Cómo enfrentar racionalmente el tratamiento de la infección … · 2014-11-12 · Otitis media...
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Cómo enfrentar racionalmente el tratamiento de la infección
respiratoria en la comunidad
Dra. Ana María Álvarez
Dr. Luis Miguel Noriega
Sin conflictos de interés
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Uso antibióticos en IRA
• Causa importante de sobre uso de
antibióticos
• Causa de desarrollo de resistencia
• Su uso no aporta en control de la
enfermedad
• Riesgos asociados a uso antibióticos
Buen uso de antibióticos en infecciones respiratorias agudas
• No utilizar antibióticos en infecciones virales del tracto respiratorio alto
• Cuando esta indicado, usar el adecuado en espectro, eficacia, duración y relación costo-beneficio
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Incidencia infecciones respiratorias altas
Heikkinen et al, Lancet 2003
Niños 3-7 episodios/año Adultos 2-3 episodios/año
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Antibióticos en niños con resfríos, bronquitis y otras infecciones respiratorias altas
Nyquist et al JAMA 1998 Lee et al BMC Medicine 2014
Aumento en prescripción ATB amplio espectro en IRA % uso de antibióticos según diagnóstico
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Uso antibióticos ambulatorios y potencial de reducción: USA 1992
Número de prescripciones
Potencial de reducción %
Potencial de ahorro US$
Resfrío 17.922,000 100 17.922,000
Bronquitis 16.300,000 80 13.059,200
Otitis media 23.600,000 30 7.094,400
Faringitis 13.110,000 50 6.555,000
Sinusitis 12,961,000 50 6.480,500
Total 110 mill 46,3 51.115,600
McCaig, JAMA 1995
Mensaje sobre uso ATB
No usar
Pocas veces
Algunas
Algunas
Algunas
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Razones para sobre-utilización antibióticos en atención primaria: conclusiones de 8 Focus Groups
Preocupaciones pacientes
• Quieren explicación clara
• Descarga verde
• Necesidad retorno a trabajo
Preocupaciones médicos
• Paciente espera ATB
• Diagnóstico incierto
• Presión de tiempo
Barden, L.S., Clin Pediatr. 1998;37:665-672
Indicación antibiótica
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Desarrollo de resistencia
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Uso quinolonas y desarrollo resistencia
CID, Julio 2012
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Aumento consumo antibióticos Chile
Bavestrello et al Rev Chil Infect 2011
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Reacción adversa a los medicamentos
REPORTE CENIFEM 2001
Antibióticos 31%
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Efectos adversos Fluorquinolonas
• Gastrointestinales: 3-17%
– Anorexia, nauseas, vómitos, malestar abdominal, diarrea
– A nivel hospitalario relacionado con brotes de CD
• Sistema Nervioso: 0.9 a 11 %
– Cefalea, mareos, insomnio, alteraciones del ánimo
– Alucinaciones, delirio y convulsiones (teofilina y AINEs)
– Bloqueo neuromuscular
• Alergias: 0.4 a 2.2%
• Tendinitis y ruptura tendones: 0.14 a 0.4%
• Hipo o hiperglicemia
• Desprendimiento de retina: 3.3% versus 0.6% en controles
• Prolongación QT y torsión de la punta 0.3 a 27/10.000.000
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Infecciones respiratorias y uso racional de antibióticos
• Área de amplio espacio para
intervenir y mejorar el uso
de antibióticos
• ¿Cómo actuar?
– Conociendo las patologías
– Educando a la población
Resfrío común
Faringoamigdalitis
Neumonia
Sinusitis
Otitis
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Resfrío común
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Resfrío común
Etiología
• Rinovirus 30-50%
• Coronavirus 10-15%
• Influenza 5-15%
• Virus respiratorio sincicial 5%
• Parainfluenza 5%
• Adenovirus <5%
• Enterovirus <5%
• Metaneumovirus ¿?
• 2 virus 5%
Heikkinen et al, Lancet 2003, Drews et al CID 1997
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Resfrío común
Sintomatología • Fiebre, Tos
• Secreción nasal
– Inicialmente serosa, luego verde
– Descarga posterior frecuente
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Rinosinusitis bacteriana versus no bacteriana
Puhakka T. J Allergy Clin Inmunol 1998 vol 102 403-8
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Duración de la tos
Ebell et al, Annals of Family Medicine 2013 Gwaltney et al, Head and Neck surgery, Sept 2007
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Uso antibióticos en resfrió común y rinitis purulenta
Cochrane Library 2013
Persistencia de síntomas 1 a 7 días
Efectos adversos
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Resfrío comun
• Puede ser indistinguible de rinosinusitis bacteriana
• Tos puede persistir 2 a 4 semanas
• Aspecto de secreción no es diagnóstica
• Antibióticos no ayudan
Chao los antibióticos
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Sinusitis bacteriana aguda
• Tiempo
• Aguda o crónica
• Patogenia
• Complicación de Infección viral
• 0.5-2% de resfríos desarrollan SBA
• Continuidad (maxilares)
• Factores predisponentes
• Alergias
• Irritantes
• Tabaquismo
• Inmunodeficiencias
• Complicaciones
• Celulitis orbitaria
• Meningitis y absceso cerebral
• Tromboflebitis seno cavernoso
• Osteomielitis
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Diagnóstico sinusitis bacteriana aguda
• Múltiples definiciones
– Trabajos usan criterios distintos
• Clínicos, imágenes, microbiológicos
• Clínico: 60% de VPP
– Cuadro de más de 10 días de evolución
– Inicio con síntomas o signos severos o fiebre >39ºC, o
dolor facial de > 3-4 días
– Empeoramiento de síntomas (Tº, cefalea, descarga),
después de IRA que va mejorando
• Múltiples síntomas atribuidos y DD
– Cefalea sinusal
– Dolor dental
– Rinitis alérgica
– Rinitis vasomotora
Guía IDSA 2012
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Diagnóstico Sinusitis bacteriana Imágenes
• Rx SPN no específica, sobre y sub diagnóstico
– TAC: mejor que radiografía, uso solo en búsqueda de
complicaciones
Hull et al, Infec Dis Clin N Am 2007, Piccirillo JF. N Engl J Med 2004.
