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Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias

Número 2

LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN ELSERVICIO DE URGENCIAS

Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias

Número 2

La vía aérea difícil en elservicio de urgencias

Editor:Adrián Vázquez Lesso

Médico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas.Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias.

Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”,IMSS. Técnico en Emergencias Médicas Avanzado, CECATEM, U. G.

Diplomado en Urgencias Médico–Quirúrgicas, UNAM.Exprofesor de la especialidad en Medicina de Urgencias, IMSS.

Instructor de la American Heart Association (AHA).Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias, PIDEME.

Director Médico de Cursos de Soporte Cardiovascular Avanzado, AHA.Instructor del International Trauma Life Support, ITLS.

Profesor de Medicina de Urgencias, UNAM, CMME.Comité Científico del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C.

Instructor del Advanced Medical Life Support, AMLS, NAEMT.

EditorialAlfil

http://booksmedicos.org

La vía aérea difícil en el servicio de urgenciasTodos los derechos reservados por:� 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e–mail: [email protected] 978–607–741–135–2

Dirección editorial:José Paiz Tejada

Revisión editorial:Berenice Flores, Irene Paiz

Ilustración:Alejandro Rentería

Diseño de portada:Arturo Delgado

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 México, D. F.Febrero de 2015

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemasterapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha dela publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cadaagente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizanmedicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

AUTOR

Dr. Adrián Vázquez LessoMédico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Con-sejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General Regional Nº 1 “Dr.Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Técnico en Emer-gencias Médicas Avanzado, CECATEM, U. G. Diplomado en Urgencias Médi-co–Quirúrgicas, UNAM. Exprofesor de la especialidad en Medicina de Urgen-cias, IMSS. Instructor de la American Heart Association (AHA). ProgramaInternacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias, PIDEME. DirectorMédico de Cursos de Soporte Cardiovascular Avanzado, AHA. Instructor delcurso Advanced Medical Life Support, AMLS, NAEMT. Instructor del Interna-tional Trauma Life Support, ITLS. Profesor de Medicina de Urgencias, UNAM,CMME. Comité Científico del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias,A. C.Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23, 24, 25, 26, 27, 28, 29

COLABORADORES

Dra. Norma Jaqueline González ÁlvarezMédico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificada por el Con-sejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General del Centro Médico

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VI (Colaboradores)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

Nacional “La Raza”, IMSS, México, D. F. Instructora de la American HeartAssociation (AHA), Programa Internacional de Desarrollo en Medicina deEmergencias (PIDEME). Diplomado en Administración de Hospitales. Profeso-ra de la materia de Urgencias Médicas. Escuela Superior de Medicina InstitutoPolitécnico Nacional. Profesora del Colegio Mexicano de Medicina de Emergen-cias, A. C.Capítulo 20

Dr. Juan Carlos Jiménez CasillasMédico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Con-sejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona UMMA 7,IMSS, Lagos de Moreno, Jalisco. Profesor del Colegio Mexicano de Medicinade Emergencias, A. C. Proveedor de Apoyo Cardiovascular Avanzado de la Ame-rican Heart Association (AHA).Capítulo 21

Dr. Rodrigo Jiménez LedónMédico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Re-gional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Pro-veedor de apoyo cardiovascular avanzado de la American Heart Association(AHA).Capítulos 22, 24, 25

Dr. Óscar David León FernándezMédico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Con-sejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona 29, IMSS,México, D. F. Profesor del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A.C. Proveedor de Apoyo Cardiovascular Avanzado de la American Heart Associa-tion (AHA).Capítulo 21

Dr. Alejandro Antonio Rendón MoralesMédico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regio-nal Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Instruc-tor de la American Heart Association (AHA), Programa Internacional de De-sarrollo en Medicina de Emergencias (PIDEME). Instructor de SoporteCardiovascular Básico, Avanzado y Pediátrico. Exdirector del Comité Local deCapacitación, Cruz Roja Mexicana, Jalapa Veracruz. Técnico en Urgencias Mé-dicas Básico. CRM. Instructor del curso Advanced Medical Life Support. AMLS.NAEMT.Capítulos 15, 24

VIIEl video laringoscopio King Vision

Dra. Laura Elizabeth Sandoval MosquedaMédico Residente de la especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospi-tal General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS,México, D. F.Capítulos 6, 7

Dra. Brenda Segura OsorioMédico Residente de la Especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospi-tal General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, Mé-xico, D. F.Capítulos 4, 5

Agradecimientos

El agradecimiento del autor por su apoyo para la elaboración de esta obra a

Dr. Francisco Alejandro López JiménezTeniente Coronel egresado de la Escuela Médico Militar. Escuela Militar de Gra-duados de Sanidad. Médico Neuroanestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesio-logía y Quirófanos del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial.

Dr. Alberto Moctezuma CobosMédico Residente de la especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospi-tal General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, Mé-xico, D. F.

Dra. Mariana Paola Muñoz PonceMédico Interno de pregrado, Universidad Nacional Autónoma de México.

VIII (Colaboradores)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

Contenido

Introducción XIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

1. La vía aérea difícil en medicina de urgencias 1. . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

2. Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias 13. . Adrián Vázquez Lesso

3. Clasificación de los dispositivos supraglóticos 27. . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

4. La mascarilla laríngea ProSeal� 33. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

5. La mascarilla laríngea Supreme� 39. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

6. La mascarilla laríngea de gel (i–gel�) 49. . . . . . . . . . . . . . . . . . Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

7. La mascarilla laríngea de intubación Fastrach� 59. . . . . . . . . Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

8. La mascarilla laríngea de intubación Air–Q� 67. . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

9. Dispositivos supraglóticos: tubo Cobra� PLA y dispositivoSLIPA� 77. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

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X (Contenido)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

10. Guías de intubación en el manejo de la vía aérea difícil 85. . . . Adrián Vázquez Lesso

11. El laringoscopio Airtraq� en la vía aérea difícil 93. . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

12. El videolaringoscopio King Vision� 103. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

13. El laringoscopio Vividtrac� en urgencias 111. . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

14. Mascarilla laríngea de intubación C–Trach� 115. . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

15. Dispositivo SALT 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Alejandro Antonio Rendón Morales

16. Intubación digital 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

17. Intubación endoscópica en la vía aérea difícil 135. . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

18. Cricotirotomía guiada por ultrasonido 139. . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

19. Traqueostomía percutánea 143. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

20. La vía aérea difícil en el paciente obeso 151. . . . . . . . . . . . . . . . . Norma Jaqueline González Álvarez, Adrián Vázquez Lesso

21. Manejo de la vía aérea en el paciente con asma 161. . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Óscar David León Fernández,Juan Carlos Jiménez Casillas

22. Manejo de la vía aérea en el paciente con falla cardiacay choque cardiogénico 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

23. Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada 179. . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

24. Manejo de la vía aérea en el paciente séptico 187. . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón,Alejandro Antonio Rendón Morales

25. Manejo de la vía aérea en el paciente hepatópata 195. . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

26. Manejo de la vía aérea en el paciente anciano 201. . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

27. Aspiración de contenido gástrico 209. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

XIContenido

28. Neumonía y la microaspiración secundaria a la intubaciónendotraqueal 223. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

29. La hipotensión arterial durante la secuencia rápida deintubación en el servicio de urgencias 229. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

Índice alfabético 235. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XII (Contenido)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

IntroducciónAdrián Vázquez Lesso

La vía aérea difícil es una condición que hay que tomar en cuenta en el momentode abordar a un paciente grave en el área de reanimación o en el servicio de urgen-cias. De manera general, se considera que todo paciente que llega en estado críti-co al servicio de urgencias presenta una vía aérea difícil. Definitivamente, unagran parte de las investigaciones en técnicas y desarrollo de la tecnología respectoa la vía aérea difícil abarca a los anestesiólogos. Además, el algoritmo más difun-dido en todo el mundo es el promulgado por la Sociedad Americana de Aneste-siología (ASA, por sus siglas en inglés), que marca las pautas que se debe seguiren el manejo de la vía aérea difícil.

Estas guías de manejo, perfectamente aplicables al paciente en el interior delquirófano, son poco aplicables en el servicio de urgencias, donde ante la necesi-dad de obtener una vía aérea estable o definitiva no se puede despertar al pacienteo simplemente postergar la cirugía. Por ello hay que realizar las adaptaciones ne-cesarias para llevar los planes de actuación del manejo de la vía aérea propuestapor anestesiólogos y en un medio totalmente controlado (el quirófano) a un am-biente no controlado (el área de reanimación) y en general al servicio de urgen-cias.

El especialista en medicina de urgencias debe ser un experto en el manejo dela vía aérea difícil en el paciente grave, dominar todas las técnicas y conocer afondo la gran cantidad de dispositivos alternos a la clásica intubación por larin-goscopia directa.

En este volumen de las Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias se ex-ponen de manera clara y precisa tópicos de gran interés sobre el manejo de la vía

XIII

XIV (Introducción)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

aérea difícil en el área de urgencias, mostrando gran cantidad de evidencia a finde que el lector pueda formarse un criterio de concientización acerca de la impor-tancia del manejo adecuado y profesional de la vía aérea difícil en nuestros pa-cientes graves.

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1La vía aérea difícil en

medicina de urgenciasAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que requieren manejo de la vía aérea en el servicio de urgenciasdifieren del paciente que se encuentra en el quirófano debido a las condicionesque se presentan en urgencias, como el estado de gravedad del paciente, la necesi-dad de prontitud, el estrés y la ansiedad que en estos servicios siempre está pre-sente.

La incidencia de vía aérea difícil en publicaciones del servicio de anestesia esvariable; se ha documentado una incidencia de entre 0.45 y 8.5% en intubacioneselectivas. La incidencia de vía aérea difícil en el servicio de urgencias va de 3 a5.3% para la intubación no anticipada y de 0.5 a 1.2% para la intubación fallida.

El problema del manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias radica enque en la gran mayoría de las ocasiones la vía aérea se considera difícil y no anti-cipada; además, en el paciente grave en el área de reanimación o de urgencias esimperativa la necesidad de establecer una vía aérea estable y definitiva, y no secuenta con la opción de despertar al paciente o de suspender la cirugía, tal y comolo menciona el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, porsus siglas en inglés). El algoritmo de la ASA es un protocolo estándar de manejode la vía aérea; sin embargo, está diseñado para el manejo de la vía aérea difícilen el paciente quirúrgico y enfocado en especialistas en anestesiología.

El paciente en medicina de urgencias es muy diferente, debido a que las intuba-ciones son en su gran mayoría de emergencia y urgencias; en este último caso lasecuencia rápida de intubación (SRI) es el pilar del manejo de la vía aérea, donde

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2 (Capítulo 1)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

una vez inducido y paralizado el paciente es imperativa la obtención de la intuba-ción endotraqueal y es imposible “despertarlo” o “postergar” el procedimientopor las condiciones clínicas del paciente.

VÍA AÉREA DIFÍCIL

El concepto de la vía aérea difícil surge inicialmente de dos situaciones clínicasen el manejo de la vía aérea en un paciente: primero, la dificultad para la ventila-ción con bolsa válvula mascarilla (BVM), y segundo, la dificultad para la intuba-ción endotraqueal. Resumiendo estos dos conceptos, se considera vía aérea difí-cil aquella situación clínica en la que el manejo de la vía aérea se tornacomplicado debido a causas anatómicas, fisiológicas, a lesiones o a alteracionesasociadas. Inicialmente se consideraba tan sólo la ventilación con BVM y la intu-bación endotraqueal como criterios para definir una vía aérea difícil. Más adelan-te, con la aparición de nuevos dispositivos para el manejo de la vía aérea y el per-feccionamiento de técnicas quirúrgicas, aunados a protocolos de investigación,se replanteó el concepto de vía aérea difícil en cinco dimensiones clínicas:

1. Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla.2. Dificultad para laringoscopia directa.3. Dificultad para la intubación.4. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos (DSG).5. Dificultad para la cricotirotomía.

En estas dimensiones clínicas se abarcan más aspectos, no sólo la ventilación yla oxigenación, sino la realización de procedimientos quirúrgicos y problemascon técnicas alternativas a la intubación, como la colocación de dispositivos su-praglóticos para el mantenimiento de la vía aérea.

Actualmente estas cinco dimensiones se han resumido en cuatro:

1. Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla.2. Dificultad para la laringoscopia directa y la intubación.3. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos.4. Dificultad para la cricotirotomía.

Vía aérea fallida

La vía aérea fallida se define considerando estos dos conceptos:

� Falla para la colocación de un tubo endotraqueal en tres intentos por un ope-rador experto.

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Figura 1–1. Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla.

� Escenario “no se puede intubar, no se puede ventilar”: cualquier falla parala intubación y que se asocie con la incapacidad para mantener la saturaciónarterial de oxígeno (SaO2) mayor de 90% usando la bolsa válvula mascarilla.

También se deben agregar a la vía aérea fallida los aspectos de si se reconoce una

Figura 1–2. Dificultad para la laringoscopia directa y la intubación.


Figura 1–3. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos.

vía aérea fallida en cuanto se presenta la necesidad de aplicar técnicas alternativasdependiendo del tiempo que se tenga para establecer una vía aérea definitiva:

1. Sí se tiene tiempo (situación “no se puede intubar, no se puede ventilar”).2. No se tiene tiempo (situación “no se puede intubar, no se puede ventilar–vía

aérea de emergencia–crash”).

Figura 1–4. Dificultad para la cricotirotomía.


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LA VÍA AÉREA DE EMERGENCIA

En el manejo de la vía aérea de emergencia el tiempo es imperativo debido al ries-go inmediato de complicaciones en caso de no instalarse inmediatamente una víaaérea estable definitiva. Entre las indicaciones para establecer una vía aérea deemergencia se encuentran obstrucción de la vía aérea, incapacidad para mantenerabierta la vía aérea o proteger la vía aérea (paciente con paro respiratorio–cardio-rrespiratorio), insuficiencia respiratoria.

LA VÍA AÉREA DE URGENCIA

La gran mayoría de las situaciones en el manejo de la vía aérea en el servicio deurgencias se catalogan como vía aérea de urgencia; en esta situación, debido a lascondiciones del paciente es necesario establecer una vía aérea estable y definiti-va, pero, a diferencia de la vía aérea de emergencia, en la vía aérea de urgenciase tiene más tiempo para preparar al paciente, realizar en mayor medida planesde actuación y hacer una evaluación rápida de la vía aérea. En esta situación laSRI tiene un papel protagónico en el manejo de la vía aérea.

Factores asociados a una vía aérea difícil

Condiciones específicas o lesiones asociadas pueden complicar una vía aérea di-fícil en el servicio de urgencias. Los factores que con más frecuencia se han aso-

Figura 1–5. Vía aérea de emergencia en el paciente con paro cardiorrespiratorio.


Figura 1–6. Vía aérea de urgencia en el paciente crítico.

ciado a una vía aérea difícil son la obesidad, la movilidad limitada de la columnacervical y la apertura limitada de la cavidad oral.

Otros factores asociados a una vía aérea difícil, según los expertos, son:

a. Distancia entre los incisivos menor de o igual a 3 cm.

Figura 1–7. La obesidad como factor asociado a una vía aérea difícil.


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b. Distancia tiromentoniana menor de o igual a 6 cm.c. Dentición que interfiera en la apertura mandibular.d. Clase de Mallampati IV.e. Presencia de procesos ocupativos o lesiones a nivel de la cabeza o el cuello.

Algunos estudios también consideran como factores asociados a una vía aérea di-fícil la edad del paciente, ser del sexo femenino, apnea obstructiva del sueño, ín-dice de masa corporal elevado y edema de la región pretraqueal.

Incidencia de intubación difícil

La intubación difícil se define como la presencia de un Conmark–Lehane de 3o mayor en el momento de la laringoscopia en pacientes con vía aérea de aparien-cia normal en la sala de operaciones, y está reportada en 4.5 a 7.5% de los casos.Su incidencia en medicina de urgencias es variable, dependiendo de los estudios,pero se considera que la incidencia de una intubación difícil en el servicio de ur-gencias es de alrededor del doble de la reportada en el quirófano. Martin y col.reportaron en 2011 una incidencia de intubaciones difíciles de 10%, en intubacio-nes de urgencia. Otros autores han reportado incidencias similares: Schuart, 1995(8%); Mort, 2004 (10%); Jaber, 2006 (12%); Griesdale, 2008 (13.2%), y Mayo,2011 (20%).

En la vía aérea en el servicio de urgencias, al ser considerada como una víaaérea difícil no anticipada, la intubación representa el estándar de manejo del pa-ciente grave. Sin embargo, por las condiciones que envuelven al servicio en com-paración al ambiente del quirófano, estos reportes confirman una importante in-cidencia de intubación difícil (Conmark–Lehane mayor de 3 o más intentos delaringoscopia e intubación).

Además, se ha estudiado la incidencia de complicaciones de la intubación difí-cil. Las más frecuentemente reportadas son hipoxemia grave, hipotensión arte-rial, intubación esofágica, aspiración, paro cardiaco y muerte. La incidencia re-portada de estas complicaciones varía de 4 a 39%.

Se ha documentado que la incidencia de estas complicaciones se incrementacuando se presentan dos o más intentos de intubación (Mort, 2004).

Cuadro 1–1. Incidencia de complicaciones en la intubación difícil

Hipoxemia Hipotensión Intubación esofágica Aspiración

Mayo, 2011 14% 6% 11% 11%Jaber, 2006 12% 25% 4.6% 2%

Mort, 2004 4.7% 9.7% 2.1%Griesdale, 2008 19.5% 9.6% 7.4% 5.9%


LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Intubación en el servicio de urgencias

De acuerdo con el Registro Nacional de Vía Aérea de Emergencia (NEAR, porsus siglas en inglés), se registraron las intubaciones en más de 6 000 pacientes,encontrándose que el porcentaje de éxito de intubación por residentes de medi-cina de urgencias fue de 83%, siendo realizadas al primer intento en 90% de loscasos, con un porcentaje de necesidad de cricotirotomía de 0.9%. Además, se re-portó que el porcentaje de éxito se relacionaba directamente con el grado acadé-mico del operador, y así en los residentes de primer año el porcentaje de éxito fuede 80%, en los de segundo año fue de 89%, en los de tercer año de 94% y con losmédicos ya especialistas en medicina de urgencias fue de 98%.

En este estudio se reportó la necesidad de medidas de rescate en 2.7% de loscasos. Calderón y col. reportaron en 1995 un éxito en intubaciones en el serviciode urgencias de 74% para residentes de urgencias del primer año y de 100% paralos médicos adscritos. Diversos estudios han corroborado los resultados que rela-cionan el éxito de la intubación con el grado y el nivel de entrenamiento del opera-dor (Jaber y col., 1996; Cristie y col., 1996; Schwartz, 1995; Bair y col., 2002).

Omert y col. compararon en 2001 el porcentaje de éxito entre residentes de me-dicina de urgencias y de anestesia en un centro de trauma, reportando al primerintento 73.7% de éxito para urgencias y 77.2% para anestesia; el porcentaje deéxito global entre medicina de urgencias y anestesiología fue de 97 y 98%, res-pectivamente. Estos resultados mostraron que no existe diferencia significativaentre el porcentaje de éxito entre los residentes de medicina de urgencias y losde anestesiología. En 2004 Reid reportó que la incidencia de complicaciones delas intubaciones bajo SRI realizadas por el personal del servicio de urgencias noera mayor que la de las mencionadas cuando las realizaban los anestesiólogos.

Otro estudio reportó que las intubaciones en el paciente con trauma y sin trau-ma realizadas por urgenciólogos y anestesiólogos presentaron complicaciones en17% de los pacientes con trauma y en 22% de los pacientes sin trauma en el grupode los urgenciólogos, y en 14% de los pacientes con trauma y 4% de los pacientessin trauma en el grupo de los anestesiólogos.

Levitan (2004) reportó que no existen diferencias significativas entre la técni-ca de laringoscopia y el porcentaje de intubación entre medicina de urgencias yanestesiología, con un porcentaje de éxito de 86.4 y 89.7%, respectivamente.

Un estudio realizado en Escocia reporta un éxito mayor al primer intento deintubación para el grupo de anestesiólogos, con 91.8 vs. 83.8% del servicio deurgencias; además, encontraron menores porcentajes de complicaciones en elgrupo de anestesiología, con 8.7 vs. 12.7% en urgencias. Sin embargo, el porcen-


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taje de éxito al primer intento a los 15 min de la llegada del paciente al hospitalfue de 11.3% para los anestesiólogos y de 32.6% para los urgenciólogos.

La conclusión es que el servicio de anestesiología es el mejor servicio para laintubación del paciente en el quirófano y el servicio de urgencias es el mejor ser-vicio para la intubación del paciente grave que ingresa al hospital.

La secuencia rápida de intubación en la vía difícil

El estudio NEAR indica que la intubación bajo SRI tiene un mayor porcentajede éxito en el manejo de la vía aérea difícil en comparación con cuando no se utili-za la SRI, por ejemplo en el servicio de anestesiología. El porcentaje de éxito conSRI fue de 85 a 91% y sin el uso de SRI fue de 76 a 86%.

Li y col. reportaron en 2008 la incidencia de complicaciones de la intubaciónbajo SRI vs. la intubación sin SRI, encontrando un aumento de 15% en las com-plicaciones en el grupo de intubación sin SRI, aspiración de contenido gástrico,trauma de la vía aérea en 12.8% y muerte en 3% de los casos. Ninguna de estascomplicaciones se presentó en el grupo bajo intubación con SRI.

Complicaciones de la intubación

Entre las complicaciones más asociadas a la intubación se encuentran la desatura-ción de oxígeno y la hipotensión arterial. En un estudio se documentó hipoxemiaen 19.2% de los casos, hipotensión arterial en 17.8% y arritmias en 3.4%.

En los servicios de urgencias de EUA Sakles y col. reportaron en 1998 una in-cidencia de 8% de complicaciones relacionadas con la intubación en 610 pacien-tes y la intubación esofágica se reportó en 5.4% de ellos. Otros estudios reportanque la incidencia de complicaciones en los servicios de urgencias secundarias ala intubación es de 10.3%.

La atención de la vía aérea difícil en el servicio de urgencias

Todos los estudios realizados en el servicio de urgencias mencionan que el perso-nal médico en esos servicios es experto en el manejo de la vía aérea difícil en elpaciente grave que ingresa a urgencias. La atención de la vía aérea es una técnicacrítica que se debe practicar de manera inmediata y se debe contar con todos losrecursos técnicos y tecnológicos, así como con la preparación adecuada, para ga-rantizar un mayor porcentaje de éxito y mejorar el pronóstico del paciente.

Desde el comienzo de la medicina de urgencias se hizo evidente el manejo dela vía aérea como una técnica “urgente”, ya descrita desde la década de 1960 con


el desarrollo de la ventilación boca a boca y la ventilación con bolsa válvula mas-carilla como medidas de reanimación en el paciente grave. En la década de 1970se identificó la importancia de la intubación endotraqueal en el manejo del pa-ciente grave y se fue aplicando en los servicios de urgencias de esa época. Conel desarrollo de la secuencia rápida de intubación entre las décadas de 1980 y1990 se condicionaron el perfeccionamiento de la intubación y la protección alpaciente de los cambios fisiológicos que surgen durante la intubación.

Como la vía aérea en el servicio de urgencias se considera como difícil, la aten-ción en estos servicios debe seguir los siguientes puntos para evitar las complica-ciones y asegurar el éxito en su manejo:

� Rápida atención del paciente grave y determinar la necesidad de intubación.� Determinar el mejor método para el manejo de la vía aérea tomando en

cuenta la situación y la presentación clínica del paciente.� Toma de decisiones en el uso de agentes farmacológicos para SRI según las

condiciones del paciente, individualizando y adaptando las dosis y las com-binaciones según se requiera.

� Manejo de la vía aérea en el paciente grave en el contexto de una atenciónintegral.

� Utilizar de manera efectiva y rápida los diferentes dispositivos para el ma-nejo de la vía aérea con el objetivo de minimizar la presencia de hipoxemiae hipercapnia.

� Reconocer de manera rápida cuando los planes iniciales de actuación hayanfallado y se requiera adoptar o cambiar el plan de actuación.

� Reconocer la necesidad de una vía aérea de emergencia o crash y ejecutarlalo más pronto posible.

REFERENCIAS

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2Evaluación del paciente convía aérea difícil en urgencias

Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La vía aérea difícil en el área de reanimación o en el servicio de urgencias es ungran desafío para el personal de salud. En la gran mayoría de las situaciones esteambiente no está controlado, el tiempo es limitado y la necesidad de atención esprimordial. A diferencia del paciente en el ambiente controlado del quirófano, laevaluación de riesgo de la vía aérea difícil es complicada, de ahí que por la grancantidad de casos en urgencias se la considere como vía aérea no anticipada.

A pesar de ello, el médico encargado de la atención de pacientes graves en elárea de reanimación o en urgencias debe tener la capacidad de hacer una evalua-ción rápida de la vía aérea, para así identificar el riesgo de una vía aérea difícily establecer planes de actuación, así como la necesidad del equipo y los aditamen-tos adecuados para la situación.

VÍA AÉREA DE EMERGENCIA

La vía aérea de emergencia (crash) es aquella en la que por las características clí-nicas del paciente se debe realizar inmediatamente la intubación o no se requierealguna preparación farmacológica para realizarla y, por ende, no se utiliza la SRI.Un ejemplo de ello es la intubación en el paciente con paro cardiorrespiratorio.En esta situación, muy común en el área de choque, no se tiene el tiempo suficien-

13


te para realizar una valoración predictiva de vía aérea difícil, ya que el objetivoes instaurar de manera inmediata una vía aérea definitiva.1,2

VÍA AÉREA DE URGENCIA

En este caso en la vía aérea de urgencia (p. ej., la intubación) se realiza la secuen-cia rápida de intubación (SRI), que por las condiciones clínicas del paciente hayel tiempo necesario para la inducción y parálisis. Por lo general, caen dentro deesta categoría la gran mayoría de las situaciones en las áreas de choque en las quese requiere intubar a un paciente; son ejemplos de ello insuficiencia respiratoria,trauma, estado de choque, etc.1,2

Dependiendo de la condición clínica del paciente, en la vía aérea de urgenciase puede realizar una valoración rápida para identificar situaciones de vía aéreadifícil, teniendo la posibilidad de establecer planes de actuación.1,2

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Escala de Mallampati

La escala de Mallampati fue desarrollada por Seshahagiri Rao Mallampati, mé-dico nacido en Andhara Pradesh (India) en 1941 y que se estableció en EUA en1971. Mientras trabajaba en el Brigham and Women’s Hospital entre 1983 y 1985desarrolló la escala predictiva de vía aérea difícil que lleva su nombre.1–3

Originalmente la escala valora tres puntos, es una escala simple que determinala dificultad para realizar laringoscopia.3 Los puntos que Mallampati describióinicialmente son:

I. Visibilidad de úvula, pilares y paladar blando.II. Visibilidad de pilares y paladar blando.

III. Visibilidad de paladar blando.

Posteriormente, en 1987 Samsoon y Young realizaron una modificación que laestadifica en cuatro clases:

� Clase I. Visibilidad de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.� Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula.� Clase III. Visibilidad de paladar blando y base de la úvula.� Clase IV. Imposibilidad de ver el paladar blando.

15Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgenciasE

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Figura 2–1. Clases de Mallampati.

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Paladarduro

Paladarblando Úvula

Pilar

Esta escala valora la visualización de las estructuras anatómicas faríngeas con elpaciente en posición sentada y la boca completamente abierta. La sensibilidad re-portada es de 60% y la especificidad de 70%, con un valor predictivo de 13%.2,3

Triángulo de Patil

La distancia tiromentoniana o línea tiromentoniana es una referencia de vía aéreadifícil. Si la distancia tiromentoniana es menor de 6 cm la intubación puede llegara ser imposible.3–5

La escala Patil Aldreti valora la distancia entre el cartílago tiroides en su esco-tadura superior y el borde inferior del mentón, con el paciente en posición senta-da, cabeza extendida y boca cerrada. Una variación en el área de choque puedeutilizarse con el paciente en decúbito dorsal. Se ha reportado sensibilidad de 60%y especificidad de 65%.3 Se divide en tres clases:

� Clase I. Más de 6.5 cm.� Clase II. De 6 a 6.5 cm.� Clase III. Menos de 6 cm.

