Coléstasis GravídicaColéstasis Gravídica

Marzo-Abril 2004Marzo-Abril 2004

XXIII Curso de Actualización de Patología DigestivaXXIII Curso de Actualización de Patología Digestiva

Marin-Marin-BBuck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., uck A., Mendoza C., Santandreu M., Mederos J.I., Padron E., Padilla A.I. Padilla A.I.

HOSPITALUNIVERSITARIODE CANARIAS

GestanteGestante de 32 años de 32 años remitida desde el H.G. remitida desde el H.G. LanzaroteLanzarote

•Sospecha de Fracaso Renal AgudoSospecha de Fracaso Renal Agudo Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática

IIngresngresoo 14 Diciembre 14 Diciembre

DolorDolor abdominal y vómitosabdominal y vómitos 2 semanas de evolución. 2 semanas de evolución.

Antecedentes Antecedentes MMédico-édico-Quirúrgicos:Quirúrgicos:

•SinSin interés interés•No Cirugía previaNo Cirugía previa•No alergias conocidasNo alergias conocidas•Grupo sanguíneo A Rh Grupo sanguíneo A Rh ΘΘ•Hepatitis en la infancia Hepatitis en la infancia

(VHB (VHB ΘΘ y VHC y VHC ΘΘ))

Antecedentes Gineco-Antecedentes Gineco-Obstétricos:Obstétricos:

•Primigesta de 31Primigesta de 316 6 semanassemanas

•Gestación actual de curso Gestación actual de curso fisiológicofisiológico

• FPP: 21/Febrero/2004FPP: 21/Febrero/2004

•ACHO: no constaACHO: no consta

Datos complementariosDatos complementarios

•Bilirrubina Total Bilirrubina Total 3.83.8 mg/dl mg/dl

•Anemización de 13.6 a 10 Anemización de 13.6 a 10 g/dlg/dl

•LDH dlnLDH dln

•Función renal normalFunción renal normal

•TA normalTA normal

ReingresReingresoo RReagudización cuadro clínico.eagudización cuadro clínico.

• TA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºCTA 104/51 mmHg FC 104 x´ Tª 36.8ºC

• FR 22 x´FR 22 x´ SatO SatO22 95% 95%

• Consciente/Orientada/NormocoloreadaConsciente/Orientada/Normocoloreada

• No signos de ingurgitación vascularNo signos de ingurgitación vascular

• Auscultación cardiopulmonar normalAuscultación cardiopulmonar normal

• No edemas, pulsos pedios No edemas, pulsos pedios ⊕⊕

• No signos de focalidad neurológicaNo signos de focalidad neurológica

• Abdomen gravídico, peristaltismo Abdomen gravídico, peristaltismo ⊕⊕

Exploración clínicaExploración clínica

Pruebas Pruebas complementarias:complementarias:

21 21 DiciembreDiciembre

24 24 DiciembreDiciembre

TATA 96/5696/56

HtoHto 39,339,3 27,827,8

HbHb 13,213,2 9,59,5

PlaquetaPlaquetass

430.000430.000 229.000229.000

BTBT 4,244,24 3,53 3,53 ↓↓

Urea/Urea/BUNBUN

9494 ↑↑

CreatCreat 3,13,1 5,75,7 ↑↑

ASTAST 271271 109 109 ↓↓

ALTALT 385385 253253 ↓↓

PPruebas complementarias:ruebas complementarias:

• Gasometría venosa: d.l.n.Gasometría venosa: d.l.n.• Frotis hemático: No esquistocitos.Frotis hemático: No esquistocitos.• Orina:Orina: - Proteinas 75- Proteinas 75

- Hematíes 250- Hematíes 250- Densidad - Densidad 1025 1025 (1015-1018)(1015-1018)- Na- Na++ 75 75 (10-30)(10-30)

- - KK++ 12,9 12,9- Creatinina 97,3 - Creatinina 97,3 - Creatinina orina/plas - Creatinina orina/plas 17 17 (20-40)(20-40)

Diagnóstico diferencial I: Diagnóstico diferencial I: IRAIRA

N.T.A.N.T.A.

• Osmolaridad orina Osmolaridad orina < 350 mOsm/Kg< 350 mOsm/Kg

• Densidad orina < 1015Densidad orina < 1015

• NaNa+ + orina > 30 mEq/Lorina > 30 mEq/L

• Creat. orina/plasmática < 20 mg/dLCreat. orina/plasmática < 20 mg/dL

PrerrenalPrerrenal

• Osmolaridad orina Osmolaridad orina > 500 mOsm/Kg> 500 mOsm/Kg

• Densidad orina > 1018Densidad orina > 1018

• NaNa+ + orina < 10 mEq/Lorina < 10 mEq/L

• Creat. orina/plasmática > 40 mg/dLCreat. orina/plasmática > 40 mg/dL

Tratamiento:Tratamiento:

• Sueroterapia, alcalinización orina por Sueroterapia, alcalinización orina por ↑ urato en orina.↑ urato en orina.

• Dopamina (a dosis dopaminérgicas).Dopamina (a dosis dopaminérgicas).