Microbiológico
• Toma muestra endoscopica (Klassek et al., 1996)
– 139 sujetos normales, 189 aislamientos (81.3 % positividad)
• 74 Staphylococcus coagulasa neg
• 34 Corynebacteria sp
• 19 Staphylococcus aureus
• 18 Propionibacterium acnes
• 2 Haemophilus influenzae
• 2 Streptococcus pneumoniae
• Punción (maxilar)
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Etiología de la sinusitis maxilar aguda
Otolaryngol Head Neck Surg 2004, Otolaryngol Head Neck Surg. 2007.
Streptococcus pneumoniae (20-43%)
Haemophilus influenzae (22-35%)
Streptococcus spp. (3-9%)
Anaerobios (0-9%)
Moraxella catarrhalis (2-10%)
Staphylococcus aureus (0-8%) Otros (4%)
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¿Importa el SPN comprometido?
Maxilar Etmoidal Frontal Esfenoidal
Staphylococcus aureus 4 15 56
Streptococcus pneumoniae 31 35 33 6
Haemophillus influenzae 21 27 40 12
BrooK I, Clin Inf Dis NA 2007
Staphylococcus aureus 56%
Lew D et al. N Engl J Med 1983;309:1149-1154.
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¿Importa el tiempo de evolución?
Brooks l, Infec Dis Clin N Am 2007, Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 521-30
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¿Importa el huésped y su inmunidad?
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Figure 2
Falagas et al, LID 2008; 8:543-552
¿Son efectivos los ATB en las SBA?
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¿Son efectivos los ATB en las SBA?
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2014
ATB vs Placebo, diagnóstico clínico, cura a las 2 semanas
ATB vs Placebo, sinusitis maxilar, cura a las 2 semanas
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Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2014
Conclusiones de los autores • Hay moderada evidencia de que los antibióticos proporcionan un pequeño
beneficio en inmunocompetentes con sinusitis no complicada. No obstante, el 80% de los que no reciben antibióticos se mejoran en 2 semanas. Los clínicos deben medir este pequeño beneficio versus los riesgos de efectos adversos
• Se requieren ensayos clínicos para identificar potenciales subgrupos de pacientes que se beneficien de uso de antibióticos
• Debe ponerse especial atención en factores de riesgo y pronóstico que puedan modificar efecto de tratamiento, como patologías respiratorias crónicas, alergias, asma, tabaquismo, estilos de vida, et.,
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¿Son efectivos los ATB en las SBA?
Chow et al CID 2012
NNT
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Si usamos antibióticos ¿qué usar?
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Si usamos antibióticos ¿qué usar?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae (NT)
Moraxella catarrhalis
Sensibilidad a Amoxicilina 95 %
Sensibilidad a Amoxicilina 88 %
Sensibilidad a Amoxicilina 0%
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Amoxicilina versus otros ATB
de Ferranti et al BMJ.1998
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No penicilínicos v/s penicilínicos
Williams,JW. The Cochrane Database.2004
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Tratamiento sinusitis ¿con que?
• Amoxicilina es la elección en SBA
no complicada
• Sinusitis complicada o
componente cronicidad o
esfenoidal/etmoidal
– Amoxicilina/clavulánico
• Nuevos antibióticos no ofrecen
ventajas
• Vigilancia continua por impacto
de desarrollo de resistencia
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Tratamiento sinusitis en adultos ¿cuánto tiempo?
Falagas et al, Br J Clin Pharmacol. 2009
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¿Qué hacer ante falla de terapia?
• Imágenes
– TAC SPN
• Cambio ATB
– Amoxicilina/clavulanico
– Fluorquinolona
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Antibióticos en sinusitis
• Con buenos criterios de selección, se estima sobre utilización
de 50 a 60%
• Una mirada a las sinusitis agudas maxilares y otra a las
complicadas, subagudas, falla terapia inicial
• Conocimiento de flora, rendimiento de estudios
• Gran potencial de mejorar en correcto uso antimicrobianos
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Muchas gracias