CODIGO DE LA DEPENDENCIA · 2019-07-03 · EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA OFICINA DE...

EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA

OFICINA DE CONTROL INTERNO

VIGENCIA 20181. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBEPIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: URGENCIAS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAPrestar atención de urgencias a los usuarios que la requieran de acuerdo a su clasificación por triage, desarrollandoprocedimientos pertinentes e integrales que permitan estabilizarlos y/o restablecer su estado de salud, para la satisfacciónde estos, cumpliendo las características del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

4. COMPROMISOS ASOCIADOSAL CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS5.1.

INDICADOR5.2.

RESULTADO%

5.3.ANÁLISIS DE RESULTADO

Atención preferencial a niños yniñas en sala de urgencias.

Procedimiento deatención deurgencias

actualizadoconforme a lanormatividad

100 Se evidencia mejoría notable con los porcentajesde cumplimiento mensual de la meta de menos de30 minutos de atención en urgencias. Se constatacon los indicadores de la ESE del servicio deurgencias. El digiturno con la nueva normatividady área de estadificación de riesgo han continuadoy mejorado la atención en el servicio

Promover la entrega de kitinhalocámara a los pacientes conpatologías respiratorias.

Numero de kitentregados/número de

pacientes con DXde ER

98 Se deja constancia de la entrega del kit deinhalocámara por cada paciente. Siempre secumple la causal

Estrategias para la prevención delabuso sexual en menores de 5años

1. Cronograma detrabajo para laprevención delabuso sexual.2. Número deactividadesejecutadas/Número deactividadesprogramadas

96 Se deja constancia de la instalación de los avisosinformativos sobre la educación de ViolenciaSexual en todos los servicios del hospital.Además, en CNT se puede enviar lasrecomendaciones generales a cada tipo depacientes que cumpla con la edad de 6 meses a18 años de edad, o adultos en casos de riesgoespeciales

Implementar el procedimiento deatención por urgencias(Clasificación de Triage, Admisión yconsulta inicial de Urgencias)

Adecuación delproceso en elservicio

100 Se cuenta con la socialización al personal al100%, con los cambios ajustados a las últimasnormativas. Se deja constancia con listas deasistencia.

Entregar las recomendacionespara las principales patologíasatendidas en el servicio,parametrizadas en el CNT

Parametrizacionderecomendacionesen CNT

100 Se parametrizaron las recomendaciones de las 10primeras causas de atención de urgencias, ya seestá implementando de manera eficiente por elpersonal médico al momento del egreso depacientes. Además, se logra ingresar también lasde las guías adoptadas en la ESE. Se cuenta con60 enfermedades aproximadamente, cumpliendomás allá de la meta

Referenciacion a otras institucionesen salud para implementar elprograma de hospitalización encasa

Referenciación 100 Se realizó referencia vía telefónica con la IPSuniversitaria de la ciudad de Medellín, acogiendola organización que tienen y dejándola comomodelo para posible implementación

Elaborar propuesta paraimplementar el programa dehospitalización en casa

Presentarpropuesta

100 Se dirige propuesta de programa hospitalizaciónen casa a subdirección científica y administrativapara los respectivos avales financieros,equipamiento y de talento humano.

99%

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:

El proceso de urgencias tiene a cargo 7 actividades en el POA 2018, su cumplimiento en promedio es del 99%, se observala implementación de estrategias para mejorar la prestación del servicio

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

La oficina de control interno ha observado (sin documentar) un riesgo en la atención de urgencias de los usuarios, como es"Atención inoportuna y/o imprecisa" , por tanto recomienda incluir dentro de las actividades del proceso hacer revisión yanálisis de los riesgos y sus respectivos controles , efectuar los ajustes pertinentes y evitar la materialización de este ,determinar si los controles no están siendo efectivos o falta definir otros controles, que permita eliminar la causa raíz delriesgo.Mantener la realización de actividades de sensibilización en atención a los usuarios involucrando al personal médico,enfermería, auxiliares clínicos, facturaciónFortalecer el trabajo en equipo, y la comunicación entre el personal que participa en el proceso procurando un clima laboralfavorable para la prestación del servicioSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar, mediry comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 13/02/20199. FIRMA : YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno


OFICINA DE CONTROL INTERNOVIGENCIA 2018

1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESRA URIBEPIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: ATENCIONAMBULATORIA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAPrestar atención de consulta en medicina general y especializada, nutrición, fisioterapia, psicología, promoción yprevención, a los usuarios que la requieran, conforme al Sistema General de Seguridad Social en Salud, brindando untrato amable y respetuoso por la dignidad humana, desarrollando procedimientos pertinentes e integrales que permitanestabilizarlo y/o restablecer su estado de salud, buscando la satisfacción de los usuarios.4. COMPROMISOS ASOCIADOSAL CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Actualizar, aprobar, socializar eimplementar la política IAMIaplicable a las dos sedes

Resoluciónaprobada

92 La política IAMI fue firmada por el subdirectorcientífico y gerente, se ha socializado con elpersonal asistencial y administrativo. Sesolicitó al área de comunicaciones diseñarpiezas gráficas para la sensibilización.

Legalizar Resolución que actualizalos miembros de la estrategia IAMIy elaborar cronograma de reuniónque permita implementar mejorasen la institución

Resoluciónaprobada

100 La resolución fue aprobada por subdireccióncientífica. Resolución 262 del 11 de mayo de2018

Integrar la política IAMI al SOGC(Documentación e Indicadores) y aPAMEC (incluir al ciclo deauditorías) así como tener encuenta en la autoevaluaciónPAMEC el enfoque de la estrategia.

Documentaciónestrategia IAMI

92 La documentación ya fue revisada por líder decalidad, continúa pendiente la codificación delos formatos y la inclusión en la carpeta decalidad pero es responsabilidad de CALIDAD.

Conformación de la red de apoyocomunitario en la zona urbana yrural

Red de apoyocomunitarioconformada

100 El comité está en búsqueda de un nuevocontacto en la comunidad puesto que elpersonal con quien se había establecidorelación actualmente no tiene contratación conICBF. Por lo cual queda pendiente designarlíder de la comunidad para el próximo comitéel día 22 de febrero

Realizar visitas trimestrales a losservicios para verificar elcumplimiento de la estrategia IAMI.Trimestralmente aplicar elformulario de auto apreciación.

N° visitasejecutadas/ N°

de visitasprogramadas

95 En El mes de diciembre se aplicaron losformularios de auto apreciación, seestablecieron acciones de mejora ycompromisos enfocados en el cumplimiento deactividades como fortalecimiento del partohumanizado y permitir acompañamiento en eltrabajo de parto y parto

Establecer los indicadores deevaluación al cumplimiento de laestrategia en la institución

Ficha técnicade indicadores

100 La ficha de indicadores fue actualizada conbase en la normatividad legal vigente y seincluyeron los indicadores de la estrategiaIAMI, los cuales empezaran a medirse desdeenero del 2019.

Diseñar e implementar el plan decapacitación IAMI ( Plan deinducción, información,capacitación y educación)

Programas decapacitación

100 Se estableció cronograma de capacitación alpersonal asistencial de acuerdo al diagnósticorealizado. Se dará inicio en el mes de Marzo

Realizar actividades de educaciónen salud, y nutrición individualesy/o grupales para todas lasgestantes que asisten al controlprenatal, madres, padres y otrosfamiliares en las dos sedes.

Sesioneseducativasrealizadas

94 Se finalizaron las 5 sesiones, sin embargo, elproceso de certificación no ha podidocumplirse pues las usuarias no fueronconstante en las sesiones brindadas

Diseñar estrategias para asegurarque todas las puérperas al salir dela institución tengan su cita paracontrol del puerperio y el reciénnacido.

Documento conestrategias

100 Se está diligenciando actualmente el formatoRegistro de Cita de Revisión Puerperio FO-02-10-008 ubicado en la carpeta de calidadinstitucional para documentación escrita derevisión del puerperio inmediato y del RN.Además se resalta que la valoración pormédico de P y P se está realizando enpromedio los 3 primeros días postparto y/opost cesárea sin sobrepasar el día 7 delpuerperio.

Promover el trabajo de parto yparto humanizado, así comopermitir la presencia de unapersona significativa en elmomento del parto bajo un procesode preparación ( cursopsicoprofilactico, sesioneseducativas)

Número decampañasejecutadas/número decampañas

programadas

94 Se permite que la embarazada tomedecisiones acerca de su cuidado,acompañamiento, libertad de movimiento,toma de líquidos y alimentos. Además seerradicó por completo la obligación al rasuradogenital, a la realización de enemasevacuantes, a la realización de ayuno duranteel trabajo de parto, realización deamnioscopias y amniotomías innecesarias.También se ha indicado a especialistas lanecesidad para la disminución y/o aplicaciónde neurolépticos desencadenadores detrabajo de parto tipo Oxitócica salvoindicaciones precisas.Disminución en la realización y empleo detécnicas invasivas, episiotomías y porconsiguiente episiorrafias. Se insiste a Gineco-

obstetras, médicos generales, internos ypersonal de enfermería la erradicaciónnecesaria de maniobras controvertidas depresión fundica uterina como Kristeller.•Aplicación de métodos adecuados para elalivio del dolor, contacto piel a piel, inicioprecoz de la lactancia materna y evitar laseparación de la madre y el recién nacidodurante la primera hora postparto.

Campañas de promoción de laestrategia IAMI a la poblacióninterna y externa

Número decampañasejecutadas/número decampañas

programadas

94 Se realizaron cuñas radiales orientados a lamujer y la infancia, Se realizan brigadas desalud con las EPS y campañas masivas deprevención

Diseñar programa de educaciónpara gestantes y sus familias queincluyan la educación y atenciónoportuna y pertinente para quepuedan vivir satisfactoriamente sugestación, prepararse para el parto,el puerperio y la lactancia materna.

Curso psicoprofiláctico

100 Se finalizaron las sesiones del cursopsicoprofilactico, sin embargo, el proceso decertificación no ha podido cumplirse pues lasusuarias no fueron constante en las sesionesbrindadas

Actualización de carné, garantizarel suministro y diligenciamiento delos mismos

Carnéactualizado,

suministrados ydiligenciados

95 Los carné de crecimiento y desarrollo fueronactualizados a una cartilla de tamaño mayor.Se ha garantizado suministro constante porparte del proveedor.

Jornada de actualización en elmanejo de los programas depromoción y prevención.

N° personascapacitadas en

actualizadas

100 Se capacitó en la política PAIS/MIAS/RIAS alpersonal de medicina, enfermería,odontología. Adicional en el I simposio deEnfermería dentro de la ponencia "Enfermeríacomo aporte al mejoramiento continuo" se

incluyó el componente de las RIAS, detencióntemprana de cáncer de cuello uterino, normastécnicas de planificación familiar

Garantizar la efectividad de lademanda inducida (barridos,demanda telefónica, uso de redessociales, habilitar canal para lasolicitud de citas médicas)

N° depacientes con

demandaefectiva/ N° depacientes con

demandainducida

90 Se realizó barridos en el área urbana y ruralalcanzando las coberturas estimadas para lainstitución (>95%)

Realizar Referenciacion a otrasentidades de salud en temas dePromoción y Prevención

N°Referenciaciónrealizadas / N°Referenciación

solicitadas

95 Se decidió no realizar Referenciación paraeste año pues en el mes de Agosto se emitióla resolución 3280 de 2018 que establece laruta RMPS con fecha de implementación de 6meses y para su vigencia desde el mes defebrero, por tanto las instituciones estamos enproceso de implementación de dichas rutas.Por otra parte la ESE participa en la mesadepartamental de RIAS donde nosasesoramos para la implementación de lasmismas.

Solicitar a instituciones educativasbase de datos de los estudiantecon su EPS para brindaratenciones dichos lugares

Bases de datosconstruida.

94 Se cuentan con 8 bases de datos actualizadas.

Ofertar la consulta diferenciada ajóvenes (Profesional joven,consultorio señalizado)

N° Consultoriohabilitado paravisita consulta

diferencialN° de consultasdiferenciadas

atendidas

91 Se dotó el consultorio del joven pata habilitarlocomo consulta diferenciada, se dispone demanillas para identificarlos y se creó laestrategia Soy Joven, Riega la voz para ladifusión del mismo.

Realizar brigadas en institucioneseducativa brindando (educación enderechos sexuales y reproductivos,asesoría en métodos deplanificación familiar, consulta pormedicina o enfermería)

N° de brigadasrealizadas/ N°de brigadas

programadas

100 Durante el trimestre se visitaron todos losmiércoles Instituciones educativas captandojóvenes para el programa de Dta del Joven.

Gestionar y realizar cursos deAIEPI Clínico para profesionales dela salud enfermeras y médicos.

N°profesionalescapacitadosN° cursos

realizados / N°cursos

programados

100 Se realizó la capacitación para todo el personalquedando todos los asistenciales certificados.Se capacito 99 funcionarios en Puerto Berrio,y en Caucasia 71.

Habilitar y socializar a todos losmiembros involucrados la historiaclínica AIEPI.

Historia clínicasocializada

Historia clínicahabilitada

90 Se realizó la lista de chequeo en pediatría,maternidad, PyP, cirugía y urgencias, de locual se reflejó un informe que género comoacción general la historia médica IAMI, la cualya está hecha en CNT está pendiente solo poraprobar por Facturación Y AJUSTAR A LANORMATIVIDAD LEGAL VIGENTE.Pendiente la implementación para 2019.

Realizar jornadas en CDI oinstituciones educativas para lavacunación, desparasitación yconsulta por crecimiento ydesarrollo.

N° de brigadasrealizadas/ N°de brigadas

programadas

100 Se realizaron 55 jornadas a CDI cumpliendoel 100%

Conformar programa de obesidady dislipidemia para la prevenciónde enfermedades crónicas.

Programadocumentado

89 Desde consulta externa se lleva a cabo elcontrol a pacientes con obesidad ydislipidemia, el médico es variable ya quedepende de la asignación en cuadro de turno;sin embargo para la implementación de la guíaestá pendiente la auditoría a las historiasclínicas que evidencien la adherencia.

Conformar programa de atención apacientes con riesgocardiovascular

Programadocumentado

94 Programa que se ha llevado con un médicoasignado en estos momentos la Dra. Lorna.Pendiente inicio el club de hipertensos ydiabéticos como programa de educación apacientes. Se espera dar inicio al club a partirdel mes de Febrero

Conformar club de hipertenso ydiabético

ClubconformadoN° reuniones

ejecutadas / N°de reunionesprogramadas

92 El programa se encuentra elaborado al igualque el cronograma de educación, sin embargo,se está haciendo motivación para que losusuarios asistan

Ajustar la guía de cáncer de mama,para eliminar barreras para elordenamiento de la mamografía

1. Ajuste guía2.

Implementaciónde la guía

81 en espera de seguimiento a las guías, yautorización por parte del auditor clínico deordenamiento de mamografías cuando serequiera teniendo en cuenta la guía, y asíeliminar las barreras

Fortalecer el proceso de atenciónpor consulta externa prioritaria

1. Ajustar elprocedimientode asignación

de citas.2.

Autoevaluacióndel

procedimiento.3. reporteador

97 Se cuenta actualmente con médico de lunes aviernes 11 horas diarias, los días sábado 6horas para la atención de usuarios connecesidad de atención prioritaria

Implementar la asesoría pre y posde la prueba de VIH

Documentacióny aprobación

de la guía

100 Se tiene la guía de VIH dentro de las guíasespecíficas de la Institución, con criterios,instrumento de evaluación y socialización

Incluir en CNT las plantillas de laspruebas pre y post para VIH, paraefectos de auditoria y salvaguardarconfidencialidad de historia clínica

Plantillas enCNT

100 Se tienen las plantillas PRE y POSTingresadas como obligatorias en el CNTinstitucional. Se socializó a todo el personal yel procedimiento ya se encuentra en ejecución

Medición de Adherencia a Guías -Implementación de acciones demejora con respecto a losresultados obtenidos.