La clase I indica altas posibilidades de realizar laringoscopia e intubación endo-traqueal sin dificultad; en cambio, en la clase II la dificultad se incrementa y escasi imposible en la clase III.3,4

La línea tiromentoniana es la hipotenusa de un triángulo recto denominadotriángulo de Patil. La base del triángulo está formada por la porción inferior dela mandíbula al nivel de la base de la lengua. La abscisa comprende la distanciaentre la base de la mandíbula y la porción superior de la laringe.5,7


Figura 2–2. Evaluación de la distancia tiromentoniana (Patil Aldreti).

Distancia tiromentonia(Patil Aldreti)

Evaluación 3–3–2

La valoración 3–3–2 evalúa el grado de apertura de la cavidad oral, el tamaño dela mandíbula en relación a la posición de la laringe y el cuello, como elementosque afectan de manera directa una laringoscopia efectiva.6,7

La primera cifra “3” representa el grado de acceso a la cavidad oral. Se valorasi en la boca del paciente caben por lo menos los tres primeros dedos de la mano,lo que equivale a una distancia de apertura oral de 5 cm.6,7

La segunda cifra “3” se refiere a la distancia entre la punta de la mandíbula omentón al hueso hioides; de igual manera, debe ser una distancia mínima de tresdedos (5 cm). Esta distancia es un indicativo del espacio mandibular en el mo-mento de realizar la laringoscopia.

Una distancia menor de tres dedos es indicativa de poco espacio mandibularen relación a la lengua, lo que podría hacer difícil el desplazamiento de la lenguaen la laringoscopia y dificultar la visualización de la glotis. En contraste, una dis-tancia mayor de tres dedos indica una gran capacidad mandibular para el despla-zamiento de la lengua y una mejor visualización de la glotis.7–9

La cifra “2” representa la posición de la laringe en relación a la base de la len-gua. La distancia de dos dedos entre el hueso hioides y la porción superior delcartílago tiroides (hendidura laríngea) es ideal.7,8

Distancias mayores de dos dedos indican que la laringe se encuentra más alláde la base de la lengua, lo que representa una mejor visualización de la laringe.


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Figura 2–3. Primer “3” de la apertura oral.

Una distancia menor de dos dedos sugiere una laringe muy anterior en relacióna la base de la lengua, lo que dificulta la visualización de la glotis.8

En pacientes en quienes no se cumpla la evaluación 3–3–2 se traduce en la in-capacidad de alinear los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal) y, por lo tanto, repre-senta una laringoscopia y una intubación difíciles o imposibles.8

Figura 2–4. Segundo “3”: distancia mentón–hioides.


Figura 2–5. Escala de Cormack–Lehane.

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Distancia esternomentoniana

Valora la distancia de una línea recta que va del borde superior del manubrio es-ternal a la punta del mentón, con la cabeza del paciente en completa extensióny la boca cerrada. Muestra sensibilidad de 80% y especificidad de 85%.7–9

� Clase I. Más de 13 cm.� Clase II. De 12 a 13 cm.� Clase III. De 11 a 12 cm.� Clase IV. Menos de 11 cm.

EVALUACION DE LA VIA AEREA SUPERIOR

Escala de Cormack–Lehane

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la larin-goscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.4,5 Inicial-mente fue publicada en 1984, y desde entonces se ha convertido en el estándarde oro para la clasificación de la visualización de la glotis en la vía aérea difícil.4,5

� Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).� Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico

(cierto grado de dificultad).� Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intuba-

ción muy difícil pero posible).� Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación só-

lo posible con técnicas especiales).

La clase III se divide en:

� III–A. La epiglotis puede desplazarse de la pared posterior aumentando lafuerza de la laringoscopia.


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Figura 2–6. Subdivisión de la escala Cormack III. III–A: la epiglotis puede desplazarsede la pared posterior aumentando la fuerza de la laringoscopia. III–B: la epiglotis no pue-de despegarse de la pared posterior, aumentando la dificultad de visualización.

Grado III–A Grado III–B

� III–B o III–E. La epiglotis no puede despegarse de la pared posterior, incre-mentando la dificultad de la intubación.

Escala POGO

La escala POGO (porcentaje de visualización de la glotis) propuesta por Ochrohconsiste en el grado de visualización de la apertura glótica. Relaciona que a ma-yor porcentaje de visualización mayor grado de éxito en la intubación; es pocoutilizada en comparación con la escala Cormack–Lehane.4,5,7–11

EVALUACIÓN DE PROBLEMAS EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Como se comentó en el capítulo anterior, las dimensiones que abarca la vía aéreadifícil son:

� Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM).� Dificultad para la intubación endotraqueal.� Dificultad para la colocación de dispositivos auxiliares o supraglóticos.� Dificultad para realizar una vía aérea quirúrgica.


Figura 2–7. Escala POGO.

Comisura anterior

Cuerda vocal

Glotis

Escotadura interaritenoidea

100%

Otros factores de riesgopara LD:

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Hiperplasia lingual tonsilarPorcentaje de aperturaglótica (POGO)

La evaluación de la vía aérea difícil comprende, en cada una de estas dimensio-nes, la identificación del problema y la instauración de planes de resolución.13–17

Evaluación en la ventilación con bolsa válvula mascarilla

Uno de los objetivos del manejo de la vía aérea es mantener la ventilación y ase-gurar la oxigenación. La BVM es el dispositivo más utilizado en el área de choquepara la ventilación asistida en el paciente crítico. La dificultad para la ventilacióncon BVM se resume en el acrónimo MOANS (por sus siglas en inglés):13,15–17

M (mask seal): sellado de la mascarilla.O (obese): obesidad.A (aged): edad.N (no teeth): sin dentadura.S (snores of stiff): ronquidos o rigidez.

Problemas con el sellado de la mascarilla

Cualquier factor que interfiera en el correcto sellado de la mascarilla de la bolsaválvula provoca falla en la ventilación y la oxigenación del paciente.1,2,13 Entrelos factores más comunes están:


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� Daño en la estructura facial:� Trauma facial.� Fracturas faciales.

� Anormalidades en la estructura facial normal:� Síndrome de Pierre–Robin.� Micrognatia.� Prognatismo.� Síndrome de Down (macroglosia).� Enfermedad de Behçet (úlceras bucales y cicatrices retráctiles).� Artritis reumatoide.� Diabetes mellitus de larga evolución (rigidez articular).

� Barba y vello facial abundantes.� Fluidos y otros compuestos:

� Sangre.� Vómito.� Secreciones.� Materiales extraños de consistencia líquida o viscosa.

Problemas con la ventilación con bolsa válvula mascarillaen el paciente obeso y en presencia de obstrucciones

La ventilación con BVM suele ser difícil en el paciente obeso y en la mujer emba-razada, así como en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior.13 Los pro-cesos obstructivos se pueden clasificar en:

Infecciosos

� Epiglotitis.� Abscesos retrofaríngeos.� Abscesos amigdalinos.� Crup.� Angina de Ludwig.

No infecciosos

� Angioedema.� Hematomas.� Cuerpos extraños.� Tumores (malignos y benignos).


Aunque parece obvio, la lengua es la principal causa de obstrucción de la vía aé-rea en el paciente en estado de despierto. El uso de la cánula orofaríngea proveesoporte y permite que esta obstrucción no se realice; sin embargo, en caso de noutilizarse del tamaño adecuado (muy pequeña o muy grande), podría obstruir lavía aérea y complicar la ventilación con BVM.13,17,19

Problemas con la ventilación bolsa válvulamascarilla relacionados con la edad del paciente

En pacientes de más de 55 años de edad se ha encontrado aumento en la ventila-ción con BVM íntimamente relacionado con problemas de sellado. La atrofia demúsculos y tejido facial dificulta la ventilación.13,19

Problemas con la ventilación con bolsaválvula mascarilla en pacientes con adoncia

La dentadura proporciona una estructura oval que permite un soporte adecuadotanto para la cánula orofaríngea como para el sello de la mascarilla durante la ven-tilación. La falta de dientes impide que la cánula orofaríngea conserve su posi-ción y así la ventilación con BVM se dificulta. Tradicionalmente algunos autoresrecomiendan el retiro de los implantes dentales (dentaduras) por el riesgo detransformarse en una complicación por cuerpo extraño en la vía aérea. Sin embar-go, las dentaduras proporcionan soporte a la estructura de la cavidad oral durantela BVM; si no están muy flojas se pueden dejar en su lugar y retirarlas cuandose vaya a realizar laringoscopia.13,18,19

Problemas con la ventilación con bolsa válvulamascarilla en pacientes con problemas pulmonares

Los ronquidos referidos en el acrónimo MOANS se refieren a su presentación enlos pacientes con apnea obstructiva del sueño, o de sibilancias en pacientes conaumento en la resistencia de la vía aérea, como el asma, o con aumento de la resis-tencia en la distensibilidad pulmonar (edema pulmonar, insuficiencia cardiaca,neumonía).13,18,19

Evaluación en la laringoscopia y la intubación

En el caso de laringoscopia e intubación endotraqueal se dispone del acrónimoLEMON (por sus siglas en inglés):


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L (look externally): visualización externa.E (evaluate 3–3–2): evaluación 3–3–2.M (Mallampati class): clase de Mallampati.O (obstruction): obstrucciones.N (neck mobility): movilidad del cuello.

En este caso abarcan los aspectos de valoración de Mallampati, el triángulo dePatil, la evaluación 3–3–2 y la Cormack–Lehane ya comentados, y comprendenla evaluación LEMON para la identificación de problemas en la laringoscopia yla intubación.3–5,13,18

Valoración en la colocación de dispositivos supraglóticos

Los dispositivos supraglóticos (como la mascarilla laríngea, el tubo laríngeo y elcombitubo) proporcionan una medida de rescate para mantener la ventilación yla oxigenación en el paciente con vía aérea difícil.13

La evaluación para la detección de problemas para su colocación se puede re-sumir en el acrónimo RODS (por sus siglas en inglés):

R (restricted mouth opening): disminución de la apertura de la boca.O (upper airway obstruction): obstrucción de la vía aérea: superior, laríngea

o traqueal.D (disrupted or distorted): distorsión o alteración de la anatomía hipofaríngea.S (stiff lungs or cervical spine): rigidez pulmonar o cervical.

Valoración para la vía aérea quirúrgica

En medicina de urgencias, y en especial en el área de choque, la cricotirotomíaes la técnica quirúrgica en el manejo de la vía aérea más utilizada en la situación“no se puede intubar–no se puede ventilar”.5

El acrónimo SHORT proporciona una herramienta útil en la valoración de lacricotirotomía difícil:13

S (surgery): cirugía.H (hematoma or infection): hematoma o infecciones.O (obesity): obesidad.R (radiation): radiaciones.T (tumor): tumor.

Cirugías previas o lesiones antiguas en el cuello pueden deformar las estructurasanatómicas, interfiriendo en la realización de la cricotirotomía. La presencia de


Cuadro 2–1. Resumen de la evaluación de problemas en la vía aérea difícil

Dificultad para laventilación conbolsa válvula

mascarilla

Dificultad para lalaringoscopia y la

intubación

Dificultad para lacolocación dedispositivos

supraglóticos

Dificultad pararealizar una víaaérea quirúrgica

M (mask seal):sellado de la mas-carilla

O (obese): obesidadA (aged): edadN (no teeth): sin den-

taduraS (snores of stiff):

ronquidos o rigidez

L (look externally):visualizaciónexterna

E (evaluate 3–3–2):evaluación 3–3–2

M (Mallampati class):clase de Mallam-pati

O (obstruction): obs-trucciones

N (neck mobility):movilidad del cue-llo

R (restricted mouthopening): disminu-ción de la aperturade la boca

O (upper airwayobstruction): obs-trucción de la víaaérea: superior,laríngea o traqueal

D (disrupted or distor-ted): distorsión o al-teración de la ana-tomía hipofaríngea

S (stiff lungs or cervi-cal spine): rigidezpulmonar o cervical

S (surgery): cirugíaH (hematoma or

infection): hema-toma o infecciones

O (obesity): obesi-dad.

R (radiation): radia-ciones

T (tumor): tumor

hematomas, sangrado activo o abscesos a nivel de la región anterior del cuellopudiera complicar la realización del procedimiento. La obesidad por el aumentodel panículo adiposo, la limitación en la extensión del cuello y la pérdida de lasreferencias anatómicas disminuyen el porcentaje de éxito de la cricotirotomía. Enpacientes que se han sometido a radioterapia por problemas neoplásicos a niveldel cuello se distorsiona la anatomía. Cualquier proceso ocupativo (tumor) des-plaza las estructuras o distorsiona la anatomía normal de un paciente, dificultan-do la cricotirotomía.15,17,19

ESCALA DE VALORACIÓN GLOBAL EN LA INTUBACIÓN

La escala de intubación difícil (IDS, por sus siglas en inglés) fue introducida en1997 y recomendada por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) parala valoración de la intubación en una vía aérea difícil.20 Propone siete variables:

1. (N1) Número de intentos.2. (N2) Número de operadores.3. (N3) Número de técnicas alternativas utilizadas.4. (N4) Grado de Cormack–Lehane.5. (N5) Fuerza aplicada durante la laringoscopia.


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6. (N6) Manipulación externa laríngea.7. (N7) Posición de las cuerdas.

A mayor grado de variables mayor será el tiempo de intubación y habrá un mayorriesgo de complicaciones. Esta escala es poco utilizada en el área de choque parael manejo de la vía aérea difícil.20

RESUMEN

La evaluación de la vía aérea difícil en el área de choque y el servicio de urgenciases todo un desafío, debe ser rápida y lo más completa posible según la situaciónclínica del paciente grave lo permita; aun así, se deben activar los planes de actua-ción y disponibilidad del equipo tanto humano como material en el momento delabordaje de una vía aérea difícil. Las escalas de Mallampati, 3–3–2 y Cormackproporcionan las herramientas básicas para establecer un plan de acción rápido,con el objetivo de realizar un manejo de la vía aérea lo más rápido y efectivo posi-ble.

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3Clasificación de los dispositivos

supraglóticosAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

Durante décadas la ventilación con la bolsa válvula mascarilla y la intubación en-dotraqueal fueron las técnicas estándar en el manejo de la ventilación y la oxige-nación, así como en el establecimiento de una vía aérea definitiva, tanto en anes-tesia como en medicina de urgencias. En 1983, con la introducción de lamascarilla laríngea, se inició una era de desarrollo, que aún continúa, de dispositi-vos alternativos a la intubación endotraqueal que permiten la inserción a ciegaso guiada, con el objetivo de mantener la ventilación y la oxigenación al paciente,e incluso algunos permiten realizar una intubación endotraqueal a través de ellos.

La mascarilla laríngea, considerada como el primer dispositivo supraglótico(DSG), fue diseñada inicialmente para pacientes que serían sometidos a cirugíay para casos en los que no se contemplaba la intubación endotraqueal, mostrandosu efectividad en varios procedimientos quirúrgicos. Posteriormente la mascari-lla laríngea demostró su valor en el manejo de la vía aérea difícil tanto en los ser-vicios de urgencias como en la atención prehospitalaria.

VENTAJAS DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

La inserción de los dispositivos supraglóticos produce menor estimulación de larespuesta simpática que la laringoscopia; este efecto cobra importancia, por

27


Figura 3–1. Dispositivos supraglóticos de primera generación. Mascarilla laríngea.

ejemplo, en los pacientes con enfermedad coronaria. Además, los dispositivossupraglóticos han sido utilizados en cirugías relativamente prolongadas con igualo mejor eficiencia que el tubo endotraqueal.

Desde el desarrollo de la mascarilla laríngea, que únicamente permite la venti-lación al paciente, se ha creado una enorme variedad de dispositivos con variacio-nes en forma y tamaño que permiten una inserción más fácil y un tiempo de colo-cación más corto, además de que perfeccionan el sellado de la hipofaringe y

Figura 3–2. Ejemplo de dispositivos supraglóticos de segunda generación. A. Mascari-lla laríngea Supreme�. B. Tubo Cobra�.

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Figura 3–3. Dispositivos para intubación. A. Mascarilla Fastrach�. B. Mascarilla Air–Q�.

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algunos de ellos permiten la introducción de una sonda de aspiración gástrica ydisminuyen el riesgo de aspiración.

Los dispositivos supraglóticos han mostrado, además de su eficacia en medici-na de urgencias, ante la incapacidad por factores achacables al paciente, poderser utilizados como plan de rescate para el mantenimiento de la ventilación y laoxigenación. Gran cantidad de estudios han demostrado que la gran mayoría delos dispositivos tienen una eficiencia similar, con algunas variantes según sus ca-racterísticas propias.

Desafortunadamente, las desventajas de los dispositivos supraglóticos en ge-neral son las mismas, No protegen de manera efectiva contra la aspiración de con-tenido gástrico. Para la gran mayoría de los dispositivos supraglóticos la presiónde la vía aérea a través de ellos no puede superar los 20 a 25 cmH2O; presionespor encima de este rango pueden producir insuflación de la cama gástrica, au-mentando el riesgo de aspiración sobre todo en el paciente de urgencias. El au-mento de la presión gástrica limita la distensibilidad torácica limitando la ventila-ción; es por ello que en pacientes obesos (salvo excepciones) no se recomiendade manera general el uso de dispositivos supraglóticos.

Figura 3–4. Bloqueadores esofágicos. A. Tubo laríngeo. B. Combitubo�.

A B


Figura 3–5. Mascarilla laríngea de intubación C–trach�.

A B

Constantemente se realizan nuevas modificaciones a estos dispositivos con elfin de optimizar su uso y fortalecer sus debilidades; también se siguen creandonuevos diseños, y hoy en día la disponibilidad de modelos para diversas situacio-nes es bastante amplia.

CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

Los dispositivos supraglóticos tienen un importante papel en el manejo de la víaaérea difícil y, a diferencia de otras alternativas a la ventilación estándar (comolos videolaringoscopios y los estiletes), permiten la ventilación y muchas vecesla intubación a través de ellos.

En el año 2011 Timmerman y col. publicaron una nueva clasificación de losDSG:

� Primera generación: mascarilla laríngea clásica y todas las de diseño pare-cido (dispositivos destinados a mantener la ventilación y la oxigenación delpaciente).

� Segunda generación: incorporan características de diseño específicas paramejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y la aspiración. Tie-nen un tubo gástrico y un sellado mejor. Tipos: mascarilla laríngea ProSeal�,ML Supreme�, I–gel�, SLIPA�.

� Dispositivos para intubación: son DSG que permiten a través de ellos la

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intubación. Tipos: ML Fastrach� (reutilizable y desechable), ML Air–Q�

(reutilizable, desechable y ML Air–Q� sp), ML–C trach�.� Bloqueadores esofágicos: DSG diseñados inicialmente para el manejo de

la vía aérea de urgencia, principalmente en el ámbito prehospitalario y parapersonal que no realice la intubación de forma habitual. Tipos: Combitu-bo�, Easy Tubo�, tubo laríngeo (distintas versiones).

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4La mascarilla laríngea ProSeal�

Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La mascarilla laríngea tipo ProSeal� fue desarrollada por Archie Brain y presen-tada al mercado en el año 2000. Esta mascarilla tiene varias características quela hacen especial con respecto a la mascarilla clásica. Tal vez la más importantede estas características sea la presencia de un tubo de drenaje para el paso de unasonda de aspiración gástrica y cambios en el diseño del cuff que le permiten reali-zar un mejor sellado en la hipofaringe.

Principalmente desarrollada para procedimientos quirúrgicos con una opcióna la intubación endotraqueal, fue ganando terreno en el manejo de la vía aéreadifícil como una alternativa para el mantenimiento de la ventilación y la oxigena-ción del paciente.

MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL�

Las principales características de la mascarilla laríngea ProSeal� son:

1. La incorporación de un tubo adicional que permite la introducción de unasonda de aspiración del contenido gástrico (paralela al tubo principal deventilación); el tubo de aspiración termina en el extremo distal de la masca-rilla en un ángulo de 45�. El foramen terminal posee un anillo reforzado desilicona que impide su colapso cuando el cuff es inflado.

33


Figura 4–1. Mascarilla laríngea ProSeal�.

Canal de drenajegástrico

Bloqueadormordida

Balón piloto

Cuff

Tubo de drenaje

Puerto deaspiración

(mascarilla inflable)

2. El tubo principal de ventilación posee un reforzamiento de alambre en suestructura.

3. Los tubos de aspiración y de ventilación son de silicona, lo que proporcionaflexibilidad, teniendo en el extremo proximal un refuerzo para una eventualmordida del paciente.

4. En la unión ventral de los tubos y el cuff existe una pequeña correa para faci-litar la inserción del introductor o dedo índice cuando se utiliza la insercióndigital.

5. Incorporación de un cuff dorsal, que proporciona un mejor sellado de la víaaérea.

6. Mayor amplitud del cuff ventral en su parte proximal.7. Cuff más cóncavo y sin la rejilla de la mascarilla laríngea clásica.

En el cuadro 4–1 se resume el tamaño de la mascarilla ProSeal� correspondienteal peso del paciente. La presión de llenado máximo de la mascarilla ProSeal�supera los 60 cmH2O. Aproximadamente 2/3 de este volumen son suficientespara alcanzar los 50 a 60 cmH2O. Los estudios han demostrado que aumentar elvolumen de llenado del cuff no mejora el sellado y, por el contrario, podría lesio-nar los tejidos al disminuir la perfusión de los tejidos locales.

Uso de la mascarilla laríngea tipo ProSeal�en el manejo de la vía aérea difícil

La mascarilla laríngea ProSeal� representa una alternativa como dispositivo para

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Cuadro 4–1. Resumen de las característicasde la mascarilla laríngea ProSeal�

No. de lamascarilla

Peso delpaciente

(kg)

Tubo gás-trico

(French)

Diámetrointerno del

tubo deventila-

ción (mm)

Tubo en-dotraqueal

(mm)

Volumenmáximopara unapresión <60 cmH2O

Diámetrode fibros-

copio(mm)

1 � 5 a 10 10 6.4 4.5 7 mL 3.5

2 10 a 20 10 6.4 4.5 10 mL 3.5

2 � 20 a 30 14 8.0 4.5 14 mL 3.53 30 a 50 16 9.0 5.0 20 mL 4.0

4 50 a 70 16 9.0 5.0 30 mL 4.05 70 a 100 18 10.0 6.0 40 mL 5.0

el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intubación primariafallida. Desde la introducción de las mascarillas laríngeas en el algoritmo de laASA, han representado una alternativa viable en lo que se establece un plan deintubación secundaria. Además, las características especiales de la mascarillaProSeal�, al contar con un tubo de aspiración, permiten disminuir el riesgo deaspiración en el paciente bajo SRI y bloqueo neuromuscular.

Técnica de inserción

Para la colocación de la mascarilla laríngea ProSeal� básicamente se empleandos técnicas:

� Introducción clásica o digital.� Uso de un introductor.

La técnica de colocación de la mascarilla laríngea por medio digital es igual quela de la mascarilla laríngea clásica.

El uso de un introductor (p. ej., un intercambiador de sondas) previamente co-locado a nivel esofágico puede garantizar en mayor grado la colocación correctade la mascarilla.

En el año 2002 Howarth describió una técnica utilizando un tubo bougie bajolaringoscopia directa. Al insertarlo a nivel esofágico y deslizando la mascarillaProSeal� logró una efectividad de 100%. Se han hecho otros estudios, como elde Gasteogner y col., que en el año 2010 comparó la efectividad de la inserciónde la mascarilla ProSeal� y la mascarilla i–gel� con el uso de una guía, encon-trando un porcentaje de efectividad de 98.7 y 97.3%, respectivamente.


Se menciona esta técnica en casos en los que sea imposible la visualización dela glotis por laringoscopia directa y colocar el tubo bougie en la tráquea.

Es importante recordar la importancia de un bougie en el equipo de vía aéreadifícil.

Con la técnica clásica digital o mediante el uso de un introductor los reportesde éxito al primer intento son de 90 a 93% y de 98 a 99% al tercer intento.

La mascarilla ProSeal� ha demostrado su utilidad también en posiciones es-peciales, como con el paciente en decúbito lateral y posición prona. En 2007 Bri-macombe y col. reportaron en 245 pacientes en posición prona la efectividad parael mantenimiento de la ventilación y la oxigenación con mascarilla ProSeal� sinalteraciones en el sellado debido al efecto de la gravedad en esa posición.

Complicaciones

Las complicaciones más importantes reportadas con el uso de la mascarilla larín-gea ProSeal� se relacionan con el inflado del cuff a presiones mayores que lasrecomendadas:

� Compresión de la glotis y obstrucción de la vía aérea secundaria: 0.3 a 5%.� Parálisis de cuerdas vocales predominantemente unilateral.� Daño al nervio hipogloso.

La incidencia de complicaciones comunes como dolor faríngeo, disfonía, ron-quera o disfagia es similar a la de los otros dispositivos supraglóticos.

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5La mascarilla laríngea Supreme�

Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La mascarilla laríngea es una herramienta de gran valor en el manejo de la víaaérea difícil en el paciente grave. El mantenimiento de la ventilación y la oxige-nación es clave cuando fracasa la intubación primaria y es necesario un segundoplan de intubación. Durante esta situación la mascarilla laríngea puede brindaruna relativa seguridad en mantener permeable la vía área del paciente.

Desde su desarrollo la mascarilla laríngea ha sufrido modificaciones con el ob-jetivo de mejorarla y añadirle características que provean un mejor desempeño.La mascarilla laríngea Supreme� agrega tres perfiles de mascarillas laríngeasdiferentes (Unique�, Fastrach� y ProSeal�) que la hacen un excelente disposi-tivo en el manejo de la vía aérea difícil.

Descripción

Esta máscara laríngea fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y puesta en el mer-cado en el año 2007. Posee varias innovaciones que le confieren identidad propia,es desechable de un solo uso y está elaborada a base de PVC.

Posee un mango de introducción semirrígido con una curvatura similar a laLMA Fastrach�, pero es elíptico, lo que le confiere mayor estabilidad en la oro-faringe; incorpora un protector de mordida y una lengüeta dorsal rectangular ensu extremo proximal para facilitar su fijación y manipulación.

39


Figura 5–1. La mascarilla laríngea Supreme�.

El tubo de drenaje es independiente, pero está situado dentro del “mango ven-tilatorio”; en su extremo proximal emerge hacia la región dorsal en un ánguloagudo y con un trayecto corto de 3 cm. Dentro del mango circula por la línea me-dia y en el cuff (manguito) está adherido en su cara dorsal e interna. Su extremodistal ha sido reforzado para evitar el doblez que puede ocurrir durante la inser-ción. Este tubo de drenaje acepta sondas de hasta 14 French (para las máscarasNº 3 y Nº 4) y 16 French (para la Nº 5).

Partes de la mascarilla Supreme�

� Tubo de ventilación de forma anatómica.� Tubo de drenaje lateral al tubo de ventilación.� Cuff o mascarilla inflable con segmentos proximal y distal de intercone-

xión.� Línea de inflado con globo piloto.� Estructura proximal rígida.� Presilla de fijación.� Bloque rígido mordedor.

Entre las características especiales están:

a. Tiene mayor volumen, lo que permite un inflado máximo de 30, 45 y 60 mLen las máscaras Nº 3, Nº 4 y Nº 5, respectivamente.

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Figura 5–2. Partes de la mascarilla laríngea Supreme�.

Tubo de drenaje Estructura proximal rígida(bloque rígido) Cuff

o máscarilla

Tubo de aspiración

Tubo de

Presilla o mangode fijación

Línea de instalado

ventilación

b. Reforzamiento del cuff en su tercio distal y un doble cuff interno con fijaciónal tubo de drenaje.

c. Discreto ensanchamiento del extremo distal.

