Cólera y Fiebre Entérica
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INFECCIONES INTESTINALES
CÓLERAFIEBRE ENTÉRICA
Abisai Arellano Tejeda. MIP.
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CÓLERAVibrio cholerae
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•Cholera Gr. Flujo de bilis.
•Era moderna de Cólera caracterizada por 7 pandemias.
▫Primeras 6 entre 1817 a 1923.▫Vibrio cholerae O1▫Comienzo en Asia y diseminación a Europa
y América.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
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•Epidemias de cólera se restringen mayormente a Africa durante 2007, abarcando el 76% del total de casos y muertes.
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• 1991 2,690 casos, 34 defunciones • 1992 8,162 casos, 92 defunciones
• 1993 11,091 casos, 198 defunciones • 1994 4,075 casos, 56 defunciones • 1995 16,430 casos, 142 defunciones• 1996 1,088 casos, 5 defunciones• 1997 2,356 casos, 18 defunciones • 1998 71 casos, sin defunciones.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
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DEFINICIONES
CASO SOSPECHOSO
V. cholerae O1 u O139 no endémico: diarrea, >5años, >5 evacuaciones /24 h, y cuadro con evolución <5días
V. cholerae O1 u O139 endémico en los últimos 90 días o en las comunidades aledañas: diarrea no <5 días de evolución, independientemente de edad
CASO CONFIRMADO
Px en el que se aísle mediante cultivo bacteriológico, en materia fecal o contenido gastrointestinal V. cholerae O1 y/o O139
A quien se demuestre seroconversión a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.
CONTACTO
Persona que haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo de los casos sospechosos o confirmados en los 5 días previos al inicio de la enfermedad.
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Vibrio cholerae
•Bacilo curvo Gram(-) 0. 1 – 3mm.•Flagelo único polar.•2 antígenos: “H” y “O”•206 serogrupos O1 y O139
Inaba (A, C)Ogawa (A,B)
Hikojima (A,B y C)
Enfermedad clínicaPotencial
pandémico.
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•Identificación microscopia en campo oscuro
•Cultivo:▫Agar tiosulfato-citrato-sales biliares -
sucrosa ▫Agar taurocolato-telurito-gelatina.
•PCR
•Inmunocromatografia en heces.▫ Cholera-Smart, CoaVich, Cholera-ScreenMandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785),
7th Edition.
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•A todo paciente sospechoso: deberá tomársele con un hisopo rectal, una muestra de materia fecal para cultivo, aislamiento e identificación de Vibrio cholerae O1 oVibrio cholerae O139, o en su caso, muestras pareadas de suero, tomadas con intervalo de tres a cuatro semanas para la identificación de anticuerpos. Una vez obtenido el resultado se reclasificará al enfermo
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•Agua (103 a 106)•Comida (102 a 104)•Diarrea enterotóxica.•Incubación 12 a 72h (24h a 5 días )
Antiácidos Gastrectomía
Infección crónica por
H. pylori
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FACTORES DE RIESGO
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•Toxina subunidades A (2) y B (5).
Adenilato ciclasa
Activa subunidad A1 ↑↑ AMPc
Bloquea absorción de
Na y Cl
Promueve secreción Cl
y H2O
Diarrea acuosa. [Electrolitos]
similar a plasma
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Patrones epidemiológicos de Cólera
Características epidemiológicas
Patrón epidémico Patrón endémico
Edad de alto riesgo Todas las edadesNiños entre 2 a 15 años
Modo de transmisión Contagio Fecal-OralAgua, comida, transmisión fecal-oral
Reservorios Ninguno Reservorio acuático
Infección asintomática
Poco común Común
Estado de inmunidad de la población
Sin inmunidad preexistente
Inmunidad preexistente
Diseminación secundaria
Alta Variable
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Transmisión a humanos
Efectos estacionales
Luz solarTemperatura
PrecipitacionesMonsones
Vibrio cholerae
Nivel socioeconomi
co, demografico
Variación climática
Cambios climáticosEfecto “El niño”Efecto del Norte
del Atlántico
Zooplancton: copepodos, crustáceos
Fitoplancton y plantas acuáticas
Temperatura, pH, Fe3, sanidad
Ingestión de dosis infecciosa de V. cholerae
V. Cholerae prolifera asociado a copepodos
Algas promueven supervivencia de V. cholerae y proveen alimento a zooplancton
Condiciones abióticas que favorecen crecimiento y virulencia de V. cholerae
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Manifestaciones clínicas.