1. Informesmensuales deadherencia a

guías2. número deacciones de

mejorasgestionadas/número de

acciones demejoras

establecidas

99 Se cuenta con las dos primeras auditorías delos meses de septiembre y octubre de 2018,puesto que se detuvo la acción debido alcambio generado por el nuevo modelo deRIAS, lo que hasta febrero debeimplementarse. Por tal motivo, se ejecutaráprimero esto y después se seguirá con laelaboración de cambios en el procedimiento deauditoría clínica.

Realizar socialización de protocolode VIH y realizar adherencia aguías con un porcentaje decumplimiento de 90%

Número desocializaciones

ejecutadas/Número de

socializacionesprogramadas.

100 Se cuenta con la socialización a todo elpersonal encargado de la parte asistencial ymanejo de resultados de VIH. Al momento dela inducción, el personal ingresa a unaexplicación sobre la misma con el auditorclínico

96

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOSCOMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso de Atención Ambulatoria tiene a cargo 31 actividades en el proyecto 16 del POA, el cumplimiento en lavigencia fue del 96%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DELA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, aplicar estrategias que conduzcan al mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso, involucrar a todaslas áreas y programas que constituyen la atención ambulatoria en la ESE. Procurando un clima laboral favorable parala prestación del servicioInvolucrar y aprovechar las capacidades del personal jefe de enfermería en la gestión de las actividadesadministrativas del procesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales

8. FECHA: 14/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR: CIRUGIA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAGarantizar el desarrollo de intervenciones y/o procedimientos quirúrgicos pertinentes, oportunos y seguros quepermitan la satisfacción de los usuarios y contribuyan al mejoramiento de su estado de salud.4. COMPROMISOS ASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DEL OBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Promover el trabajo de parto y partohumanizado, así como permitir la presenciade una persona significativa en el momentodel parto bajo un proceso de preparación (curso psicoprofilactico, sesiones educativas)

Informes deauditoría del

comité

94• Se permite que la embarazadatome decisiones acerca de sucuidado, acompañamiento, libertadde movimiento, toma de líquidos yalimentos. Además se erradicó porcompleto la obligación al rasuradogenital, a la realización de enemasevacuantes, a la realización deayuno durante el trabajo de parto,realización de amnioscopias yamniotomías innecesarias.También se ha indicado aespecialistas la necesidad para ladisminución y/o aplicación deneuropéptidos desencadenadoresde trabajo de parto tipo Oxitócica

salvo indicaciones precisas.• Disminución en la realización yempleo de técnicas invasivas,episiotomías y por consiguienteepisiorrafias. Se insiste a Gineco-obstetras, médicos generales,internos y personal de enfermeríala erradicación necesaria demaniobras controvertidas depresión fundica uterina comoKristeller.• Aplicación de métodosadecuados para el alivio del dolor,contacto piel a piel, inicio precoz dela lactancia materna y evitar laseparación de la madre y el reciénnacido durante la primera horapostparto.

Ampliar ofertar procedimientos quirúrgicosespecializados.

1. Número denuevos servicios

ofertados/número de

nuevos serviciosprogramadospara ofertar

97

Definir la disponibilidad de Especialistas,equipos y de consultorios.

1. Número denuevos servicios

ofertados/número de

nuevos serviciosprogramadospara ofertar

97 La producción bajo, lo cual nospermitió cumplir solo el 70%, conuna meta exigida de l80%; esto sedebe a la dificultad presentada encirugía general debido a que secontaba con poco recurso human oen esta especialidad, lo cual hizobajar la productividadnotablemente tanto en

procedimientos como en consultaespecializada ambulatoria.cumpliéndose un 88%, noalcanzándose la meta del 80%

96


El Proceso de Cirugía tiene a cargo 3 actividades dentro del POA 2018, El cumplimiento obtenido en la vigencia fueel 96%


La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoInvolucrar y aprovechar las capacidades del personal jefe de enfermería en la gestión de las actividadesadministrativas del procesoFortalecer el trabajo en equipo, y la comunicación entre el personal que participa en el proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicioSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 14/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBEPIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: HOSPITALIZACION

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIABrindar atención integral a los usuarios hospitalizados, de acuerdo a sus necesidades, que permitan una evolución

satisfactoria y/o restablecer su estado de salud buscando su bienestar.

4. COMPROMISOS ASOCIADOSAL CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar estrategias para asegurarque todas las puérperas al salir de lainstitución tengan su cita paracontrol del puerperio y el reciénnacido.

Documento conestrategias

100• Se está diligenciando actualmente elformato Registro de Cita de RevisiónPuerperio FO-02-10-008 ubicado en lacarpeta de calidad institucional paradocumentación escrita de revisión delpuerperio inmediato y del RN. Además seresalta que la valoración por médico de pypse está realizando en promedio los 3primeros días postparto y/o post cesárea sinsobrepasar el día 7 del puerperio.

Diseñar, aprobar, socializar yempezar implementación delprograma madre canguro

número deactividadesrealizadas/número deactividades

programadas

93• Se diseñó el programa de humanización dela neonatología, se implementó, se estáejecutando con algunas dificultades eninfraestructura para recibir el 100 % de lospacientes de nacer sano, se brindaeducación, orientación y apoyo a padres yfamiliares capacitándolos para que brindenuna atención adecuada a los recién nacidostanto entra con extra hospitalariamente

Referenciación del programa madrecanguro

Referenciación 90 Se visitó institución de Referenciación ucinacer sano con quien se espera coordinartraslado de pacientes posterior al egreso dela uci desde el mes de septiembre

Promover el trabajo de parto y partohumanizado, así como permitir lapresencia de una personasignificativa en el momento del partobajo un proceso de preparación (curso psicoprofilactico, sesioneseducativas)

Informes deauditoría del

comité

94• Se permite que la embarazada tomedecisiones acerca de su cuidado,acompañamiento, libertad de movimiento,toma de líquidos y alimentos. Además seerradicó por completo la obligación alrasurado genital, a la realización de enemasevacuantes, a la realización de ayunodurante el trabajo de parto, realización deamnioscopias y amniotomías innecesarias.También se ha indicado a especialistas lanecesidad para la disminución y/o aplicaciónde neuropéptidos desencadenadores detrabajo de parto tipo Oxitócica salvoindicaciones precisas.• Disminución en la realización y empleo detécnicas invasivas, episiotomías y porconsiguiente episiorrafias. Se insiste aGineco-obstetras, médicos generales,

internos y personal de enfermería laerradicación necesaria de maniobrascontrovertidas de presión fundica uterinacomo Kristeller.• Aplicación de métodosadecuados para el alivio del dolor, contactopiel a piel, inicio precoz de la lactanciamaterna y evitar la separación de la madre yel recién nacido durante la primera horapostparto.

94

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Hospitalización tiene 4 actividades a cargo dentro del POA 2018, el cumplimiento es de 94%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DELA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuoInvolucrar y aprovechar las capacidades del personal jefe de enfermería en la gestión de las actividadesadministrativas del procesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesFortalecer el trabajo en equipo, y la comunicación entre el personal que participa en el proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicio

8. FECHA: 15/05/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBEPIEDRAHITA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:IMAGENOLOGIA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAOfrecer servicios de Imagenologia a los servicios institucionales y a los usuarios que lo requieran, con altos estándaresde calidad, teniendo en cuenta la participación de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,brindando un trato amable, humano y respetuoso por la dignidad humana, creando un ambiente de confianza ycredibilidad buscando la satisfacción de los usuarios- clientes y el cumplimiento de la misión y visión en miras dealcanzar todos los objetivos institucionales4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL CUMPLIMIENTODEL OBJETIVO INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1.INDICADOR

5.2.RESULTADO

%

5.3.ANÁLISIS DERESULTADO

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROLINTERNO A LOS COMPROMISOS DE LADEPENDENCIA:No registra actividades dentro del POA 20187. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DECONTROL INTERNO:Visibilizar más el proceso de Imagenologia, incluir dentro del POA, participar en las actividades de asesoría ycapacitación, implementar las actividades de control interno, presentar informes

8. FECHA: 14/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR:REFERENCIACION

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAGarantizar la eficiente y oportuna prestación en los servicios de traslado asistencial a los usuarios que lo requieran,conforme al Sistema General de Seguridad Social en Salud, brindando un trato amable y respetuoso por la dignidadhumana.4. COMPROMISOSASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Socializar e implementar elprograma de Contra referenciade pacientes

1. Número de pacientes queclasifican para el proceso de contrareferidos/ Número de pacientes enproceso de contra remitidos

100 Se tiene anexo técnico 10implementado en CNT, se hacontra remitido pacientesdesde que se implementó,existencia de manual decontra referencia socializadocon proceso deReferenciación, se realizancontra remisiones de formamensual, al igual que contrareferencias que se tienepersona para realizar losreportes a primeros niveles

100

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Referenciacion tiene a cargo una actividad en el POA 2018, su cumplimiento es del 100%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles e implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesFortalecer el trabajo en equipo, y la comunicación entre el personal que participa en el proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicio8. FECHA: 14/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR:ODONTOLOGIA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAPrestar atención odontológica programada y de urgencias a los usuarios que la requieran, conforme al SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud, brindando un trato amable y respetuoso por la dignidad humana, desarrollandoprocedimientos integrales que permitan satisfacer y estabilizar sus necesidades en cumplimiento a la misión y objetivosinstitucionales.4. COMPROMISOSASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Garantizar la atención porodontología a gestante posterior asu control prenatal o consulta

1. Número de gestantes atendidaspor odontología / número de

gestantes que ingresan al controlprenatal

88 No se alcanzó la meta deatención por odontología enpaciente gestante, sinembargo es satisfactoriodebido a que se haevidenciado crecimiento enla asistencia de gestantes acitas de odontología, secontinúa generando cultura yhaciendo control para darcumplimiento a esteprograma y a la normatividadvigente.

88

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El proceso Odontología tiene una actividad a cargo dentro del POA, el cumplimiento en su gestión fue del 88%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, aplicar estrategias que conduzcan al mejoramiento continuo del proceso

Fortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicio

Socializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesEstablecer el examen y atención odontológica como un requisito dentro del programa control prenatal

Hacer énfasis en la importancia de la salud oral de la gestante en la actividades educativas grupales del programacontrol prenatal8. FECHA: 15/02820199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITALCESAR URIBEPIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR:SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION ALUSUARIO

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA

Identificar las necesidades y requisitos individuales, familiares, sociales y comunitarias de los usuarios, mediante eldiseño de estrategias orientadas hacia la humanización de la atención en salud, satisfacción en los diferentes servicios,protección y promoción de los derechos de las personas, además de informar y orientar a los usuarios sobre el uso,acceso y disponibilidad de los servicios de la E.S.E Hospital Cesar Uribe Piedrahita, agregando valor a la atenciónclínica suministrada.4. COMPROMISOS ASOCIADOSAL CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar, aprobar e implementar unmodelo de humanizacióninstitucional.

Modelo deHumanización

aprobado,socializado eimplementado

68 Se retroalimento el documentoinicialmente elaborado dehumanización del servicio, que se vaa implementar en la E.S.E HOSPITALCESAR URIBE PIEDRAHITA.Documento importantísimo paranuestra institución. Está pendientepara la socialización del documentopara el mes de febrero en la Jornadade educación Continua para trabajarel año 2019 en continuación delprograma.

Gestionar de forma eficiente lasPQRS e implementar las accionesde mejora continua

Número de PQRStramitadas en el

tiempo establecido/número total de

PQRS

90 En el mes de octubre de 2018, seenvió a los diferentes líderes deproceso, las manifestaciones de losmeses de junio, julio y agosto de2018; con el fin de hacer un cierremasivo de dichas manifestaciones.Hasta el momento solo 4 líderes deprocesos dieron respuesta en tiempooportuno, y la oficina de SIAU,comunico la respectiva respuesta alos usuarios; los que presentaron susmanifestaciones de manera anónima,lo que se implementó fui publicar larespuesta en la cartelera de SIAU enel mes de noviembre se hizo lomismo, esto es, se informó a loslíderes de proceso de lasmanifestaciones, algunoscontestaron y con esa informaciónsuministrada se le comunico a losusuarios. Lo mismo se realizó en elmes de diciembre, el cual se reportóen el mes de enero, y no han dadorespuesta.

Capacitar a los trabajadores sobre elconocimiento del instituto, susvalores, procesos y rutas deatención a través de diseño dediferentes estrategias didácticas ypedagógicas

1. Diseñarestrategias

2. Número deestrategias

implementadas/número deestrategiasdiseñadas

100 Se realizó REINDUCCION a todo elpersonal del hospital. Se realizócharla sobre La HUMANIZACIONDEL SERVICIO, en la jornadacontinua. Se hacen socializacionesde derechos y deberes de losusuarios, en los diferentes serviciosque ofrece el hospital, en esassocializaciones se habla del tema de

SOCIALIZACION DEL SERVICIO, sepuede evidenciar en los formatos deRegistro de asistencia de fechas 3, 5,17, 18, 25,30 de octubre; 15 y 23 denoviembre y 12, 13 y 20 de diciembrede 2018.

Incentivar a los colaboradores condetalles por felicitaciones poratención humanizada, así comogestionar los mismos. En las sedesde Caucasia y Puerto Berrio

Incluir un incentivo alas felicitaciones quese les envían a los

colaboradores.Número de

colaboradoresfelicitados/Número

de incentivosentregados

100 En 2018, se recibieron 91felicitaciones el mismo número deincentivos entregados. Seentregaron chocolatinas y tarjetas deagradecimiento y promocionando lacalidad de los servicios.

Fortalecer el abordaje de lahumanización como tema decapacitación durante inducciones yre inducciones del personal

Incluir en lainducción general elabordaje de lahumanización porparte de Talentohumano, SIAU ycomunicaciones

75 Por parte la oficina deComunicaciones y AIEPI se realizóevento para el día de los niños el 29de Abril, también en las jornadascontinuas que se realizan en elhospital, todos los viernes, se realizóel 26 de octubre charla sobre lahumanización del servicio, sobre elbuen trato a los usuarios, hacia eltacto o sentido común que se debetener cuando se le dice algo alusuario. De igual forma, cuando sehacen las socializaciones dederechos y deberes en los diferentesservicios de la institución, se les hablaa los usuarios del buen trato que lesdebe de brindar los funcionarios de lainstitución, así como el que ellos

mismos como usuarios, le deben dara los funcionarios de la institución, esdecir, es un trato que debe serreciproco. Otra actividad dehumanización se realizó el 31 deoctubre en el servicio de pediatríadonde se entregaron detalles y sehizo un acercamiento con lospacientes. En el mes de noviembre serealizó visita a niño hospitalizadoquien estaba en una situacióndelicada de salud, se llevó a Casarín,el equipo de enfermería organizó unapequeña fiesta para celebrar elcumpleaños del menor.

Publicar mensual en la página weblas felicitaciones más frecuentes delos usuarios, así como los servicioscon mayor satisfacción en ambassedes (CAUCASIA Y PUERTOBERRIO)

Número defelicitaciones

publicadas/ Númerode felicitaciones

radicadas

100 Se publicaron en la página web 102felicitaciones en el año.

Crear en la página web institucionalun espacio donde el usuario puedaresolver sus dudas con atención y

respuesta en tiempo real.

Número de usuariosque solicitaninformación/Númerode respuesta entiempo real

93 La líder de Comunicaciones tiene laherramienta habilitada del chat en elpc permanentemente y tambiéninstaló la aplicación ZENDESK CHATen el celular para contestar en tiemporeal, al ser una aplicación gratuitasolo permite atender un chat altiempo para lograr la atención.