Figura 5–3. Partes de la mascarilla laríngea Supreme�, tubo de ventilación de formaanatómica.


Figura 5–4. Partes de la mascarilla laríngea Supreme�. Tubo de drenaje lateral al tubode ventilación, estructura proximal rígida y presilla de fijación.

d. Dos pares de pequeñas aletas que se originan en el borde interno del cuff ydel tubo de drenaje, cuya finalidad es impedir la migración de la epiglotis(con la consiguiente obstrucción respiratoria).

Figura 5–5. Partes de la mascarilla laríngea Supreme�. Línea de inflado con globo piloto.


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Figura 5–6. Cuff inflable con sección distal con punta de tubo de succión.

La mascarilla laríngea Supreme� (MLS) es una suma de tres mascarillas: laML Unique� por ser desechable, la ML Fastrach� por su angulación de 90� (loque facilita la introducción) y la ML ProSeal� por su tubo gástrico que dismi-nuye el riesgo de aspiración.

Figura 5–7. Comparación de la mascarilla laríngea Supreme� y la mascarilla laríngeade intubación Fastrach�.


Cuadro 5–1. Tamaños disponibles de la mascarillalaríngea Supreme� y características especiales

Nº 3 Nº 4 Nº 5

Peso del paciente 30 a 50 kg 50 a 70 kg > 70 kgMáximo volumen inflado 30 mL 45 mL 60 mLMáxima presión del cuff 60 cmH2O

Sonda gástrica 14 Fr 14 Fr 16 Fr

Existe la discusión sobre el uso de mascarillas laríngeas reutilizables, cuyaventaja es un mejor sellado, o desechables, que evitaban cualquier posibilidad detransmisión de enfermedades infecciosas.

Actualmente el uso de este dispositivo se ha popularizado porque las mascari-llas tienen un buen grado de protección contra el riesgo de aspiración, son fácilesy rápidas de introducir y, por supuesto, son desechables.

En un artículo reciente se comparó el uso de la mascarilla Supreme� y la Pro-Seal�, dos mascarillas desechables con vía gástrica de uso muy actual, no encon-trándose diferencias significativas entre ambas.

En la técnica de inserción se recomienda desinflar por completo la máscara ylubricar con gel acuoso su cara dorsal. La lengüeta de fijación sirve para manipu-lar y como indicador del tamaño necesario de la máscara; se recomienda que estéentre 0.5 y 2 cm sobre el labio superior. Si es mayor de 2 cm eso quiere decir queprobablemente se necesite de un número menor que la instalada, y lo contrariosi es menor de 0.5 cm. Por lo general las mujeres requieren el Nº 3 o Nº 4 y loshombres adultos el Nº 4 o el Nº 5.

Nunca se debe superar la presión de cuff por encima de 60 cmH2O; esto se con-sigue habitualmente con la mitad del volumen máximo. La mayoría de las veceslas presiones de cuff entre 30 y 40 cmH2O son suficientes para un sello glóticoy ventilación a presión positiva. Antes de instalar la sonda gástrica se recomiendaefectuar la técnica de la burbuja en el tubo de drenaje, para descartar la inserciónglótica de esta máscara

Cuatro estudios comparan la LMA Supreme� con la ProSeal�, encontrán-dose que la tasa de éxito de inserción al primer intento es similar o discretamentesuperior en Supreme�, fluctuando entre 90 y 97%. Con respecto al sello glótico,es similar o discretamente inferior, variando entre 26 y 28 cmH2O, y el paso desonda gástrica es más fácil y algo superior en Supreme�. Cuando se evalúa suadecuado posicionamiento con fibrobroncoscopia, nuevamente son comparablesambas máscaras. Tampoco se han encontrado diferencias en la morbilidad o sin-tomatología posoperatoria de faringe y laringe, ni en la respuesta hemodinámicadurante la inserción.


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Por estar construida con material de PVC, la máscara laríngea Supreme� esmuy poco permeable a N2O, por lo que no se produce un aumento significativode la presión del cuff en el transcurso de la cirugía.

Con respecto al sello en la hipofaringe o el esófago, aún no se han publicadoestudios, pero se esperaría que fuese similar o levemente superior en la mascarillaSupreme� (especialmente con volúmenes bajos del cuff), ya que el extremo dis-tal es discretamente más ancho y conserva su forma a pesar de un escaso nivelde inflado.

En la práctica las indicaciones son similares a la mascarilla laríngea ProSeal�,con excepción de pacientes en posición prona o con hiperextensión y rotación decuello, ya que el mango es semirrígido y no da facilidades para este tipo de posi-ciones.

Esta mascarilla, al igual que la mascarilla laríngea ProSeal�, permite aislarla vía respiratoria de la digestiva siempre y cuando esté bien insertada. Hasta elmomento no se han comunicado casos de aspiración de contenido gástrico dadoel poco tiempo transcurrido, pero debido a sus características es probable que laincidencia sea bastante baja.

LA MASCARILLA LARÍNGEA SUPREME�EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

La utilización de esta máscara en pacientes con vía aérea difícil parece ser muyprometedora dadas sus características. Debido a su forma y a su mango semirrí-gido el éxito al primer intento es alto, cercano a 95%, y con una curva de aprendi-zaje probablemente corta. De hecho, en un estudio donde participaron estudian-tes de medicina se encontró una alta tasa de eficacia en ventilación de obesosmórbidos con predictores de ventilación difícil. Esta máscara también ha sido útilen rescate extrahospitalario y en ventilación durante un paro cardiorrespirato-rio.1,8

La reanimación cardiopulmonar es un escenario de medicina crítica y de ur-gencias denominado la “urgencia máxima”, donde el papel de las compresionestorácicas, como lo menciona la American Heart Association (AHA, por sus siglasen inglés) es el principio fundamental de manejo que delega en un papel secunda-rio el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación durante la reanimación.La AHA hace hincapié en la colocación de dispositivos avanzados de la vía aérea(dispositivos supraglóticos o tubo endotraqueal) en el momento que se necesitesin que esto afecte las compresiones torácicas.

El manejo de la vía aérea en la RCP entra en la categoría de emergencia, siendonecesario el mantenimiento de la ventilación para asegurar en mayor medida unabuena oxigenación.


Con respecto a la reanimación cardiopulmonar (RCP), Chloros y col. realiza-ron en 2013 un estudio en Atenas, Grecia, para demostrar la utilidad de la masca-rilla laríngea Supreme� vs. la mascarilla laríngea clásica en un escenario simu-lado de reanimación cardiopulmonar en maniquíes. Reportaron menor tiempo deinserción en promedio con la mascarilla Supreme� (10.4 seg) en comparacióncon la mascarilla laríngea clásica (13.4 seg) en un escenario sin reanimación car-diopulmonar. En cambio, cuando se realizó RCP el tiempo de inserción fue de9.9 seg para la Supreme� y de 11.9 seg para la mascarilla clásica. El porcentajede éxito al primer intento entre la mascarilla laríngea Supreme� y la clásica fuede 96 y 90%, respectivamente, en pacientes sin RCP; para el escenario con RCPfue de 98% para la mascarilla Supreme� en comparación con la clásica, con94%. Los participantes del estudio refirieron que su preferencia por la mascarillalaríngea Supreme� era de 94%.

En otro interesante estudio, efectuado en paciente con inmovilidad cervicalsimulada, LMA Supreme� mostró su eficacia con una tasa de éxito de 93% alprimer intento y un sello glótico promedio de 26 cmH2O.

Esta máscara laríngea no está recomendada como medio de intubación, ya quedebido a su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico o menor de 3.7mm de diámetro.

No existen datos que documenten ningún efecto adverso con la mascarilla la-ríngea Supreme� o la ProSeal�. Hasta que estos datos estén disponibles, sesupone que la mascarilla laríngea Supreme� produce una incidencia y un rangode eventos adversos similares a los experimentados con la mascarilla laríngeaProSeal�.

La revisión de la bibliografía muestra que la incidencia de la aspiración conla vía aérea LMA es baja (0.012%), teniendo como causas principales la selec-ción indebida del paciente y la profundidad inadecuada de la anestesia.

Se ha observado que la mascarilla laríngea ProSeal� ofrece cierta proteccióncontra la aspiración del contenido gástrico y, como el diseño de la mascarilla la-ríngea Supreme� es en general similar al de ProSeal� pero con la inclusión deun mecanismo de sellado esofágico perfeccionado, se espera que Supreme�ofrezca una protección como mínimo igual.

La incidencia de dolor faríngeo después del uso de la vía aérea LMA está entorno a 13% y normalmente es leve y de poca duración.

Los eventos neurovasculares infrecuentes descritos a raíz del uso de las masca-rillas laríngeas incluyen casos de lesión del nervio hipogloso, insensibilidad enla lengua producida por lesión del nervio lingual, cianosis de la lengua, macro-glosia, lesión recurrente del nervio laríngeo y parálisis de las cuerdas vocales.

Aunque no se ha demostrado para casos individuales, la mala colocación y lapresión excesiva en el cuff son susceptibles, en términos anatómicos, de provocarla compresión de los nervios y los vasos sanguíneos. La mala colocación del cuff


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suele deberse a una técnica de inserción incorrecta, una profundidad anestésicainadecuada, la presión excesiva del cuff a causa de su sobreinflado después de lainserción, la selección del tamaño indebido o la difusión de óxido nitroso en loscuffs de silicona. La duración del tiempo de permanencia de la mascarilla laríngeaProSeal� no supone un problema con una correcta colocación e inflado del cuffsiempre que se mantenga la presión de éste en el nivel recomendado de 60cmH2O.

En conclusión, la tasa de éxito es similar en las dos mascarillas, hasta de 100%.La tasa de éxito de inserción al primer intento fue similar, fluctuando de 90 a 98%en Supreme� y de 83 a 97% en ProSeal�.

El tiempo final de inserción fue similar en Supreme� y ProSeal� en todos losestudios. Con respecto a la presión en el sello glótico, en tres estudios la presióncon ProSeal� fue significativamente superior a Supreme�. Tampoco se hanencontrado diferencias en la morbilidad o sintomatología posoperatoria de lafaringe y la laringe, ni en la respuesta hemodinámica durante la inserción. El pasode una sonda gástrica es más fácil y algo superior en la Supreme�.

La mascarilla laríngea Supreme� no está recomendada como medio de intu-bación debido a que su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico omenor de 3.7 mm de diámetro. Si se requiere intubar al paciente, las alternativasson utilizar un catéter de intubación Aintree� (Cook), avanzar un bougie para-lelo al fibrobroncoscopio o usar un set de intercambio de tubo Arnd (Cook).

CONCLUSIONES

La mascarilla laríngea Supreme� posee características especiales que la hacenuna herramienta útil en el plan B de intubación secundaria o en el plan C de man-tenimiento de la ventilación y la oxigenación. Se la debe tener disponible en todoequipo para el manejo de la vía aérea difícil en áreas de reanimación, y si bienes cierto que los anestesiólogos tienen mayor experiencia en su uso, esto se debeúnicamente a la disponibilidad del recurso. En medicina de urgencias y atencióndel paciente crítico es necesario e imperativo contar con todos estos recursos téc-nicos y tecnológicos, con el único objetivo de brindarle la mejor atención alpaciente grave y poder influir en su pronóstico.

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6La mascarilla laríngea de gel (i–gel�)

Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea difícil con dispositivos supraglóticos en una alternativaante el fallo de la intubación endotraqueal. Los dispositivos supraglóticos han de-mostrado de tal manera su eficacia que su índice de éxito ha sido muy alto tantocon personal experto como con personal novato. Primeramente diseñados comouna alternativa en anestesia a la intubación endotraqueal, los dispositivos supra-glóticos han ganado terreno en el papel del mantenimiento de la ventilación y laoxigenación.

Las mascarillas laríngeas forman parte del algoritmo de manejo de la vía aéreadifícil de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en in-glés) como técnica de rescate.

En medicina de urgencias, ante la necesidad y la premura por establecer unavía aérea estable, es necesario disponer de una amplia gama de herramientas a finde tener alternativas ante un plan inicial fallido. Los dispositivos supraglóticoshan demostrado su excelente utilidad en el manejo de la vía aérea difícil en lospacientes graves, teniendo en cuenta las características de cada uno de ellos, asícomo sus ventajas y desventajas que permitan individualizar cada caso según lasituación que se presente.

La mascarilla de gel (i–gel�) es un innovador desarrollo en los dispositivossupraglóticos que provee una alternativa más ante la amplia variedad de disposi-tivos supraglóticos. Combina las propiedades de una mascarilla estándar con lacapacidad de succión de la mascarilla laríngea ProSeal�, así como la sustitución

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Figura 6–1. Mascarilla laríngea de gel (i–gel�).

de un cuff no inflable de material hidrofílico que se adapta a las estructuras de lahipofaringe con el objeto de sellar lo mejor posible la vía aérea.

Su uso se ha ampliado en primera estancia en anestesiología; sin embargo, sedebe hacer hincapié en su introducción en las salas de urgencias y las áreas dereanimación.

DESCRIPCIÓN

La mascarilla laríngea i–gel� es un innovador y novedoso dispositivo supragló-tico para el manejo de la vía aérea, elaborado en un elastómero termoplástico degrado médico tipo gel, suave y transparente.

La i–gel� se ha diseñado para crear un sellado anatómico a nivel de las estruc-turas faríngea, laríngea y perilaríngea sin necesidad de almohadilla inflable, altiempo que evita los traumatismos por compresión que pueden producirse con losdispositivos supraglóticos inflables. Este dispositivo se ha desarrollado tras in-tensas búsquedas en la literatura médica relacionada con los dispositivos supra-glóticos, extraglóticos, periglóticos e intraglóticos para la vía aérea y que se re-monta hasta el siglo V. Además, se han estudiado e investigado con todo detallecadáveres humanos preservados y diseccionados, realizando disecciones de cue-llo y vía aérea en cadáveres frescos, endoscopias faringolaríngeas directas e indi-rectas, rayos X y datos de imágenes de TC y RM, para asegurar que la forma, la

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Figura 6–2. Esquematización de la mascarilla laríngea de gel y su sellado en la hipofa-ringe.

Úvula

PliegueariepiglóticoEntrada delaringe

Espaciointeraritenoideo

Tiroides

Esófago

suavidad y el contorno de la i–gel� reflejen con precisión las estructuras farín-gea, laríngea y perilaríngea y que aquélla ejerza la mínima presión posible sobrelas mismas.

La i–gel� es un dispositivo realmente anatómico que posee la forma especularde las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea y que no causa compresión otraumatismo por desplazamiento en los tejidos y estructuras adyacentes.

Un dispositivo supraglótico sin almohadilla inflable tiene numerosas ventajas,entre ellas una inserción más fácil, un riesgo mínimo de compresión de los tejidosy la estabilidad tras su introducción (es decir, no puede cambiar de posición al nohaber un inflado de la almohadilla que lo provoque).

La i–gel� se ha concebido como un dispositivo libre de látex, estéril y de unsolo uso. El estabilizador de la cavidad bucal tiene una sección transversal de for-ma ensanchada, elíptica, simétrica y aplastada lateralmente (el lumen interno dela cánula sigue siendo redondo) que proporciona buena estabilidad vertical y re-sistencia axial tras la inserción. La i–gel� posee el canal de la cánula estándary un canal gástrico independiente. Obsérvese que la i–gel� de tamaño 1 no dis-pone de canal gástrico.

La sección del tubo es más rígida que la cavidad suave de la almohadilla deldispositivo. La firmeza de la sección del tubo y su natural curvatura orofaríngeapermiten insertar suavemente la cánula sujetándola por el extremo proximal ytambién ayuda a su deslizamiento sobre el paladar duro hasta la faringe. No esnecesario meter los dedos en la boca del paciente para conseguir una inserción


Figura 6–3. Partes de la mascarilla laríngea i–gel�.

Canal gástricoi–gely aumenta la seguridad del paciente. Estecanal permite la succión y el paso de sondas

Extremo distal del canal gástrico

Pieza integrada de mordidaReduce la posibilidad de oclusión de la vía aérea

Estabilizador de la cavidad bucalFacilita la inserción y elimina el riesgo de rotación

Obstructor de la epiglotisReduce la posibilidad de repliegue de la epiglotisy de obstrucción de la vía aérea

Almohadilla no inflableFabricada de un material exclusivo y suave tipo gelque facilita la inserción y reduce el trauma

� incorpora un canal gástrico que mejora

completa. Desde el extremo de la cavidad hasta el inicio del tubo se extiende unasuperficie suave y continua que permite su deslizamiento posterior a lo largo delpaladar duro, la faringe y la hipofaringe.

El canal gástrico integrado puede detectar la aparición de una eventual regur-gitación, facilitando la evacuación de los gases del estómago y permitiendo elpaso de una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago. La i–gel�de tamaño 1 no dispone de canal gástrico.

Partes de la mascarilla laríngea i–gel�

� Mascarilla suave no inflable.� Extremo distal del canal gástrico.� Obstructor de la epiglotis.� Estabilizador de la cavidad bucal.� Soporte para mordida integrada.� Canal gástrico.� Tubo de ventilación con conector universal proximal 15/22 mm.

Mascarilla suave no inflable

La mascarilla suave no inflable se adapta a la estructura perilaríngea, siendo laimagen especular de la anatomía de la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, lafosa piriforme, los cartílagos y los espacios peritiroides, pericricoides y posterio-res. Cada elemento se acopla a la forma de la mascarilla, produciéndose así el se-


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llado completo de la entrada laríngea. La punta descansa sobre la abertura proxi-mal del esófago, aislando la abertura esofágica de la entrada laríngea.

La forma externa de la mascarilla garantiza el mantenimiento del flujo sanguí-neo a las estructuras laríngea y perilaríngea y contribuye a reducir la posibilidadde que se produzca compresión neurovascular.

Al deslizarse por debajo de los pliegues faringoepiglóticos la mascarilla sevuelve más estrecha y profunda, favoreciendo el ajuste al espacio potencial dela bolsa perilaríngea.

Canal gástrico

El canal gástrico atraviesa el dispositivo desde su orificio proximal en el lateralde la aleta plana del conector hasta la punta distal de la almohadilla no inflable.Dado que la punta distal del dispositivo se ajusta correctamente a la anatomía so-bre la abertura esofágica superior, el orificio distal del canal gástrico permite elpaso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y puede facilitar la eva-cuación de los gases del estómago. El canal gástrico también puede ofrecer unaindicación temprana de regurgitación.

Obstructor de la epiglotis

Una epiglotis artificial y un borde protector ayudan a evitar que la epiglotis sepliegue hacia abajo y pueda llegar a obstruir el orificio distal de la cánula. Elborde epiglótico del extremo proximal de la cavidad descansa sobre la base dela lengua, con lo que se evitan posibles desplazamientos del dispositivo fuera desu posición y de la punta fuera del esófago superior.

Estabilizador de la cavidad bucal

El estabilizador de la cavidad bucal se caracteriza por una curvatura natural inte-grada y facilidad para adaptar su forma a la curvatura bucofaríngea del paciente.Se ha ensanchado y se le ha dado forma cóncava anatómicamente para eliminarposibles rotaciones y reducir, de este modo, el riesgo de que se le coloque inco-rrectamente. Proporciona además la rigidez vertical necesaria para facilitar la in-serción.

Tubo de ventilación con conector universal de 15/22 mm

Este tubo tiene varias características:

� Una conexión estándar de 15 mm para el circuito de anestesia o la conexióndel paciente.


� Un orificio de entrada para el canal gástrico, independiente del conectorprincipal de 15 mm, que está ubicado en el lado derecho de la aleta del co-nector.

� Una pieza de mordida integrada. Esta función viene dada por la parte distaldel conector (debajo de la aleta) que pasa por el centro de la parte proximaldel estabilizador de la cavidad bucal.

Para reducir la posibilidad de que se ocluya el canal de la cánula la unión de lapunta distal con el cuerpo del conector tiene forma de “V”, lo que minimiza signi-ficativamente el riesgo de bloqueo por acodamiento.

Sirve de guía para una colocación correcta. La parte integrada de la pieza demordida está marcada con una línea negra horizontal que indica la posición óp-tima de los dientes con el dispositivo colocado (no es aplicable para los tamañospediátricos).

La i–gel� no utiliza barras de apertura como otros dispositivos supraglóticos.La almohadilla crea un efecto de túnel profundo mientras está colocada, lo quehace más difícil que una epiglotis plegada hacia abajo pueda bloquear el canaldistal de la cánula.

Gracias a la suavidad de su diseño, la i–gel� puede adaptarse a las estructurasfaríngea, laríngea y perilaríngea al tiempo que es capaz de mantener su formapara facilitar la inserción.

Precauciones y contraindicaciones

� Pacientes con una escala de Mallampati grado III y superior.� Trismo, abertura limitada de la boca, abscesos, traumatismos o masas farin-

goperilaríngeas.� No permite picos de presión en la ventilación superiores a 40 cmH2O.

Cuadro 6–1. Tamaños de la mascarilla i–gel� según el peso delpaciente y el número de sonda nasogástrica que soporte

Población/peso Número de la mascarilla Tamaño de la sonda nasogástrica

Recién nacido 2 a 5 kg 1.0 N/A

Lactantes 5 a 12 kg 1.5 10Niños 10 a 25 kg 2.0 12Niños 25 a 35 kg 2.5 12Adultos 30 a 60 kg 3.0 12

Adultos 50 a 90 kg 4.0 12Adultos > 90 kg 5.0 14


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� Niveles inadecuados de anestesia que puedan provocar tos, espasmos, sali-vación excesiva, arcadas, laringoespasmos o bloqueo de la respiración, yque compliquen el resultado de la anestesia.

� No dejar el dispositivo colocado durante más de 4 h.� No se reutiliza ni se reesteriliza la i–gel�.� Pacientes con cualquier afección que pudiera aumentar el riesgo de que el

estómago esté lleno, como por ejemplo hernia de hiato, sepsis, obesidadmórbida, embarazo o antecedentes de cirugía gastrointestinal superior, etc.

� Como con todos los dispositivos supraglóticos para la vía aérea, se debe te-ner un cuidado especial con los pacientes que tengan dentaduras frágiles yvulnerables, según las prácticas y técnicas reconocidas de manejo de la víaaérea.

La mascarilla laríngea de gel forma parte del grupo de los dispositivos supraglóti-cos de tipo no inflable.

MASCARILLA LARÍNGEA DEGEL EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Como la gran mayoría de las mascarillas laríngeas, la de gel (i–gel�) está dise-ñada para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intuba-ción primaria fallida. Se ha hecho énfasis en la ventaja de la i–gel� al carecer decuff inflable, y su tiempo de inserción es menor vs. los dispositivos con cuff infla-ble.

En el año 2012, en un estudio comparativo entre la mascarilla i–gel� y la mas-carilla Supreme�, Ragazzi y col. encontraron ventajas a favor de esta última encontraste con estudios anteriores. El porcentaje de éxito a la primera inserción dela mascarilla Supreme� fue de 77% y para la i–gel� fue de 54%, con un porcen-taje de falla de inserción para la i–gel� de 15%. En relación a la inserción de unasonda de aspiración gástrica el porcentaje de éxito fue muy similar. El tiempo deinserción con la i–gel� fue de 13 seg en promedio vs. la Supreme�, con 22 seg.Respecto al sellado de la vía aérea, ya se habían reportado ventajas con la masca-rilla de gel debido a su forma anatómica especular y el material hidrofílico queteóricamente se ocuparía de los espacios en la vía aérea. Sin embargo, estudioscomo el de Chew y col. (2010) reportaron ventaja de la mascarilla Supreme� so-bre la i–gel� en este aspecto; además, Ragazzi (2012) reportó una presión de se-llado con la i–gel� de 20 cmH2O, menor que la de la Supreme� (25 cmH2O).Wharton y col. en 2008 y Howes en 2010 reportaron también una presión de se-llado menor con la mascarilla de gel vs. la mascarilla Supreme�. Otros reportes,


como el de Teoh y col. en 2010, informaron de presiones en la vía aérea similarescon estos dos dispositivos.

Una ventaja con respecto a la mascarilla laríngea de gel es su tiempo corto deinserción debido a su cuff no inflable, además de que con este dispositivo supra-glótico el porcentaje de éxito en su inserción es similar entre operadores tanto ex-perimentados como novatos.

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7La mascarilla laríngea

de intubación Fastrach�Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La mascarilla laríngea es un dispositivo ampliamente aceptado en la actualidadpara el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación, y también un dispositi-vo de rescate en el caso de intubación fallida. Ha sido ampliamente utilizada enlos servicios de urgencia y reanimación, además de que es recomendada en el ám-bito prehospitalario.1–3

La mascarilla laríngea evolucionó y una modificación denominada mascarillalaríngea de intubación o Fastrach� (Intavent, Reading, UK) fue introducidacomo alternativa a la mascarilla laríngea clásica al modificar su estructura básicacombinando las propiedades de la mascarilla laríngea con la capacidad de reali-zar una intubación a ciegas con este dispositivo.2

Existe mucha evidencia acerca de la utilidad de la mascarilla laríngea Fas-trach� tanto en medicina de urgencias como en anestesiología y vía aérea difícil.El uso de la mascarilla laríngea forma parte del algoritmo de actuación de la Aso-ciación Americana de Anestesia para el manejo de la vía aérea de los pacientescon intubación difícil.2,3

Además, se ha demostrado su uso en situaciones como trauma facial, inmovili-zación de columna cervical, pacientes en posición decúbito lateral, pacientes conquemaduras faciales y en transporte aeromédico. Igualmente, se ha demostradoun alto porcentaje de éxito al ser usada por personal inexperto.1,14

Es por ello que en todo servicio de urgencias y áreas de reanimación es necesa-rio contar con una mascarilla laríngea tipo Fastrach� como parte indispensable

59


Figura 7–1. Componentes de la mascarilla Fastrach�.

del equipo de plan B (intubación secundaria) y de plan C (mantenimiento de laventilación y la oxigenación).

LA MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH�

EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Descripción del dispositivo

La mascarilla laríngea de intubación o Fastrach� es una versión modificada dela mascarilla laríngea clásica, la cual permite la introducción a ciegas de un tuboendotraqueal través de su tubo de ventilación. De igual manera que la mascarillalaríngea clásica con un cuff (manguito inflable), posee una estructura rígida ana-tómicamente diseñada donde a través del tubo de ventilación se puede deslizarun tubo endotraqueal de hasta 8 mm de diámetro interno (DI). Además, posee unmango rígido que proporciona una superficie de agarre tanto para la manipula-ción como para el retiro en el momento de colocar el tubo endotraqueal.1–3

El cuff presenta en su cara anterior una barra elevadora de la epiglotis que enel momento del paso del tubo endotraqueal proporciona soporte a la epiglotis.1

Como todo dispositivo inflable, posee un globo sonda o piloto para el monitoreodel llenado del cuff, así como un conector universal de 15/22 mm en la porciónproximal del tubo de ventilación de la mascarilla.4,5

Existen dos versiones comerciales de la mascarilla Fastrach�: una reutiliza-ble y la otra desechable. La reutilizable está hecha de silicona y la desechable esde PVC. Ambas poseen un soporte y un mango de acero.4,5

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Figura 7–2. Barra elevadora del cuff en la mascarilla Fastrach�.

La mascarilla laríngea Fastrach� posee un tubo endotraqueal diseñado espe-cíficamente para dicho dispositivo, con las mismas características de un tubo en-dotraqueal estándar; sin embargo, se implementaron ciertas mejoras, como el re-forzamiento del cuerpo del tubo, además de una punta atraumática diseñada parael mejor paso a través de la mascarilla hacia la glotis, disminuyendo el riesgo de

Figura 7–3. Mascarilla laríngea Fastrach� desechable.


chocar con los cartílagos aritenoides. Cada tamaño de la mascarilla laríngea po-see un numero de DI de su tubo endotraqueal.6,7 Además, el kit de la mascarillalaríngea Fastrach� posee un introductor que permite mantener la posición deltubo endotraqueal tras retirar la mascarilla, evitando el riesgo de extubación.

