad. Estos dos requisitos opuestos se equilibran cuando se produce la adaptación a la dieta, el clima y la actividad. El problema se mitiga hasta cierto punto por el hecho de que la orina contiene sustancias que inhiben la cristalización de las sales de calcio, y otras que se unen al calcio para formar complejos solubles. Pero estos mecanismos protectores no son perfectos. Cuando la orina se sobresatura con materiales insolubles por una excreción excesiva o porque la conservación de agua es extrema, o por ambas cosas, se forman cristales que crecen y se agregan hasta formar un cálculo. 4.1. Sobresaturación.- En una solución con cristales de oxalato de calcio en equilibrio, se conoce como producto de solubilidad del equilibrio al producto de las actividades químicas de los iones de calcio y de oxalato en la solución. Si se retiran los cristales, o si se añaden iones de calcio o de oxalato a la solución, aumentará el producto de la actividad, pero la solución permanece clara; no se forman nuevos cristales. A una solución así se la considera metaestablemente sobresaturada. Si se añaden nuevos cristales de siembra de oxalato de calcio, éstos aumentarán de tamaño. Finalmente, el producto de la actividad alcanza un valor crítico en el cual empieza a aparecer una fase sólida de forma espontánea. Este valor se conoce como límite superior de mestaestabilidad, o producto de formación. Para crecer en la vía urinaria, un cálculo necesita una orina que, por término medio, esté por encima del producto de solubilidad del equilibrio. Para persistir, un cálculo necesita un producto de actividad medio que sea al menos igual al producto de solubilidad. La sobresaturación excesiva es común a la formación de la mayoría de los cálculos. 4.2. Nucleación.- En una orina sobresaturada respecto al oxalato de calcio, estos dos iones forman cúmulos. La mayoría de los cúmulos pequeños termina por dispersarse debido a que las fuerzas internas que las mantienen unidos son demasiado débiles para vencer la tendencia aleatoria delos iones a separarse. Una vez

que se estabilizan, los núcleos pueden crecer a unos niveles de sobresaturación inferiores a los necesarios apara su creación. El producto de formación marca el punto en el que los núcleos estables se hacen lo suficientemente frecuentes como para crear una fase sólida permanente.

3.

Colico nefrítico agudo

Hematuria

Sepsis urinaria

Lumbalgia inespecífica

Anuria

Hidronefrosis

Pielonefritis

4.

Clínica de la Litiasis TUS

La expresión clínica más frecuente de la existencia en el organismo de un cálculo renoureteral es un cólico nefrítico. Sin embargo, hay múltiples formas de presentación litiásica. Un cálculo puede ser asintomático y ser descubierto fortuitamente en una radiografía simple de abdomen o una ecografía realizada en el estudio de otra patología. Puede ser el motivo de una hematuria monosintomática e incluso ser éste el síntoma que precede en horas al cólico nefrítico (cuando se desprende el cálculo de la papila). Sin embargo, nunca una hematuria debe ser achacada a una patología litiásica sin descartar una causa tumoral. Menos frecuentemente, la litiasis renal se manifiesta por una molestia lumbar sorda (leve), o es motivo de estudio ante una infección urinaria o bacteriuria rebelde al tratamiento antibiótico (litiasis de infección). La existencia de una litiasis en el último tercio del uréter (terminal o pelviano), junto a la vejiga, puede manifestarse como síndrome miccional (polaquiuria, escozor miccional terminal, tenesmo vesical, molestia hipogástrica, etc.), como si de una cistitis se tratara.

Clínica TUI

Se manifiesta por polaquiuria, dolor miccional y hematuria (terminal), de intensidad variable, más notable al final de la micción y tendiendo a ceder con el reposo. Pueden sufrir episodios de retención de orina si el cálculo queda enclavado en el cuello vesical y/o uretra. Con infección la orina es turbia y maloliente. La vejiga llena de orina y pus constituye un piocistos. Son pacientes con gran deterioro sistémico, de ambiente sociocultural muy bajo o con cuidados higiénicos o asistenciales muy pobres.

5.

Elemental de orina y sedimento

En el análisis de orina se identificará el pH urinario, la microhematuria, la cristaluria, la leucocituria y la presencia de bacterias. Se puede encontrar un sedimento urinario sin hallazgos patológicos en función del grado de obstrucción renal que provoque el cálculo. De igual modo el hallazgo aislado de cristales no es patognomónico de cólico nefrítico o de la existencia de litiasis urinaria. En cólicos renales con fiebre se realizará bioquímica de sangre (creatinina/iones) y hemograma (recuento, fórmula leucocitaria, plaquetas y estudio de coagulación)

Radiografía simple de abdomen

La radiografía simple de abdomen (fig. 3), que debe preceder a cualquier otro método de diagnóstico por la imagen, debe incluir desde las últimas costillas hasta la zona inferior de la sínfisis del pubis (no olvidar la litiasis del TUI); nos informa sobre imágenes radio-opacas sugestivas de litiasis cálcica, de su morfología, tamaño, situación y número. La radio-opacidad depende del volumen y la composición química del cálculo. Un cálculo urinario, aun siendo cálcico y radio-opaco, puede estar enmascarado en la radiografía simple por diversas circunstancias (gas intestinal, estructuras óseas), puede ser confundido con otro tipo de formaciones cálcicas o no verse por las características físicas del individuo (obesidad, escoliosis). En estas circunstancias es preciso realizar otras proyecciones radiológicas (laterales, oblicuas, tomografías, prono, etc.) que faciliten el diagnóstico y diferenciar otro tipo de calcificaciones no urológicas (cartílagos costales, aneurismas, arterias, adenopatías mesentéricas calcificadas, litiasis biliar y pancreática, flebolitos [calcificación vascular pelviana], cuerpos extraños, contraste yodado de otras exploraciones previas, etc.) u otras calcificaciones de otros procesos urológicos no litiásicos (poco frecuentes), como calcificaciones de cavernas tuberculosas, tumores uroteliales calcificados, quistes calcificados, etc

Ecografía y urografía

Cuando los cálculos son pequeños (menos de 2 mm) o radiotransparentes (ácido úrico, cistina), y no se visualizan en una radiografía simple, se realizan otras pruebas de imagen. La ecografía identifica los cálculos alojados en el riñón como zonas hiperecoicas con refuerzo posterior, independientemente de la composición litiásica, y de la repercusión renal provocada por el cálculo ureteral (hidronefrosis, abscesos, colecciones purulentas, atrofia parenquimatosa, etc.). Si no existe hidronefrosis, es muy difícil diagnosticar por ecografía un cálculo ureteral. La urografía intravenosa (UIV) es una exploración morfofuncional del tracto urinario. Confirma la litiasis sospechada por la radio-transparencia en la radiografía simple y permite evaluar la funcionalidad renal, la morfología y la dinámica del TUS.

6.

La evaluación metabólica consiste en el estudio en sangre y orina de diferentes parámetros que influyen en la formación de la litiasis. Entre los parámetros más importantes a estudiar y valorar en un estudio metabólico se encuentran los marcadores del metabolismo fosfo-cálcico, ácido úrico, oxalato, citrato y magnesio (4-6). En función de los resultados obtenidos en el estudio metabólico se pueden diferenciar distintas alteraciones como hipercalciuria (excreción mayor a 260 mg en orina de 24 h), hiperoxaluria (excreción mayor a 40 mg en orina de 24 h), hiperuricosuria (excreción mayor a 750 mg en orina de 24 h), hipocitraturia (excreción menor de 320 mg en orina de 24 h) e hipomagnesuria (excreción menor de 35 mg en orina de 24 h)

7.