89


El Proceso Sistema de información y Atención al Usuario tiene 7 actividades a cargo dentro del POA 2018, elcumplimiento alcanzado fue del 89%7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, con el fin de trabajar el mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicioAunque el proceso esté dando gestión a las PQRSF, no se está garantizando respuestas oportunas a los usuarios,se recomienda revisar el procedimiento y tener presente las recomendaciones planteadas en el informe de seguimientoa las PQRSF del segundo semestre 2018 realizando por la oficina de control interno.Con el apoyo de la subdirección científica concertar planes de mejoramiento con los líderes de Procesos que no dantramite a PQRSF, con el fin de establecer compromisos y tomar medidas disciplinarias al respecto.Hacer mayor énfasis en las actividades de participación ciudadana y comunitaria en las diferentes fases de la gestiónde la entidad- elaborar y publicar el cronograma de las actividades de participación ciudadanaMayor compromiso en la implementación del MIPG, políticas atención al ciudadano, participación ciudadana yrendición de cuentasSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 15/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDARHITA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:SERVICIOS FARMACEUTICOS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAProveer los medicamentos, dispositivos médicos y reactivos de diagnóstico a usuarios y servicios, informando sobreuso adecuado de estos, para la prevención de factores de riesgo derivados del uso inadecuado. Así como cumplir conlos procedimientos técnicos especiales (fármaco, tecno, reactivo - vigilancia) propios de la atención farmacéutica.4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL CUMPLIMIENTODEL OBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Activación de los modelos de tecno, fármaco y reactivovigilancia

1. Número deactividades

ejecutadas/ númerode actividadesprogramadas

100 Se lleva de formamensualprogramas detecno, fármaco, yreactivo vigilanciase socializaron alpersonal y serealizan vigilanciaactiva con atenciónfarmacéuticaintrahospitalaria.


El Proceso Servicios Farmacéuticos tiene a cargo una actividad en el POA 2018, su cumplimiento es del 100%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DECONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, con el fin de trabajar el mejoramiento continuo del procesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicio8. FECHA: 14/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESARURIBE PIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: LABORATORIOCLINICO

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAOfrecer servicios en el procesamiento de exámenes a pacientes ambulatorios, hospitalizados, urgencias y serviciotransfusional; cumpliendo con los criterios de calidad internos y externos que garantiza un servicio oportuno y eficienteen la realización de los exámenes ofertados, buscando la satisfacción de los usuarios y el cumplimiento de la misión ylos objetivos institucionales.4. COMPROMISOSASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DELOBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Estandarizar directricespara que el resultado deTSH sea procesado en

los primeros 5 díasposterior a la toma

N° TSH procesados.Oportunidad en el

procesamiento de TSHNeonatal

100 Se tiene estandarizado que se procese laprueba dos veces por semana buscandodarle cumplimiento a lo solicitado;normalmente se monta los lunes y losviernes pero si se presentan pocosnacimientos entonces se corre uno o dosdías pero siempre montando la prueba dosveces por semana para dar cumplimiento ala oportunidad de resultados en losprimeros cinco días de nacido él bebe.

Atender prioritariamentea los usuariospreferenciales:

embarazadas, adultos

Establecer condiciones para laatención de pacientes

preferenciales dentro delproceso.

100 Se sigue avanzando en el cumplimiento deeste objetivo, por ello y en coordinación conla oficina de comunicación se instaló unaserie de volantes y adhesivos en la

mayores de 65 y niñosmenores de cinco años

recepción de pacientes buscando que lospacientes mismos tomen conciencia de laimportancia de atender a los pacientespreferenciales. De igual forma se le siguebrindando formación constantemente a lospacientes sobre este tema de los pacientesque ameritan una atención preferencial,dicha atención se le brinda principalmentepor el personal que recibe los pacientes ytoma las muestras y por el resto delpersonal cuando se requiere.

Solicitar oportunamentelos mantenimientospreventivos y correctivosde los equipos paraasegurar su buenfuncionamiento.

Mantenimientosrequeridos/mantenimientos

realizados x 100

100 Con los proveedores se tiene uncronograma estipulado ya que la mayoríade los equipos se tienen en la modalidad decomodato, por lo tanto en ambas sedes sehacen los mantenimientos periódicospreventivos cuando se tiene programadosy los correctivos cuando se requiere. Lossoportes de dichos mantenimientos seencuentran consignados en la hoja de vidade cada uno de los equipos.

Realizar las calibracionespertinentes de losequipos biomédicos paraasegurar su buenfuncionamiento

Calibracionesrequeridas/calibraciones

realizadas x100

50 Se solicitó previamente a la oficina derecursos físicos la calibración de losequipos, la cual se tenía programada parael último cuatrimestre pero solamente secalibraron algunos equipos y de los mismosno ha llegado el certificado de calibración.

Realizar y evaluar loscontroles de calidadinternos, hacer el debidoseguimiento y tomar lasmedidas correctivascuando sea necesario.

Controles requeridos/controlesrealizados x 100

95 Se realiza control de calidad diariamente alas pruebas que se procesan en losdiferentes equipos. Se han tomado lasdebidas medidas correctivas en sumomento pero no se ha realizado la debida

Socializar los resultadoscon el equipo de trabajo

socialización de los consolidados con todoel personal.

Realizar, evaluar yreportar los controles decalidad externo, hacer eldebido seguimiento ytomar las medidascorrectivas cuando seanecesario. Socializar losresultados con el equipode trabajo

Controles requeridos/controlesrealizados x 100

98 En ambas sede de la E.S.E. Se montan loscontroles de calidad externosmensualmente (NOVALAB) y además ensu momento se montan los controlesrequeridos por los demás entes rectores,esto es: TSHN mensualmente con el LDSP;febrero - Mayo y Agosto se envían placas ysueros al LDSP; A la FederaciónBioquímica Argentina se envía el control decalidad de TSHN cada que se requiere y deigual forma al INS se envían los controlesde inmunohematología según requisición.

Interfazar la historiaclínica del paciente conlos resultados dellaboratorio para que losresultados sean visibles yse conserven en lahistoria del paciente

Interfaz entre laboratorio y CNT 70 Se tiene interfaz (LIS) la cual nos envía losexámenes requeridos desde CNT hastaENTERPRISE, pero hace falta el HIS quees quien retroalimenta los resultadosvalidados a CNT, ha sido una falenciadesde que se instaló el software debido aque por problemas de desarrollo del mismolos ingenieros no han podido establecer laconexión de retorno de resultados. por lotanto los resultados no pasan a CNT sinoque se pueden visualizar por una consultaweb. En la sede Puerto Berrio se imprimenlos resultados y se llevan a los servicios yaque tampoco contamos con interfaz quenos retroalimente los resultados a la basede datos.

Ampliar el portafolio deservicios del LaboratorioClínico, para incrementarel número de pruebasofertadas.

Pruebas nuevas ofertadas/pruebas actuales ofertadas x100

98 Se implementaron pruebas nuevas paraambas sedes como: como lactato,coprocultivo, capacidad de combinación dehierro, rastreo anticuerpos irregulares,rubeola G y rubeola M, FTA Absorbido,confirmaciones de cuarta generación paraVIH y el autoscan, el cual nos permite leerlos paneles de microbiología de formaautomatizada; de igual forma se gestionólos gases arteriales, los cuales se estánprocesando en la sede Puerto Berrio y enconsecución para la sede Caucasia.

896. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso laboratorio Clínico tiene 8 actividades a cargo dentro del POA 2018, el cumplimiento en la vigencia fue del89%7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de los riesgosy sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo, y la comunicación entre el personal que participa en el proceso procurando un climalaboral favorable para la prestación del servicioSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 15/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA-Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR: PLANEACIONESTRATEGICA

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAFormular, implementar y/o actualizar los planes, programas, proyectos o políticas que permitan el cumplimiento de lamisión, la visión, sus estrategias y objetivos estratégicos, enmarcando una gestión integral, eficiente, eficaz, sostenible ypertinente que atienda las necesidades y expectativas en salud de nuestros usuarios y sus familias.

4. COMPROMISOS ASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


1. Formular el proyecto para realizar elSeminario de Actualización de Enfermería.2. Establecer los objetivos, la temática, elpresupuesto, fecha, participantes.3. Análisis y aprobación del proyecto por lagerencia.

Presentacióndel Proyecto

100 Se inició en el mes de abrilconformándose un grupo deenfermeras para apoyar laconstrucción de la parte temáticadel Simposio y designandoresponsabilidades para lalogística.Se gestionó la parte docente yde infraestructura del evento.

1.Gestionar la financiación de los recursos pormedio de proveedores, alianzas estratégicas2.Gestionar el Talento Humanoparticipante(ponentes)3.Conseguir el aval de instituciones formadoras (universidades)

1. Solicitudes definanciación de

los recursos2. Invitaciones a

ponentes delseminario

3. Proyecto

100 Se ultimó detalles previos alevento, se organizó escarapelaspara los participantes, agendas ,esferos, un pin con la lámpararepresentativa de enfermería ycon la frase Cuidamos de Ti.

Comentado [ci1]:

enviado a launiversidad

1. Formular el proyecto para realizar el cuartoseminario de medicina interna del bajo cauca2.Establecer los objetivos, la temática, elpresupuesto, fecha, participantes.3. Análisis y aprobación del proyecto por lagerencia.

Informe delEvento

100 Se presentó informe de manerasatisfactoria a subdireccióncientífica, resaltando lasfortalezas y debilidades delevento, aunque a nivel generalfue un éxito con respecto a loesperado.

1.Gestionar la financiación de los recursos pormedio de proveedores, alianzas estratégicas2.Gestionar el Talento Humano participante(ponentes)3.Conseguir el aval de instituciones formadoras(universidades)

1. Solicitudes definanció de los

recursos2. Invitaciones a

ponentes delseminario

3. Proyectoenviado a launiversidad

100 La financiación fue totalmenterealizada por la ESE HCUP, sellevaron a cabo 16 Conferenciasmagistrales a cargo de unselecto grupo de especialistasen medicina interna y subespecialistas del área, basadasen casos clínicos reales quepermitieron transmitirconceptos claros, vigentes yprácticos para realizar unacertado diagnóstico queredunde en un muy buenmanejo de las entidadesurgencias clínicas másfrecuentes en medicina interna.El programa científico contócon el aval académico de laEscuela de Ciencias de laSalud de la Universidad

Pontificia Bolivariana donde setuvo la presencia del DoctorCamilo Osorio Decano de laFacultad.Costo para el Público: Eventocompletamente gratuito, dondesolo fue necesario realizar unapreinscripción.

Formalizar los contratos de manera oportuna ydando cumplimiento al Manual de Contrataciónde la ESE y a la normatividad vigente enmateria de contratación

1. Número decontratos

institucionalesformalizados de

maneraoportuna y de

conformidad conlos cambios

normativos y elmanual de

contrataciónvigente /

Número derequerimientosque cumplen

requisitos parasu celebración

previo vistobuena de la

Gerencia

100 Durante este año 2018, secontrata con diferentes EPS,firmándose contratos con(policía , savia, Coosalud,sanidad militar, Emdisalud, entreotros)

Evaluar el impacto financiero bajo NIIF 1. Evaluación deconocimientosobre NIIF

100 Todos los módulos están parametrizados bajo la resolución 414de 2014. Se realiza bajoconvergencia. Los operariostiene pleno conocimiento de lanormatividad vigente.

1006. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Planeación Estratégica tiene 6 actividades a cargo dentro del POA 2018, el porcentaje de cumplimiento es del100%7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades propias del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles para implementar estrategias de mejoramiento continuo en la entidad, además esimportante registrar los avances de la gestión realizada en el instrumento de seguimiento de los riesgos.El Proceso Planeación Estratégica como parte fundamental de la línea estratégica y de la primera y segunda línea dedefensa del MECI - MIPG debe realizar seguimiento a la Gestión del riesgo, asesorando en el ajuste y actualización delMapa de Riesgos de los demás procesosPromover el trabajo en equipo, la participación y la comunicación en la entidad procurando un clima laboral favorable parael funcionamiento de la entidadSocializar POA promoviendo estrategias participativas para ejecutar las actividades, evaluar, medir y comunicar losresultados trimestralesHacer mayor énfasis en la inclusión de actividades de fomento de la participación ciudadana y comunitaria en la gestiónde los distintos procesos institucionalesMayor compromiso en la implementación del MIPG en la entidad8. FECHA: 15/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR: GESTION DECOMUNICACIONES

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAGestionar e implementar estrategias de comunicación organizacional utilizando medios eficaces que garanticen ladifusión oportuna y confiable de la información interna y externa hacia los diferentes grupos de interés, posicionandola imagen institucional y garantizando la veracidad de la información.4. COMPROMISOSASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DELOBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar, aprobar eimplementar un modelode humanizacióninstitucional.

1. Modelo deHumanización aprobado,

socializado eimplementado

68 Se retroalimento el documentoinicialmente elaborado dehumanización del servicio, que seva a implementar en la E.S.EHOSPITAL CESAR URIBEPIEDRAHITA. Documentoimportantísimo para nuestrainstitución. Está pendiente para lasocialización del documento parael mes de febrero en la Jornada deeducación Continua para trabajarel año 2019 en continuación delprograma.

Crear mayorescontenidos noticiosossobre la E.S.E. para supublicación en los mediosde comunicación locales.

1. Publicación ejecutadas/número de publicaciones

programadas

100 Se realizaron 9 publicaciones de tipoinformativo para prensa,promocionando los servicios y tambiénlos eventos del hospital. Y evidenciasde eventos realizados por la ES.E. Enlos periódicos Tierra Caliente, BajoCauca Hoy y El Informativo. Tambiénen los programas radiales se hacíahincapié en el trato humanizados y lasalternativas para la atención, estosprogramas se realizaron todos losmiércoles en el horario de 08:00 A.M. a09:00 A.M. en la emisora CaucasiaStereo

Capacitar a lostrabajadores sobre elconocimiento del instituto,sus valores, procesos yrutas de atención a travésde diseño de diferentesestrategias didácticas ypedagógicas

1. Diseñar estrategias2. Número de estrategias

implementadas/ número deestrategias diseñadas

100 Se realizó REINDUCCION a todo elpersonal del hospital. Se realizó charlasobre La HUMANIZACION DELSERVICIO, en la jornada continua. Sehacen socializaciones de derechos ydeberes de los usuarios, en losdiferentes servicios que ofrece elhospital, en esas socializaciones sehabla del tema de SOCIALIZACIONDEL SERVICIO, se puede evidenciaren los formatos de Registro deasistencia de fechas 3, 5, 17, 18,25,30de octubre; 15 y 23 de noviembre y 12,13 y 20 de diciembre de 2018.

Fortalecer el abordaje dela humanización comotema de capacitacióndurante inducciones y reinducciones del personal

1. Incluir en la inducción generalel abordaje de la humanizaciónpor parte de Talento humano,

SIAU y comunicaciones

75 Por parte la oficina de Comunicacionesy AIEPI se realizó evento para el día delos niños el 29 de Abril, también en lasjornadas continuas que se realizan enel hospital, todos los viernes, se realizóel 26 de octubre charla sobre lahumanización del servicio, sobre elbuen trato a los usuarios, hacia el tactoo sentido común que se debe tenercuando se le dice algo al usuario. Deigual forma, cuando se hacen lassocializaciones de derechos y deberesen los diferentes servicios de lainstitución, se les habla a los usuariosdel buen trato que les debe de brindarlos funcionarios de la institución, asícomo el que ellos mismos comousuarios, le deben dar a losfuncionarios de la institución, es decir,es un trato que debe ser reciproco. Otraactividad de humanización se realizó el31 de octubre en el servicio de pediatríadonde se entregaron detalles y se hizoun acercamiento con los pacientes. Enel mes de noviembre se realizó visita aniño hospitalizado quien estaba en unasituación delicada de salud, se llevó aCasarín, el equipo de enfermeríaorganizó una pequeña fiesta paracelebrar el cumpleaños del menor.