La mascarilla Fastrach� se consigue en tres tamaños:6,7

� Nº 3 (niños de 30 a 50 kg): llenado del cuff: 30 mL� Nº 4 (adultos de 50 a 70 kg): llenado del cuff: 45 mL.� Nº 5 (adultos de 70 a 100 kg): llenado del cuff: 60 mL.

La mascarilla laríngea Fastrach� puede ser esterilizada en el autoclave y el fabri-cante garantiza que puede usarse más de 40 veces.6,7,19

LA MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓNFASTRACH� EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS

La mascarilla laríngea Fastrach� permite la fácil colocación con tan sólo unamano del operador, aun con el cuello del paciente en posición neutral. Su utilidadradica en la capacidad de mantener la ventilación y la oxigenación en cada intentode intubación a través de ella.

Las principales indicaciones se evidencian en el plan B de manejo de la víaaérea difícil (intubación secundaria). Otras situaciones especiales son:

� Pacientes con trauma y necesidad de estabilización de la columna cervi-cal.1,8,13

� Situaciones de intubación en espacios confinados.1,8,13

La mascarilla laríngea Fastrach� proporciona un medio a través del cual se pue-de introducir un tubo endotraqueal sin desplazamientos importantes en la colum-na cervical.1,13

En 1999 Asai y col. compararon la mascarilla laríngea clásica con la Fastrach�en pacientes con inmovilización manual de la columna cervical, reportando quela inserción fue más rápida con la mascarilla laríngea clásica, aunque la insercióncon la mascarilla laríngea Fastrach� fue más sencilla. Además, se logró una ade-cuada ventilación en 100% de los pacientes con mascarilla Fastrach� vs. 88%con la mascarilla clásica.19

En 2001, en dos diferentes estudios prospectivos Bourgoyne y Cyna, así comoChoyne y col., compararon la mascarilla laríngea clásica vs. la mascarilla Fas-trach� en operadores sin experiencia, reportando una rápida inserción con am-


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bos dispositivos, así como una adecuada ventilación evidenciada por la expan-sión del tórax y un valor > 4 kpa de CO2 al final de la expiración. No seencontraron diferencias entre los dos dispositivos en cuanto a su tiempo de inser-ción ni su número de intentos, con una leve ventaja de la mascarilla Fastrach�para la adecuada ventilación.17,20

Un estudio realizado en 150 pacientes mostró que este dispositivo se insertóexitosamente en 100% de los casos, alcanzando una adecuada ventilación en to-dos ellos y requiriendo sólo ajustes menores en cuatro casos. La posterior intuba-ción traqueal a ciegas fue posible en 99.3% (50% al primer intento). De los 150pacientes, 13 presentaban problemas conocidos o potenciales de la vía aérea.10,12

Un estudio multicéntrico realizado en 500 pacientes de siete instituciones en-contró que la inserción de mascarilla laríngea de intubación fue posible en todoslos casos. La ventilación lograda se clasificó como satisfactoria (movimientos to-rácicos normales en respuesta a la ventilación manual a presión positiva) en 95%de los casos, dificultosa en 4% e insatisfactoria en 1%. La intubación traqueal aciegas alcanzó 96.2% de éxito en tres intentos (79.8% al primer intento).12

En 254 pacientes con algún grado de dificultad en el manejo de la vía aéreaen quienes se usó la mascarilla laríngea de intubación se logró la inserción en100% de los casos en tres intentos. El éxito en la intubación, a ciegas o guiadapor fibroscopia, fue de 96.5 y 100%, respectivamente. Las principales caracterís-ticas de estos pacientes y que eventualmente harían difícil el manejo de la vía aé-rea son: laringoscopia grado 4 Cormack–Lehane, columna cervical inmoviliza-da, vía aérea alterada secundaria a tumor, cirugía o radiación, y presencia demarco esterotáctico.15,16

Keller y Brimacombe compararon las presiones ejercidas sobre diversas zonasde la faringe, encontrando que la mascarilla laríngea de intubación proporcionaun sello más efectivo; sin embargo, las presiones sobre la mucosa faríngea supe-ran la presión de perfusión capilar, por lo que aquélla no debe ser utilizada comovía aérea de rutina y debe ser removida después de utilizarse como conductorapara intubación.2,3

Se ha comparado con otros dispositivos para intubación la efectividad de lamascarilla laríngea de intubación en el manejo de pacientes con vía aérea difícilanticipada. Un estudio en 100 pacientes encontró que el porcentaje de éxito deintubación traqueal con Fastrach� fue de 94 vs. 92% con fibroscopio.13,16

CONTRAINDICACIONES

A pesar de la capacidad de intubación, la mascarilla laríngea Fastrach� se clasifi-ca entre los dispositivos supraglóticos y comparte sus principales contraindica-ciones:3,4


� Anormalidades esofágicas.� Anormalidades faríngeas.� No protege contra la aparición de contenido gástrico.

CONCLUSIONES

La mascarilla laríngea Fastrach� es una herramienta de gran valor en el manejode la vía aérea en el paciente grave. El personal médico encargado de la atenciónde este grupo tan especial de pacientes debe estar familiarizado con su uso. Sedebe hacer énfasis en la necesidad de contar con este recurso en todas las áreasen que se manejen pacientes con vía aérea difícil de emergencia o urgencias, yaque la evidencia es clara con respecto a la utilidad de la mascarilla laríngea Fas-trach�.

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8La mascarilla laríngeade intubación Air–Q�


INTRODUCCIÓN

El prototipo de dispositivos supraglóticos de intubación es la mascarilla laríngeaFastrach�, que tiene la capacidad de mantener la oxigenación y la ventilaciónen el paciente grave donde haya fallado la intubación primaria por laringoscopiadirecta. Además tiene la capacidad de introducir un tubo endotraqueal a travésde ella, ya sea a ciegas o guiado por fibroscopia flexible. Esta capacidad hace dela mascarilla laríngea Fastrach� una herramienta esencial en el manejo de la víaaérea difícil y es ampliamente aceptada tanto en los servicios de anestesiologíacomo de medicina de urgencias y medicina crítica.

Se han agregado diversas mejoras a la mascarilla Fastrach� para optimizar sudesempeño, hacer más sencillo su uso y mejorar la efectividad de su inserción.La mascarilla laríngea de intubación Air–Q� es una alternativa a la Fastrach�y de igual manera funciona para el mantenimiento de la ventilación y la oxigena-ción.

Las mejoras en el diseño del cuff también permiten la intubación a ciegas oguiada por estiletes o fibroscopio flexible a través de ella.

Como todo dispositivo supraglótico relativamente nuevo, la disponibilidad enlos servicios de urgencia y reanimación es la principal limitante para el personalde salud que allí labora. Es por ello que el profesional de la salud encargado dela atención del paciente grave debe familiarizarse con sus características, venta-jas y desventajas, con el objetivo de ampliar el abanico de posibilidades que seofrece ante el manejo del paciente con vía aérea difícil.

67


Figura 8–1. Mascarilla laríngea de intubación Air–Q�.

DESCRIPCIÓN

La mascarilla laríngea de intubación Air–Q� de Mercury Medical es una masca-rilla fabricada en silicona y libre de látex, con un cuff amplio para permitir la intu-bación a través suyo en situaciones de vía aérea difícil. Su tubo de vía aérea estambién más amplio, para poder introducir cualquier tipo de tubo endotraqueal,que van desde el de 4.5 mm de diámetro interno hasta el de 8.5.

En la actualidad hay mascarillas de varios tipos: reutilizable, desechable, conbloqueador desechable y, la más moderna, la Air–Q� SP (autopresurizable).

La mascarilla Air–Q� reutilizable consta de un cuff más amplio que otrasmascarillas, para facilitar la intubación. Tiene en la parte proximal un talón aco-plado para mejorar el sellado y, por debajo, una rampa elevadora de la epiglotisque mejora la dirección del tubo endotraqueal hacia la apertura glótica.

Al descender se encuentra un orificio en forma de agujero de cerradura quefacilita el paso del tubo endotraqueal a la glotis, y que es lo suficientemente am-plio como para poder usar otro material médico que ayude a la intubación. En laporción distal del cuff hay tres anillos transversales que refuerzan la punta de lamascarilla, la asemejan anatómicamente a la faringe posterior y están diseñadospara dar una mayor estabilidad, permitir una inserción suave y mejorar la alinea-ción con la vía aérea.

Hay un tubo de vía aérea hipercurvado en forma de “J”, lo que permite que seadapte a la anatomía de la faringe, diseñado para evitar que se doble. Presenta un

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Figura 8–2. Partes de la mascarilla Air–Q�. Tubo de ventilación.

mordedor reforzado para impedir que el tubo de la vía aérea se colapse si lo muer-de el paciente.

Un conector de 15/22 mm desmontable codificado por colores permite la intu-bación a través del tubo de vía aérea con cualquier tubo endotraqueal. El conectorestá fijado para evitar su pérdida.

Figura 8–3. Cuff de la mascarilla laríngea Air–Q�.


Figura 8–4. Cuff de la mascarilla que permite el paso de un tubo endotraqueal.

Tiene un globo sonda de inflado del cuff.Además, presenta un estilete de la propia casa para extraer la mascarilla y dejar

el tubo endotraqueal, con unos anillos horizontales que enganchan con firmezael tubo endotraqueal y una escotadura que permite al paciente respirar espontá-neamente, y que no impide el paso del aire al interior del tubo endotraqueal duran-te la extracción de la mascarilla.

Figura 8–5. Conector 15/22 mm desmontable de la mascarilla Air–Q�.


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Figura 8–6. Mascarilla de intubación Air–Q� con el tubo endotraqueal en el tubo deventilación.

INTRODUCCIÓN DE LA MASCARILLA AIR–Q�

� Lubricar la superficie externa de la mascarilla.� Abrir la boca del paciente y elevarle la lengua. Así se queda la epiglotis fue-

ra de la pared posterior de la faringe y pasa fácilmente la mascarilla. La ele-vación de la mandíbula es aconsejable, o si no, utilizar un depresor de la len-gua puede conseguir este objetivo.

� Situar la cazoleta entre la base de la lengua y el paladar blando.� Pasar la mascarilla al interior de la faringe suavemente, aplicando presión

hacia abajo y hacia dentro usando la curvatura de la mascarilla y el tubo dela vía aérea de la misma.

� Se inflará la mascarilla según la recomendación del fabricante. Presión delcuff < 60 cmH2O; lo ideal sería de 20 a 30 cmH2O.

� Mantener el mordedor del tubo de ventilación entre los dientes del pacientey en esta posición hasta que se retire la mascarilla.

INTUBACIÓN A TRAVÉS DE LA MASCARILLA AIR–Q�

1. Preoxigenar.2. Preparar el tamaño del tubo endotraqueal, desinflar completamente el cuff

y lubricar el tubo endotraqueal.3. Desconectar la mascarilla del ventilador y retirar el conector de la Air–Q�.4. Sostener el tubo de ventilación de la mascarilla entre el dedo índice y el pul-

gar distal contra el conector con una mano.


5. Insertar el tubo a través de la mascarilla y profundizarlo de 8 a 20 cm, depen-diendo del tamaño de la mascarilla.

Hay varias técnicas de introducción del tubo endotraqueal:

� Técnica con fibroscopio: se puede pasar un fibroscopio a través del tuboendotraqueal e introducirlo en la tráquea por visualización indirecta.

� Técnica con estilete tipos Eschmann o Frova: a través del tubo endotra-queal se introduce en la tráquea.

� Técnica a ciegas: se avanza lentamente el tubo endotraqueal a través de lamascarilla en dirección a la tráquea. Se pueden usar maniobras de tracciónmandibular o BURP (o ambas) para mejorar la inserción del tubo endotra-queal.

RETIRADA DE LA MASCARILLA

Una vez confirmada la correcta posición del tubo endotraqueal se retira el conec-tor, y el estilete de retirada de la mascarilla se une al tubo con un movimiento rota-cional en el sentido de las manecillas del reloj. Se debe desinflar el manguito dela ML para poder retirarla con mayor facilidad y se va retirando la mascarilla alo largo del estilete. Finalmente, se le pone el conector al tubo y se reconfirmala adecuada colocación del mismo en el interior de la tráquea.

Indicaciones

� Manejo de la vía aérea en situaciones de rutina o como conducto para la in-tubación.

� En situaciones de vía aérea difícil de urgencia.

Tipos y tamaños

Existen varios tipos de mascarillas Air–Q�:

� Air–Q� reutilizable.� Air–Q� desechable.� Air–Q� barra bloqueadora desechable.� Air–Q� SP (autopresurizable).


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Mascarilla Air–Q� desechable

Se introdujo en 2006 y se diferencia de la reutilizable en que es de un solo uso,lo que evita posibles infecciones. Está diseñada en PVC y libre de látex (comoel resto de las mascarillas Air–Q� desechables: Blocker� y Air–Qsp�).

Aparece en nuevos tamaños pediátricos: Nº 1 (4 a 7 kg), Nº 1.5 (7 a 17 kg).Presenta características específicas:

� Mordedor en el tubo de la vía aérea.� El conector de 15 mm de color queda unido a la mascarilla para evitar su

pérdida.� Se consigue un mejor sellado.� Mejora la intubación.� Consistencia más blanda, por lo que se desliza mejor que la original y pro-

duce menos lesiones en la mucosa y en las estructuras por donde pasa.

Mascarilla Air–Q� desechable

Introducida en el mercado en 2011, posee nuevas características:

� Presenta un canal por donde se puede introducir una sonda nasogástrica oun tubo bloqueador para acceder a la faringe posterior y al esófago superior.

� Se puede acompañar de un tubo bloqueador con un globo en su parte distalque permite la aspiración de la faringe y el bloqueo del esófago superior.

� Viene en tres tamaños: 2.5, 3.5 y 4.5.� Disminuye el riesgo de aspiración, porque en caso de existir regurgitación

pasaría por el canal y si se usa el tubo bloqueador a través del canal se puedeaislar el esófago.

Mascarilla Air–Qsp� (autopresurizable)

Se comercializa desde 2011. Se puede usar como conducto para la intubación,igual que el resto de las mascarillas Air–Q�.

Mascarilla laríngea Air–Qsp�

La diferencia con la mascarilla Air–Q� original es que no presenta ningún apara-to de inflado (por ello no se puede inflar), pero la presión en el cuff es autorregula-ble porque incorpora una amplia apertura en la unión del tubo de la vía aérea yel cuff, permitiendo la comunicación entre ellos. Para autopresurizar el cuff du-rante la ventilación con presión positiva (es decir, a medida que se eleva la presión


en el tubo de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva o la aplica-ción de PEEP), el cuff se presuriza de forma simultánea y en igual cantidad, locual mejora su sellado.

LA MASCARILLA AIR–Q� EN EL MANEJODE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS

Las publicaciones más frecuentes de la mascarilla Air–Q� se sitúan en el grupode la población pediátrica. En 2009 Jagannathan y col. compararon la mascarillaAir–Q� y la mascarilla laríngea clásica (MLC), y concluyeron que el uso de laAir–Q� puede ser una buena alternativa a la mascarilla laríngea clásica en niñoscon vía aérea difícil, especialmente si se usan tubos endotraqueales con balón.

Se ha comparado en varios artículos la mascarilla Air–Q� y la ML Fastrach�.Karin y col. comentaron en 2011 el éxito de la intubación a ciegas vs. la Fastrach�,pero que ésta presenta limitaciones con respecto a la mascarilla laríngea Air–Q�,como que la rigidez de su tubo de vía aérea la hace poco utilizable para cirugíasprolongadas por lesión en la mucosa de la faringe posterior. Además, precisa deun tubo endotraqueal más caro y no tiene modelos pediátricos.

En 2011 Jagannathan y col. realizaron un estudio prospectivo de la mascarillaAir–Qsp� en niños y estudiaron su eficacia, obteniendo resultados aceptables enniños y bebés tanto en ventilación espontánea como en ventilación mecánica, yexpresando la necesidad de futuros estudios que comparen este dispositivo conotros dispositivos supraglóticos.

En 2012 Jagannathan y col. compararon la mascarilla laríngea Air–Qsp� conla mascarilla laríngea Unique� en niños, y concluyeron que ambos dispositivosproporcionan una ventilación efectiva sin necesidad de manipulación de la víaaérea. La Air–Qsp� es una alternativa a la mascarilla laríngea Unique� y debe-ría ser la preferida desde el punto de vista clínico, por tratarse de un dispositivoque no requiere monitoreo del cuff durante la anestesia.

Contraindicaciones

� En pacientes de alto riesgo de regurgitación y aspiración.� En patología faríngea o esofágica.

Complicaciones

� Riesgo de aspiración.


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� Dolor faríngeo� Edema faríngeo por aumento de la presión en la mucosa, aunque a diferen-

cia de la mascarilla laríngea Fastrach� no precisa ser retirada.� Lesión neurovascular (hipogloso, lingual).� Intubación esofágica.

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9Dispositivos supraglóticos: tubo

Cobra� PLA y dispositivo SLIPA�


INTRODUCCIÓN

La variedad de dispositivos supraglóticos es enorme; constantemente se están de-sarrollando nuevos modelos y diferentes diseños con los objetivos de disminuirel tiempo de inserción, facilitar su colocación, disminuir lo más posible el riesgode aspiración y mejorar la ventilación y la oxigenación. Además, se mantienecomo meta la aplicación de estos dispositivos en situaciones especiales, como elpaciente atrapado en espacios confinados, el paciente en decúbito lateral o el pa-ciente con disminución de la movilidad del cuello (trauma).

El tubo Cobra� PLA y el SLIPA� son dos dispositivos supraglóticos disponi-bles en el mercado como alternativa en el manejo de la ventilación y la oxigena-ción ante una vía aérea difícil.

La verdad es que su uso está restringido debido a su poca disponibilidad en losservicios de urgencia, además de que no han mostrado mayores ventajas vs. lamascarilla laríngea (dispositivo supraglótico por excelencia), y también su ele-vado costo restringe aún más su disponibilidad.

Sin embargo, es necesario conocer el uso de estos dispositivos como medidade rescate ante una intubación fallida y como una alternativa de ventilación y oxi-genación; además, todo experto en el manejo de la vía aérea difícil de urgencia(como el urgenciólogo) debe dominar los dispositivos supraglóticos disponiblesy conocer sus ventajas, analizando sus desventajas, además de la evidencia de losestudios clínicos que avalen su efectividad.

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Figura 9–1. Tubo Cobra� PLA.

TUBO COBRA� PLA

Introducido en el año 2003, es un dispositivo inflable desechable, libre de látexy estéril, hecho de polivinilo. Está disponible en ocho tamaños diferentes y puedeser usado en neonatos y hasta la población adulta.

Está formado de tres partes principales, de distal a proximal:

� Cabeza de ventilación (en forma de cabeza de cobra).� Globo retentivo circunferencial (cuff).� Tubo de ventilación.

La cabeza de ventilación tiene forma de pirámide trunca, similar a la cabeza deuna cobra; en la cara anterior presenta unas rendijas muy flexibles que permitenel paso de un tubo endotraqueal. Los tubos Cobra� PLA de la medida 4 a la 6permiten el paso de un tubo endotraqueal con un DI de hasta 8 mm.

El globo retentivo circunferencial rodea al tubo de ventilación, con volúmenesdesde menos de 8 mL en el tamaño neonatal hasta de 65 a 85 mL en los tamañosde adulto.

El tubo de ventilación tiene en su porción proximal un conector universal15–22 mm, así como el globo piloto del cuff.

79Dispositivos supraglóticos: tubo Cobra PLA y dispositivo SLIPAE

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Figura 9–2. Partes del tubo Cobra� PLA.

Conector universal15/22 mm

Tubo de ventilación

Globo retentivocircunferencial

Cabeza de ventilación(en forma de cabezade cobra)

USO DEL TUBO COBRA� PLA EN ELMANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Como todo dispositivo supraglótico, el papel del tubo Cobra� PLA es en el man-tenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intubación secundaria.

La evidencia muestra que este dispositivo supraglótico es similar en efectivi-dad vs. otros dispositivos supraglóticos. En 2006 Kurola y col. compararon eltubo Cobra� con la mascarilla laríngea, encontrando ventajas sólo en el tiempode inserción. En 2005 Gaitini y col. compararon la mascarilla laríngea Unique�con el tubo Cobra� sin encontrar diferencia estadística significativa entre am-bos. En 2005 Turan y col. encontraron un mayor porcentaje de éxito (97%) conel tubo Cobra� al primer intento vs. la mascarilla laríngea clásica (con un reportede éxito de 57%). Sin embargo, Akca ya había reportado en 2004 una eficaciasimilar entre la mascarilla laríngea clásica y el tubo Cobra�.

Otros estudios han informado de la utilidad del tubo Cobra� para el manteni-miento de la ventilación y la oxigenación durante una cricotiroidotomía o una tra-queostomía (Agro y Magnani, 2005).

Datos en contra del tubo Cobra� son que se ha encontrado aumento del riesgode aspiración con este dispositivo (Cook y Lowe, 2004 y 2005), así como pocautilidad en quemaduras faciales y limitación de la apertura oral, además de ungran porcentaje de enclavamiento a nivel de los recesos glosoepiglóticos (Yama-guchi, 2006).


Figura 9–3. Cabeza de ventilación del tubo Cobra� PLA (nótese la forma de cabezade cobra).

Desventajas

� No proporciona protección de la vía aérea ante la aspiración de contenidogástrico.

Figura 9–4. Globo retentivo circunferencial del tubo Cobra� PLA.


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Figura 9–5. Tubo de ventilación del Cobra� PLA.

� La presión de la vía aérea a través de este dispositivo debe ser menor de 20cmH2O.

� No se puede utilizar en pacientes en posición prona.

TUBO SLIPA�

Introducido en el año 2002, es un dispositivo supraglótico no inflable, desechablede un solo uso, libre de látex, fabricado de un plástico suave a base de un polímero

Figuras 9–6. Colocación del tubo Cobra�.


Figura 9–7. Tubo SLIPA�.

de etilen vinilacetato, con un diseño similar a una mascarilla laríngea tipo Uni-que�.

El tubo SLIPA� está formado de dos partes principales:

� Cámara.� Tubo de ventilación.

La cámara es un dispositivo hueco con un volumen de hasta 50 mL que consisteen una punta (que cuando está debidamente colocada se ubica en la entrada del

Figura 9–8. Cámara del tubo SLIPA�.

Tubo de ventilación

Conector universal15/22 mm


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esófago), un foramen de ventilación, un puente que se ubica y sella la base de lalengua y un tacón que sella la nasofaringe. El tubo de ventilación se usa con unconector universal 15–22 mm.

USO DE SLIPA� EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Tiene un uso similar a los demás dispositivos supraglóticos en el mantenimientode la ventilación y la oxigenación.

En 2006 Miller comparó el SLIPA�, la mascarilla laríngea ProSeal� y el tuboendotraqueal; reportó una efectividad superior con el tubo endotraqueal, quemostró un sellado de la vía aérea similar a SLIPA� y la mascarilla ProSeal�.También encontró que con estos dos dispositivos se documentó elevación de 15%de la presión sanguínea sistólica. Además, se documentó como efecto adversodolor faríngeo con el SLIPA� (45%) y la mascarilla ProSeal� (49%). Millertambién comparó el SLIPA� con la mascarilla laríngea clásica, con similar efica-cia. Hein y col. encontraron un porcentaje de éxito de 85 a 90% de la colocacióndel SLIPA� al primer intento.

Algunos reportes mencionan que la cámara hueca del SLIPA� puede contenerun volumen gástrico de hasta 50 mL y aspirarse por el tubo de ventilación antesde infiltrarse en la vía aérea. Sin embargo, aún se necesitan más estudios al res-pecto.

Desventajas

� No es de utilidad en pacientes con anatomía de la vía aérea alterada.� Tampoco en pacientes en posición prona.

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10Guías de intubación en el

manejo de la vía aérea difícilAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

Asegurar una vía aérea en el paciente grave es una de las principales intervencio-nes críticas que se realizan en el área de reanimación y en los servicios de urgen-cias. En situaciones especiales la incapacidad para la intubación es una complica-ción que se traduce en hipoxia, deterioro del estado del paciente que puedeempeorar su pronóstico.

En los pacientes en quienes se presenta dificultad en la visualización directacon el laringoscopio es de gran utilidad el uso de dispositivos como las guías deintubación, ante la necesidad de establecer una vía aérea con un tubo endotra-queal. Es imperativo que todos los equipos de manejo de la vía aérea estén confor-mados por las guías de intubación denominadas bougie, ya que se pueden utilizardesde la intubación primaria (plan A de manejo de la vía aérea).

Los bougies

Desde su introducción primero en el continente europeo en 1949, el término guíaelástica de intubación, comúnmente conocido como bougie, ha sido utilizadopara la asistencia de la intubación ante pacientes con vía aérea difícil. Posterior-mente el equivalente americano, denominado guía flexible para intubación, fueusado en EUA. En la actualidad el concepto bougie abarca estos dispositivos ycon este nombre se hace referencia genérica a ellos.

85


Figura 10–1. Introductor de Eschmann.

Introductor Eschmann

Es un bougie desarrollado por Smiths, Medical Asford (Kent, UK), y consiste enuna resina polimérica con poliéster de 60 cm de longitud y 5 mm de diámetro,con una angulación de 30� en sus 2 cm distales.

Guía Frova�

La guía Frova� (Cook Medical, Bloomington, IN) posee características simila-res al introductor Eschmann, con la peculiaridad de ser hueca con un foramen dis-tal que permite la oxigenación del paciente en el momento de su uso.

Es un catéter radioopaco, tiene un diseño que atraviesa la luz de un lado a otrocon dos orificios laterales distales para garantizar que el flujo de aire sea el ade-

Figura 10–2. Comparación de diferentes clases de bougies: estilete de intubación y unintroductor de tubo endotraqueal.

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Figura 10–3. Bougie introductor de material rígido más flexible que un estilete de intuba-ción; puede adoptar diversas formas y recuperar su estado inicial.

cuado. El catéter dispone de marcas en centímetros para facilitar una colocaciónprecisa. La punta roma del catéter es atraumática.

La guía Frova� tiene 4.6 mm de diámetro externo, mide 70 cm de largo, tieneun extremo cerrado con dos orificios laterales y el segmento distal de 2 cm estácurvado. Se acompaña de un adaptador Rapi–Fit� con un conector de 15 mmpara adaptarse a la bolsa válvula mascarilla.

Se ha diseñado para la colocación de un tubo endotraqueal de una sola luz cuyodiámetro interno sea de 6 mm o más.

Catéter de intubación Aintree�

El catéter de intubación Aintree� (AIC, por sus siglas en inglés), de Cook Medi-cal, EUA, es un bougie diseñado para usarse con un fibroscopio a través de unamascarilla laríngea clásica. El AIC es una adaptación de un intercambiador desondas con un diámetro interno de 4.8 mm, diseñado para que pueda deslizarseun fibroscopio a través de él. Este bougie presenta un conector Rapi–Fit� quepermite la oxigenación del paciente durante su uso.

La técnica del uso del AIC en la vía aérea difícil se desarrolló con el uso deuna mascarilla laríngea no diseñada para intubación debido al diámetro internode su tubo de ventilación. Mediante el uso de un broncoscopio flexible se colocaen el AIC bajo visualización directa, se desliza a través de la mascarilla laríngeay se dirige hacia la tráquea; una vez verificada su posición se retiran el fibrosco-


Figura 10–4. Adaptador Rapi–Fit�.

pio y la mascarilla laríngea, dejando el AIC en la vía aérea y deslizando un tuboendotraqueal estándar a través de él.