Inicio de diuresis Inicio de diuresis ((>100 ml/h)>100 ml/h)

• 1ª dosis de maduración pulmonar.1ª dosis de maduración pulmonar.

persistencia fracaso renal, persistencia fracaso renal, insuficiencia hepática y gestación insuficiencia hepática y gestación pretérminopretérmino

TRASLADO AL H.U.C.TRASLADO AL H.U.C.

Ingreso Ingreso H.U.C.H.U.C. el 24 el 24 DiciembreDiciembre

Exploración físicaExploración física

•Buen estado generalBuen estado general

•TTaquicardiaaquicardia

•AAbdomen doloroso a nivel bdomen doloroso a nivel suprapúbicosuprapúbico

•TTelangiectasias nivel elangiectasias nivel supratorácico.supratorácico.

Exploración Exploración ObstétricaObstétrica

•ECO ECO obstétricaobstétrica: Gest única, activa, : Gest única, activa, cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA cefálica, DBP 75, DA 73, LF 65, LA Normal, Placenta fúndicaNormal, Placenta fúndica grado grado IV. IV.

•RV reactivo RV reactivo AEGAEG

•2ª dosis maduración pulmonar2ª dosis maduración pulmonar

Ingreso en Ingreso en UVIUVI

AnalíticaAnalítica• Hto 27,3%Hto 27,3%• Hb 9,4 gr/dlHb 9,4 gr/dl• BUN BUN 37 37 mg/dLmg/dL• Creat Creat 5,8 5,8 mg/dLmg/dL• GOT GOT 63 63 U/LU/L• GPT GPT 199 199 U/LU/L• LDH LDH 626 626 U/LU/L• Lipasa 360 U/LLipasa 360 U/L

Frotis sanguíneo: d.l.n.Frotis sanguíneo: d.l.n.

• BT BT 3,23,2 mg/dL (BD mg/dL (BD 2,82,8))• Ácido Úrico Ácido Úrico 16 16 mg/dLmg/dL• TP 94%TP 94%• APTT 30 segAPTT 30 seg• Dimero-D Dimero-D ++ ++ ng/mLng/mL• C3 117 mg/dLC3 117 mg/dL• C4 33 mg/dLC4 33 mg/dL• Prot. Fijadora Retinol Prot. Fijadora Retinol

2,552,55

Orina:Orina:

• Creatinina 96 mg/dLCreatinina 96 mg/dL

• NaNa+ + 7171 mEq/L ( mEq/L (>30)>30)

• KK+ + 20 mEq/L20 mEq/L

• Osmolaridad Osmolaridad 287 287 mOsm/L (mOsm/L (<350)<350)

• Ácido Úrico Ácido Úrico 2222 mg/dL mg/dL

• Creat. orina/plasmática Creat. orina/plasmática 16,5 16,5 mg/dL mg/dL ((<20)<20)

SerologíaSerología

• VHB VHB ΘΘ, , VHC VHC ΘΘ, , VHA VHA ΘΘ

• HIV HIV ΘΘ

• Rubeola IgG Rubeola IgG ⊕⊕

• Toxoplasmosis IgG Toxoplasmosis IgG ΘΘ

• V.D.R.L. V.D.R.L. ΘΘ

SerologíaSerología EEnfermedades nfermedades SSistémicasistémicas

•ANA ANA ΘΘ•Ac Anticardiolipinas IgG Ac Anticardiolipinas IgG ΘΘ

IgM IgM ΘΘ

ECO abdomen Serv. ECO abdomen Serv. Radiología:Radiología:

• Hígado tamaño y forma normalHígado tamaño y forma normal

• Vesícula Biliar normalVesícula Biliar normal

• Bazo normalBazo normal

• Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD)Riñones d.l.n.(leve dilat. Pielocalicial RD)

• Páncreas normalPáncreas normal

• Asas intestinales normalesAsas intestinales normales

• No líquido libreNo líquido libre

Evolución:Evolución:

• Hidratación Hidratación Diuresis Diuresis > 0,5 > 0,5 ml/Kg/hml/Kg/h

Unidad deUnidad de Obstetricia Obstetricia HUCHUC Serv. Digestivo, Hematología y Serv. Digestivo, Hematología y

NefrologíaNefrología

• Disnea y ortopnea Disnea y ortopnea

• Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales Rx Torax: Infiltrados alveolo-intersticiales bibasales y redistribución hiliofugalbibasales y redistribución hiliofugal

• Sat OSat O22 98% 98%

Tratamiento:Tratamiento:

- - ↓ Fluidoterapia↓ Fluidoterapia

- Furosemida (exceso de líquidos)- Furosemida (exceso de líquidos)

ITUITU

Tratamiento:Tratamiento:

Amoxicilina + clavulánicoAmoxicilina + clavulánico

875/125 mg/8 horas875/125 mg/8 horas

Controles de Bienestar Controles de Bienestar FetalFetal

•RBRB periódicos/24h: periódicos/24h: dlndln

•Biometría ecográfica: Biometría ecográfica: AEGAEG

•ECO DopplerECO Doppler: Fisiológico: Fisiológico

Un mes después del 1Un mes después del 1er er ingreso:ingreso:

Empeoramiento clínicoEmpeoramiento clínico

•Vómitos aisladosVómitos aislados•Prurito en MMSS y abdomenPrurito en MMSS y abdomen• Ictericia cutáneo-mucosaIctericia cutáneo-mucosa

AnalíticaAnalítica

Hto 27,3 % Hto 27,3 % GOT GOT 142 142 U/LU/L↑↑Hb 9,4 g/dL Hb 9,4 g/dL GPT GPT 219219 U/L U/L↑↑Creatinina 0,9 mg/dLCreatinina 0,9 mg/dL LDH 381 U/LLDH 381 U/LBUN 14 mg/dLBUN 14 mg/dL BT BT 4,14,1 mg/dL mg/dL↑↑

BD BD 3,13,1 mg/dL mg/dL↑↑Actividad Protrombina 80,5 %Actividad Protrombina 80,5 % INR 1,16INR 1,16Diuresis 24h 800 mLDiuresis 24h 800 mL Albumina (24h) Albumina (24h) 51,04 mg/24h51,04 mg/24h

Servicio Digestivo:Servicio Digestivo:

• Sospecha de Sospecha de Esteatosis aguda del embarazoEsteatosis aguda del embarazo

SugiereSugiere Biopsia Hepática Transyugular Biopsia Hepática Transyugular(Nunca se realizó)(Nunca se realizó)

TratamientoTratamiento: Resincolestiramina+Anti-H: Resincolestiramina+Anti-H11

Diagnóstico Diferencial II: HígadoDiagnóstico Diferencial II: HígadoPatología del 3Patología del 3erer Trimestre Trimestre

Esteatosis agudaEsteatosis aguda• Náuseas, vómitos, dolor Náuseas, vómitos, dolor

abdominal e ictericia.abdominal e ictericia.• 30% Preeclampsia30% Preeclampsia• ↑↑BT y TransaminasasBT y TransaminasasHiperuricemia, ↑ lactatoHiperuricemia, ↑ lactato• 1/3 coma y muerte1/3 coma y muerte• Sospecha Dx ECO-TACSospecha Dx ECO-TAC• Dx definitivo: Dx definitivo: BIOPSIABIOPSIA• TTOTTO: Soporte+Inducc : Soporte+Inducc

partoparto

Coléstasis recurrente Coléstasis recurrente benignabenigna

• Leve: pruritoLeve: prurito• Intensa(20%): ictericia, Intensa(20%): ictericia,

coluria, acolia y pruritocoluria, acolia y prurito• ECO: descartar etiología ECO: descartar etiología

extrahepáticaextrahepática• TTOTTO: Colestiramina: Colestiramina

Ác. Ác. UrsodesoxicólicoUrsodesoxicólico

Vit K profilact Vit K profilact (↓ (↓

protrombina)protrombina)

PreeclampsiaPreeclampsia y Sd. Hellp y Sd. Hellp

• Aumento TAAumento TA después de la 20 s después de la 20 s gestación gestación

• Proteinuria Proteinuria >300>300 mg/24h mg/24h

• Plaquetopenia (Plaquetopenia (<100.000<100.000/mm/mm33))

• ↑↑ LDHLDH (hemólisis microangiopática) (hemólisis microangiopática)

• ↑ ↑ TransaminasasTransaminasas

• Sintomatología prodrómica de Eclampsia Sintomatología prodrómica de Eclampsia (Cefalea, fotopsias, dolor (Cefalea, fotopsias, dolor epigástrico…)epigástrico…)

EG 34EG 3466semsem 19 19 EneroEnero

•Inducción directa del partoInducción directa del parto..

•Cesárea Cesárea (( RPBF RPBF ))

Incisión media infraumbilical Incisión media infraumbilical

Serv.Cirugía Serv.Cirugía nono realiza biopsia realiza biopsia hepática por problemas técnicos.hepática por problemas técnicos.

Evolución de la pacienteEvolución de la paciente

Clínica Clínica

•Buen estado generalBuen estado general

•Control puerperal dlnControl puerperal dln

•Constantes normalesConstantes normales

Evolución de la pacienteEvolución de la paciente

Analítica Analítica

• Anemia Hto 20%, Hb 7 g/dLAnemia Hto 20%, Hb 7 g/dL

(Transfundimos 2 Concentrados Hematíes)(Transfundimos 2 Concentrados Hematíes)

• Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Hto 33%, Hb 11,3 gr/dL, Leucos 15.000/mmLeucos 15.000/mm33 (N=81,7%) (N=81,7%)

• Diuresis Diuresis > 500 cc/2h colúrica> 500 cc/2h colúrica

• GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L GOT 26 U/L GPT 92 U/L LDH 445 U/L

• Bilirrubina Total Bilirrubina Total 2,72,7 mg/dL (BD mg/dL (BD 1,7 1,7 mg/dL)mg/dL)

CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN:

•IRA de origen prerrenal IRA de origen prerrenal que desencadena una NTA.que desencadena una NTA.

•Colestasis recurrente Colestasis recurrente benigna.benigna.

Esteatosis aguda? (biopsia).Esteatosis aguda? (biopsia).