Realizar un análisis de losmedios de comunicacióninternos de la ESE.

1. Informe del análisis de losmedios de comunicación

2. Plan de acción para subsanar

100 En el plan de acción se establecieronvarias actividades que tenían como finla actualización de la información que

las debilidades encontradas.3. Número de actividades

realizadas/ número deactividades programadas en el

plan de acción.

se distribuye internamente, se optó porel envío de correos masivos, quedópendiente el cambio de vídeosinstitucionales los cuales aportarían unvalor agregado para los usuarios.

Mantener relaciones conlos medios decomunicaciones localesque permitan lapublicación de temas deinterés para el públicoobjetivo de la E.S.E.

1. Número de actividadesrealizadas/ número de

actividades programadas en elplan de acción.

100 Se envió información mensual alperiódico Bajo Cauca Hoy y TierraCaliente para la publicación deactividades realizadas por la E.S.E.como también de los eventos yracionamientos donde el hospital fueparticipe

Establecer Plan deComunicaciones de laEmpresa social delEstado Hospital CésarUribe Piedrahita para el2018 que fomente elfortalecimiento de laImagen e identidad ycultura corporativa.

1. Plan de medios aprobado ysocializado

100 Se determinó un plan de acciónencaminado al cambio de la imagencorporativa para el mejoramientos delos espacios con los que cuenta laE.S.E. también se hizo difusión porredes sociales, medios decomunicación escrito y radial, adicionalal apoyo que se recibió por parte deotros medios de comunicación para lapromoción de los servicios y de lasactividades que realiza la E.S.E.

Socializar e implementarel plan decomunicaciones



100 Se llevaron a cabo las actividades quefueron solicitadas por los líderes deprocesos, teniendo en cuenta que elárea de comunicaciones apoya para ladifusión y logística de las mismas.

Mantener elfortalecimiento en lasredes sociales


actividades programadas.

100 Por medio de las redes sociales, sehace difusión de toda la programaciónde la E.S.E. en cuanto a la prestaciónde servicios, cambios de horario.Adicional a esto se realiza la

publicación de eventos promovidos porla E.S.E.

Dar cumplimiento a la ley1712 de 2014,manteniendo actualizadade la página web.

1. Número de requisitoscumplidos/ número total de

requisitos exigidos.

100 La página web está siendo cargada anecesidad de las publicacionesrequeridas.

Publicar mensual en lapágina web lasfelicitaciones másfrecuentes de losusuarios, así como losservicios con mayorsatisfacción en ambassedes (CAUCASIA YPUERTO BERRIO)

1. Número de felicitacionespublicadas/ Número defelicitaciones radicadas

100 Se publicaron en la página web, 57felicitaciones

Crear en la página webinstitucional un espaciodonde el usuario puedaresolver sus dudas conatención y respuesta entiempo real.

Número de usuarios quesolicitan información/Número de

respuesta en tiempo real

98 Se tiene establecido el espacio en lapágina web de la entidad, pero su usopor parte de los usuarios es muy poco

956. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Gestión de Comunicaciones tiene a cargo 12 actividades en el POA 2018, el cumplimiento en la vigenciaes del 95%


La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoApoyar las actividades de divulgación de los principios del control interno.

Mayor compromiso en la implementación del MIPG, dimensión Comunicación e información, políticas rendición decuentas, transparencia y acceso a la información pública y gobierno digital.Fomentar el trabajo en equipo, la comunicación asertiva entre el personal procurando un clima laboral favorable parael desarrollo del ProcesoRevisar constantemente el cumplimiento de la ley 1712 de 2014 y establecer compromisos para su cumplimiento

Elaborar y publicar el cronograma de rendición de cuentas para la vigencia actual

8. FECHA: 18/02/2019

9. FIRMA : YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR: GESTION ENCALIDAD

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAImplementar el Sistema Integrado de Gestión (SIG) de la E.S.E. Hospital Cesar Uribe Piedrahita de una maneraeficiente, eficaz y efectiva que genere un mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud a través delestablecimiento de metodologías innovadoras y actualizadas.4. COMPROMISOSASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DELOBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Fortalecer uso yentendimiento delconsentimientoinformado para losdiferentesprocedimientos ensalud.

1. Realizar diagnóstico de losprocedimientos que requierenconsentimientos informados

2. Número de consentimientosinformados diseñados y aprobados/

total de consentimientosinformados que se requieren.

100 Se realiza seguimientos a la nuevametodología de diagnóstico deconsentimientos informados de laE.S.E, en la actualidad se cuenta con31 consentimientos informadosdiseñados y aprobados. Seencuentran en construcción 2 nuevosconsentimientos detectados en elproceso de Atención Ambulatoria, seplanea revisarlos en compañía deCoordinación de enfermería. Serealiza seguimiento a laimplementación de los mismosobservando adecuado cumplimiento.

Capacitar al personalen la metodologíainstitucional deconstrucción deprotocolos y guías

1. (Capacitaciones realizadas/Capacitaciones programadas)*100

98 Se realizaron capacitaciones tanto enla sede Caucasia como Puerto Berrio

Estructurar Plan deCapacitación paraequipo de calidad(líderes,coordinadores,encargados de áreas)acorde a lasnecesidades deHabilitación yAcreditación y radicarloen Gestión del TalentoHumano como insumopara la consolidacióndel plan anual decapacitacióninstitucional.

1. Plan de capacitación radicado enoficina de Talento Humano para la

vigencia 20182. Número de capacitaciones

realizadas/ número decapacitaciones programadas

98 Se realizaron 6 capacitaciones de las8 programadas para un cumplimientodel 75%, No se realizó la capacitacióndel gestión del riesgo ya que se debecoordinar con control interno y la deAutoevaluación PAMEC no se realizópor el cambio de la normatividad: Sereporta un 90%, debido a que laactividad tiene dos indicadores el deradicación del plan de capacitaciónque se cumplió en un 100%. Porconsiguiente el promedio de los dosindicadores da como resultado un88%

Realizar seguimientotrimestral a lasactividades priorizadasen los planes demejoramiento deautoevaluacionesrealizadas en lavigencia 2018.

1. (Número de seguimientosrealizados/ Número deseguimientos programados ) *100

100 Se aplica el nuevo método de controlde las acciones de mejoramientocontinuo y el respectivoacompañamiento a los líderes de losprocesos sobre todo en la realizacióndel control de la eficacia de cada unade las acciones terminadas. Seencuentra en construcción el informeanual para evaluar el cierre definitivode las acciones propuestas en lamatriz y darle manejo a las que porinfraestructura, presupuesto u otros

motivos no pueden ser cerradas. Secontinúa realizando la entrega deinforme mensual a subdireccióncientífica en cuanto al seguimiento yavance de planes de mejoramiento.

Gestión de lasoportunidades demejora en los procesosInstitucionales

1. Número de oportunidades demejora gestionadas/ Número de

oportunidades de mejorasidentificadas

98 Se realiza seguimiento al control de laeficacia de cada uno de los planes deacción de los diferentes procesos,está en construcción informe anualde las oportunidades de mejoragestionadas esperando eldiligenciamiento por parte de loslideres para cerrar eficacia y realizardepuración de las oportunidades demejora inviables.Acciones propuestas:561Acciones con plan de acción: 551

Realizar laautoevaluaciónPAMEC para lavigencia 2018 yverificar elmejoramiento de lacalificación cuantitativaen cuanto alcumplimiento deestándares y criteriosde acreditación

1. Autoevaluación PAMEC2. Socialización del seguimiento de

Resultados de Acreditación.

95 El cambio de la normatividad con quese realiza la AUTOEVALUACION,produjo un ajuste de la metodologíade la ruta crítica PAMEC, esta secumple al 100%, pero se socializo enPuerto Berrio

Elaborar el mapa deriesgos del proceso de

gestión calidad consus respectivos

controles, que permita

1. Mapa de riesgo del procesoelaborado

100 Se realizó seguimiento a la Matriz deriesgo del proceso para el primer ysegundo semestre del 2018, esteseguimiento permitió realizar unmejor control a las actividades

la mitigación dehechos indeseados enel proceso de Garantía

de Calidad.

planteadas en el proceso. El soportese encuentra en la carpeta deevidencias, la oficina de ControlInterno realiza el seguimientoperiódicamente.

Verificarperiódicamente queexista concordanciaentre los servicioshabilitados y losprestados.

1. (Servicios prestados en la E.S.E/ Total de servicios Habilitados)*100

100 La ESE está habilitada hasta el 2021,por tanto se realiza seguimientopermanente de que los servicios queestén habilitados se estén prestando.Para el cuarto trimestre se realizó unanovedad en Puerto Berrio.El número de servicios habilitadosson:Caucasia: 50Berrio: 46La novedad presentada en Berrio fuela Habilitación de Otorrinolaringología

Adoptar un modelointegral de Auditoríainterna que cumpla conel nuevo modelo MECIpara entidadesestatales.

1. Ajustes de los procedimientos deacuerdo a la normatividad vigente.

100 Se realizaron las auditorias deacuerdo al programa de auditorías,estas con el objetivo de evaluar elproceso. Los requisitos dehabilitación se realizan seguimientopor parte de los líderes de procesoscomo una forma de AUTOCONTROL.Se realizaron entre Julio y Agosto de2018. 18 Auditorias en total.

Desarrollar ruta críticaPAMEC

1. Efectividad de la Auditoria parael mejoramiento continuo de la

Calidad:Actividades de la ruta crítica

realizadas/ número de actividadesprogramadas.

100 Se realizó al ruta crítica PAMEC peroen el último trimestre cambio la normade Acreditación, por consiguiente serealizaron ajuste a las estrategias deimplementación de la misma

Mantener laCertificación ISO9001:2015

1. Certificación ISO 9001: 2015 100 La ESE está certificada hasta el 2021con recertificación para la sedeCaucasia y ampliación de alcancepara la Sede Puerto Berrio

Mejorar laimplementación ISO9001: 2015

1. número de actividadesgestionadas del plan de acción de

mejora / número de actividadesprogramadas del plan de acción de

mejora

100 SE realiza reuniones con los líderesde procesos para realizar elseguimiento de las acciones demejora, se evidencia un avancesignificativo debido a que de 1100acciones propuestas se habíanejecutado más de 900 acciones.Esta actividad fue realizada por laresponsable del mejoramiento en laESE tanto para Caucasia como paraBerrio

Seguimiento alcumplimiento de loscomités aplicables(comité de Calidad)

1. número de reunionesejecutadas/ número de reuniones

programadas.

56 En el último trimestre se realizaron loscomités programados.Estaban programados 2, los cualesse realizaron en el proceso deRevisión por la Dirección 4 de octubreen Berrio y 27 de octubre en Caucasia

Ajustar o rediseñar ladocumentación de losprocesos, de acuerdoal mapa de procesosinstitucional.

1. Diagnóstico de la documentacióna actualizar

2. Número de documentosactualizados/número de

documentos programados paraactualizar.

95 La actualización documental en laESE es permanente, debido a que esun ejercicio dinámico donde losprocesos están en un aprendizajepermanente y por lo tanto necesitanactualizaciones por cambio deactividades o por cualquier otra causa

Elaboración,aprobación ysocialización delproyecto "OperaciónCalidad"

1. Elaboración del documento2. Cronograma de trabajo

100 Se elaboró documento de operacióncalidad el cual fue presentado asubdirección científica para suaprobación

Ejecución del proyecto"Operación Calidad"

1. Número de actividadesrealizadas/ número de actividades

programadas

100 Se realizó primera auditoria con oficiode resultados a subdireccióncientífica en enero 29 de 2019

Capacitación personalasistencial en laveracidad del dato,cumpliendo con lascaracterísticas decalidad que requiere elsistema

Numero de capacitacionesrealizadas / Numero de

capacitaciones programadas

100 La capacitación sobre indicadores fuedesarrollada en la Sede puerto Berriode forma Magistral. En la sedeCaucasia se hizo revisión con loslíderes de forma personalizada

Capacitar a los líderesde procesos en elmanejo de indicadoresy análisis de resultados

Numero de capacitacionesrealizadas / Numero de

capacitaciones programadas

98 La capacitación sobre indicadores fuedesarrollada en la Sede puerto Berriode forma Magistral. En la sedeCaucasia se hizo revisión con loslíderes de forma personalizada

Reporte de resultadode indicadores que nocumplen la metaspropuesta para realizarplanes demejoramiento

Numero de meses que se realizanel reporte de indicadores que no

cumplen / Numero de meses

98 En la capacitación realizada a loslíderes se explicó que una vezidentifiquen incumplimiento en lasmetas deben generar accionescorrectivas con la profesional deapoyo en calidad y en la plantilla deExcel digitar el Nª de hallazgo.

976. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Gestión en Calidad tiene 19 actividades a cargo dentro del POA 2018, el cumplimiento en la vigencia fuedel 97%

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoApoyar el trabajo en equipo, fomentar la comunicación asertiva entre el personal procurando un clima laboral favorablepara el desarrollo del ProcesoApoyar las actividades de fomento de los principios del control interno

Mayor compromiso en la implementación del MIPG, en la actualización de la documentación de los procesos y en laarticulación del SGC con el SCISocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 18/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA - Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR: CONTROL INTERNO

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAProteger los recursos de la ESE Hospital Cesar Uribe Piedrahita, buscando su adecuada administración ante posiblesriesgos que afecten la Institución, garantizando la eficacia, la eficiencia, la economía en la Institución, la correctaejecución de las funciones o actividades definidas para el logro de la misión institucional, la correcta evaluación, elseguimiento de la gestión organizacional, la oportunidad, confiabilidad de la información, de sus registros y controlespara prevenir los riesgos.

4. COMPROMISOSASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Verificar el seguimiento a lasestrategias del PlanAnticorrupción y de Atenciónal Ciudadano

1. Incluir seguimiento eninforme Pormenorizado

MECI

100 Se realizó 3 seguimiento a lasactividades del PAAC, mediante lainformación registrada mes a mes departe de las personas responsablesen la planilla compartida ubicada enla carpeta de evidencias del sistema,se elaboró el informe, se presentó ala gerencia, comité Institucionalcoordinador de control Interno,comité institucional de gestión ydesempeño y se publicó en la páginaweb de la entidad. el resultadoalcanzado en la meta es el 97% y el

90% con respecto a la programacióndel año

Efectuar seguimiento a lapublicación de la Informaciónen la Página Web, primersemestre.

1. Incluir seguimiento eninforme Pormenorizado

MECI

100 Se realizó 3 seguimientos a lapublicación de la informacióninstitucional en la página web, seincluyó informe pormenorizado delsistema de control interno, sepresentó informe al representantelegal, al comité coordinador deControl Interno y se presentaron lasrecomendaciones por parte de laOficina.

Realizar la semana delautocontrol, la autogestión yla autoevaluación

1. Diseñar campaña deautocontrol

2. EJECUTAR LASEMANA DEL

AUTOCONTROL

100 Se realizó la semana de fomento dela cultura del autocontrol,realizándose actividades deeducación y sensibilización, seinvolucró a todo el personalefectuándose visitas y llevandomensajes en forma recreativa a cadaárea y dependencia. En el tallerparticiparon 234 personas.

Elaborar el programa anual deAuditorías internas de gestióny presentarlo para aprobaciónal Comité de Coordinación delSistema de Control Interno.

1. Programa de auditoríasaprobado

100 Se aprobó el Plan de Auditorias porel comité Coordinador de ControlInterno.

Evaluar la Política para laAdministración del Riesgo dela Entidad.

1. implementación de lapolítica de la

administración del riesgo

100 Se realizó revisión a los mapas deriesgos mensualmente con loslíderes responsables y se verificaronlas acciones realizadas, se realizó elinforme de seguimiento a la gestiónde los riesgos

Elaborar y hacer seguimientoa los informes de ley para darcumplimiento a lanormatividad vigente.