Estiletes iluminados (Trachlight� y Vitalight�)

Se trata de un dispositivo formado por un mango (que es reutilizable), una varillaflexible y un estilete rígido. El mango anatómico contiene las baterías y un siste-ma de fijación del tubo endotraqueal. La varilla es flexible con un foco de luz bri-llante en el extremo distal que permite la intubación en condiciones de ilumina-ción ambientales. El estilete se asemeja en su forma al dispositivo palo de hockeyy permite la utilización del dispositivo como medio de intubación sin laringosco-pia.

Para la intubación con este sistema se introduce el tubo lubricado internamenteen la varilla, doblándose ésta con el tubo a un ángulo de 90� por la marca verdeque tiene la varilla. El dispositivo con el tubo montado se introduce por la comisu-ra bucal derecha desplazando la lengua a la izquierda. Se busca con la punta lalínea media por transiluminación de las partes blandas del cuello. Al conseguirla transiluminación de la prominencia laríngea se tracciona la mandíbula con lamano izquierda para facilitar el paso del tubo entre la epiglotis y la pared posteriorde la faringe. El resplandor por transiluminación de la parte anterior del cuellopor debajo de la prominencia laríngea indicará que el tubo está posicionado enla laringe. Se retira el estilete y se avanza el dispositivo hasta que desaparezca la


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Figura 10–5. Uso del bougie en la intubación endotraqueal.

luz cerca de la escotadura esternal. Se retira el dispositivo, quedando el tubo colo-cado en la tráquea. Es un dispositivo muy útil en manos expertas.

Su uso está contraindicado en patologías que alteran la anatomía normal de lavía aérea: tumores, epiglotitis, trauma de la vía aérea superior, presencia de cuer-pos extraños y pacientes muy obesos o con limitación de la extensión del cuello,por la dificultad para la transiluminación.

Figura 10–6. Introducción del tubo endotraqueal a través del bougie.


USO EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

La principal indicación del uso del bougie es en el manejo de la vía aérea difícilen el momento de la laringoscopia directa con una escala de Cormack de 3. Paraasegurar la correcta colocación de bougie es indispensable la visualización de laepiglotis.

Existe numerosa evidencia sobre el éxito del bougie para el manejo de la víaaérea difícil. En 1996 Gatuare encontró una tasa de éxito de 96% con el uso delbougie vs. 66% sin su uso. Wilson y Nolan reportaron en 1993 un éxito de intuba-ción de 100% con una media de tiempo de 45 seg. Takenaka estudió en 2009 elmovimiento cervical con el uso del bougie comparándolo con el Airway Scopediseñado para evitar movimientos excesivos a nivel cervical, encontrando simili-tudes entre ambos dispositivos y siendo el bougie infinitamente más barato.

En el servicio de urgencias se ha reportado una tasa menor de éxito. En 2011Shah reportó 79% de éxito con el uso del bougie; sin embargo, la principal limita-ción del estudio fue que el personal de la sala de urgencias no estaba familiarizadocon el uso del dispositivo y que el ambiente no controlado (ruido y movimientoexcesivo) de la sala de urgencias influyó en sus resultados. Así, también un estu-dio francés en 2005 conducido por Jabre en unidades móviles de terapia intensivareportó un fallo de 80% de intubaciones bajo laringoscopia directa convencional,que fueron completadas con el uso del bougie en el segundo intento.

CONCLUSIONES

El uso de bougies en el servicio de urgencias es poco común, debido principal-mente a que los médicos urgenciólogos no están familiarizado con el uso de estosdispositivos, y por lo general el servicio de anestesiología los utiliza de manerarutinaria. Sin embargo, su utilidad en el manejo de la vía aérea difícil es clara:deben estar presentes en todo servicio de reanimación y urgencias para el manejodel paciente grave. Su costo bajo y la posibilidad de ser reutilizables añaden máspuntos a favor de su utilidad, debiendo difundirse el entrenamiento en su uso atodo el personal encargado de la atención de pacientes graves.

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11El laringoscopio Airtraq�

en la vía aérea difícilAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La intubación endotraqueal es el estándar de manejo de la vía aérea en áreas dereanimación ante el paciente grave; sin embargo, existen situaciones como el pa-ciente de trauma, obeso o la mujer embarazada en donde la laringoscopia con la-ringoscopio convencional se vuelve complicada.

La incidencia global de intubación difícil es de 5.6%, siendo mayor en las si-tuaciones mencionadas.

La introducción de dispositivos especiales para el manejo de la vía aérea difícilha diversificado la opción de recursos disponibles para facilitar el abordaje y ga-rantizar de manera rápida su permeabilidad.

En muchas ocasiones estos dispositivos son más costosos en relación a los mé-todos estándar de manejo, y la disponibilidad limitada impide el uso en áreas cri-ticas.

El laringoscopio Airtraq� es una herramienta de gran utilidad para el manejode la vía aérea difícil y ha demostrado numerosas ventajas con respecto a la larin-goscopia tradicional, siendo un recurso invaluable ante el paciente grave con víaaérea difícil en el que se requiere intubar de manera inmediata.

El laringoscopio Airtraq� debería estar en todas las unidades de reanimación,de manera que en caso de que la evaluación del paciente muestre una vía aéreadifícil y alto porcentaje de complicaciones esté disponible sin retrasar la obten-ción de la intubación, asegurando adecuadas ventilación y oxigenación del pa-ciente grave.

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Figura 11–1. Laringoscopio Airtraq�.

CARACTERÍSTICAS

Airtraq� (Prodol Meditec, Vizcaya, España) es un laringoscopio óptico rígidodesechable, comercializado desde el año 2005. Consta de un sistema óptico dealta definición que incluye un visor, una luz fría (que funciona con una fuente deenergía a base de baterías) y una lente con sistema antiempañamiento, así comoun canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo endotraqueal.

El tamaño estándar para uso en adultos (Nº 3) acepta un tubo endotraqueal dediámetro interno (DI) de entre 7.0 y 8.5 mm. Existe un tamaño menor (Nº 2) paratubo endotraqueal entre 6 y 7 mm de DI. Recientemente se han comercializadomodelos de uso pediátrico: tamaños 1 y 0, para tubo endotraqueal entre 3.5 y 5.5mm (con o sin globo retentivo) y de 2.5 a 3.5 mm de DI, respectivamente. Aúnmás novedosos son los modelos, tanto para adultos como infantil, diseñados paraasistir la intubación nasotraqueal.

Su particularidad radica en el empleo de un juego de prismas para conseguirla visualización directa de la región glótica.

Su uso es relativamente sencillo. Tras encender la luz accionando el interrup-tor situado a la izquierda del visor se inserta por la línea media de la boca del pa-ciente deslizándolo por la lengua. En los primeros modelos de Airtraq� la luzparpadeaba varios segundos hasta quedar fija; los modelos actuales proporcionanuna luz fija al encender el interruptor, quedando operativos desde el primer mo-mento.

Se mira a través del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la hipofa-ringe e identificar estructuras; se sigue deslizando el Airtraq� hasta reconocerla epiglotis y situar la punta en el receso glosoepiglótico. A continuación se reali-za un movimiento de tracción vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas vo-cales. Tras visualizar la apertura glótica se desliza el tubo endotraqueal por el ca-

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Figura 11–2. Partes del laringoscopio Airtraq�: área de visualización (visor) e interrup-tor de encendido.

nal lateral, empujándolo hacia abajo, y se confirma el paso a través de las cuerdas,así como la longitud insertada. Una generosa lubricación del tubo endotraquealy del canal lateral del dispositivo facilita la técnica de intubación sin dañar el tuboendotraqueal mientras es deslizado hacia la glotis.

Su fácil aprendizaje y una alta tasa de éxitos en relación con el laringoscopioconvencional de Macintosh convierten al Airtraq� en un dispositivo útil en elmanejo del paciente grave.

Figura 11–3. Hoja del videolaringoscopio Airtraq�; se puede visualizar el canal para elacoplamiento del tubo endotraqueal.


Figura 11–4. Videolaringoscopio Airtraq� con el tubo endotraqueal acoplado.

Es difícil determinar el número mínimo de intubaciones que se deben realizarcon Airtraq� para dominarlo y sacar el máximo beneficio posible, sobre todo encasos de intubaciones difíciles. Maharaj y col. han publicado al respecto diversosestudios que muestran una mayor tasa de éxitos en la colocación endotraqueal del

Figura 11–5. Punta de la hoja del Airtraq� en la que se visualiza la fuente de luz, asícomo la porción distal del juego de lentes y la punta de un tubo endotraqueal estándaracoplado.


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Figura 11–6. Tamaños del laringoscopio Airtraq�.

tubo con Airtraq� que con el laringoscopio clásico en manos de personal médicono entrenado y de estudiantes de medicina.

En dos estudios Wollard, en 2007 y 2008, encontró una tasa de éxito tras el pri-mer intento de intubación de 79% tras cinco minutos de entrenamiento previo conel Airtraq� en personal prehospitalario no entrenado en su uso. También reportóun éxito de 84% al primer intento en personal médico con experiencia con el usodel Airtraq�.

EL AIRTRAQ� EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

El uso del laringoscopio tipo Airtraq� ha demostrado gran utilidad en el manejode la vía aérea difícil; en estudios controlados en modelos de paciente simulado,pacientes de trauma y vía aérea no anticipada la tasa de éxito fue muy superioren comparación con la laringoscopia convencional.

En el caso de vía aérea anticipada se han reportado series de pacientes en lasque a la visualización por laringoscopia directa convencional se encontraron gra-dos de Cormack–Lehane de III y IV con el uso de laringoscopio Airtraq� queal momento de la intubación se convirtieron en Cormack–Lehane grados I y II.

Así también, en series en las que se encontraron grados de Mallampati III yIV y distancia tiromentoniana de 6 cm la intubación con Airtraq� tuvo una tasamayor de éxito en relación con la laringoscopia convencional.


El uso del Airtraq� ha generado controversias sobre su efectividad, y la opi-nión está dividida; sin embargo, como todo dispositivo, depende no únicamentede él mismo, sino de la habilidad del operador, las condiciones en la que se utilizay los factores externos.

En 2006 Maharaj y col. realizaron un estudio comparando la efectividad delAirtraq� y el laringoscopio convencional con hoja Macintosh en diferentes esce-narios simulados con maniquíes con residentes de medicina de urgencias sin ex-periencia en el uso del laringoscopio Airtraq�. Los escenarios fueron sin vía aé-rea difícil, posición del paciente en decúbito lateral, pacientes con vía aéreadifícil y control cervical y obstrucción faríngea; los resultados son contundentes,con un porcentaje de éxito en el escenario sin vía aérea difícil de 100% para elAirtraq� y 95% para laringoscopia convencional; se produjo trauma dental en10% para el Airtraq� y de 25 a 45% para el laringoscopio convencional. En elpaciente en decúbito lateral el porcentaje de éxito del Airtraq� y el laringoscopioconvencional fue de 75 y 35%, respectivamente. En el escenario de vía aérea difí-cil y control cervical el porcentaje de éxito fue de 95% para Airtraq� y de 75%para el laringoscopio convencional. En la situación con obstrucción faríngea elporcentaje de éxito fue de 100% para el Airtraq� y de 90% para el laringoscopioconvencional.

El laringoscopio Airtraq� en el paciente con lesión cervical

Una de las propiedades que se vislumbraron con el uso del Airtraq� es en el pa-ciente con trauma y la necesidad de mantenimiento de alineación del cuello enposición neutra durante el manejo de la vía aérea.

Teóricamente, la laringoscopia y la intubación endotraqueal con Airtraq�, alno requerir alineación de los tres ejes (oral, laríngeo y traqueal), sería de gran uti-lidad en pacientes con necesidad de estabilización cervical.

Durante la laringoscopia convencional en el paciente con estabilización ma-nual del cuello la visión esperada de la glotis es de Cormack–Lehane de III, con-virtiéndose, por ende, en una vía aérea difícil.

Estudios comparativos realizados por Hirabayashi y col. en 2008 con intuba-ción endotraqueal entre Airtraq� y Macintosh en pacientes con inmovilizaciónde la columna cervical han mostrado una intubación más fácil, con menor númerode intentos, menor necesidad de maniobras de ayuda externa y menor afectaciónhemodinámica durante la laringoscopia al realizarse con Airtraq�.

Igualmente, en otro estudio Hirabayashi y col. realizaron controles radiológi-cos de forma comparativa en ambos casos para evaluar el grado de extensión cer-vical ocasionada durante las maniobras de intubación; señalan una menor exten-sión (en grados) y un menor desplazamiento anterior de los cuerpos de las cuatroprimeras vértebras cervicales con Airtraq� que con Macintosh.


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Son relativamente pocos los estudios con Airtraq� en pacientes con lesióncervical; se requiere mayor evidencia al respecto, pero el Airtraq� puede ser unagran herramienta en situaciones de sospecha de lesión cervical y dificultad parala intubación bajo laringoscopia convencional.

El laringoscopio Airtraq� en elpaciente obeso y la mujer embarazada

El paciente obeso y la mujer con embarazo a término representan todo un desafíoen cuanto al manejo de la vía aérea se refiere: factores anatómicos que dificultanla laringoscopia (cuello corto y ancho, mucosa respiratoria edematizada, movili-dad cervical disminuida, mamas hipertróficas, limitación en la apertura bucal,etc.); además, presentan una rápida desaturación arterial debido a un mayor con-sumo de oxígeno y una menor capacidad residual funcional de oxígeno, con elconsiguiente riesgo de sufrimiento fetal anóxico en el caso de las embarazadas.Todo ello conlleva que ante pacientes con estas características el protocolo deatención se realice como vía aérea difícil.

Los pacientes obsesos tienen generalmente Mallampatti altos (III y IV), difi-cultando la inserción del Airtraq�; Dhonneur y col., en un reporte de 2009, des-criben una técnica para facilitar la introducción del Airtraq� en la cavidad oralen pacientes obesos mórbidos, consistente en la introducción al revés que de laforma habitual (introducción similar a la colocación de una cánula orofaríngea),con la cual se consigue una intubación endotraqueal de forma más fácil, rápida,segura y con menor riesgo de traumatismo en la vía aérea superior en este tipode pacientes.

Otras consideraciones

En cuanto a las desventajas que puede presentar el uso del Airtraq�, destacasobre todas las demás una apertura bucal mínima requerida de entre 18 y 20 mmpara su inserción. Se trata de la principal limitante para su uso, y puede ser causade traumatismos orodentales. Otras posibles limitaciones son la macroglosia yuna distancia esternomentoniana reducida.

Se ha encontrado además que existe limitada visión en casos de abundante san-grado o secreciones en la vía aérea.

También es frecuente encontrar resistencia al avance del tubo endotraqueal enalgunos pacientes, en la mayoría de los casos por impactación del tubo endotra-queal con el cartílago aritenoides derecho. Dicho problema se soluciona retiran-do ligeramente el Airtraq� sin perder la visión de la glotis y avanzando el tubo


Figura 11–7. Laringoscopia e intubación a través del dispositivo Airtraq� en modelo deintubación.

endotraqueal desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o insertandoen el canal lateral del dispositivo un tubo endotraqueal de menor tamaño.

Otra de las desventajas encontradas es la incidencia relativamente elevada deruptura del globo retentivo del tubo endotraqueal secundaria al deslizamiento deltubo en el dispositivo.

Si bien el laringoscopio Airtraq� ha demostrado en algunos estudios grandesventajas sobre la laringoscopia convencional, otros reportes de estudios han arro-jado información contradictoria al respecto: Helmut y col., en el año 2011, reali-zaron un estudio aleatorizado sobre la efectividad del laringoscopio Airtraq�versus laringoscopia convencional para la intubación en el medio prehospitala-rio; el porcentaje de éxito con la intubación convencional fue de 105 de 106 (99%,IC 95% 0.95 a 1.0), y con la intubación con Airtraq� fue de 50 de 106 (47%, IC95% 0.37 a 0.57), p = 0.001. Sin embargo, este estudio tiene varios sesgos, ya queestudios más recientes han demostrado la efectividad del Airtraq� en el manejode la vía aérea difícil tanto en el ámbito hospitalario como en el prehospitalario.

En comparación con otros videolaringoscopios, los primeros resultados deThe Swiss Video–Intubation Trial (SWIVIT) en el congreso de la ASA de 2013en San Francisco, California, evalúan la eficacia de seis diferentes videolaringos-copios en 720 pacientes con vía aérea difícil. Los dispositivos se agruparon endos grupos: videolaringoscopios sin canal para tubo endotraqueal (C–MAC[Karl Storz, Tuttlingen, Germany], Glide Scope [Verathon, Bothell, WA, EUA],MacGrath [Aircraf Medical, Edinburg, UK]) y videolaringoscopios con canalpara tubo endotraqueal (Airtraq� [Prodol Meditec, Vizcaya, España], A. P. Ad-


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vance [Venner Medical, Singapore], King Vision [Kingsystemas, Noblesville,IN, EUA]).

Las conclusiones hasta ahora son que los diferentes dispositivos son excelen-tes para el manejo de la vía aérea difícil en comparación con la laringoscopia con-vencional. Sólo los dispositivos C–MAC y McGrath mostraron mayor porcentajede éxito a la primera intubación en comparación con los demás dispositivos, demás de 90% de manera subsecuente. Excepto el dispositivo A. P. Advance, todoslos dispositivos mostraron un éxito de intubación en vía aérea difícil al primerintento por arriba de 75%. El primer intento de intubación fue completado conmayor porcentaje de éxito en dispositivos sin canal para tubo endotraqueal. Nose observaron efectos adversos ni periodos de hipoxia durante la intubación. Losresultados son contundentes sobre la efectividad del Airtraq� en comparacióncon los otros videolaringoscopios. Los porcentajes más altos de efectividad alprimer intento los compartieron el Airtraq� y el MacGrath, con 96%. El Airtraq�se ubicó en el tercer lugar en la efectividad global de intubación, con 96%, siendoel MacGrath y el Glide Scope los que mostraron el porcentaje más alto, con 98%.

Este gran estudio comparativo de seis diferentes videolaringoscopios muestraque el Airtraq� se encuentra en un excelente rango de efectividad en el manejode la vía aérea difícil, y comparando el costo del Airtraq� con los demás disposi-tivos la ventaja es considerable, aun considerando que el Airtraq� es de un solouso.

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12El videolaringoscopio King Vision�


INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea difícil debe ser un estándar en la atención del pacientegrave; se deben asegurar una ventilación y una oxigenación adecuadas, así comoaumentar las posibilidades de éxito en la intubación endotraqueal.

El advenimiento de nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevos tipos de vi-deolaringoscopios han aumentado la cantidad de recursos disponibles con el ob-jetivo de asegurar un mayor porcentaje de éxito en el manejo de la vía aérea y laintubación endotraqueal. Los videolaringoscopios son dispositivos desarrolla-dos inicialmente para el manejo de la vía aérea en quirófano operados por aneste-siólogos; sin embargo, se ha demostrado ampliamente su utilidad en el escenariode la medicina de urgencias.

Los videolaringoscopios como el King Vision� han demostrado ser superio-res a la laringoscopia convencional en diversos estudios comparativos. Sin em-bargo, es necesaria una mayor difusión del uso de este y otros dispositivos en elcontexto de la medicina de urgencias, con el único objetivo de asegurar la mejoratención posible de la vía aérea en el paciente grave influyendo directamente ensu evolución y pronóstico.

EL VIDEOLARINGOSCOPIO KING VISION�

El videolaringoscopio King Vision� (King Systems, Noblesville, IN, EUA) estádiseñado para la laringoscopia indirecta y las intubaciones endotraqueales difíci-

103


les, así como para las intubaciones de rutina. El videolaringoscopio King Vision�combina las mejores características de los laringoscopios tradicionales, los larin-goscopios de fibra óptica y la nueva tecnología de visualización de vanguardiapara ofrecer a los clínicos una visión inmediata y clara de las cuerdas vocales.1–3

Presentado en 2011 en la reunión anual de la American Society of Anesthesiol-ogists (ASA), el laringoscopio se compone de una pantalla reutilizable, ligera,modular, de 2.4 pulgadas, sin brillo, resistente a los arañazos, a color, que funcio-na con pilas AAA estándar, acoplado con tres hojas de policarbonato ABS están-dar o MAC 3 canalizadas, desechables y rígidas, con aparatos autónomos de tec-nología de cámara óptica VGA CMOS y una fuente de luz LED blanca.1,4,6

La hoja estándar encaja hasta en aperturas orales pequeñas de 13 mm, mientrasque la lámina canalizada (para facilitar el adelanto de un tubo endotraqueal a tra-vés de la glotis, como el laringoscopio Airtraq� o el Vividtrac�) se adapta aaberturas de boca pequeñas de hasta 18 mm, por lo que debe amoldarse tambiéna la mayoría de las vías respiratorias de los adultos.1,6

Otros beneficios del sistema de King Vision� incluyen no tener partes móvi-les o en las articulaciones que puedan convertirse en un punto de falla entre loscontactos electrónicos.

Con respecto a la durabilidad, el fabricante especifica que es resistente contrafricciones moderadas, así como que es capaz de soportar una limpieza continua(según las especificaciones del fabricante).1,6,7

El King Vision� se compone de una pantalla reutilizable de OLED (diodoemisor de luz orgánica) de 6.1 cm (2.4 pulgadas) en diagonal, hecha a base depolicarbonato con revestimiento antirreflejante de ABS en la ventana de la panta-lla, con una relación de aspecto del video 4:3, una frecuencia de actualización delvideo de 30 fotogramas por segundo y resolución de 320 x 240 (QVGA), ademásde un sistema de gestión de alimentación computarizado de apagado y balancede blancos automático, con un puerto de video con conexión RCA mediante ca-ble. Además, posee un compartimento para la fuente de energía (tres baterías tipoAAA) con una duración de aproximadamente 90 min.1,6

Las palas u hojas del laringoscopio son fabricadas en policarbonato y plásticoABS, y son desechables según la especificación del fabricante. Poseen un revesti-miento antiempañante en la parte distal donde se aloja la lente, y cuentan con unacámara de resolución 640 x 480 con chip CMOS, además de un LED blanco comofuente de iluminación.

Las hojas se clasifican en dos tipos:

� Con canal para tubo endotraqueal (similar al Vividtrac� y el Airtraq�).� Sin canal para tubo endotraqueal (laringoscopia e intubaciones estándar).

Las hojas con canal tienen una altura de 18 y un ancho de 29 mm. Las hojas sincanal tienen una altura de 13 y un ancho de 26 mm. Ambas hojas tienen una dis-

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Figura 12–1. Partes del videolaringoscopio King Vision�.

tancia de 16 mm en la articulación distal y una longitud total de la hoja de 17 cm,y el ángulo de curvatura es de 90�.1,6,7,9

Las hojas con canal admiten tubos endotraqueales con un diámetro interno de6 a 8 mm.

USO DEL VIDEOLARINGOSCOPIO KING VISION�

EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCILEN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Al igual que los demás videolaringoscopios, como el Airtraq� y el Vividtrac�,el dispositivo King Vision� representa una herramienta sumamente útil para elmanejo de la vía aérea en el paciente grave. La calidad de imagen, la facilidad deinserción y su uso aun en aperturas orales disminuidas (2 cm o menos), así comola demostración de ser superior a la laringoscopia convencional, son algunas delas cualidades que hacen del King Vision� una gran herramienta en todo serviciode reanimación y áreas de urgencias.2,8–10

Sin embargo, al igual que otros videolaringoscopios, tiene varios inconvenien-tes, sobre todo en países como México, como su relativamente alto costo y la pocadisponibilidad en los servicios de urgencias, relegando su uso en mayor frecuen-cia por el servicio de anestesiología.

Para el médico especialista en urgencias el dominio del manejo de la vía aéreadifícil debe ser al ciento por ciento; es inconcebible que en gran parte de las áreas


Figura 12–2. Entrenamiento en el maniquí con el videolaringoscopio King Vision�.

de urgencias y reanimación, sobre todo en hospitales del sector público, se consi-dere como única opción para el manejo de la vía aérea y la vía aérea difícil la larin-goscopia estándar, cuando existen dispositivos que garantizan mayor tasa de éxi-to en el menor número de intentos para una intubación endotraqueal exitosa,siendo esto fundamental en el manejo del paciente grave y que influye de maneradirecta en su pronóstico.

En países como EUA varios sistemas de atención de urgencias prehospitala-rias se han entrenado en el uso de videolaringoscopios como método primero oalternativo en el manejo de la vía aérea difícil en el campo prehospitalario; pruebade ello es el reporte de Mifflin y col., en 2013, del Montgomery County (Texas)Hospital District, donde los paramédicos son entrenados en el manejo de videola-ringoscopios como el King Vision�, y estos dispositivos son llevados al campoen las ambulancias y operados por personal prehospitalario, demostrando mayoréxito en intubaciones que la laringoscopia convencional; además, reportes de ca-sos demostraron que el King Vision� muestra mayores ventajas para el manejode la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños que el laringoscopio con-vencional estándar.2,8–12

La dificultad para la intubación endotraqueal es una importante causa de mor-bilidad y mortalidad en el quirófano, en los servicios de urgencias y en terapiaintensiva, así como en la atención prehospitalaria. La finalidad de la intubaciónendotraqueal en pacientes graves es garantizar la colocación del tubo endotra-queal de manera efectiva en el menor número de intentos, ya que se ha documen-


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tado asociación entre el número de intentos de laringoscopia e intubación con lamortalidad del paciente (Hasegawa y col., 2012).13,14

Como se ha mencionado, dispositivos como los videolaringoscopios son usa-dos en países desarrollados como opción primaria para el manejo de la vía aéreadifícil. El videolaringoscopio King Vision� ha demostrado ser altamente eficazen comparación con otros videolaringoscopios en el manejo de la vía aérea.

Mullen y col. realizaron un estudio en el que compararon dos videolaringosco-pios (GlideScope� y King Vision�) operados por anestesiólogos para la intuba-ción en cadáveres con y sin inmovilización de la columna cervical. Se documen-taron las variables de una escala visual análoga con el uso de losvideolaringoscopios, representada en mm, donde los participantes documenta-ban la facilidad de intubación con el dispositivo; la escala abarcaba de 0 a 100mm (0 mm extremadamente fácil de intubar y 100 mm imposible de intubar),reportando una escala global de 2.8 mm con el King Vision� y el GlideScope�(con 0.7 mm para cadáveres con inmovilización cervical y 4.9 mm sin inmovili-zación cervical); además, se valoró el tiempo de intubación con los dos dispositi-vos, reportando una media de 16.5 segundos en cadáveres con inmovilizacióncervical y de 3.7 segundos sin ella. Se comparó el porcentaje de apertura glótica(POGO), encontrando ligera ventaja con el King Vision�.5,15

Otro estudio, realizado por Jeranek y col. en 2012, evaluó el uso del King Vi-sion� en el manejo de la vía aérea, registrando de igual manera la facilidad deintubación con una escala visual análoga del 1 al 10 (1 extremadamente fácil deintubar, 10 imposible de intubar), encontrando una media de 1.5. El tiempo regis-trado para la intubación con el dispositivo fue de 21.9 segundos, no encontrandodiferencias significativas con el uso de las palas con canal y las palas sin canalpara tubo endotraqueal.6,16

En comparación con otros videolaringoscopios, se han revelado los primerosresultados de The Swiss Video–Intubation Trial (SWIVIT) en el congreso de laASA de 2013 en San Francisco, California, EUA. El estudio evaluó la eficaciade seis diferentes videolaringoscopios en 720 pacientes con vía aérea difícil. Losdispositivos se agruparon en dos grupos: videolaringoscopios sin canal para tuboendotraqueal (C–MAC� [Karl Storz, Tuttlingen, Alemania], Glide Scope� [Ve-rathon, Bothell, WA, EUA], McGrath� [Aircraft Medical, Edinburg, UK]) y vi-deolaringoscopios con canal para tubo endotraqueal (Airtraq� [Prodol Meditec,Vizcaya, España], A. P. Advance� [Venner Medical, Singapore], King Vision�[King Systems, Noblesville, IN, EUA]).18–24 Los resultados se muestran en elcuadro 12–1.