•Diarrea acuosa + deshidratación.•No se acompaña de pujo, tenesmo
o dolor abdominal importante.•Vómito*•Fiebre (<5%)•Niños convulsiones, fiebre,
alteración en estado de alerta.
•Sicca distensión abdominal e íleo.
Leve o Modera
da
Severa
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•Datos de laboratorio:
▫↑ ↑ Hto▫Azoemia (PR)▫Acidosis metabólica + aGAP ensanchado▫K, Na y Cl =/↓▫Ca y Mg ↑▫Leucocitosis▫Hiperglucemia (↑epinefrina, glucagon y
cortisol)más frecuente que Hipoglucemia***
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Tratamiento.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 215 (2777-2785), 7th Edition.
Evaluar el grado de deshidratación al ingreso
Rehidratación en 2 fases: Fase de recuperación (2-4h)Fase de mantenimiento.
Registro de ingresos y egresos periódicos
IV: deshidratación severa en FR(50-100ml/kg/h), deshidratación moderada sin tolerancia a VO, alto gasto fecal (>10ml/kg/h)
Uso de VSO en fase de mantenimiento a una tasa de 500-1000 ml/hr y extra en caso de egresos.
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ADULTOS ( MAYORES DE 15 AÑOS)Doxiciclina 300 mg vía oral en dosis única.
NIÑOS10 a 14 años: Doxiciclina 200 mg vía oral en dosis única.5 a 9 años: Doxiciclina 100 mg vía oral en dosis única.<5 años: Eritromicina 30 mg/kg de peso por día, dividida en tres dosis durante tres días.
Alternativos:Tetraciclina: Adultos 500 mg cada seis horas por tres días, oTrimetoprim-Sulfametoxazol:
Adultos: dos tabletas de 80 mg de trimetoprim/400 mg de sulfametoxazol cada 12 horas, por cinco días.
Niños: suspensión en base a una dosis de trimetoprim 8-10 mg/kg de peso, dividida en dos dosis durante cinco días.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
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Promoción de la salud
Participación social
Comunicación educativa
Educación para la salud
Prevención
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•Mejoramiento de la calidad de agua, alimentos.
•Lavado de manos con agua y jabón.
•Prevención del fecalismo a ras de suelo.
•Refrigeración a 6ºC o en su defecto, calentar por arriba de 60ºC y conservar tapados los alimentos.
NORMA Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.
•Lavado y tallado con estropajo, agua y jabón de frutas y verduras en general; aquellas que no se puedan tallar, una vez lavadas, se sumergirán durante 30 min en agua con cloro o yodo.
•Mantener limpios y secos los utensilios y trastes que usan para preparar, servir o consumir alimentos.
•Guardado de la basura en recipientes tapados y eliminación de la misma mediante entierro o bien, depositarla con el servicio de recolección y evitar tirarla a cielo abierto, en vía pública o lotes baldíos
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Vacuna parenteral Vacuna oral
Contiene serotipos Ogawa e Inaba [8x109 bacterias] por dosis
Contiene [2x109 bacterias vivas
atenuadas] por dosis
Indicaciones Inmunización activa contra Cólera
Administración IM profunda Oral
Grupo de edad A partir de 7m>2 años o población
con exposición temporal
Esquema 2 dosis, la segunda entre 10-28d después
DU con posible revacunación c/6m
Dosis 7m a 10ª 0.25ml>11 0.5ml
Una dosis en 50-100ml de solución en
ayuno
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
![Page 23: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/23.jpg)
Fiebre EntéricaSalmonella typhiSalmonella paratyphi A, B y C
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• Bacilo Gram(-)• No formador de esporas.• Anaerobio facultativo.• Peritrico.• No productor de gas o
fermentación de glucosa.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
Transmisión fecal-oral, agua o comida
contaminada, por fomites y sexual.
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• 21.6 millones de casos por S. typhi y 5.5 millones de casos por S. paratyphi A, B o C anualmente.
• 200,000 a 600,000 muertes anualmente.
• Alta incidencia (>100/100,000).▫ Sur y sureste de Asia
• Mediana incidencia (10-100/100,000).▫ Resto de Asia▫ África▫ América latina▫ Caribe▫ Oceania
Epidemiología.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
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Ingestión de agua o comida contaminada
Adherencia a mucosa por
flagelos
Internaliza a enterocito
Macrófagos fagocitan al
bacilo
Tejido linfoide del intestino (Placas de
peyer)
Ingresan a nódulos
mesentéricos
Ducto torácico
Bacteremia
Incubación en SER (8 a 14
días)
Pato
genia
.
Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.
![Page 27: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/27.jpg)
Manifestaciones clínicas.Enfermedad aguda no complicada
Enfermedad aguda complicada (10-15%)
Estado como portador
Fiebre. (75%)Estreñimiento/Diarrea.Cefalea.Diaforesis.Malestar general.Anorexia.Dolor abdominal (30%)Tos seca en fase inicial.Exantema en tórax y abdomen (25%)
Misma sintomatología +
Alteración en el estado de concienciaPerforación intestinal (3%)STD (10 a 20%)ShockMeningitis tifoideaEncefalomielitis (2-40%)Sx Guillain-BarréHepatitisMiocarditisCID
1 a 5% de los pacientes, dependiendo de la edad se convierten en portadores crónicos de S. typhi en vesícula biliar.
Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization 2007.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 28: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/28.jpg)
•Diarrea niños <1 año y px con VIH.
•Estreñimiento (10-38%)•Fiebre de hasta 40ºC•Detección de leucocitos
y aumento de proteínas en heces.
•Linfadenopatía cervical.•Hepatoesplenomegalia
(20 a 50%)
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 29: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/29.jpg)
Fases
HipertermiaBradicardia relativa
Malestar generalCefalea
TosLeucopenia +
linfocitosis relativa.
PostraciónFiebre (40ºC)Bradicardia
Delirio“Roséola”
Diarrea (pure de guisantes)
Hepatoesplenomegalia
STDBPerforación intestinal
AbscesosFalla renal
Temperatura comienza a normalizar, pero aumenta malestar
general.
![Page 30: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/30.jpg)
•Datos de laboratorio:
▫Leucopenia▫Anemia▫Trombocitosis/trombocitopenia.▫ALT y AST 300-500 U/dl▫Elevación de creatinin cinasa.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 31: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/31.jpg)
Diagnóstico.
•Aislamiento de bacteria.▫Hemocultivo (S 40-80%)▫Cultivo de MO (S 55-90%)▫Coprocultivo (+ N 60% vs A 27%)
•DST S 58%
Diagnóstico puede ser establecido en el 90% de los casos.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 32: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/32.jpg)
Determina la presencia de Ac contra el Ag O y
H de la Salmonella
typhi.Aglutinación
Se acepta títulos anti-O y anti-H ≥1:160-200 y ≥1:50-100 en
zonas endémicas y no endémicas, respectivamente
Reacciones
febrilesReacción de Widal
Dx de fiebre tifoidea puede considerarse si
los títulos iníciales se
cuadruplican entre una y
cuatro semanas.
www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf
![Page 33: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/33.jpg)
Una reacción negativa no excluye el diagnóstico de
fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro
clínico compatible
![Page 34: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/34.jpg)
• Reacciones antigénicas cruzadas.
• Enfermedades autoinmunes.• Hepatopatías.
Falsos positivos
• Uso de corticosteroides.• Inmunodeficiencias adquiridas y
congénitas.• Portadores crónicos de S. typhi.• Antibioticoterapia temprana.
Falsos negativos
![Page 35: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/35.jpg)
Tratamiento.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 36: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/36.jpg)
Hospitalización:Vómito o diarrea
persistente.Distensión abdominal
importante
FE severa con shock, estupor o coma:
Dexametasona a altas dosis.
(DI 3mg/kg, seguido por 8 dosis de 1 mg/kg c/6h
durante 48h)
Portadores crónicos:Amoxicilina, TMP-SMX,
ciprofloxacino o norfloxacino por VO
durante 4-6 sem. Logran erradicación de hasta
80%.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Chapter 223 (2887-2905), 7th Edition.
![Page 37: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/37.jpg)
Vacuna parenteral Vacuna oral
Bacterias muertas.500 a 1000 millones/ml
Bacterias vivas atenuadas
2x109
Indicaciones Inmunización activa contra fiebre tifoidea
administración Subcutánea o intradérmica Oral
Grupo de edad >10 años en riesgo A partir de 6 añosViajeros
Esquema de inmunización
>10ª, 2 dosis 0.5ml SC ó 0.1ml ID con intervalo de 4 sem.
3 dosis (cápsulas), días 0-3-5
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/typhoid_fever/
![Page 38: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Cólera y Fiebre Entérica](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022012317/5585c809d8b42a910a8b493c/html5/thumbnails/39.jpg)
Gracias!