1. Número de informesrendidos/Número de

informes programados

100 Se elaboraron los informesnormativos de la oficina de controlinterno: seguimiento al PAAC,informe pormenorizado de controlinterno, seguimiento a la gestión delas QRSF, Informes de gestióntrimestral

Realizar evaluación delsistema de Control Internocontable

1. Autoevaluación CIC 100 Se rindió antes del 23 de febrero del2018, cumpliendo con lanormatividad vigente.

Garantizar la actualización dela documentación de losprocesos de acuerdo al nuevomodelo MIPG

1. Documentaciónactualizada

100 Se actualiza la documentación delsistema de gestión de acuerdo a laplantado en los planes de acciónpara la implementación del MIPG

Presentar oportunamente losinforme pormenorizados delsistema

1. Número de informespresentados en el periodo/

número de informesprogramados

100 Se elaboraron los 3 informespormenorizado del sistema decontrol interno correspondientes, sepresentaron al representante legal,al comité institucional coordinador decontrol Interno, y al comitéInstitucional de gestión ydesempeño. Se publicaron en elportal web de la ESE.

Realizar arqueos de caja 1. informes de arqueos 100 Se realizaron los correspondientesarqueos de caja de menor y derecaudo; se realizaron rondas demanera mensual.

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Control Interno tiene a cargo 10 actividades dentro del POA 2018, el cumplimiento obtenido en vigenciafue del 100%


La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de losriesgos y sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación en toda la institución procurando un clima laboral favorable para eldesarrollo de su misión y objetivosContinuar y apoyar las actividades de fomento de los principios del control interno

Continuar con el apoyo en la implementación del MIPG.

8. FECHA: 15/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR: GESTIONDEL TALENTO HUMANO

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAPropiciar personal competente, cumpliendo con los parámetros legales, contractuales y de otras índoles que le seanaplicables, para satisfacer los requerimientos de personal de los procesos institucionales.4. COMPROMISOS ASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DEL OBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar, aprobar e implementar el códigode Integridad de La ESE

Número deActividades de

actividadesejecutadas para sudifusión/Numero de

actividadesProgramadas para

su difusión

100 Se cumple con laelaboración y aprobacióndel Código de Integridadpara las dos sedes de laESE , mediante resolución305 de Agosto de 2018, seinició la socialización en elárea administrativa

Mantener la implementación del programade preparación para el pre pensionado parael retiro del servicio

1. Cronograma deactividades del

programa para lapreparación de pre-

pensionados2. Número de

acciones

100 El proceso de gestión deTalento Humano cuenta concronograma de actividadesdel programa depreparación para el retirolaboral. Se han realizado 2encuentros.

ejecutadas/ Númerode accionesprogramadas

Charla de pensiones el 3 deseptiembre de 2018 yProyecto de vida el 27 deseptiembre de 2018. Ambasen el auditorio institucional.El 9 de noviembre se realizóla charla de finanzaspersonales

Diseñar e implementar el programa deInducción de la E.S.E, la cual debe conteneruna inducción generalizada que incluya lacarta de valores, planeación estratégica,plan Anticorrupción, políticas institucionales,manual de identidad corporativa, estatuto depersonal, generalidades de la E.S.E y susprocesos; por otra parte debe contar con unainducción del puesto de trabajo para todoscargos existentes en la E.S.E. (lasasociaciones deberán acatar loslineamientos internos).

Número decapacitaciones

realizadas/númerode capacitaciones

programadas.

90 Se cumple con el plan deinducción establecido. Secancelaron formaciones porla visita de ICONTEC y porlas vacaciones de fin deaño.

Diseñar e implementar el Programa de reinducción, en el cual se especifique lostemas y el procedimiento en el caso decambios organizacionales, técnicos y/onormativos y fecha de realización.

Número de personalque recibe re-inducción en el

periodo/ númerototal del personal de

la E.S.E

100 Se cuenta con un programade Inducción y Re Inducciónactualizado, se realizóinducción general en el mesde octubre, la participaciónfue de 364 personas.

Mantener la educación continua institucionala través del fortalecimiento de la auto-educación continua de los procesosinstitucionales.

Número de procesoscon educación

continua interna/número total de

procesosinstitucionales

100 Se tienen establecidosinstitucionalmente espaciospara la educación continuaAdministrativa, Enfermería,Médicos y Odontólogos,.Adicional se tienenevidencias de las

capacitaciones para losControladores y Camilleros,y de los servicios de Cirugíay Referencia, laboratorioclínico, SIAU, facturación yAlimentación.

Evaluar clima laboral. Realizar laevaluación del climalaboral y presentarinforme al respecto

100 Se realiza la medición declima laboral en el mes deMayo. Se realizaron 3jornadas completas demedición en el auditorio. Allíse contó con la presencia dela psicóloga institucional ylos psicólogos en formación.En dicha medición participóun 70% de loscolaboradores de lainstitución. El 41% de losparticipantes llevan entre 1a 5 años en la institución y el56% pertenecen al áreaasistencial. El informe estásiendo consolidado y seentregará a la gerencia en eltrimestre próximo.

Verificar la veracidad de los certificados decompetencias técnicas del personal de laE.S.E y sus colaboradores.

1. Número de hojasde vida que cumplen

con los requisitosexigidos/ número de

funcionarios ycolaboradores de la

E.S.E.2. Número de hojas

de vidas a las cualesse les verificó los

títulos profesionalescon sus evidencias/

número total dehojas de vidas.

100 Al ingreso del personal serealiza solicitud de ladocumentación pertinente ydesde el área decontratación se solicita a lasUniversidades oInstituciones de dondeprovienen los funcionarios,dar veracidad del títulopresentado. Considerandoel formato FO-03-05-0144Verificación de requisitospara vinculación, se solicitaal personal de plantaatraves de correo losdocumentos que llegasen afaltar. Se ha realizadoverificación al 100% de lashojas de vida del personalde planta.

Garantizar la realización de las evaluacionesde desempeño de los funcionarios decarrera administrativas, subgerentes yplanes de mejoramiento del personal deprovisionalidad.

Número deevaluaciones de

desempeñorealizadas / Númerode evaluaciones de

desempeñoprogramadas

100 Se realizó la evaluación dedesempeño del primersemestre del año 2018,cada evidencia seencuentra anexa en la hojade vida de los funcionariosde carrera.

Presentar ante el comité de bienestar socialel programa de bienestar y plan deincentivos para la vigencia 2018 y dirigir suimplementación.

1. Aprobación delPrograma de

Bienestar socialvigencia 2018.

2. Cronograma deactividades de

bienestar eincentivos

3. Número deactividades

ejecutadas/ Númerode actividadesprogramadas

100 Se cuenta con programa debienestar social para el año2018, el cual incluyeincentivos al trabajador. Sehacen entrega de cartas defelicitaciones por parte delos usuarios, cartas porpostulación a empleados delmes, detalles por fechasconmemorativas, se publicaen carteleras lasfelicitaciones por parte delos usuarios. Se realizóreunión del comité debienestar social el 6 deseptiembre de 2018, secuenta con acta de lareunión.

Cumplir con el reporte SIGEP. 1. Número defuncionarios

públicos con la HLrendida en el

SIGEP/Número defuncionarios

públicos de la E.S.E

100 Se diseñóinstrumento parala recolección dela información, yase cuenta con la

misma consoportes

incluidos. Se estáa la espera de ladesignación para

el ingreso alportal. Se cumplecon el 100% en la

ejecución de la

meta la cual fuedel 20%

Cumplimiento de las acciones definidas enlos mapas de riesgo del proceso, de acuerdoal periodo estipulado en el mapa.

1. número deacciones realizadas

establecidas enmapa de riesgos delproceso/ Número deacciones definidas/

número total deacciones definidas

en el mapa deriesgos.

100 Se hace revisión yseguimiento periódico de losriesgos relacionados alproceso. Se hace controlcon lo relacionado a ladocumentación y seestablece cronograma detrabajo para el cumplimientode las actividadespendientes. Mapa deRiesgo diligenciado y seencuentra en la carpeta deevidencias.

Dar Cumplimiento a los planes de mejora delproceso.

1. número deacciones de mejora

con gestión ycerradas/ número

total de acciones demejora

98 Se realizó seguimiento a losplanes de mejoramiento,pero falta gestión para elcierre de algunasoportunidades de mejoraque tienen relación conotros procesos. Verseguimiento a planes demejora. De las 46Oportunidades de mejora,se han trabajado el 26%para un cumplimiento del45,6% en la actualidad seestan realizando plan de

trabajo para lasoportunidades de mejoraidentificadas en la auditoriainterna del mes de julio.

Establecer requisitos de programa deinvestigación

1. Establecerprocedimiento,requerimientos,

necesidades, gruposde investigación y

productos finales deevaluación

92 Se presentó a subdireccióncientífica proyecto paraconformación de grupo deinvestigación y realizaciónde revista científica en laE.S.E.

Proyectar y publicar revista científica de laESE para publicación indexada en portalesde interés en salud

1. Organizar larevista

2. Proyectar larevista

3. Hacer primervolumen para cuartotrimestre de 2018 o

primero de 2019

94 Se realizó comité Editorial,cuenta con su documentode propiedad intelectualpara revista científica, seestableció grupo deprofesionales conespecialidades y maestríaspara conformarlo.Se tiene proyectadoejecutar primer volumen derevista científica para primersemestre de 2019

1. Formular el proyecto para realizar elSeminario de Actualización de Enfermería.2. Establecer los objetivos, la temática, elpresupuesto, fecha, participantes.3. Análisis y aprobación del proyecto por lagerencia.

Presentación delProyecto

100 Se inició en el mes de abrilconformándose un grupo deenfermeras para apoyar laconstrucción de la partetemática del Simposio ydesignandoresponsabilidades para la

logística.Se gestionó la parte docentey de infraestructura delevento.

Definir políticas docencia - servicio 1. divulgación depolíticas docencia -

servicio

100 Se tiene políticas docenteasistenciales establecidasen el Reglamento docenteasistencial (código), seestablecen las normas parael desarrollo de las prácticasformativas en la E.S.E.HCUP. Dentro del convenio.

Diseñar, aprobar e implementar un modelode humanización institucional.

1. Modelo deHumanización

aprobado,socializado eimplementado

68 Se retroalimento eldocumento inicialmenteelaborado de humanizacióndel servicio, que se va aimplementar en la E.S.EHOSPITAL CESAR URIBEPIEDRAHITA. Documentoimportantísimo para nuestrainstitución. Está pendientepara la socialización deldocumento para el mes defebrero en la Jornada deeducación Continua paratrabajar el año 2019 encontinuación del programa.

Protocolizar trasmisión de informacióndolorosa al paciente, familia ycolaboradores, que comprendan desde lapreparación del contexto físico hasta elseguimiento psicosocial y emocional.

1. Documentar,aprobar y socializar

protocolo detrasmisión de

información dolorosa

70 Se terminó el protocoloreferente a la transmisión deinformación dolorosa, secuenta con una psicólogapara su socialización, este

al paciente,familia y

colaboradores.

protocolo aplica paratrabajadores, pacientes yfamiliares. Se empezará asocializar con la parteasistencial para empezar aponer en marcha en losservicios asistenciales,incluyendo la parteambulatoria.

Capacitar al personal administrativo yasistencial en comunicación asertiva con elpaciente e interacción humana ycomunicación

1. Cronograma decapacitación

enfocado en lacomunicaciónasertiva con el

paciente einteracción humana

y comunicación.2. Número de

capacitacionesejecutadas/ númerode capacitaciones

programadas

93 De la mano con ControlInterno se realiza la semanadel autocontrol, donde sehace énfasis a lacomunicación asertiva yefectiva en el modelo degestión por procesos y laimportancia del ejetransversal en elcrecimiento de los sistemasinstitucionales.

Diseñar estrategias que permitan fortalecerlas competencias de profesionales en saludpara dar información en lenguaje claro ycomprensible para el paciente

1. Estrategiasdiseñadas

100 Se realizaron de la manocon coordinación deenfermería y coordinaciónmedica capacitaciones enRCP, violencia sexual, IAMIy AIEPI, las cuales fueron enjornadas masivas yrealizadas por entesreconocidos ante elministerio lo cual garantizo

la certificación de todos losasistentes

Incentivar a los colaboradores con detallespor felicitaciones por atención humanizada,así como gestionar los mismos. En las sedesde Caucasia y Puerto Berrio

1. Incluir unincentivo a las

felicitaciones que sele envían a loscolaboradores.

Número decolaboradores

felicitados/Númerode incentivosentregados

100 En 2018, se recibieron 91felicitaciones el mismonúmero de incentivosentregados. Se entregaronunas chocolatinas con unastarjetas de agradecimiento ypromocionando la calidadde los servicios.

Fortalecer el abordaje de la humanizacióncomo tema de capacitación duranteinducciones y re inducciones del personal

1. Incluir en lainducción general el

abordaje de lahumanización porparte de Talentohumano, SIAU ycomunicaciones

75 Por parte la oficina deComunicaciones y AIEPI serealizó evento para el día delos niños el 29 de Abril,también en las jornadascontinuas que se realizan enel hospital, todos losviernes, se realizó el 26 deoctubre charla sobre lahumanización del servicio,sobre el buen trato a losusuarios, hacia el tacto osentido común que se debetener cuando se le dice algoal usuario. De igual forma,cuando se hacen lassocializaciones de derechos

y deberes en los diferentesservicios de la institución, seles habla a los usuarios delbuen trato que les debe debrindar los funcionarios dela institución, así como elque ellos mismos comousuarios, le deben dar a losfuncionarios de lainstitución, es decir, es untrato que debe serreciproco. Otra actividad dehumanización se realizó el31 de octubre en el serviciode pediatría donde seentregaron detalles y sehizo un acercamiento conlos pacientes. En el mes denoviembre se realizó visita aniño hospitalizado quienestaba en una situacióndelicada de salud, se llevó aCasarín, el equipo deenfermería organizó unapequeña fiesta paracelebrar el cumpleaños delmenor.

Diseñar e implementar el plan decapacitación IAMI ( Plan de inducción,información, capacitación y educación)

Programas decapacitación

100 Se estableció cronogramade capacitación al personalasistencial de acuerdo aldiagnóstico realizado. Sedará inicio en el mes deMarzo

Estructurar el Proyecto: Clínica de Heridas,objetivo, alcance, beneficios, Costo,insumos, talento humano.

Proyecto 90 Se adelanta proyecto deClínica de heridas, seestableció objetivos,justificación, los beneficios,el talento humano, estápendiente costos e insumos,debido a que están sujetos alas estadísticasrelacionadas concuraciones en la E.S.E; Seempezó a diligenciarformato para recoger lainformación detallada sobrelas heridas y curaciones quese manejan la E.S.E.; con elcual se puede evidenciar larentabilidad para lainstitución.Para el talento humano quemanejaría la clínica deheridas está pendiente undiplomado en el cuidadointegral de pacientes conheridas y estomas que serealiza 25 de mayo al 27 deagosto en Medellín en laclínica CES; cumpliéndoseun 30 % en la construcciónde todo el proyecto.


El Proceso Gestión del Talento Humano tiene a cargo 24 actividades en diferentes proyectos del POA 2018. Elporcentaje de cumplimiento alcanzado en promedio general fue del 95%.La Oficina de Control Interno evidencia el cumplimiento en la entrega de los productos establecidos, en el marco del

subcomponente del proceso de Gestión del Talento Humano: Desarrollo (Permanencia) a través de varias actividadesde los programas de bienestar social e incentivos, Plan Institucional de capacitación PIC, Programa de inducción y Reinducción, donde se evidenció la participación de las áreas, así mismo la vinculación de los servidores a los diferentesbeneficios que ofrece la Entidad, entre otras.