Las conclusiones hasta ahora son que los diferentes dispositivos son excelen-tes para el manejo de la vía aérea difícil en comparación con la laringoscopia con-vencional.24

Sólo los dispositivos C–MAC� y McGrath� mostraron el mayor porcentaje


Cuadro 12–1. Resultados del estudio SWIVITcomparando seis diferentes videolaringoscopios

C–MAC� Glide-Scope�

McGrath� Airtraq� A. P Ad-vance�

KingVision�

Apertura oral mínimacon inmovilizacióncervical

24 mm(� 4)

24 mm(� 4)

24 mm(� 3)

24 mm(� 4)

24 mm(� 3)

24 mm(� 4)

Porcentaje de éxito alprimer intento deintubación

92% 88% 96% 96% 30% 78%

Porcentaje de éxitoglobal de intubación

97% 98% 98% 96% 83% 97%

Porcentaje de aperturaglótica visible (PO-GO)

89%(� 15)

86%(� 24)

83%(� 18)

87%(� 16)

46%(� 39)

80%(� 26)

de éxito a la primera intubación, de más de 90% de manera subsecuente, en com-paración con los demás dispositivos.24

Excepto el dispositivo A. P. Advance�, todos los dispositivos mostraron unéxito de intubación en vía aérea difícil al primer intento por arriba de 75%.24 Elprimer intento de intubación fue completado en mayor porcentaje de éxito en dis-positivos sin canal para tubo endotraqueal.24 No se observaron efectos adversosni periodos de hipoxia durante la intubación.24

En 2014 Laurel y col. realizaron un estudio comparativo entre el videolarin-goscopio King Vision� y la laringoscopia directa convencional con hoja curvatipo Macintosh en el manejo de la vía aérea normal y difícil. El estudio fue reali-zado en maniquíes y cadáveres simulando escenarios con vía aérea normal. Losresultados son concluyentes: en el escenario con maniquí y vía aérea normal elKing Vision� fue 3.4 segundos más rápido que la laringoscopia convencional(IC 95% 0.1 a 6.6 seg), en el cadáver con vía aérea difícil el King Vision� fue11.3 segundos más rápido que la laringoscopia convencional (IC 95% 2.4 a 20.2).En el escenario de vía aérea difícil en cadáver 10 de 32 intentos fallaron con lalaringoscopia convencional; 6 de estos 10 fallos fueron intubaciones esofágicas;en ese mismo escenario, con el uso del King Vision� los participantes realizaron100% de intubaciones exitosas (32 de 32). Con respecto al porcentaje de aperturaglótica (POGO), el King Vision� demostró mejorar el porcentaje de apertura en53.5%, en comparación con la laringoscopia convencional (IC 95% 48.9 a81.9%). Los resultados son concluyentes a favor del videolaringoscopio King Vi-sion�, además de que el estudio se realizó con paramédicos sin experiencia pre-via ni entrenamiento con el King Vision�, no así con la laringoscopia convencio-nal, donde no sólo presentaban entrenamiento previo sino intubaciones reales enpacientes en el medio prehospitalario.25


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CONCLUSIONES

Queda claro el papel de los videolaringoscopios como el King Vision� para ase-gurar la mejor intubación en el primer intento, en comparación con el laringosco-pio convencional. Desafortunadamente, la principal limitante de los videolarin-goscopios es la disponibilidad en los servicios de urgencias de países en vías dedesarrollo, sobre todo en hospitales del sector público. Sumado a esto, se tienenparadigmas muy arraigados en medicina de urgencias donde se enseña que el úni-co método de intubación es la laringoscopia convencional, dejando a un lado lagran cantidad de dispositivos y métodos que desde hace tiempo ya existen.

Los videolaringoscopios no son un lujo sino una necesidad para el manejo dela vía aérea difícil, y el costo relativamente elevado queda por mucho compensa-do por su utilidad. Se debe hacer gestión para que este y otros dispositivos se ten-gan disponibles en el equipo de la vía aérea en la sala de urgencias y reanimación.

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13El laringoscopio Vividtrac� en urgencias


INTRODUCCIÓN

Los videolaringoscopios son una herramienta muy útil en el manejo de la vía aé-rea. La capacidad de poder ver en una pantalla las estructuras laríngeas y corrobo-rar a distancia la introducción del tubo endotraqueal es un gran salto tecnológicoque si se aplica de manera adecuada contribuye al éxito en el manejo del pacientegrave.

Si bien es cierto que el costo de estos dispositivos es relativamente elevadocomparándolo con los laringoscopios tradicionales, es imperativo que en medici-na de urgencias se tenga el entrenamiento necesario en su uso y, en la medida delo posible, se le utilice en los pacientes con vía aérea difícil. Es inconcebible unequipo de vía aérea difícil en los servicios de urgencias y áreas de reanimaciónque no cuente con alguno de estos dispositivos.

El laringoscopio Vividtrac� es un dispositivo innovador que permite la visua-lización de las estructuras glóticas en una computadora y tiene la capacidad detransmitir las imágenes en tiempo real a otros dispositivos electrónicos.

LARINGOSCOPIO VIVIDTRAC�

El videolaringoscopio Vividtrac� VT–A–100 pasa a formar parte de la familiade videolaringoscopios con un canal (como los laringoscopios Airtraq�, Pentax�AWS y King Vision�) que permiten la intubación endotraqueal en una sola pieza

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mediante visualización directa. Es un dispositivo denominado USB videolarin-goscopio que funciona mediante la conexión de una computadora, equipado conun puerto de entrada USB 2.0 que trabaja con diferentes sistemas operativos(Windows�, Linux, MAC) como una cámara USB.

Algunas de las características del Vividtrac� son:

� Es desechable.� No presenta pantalla de visualización. La imagen se obtiene al conectar el

dispositivo a una computadora mediante un cable USB.� Los videos pueden ser almacenados en la computadora o compartidos me-

diante videoconferencia; también existe la posibilidad de tomar fotografíasfijas.

� No utiliza baterías. La energía la toma de la propia conexión USB 2.0 dela computadora.

Se encuentra disponible en tamaño adulto, que admite en su canal tubos endotra-queales de 6 a 8.5 mm de diámetro interno (DI), y en tamaño pediátrico, que ad-mite tubos endotraqueales de 4 a 6 mm de DI. Si es necesario utilizar un tamañode tubo superior se puede:

a. Utilizar una guía de intubación (guía Frova� o Muallem) a través del canal,y una vez introducida en la tráquea retirar el Vividtrac� e introducir el tuboendotraqueal deseado.

b. Utilizar la guía por fuera del canal y deslizar el tubo endotraqueal bajo vi-sión directa del Vividtrac�.

Su peso no supera los 100 g. La superficie anterior de la hoja es metálica, así comosu punta; posee un chip HRDV (high resolution digital video), obteniéndose unaimagen de muy buena calidad, y tiene un sistema de antiempañamiento propio.La luz está situada en la punta de la pala, próxima al chip de imagen, y es muypotente.

Al igual que el laringoscopio Airtraq�, posee un canal donde se monta el tuboendotraqueal deseado (DI de 6 a 8.5 mm); para esto se necesita lubricar previa-mente muy bien con gel hidrosoluble. Se avanza el tubo endotraqueal hasta la sa-lida del canal y, según la preferencia, un poco más para que aparezca su punta enla pantalla de la computadora. Su uso no precisa hiperextensión cervical. El Vi-vidtrac� se introduce en la boca del paciente de manera similar a una mascarillalaríngea.

La hoja se puede utilizar como una hoja Macintosh, dejándola a nivel del rece-so glosoepiglótico (con lo que se puede realizar una leve tracción hacia el opera-dor para elevar la epiglotis), o como una hoja Miller, soportando la epiglotis. Unavez que la visión de la glotis está centrada y completa se avanza el tubo endotra-

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Figura 13–1. Videolaringoscopio Vividtrac�.

queal con movimiento de torsión tanto del mando del Vividtrac� como de la par-te proximal del tubo endotraqueal; se dirige la punta de éste hasta la apertura gló-tica. Se retira el tubo endotraqueal del canal del Vividtrac� y posteriormente elvideolaringoscopio de la boca del paciente, controlando bajo visión directa queel tubo endotraqueal quede en posición óptima intratraqueal. Aunque el Vivid-trac� no está diseñado para la intubación nasal, se le ha usado para realizar intu-bación nasal con muy buenos resultados. A la estupenda visión glótica que ofreceel Vividtrac� se le suma la posibilidad de visualización directa del tubo endotra-queal una vez que sobrepasa las coanas, lo que permite dirigir la punta del tuboendotraqueal con movimientos de giro de la parte proximal del tubo. También seha utilizado el Vividtrac� para la intubación selectiva de bronquios principales.

Una aplicación interesante es la capacidad de transmitir la señal del Vividtrac�a un smartphone o a una tableta electrónica por medio de señal Wi–Fi o Bluetootha través de la computadora conectada al Vividtrac�. Esta opción es en extremoútil tanto para la atención del paciente como por la posibilidad de transmitir a ungran número de dispositivos por motivos de enseñanza y de aprendizaje en vivo.

Desventajas

El laringoscopio Vividtrac� es un dispositivo innovador con amplias aplicacio-nes en el manejo de la vía aérea difícil, de manejo sencillo y de eficacia compara-ble a la de los demás videolaringoscopios.

Sin embargo, la ventaja de que sea desechable puede ser su principal limitante,


ya que, aunque su costo es accesible en muchos sistemas de salud, puede no sersustentable, lo que otorga una notable ventaja a otros dispositivos más económi-cos y con eficacia similar. Otra desventaja es la necesidad de una computadora(aunque ésta puede ser portátil o pequeña). En muchas ocasiones, en el ambientecaótico de un servicio de urgencias o de reanimación es poco factible por el altoriesgo de dañar el equipo de cómputo, aunque por medio de este equipo de cómpu-to se puede transmitir la señal del Vividtrac� por medio de red Wi–Fi o Bluetootha un smartphone o una tableta electrónica con las ventajas que esto conlleva.

Se necesitan más estudios clínicos que verifiquen la utilidad de este disposi-tivo, aunque al ser de características similares a las demás videolaringoscopiosse pueden inferir similares resultados.

CONCLUSIÓN

En medicina de urgencias la aplicación de los diferentes dispositivos es una granayuda para el manejo de la vía área difícil. Es necesario estar a la vanguardia dela tecnología y aprovechar las ventajas que ésta ofrece.

El videolaringoscopio Vividtrac� es un dispositivo que con las adaptacionesen los sistemas de cómputo y la adaptación de las instalaciones en los serviciosde urgencias y áreas de reanimación representaría un salto importante en la aten-ción de los pacientes graves, así como también un método de enseñanza para laformación y la actualización de médicos de diferentes grados de entrenamiento.

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14Mascarilla laríngea deintubación C–Trach�


INTRODUCCIÓN

La vía aérea difícil en medicina de urgencias es un reto que día a día el médicoespecialista en este rubro enfrenta en diversas presentaciones y circunstancias;es por ello que este profesional de la salud debe dominar todas las opciones dispo-nibles con el objetivo de asegurar la vía aérea de un paciente grave.

La gran variedad de dispositivos fabricados para el manejo de la vía aérea re-presenta la necesidad de encontrar el dispositivo y la técnica “ideal”. Todos ellosposeen ventajas y desventajas ante el manejo de la vía aérea, y es necesario cono-cerlos a fondo a fin de aprovechar sus cualidades y sacar el mejor beneficio posi-ble. Ante el avance tecnológico el diseño de estos dispositivos se vuelve ingenio-so al combinar diseños clásicos con tecnología de punta.

La mascarilla laríngea de intubación tiene dos ventajas cruciales en el manejode la vía aérea: mantiene la ventilación y la oxigenación del paciente y ademásse puede introducir un tubo endotraqueal a través de ella.

Sin embargo, la intubación a través de estos dispositivos se realiza a ciegas yla única manera de garantizar la correcta intubación traqueal es con la asistenciade un fibroscopio, generalmente poco disponible en los servicios de urgencias.

Es así que la incorporación de un dispositivo óptico y un sistema de monitordigital a la mascarilla laríngea de intubación que permita la visualización de lasestructuras laríngeas y que se pueda corroborar el paso del tubo endotraqueal através de la glotis sería una enorme ventaja en los pacientes en los que la laringos-copia directa sea imposible o difícil y no se disponga de un fibroscopio de manera

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Figura 14–1. Diversos tamaños de mascarillas laríngeas de intubación C–Trach�.

inmediata. La mascarilla laríngea de intubación C–Trach� incorpora las venta-jas de una mascarilla de intubación convencional (Fastrach�, Air–Q�, etc.) conla ventaja de un sistema de visualización digital que permite asegurar la correctaintubación en el menor número de intentos posible.

LA MASCARILLA C–TRACH�

La máscara laríngea C–Trach�, introducida para su uso clínico en 2005, es undispositivo utilizado en el manejo de la vía aérea que permite ventilar e intubar.Es una variante de modelos de mascarillas laríngeas de intubación (Fastrach�y Air–Q�) a la que se le agregan dos canales de fibra óptica y un monitor electró-nico portátil removible de cristal líquido. Esto permite observar la laringe desdeel extremo distal de la máscara en tiempo real, antes y durante la intubación, pu-diendo ver el paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Tieneun papel importante en los casos en que la ventilación con bolsa válvula mascari-lla y la intubación endotraqueal fracasan.

Diversos estudios han evaluado el funcionamiento y la utilidad de la máscaralaríngea C–Trach�, llegando a la conclusión de que es un buen dispositivo parael manejo de la vía aérea, ya que permite ventilación, visualización e intubación,pudiendo mantener la oxigenación del paciente durante todo este proceso.

Liu y col evaluaron en 2006 su uso en pacientes con vía aérea normal, encon-trando que la posibilidad de ventilar luego de la inserción de la máscara laríngeaC–Trach� era de 100% y la intubación al primer intento era de 96%. Incluso enlos casos en que no se visualizaba la laringe la intubación a ciegas fue exitosa en92.9% de los pacientes.

En el manejo de la vía aérea difícil la máscara laríngea C–Trach� es una buena

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Figura 14–2. Tubo de ventilación de la mascarilla C–Trach�.

alternativa para la solución de diversos problemas relacionados con la intubaciónendotraqueal en esas situaciones.

En 2009 Liu y col., en una revisión de 48 casos en que se utilizó C–Trach�para el manejo de la vía aérea difícil en el servicio de anestesiología (32 en formaelectiva y 16 de rescate), demostraron que se pudo ventilar a todos los pacientes.

Figura 14–3. Características de la mascarilla laríngea C–Trach� que recuerdan la mas-carilla de intubación Fastrach�.


Figura 14–4. Cuff y fibra óptica de la mascarilla laríngea C–Trach�.

La visión de la glotis se logró en 46 de ellos: 23 en forma inmediata y 23 luegode ajustes de la mascarilla. Estos últimos fueron intubados sin problemas a travésdel dispositivo y la intubación no se intentó en los dos restantes (un paciente conobesidad mórbida y otro paciente con retrognatia importante).

López reportó en el año 2009 una buena tasa de éxito en el paciente despiertocon la mascarilla laríngea C–Trach�. Sin embargo, no se supera a la fibroscopiaen este rubro.

Algunos reportes (Goldman y Rosenblat, 2006) describieron el uso de la mas-carilla C–Trach� en seis pacientes en los que se presentó vía aérea difícil no anti-cipada, haciendo especial referencia a casos en los que la fibroscopia fracasó porla cantidad de sangre en la vía aérea. Los seis pacientes pudieron ser intubados

Figura 14–5. Uso de la mascarilla laríngea C–Trach�. Preparación, inserción y coloca-ción final de la mascarilla.


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Figura 14–6. Ventilación a través de la mascarilla C–Trach�.

sin problemas bajo visualización en el dispositivo electrónico de la mascarillaC–Trach�.

En el caso de pacientes con trauma y la necesidad de intubación en el pacientecon estabilización cervical, en 2006 Bilgin y Bozkurt compararon la intubación

Figura 14–7. Visualización de la glotis por medio de la pantalla magnética de la mascari-lla C–Trach�.


Figura 14–8. Intubación endotraqueal a través de la mascarilla C–Trach�.

con la mascarilla de intubación Fastrach�, la mascarilla C–Trach� y el laringos-copio McCoy en pacientes con estabilización manual en línea. Pudieron ser intu-bados 100% de los casos en los que se utilizó C–Trach� y McCoy, mientras quesólo se pudo con 87% de los pacientes con Fastrach�.

En 2007 López Jiménez y col. reportaron la utilidad de la mascarilla laríngeaC–Trach� en pacientes con vía aérea y lesión cervical, reportando un total de 27pacientes con vía aérea difícil y lesión cervical. Obtuvieron 100% de pacientesintubados; en 96% de los pacientes se logró una adecuada ventilación, en 77.77%se logró al primer intento, en 7.4% al segundo intento y en 14.8% al tercer intento.La calidad de la imagen obtenida con la mascarilla laríngea fue buena en 19 pa-cientes (70.3%), en ocho pacientes la imagen no fue satisfactoria (26.6%), en dospacientes (7.4%) la imagen no fue satisfactorias a pesar de maniobras de modifi-cación y retiro parcial, y en seis pacientes fue necesario retirar la mascarilla y vol-ver a colocarla.

En 2006 d’Honneur y col. realizaron una comparación entre la intubación tra-queal en el obeso mórbido con C–Trach� y la laringoscopia directa. Mostraronque se logró intubar con éxito a 100% de los casos, aunque con un aumento enel tiempo para lograr la intubación en el grupo C–Trach�. Esto se debe a la nece-sidad de realizar maniobras para lograr visualizar adecuadamente la glotis, lo quese dio en 49% de los pacientes. Como compensación, el grupo C–Trach� presen-tó una mejor calidad de oxigenación que el grupo de la laringoscopia directa.

Abdi y col. reportaron en 2008 un caso de aspiración pulmonar de contenidogástrico durante el intento de intubación traqueal con C–Trach� en un pacienteobeso.

En 2008, al comparar el tiempo necesario para lograr intubación endotraquealen maniquíes con C– Trach� vs. la mascarilla laríngea de intubación más fibro-broncoscopio, Sreevathsas y col. encontraron que el tiempo necesario para lograr


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el objetivo era significativamente menor con C–Trach�. Comparando las mas-carillas laríngeas de intubación (C–Trach� y Fastrach�) en relación al éxito enlograr intubación endotraqueal, Liu y col. encontraron en 2008 que el éxito al pri-mer intento fue de 93.3% con C–Trach� y de 67.9% con Fastrach�. Ambas au-mentan a 100 y a 96.4%, respectivamente, si se consideran tres intentos.

LIMITACIONES DE LA MASCARILLA C–TRACH�

Se han descrito algunas limitaciones para el uso de la mascarilla C–Trach�:

� Apertura bucal menor de 3 cm.� Presencia de secreciones o sangre en la orofaringe.� Epiglotis caída sobre la faringe posterior.� Obesidad mórbida.� Alto riesgo de aspiración.� Alto costo y disponibilidad.

CONCLUSIONES

La mascarilla de intubación C–Trach� es una herramienta de gran utilidad en elmanejo de la vía aérea difícil, representando una alternativa efectiva en el mo-mento de la toma de decisiones para el manejo de la vía aérea en el paciente críti-co. Tal vez las principales limitantes de su uso en medicina de urgencias sean, enprimer lugar, la poca disponibilidad debido a su costo y como consecuencia deesto la poca experiencia que se tiene en el área de reanimación. Es necesario queel especialista en medicina de urgencias posea las destrezas necesarias para suuso y haga gestiones para que todo equipo de manejo de la vía aérea se comple-mente con este tipo de dispositivos.

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15Dispositivo SALT

Adrián Vázquez Lesso, Alejandro Antonio Rendón Morales

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea conlleva una gran diversidad de retos ante múltiples es-cenarios; son deseables las mejores condiciones de estabilidad del paciente, unaexcelente respuesta a los fármacos de la secuencia rápida de intubación, una ex-celente visualización en la laringoscopia y la correcta colocación del tubo endo-traqueal con mínimos o nulos cambios hemodinámicos.

Sin embargo, el escenario puede ser el más catastrófico e inestable, como enel caso de la atención de la vía aérea de un paciente prensado en un automóvil trasun accidente vial y donde sea necesaria la intubación endotraqueal en este am-biente tan incómodo y con alto riesgo tanto para el paciente como para el personalmédico.

Si bien es cierto que estos escenarios son primordialmente competencia delpersonal de atención médica prehospitalaria, el médico especialista en urgenciasmédicas, como experto en urgencias, debe estar entrenado en el manejo de todasituación de urgencias, no sólo en el ambiente de un hospital.

En EUA los programas de residencia médica en medicina de urgencias con-templan rotaciones y entrenamiento en el ambiente prehospitalario en ambulan-cia tanto aérea como terrestre, donde es crucial el dominio del manejo de la víaaérea en los escenarios más catastróficos. Además, en situaciones de accidentesde múltiples víctimas o desastres, el personal hospitalario puede trasladarse al si-tio de la escena e iniciar el triage y el manejo en la escena apoyando a los sistemasmédicos de emergencia.

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Figura 15–1. Dispositivo SALT.

El dispositivo SALT es una herramienta diseñada para el manejo de la ventila-ción en el ámbito prehospitalario y permite además la colocación de un tubo en-dotraqueal en situaciones poco favorables para la laringoscopia directa.

DISPOSITIVO SALT

El supraglottic airway laryngopharyngeal tube (SALT, por sus siglas en inglés)es un dispositivo diseñado por Microtek Medical, Columbus, para el manejo bá-sico de la vía aérea, que permite la apertura y el mantenimiento de la vía aérea.Además, permite la introducción de un tubo endotraqueal a ciegas en situacionesen las que la laringoscopia directa es muy difícil o imposible. El dispositivoSALT fue aprobado por la FDA como dispositivo médico clase I el 31 de mayode 2005 e introducido posteriormente para el manejo de la vía aérea en el ámbitoprehospitalario.

El dispositivo SALT es un diseño curvo rígido que se introduce de manera fácily rápida, con un indicador en la línea media, una porción proximal circular, con-juntos de seguridad, así como una parte distal epiglótica con una lengüeta paradesplazar la epiglotis.

El dispositivo SALT tiene un canal de ventilación que permite la introducciónde un tubo endotraqueal de diámetro interno de 6.5 a 9 mm.

Como todo dispositivo supraglótico, las alteraciones anatómicas afectan la co-rrecta colocación y la efectividad de la intubación a ciegas por medio del canalde ventilación.

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Figura 15–2. Canal de ventilación y porción distal del dispositivo SALT.

Las principales indicaciones del dispositivo SALT son:

� Manejo básico de la vía aérea para el mantenimiento de la ventilación y laoxigenación.

� Acceso restringido al paciente y necesidad de mantenimiento de la vía aé-rea.

� Ausencia de reflejo nauseoso.� Laringoscopia difícil o imposible por la posición o situación del paciente.� Intubación endotraqueal a ciegas.

DISPOSITIVO SALT EN EL MANEJODE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

Como todo dispositivo supraglótico, su principal uso es el mantenimiento de laventilación y la oxigenación, y en circunstancias especiales la intubación endo-traqueal a ciegas. El dispositivo SALT ha encontrado mayor popularidad en elambiente prehospitalario debido a su facilidad de inserción, y la posibilidad decolocación de un tubo endotraqueal lo hace una herramienta muy útil en elmanejo de la vía aérea, más aún, como ya se ha mencionado, en las situacionesen que por la posición o la situación del paciente es muy difícil o imposible lalaringoscopia directa.


Figura 15–3. Dispositivo SALT y tubo endotraqueal estándar en su canal de ventilación.

Se han realizado diversos estudios para verificar la efectividad del dispositivoSALT. Huffstutter y col. realizaron en la universidad de Tennessee un estudiobastante interesante comparando diversas poblaciones con el uso del dispositivoSALT. Se utilizó a residentes de medicina de emergencias, estudiantes de medici-na, personal de enfermería, técnicos en emergencias médicas nivel paramédicoy personal no médico. El objetivo principal era determinar el porcentaje de efecti-

Figura 15–4. Colocación del dispositivo SALT para el manejo básico de la vía aérea.


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Figura 15–5. Intubación endotraqueal a través del dispositivo SALT en un maniquí devía aérea.

vidad de la colocación del tubo endotraqueal a través del dispositivo SALT, y seencontró que el porcentaje de éxito al primer intento en el grupo de paramédicosfue de 76%, en enfermería y estudiantes de medicina fue de 68%, en residentesde medicina de emergencias fue de 64% y en personal no médico tuvo un porcen-taje de efectividad de 56%.

Además, se reportó una media de 80% en la facilidad de colocación del dispo-sitivo y de 72% en promedio en la facilidad de colocación del tubo endotraqueala través del dispositivo SALT.

Bledsoe y col. realizaron en 2011 un estudio con el dispositivo SALT en cadá-veres humanos; fue efectuado por personal prehospitalario de diversos niveles deentrenamiento (TEM–B, TEM–I, TEM–A) divido en dos fases: una de apoyo vi-tal básico y otra de apoyo vital avanzado. El estudio consistió en la inserción deldispositivo SALT y la colocación del tubo endotraqueal a través del SALT, res-pectivamente; reportaron un porcentaje de efectividad para el apoyo básico de92.3% con una media de tiempo de inserción de 14 seg. En contraste, para la fasede apoyo avanzado (colocación del tubo endotraqueal) la media para la coloca-ción del tubo endotraqueal fue de 91% (IC 95% 71 a 99); sin embargo, el porcen-taje de éxito al primer intento fue de 59% (IC 95% 36 a 79) con una media de 14seg (12 a 14 seg).

En 2013 Girinivasan y col. reportaron datos interesantes en su estudio sobreel dispositivo SALT. En primer lugar, el éxito de la intubación con este disposi-tivo fue de entre 20.4 y 59.6% con 95% de intervalo de confianza; la media detiempo de la colocación del tubo endotraqueal fue de 26.3 seg. Además, se re-portó una relación importante entre la clase de Mallampati y el éxito de la intuba-ción con el dispositivo SALT: se relacionó clase I con un porcentaje de éxito de54%, clase II con 50% y clase III con 0% de efectividad (p < 0.05).


Contraindicaciones del dispositivo SALT

Las principales contraindicaciones del uso del dispositivo SALT son muy simila-res a las de cualquier dispositivo supraglótico:

� Pacientes en estado de despierto y presencia de reflejo nauseoso.� Pacientes con enfermedad esofágica conocida.� Pacientes con ingesta de cáusticos.� Pacientes pediátricos que requieran un tubo endotraqueal de diámetro inter-

no menor de 6.0 mm.

CONCLUSIONES

El dispositivo SALT es una herramienta más en el manejo de la vía aérea difícil;como todo dispositivo supraglótico, la principal ventaja es su rápida y fácil inser-ción en situaciones especiales, principalmente en el ámbito prehospitalario. Aun-que en México este territorio es poco conocido por el especialista en medicinade urgencias, como expertos en la materia deben conocer todos los dispositivosdisponibles ante una situación de atención del paciente crítico fuera del ambientehospitalario.

El dispositivo SALT proporciona una vía aérea supraglótica rápida en pacien-tes atrapados en un automóvil tras un accidente (o en lugares de acceso restringi-do) para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Además, la posibi-lidad de colocar un tubo endotraqueal a ciegas con cierto porcentaje de éxito enestas situaciones es aceptable, con tal de tratar de obtener una vía aérea estableen el paciente crítico.

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16Intubación digital


INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea en el paciente grave representa un gran reto, sobre todosi las condiciones en las que se realiza no son las más favorables, cuando no sedispone de todo el equipo necesario, cuando la preparación del mismo no se reali-za o cuando el paciente se encuentra en una posición o sitio poco común (medioprehospitalario).

