Colangitis

ColangitisJorge Fernandez quirozConceptoInfeccin bacteriana ascendente del rbol biliar causada por una obstruccinLa causa ms frecuente es la coledocolitiasis(30-70%)10-50% son debidas a neoplasias malignas, fundamentalmente neoplasia de pncreas, tumores papilares y colangiocarcinoma Menor frecuencia, por compresin extrnseca de tumores primarios o metastsicos en el hilio heptico

Patgenos mas frecuentes: Klebsiella spE. coli,Streptococcus spPseudomonas spBacteroides sp. Clostridium sp

SintomatologaTriada de Charcot: Solo se observa en menos del 50% de pacientesFiebreIctericiaDolor en CSDPntada de Reynolds:Alteraciones del estado mentalHipotensinAlteracin del perfil hepticoLeucocitosisLos hemocultivos pueden ser positivos

Factores de mal pronosticoFallo multiorgnico Fiebre (mayor de 39 C), LeucocitosisBacteriemiaHipoalbunimeniaAbsceso hepticoPresencia de comorbilidadesEdad avanzada (ms de 75 aos) Etiologa maligna de la estenosis biliarConsideraciones al tratamiento emprico

Actividad antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la infeccinLos patrones locales de sensibilidad a los antimicrobianosLa utilizacin previa de antimicrobianosPresencia previa de manipulaciones o ciruga de la va biliar.Forma de adquisicin de la infeccin hospitalario vs comunitariaLa gravedad del cuadro clnicoFactores propios del huspedLa funcin renal o heptica Antecedentes de reacciones alrgicasAmoxicilina-cido clavulnicoPiperacilina - tazobactamCefalosporinas Quinolonas + metronidazolCarbapenemsLa duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y en la presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad requieren una terapia antibitica de 5 a 7 das. En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 das En la mayora de ocasiones la terapia antibitica se prolonga por un perodo no inferior a 1 semana tras la prctica del drenaje de la va biliar y la consecucin de la estabilidad clnica de los pacientes con una colangitis agudaEn las formas no graves de adquisicin comunitaria Amoxicilina-cido clavulnico Cefalosporina 1 / 2 + MetronidazolPiperacilina-tazobactam

En formas graves o las de adquisicin nosocomialCarbapenems (imipenem, meropenem o doripenem)Cefalosporina 3 (cefotaxima o ceftriaxona) / 4 (cefepima) + metronidazol

La duracin de la terapia antibitica est basada en la respuesta clnica y en la presencia de bacteriemia. Las formas moderadas requieren una terapia antibitica de 5 a 7 das.En los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o 14 das.La terapia antibitica se prolonga por un perodo no inferior a 1 semana tras el del drenaje de la va biliar Los antibiticos no alcanzan el sistema biliar hasta transcurridas las primeras 24 h de su drenaje.

Clasificacin de gravedad

Colangitis leve o grado I:Sin disfuncin orgnica y buena respuesta inicial al tratamiento mdicoColangitis moderada o grado II:Sin disfuncin orgnica pero con mala respuesta al tratamiento mdico inicial, evaluado como SRIS o sepsis. Es necesario cambiar el antibitico o realizar un drenaje de la va biliar. Colangitis grave o grado III: Existe disfuncin orgnica y no hay respuesta inicial al tratamiento mdico.Presencia de al menos uno de los siguientes criterios Cardiovascular: hipotensin que requiere de dopamina (> 5 g/kg/min) o dobutamina.Sistema nervioso: alteracin del nivel de concienciaRespiratorio: ndice PaO2/FiO2 < 300Renal: creatinina > 2mg/dlHeptico: tiempo de protrombina > 1,5Hematolgico: trombopenia < 100.000 l

En esta situacin, debe procederse al drenaje urgente de la va biliar. El abordaje preferido es la CPRE para la realizacin de esfinterotoma endoscpicaSin fracasa realizar abordaje percutneo (colangiografa transparietoheptica) o ciruga abierta

CPRECanular la ampolla de Vater mediante un duodenoscopio e inyectar contaste seguido de radiografas para visualizar los conductos biliares y pancreticos.Ideal cuando hay lesin distal del coldoco o lesin ampularRealiza esfinterotomia y extraccin de clculos, tomar biopsias, estudio citolgico de los lquidos biliares y pancreticosComplicacionesPancreatitisHemorragiaPerforacin duodenalSepsis

Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo

Colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopio en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldocoPuede obtener ms de un 90% de xito teraputicoComplicacionesHemobilia, Hemorragia intraabdominalSepsisNeumotraxHidrotraxPancreatitis

Drenaje biliar quirrgicoEn los pacientes graves la mortalidad puede superar el 50%. Se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar.Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con alteraciones anatmicas o con fracaso de otras tcnicas de drenaje biliar.Est indicado realizar ciruga electiva tras la resolucin de la compresin biliar para la resolucin completa del problema obstructivo y la prctica de una colecistectoma.

En un estudio prospectivo aleatorizado con 83 pacientes diagnosticados de colangitis aguda, demostraron que la morbilidad de la CPRE, en relacin con la ciruga biliar abierta, era aproximadamente la mitad (el 34 frente al 66%) y que la mortalidad era claramente inferior (el 10 frente al 32%)