De otra parte, se evidenció el cumplimiento en la implementación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo, sellevaron a cabo las actividades establecidas en el cronograma dentro de las que se destacan la estrategia de “EntornoLaboral Saludable” importancia de la actividad física, programas de estilos de vida saludable, Brigadistas, Comité deConvivencia Laboral, Semana de la salud, Exámenes médicos ocupacionales periódicos.Los Indicadores del proceso presentan el siguiente comportamiento: Cumplimiento de planes de formación en elproceso de gestión del talento humano 86%, Cumplimiento del Programa de Bienestar Social 100%. Índice deausentismo a las capacitaciones 28%, Porcentaje de empleados que tuvieron inducción adecuada al ingreso 94%7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

El Proceso presenta avances significativos en los componentes de Planeación y desarrollo o permanencia, aunque serealizan actividades de los componentes de ingreso y retiro se le debe dar igual prioridad a los programas depreparación para el ingreso y retiroPromover la participación de los empleados en las diferentes fases del PEGTH

Fortalecer el trabajo en equipo y la comunicación en toda la institución procurando un clima laboral favorable para eldesarrollo de su misión y objetivosFomentar las principios del Control interno a nivel institucionalSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesIncluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de los riesgos y sus respectivos controles,implementar estrategias de mejoramiento continuo del proceso8. FECHA: 12/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE HOSPITAL CESAR URIBE PIEDRAHITA 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:GESTION DE RECURSOS FISICOS

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAMantener y soportar la dotación e infraestructura de la E.S.E Hospital César Uribe Piedrahita en óptimas condiciones através del soporte, mantenimiento y control de acceso con el fin de garantizar el buen funcionamiento de todas lasáreas.4. COMPROMISOS ASO-

CIADOS AL CUMPLI-MIENTO DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1.INDICADOR

5.2.RESULTADO

%5.3.

ANÁLISIS DE RESULTADO

Diseño y aprobación delplan de mantenimiento2018

1. Plan de mantenimiento Hospi-talario 20182. Cronograma de manteni-miento 2018

100

Se cuenta con la revisión por partede la secretaria seccional de saludy protección social radicada el 23de marzo del 2018. Se incluyeronactividades para ambas sedes.

Cumplimiento de las accio-nes definidas en los mapasde riesgo del proceso, deacuerdo al periodo estipu-lado en el mapa.

1. número de acciones realiza-das establecidas en en mapa deriesgos del proceso/ número deacciones realizadas

100

Se realiza seguimiento y monitori-zación a los riesgos inherentes alproceso de recursos físicos, seconcilia con la oficina de Control In-terno y se realizan las actividadesdefinidas en este para un cumpli-miento de un 100%.

Verificación del cumpli-miento del Plan de manteni-miento 2018.

1. Número de actividades delcronograma de mantenimientopreventivo realizadas / Númerode Actividades del cronogramade mantenimiento programadas.

98

Se programaron 137 actividades yse cumplieron 135 para un cumpli-miento de 98%Para los meses de julio, agosto yseptiembre se programan 51 acti-vidades de mantenimiento, segúnPlan Anual de mantenimiento parainfraestructura hospitalaria, se eje-cutan 49 y quedan pendientes 2 ac-tividades de mantenimiento pre-ventivo las cuales estaban progra-madas para el mes de agosto estasson; la fumigación y la verificacióndel Sistema de Iluminación de La-boratorio Clínico, debido al retrasode los repuestos del sistema de ilu-minación. En cuanto actividades demantenimientos preventivos deequipos biomédicos se programa-ron 86 entre el mes de agosto yseptiembre según cronograma demantenimiento, distribuidas en lossiguientes servicios; Consulta Ex-terna 18, Servicio Farmacéutico11, Laboratorio Clínico 16, Urgen-cias 41.

Garantizar la adecuación dela Infraestructura deacuerdo a las necesidadesde cada servicio y Dotacióncon las herramientas nece-sarias para su buen funcio-namiento.

1. Diagnostico institucional deinfraestructura y dotación 100

Se realizó el diagnostico de necesi-dades en cuanto a mantenimientode infraestructura de la sede de laE.S.E, se realizaron y se ajustaronel cronograma de mantenimientode infraestructura, el cual fue in-cluido en el Plan de Mantenimiento

Hospitalario, cumpliéndose estaactividad en un 100%

Implementar el ProgramaDe Renovación Tecnoló-gica, Dotación Y Manteni-miento Hospitalario

1. Fichas de Evaluación de laobsolescencia de la tecnologíabiomédica2. Plan para reposición de dota-ción

95

Se realiza la evaluación de la obso-lescencia para los servicios asis-tenciales de Cirugía y Urgencias, lamatriz se encuentra en la carpetade evidencias del proceso de Re-curso Físico.

Implementar el ProgramaDe Capacitaciones de laDotación, tecnologías y dis-positivos biomédicos usa-dos en la institución

1. Programa de educación con-tinúa 2.Sensibilización institucional enel uso seguro de los equipos, 1.Socialización de formatos de re-porte de eventos adversos

95

Se efectúa la Feria de la tecnologíabiomédica en el mes de noviembre,la cual tiene como finalidad capaci-tar y dar herramientas en el ade-cuado manejo y cuidado de losequipos biomédicos con los quecuenta la institución. Participan dela feria el personal asistencial,quedo como soporte el formato deasistencia a la actividad. Se reci-ben sugerencias relacionadas en laprofundización del manejo de equi-pos biomédicos tales como: Venti-lador Mecánico, Desfibrilador yElectrocardiógrafo. Por tal motivose propone una actividad de edu-cación en el adecuado manejo dela tecnología biomédica.

986. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:El Proceso Gestión de Recursos Físicos tiene 6 actividades a cargo dentro del POA 2018, el cumplimiento obtenido eneste periodo fue del 98%


La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de los riesgosy sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para el desarrollo del ProcesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestrales8. FECHA: 15/02/2019

9. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA-Jefe Oficina Control Interno




2. DEPENDENCIA A EVALUAR:GESTION DE LA INFORMACION

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIAConsolidar un sistema información integral, oportuna, confiable y que cumpla con los parámetros requeridos por la E.S.E,EPS, organismo de control, otras instituciones y demás público en general.4. COMPROMISOS ASOCIADOS ALCUMPLIMIENTO DEL OBJETIVOINSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar e implementar el plan demantenimiento preventivo tecnológico.

1. Plan demantenimiento

preventivotecnológico

98 Se diseñó el plan y seimplementaronmantenimientos preventivosy correctivos.

Gestionar solicitudes informadas para prestarservicios de salud en óptimas condiciones decalidad, oportunidad, accesibilidad, pertinencia yseguridad a través de una infraestructuraconfortable que cumpla con los estándares dehabilitación

1. Número desolicitudes

ejecutadas /Númerototal de solicitudes

radicadas

95 Se realizaron 897solicitudes por correo y pormedio del formato derequerimientos, de lascuales se concretó un 839de estas con su respectivarespuesta, así mismo sehan venido realizando lasrespectivas charlas sobre elmanejo del formato derequerimientos

Diseñar, aprobar e implementar la inducciónpara el personal asistencial que ingresa a lainstitución el manejo del software CNT.

1. Plan de Inducciónde CNT

2. Número depersonal asistencial

que ingresa a lainstitución que

recibió inducción porsistemas/ Númerototal de personalasistencial que

ingresa

95 Se continúan realizando lasinducciones sobre elmanejo del software CNTtanto para el personalasistencial comoadministrativo que ingresa ala .E.S.E , cuando se realizala creación de los diferentesusuarios sin importar elárea, todo usuario queingresa a institución ynecesita usuario de CNT sele realiza la inducción.

Realizar copias de seguridad de la informaciónde los servicios asistenciales y áreasadministrativas periódicamente, para garantizarel sostenimiento de la información de manerasegura en la E.S.E

1. Informes deauditorías a los

diferentes puestosde trabajo.

2. Número depuestos de trabajo

visitados/Número deequipos de

cómputos en loscuales se instaló lacopia de seguridad.

93 Estas copias se efectúandiariamente en losdiferentes discos externos,con el fin de aplicarconceptos de continuidaddel negocio, así mismo serealizan las copias diarias alservidor de archivo, el cualcontienen las carpetas decalidad, evidencias, POAetc. Los procesos derestauración de copias deseguridad se realizan con laautorización del coordinadordel área. se han presentadocasos donde es necesario larestauración de lainformación de las cuales seutilizan las copias deseguridad de días anterior

Cumplimiento de las acciones definidas en losmapas de riesgo del proceso, de acuerdo alperiodo estipulado en el mapa.

Número de accionesrealizadas

establecidas enmapa de riesgos delproceso/ Número deacciones definidas/

número total deacciones definidas

en el mapa deriesgos.

100 Se continúa trabajando enla previsión y mejoramientode la seguridad de lainformación. Se priorizahaciendo el uso de lascopias de seguridadextraíbles y diariamente setienen medidas deseguridad extras para laprotección de información

Garantizar que todos los computadores de laE.S.E, contengan as carpetas de gestión calidady planes de mejoramiento, al igual que la políticade calidad y los protectores de pantalla conimágenes informativas.

Número de equiposde cómputos quecumplen con la

información/ númerototal de equipos de

cómputo.

95 Se realizan las respectivasauditorias en sitio, donde seevidencia que las diferentesterminales de la E.S..E tantoen la sede principal como enla Sede de Puerto Berriocuentan con el respectivofondo referente a la políticade calidad, así mismo severifica que tanto losequipos asistenciales comoadministrativos cuentan conlas respectivas carpetas decalidad, evidencias, y losprotectores de pantalla. Seestán actualizandoconstantemente almomento de hacer losmantenimientos también seestá haciendo bloqueos alcambio de fondo en losequipos nuevos

Realizar mantenimientos preventivos segúncronograma de mantenimientos

Realizarmantenimientospreventivos de

equipos/Número demantenimientos

realizados

95 Se programaron 648mantenimientos preventivosse realizaron 534

Adaptar y consolidar la información que se debereportar y generar el reporte oportunamente

(número deindicadores

ajustados/número deindicadorestotales)*100

100 Para el cuarto trimestre serealizó revisión con loslíderes de proceso deambas sede para laeliminación de indicadoresinternos que no eranpertinentes o significativosen los procesos

Capacitación personal asistencial en laveracidad del dato, cumpliendo con lascaracterísticas de calidad que requiere elsistema

Numero decapacitaciones

realizadas / Numerode capacitaciones

programadas

100 La capacitación sobreindicadores fue desarrolladaen la Sede puerto Berrio deforma Magistral. En la sedeCaucasia se hizo revisióncon los líderes de formapersonalizada

Revisión y ajuste de las plantillas que capturaninformación para los diferentes reportes deinformación a entes de control

Total de plantillasrevisadas / Total deplantillas habilitadas

96 Se retroalimento al área desistemas el reporte de laresolución 4505 que esgenerado por CNT, asímismo el reporteador depesos y tallas mensuales.

Garantizar la trazabilidad de la información porlos diferentes filtros de atención del paciente.

Número total depacientes que se lesrealiza trazabilidad

en el servicio dehospitalización/ Total

de pacientes

97 Se dispone de un técnicoadministrativo que seencarga de realizartrazabilidad a los usuarioshospitalizados.

egresados dehospitalización.

Capacitar a los líderes de procesos en el manejode indicadores y análisis de resultados

Numero decapacitaciones

realizadas / Numerode capacitaciones

programadas

95 La capacitación sobreindicadores fue desarrolladaen la Sede puerto Berrio deforma Magistral. En la sedeCaucasia se hizo revisióncon los líderes de formapersonalizada

Reporte de resultado de indicadores que nocumplen la metas propuesta para realizar planesde mejoramiento

Numero de mesesque se realizan elreporte deindicadores que nocumplen / Numerode meses

98 En la capacitación realizadaa los líderes se explicó queuna vez identifiquenincumplimiento en las metasdeben generar accionescorrectivas con laprofesional de apoyo encalidad y en la plantilla deExcel digitar el Nª dehallazgo.

976. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:EL proceso de Gestión de la Información tiene 13 actividades a cargo dentro del POA 2018, el cumplimiento obtenido esdel 97%


La Oficina de Control Interno recomienda incluir dentro de las actividades del proceso la revisión y análisis de los riesgosy sus respectivos controles, implementar estrategias de mejoramiento continuo del proceso

Fortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para el desarrollo del ProcesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar, mediry comunicar los resultados trimestralesMayor compromiso en la implementación del MIPG, Dimensión Información y Comunicación, Política Gestión Documental

8. FECHA: 15/02/2019

9. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA- Jefe Oficina Control Interno



1. ENTIDAD: ESE FOSPITAL CESARURIBE PIEDRAHITA

2. DEPENDENCIA A EVALUAR: GESTIONFINANCIERA Y CONTABLE

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIADesarrollar actividades de administración eficiente de los recursos financieros de la E.S.E Hospital Cesar UribePiedrahita, buscando que sea una entidad auto sostenible y/o rentable; brindando información clara y concisa para latoma de decisiones y presentando informes sobre la gestión y movimientos ante la gerencia, comités internos y losórganos de control externos, garantizando el buen funcionamiento de todas los procesos institucionales.

4. COMPROMISOSASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DELOBJETIVO

INSTITUCIONAL


INDICADOR5.2.

RESULTADO%


Diseñar, aprobar eimplementar el códigode Integridad de LaESE

Número de Actividades deactividades ejecutadas para sudifusión/Numero de actividadesProgramadas para su difusión

100% Se cumple con la elaboración yaprobación del Código de Integridadpara las dos sedes de la ESE ,mediante resolución 305 de Agosto de2018, se inició la socialización en elárea administrativa

Mantener laimplementación delprograma depreparación para el prepensionado para elretiro del servicio

1. Cronograma de actividadesdel programa para lapreparación de pre-

pensionados2. Número de accionesejecutadas/ Número deacciones programadas

100% El proceso de gestión de TalentoHumano cuenta con cronograma deactividades del programa depreparación para el retiro laboral. Sehan realizado 2 encuentros.Charla de pensiones el 3 deseptiembre de 2018 y Proyecto de vidael 27 de septiembre de 2018. Ambasen el auditorio institucional. El 9 denoviembre se realizó la charla definanzas personales

Diseñar e implementarel programa deInducción de la E.S.E,la cual debe conteneruna induccióngeneralizada queincluya la carta devalores, planeaciónestratégica, planAnticorrupción,políticas institucionales,manual de identidadcorporativa, estatuto depersonal,generalidades de laE.S.E y sus procesos;por otra parte debecontar con unainducción del puesto detrabajo para todoscargos existentes en laE.S.E. (las

Número de capacitacionesrealizadas/número de

capacitaciones programadas.

90% Se cumple con el plan de capacitaciónestablecido.

asociaciones deberánacatar los lineamientosinternos).

Diseñar e implementarel Programa de reinducción, en el cual seespecifique los temas yel procedimiento en elcaso de cambiosorganizacionales,técnicos y/o normativosy fecha de realización.

1. Número de personal querecibe re-inducción en elperiodo/ número total del

personal de la E.S.E

100% Se cuenta con un programa deInducción y Re Inducción actualizado,se hizo la gestión administrativa para larealización de la misma a inicios delmes de Octubre.

Mantener la educacióncontinua institucional através delfortalecimiento de laauto-educacióncontinua de losprocesosinstitucionales.

1. Número de procesos coneducación continua interna/número total de procesos

institucionales

100% Se tienen establecidosinstitucionalmente espacios para laeducación continua Administrativa,Enfermería, Médicos y Odontólogos.Adicional se tienen evidencias de lascapacitaciones para los Controladoresy Camilleros, y de los servicios deCirugía y Referencia, laboratorioclínico, SIAU, facturación yAlimentación.