La intubación digital es un recurso realmente poco utilizado en el hospital yse hace mayor referencia en el entrenamiento del personal prehospitalario. Teóri-camente, en el ambiente hospitalario no debería ser necesaria la intubación digi-tal; sin embargo, pueden estar presentes condiciones y factores desfavorables(poca o nula disponibilidad de equipo especial, falla no anticipada en el equipoesencial o pérdida del mismo sin capacidad inmediata de recuperación). En estascircunstancias, y ante la necesidad de establecer una vía aérea estable en el pa-ciente crítico, la intubación digital es una opción viable que todo personal de lasalud debe conocer y estar entrenado para su realización.

INDICACIONES

Las principales indicaciones para la realización de la intubación digital fuerondescritas desde 1984 por Stewart y posteriormente estudiadas en 1994 por White.Son:

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Figura 16–1. Intubación digital.

� Atención del paciente en el ambiente de la medicina táctica.� Falla o falta de disponibilidad de equipo básico de laringoscopia.� Trauma facial.� Abundantes secreciones en el paciente con trauma.

PROCEDIMIENTO

El procedimiento consiste en utilizar los dedos índice como si fueran una hojarecta tipo Miller, levantando de manera directa la epiglotis e introduciendo eltubo endotraqueal entre los dedos.

La posición para realizar la intubación digital es colocarse al lado del pacientey dirigir los dedos en posición caudal.

LA INTUBACIÓN DIGITAL EN VÍAAÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS

Al tratarse de un procedimiento “a ciegas” el rango de fallo es relativamente altoy, como ya se ha mencionado, su utilidad y su frecuencia han sido más documen-tadas en el ambiente prehospitalario, sobre todo en el caso de pacientes atrapadosen vehículos de motor o en espacios confinados.

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Figura 16–2. Técnica de intubación digital en un maniquí de intubación.

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Existe relativamente poca evidencia al respecto, pero algunos estudios han re-velado la eficacia de la intubación digital efectuada por residentes y médicos demedicina de urgencias.

En 2006 Young y col. demostraron en cadáveres que el porcentaje de efectivi-dad al primer intento fue de 76.1 a 89.1% y que el tiempo necesario empleado fuede entre 20 y 28.2 seg, según la bibliografía consultada.

Es evidente que estos resultados, así como los estudios previos, se realizaronen un ambiente controlado, en maniquíes y en cadáveres; no se tomaron en cuentael estrés ni los ambientes poco favorables donde más comúnmente se realiza intu-bación digital, y de los cuales no se cuenta con mucha bibliografía respecto a es-tos eventos.

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones son las inherentes a un procedimiento a ciegasy se traducen a la vía aérea:


� Falla para completar la intubación con la hipoxemia secundaria consecuen-te.

� Intubación esofágica.� Trauma de la cavidad oral y estructuras faríngeas y laríngeas.� Intubación selectiva de bronquio principal derecho.

REFERENCIAS

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17Intubación endoscópica

en la vía aérea difícilAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La intubación bajo endoscopia es un recurso indispensable en el manejo de la víaaérea difícil. Es indispensable que el personal de salud encargado de la atencióndel paciente grave esté capacitado en el manejo del endoscopio, así como en lastécnicas necesarias para realizar una intubación secundaria.

La intubación endoscópica es un recurso que debería estar en todos los equiposde vía aérea difícil; sin embargo, debido a su costo tan alto son pocas las institu-ciones que poseen estos equipos en el área de reanimación.

DESCRIPCIÓN

La intubación endoscópica consiste en la introducción de un tubo endotraqueala través de un endoscopio previamente colocado en la tráquea. Es una técnica de-nominada intubación secundaria que se realiza cuando ha fallado la intubaciónpor laringoscopia directa convencional, y entonces se opta por este procedimiento.

La intubación endoscópica puede ser realizada a través de las fosas nasales ode la cavidad oral.

La técnica de inserción más comúnmente utilizada en las aéreas de reanima-ción es el abordaje por la cavidad oral, dejando el abordaje nasal de mayor prácti-ca en el quirófano por el servicio de anestesiología.

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PREPARACIÓN

En general la intubación endoscópica se considera dentro del plan B de intuba-ción (intubación secundaria), dependiendo de la disponibilidad del equipo y delnivel de entrenamiento del personal de salud. Sólo para comparar, los médicosespecialistas en urgencias de EUA siguen el entrenamiento para la intubación en-doscópica como parte del programa de residencias médicas.

La preparación del paciente con un antisialorreico como la clonidina o el glu-copirrolato suele ser imposible en el paciente grave en quien previamente se hayainstalado un plan de intubación primaria que hubiera fallado.

En el mejor de los casos, en este tipo de pacientes se debe mantener la ventila-ción y la oxigenación, así como la aspiración de secreciones previo al uso del en-doscopio.

Si se decide el abordaje nasal, una medida adecuada es la instalación de un va-soconstrictor local, por el riesgo de epistaxis secundaria a la introducción delequipo.

ABORDAJE POR LA CAVIDAD ORAL

El abordaje por cavidad oral es el más utilizado en la atención del paciente graveen el área de reanimación. Se persiguen los mismos objetivos ante un pacientecon vía aérea difícil. Si previamente o durante la intubación primaria se identifi-can factores para una vía aérea difícil y se imposibilita la intubación inicial porlaringoscopia directa se establece el plan B de intubación, y si el recurso está dis-ponible y las condiciones lo permiten la intubación endoscópica es una excelenteopción.

El abordaje en la cavidad oral se realiza en la línea media hasta la pared poste-rior de la orofaringe; se identifica la base de la epiglotis (este paso es crucial) yse avanza a través de la apertura glótica hasta la tráquea por encima de la carinaanatómica. Una vez colocado el endoscopio en la tráquea se procede al retiro delinsertor de la cavidad oral mediante movimientos rotatorios. Una vez liberada lacavidad oral se procede a deslizar el tubo endotraqueal por el endoscopio; unaopción es fijar previamente el tubo endotraqueal a la parte proximal del tubo delendoscopio con cinta adhesiva, para evitar que se deslice antes del momento dela manipulación del endoscopio.

Una vez colocado el tubo endotraqueal la confirmación se realiza mediante elendoscopio, retirándolo suavemente y manteniendo la posición del tubo endotra-queal, colocando el capnómetro y verificando las regiones pulmonares medianteauscultación.

137Intubación endoscópica en la vía aérea difícilE

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PROBLEMAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Los principales problemas en la intubación endoscópica consisten en la introduc-ción del tubo endotraqueal a través del cuerpo del endoscopio. El uso de tubosde PVC poco flexibles puede contribuir a una inserción difícil si antes no se reali-zó una buena lubricación.

La distancia entre el borde externo del endoscopio y el borde interno del tuboendotraqueal debe ser mínima, para evitar el movimiento exagerado del tubo yel riesgo de chocar contra el cartílago aritenoides. Existen algunas modificacio-nes en la punta de los tubos endotraqueales que permiten un mejor deslizamientoa través de la apertura glótica, disminuyendo el contacto con la porción posteriorde los aritenoides. El tubo Parker de punta flexible está diseñado para disminuirel espacio entre el fibroscopio y la luz del tubo endotraqueal. La punta terminaen una curva que impide el choque del tubo con los cartílagos aritenoides en elmomento de deslizar el tubo a través del endoscopio.

Por último, es indispensable mantener abierta de manera adecuada la cavidadoral; algunas publicaciones mencionan un mínimo de 4 cm para asegurar un buendeslizamiento del tubo endotraqueal.

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento son:

� Lesión laríngea menor.� Lesión a las cuerdas vocales (hematoma y eritema).� Daño al cartílago aritenoides.� Dolor faríngeo secundario.

EQUIPO NECESARIO PARALA INTUBACIÓN ENDOSCÓPICA

� Endoscopio flexible de entre 3.7 y 4.1 mm de diámetro.� Tubo endotraqueal flexible de diámetro interno de 6 mm.� Introductor oral (cánula Ovassapian).

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18Cricotirotomía guiada por ultrasonido


INTRODUCCIÓN

La cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico realizado en el servicio deurgencias en situaciones de manejo de la vía aérea difícil, donde se presenta elproblema de que no se puede intubar, no se puede ventilar y es necesario estable-cer una vía aérea definitiva.

Por su relativa simplicidad, su rapidez y las pocas complicaciones que pre-senta es el procedimiento de vía aérea quirúrgica que más se realiza en los servi-cios de urgencias y áreas de reanimación para el manejo de la vía aérea difícil enel paciente grave.

Se han desarrollado diversos avances con respecto a disminuir las complica-ciones y aumentar la eficiencia de la cricotirotomía. El ultrasonido realizado parala correcta identificación de la membrana cricotiroidea es una alternativa que estásiendo estudiada en los servicios de urgencias y áreas de reanimación.

EVIDENCIAS

La localización de la membrana cricotiroidea en situaciones de emergenciapuede ser complicada, aunada a las características físicas del paciente: obesidad,cuello corto, alteraciones anatómicas por cirugías previas, etc. Algunos autores(Elliot y col., 2010) encontraron una eficacia de sólo 30% para la localización

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Figura 18–1. Localización de la membrana cricotiroidea con el ultrasonido (eje transver-sal).

correcta de la membrana cricotiroidea y de 11% para la correcta colocación dela cánula de cricotirotomía en la línea media de la membrana.

Surge así la necesidad de aplicar recursos tecnológicos para asegurar la correc-ta identificación de la membrana cricotiroidea, para una mejor colocación de lacánula y disminuir el riesgo de complicaciones.

Figura 18–2. Localización de la membrana cricotiroidea con el ultrasonido (eje longitu-dinal).

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Figura 18–3. Imagen ultrasonográfica de la membrana cricotiroidea y las estructurasadyacentes.

El uso del ultrasonido en la identificación de la membrana cricotiroidea haganado terreno en el manejo de la vía aérea del paciente grave. Son aún pocos losestudios del uso del ultrasonido en la identificación de la membrana cricotiroi-dea, iniciados por Sustic en 2007, Nicholls en 2008 y realizados por médicos deurgencias para la identificación rápida de la membrana cricotiroidea guiada porultrasonido. Más recientemente Kleine–Brueggeney y col. (2011), así como Cur-tis (2012), realizaron estudios en cadáveres para la identificación de la membra-na. Estos estudios han revelado la utilidad del uso del ultrasonido para la identifi-cación de la membrana y la realización de la cricotirotomía tanto en tiempo(reducción de alrededor de 100% en comparación con no usar ultrasonido) comoen efectividad.

Millin y col. (2014) publicaron recientemente una técnica de identificación rá-pida de la membrana cricotiroidea por ultrasonido en voluntarios sanos en quie-nes se simulaba una vía aérea difícil; los resultados fueron satisfactorios con laslimitantes evidentes.

CONCLUSIONES

El uso del ultrasonido como método de identificación rápida y correcta de lamembrana cricotiroidea para la realización de una cricotiroidotomía de emergen-cia es un método viable que con los pocos estudios hechos hasta el momento


muestra resultados alentadores. Son necesarios estudios clínicos mayores en si-tuaciones controladas, así como en situaciones clínicas reales.

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19Traqueostomía percutánea


INTRODUCCIÓN

La traqueostomía se ha descrito como uno de los procedimientos quirúrgicos másantiguos de la humanidad. Existen descripciones de hace más de 3 500 años, sien-do los egipcios los primeros en realizarla en pacientes con obstrucción de la víaaérea. Posteriormente fue utilizada para el tratamiento de personas con obstruc-ción de la vía aérea asociada con difteria.

En el siglo XX se le atribuyó a Chevalier Jackson el desarrollo de la técnicaclásica de traqueostomía, así como el diseño de instrumental y tubos de traqueos-tomía necesarios para esta técnica.

La traqueostomía percutánea es un procedimiento quirúrgico mínimamenteinvasivo que fue descrito por primera vez por Toye y Weinstein en l969.

En 1985 Ciaglia y col. describieron la técnica denominada traqueostomía per-cutánea por dilatación (TPD); ésta corresponde a una modificación de la técnicade Seldinger en la que una guía metálica flexible es insertada en la tráquea a travésde una aguja insertada previamente. Es una alternativa a la traqueostomía formaly se puede realizar en la cama del paciente.

DESARROLLO DE LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

Desde la descripción de Ciaglia de 1985 se han desarrollado varios estudios parademostrar la utilidad de la técnica; se ha reportado que la traqueostomía percutá-nea reduce el número de complicaciones tanto en el transoperatorio como en el

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Figura 19–1. Blue Rhino (rinoceronte azul) para la traqueostomía percutánea.

posoperatorio vs. la técnica clásica. Al principio todas estas evidencias sugeríanque la traqueostomía percutánea era una alternativa muy confiable para el manejode la vía aérea en cirugía, pero no se recomendaba en situaciones de urgencia.

En 1990 Griggs desarrolló una técnica donde utilizaba una guía para la inser-ción del dilatador y empleaba fórceps. Byhahn introdujo en 2000 el Ciaglia BlueRhino (rinoceronte azul), un dispositivo para la dilatación del foramen de intro-ducción de la cánula de traqueostomía parecido a un cuerno de rinoceronte, quepermite la dilatación completa en un solo paso.

Entre las ventajas de la traqueostomía percutánea se han descrito:

a. Se realiza bajo anestesia local.

Figura 19–2. Kit completo de Blue Rhino para traqueostomía percutánea.

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Figura 19–3. Diagrama de inserción del Blue Rhino.

b. Se puede utilizar en la cama del paciente sin necesidad de ocupar un quiró-fano ni usar equipo quirúrgico.

c. Menor tiempo de recuperación.d. Menor dolor posterior al procedimiento.e. Menor daño a tejidos locales.

Figura 19–4. Traqueostomía percutánea.


La complicación más frecuente, aunque menor en comparación con la traqueos-tomía formal, es el sangrado.

Recientemente ha surgido nueva evidencia en relación a técnicas, usos, com-plicaciones, aditamentos especiales, así como indicaciones en pacientes críticos,que permiten el uso de esta técnica en situaciones de vía aérea difícil en el serviciode urgencias.

Algunos autores han publicado reportes sobre el uso de la traqueostomía per-cutánea en vía aérea de urgencias.

En el año 2004 Kincade y Cooper reportaron el uso de la traqueostomía percu-tánea de urgencia en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a uninfarto agudo del miocardio con una intubación endotraqueal fallida. Sumado aesto existen varios informes de series de casos en Israel, Reino Unido, Franciay Australia, donde se ha reportado que la traqueostomía percutánea puede reali-zarse con seguridad por personal entrenado en situaciones de vía aérea de emer-gencia o vía aérea difícil, como alternativa a la cricotirotomía de urgencia.

LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA EN ELSERVICIO DE URGENCIAS Y REANIMACIÓN

La intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea enlos servicios de urgencias y área de reanimación. Así también, el procedimientode vía aérea quirúrgica estándar en el área de reanimación es la cricotirotomía.

La traqueostomía convencional no está recomendada para su uso en los servi-cios de urgencias y reanimación debido al tiempo necesario para completarse.Únicamente se realiza en pacientes que requieren apoyo ventilatorio prolongadouna vez estabilizadas las condiciones críticas, pudiendo programarse esta técnicaquirúrgica ya sea en el quirófano o en la cama del paciente de manera electiva.

La traqueostomía convencional está asociada a diversas complicaciones, entreellas hemorragia, neumotórax, enfisema subcutáneo, fístula traqueoesofágica,extubación accidental, estenosis traqueal e hipoxemia secundaria.

Una complicación relativamente frecuente de la traqueostomía convencionalo formal es la estenosis traqueal, que ocurre a tres niveles:

1. Subglótica.2. A nivel de la curvatura del tubo de traqueostomía.3. A nivel del estoma.

El daño traqueal a nivel del estoma se relaciona con el tamaño del estoma y losmovimientos de la cánula a ese nivel y con la reacción inflamatoria o infecciónlocal.


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Figura 19–5. Traqueostomía percutánea realizada en el área de reanimación con man-tenimiento de la ventilación y la oxigenación con mascarilla laríngea tras el fracaso dela intubación con laringoscopia directa.

La traqueostomía percutánea puede ser una opción cuando en situaciones devía aérea difícil (trauma, afectaciones a nivel de membrana cricotiroidea, lesio-nes ocupativas) se presenta la situación de dificultad para la realización de crico-tirotomía; en esos casos, mediante una punción y dilatación se puede colocar untubo de traqueostomía como vía área definitiva rápida, con un margen de seguri-dad y efectividad excelente y baja incidencia de complicaciones.

En el año 2012, en un centro de trauma nivel 1, Davidson y col. reportaron elbeneficio de la traqueostomía percutánea en situaciones de urgencia aun en pa-cientes con IMC mayor de 30 kg/m2. En este estudio no se reportaron complica-ciones. Entre las causas para la realización de la traqueostomía percutánea estu-vieron falla respiratoria asociada a anafilaxia, edema supraglótico, parocardiorrespiratorio, sangrado o edema, situaciones que impedían la intubaciónendotraqueal por visualización directa.

En dos casos de este estudio se había establecido desde el inicio la cricotiroto-mía en el servicio de urgencias; sin embargo, al presentarse inestabilidad de lavía aérea se decidió realizar la traqueostomía percutánea.

En pacientes con trauma puede ser una técnica efectiva, sobre todo ante la in-capacidad de lograr la intubación endotraqueal y la necesidad de mantener la co-lumna cervical en posición neutra.

Un impedimento para la realización de la traqueostomía percutánea es la obe-sidad del paciente; sin embargo, reportes como el de Aldawood y el de Manshara-


mani describen la viabilidad de la traqueostomía percutánea en pacientes conobesidad con IMC > 30 kg/m2.

VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA

� Relativamente atraumática para los tejidos blandos paratraqueales, por eltamaño de la incisión y la disección roma de los tejidos.

� Baja frecuencia de estenosis traqueal relacionada con la preservación delanillo cartilaginoso traqueal en comparación con la traqueostomía formalo convencional, que secciona o reseca una parte del cartílago.

� Menor frecuencia de estenosis subglótica por menor tamaño del estomacomparado con la traqueostomía formal.

� Menor riesgo de hemorragia, por la menor posibilidad de lesionar vasossanguíneos.

� Menor riesgo de infección por la mínima cantidad de tejido expuesto.� Menos secuelas estéticas.

Generalmente el porcentaje de complicaciones es de alrededor de 1%; entre lasmás comunes están:

� Hemorragia.� Inserción paratraqueal.� Falla para intubar la tráquea.

CONCLUSIONES

La traqueostomía percutánea realizada en el servicio de urgencias y en el área dereanimación es una alternativa a las técnicas clásicas quirúrgicas en la situaciónde “no se puede intubar–no se puede ventilar”. Esta técnica ha demostrado serrápida y de muchas aplicaciones en diversos pacientes, entre ellos los obesos.Como la mayoría de los dispositivos alternos, la principal desventaja de la intuba-ción endotraqueal es su poca disponibilidad en los servicios de reanimación. Porello se hace hincapié en que se debe disponer de todos los recursos necesariospara garantizar un mayor éxito en el manejo de la vía aérea difícil.

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20La vía aérea difícil en el paciente obeso

Norma Jaqueline González Álvarez, Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de las enfermedades crónico–degenerativas no transmisibles esuno de los principales problemas de salud a nivel mundial. La obesidad va ganadocada vez más terreno en la prevalencia de las enfermedades crónicas no sólo enMéxico, sino en todos los países tanto en vías de desarrollo como del primer mundo.

La obesidad se asocia a múltiples comorbilidades, como dislipidemia, diabe-tes mellitus e hipertensión, y también a nivel cardiovascular.

Si bien es cierto que la expresión clínica final de esta enfermedad es la aprecia-ción de la obesidad del paciente, antes de esto se suscitan diferentes cambios anivel de los diferentes órganos y sistemas celulares, y aquí es donde se hace refe-rencia a la existencia del síndrome metabólico, entidad que se define por la pre-sencia de obesidad abdominal, bajo nivel de lipoproteínas de alta densidad(c–HDL), elevación de lipoproteínas de baja densidad (c–LDL) y alteracionesdel metabolismo de la glucosa, así como de las cifras de la presión sanguínea.

La obesidad fue clasificada como epidemia mundial por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) desde 1998; actualmente se calcula que hay 1 700 millo-nes de personas con sobrepeso y 310 millones con obesidad y, como ya se ha men-cionado, no es una enfermedad exclusiva de los países desarrollados, sino quetambién se observa con una frecuencia similar en países en vías de desarrollo.

Durante los últimos 20 años la prevalencia de la obesidad en México ha pre-sentado un crecimiento exponencial de acuerdo con los resultados de la EncuestaNacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), donde se reportó que uno de

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cada tres adolescentes hombres o mujeres tiene sobrepeso u obesidad. En losadultos la prevalencia de sobrepeso fue mayor en los hombres y la de la obesidades mayor en las mujeres.

Cualquier paciente puede tener una vía aérea difícil, pero en especial los pa-cientes obesos poseen características tanto anatómicas como fisiológicas quepueden hacer que el manejo de la vía aérea sea particularmente desafiante enellos.

Los cambios en la mecánica respiratoria, como el decremento en el volumenresidual funcional, pueden resultar en un rápido inicio de hipoxemia en el pacien-te obeso. El exceso de tejidos blandos alrededor del cuello y de la orofaringe pue-de dificultar o hacer imposible la ventilación con mascarilla. El incremento enla presión intraabdominal por el incremento del tejido adiposo a nivel abdominalincrementa el riesgo de regurgitación y, por lo tanto, de broncoaspiración.

Para un manejo efectivo de la vía aérea en el paciente obeso grave son necesa-rios una evaluación efectiva y el desarrollo de habilidades esenciales por partede los profesionales de la salud. Éstos necesitan ser hábiles en la ventilación conmascarilla y en la realización de laringoscopia directa; además, necesitan cono-cer cómo asegurar el manejo de una vía aérea difícil en el paciente crítico y ensituaciones especiales, como sería el paciente obeso.

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN VENTILATORIADEL PACIENTE OBESO

El paciente obeso presenta cambios importantes en la función ventilación–perfu-sión que se deben considerar durante su manejo en el servicio de urgencias. Lostrastornos respiratorios de la obesidad van desde compromiso restrictivo, obs-trucción al flujo aéreo y apnea obstructiva del sueño hasta hipoventilación–obesi-dad (SHO).

A medida que el índice de masa corporal (IMC) aumenta el sistema respirato-rio va sufriendo progresivamente alteraciones, sobre todo en sus componenteselásticos y por compresión dinámica de las vías aéreas; en casos más severos,también en sus componentes resistivos.

Se podría clasificar los cambios producidos en el sistema respiratorio a causade la obesidad en:

1. Efecto sobre los volúmenes pulmonares.2. Alteraciones de la pared torácica por la distribución de la grasa.3. Efectos sobre el flujo de la vía aérea.4. Compromiso muscular respiratorio.

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5. Efectos sobre la oxigenación.6. Efectos sobre los fármacos anestésicos durante la secuencia rápida de intu-

bación.

Efecto sobre los volúmenes pulmonares

El aumento del IMC está relacionado con una disminución del volumen espirato-rio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), lacapacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional (CRF) y el volumende reserva espiratorio (VRE). El CRF disminuye como consecuencia de la caídadel VRE con volumen residual (VR), permaneciendo normal, aunque algunospacientes pueden tener un VR elevado por un compromiso obstructivo coexisten-te. El CRF declina exponencialmente con el incremento del IMC.

Alteraciones de la pared torácicapor la distribución de la grasa

La restricción asociada a la obesidad por lo general es moderada y está relacio-nada con un efecto del tejido graso sobre el diafragma y la caja torácica. Estasrestricciones, que llevan a una disminución de la capacidad pulmonar total menorde 85% del predicho con el consecuente impacto clínico, se observan sobre todoen sujetos con una relación peso/altura entre 0.9 y 1.0 kg/cm.

Efectos sobre el flujo de la vía aérea

La caída del CRF puede ser de una magnitud tal que quede por debajo del volu-men de cierre, con el subsecuente cierre de la pequeña vía aérea. RelacionesFEV1/FVC menores de 70% del predicho que manifiesten una obstrucción al flu-jo aéreo no son una variable que forme parte de las alteraciones asociadas a laobesidad. Sin embargo, ciertas alteraciones de la vía aérea de pequeño calibre hansido reportadas en este contexto. Un flujo espiratorio limitado puede ser la causade que se manifiesten fenómenos de hiperinsuflación y autoPEEP.

Compromiso muscular respiratorio

La fuerza de los músculos respiratorios, en especial los inspiratorios, puede estarcomprometida; esto ha sido documentado por la medición de la presión inspirato-ria máxima, siendo ésta menor comparada con sujetos de peso normal. Esta debi-lidad se asocia a la incapacidad producida por la disminución de la distensibilidad


de la pared torácica, al manejo de bajos volúmenes pulmonares o a ambas causas.Respecto del trabajo respiratorio (WOB), un individuo con un IMC de hasta 24kg/m2 genera 0.43 joules por litro de gas que debe mover; cuando el IMC es dehasta 45 kg/m2 el WOB es de 0.74 J/L, y si el IMC es > 46 kg/m2 este individuodeberá realizar un trabajo cuatro veces mayor que un individuo con un peso nor-mal para su talla para mover cada litro de gas dentro de su sistema respiratorio,es decir, 1.64 J/L.

Existe una clara relación entre el sujeto obeso y su percepción de disnea. Estoestá dado por el descontrol que se genera entre la incapacidad de los músculosde generar la tensión suficiente y la demanda que pesa sobre ellos, lo que produceuna percepción mayor de falta de aire que suele enmascarar otras causas de disneade origen cardiaco o respiratorio.

Otro espectro fisiopatológico de la obesidad lo constituye el SHO. Como yase expresó, la obesidad impone una carga mecánica significativa para la respira-ción debido a la reducción de la distensibilidad del sistema respiratorio, aumentode la resistencia pulmonar y un estado de debilidad de los músculos respiratorios,lo que determina un aumento del trabajo de los músculos respiratorios.

Pero la obesidad no es el único constituyente del SHO, ya que menos de 1/3de los obesos mórbidos desarrollan hipercapnia. Otros determinantes de la hiper-capnia crónica son una respuesta bloqueada del centro respiratorio a la hipoxemiay a la hipercapnia, un estado de resistencia a la leptina (una proteína vinculadaa la saciedad que incrementa la ventilación) y desórdenes respiratorios del sueño,vinculados a las apneas obstructivas del sueño. La mayoría de los pacientes con

Cuadro 20–1. Alteraciones respiratorias en el paciente obeso

Compromiso restrictivo� Reducción de la CRF

� Reducción de la capacidad pulmonar total� Disminución del VRE

Compromiso obstructivo� Reducción del calibre de la vía aérea por la propia disminución del volumen pulmonar� Cierre precoz de pequeña vía aérea por CRF < volumen de cierre� Apnea obstructiva del sueño

� Colapso de vías aéreas centralesAlteración de la distensibilidad del sistema respiratorio

� Disminución del Ccw (caja torácica)

� Disminución del Cv2 (pulmón)Aumento del trabajo respiratorio

� Alteración de la distensibilidad por > VO2 y VCO2

� Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios

� Aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2

� Predisposición a hipoxemia e hipercapnia (ante síndrome de hipoventilación–obesidad)


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Figura 20–1. Volúmenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y con peso nor-mal. CPT: capacidad pulmonar total; VC: volumen corriente. CC: capacidad de cierre;VR: volumen residual funcional.

Normopeso Obeso

VC

CPT

CRF

VR

CCCRF

VCCPT

SHO resuelven la hipercapnia con CPAP o traqueostomía aunque no cambien elIMC ni la producción de CO2.

Efectos sobre la oxigenación

Respecto al consumo de O2 y la producción de CO2 (VCO2), ambos están incre-mentados en los obesos a consecuencia del aumento de la actividad metabólicapor el exceso de grasa y la carga de trabajo para soportar los tejidos. La normocap-nia es mantenida por el aumento del volumen minuto respiratorio, lo que a su vezlleva a mayor costo de O2 para respirar.