Evaluar clima laboral. 1. Realizar la evaluación delclima laboral y presentar

informe al respecto

100% Se realiza la medición de clima laboralen el mes de Mayo. Se realizaron 3jornadas completas de medición en elauditorio. Allí se contó con la presenciade la psicóloga institucional y lospsicólogos en formación. En dichamedición participó un 70% de loscolaboradores de la institución. El 41%de los participantes llevan entre 1 a 5años en la institución y el 56%pertenecen al área asistencial. Elinforme está siendo consolidado y seentregará a la gerencia en el trimestrepróximo.

Verificar la veracidad delos certificados decompetencias técnicasdel personal de la E.S.Ey sus colaboradores.

1. Número de hojas de vida quecumplen con los requisitos

exigidos/ número defuncionarios y colaboradores de

la E.S.E.2. Número de hojas de vidas a

las cuales se les verificó lostítulos profesionales con susevidencias/ número total de

hojas de vidas.

100% Al ingreso del personal se realizasolicitud de la documentaciónpertinente y desde el área decontratación se solicita a lasUniversidades o Instituciones dedonde provienen los funcionarios, darveracidad del título presentado.Considerando el formato FO-03-05-0144 Verificación de requisitos paravinculación, se solicita al personal deplanta atraves de correo losdocumentos que llegasen a faltar. Seha realizado verificación al 100% de lashojas de vida del personal de planta.

Garantizar larealización de lasevaluaciones dedesempeño de losfuncionarios de carrera

1. Número de evaluaciones dedesempeño realizadas /

Número de evaluaciones dedesempeño programadas

100% Se realizó la evaluación de desempeñodel primer semestre del año 2018,cada evidencia se encuentra anexa enla hoja de vida de los funcionarios decarrera.

administrativas,subgerentes y planesde mejoramiento delpersonal deprovisionalidad.Presentar ante elcomité de bienestarsocial el programa debienestar y plan deincentivos para lavigencia 2018 y dirigirsu implementación.

1. Aprobación del Programa deBienestar social vigencia 2018.2. Cronograma de actividades

de bienestar e incentivos3. Número de actividadesejecutadas/ Número de

actividades programadas

100% Se cuenta con programa de bienestarsocial para el año 2018, el cual incluyeincentivos al trabajador. Se hacenentrega de cartas de felicitaciones porparte de los usuarios, cartas porpostulación a empleados del mes,detalles por fechas conmemorativas,se publica en carteleras lasfelicitaciones por parte de los usuarios.Se realizó reunión del comité debienestar social el 6 de septiembre de2018, se cuenta con acta de la reunión.

Cumplir con el reporteSIGEP.

1. Número de funcionariospúblicos con la HL rendida en elSIGEP/Número de funcionarios

públicos de la E.S.E

100% Se diseñó instrumento para larecolección de la información, ya secuenta con la misma con soportesincluidos. Se está a la espera de ladesignación para el ingreso al portal.Se cumple con el 100% en la ejecuciónde la meta la cual fue del 20%

Cumplimiento de lasacciones definidas enlos mapas de riesgo delproceso, de acuerdo alperiodo estipulado en elmapa.

1. número de accionesrealizadas establecidas en

mapa de riesgos del proceso/Número de acciones definidas/

número total de accionesdefinidas en el mapa de

riesgos.

100% Se hace revisión y seguimientoperiódico de los riesgos relacionados alproceso. Se hace control con lorelacionado a la documentación y seestablece cronograma de trabajo parael cumplimiento de las actividadespendientes. Mapa de Riesgodiligenciado y se encuentra en lacarpeta de evidencias.

Dar Cumplimiento a losplanes de mejora delproceso.

1. número de acciones demejora con gestión y cerradas/número total de acciones de

mejora

98% Se realizó seguimiento a los planes demejoramiento, pero falta gestión parael cierre de algunas oportunidades demejora que tienen relación con otrosprocesos. Ver seguimiento a planes demejora. De las 46 Oportunidades demejora, se han trabajado el 26% paraun cumplimiento del 45,6% en laactualidad se están realizando plan detrabajo para las oportunidades demejora identificadas en la auditoriainterna del mes de julio.

Garantizar el pagooportuno de salarios yprestaciones sociales atodo el personal deplanta de la ESE.

1. Número de funcionarios quereciben oportunamente el pago/Número total de funcionarios de

la E.S.E.

100% Se realizaron los pagoscorrespondientes a la nómina delhospital con todas sus prestaciones,dentro del tiempo estipulado. Cadaactividad económica está registrada enla contabilidad de la institución, dondese puede verificar el cumplimiento deesta actividad en un 100%

1.Gestionar lafinanciación de losrecursos por medio deproveedores, alianzasestratégicas2.Gestionar el TalentoHumanoparticipante(ponentes)3.Conseguir el aval deinstitucionesformadoras (universidades)

1. Solicitudes de financiaciónde los recursos 2.

Invitaciones a ponentes delseminario

3. Proyecto enviado a launiversidad

100% Se ultimó detalles previos al evento, seorganizó escarapelas para losparticipantes, agendas , esferos, un pincon la lámpara representativa deenfermería y con la frase Cuidamos deTi.

Gestionar solicitudesinformadas para prestarservicios de salud enóptimas condiciones decalidad, oportunidad,accesibilidad,pertinencia y seguridada través de unainfraestructuraconfortable que cumplacon los estándares dehabilitación

1. Número de solicitudesejecutadas /Número total de

solicitudes radicadas

95% Se realizaron 897 solicitudes porcorreo y por medio del formato derequerimientos, de las cuales seconcretó un 839 de estas con surespectiva respuesta, así mismo sehan venido realizando las respectivascharlas sobre el manejo del formato derequerimientos

Diseñar, aprobar eimplementar lainducción para elpersonal asistencialque ingresa a lainstitución el manejo delsoftware CNT.

1. Plan de Inducción de CNT2. Número de personal

asistencial que ingresa a lainstitución que recibió inducciónpor sistemas/ Número total de

personal asistencial queingresa

95% Al momento se realizar la creación delos diferentes usuarios haciendo usodel formato FO-03-06-035 comorequerimiento se les da a conocer yparametriza el perfil a utilizaridentificando de esta manera, perfiladministrador, médicos generales,especialistas, jefes o enfermeros paralos casos. Así mismo se les realiza unrecorrido por todas las herramientasque ofrece el sistema de informaciónen un ambiente de prueba.

Realizar copias deseguridad de lainformación de losservicios asistencialesy áreas administrativasperiódicamente, paragarantizar elsostenimiento de la

1. Informes de auditorías a losdiferentes puestos de trabajo.

2. Número de puestos detrabajo visitados/Número deequipos de cómputos en loscuales se instaló la copia de

seguridad.

93% Mediante Charlas educativas se havenido haciendo énfasis en elaseguramiento de la información, serealizan visitas tanto a áreasadministrativas como asistencialesdonde se evidencia en su mayoría losequipos cuentan con los respetivosrespaldos en las diferentes particiones

información de manerasegura en la E.S.E -

dl disco duro, se efectúan copiasdiariamente en los diferentes discosexternos, con el fin de aplicarconceptos de continuidad del negocio,así mismo se realizan las copiasdiarias al servidor de archivo, el cualcontienen las carpetas de calidad,evidencias, POA etc. Los procesos derestauración de copias de seguridad serealizan con las autorizaciones delcoordinador del área. se hanpresentado casos donde es necesariola restauración de la información de lascuales se utilizan las copias deseguridad de días anteriores

Realizar auditorías alos diferentes puestosde trabajo paragarantizar el buen usode la copia deseguridad instalada encada equipo decómputo y hacer losreportes necesarios.

Cumplimiento de lasacciones definidas enlos mapas de riesgo delproceso, de acuerdo alperiodo estipulado en elmapa.

1. número de accionesrealizadas establecidas en

mapa de riesgos del proceso/Número de acciones definidas/

número total de accionesdefinidas en el mapa de

riesgos.

100% Se trabaja continuamente en laprevisión y mejoramiento de laseguridad de la información. Seprioriza haciendo el uso de las copiasde seguridad extraíbles y diariamentese tienen medidas de seguridad extraspara la protección de información

Garantizar que todoslos computadores de laE.S.E, contengan ascarpetas de gestióncalidad y planes demejoramiento, al igualque la política decalidad y losprotectores de pantallacon imágenesinformativas.

1. número de equipos decómputos que cumplen con lainformación/ número total de

equipos de cómputo.

95% Se realizan las respectivas auditoriasen sitio, donde se evidencia que lasdiferentes terminales de la E.S..E tantoen la sede principal como en la Sedede Puerto Berrio cuentan con elrespectivo fondo referente a la políticade calidad, así mismo se verifica quetanto los equipos asistenciales comoadministrativos cuentan con lasrespectivas carpetas de calidad,evidencias, y los protectores de

pantalla. Se están actualizandoconstantemente al momento de hacerlos mantenimientos también se estáhaciendo bloqueos al cambio de fondoen los equipos nuevos

Realizarmantenimientospreventivos segúncronograma demantenimientos

1.Realizar mantenimientospreventivos de equipos/Númerode mantenimientos realizados

95% se programaron un total de 558mantenimientos incluyendo equiposclientes, servidores, portátiles,impresoras, se afectaron 477

Gestionar los recursosnecesarios ante losentes gubernamentalespara lograr laadquisición equiposbiomédicos, muebles yenseres de la nuevasede de la E.S.E (PLANBIENAL DE SALUD)

1. Proyecto en el plan bienal 100% Se envió a revisión técnica el proyectoa la gobernación, para su posterior avaly radicación ante el ministerio

Diseñar, aprobar eimplementar un modelode humanizacióninstitucional.

1. Modelo de Humanizaciónaprobado, socializado e

implementado

68% Se retroalimento el documentoinicialmente elaborado dehumanización del servicio, que se va aimplementar en la E.S.E HOSPITALCESAR URIBE PIEDRAHITA.Documento importantísimo paranuestra institución. Está pendientepara la socialización del documentopara el mes de febrero en la Jornadade educación Continua para trabajar elaño 2019 en continuación delprograma.

Incentivar a loscolaboradores condetalles porfelicitaciones poratención humanizada,así como gestionar losmismos. En las sedesde Caucasia y PuertoBerrio

1. Incluir un incentivo a lasfelicitaciones que se le envían a

los colaboradores.Número de colaboradores

felicitados/Número deincentivos entregados

100% En 2018, se recibieron 91felicitaciones el mismo número deincentivos entregados. Se entregaronunas chocolatinas con unas tarjetas deagradecimiento y promocionando lacalidad de los servicios.

Adaptar y consolidar lainformación que sedebe reportar y generarel reporteoportunamente

(número de indicadoresajustados/número de

indicadores totales)*100

100% La ficha técnica de indicadores fueajustada de acuerdo a la normatividadvigente.se realizaron ajustes en laformulación de indicadoresdenominados tasa presentabaninconsistencias para el cálculo, serealizó depuración de indicadores queno eran pertinentes o significativospara el proceso

Adquisición delsoftware para gestióndocumental

1. compra del software 100% El software fue adquirido en el mes deDiciembre.

Capacitación deSoftware para gestióndocumental de la E.S.EHospital César UribePiedrahita

software de gestión documental 100% La capacitación del software fuerealizada en el mes de Diciembre a loslíderes de proceso y coordinadores deárea

Gestionar y coordinarcon los líderes de lasáreas, procesos decapacitación,implementación,seguimiento y controldel manejo de archivode gestión

No. De capacitaciones y lasasesorías/ No. De

capacitacionesprogramadas*100

100% La capacitación del software fuerealizada en el mes de Diciembre a loslíderes de proceso y coordinadores deárea

Garantizar la custodiade los documentos dela institución (histórico ycentral) del área alarchivar con base en laley general de archivo(ley594 de 2000)

No. De interventoríarealizadas/número de

interventoría programadas*100

95% Durante el trimestre se realizó eldiagnostico de los archivos de gestión(identificación de metros lineales) parala elaboración del diagnóstico integralde archivos. El diagnóstico fueentregado durante el mes deDiciembre al SubdirectorAdministrativo y Líder de Gestión de laInformación.

Asesorar y realizarseguimiento de laimplementación de lastablas de retención dela E.S.E realizandovisitas a cada área parasupervisar el proceso

Tablas de Retenciónimplementadas/ total de

áreas*100

83% Se está realizando asesorías, ya setienen las tablas de retencióndocumental, pendiente la aprobaciónpor el instituto de patrimonio y culturade Antioquia. De acuerdo con loconversado con el asesor el procesode aprobación se realizara para el2019

Realizar un análisis delos medios decomunicación internosde la ESE.

1. Informe del análisis de losmedios de comunicación2. Plan de acción para

subsanar las debilidadesencontradas.


100% En el plan de acción se establecieronvarias actividades que tenían como finla actualización de la información quese distribuye internamente, se optó porel envió de correos masivos, quedópendiente el cambio de vídeosinstitucionales los cuales aportarían unvalor agregado para los usuarios.


Mantener relacionescon los medios decomunicaciones localesque permitan lapublicación de temasde interés para elpúblico objetivo de laE.S.E.



100% Se envió información mensual alperiódico Bajo Cauca Hoy y TierraCaliente para la publicación deactividades realizadas por la E.S.E.como también de los eventos yracionamientos donde el hospital fueparticipe

Establecer Plan deComunicaciones de laEmpresa social delEstado Hospital CésarUribe Piedrahita para el2018 que fomente elfortalecimiento de laImagen e identidad ycultura corporativa.

1. Plan de medios aprobado ysocializado

100% Se llevaron a cabo las actividades quefueron solicitadas por los líderes deprocesos, teniendo en cuenta que elárea de comunicaciones apoya para ladifusión y logística de las mismas.

Mantener elfortalecimiento en lasredes sociales


actividades programadas.

83% La página web está siendo cargada anecesidad de las publicacionesrequeridas.

Publicar mensual en lapágina web lasfelicitaciones másfrecuentes de losusuarios, así como losservicios con mayorsatisfacción en ambassedes (CAUCASIA YPUERTO BERRIO)

1. Número de felicitacionespublicadas/ Número defelicitaciones radicadas

100% Se publicaron en la página web, 57felicitaciones en el cuarto trimestre.

Crear en la página webinstitucional un espaciodonde el usuario puedaresolver sus dudas conatención y respuesta entiempo real.

Número de usuarios quesolicitan información/Númerode respuesta en tiempo real

93% Se tiene establecido el espacio en lapágina web de la Entidad, pero tienepoco uso por parte de los usuarios

Analizar la causalidadde glosas realizadas ala ESE para laimplementación deacciones de mejora quepermitan eliminar suscausas.

1. Glosa Definitiva / TotalFacturación radicada de la

vigencia Evaluada

100% Se realizó plan de capacitaciones y serealiza nuevos procedimientos de preauditoría de cuentas para ladisminución de glosas, por conceptode soportes, trazabilidad y códigosnotificados a F46:F73 la EPS.

1. Acciones de Mejoramientocuentas médicas ejecutadas /

Acciones de Mejoramientocuentas médicas programadas

93% Se realizaron reuniones trimestralespara capacitación sobre: socializacióncambios del procedimiento defacturación, normatividad vigente,plataformas de las EPS, SoportesSOAT y Trazabilidad, a la cualasistieron 37 funcionarios, esto con elfin de mejorar el procedimiento defacturación y glosas.

Radicación oportuna ycompleta de lascuentas por venta deservicios y recaudo decartera, asegurando ladisponibilidad derecursos para elfinanciamiento de laoperación yfuncionamiento de laEntidad

1.Facturacion Pendiente deradicar en el periodo /

Facturación Causada en elperiodo

97% Este indicador se interpreta que el 22%de la facturación del trimestre seencuentra sin radicar en las diferentesE.P.S con las cuales se tiene acuerdode voluntades

1. Recaudo de la vigencia porventa de servicios de salud /Facturación Radicada de la

vigencia.

100%El recaudo de la vigencia fue del 60%corresponde a los ingresos de lavigencia actual y a las vigenciasanteriores(31.524.651.891/51.980.991.813)

Gestionar con las EPSun plazo límite paragenerar lasautorizaciones y asípoder obtener unaumento en laradicación de facturas. -Realizarcircularizaciones conlas entidadesresponsables del pago,para las obligacionesen mora mayor a 180días.

Cartera Recauda en el Periodo/ Total de Cartera por Recaudar

en el Periodo

91%El recaudo del 63% corresponde a losingresos de la vigencia actual y a lasvigencias anteriores

Vigilar que lacontratación se cumplasegún lasestipulaciones en losacuerdos entre laspartes.

# de Contratos Ejecutados / #Total de Contratos Celebrados

100% La totalidad de los contratoscelebrados en la vigencia fueronejecutados o se encuentran enejecución conforme estánestablecidos.

Radicar la facturacióngeneradas entre el 1 yel 10 de cada mes,incluyendo lafacturación de PuertoBerrio

Total de carrera Radicada / totalde Cartera

99% Del total de la cartera que le adeudanla E.P.S el 85% se encuentraradicada.

Realizar gestión decobro de los pagare alos Usuarios queadquieren la obligación.

Total de Pagare Recaudados /Total de pagare Generados

24% Se han generado $ 127'754.282 enpagarés de los cuales solo el 4% se harecaudado en la vigencia.

Radicación oportuna ycompleta de lascuentas por venta deservicios y recaudo decartera, asegurando ladisponibilidad derecursos para elfinanciamiento de laoperación yfuncionamiento de laEntidad

1.Facturacion Pendiente deradicar en el periodo /

Facturación Generada en elperiodo

90% En el cuarto trimestre quedo sinradicar el 14% de la facturacióngenerada en el periodo en mención

1. Recaudo de la venta deservicios de salud / Facturación

Radicada

95%El recaudo del 48% corresponde a losingresos de la vigencia actual y a lasvigencias anteriores

Asistir a la mesas deTrabajo programadapor las E.P.S, elMinisterio y la SúperSalud.

#asistencias a mesas detrabajo/ total de mesas trabajo

programadas

94% Se asistió a las mesas de trabajo deque se programada por la circular 030.

Vigilar las actividadesadministrativas yoperacionales de laE.S.E

1. Monitoreo a las actividadesadministrativas y operacionales

de la E.S.E

94% Al finalizar el cuarto trimestre seanaliza los gastos generales porunidad funcional para determinar laincidencia de estos en la utilidadoperacional. La utilidad operacional fuede 2.1% debido al incremento de losingresos de la vigencia 2018

Adquisición de unsoftware de costoHospitalario

1. Adquirir el software de costoshospitalarios.

100% Actualmente se maneja las tablas enExcel diseñadas por COHAN, elsoftware MGPSS-PERC, estaban enproceso de actualización, lo cual no hacumplido con la implementación de laaplicación. Es necesario la adquisiciónde un software para una mayordistribución de los costos. En elsegundo trimestre no se ha actualizadola planilla por cambio de funcionario.

Realizar la distribuciónde costos en cada unade las unidadesfuncionales.

1. Costos distribuidosdebidamente en su centro de

costos/ número total de costospor asignar

100% se distribuye (la mano de obra,suministros y gastos generales) por lasunidades funcionales de acuerdo conla generación de ingresos ; Se trabajaen las antiguas tablas de COHAN. losingresos suman 57.782.137009; loscostos suman $ 50.151.310.644 porunidad funcional; los gastos suman $5.749.543.569 para una utilidad netadel 4.5%

Cierre Diario de losrecaudos recibidos porlos auxiliares defacturación del efectivopor los servicios desalud prestados en

1. Número total de cierresdiarios realizados / número decierres diarios programados

100% En el cuarto trimestre se ha realizadola totalidad de los cierres de caja en laprestación de servicio de salud porparte de la tesorera de la institución.

cada una de lastaquillas asignadas

Realizar lastransferenciaselectrónicas para elpago de las cuentas porpagar de Proveedores,Contratistas y demásGastos Generados

1. Total de cuentas por pagarmayor a 180 días/ total de

cuentas por pagar

93% En el cuarto trimestre el 97% de lascuentas por pagar tienen unvencimiento menor a 180 días solamente el 4% tienen un vencimientomayor a 180 días mostrando unagestión financiera sin riesgo financiero.

Conciliación de Bancosy Contabilidad.

1. Número de conciliacionesrealizadas/ Número de

conciliaciones programadas

100% Se conciliaron los módulos deinventario, Cuentas por pagar,nominas, tesorería. Presupuesto.Activo fijo, glosas, cartera con elmódulo de contabilidad

Realizar evaluación deproveedores

1. # proveedores evaluados /total de Proveedores

100% Se realiza cada 6 meses por ende lasevaluaciones de proveedores están aldía sin proveedores en plan demejoramiento

Realizar seguimiento alplan de mejoramientode la evaluación deproveedores.

1. Número de acciones demejora realizadas/ número dehallazgos en las evaluaciones

100% Según los resultados de la evaluacióndel primer semestre se hizo plan demejora al proveedor Jorvalle dondecumplió con los compromisosasignados. En cuanto la evaluación delsegundo semestre se hizo evaluacióna todos los proveedores Macromédicos, Supplies&solutions,Disdroblan, Cohan, Surtimed, DismerQ

Inversiones Macro descuentos, Lujos ysonidos, Bioximad, Ferretería TexasY Jorvalle con los siguientes criterios.Cumplió con los requisitos de losproductos cotizados. (Eficacia)Cumplió con el precio del producto.(Economía)Cumplió en tiempo y forma la entregade los productos solicitados.(Oportunidad)Efectuó la entrega de facturas deproductos solicitados. (Eficacia)Ofrece tiempo de garantía en losproductos que lo requieren. (Calidad)Establece canales de devolución encaso de no conformidad con elproducto o bien. (Calidad)Ofrece productos certificados con elrespectivo sello de calidad. (Calidad)Existencia en forma permanente deproductos requeridos. (Oportunidad)La atención en servicio al cliente se daen forma oportuna. (Oportunidad). Enesta segunda evaluación todoscumplieron con los criterios deevaluación por ende no quedaron plande mejora.

Realizar controlmensual de 40medicamentos en elservicio farmacéutico

1. Total de medicamentos queconcuerdan en físico y modulo/

40

100% Se maneja el formato de inventario y seseleccionan 40 medicamentosaleatoriamente y se verifican que noexistan sobrantes y faltantes. Si hayfaltantes se analiza y si no estájustificada se glosa a los responsablesdel área y si hay sobrantes se analizay la mayoría de veces es que no se hacargado alguna devolución. seencontraron el 9.3% de productossobrantes y 2.5% de productosfaltantes

Realización deinventario semestral ldel serviciofarmacéuticointrahospitalario yservicio farmacéuticoambulatorio.

1. Número total de inventariosrealizados/ número total deinventarios programados

100% Se realiza inventario en el mes dediciembre en donde se mandó a losservicios cronograma de inventariospor bodegas las cuales se revisaron en2 días. Los días 17 y 18 de Diciembre

Realización de planesde mejoras auditoriasrecibidas

# Números Auditorias recibidas/Auditorias programadas

100% No hay planes de mejoramiento debidoa que no se han encontrado hallazgosdurante las auditorias

Dar cumplimiento alestatuto y manual decontratación del aE.S.E Hospital CesarUribe Piedrahita

1. número de contratos quecumplen con los requisitosexigidos/ Número total de

contratos

100% En el cuarto trimestre se realizaron76contratos los cuales la contratacióncumple con lo dispuesto en el numeral6 del artículo 195 de la ley 100 de 1993y lo dispuesto en el artículo 16 deldecreto 1876/94

Planear, Programar,Ejecutar y HacerSeguimiento de losRecursos Financierosde la E.S.E

1. TOTAL DE INGRESOSRECONOCIDOS/ TOTAL DE

GASTOS COMPROMETIDOS

83% Se debe tener en cuenta que en estesegundo trimestre los compromisosson mayores a los recaudos debido aque se realiza la totalidad de lacontratación para el segundo semestredel año

Expedir Certificados dedisponibilidadpresupuestal

1. Total de disponibilidadexpedidas/ total de gastos

autorizados

100% en el cuarto trimestre se realizaron 769disponibilidades y 1823 obligaciones

Evaluar el impactofinanciero bajo NIIF

1. Evaluación de conocimientosobre NIIF

100% En el cuarto trimestre todos losmódulos están parame trizados bajo laresolución 414 de 2014. Se realizabajo convergencia. Los operariostienen pleno conocimiento de lanormatividad vigente.

Socialización de laimplementación de lasNormas Internacionalesde InformaciónFinanciera

1. Número de socializacionesejecutadas/ número de

socializaciones programadas

95% En el cuarto trimestre se vienerealizado socialización individual conlos funcionarios de las áreas deGestión Financiera según elrequerimiento de cada procedimiento.

Balance General yestado de Resultadobajo NormaInternacional

1. balance general bajo NIIF 100% En el cuarto trimestre toda lainformación financiera se firma conconvergencia del nuevo marconormativo resolución 414 de 2014.

Confrontar la Políticasbajo NIIF con lasPolíticas de controlInterno Contable

1. Plan de trabajo deactualización de control interno

contable.2. Número de tareas ejecutas/

Número de tareasprogramadas.

93% En el cuarto trimestre el manual depolíticas de la resolución 193 delcontrol interno contable, quedandopara aprobación por parte de lagerencia en el primer trimestre del2019.

Gestionar y realizarcursos de AIEPI Clínicopara profesionales de lasalud enfermeras ymédicos.

Historia clínica socializadaHistoria clínica habilitada

100% Se realizó la capacitación para todo elpersonal, quedando todos losasistenciales certificados. Se capacito99 funcionarios en Puerto Berrio, y enCaucasia 71.

Jornada deactualización en elmanejo de losprogramas depromoción yprevención.

N° personas capacitadas enactualizadas

100% Durante el mes de Noviembre aDiciembre se ha capacitado en laseducaciones continua sobre la políticaPAIS/MIAS/RIAS teniendo coberturaen odontología, medicina general yenfermería

RealizarReferenciacion a otrasentidades de salud entemas de Promoción yPrevención

N° Referenciación realizadas /N° Referenciación solicitadas

95% Se decidió no realizar Referenciaciónpara este año pues en el mes deAgosto se emitió la resolución 3280 de2018 que establece la ruta RMPS confecha de implementación de 6 meses ypara su vigencia desde el mes defebrero, por tanto las institucionesestamos en proceso deimplementación de dichas rutas. Porotra parte la ESE participa en la mesadepartamental de RIAS donde nosasesoramos para la implementaciónde las mismas.

Conformar club dehipertenso y diabético

Club conformadoN° reuniones ejecutadas / N° de

reuniones programadas

92% El programa se encuentra elaborado aligual que el cronograma de educación,sin embargo, se está haciendomotivación para que los usuariosasistan

Implementar elprocedimiento deatención por urgencias(Clasificación deTriage, Admisión yconsulta inicial deUrgencias)

1. adecuación del proceso en elservicio

100% Se cuenta con la socialización alpersonal al 100%, con los cambiosajustados a las últimas normativas. Sedeja constancia con listas deasistencia.

Entregar lasrecomendaciones paralas principalespatologías atendidas enel servicio,parametrizadas en elCNT

1. parametrizacion derecomendaciones en CNT

100% Se parametrizaron lasrecomendaciones de las 10 primerascausas de atención de urgencias, ya seestá implementando de maneraeficiente por el personal médico almomento del egreso de pacientes.Además, se logra ingresar también lasde las guías adoptadas en la ESE. Secuenta con 60 enfermedadesaproximadamente, cumpliendo másallá de la meta

Referenciacion a otrasinstituciones en saludpara implementar elprograma dehospitalización en casa

1. Referenciación 100% Se realizó referencia vía telefónica conla IPS universitaria de la ciudad deMedellín, acogiendo la organizaciónque tienen y dejándola como modelopara posible implementación

Elaborar agendaselectrónicas en CNTpara las sesiones porfisioterapia.

1. Generar agendaselectrónicas

81% se está generando informe defisioterapia manual, en espera que segenere el programa para realizarelectrónicas

Elaborar propuestapara implementar elprograma dehospitalización en casa

1. presentar propuesta 100% Se dirige propuesta de programahospitalización en casa a subdireccióncientífica y administrativa para losrespectivos avales financieros,equipamiento y de talento humano.

Generar reporteador desesiones porfisioterapia que permitaimplementar accionesde mejora en losresultados deindicadores

1. REPORTEADOR 81% esperando que se instale programapara generar reporteador electrónica

Elaborar agendaselectrónicas en CNTpara las sesiones porfisioterapia.

1. Generar agendaselectrónicas

73% La función para agenda electrónicaestá habilitada, pendiente definirestrategia para asignación de citas connecesidad de camilla para la atencióno no

Actualización eimplementación de lapolítica deConfidencialidad de losdatos de la ESE HCUP.

1. número de actividadesrealizadas/sobre el número delas actividades programadas

94% Se efectuó actualización de la Políticapara el tratamiento de DatosPersonales, ajustados a la norma querige tanto a persona naturales comojurídicas, dando cumplimiento a la Ley1581 de 2012 y el Decreto 1377 de2013. Resolución 341 del 2 denoviembre de 2018

Difusión y divulgaciónde la política detratamiento de datospersonales.

1. número de actividadesrealizadas/sobre el número delas actividades programadas

70% Se Capacitó y sensibilizó al personalde diferentes procesos y servicios de laESE, H.CU.P, tales como,Contabilidad, Financiera, Contratación,Gestión documental, jurídica, cartera,Facturación, presupuesto, enfermería,sistemas, odontología, maternidad ypediatría. Sin embargo con respecto alnúmero total de funcionarios ycolaboradores de la ES.E, NO ESSIGNIFICATIVO EN TOTAL DE LOSCAPACITADOS.

Verificaciónactualización depermisos para accedera la informacióninstitucional (CNT)

1. número de funcionarios quese les actualiza el perfil/númerode funcionarios a actualizar su

perfil.

91% Se verifican los usuarios que ingresany los que egresan de la insuttcion paraefectos de cambios en los perfiles yaccesos a las herramientas netamenteadministrativas del software. Lospermisos son datos dependiendo delos roles y funciones que cumple eltrabajador en la .E.S.E de no contarcon el total de roles el perfil asignadoes de solo consulta. Los usuarios queegresan de la institución, tienen a serinactivados con el fin de evitarinconvenientes futuros.

Realizar auditorías alsistema CNT y a losfuncionarios sobre elmanejo de lainformaciónconfidencial.

1. Numero de auditoríasrealizadas/ número de

auditorías programadas.programadas

90% Se realizaron las diferentes auditoríasa los procesos tanto administrativoscomo asistenciales en el manejo delsistema de información CNTPACIENTES y demás módulos ligadosal mismo. Se evidencia que seefectúan los almacenamientos deinformación confidencial en

direcciones estratégicas de lasterminales, con el fin de darcumplimiento a la política detratamiento de datos personales.

95%6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:Este proceso tiene a cargo 79 actividades pertenecientes a los distintos proyectos del POA 2018, cuyo porcentajepromedio es el 94%


La Oficina de Control Interno recomienda hacer revisión y análisis de los riesgos y sus respectivos controles,implementar estrategias de mejoramiento continuo del procesoFortalecer el trabajo en equipo y la comunicación entre el líder y el personal de apoyo del proceso procurando un climalaboral favorable para el desarrollo de las actividades del procesoSocializar POA correspondiente al proceso, y emplear estrategia participativas para ejecutar las actividades, evaluar,medir y comunicar los resultados trimestralesMayor compromiso en la implementación del MIPG, Política Gestión Documental8. FECHA: 12/02/20199. FIRMA: YOHEMI MARQUEZ CASTAÑEDA

CODIGO DE LA DEPENDENCIA · 2019-07-03 · EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA OFICINA DE...

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