Los pacientes obesos pueden estar en situación estable debido al colapso al-veolar y a la reducción de los volúmenes pulmonares, hipoxemia, que puede sermínima en condición estable. Pero en situación crítica por falla respiratoria o car-diaca, o ante la necesidad de anestesia, puede expresarse con mayor magnitud.La PaCO2 suele estar normal, a pesar del aumento de la VCO2, debido al estímulodel centro respiratorio que incrementa la ventilación minuto. Sin embargo, estaráelevada en los pacientes obesos con SHO.


LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL PACIENTE OBESO

No está claro si los pacientes obesos tienen un riesgo incrementado de dificultadasociado a la intubación endotraqueal. Estudios enfocados en la obesidad comofactor para problemas en la vía aérea han reportado un amplio rango de riesgos.Un estudio encontró que individuos obesos (IMC mayor de 35) tienen siete vecesmás riesgo de tener una intubación difícil. No obstante, en un estudio de más de90 000 intubaciones la obesidad ha demostrado ser un predictor significativopero débil de intubación difícil, con un radio de posibilidades de sólo 1.34.

En un estudio que usó la escala de intubación difícil (IDS, por las siglas en in-glés de intubation difficulty scale), 105 pacientes obesos fueron comparados con99 pacientes no obesos. Los pacientes obesos tuvieron mayor puntuación de esca-la IDS, pero todos los pacientes fueron intubados satisfactoriamente usando la-ringoscopia directa. El promedio del tiempo de intubación fue de 46 seg en el gru-po de los pacientes obesos.

La más baja saturación de oxígeno reportada fue de 97%. Otro estudio no en-contró ninguna relación entre el índice de masa corporal, la circunferencia delcuello o la apnea obstructiva del sueño y la intubación difícil.

Se han hecho estudios sobre múltiples factores de riesgo, incluyendo la pun-tuación Mallampati, la distancia tiromentoniana, la extensión de la columna cer-vical, la apertura bucal, la circunferencia del cuello y el índice de masa corporal.Estos artículos han calculado valores predictivos positivos y negativos en mu-chos de estos factores de riesgo. Ninguno de estos factores de riesgo positivos hasido mayor de 50%, pero todos los factores de riesgo negativos han sido mayoresde 95%. Muchos estudios han examinado una combinación de factores, tratandode proveer una mejora en la predicción de la vía aérea difícil. Un estudio que com-binó la circunferencia del cuello (mayor de 43) y una puntuación Mallampatimayor de tres puntos, encontró que la combinación es mejor que el uso de un solofactor predictivo, con un valor predictivo positivo de 44%.

En otro artículo una combinación de puntuación Mallampati mayor de trespuntos y una distancia tiromentoniana menor de 6 cm demostró mejorar la pre-dicción de intubación difícil. Rao y col. reportaron que colocar al paciente obesocon los pabellones auriculares alineados con la horquilla esternal parece facilitarla intubación endotraqueal. Todo esto confirma la impresión clínica de que la pre-dicción de la intubación difícil es imprecisa. Si un paciente presenta algún factorde riesgo positivo puede tener una intubación difícil, y la obesidad es un factoradicional que debe tomarse en consideración.

Además de los factores de riesgo ya mencionados que predicen una vía aéreadifícil, existen factores adicionales que pueden considerarse al manejar la vía aé-rea de un paciente. Condiciones clínicas tales como lesión de columna cervical,estómago lleno y el estado del volumen intravascular influyen en el manejo de


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la vía aérea. Además, los pacientes en estado crítico que requieren intubación en-dotraqueal a menudo están hipóxicos, hipercápnicos o hipotensos, además de en-contrarse en una situación de emergencia. Antes de cualquier intento de instru-mentación de la vía aérea es vital que el paciente haya sido por lo menosbrevemente evaluado. Sin embargo, esto último puede ser complicado o imposi-ble en el área de reanimación ante una situación crítica.

PREPARACIÓN ANTE UNA VÍA AÉREAEN EL PACIENTE OBESO GRAVE

La lista exacta del equipo necesario puede variar un poco dependiendo de las pre-ferencias individuales de intubación, pero son esenciales los tubos endotraquea-les con estiletes, el equipo de succión, el dispositivo bolsa válvula mascarilla(BVM) con fuente de oxígeno, el laringoscopio y las hojas de laringoscopio ycapnógrafo.

Una vía aérea potencialmente difícil no emergente puede manejarse conserva-doramente. Debe conseguirse ayuda y equipo adicional y establecer un plan deintubación seguro. Existen diferentes formas para anticipar una vía aérea difícily dependen del entrenamiento individual, de la técnica más confortable para cadaindividuo y de las condiciones del paciente.

En el área de reanimación o en la unidad cuidados intensivos la evaluación dela vía aérea puede ser difícil, y si los intentos iniciales de intubación son fallidosla saturación puede deteriorarse rápidamente. Entre 8 y 12% de las intubacionesen estas áreas críticas son difíciles; usualmente se definen como dos o más inten-tos de intubación efectuados por una sola persona experta en laringoscopia direc-ta. En una intubación difícil no anticipada (que por lo general se considera así enestos servicios) las habilidades y los conocimientos del manejo de la vía aérea sonsumamente importantes para evitar complicaciones.

Los pacientes obesos presentan especialmente un manejo difícil de la vía aé-rea. Cuando se comparó a pacientes obesos con no obesos, los obesos desatura-ban más rápidamente y se recuperaban más lentamente de la hipoxia. En pacien-tes obesos la ventilación con BVM puede ser muy difícil o imposible, y ellostienen un incremento importante del riesgo de broncoaspiración. Un incrementoen el volumen del cuello puede hacer difícil tanto la intubación retrógrada comouna vía aérea quirúrgica de emergencia. El uso efectivo de dispositivos, comobroncoscopio flexible, dispositivos supraglóticos, estilete de transiluminación ybougies, requiere adquirir destrezas específicas por parte del personal a cargo delos pacientes que requieren manejo avanzado de la vía aérea. Sin embargo, encaso de que la intubación sea fallida debe considerarse solicitar ayuda en formaoportuna.


Existe controversia respecto a si deben administrarse fármacos hipnóticos ybloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación. Algunos prefierenapoyar y ayudar en los esfuerzos respiratorios del paciente e intubarlo con respi-ración espontánea. Otros piensan que mantener a los pacientes despiertos y para-lizados mejora la ventilación con mascarilla y la laringoscopia, haciendo así laintubación más fácil. Ambos métodos tienen ventajas y desventajas. La relaja-ción muscular puede hacer la laringoscopia más fácil y disminuir las probabilida-des de intubación difícil, pero si el paciente es paralizado y no puede ser intubadola vía aérea estará manteniéndose hasta que la intubación pueda ser exitosa o has-ta que el paciente presente nuevamente respiración espontánea.

La obesidad no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubacióndifícil, pero es uno de los muchos factores que se necesita considerar como partede una evaluación de la vía aérea. Sin embargo, si un paciente obeso no puedeser intubado, es más probable mantener una adecuada vía aérea.

Los pacientes en la unidad de reanimación a menudo se encuentran inestablesy necesitan estar intubados en forma emergente. Este sentido de la urgencia puedeconducir a errores, con resultados desastrosos en ocasiones. Los proveedores dela salud que manejan la vía aérea y a pacientes intubados necesitan tener habilida-des, experiencia y confianza para un manejo seguro.

CONCLUSIONES

El riesgo de encontrarse en la situación de una vía aérea difícil y una intubacióndifícil en un paciente obeso es igual que en los pacientes no obesos. Además, losindividuos que manejan la vía aérea y la intubación endotraqueal como parte desu práctica necesitan ser expertos en la ventilación con bolsa válvula mascarillay laringoscopia directa. Algunos individuos prefieren usar un mango de laringos-copio corto cuando se trata de pacientes obesos. Estos individuos deben tambiénser competentes en varios métodos alternativos para el manejo de la vía aérea,como el uso de fibroscopio de fibra óptica, dispositivos supraglóticos y videola-ringoscopia. Existen diferentes tipos de estiletes rígidos, así como más técnicasinvasivas, como la ventilación en jet transtraqueal, la intubación retrógrada y lacricotirotomía de emergencia. Finalmente, saber cómo reconocer una vía aéreay cuándo pedir ayuda, tanto antes como después de que se haya encontrado la difi-cultad, es una habilidad que debe ser adquirida por cualquiera que se relacionecon el manejo de la vía aérea.

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21Manejo de la vía aérea

en el paciente con asmaAdrián Vázquez Lesso, Óscar David León Fernández,

Juan Carlos Jiménez Casillas

ASMA

Es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en cuya patología partici-pan muchas células y elementos. Está asociado con hiperreacción de la vía aéreaque lleva a episodios recurrentes de sintomatología característica, como disnea,opresión torácica y tos de sibilancias auscultatorias, particularmente en las no-ches o las mañanas.

La obstrucción de las vías aéreas es reversible en ocasiones, ya sea espontánea-mente o con tratamiento.

Epidemiológicamente, hay 300 millones de personas afectadas en el mundo.Como factores de riesgo para desarrollar el asma se encuentran factores del hos-pedero y factores ambientales:

� Factores del hospedero: inmunidad innata (teoría de higiene), predisposi-ción a atopia, obesidad y sexo.

� Factores ambientales: alergenos, ácaros, pelos de animales, cucarachas,hongos, polen, levaduras, infecciones virales, ocupacionales, tabaco y con-taminación de la dieta, entre otros.

La fisiopatología característica del asma es la siguiente: la obstrucción de la víaaérea se debe a una combinación de factores que incluyen espasmo del músculoliso, edema de la mucosa, aumento de secreción de moco, infiltración celular (enespecial por eosinófilos en las paredes de las vía aérea), lesión y descamación delepitelio.

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Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuestaa ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. Elestrechamiento puede ser provocado por alergia, polen, los ácaros presentes enel polvo de la casa, escamas del pelo de animales, humo, aire frío y el ejercicio.

Muchos mediadores inflamatorios que se han identificado en las secrecionesde la vía aérea contribuyen a la broncoconstricción, la secreción de moco y la hi-perpermeabilidad microvascular. Esta última es un componente habitual de lasreacciones inflamatorias, provoca edema de la submucosa, aumenta la resistenciade las vías aéreas y contribuye a aumentar la hiperreactividad bronquial. Los me-diadores inflamatorios incluyen la histamina, producto del metabolismo del ácidoaraquidónico (leucotrienos y prostaglandinas), y factor activador de plaquetas; seha demostrado una correlación entre la IgE y la prevalencia de la enfermedad.

El desarrollo de la respuesta inflamatoria comienza con la exposición delagente a las células blancas, lo que desencadena la liberación de sustancias pre-viamente almacenadas (histamina, proteasas, heparina, TNF–�), las cuales gene-ran contracción muscular, hiperreactividad bronquial y reclutamiento de otrascélulas inflamatorias.

La activación de las células comprometidas (mastocitos, basófilos, neutrófi-los, macrófagos, plaquetas y principalmente eosinófilos) genera la síntesis demediadores lipídicos de la membrana citoplasmática (prostaglandinas, leucotrie-nos, factor activador de plaquetas) y producción de citocinas proinflamatorias.El mastocito parece ser importante en la respuesta broncoconstrictora agudafrente a alergenos inhalados y tal vez al ejercicio, pero es menos importante enla patogenia de la inflamación crónica que otras células, en especial el eosinófilo,que contiene proteínas capaces de dañar el epitelio de las vías aéreas. Los macró-fagos, los linfocitos y sus productos de secreción pueden ayudar a perpetuar lainflamación de las vías aéreas.

Los mastocitos están inmediatamente ligados a la respuesta broncoconstricto-ra a través de la histamina. Los leucotrienos y otros mediadores (los mastocitosde la luz bronquial) desempeñan un papel inicial en el fenómeno inflamatorio,ya sea por medio de un mecanismo atópico o por la presencia de desgranulaciónante los estímulos que afectan a la osmolaridad del medio. Especialmente ricosen triptasa, cumplen a través de ella un papel en el remodelado bronquial por esti-mular a los fibroblastos.

Las células dendríticas se supone que son macrófagos diferenciados situadosen la luz bronquial. Tienen una especial relevancia en los fenómenos de sensibili-zación alergénica, fagocitan alergenos, los procesan en forma de péptidos y losexponen a la superficie en presencia de un complejo principal de histocompatibi-lidad. Tienen capacidad migratoria hacia los ganglios linfáticos regionales paraestimular a los linfocitos no diferenciados TH0, favoreciendo su diferenciaciónen linfocitos TH2.

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INTUBACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE CON ASMA

La incidencia de atención a pacientes asmáticos en el servicio de urgencias seaproxima a los dos millones de pacientes por crisis asmática en EUA. En ese paísel ingreso a los servicios de terapia intensiva por asma severa varía de 2 a 20%,dependiendo de los reportes. El porcentaje de pacientes con crisis asmática enquienes fue necesaria la intubación mecánica se documenta en 10 a 20%.

Los pacientes asmáticos representan un grupo especial tanto en la evaluaciónde la vía aérea, condiciones hemodinámicas, cardiovasculares y respiratorias,como en algunas modificaciones en la secuencia rápida de intubación (SRI) quese deben considerar e individualizar en cada paciente.

Función cardiovascular

Es importante la evaluación del estado cardiovascular de cada paciente con asmaantes de iniciar la intubación. Deben considerarse las alteraciones en las funcio-nes sistólica y diastólica secundarias a la retención de CO2, así como la acidosisrespiratoria. En los pacientes con diminución del retorno venoso (por hipovole-mia o falla cardiaca previa), aunado al atrapamiento de aire y el autoPEEP (pre-sión positiva al final de la inspiración) presentes en los pacientes con asma, sepuede precipitar hipotensión de manera rápida en el momento del uso de fárma-cos inductores de la SRI. Además, estos pacientes pueden presentar arritmias se-cundarias a la hipercapnia, potencializadas por el uso crónico de �1 agonistas, loque sumado al estrés respiratorio podría condicionar inestabilidad hemodinámi-ca en los pacientes asmáticos en el momento del uso de inductores.

La acidosis respiratoria puede potencializar la depresión miocárdica asociadaa los agentes de la SRI y traducirse en hipotensión arterial.

Función respiratoria

Los pacientes asmáticos tienen prolongadas las fases espiratorias, así como elatrapamiento de aire, el volumen minuto se acorta y la reserva ventilatoria estáausente. Ante una intubación bajo SRI estos factores condicionan una rápida de-saturación, pobre denitrogenación y alteraciones en la relación ventilación–per-fusión.

La hipoxemia puede presentarse de forma muy rápida y deteriorarse las condi-ciones del paciente tras la administración de agentes inductores o parálisis neuro-muscular.


Función neurológica

No existe suficiente evidencia acerca de cambios rápidos en el estado neuroló-gico de los pacientes con asma con el uso de los agentes de la SRI. Sin embargo,agitación, estrés, confusión o somnolencia secundaria a la retención de CO2 pue-den exacerbar los efectos farmacológicos de los agentes inductores de la SRI.

Problemas con el uso de la bolsa válvulamascarilla en los pacientes asmáticos

Los pacientes asmáticos pueden presentar edema facial o a nivel del cuello secun-dario al uso crónico de esteroides, dificultando el sellado de la mascarilla en elmomento de la ventilación con bolsa válvula mascarilla.

El aumento de la presión intrínseca de la vía aérea en los pacientes asmáticospuede condicionar aumento de la resistencia a la ventilación con presión positiva.

Problemas para el uso de dispositivossupraglóticos en pacientes asmáticos

La disminución de la apertura oral por edema facial secundario al uso crónico deesteroides puede complicar la introducción de dispositivos supraglóticos.

El aumento de la presión a nivel de la vía aérea, así como el compromiso enla distensibilidad pulmonar, pueden dificultar la ventilación con dispositivos su-praglóticos.

Problemas con la intubación endotraqueal

Edema facial y laríngeo, macroglosia y edema a nivel epiglótico pueden condi-cionar problemas para la laringoscopia. La estenosis subglótica podría dificultarla introducción del tubo endotraqueal.

En resumen, es importante recordar que en el momento de la intubación bajoSRI los pacientes asmáticos no tienen reserva respiratoria, presentan rápida desa-turación de oxígeno, riesgo alto de hipotensión y estenosis subglótica. Además,la presencia de un tubo endotraqueal en una vía aérea hiperreactiva con broncoes-pasmo puede agravar la situación.

INDICACIONES PARA INTUBARAL PACIENTE CON CRISIS ASMÁTICA

La decisión de intubar es difícil, ya que un solo factor o característica de maneraindividual no es condicionante de la toma de decisiones para intubar a un paciente


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con asma. La presentación clínica y las alteraciones neurológicas, sumadas a pa-rámetros hemodinámicos y gasométricos, en conjunto proporcionan una mayorcantidad de datos para una mejor toma de decisiones para intubar al paciente.

En el pasado la acidosis respiratoria y el incremento de la PaCO2 eran conside-rados como criterios de intubación. Sin embargo, estudios como el de Leather-man determinaron que la hipercapnia no era una condicionante de intubación en-dotraqueal en el paciente con asma.

Los gases en la sangre arterial no suelen ser necesarios de manera inicial enel paciente con crisis asmática en el servicio de urgencias, y sólo se reservan paraaquellos que presenten refractariedad al manejo farmacológico.

Son criterios gasométricos que se deben tomar en cuenta para la intubación en-dotraqueal en el paciente con asma un pH menor de 7.2, aumento en la PCO2 demás de 5 mmHg/h o una cifra de 55 a 70 mmHg, PO2 menor de 60 mmHg a pesarde una FiO2 a 100%. Factores clínicos como taquipnea, aumento del esfuerzoventilatorio, acidosis láctica y presencia de barotrauma pueden ser determinantespara la decisión de intubar al paciente asmático.

La secuencia rápida de intubación en el paciente asmático

La secuencia rápida de intubación presenta algunas consideraciones especialesen este tipo de pacientes. Si las condiciones lo permiten se puede premedicar alpaciente con lidocaína 1.5 mg/kg para evitar la hiperreactividad bronquial a laintubación, disminuyendo la respuesta de la vía aérea a la manipulación mediadapor el nervio vago. Sin embargo, existe evidencia de poca protección de la reacti-vidad de la vía aérea con lidocaína. En el año 2000, en un estudio prospectivo,doble ciego aleatorizado, controlado con placebo en 60 pacientes, Maslow no en-contró diferencia sobre la reactividad de la vía aérea entre placebo y lidocaína.A pesar de esto, se recomienda el uso individualizado de la lidocaína como pre-medicación en el paciente asmático en la SRI.

La ketamina es un inductor de la SRI que produce liberación de catecolaminasy posee una relación directa del músculo liso bronquial, produciendo broncodila-tación. Estas características farmacológicas facilitan y atenúan la respuesta de lavía aérea en la intubación endotraqueal. Sin embargo, la ketamina posee efectossecundarios que se deben considerar, como la hipersecreción, la hipertensión yen casos muy raros la hipotensión, arritmias y alucinaciones; además, está contra-indicada en pacientes con isquemia coronaria, hipertensión y preeclampsia porsus efectos de aumento del gasto cardiaco. Por ende, no se recomienda el uso dela PAM en pacientes con presión intracraneal elevada.

El propofol es una excelente alternativa a la ketamina como inductor debidoa su rápida sedación, en particular en el paciente hipertenso. El propofol es un


agente de acción corta con efectos broncodilatadores además de su rápida recupe-ración.

Las benzodiazepinas de acción ultracorta, como el midazolam, también sonuna opción para el mantenimiento de la sedación en el paciente intubado.

Se debe evitar el uso de opioides como el sulfato de morfina en pacientes asmá-ticos debido a la liberación de histamina que producen estos agentes.

En lo que respecta al bloqueo neuromuscular, el agente de primera línea es lasuccinilcolina; sus propiedades de rápido inicio de acción farmacológica y cortaduración la hacen ideal en cualquier procedimiento.

Algunos autores recomiendan el vecuronio como agente no despolarizante de-bido al riesgo de liberación de histamina por parte de la succinilcolina, que teóri-camente empeoraría el broncoespasmo. Además, la liberación de K por parte dela succinilcolina podría precipitar la aparición de arritmias potencializadas porla acidosis respiratoria en este tipo de pacientes. La desventaja del vecuronio essu efecto de acción más prolongado con inicio tardío de bloqueo neuromuscular.El rocuronio no produce liberación de histamina ni de potasio, y tiene un iniciode acción más rápido y menor duración que el vecuronio.

CUIDADOS POSINTUBACIÓN

Sedación

Una sedación efectiva mejora el confort del paciente, disminuye el consumo deoxígeno y la producción de CO2, además de que proporciona una mejor sincroni-zación entre el paciente y el ventilador. Una adecuada sedación previene el riesgode que el paciente despierte de manera inesperada, se extube por sí mismo o sedispare el autoPEEP debido al aumento en la frecuencia respiratoria.

Entre los fármacos más utilizados para este propósito está el grupo de las ben-zodiazepinas, principalmente el midazolam. El propofol es otro agente que puedeser utilizado para el mantenimiento de la sedación porque puede ser titulado paramantener una sedación profunda con propiedades de broncodilatación. Sin em-bargo, se deben tener en cuenta los efectos secundarios del propofol: crisis con-vulsivas, hipertrigliceridemia y aumento de CO2 cuando se usa a largo plazo, queson efectos indeseables con el uso del propofol en infusión.

El síndrome de infusión de propofol consiste en la aparición de hiperlipidemia,hepatomegalia, hiperkalemia, rabdomiólisis, acidosis metabólica severa, fallarenal e insuficiencia cardiaca.

Algunos autores (como Paparis, 2002) recomiendan la combinación de fárma-cos para control de amnesia, sedación, analgesia y depresión de la mecánica ven-


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tilatoria, y para mejorar las condiciones del paciente: posintubación con medica-mentos como el fentanilo o el remifentanilo, el propofol o una benzodiazepinacomo el lorazepam.

Bloqueo neuromuscular

El bloqueo neuromuscular continuo en el paciente con ventilación mecánica re-duce el riesgo de barotrauma, suprime la tos y la asincronía del ventilador mecá-nico. El cisatracurio es una excelente opción debido a que carece de efectos car-diovasculares, no produce liberación de histamina y no afecta las funcioneshepáticas ni las renales.

Sin embargo, los fármacos bloqueadores neuromusculares pueden causarmiopatías, sobre todo cuando se utilizan conjuntamente con esteroides sistémi-cos. La parálisis neuromuscular continua se recomienda sólo para aquellos pa-cientes en los que exista desacoplamiento con el ventilador mecánico a pesar deuna buena sedación. El bloqueo neuromuscular continuo debe limitarse a un pe-riodo máximo de 24 h.

Heliox

El heliox es una mezcla de oxígeno y helio que disminuye la resistencia de la víaaérea reduciendo la turbulencia de los conductos bronquiales. La evidencia escontradictoria sobre su utilidad en pacientes graves con asma, y no existen sufi-cientes pruebas de su uso en el paciente asmático intubado.

MANEJO DEL ASMA EN EL PACIENTE INTUBADO

Corticosteroides

Debido al broncoespasmo secundario a la intubación endotraqueal, el uso de este-roides sistémicos y locales debe ser continuado. Manser reportó en el año 2001el beneficio de la metilprednisolona en los pacientes con crisis asmática por víaintravenosa.

Betaagonistas

Los betaagonistas inhalados también están indicados en el paciente con asma in-tubado. La evidencia apoya el uso de betaagonistas en micronebulizaciones en


el paciente intubado, pues disminuyen el broncoespasmo y tienen beneficios acorto plazo en este tipo de pacientes.

COMPLICACIONES

Hipoxemia

La persistencia o la caída de la concentración de oxígeno a nivel arterial durantela ventilación mecánica pueden ser secundarias a complicaciones posintubacióno por la ventilación mecánica. Entre las principales complicaciones ventilatoriasse encuentran:

� Intubación de bronquio principal derecho.� Neumotórax.� Extubación no advertida.� Fuga de aire a través del tubo endotraqueal.� Distensión gástrica.� Falla en el ventilador mecánico.� Aspiración de contenido gástrico.� Broncoespasmo persistente.

Hipotensión

Es una complicación relativamente frecuente en pacientes asmáticos posintuba-ción. Durante las crisis asmáticas los pacientes tienen aumento de la frecuenciarespiratoria y disminución de la ingesta de líquidos. Estos dos factores contribu-yen a un balance negativo de líquidos con un retorno venoso bajo y precarga com-prometida.

La hipotensión también puede ser secundaria directamente con la ventilaciónmecánica debido al incremento en la presión intratorácica por el ventilador, com-prometiendo el retorno venoso ya disminuido con la traducción en bajo gasto car-diaco.

El uso de líquidos parenterales es la medida más común ante la hipotensiónposintubación o transventilación mecánica. Sin embargo, se debe tener precau-ción por el riesgo de desarrollo de edema pulmonar. Otras medidas para el manejode la hipotensión y la hiperinsuflación pulmonar son cambiar las variables delventilador, disminuir la frecuencia ventilatoria, acortar el tiempo inspiratorio yprolongar el tiempo espiratorio.


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Paro cardiaco

El paro cardiaco puede ocurrir como resultado de la hiperinsuflación pulmonardebido a:

� Disminución de la precarga en el ventrículo derecho.� Incremento de la presión pericárdica.� Incremento de las resistencias pulmonares� Riesgo alto de neumotórax a tensión.� Hipoxemia grave.� Acidosis metabólica y respiratoria.� Hiperkalemia secundaria a SRI.� Cardiopatía isquémica previa (exacerbada por el uso de betaagonistas).� Extubación inadvertida.� Consumo previo de drogas ilícitas por el paciente (cocaína, heroína, etc.).

Barotrauma

La presencia de barotrauma en el paciente asmático intubado incrementa la mor-bilidad y la mortalidad. Se ha reportado incremento de 51.4% de la mortalidaden pacientes con barotrauma vs. una mortalidad de 39.2% en pacientes asmáticosen ventilación mecánica sin barotrauma. El desarrollo de barotrauma está en rela-ción directa con la presión de la vía aérea, el PEEP y el volumen minuto. Sin em-bargo, existe evidencia contradictoria de que el barotrauma no es directamentedependiente de estos factores. Amato y col. reportaron que bajos volúmenes mi-nuto y PEEP reducen la frecuencia de barotrauma en pacientes con síndrome deinsuficiencia respiratoria aguda. Otros estudios, como el de Weg y col. en 1998,no encontraron relación entre el desarrollo de barotrauma y altas presiones de lavía aérea. Tuxen y Lane demostraron en 1987 que volúmenes inspiratorios fina-les de más de 20 mL/kg en pacientes asmáticos se correlacionan directamente conel desarrollo de barotrauma.

Miopatías

La debilidad muscular es una complicación frecuente en pacientes bajo ventila-ción mecánica posterior a la extubación. La patogenia de esta entidad se ha rela-cionado con el uso de bloqueadores neuromusculares y corticosteroides.

EXTUBACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA

La extubación del paciente asmático puede considerarse como extubación difícil,con alto riesgo de reintubación. Realmente no se ha establecido un protocolo es-


pecial para la extubación en pacientes asmáticos. Consideraciones generalescomo la valoración de la ventilación espontánea, la normalización de la PaCO2,una resistencia en la vía aérea menor de 20 cmH2O, autoPEEP menor de 10cmH2O y ausencia de debilidad muscular son criterios para la extubación del pa-ciente asmático. Entre las complicaciones inmediatas posextubación está el ries-go de desarrollar broncoespasmo y la dificultad para una reintubación. Posteriora la extubación el paciente debe ser monitoreado por un mínimo de 12 a 24 h enuna unidad de cuidados y monitoreo continuo.

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22Manejo de la vía aérea en el paciente

con falla cardiaca y choquecardiogénico

Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial la principal causa de muerte son las enfermedades cardiovascu-lares, y de éstas la más importante es la enfermedad ateromatosa.

El síndrome coronario agudo es la causa de falla cardiaca en 60 a 70% de lospacientes mayores de 65 años de edad. No obstante, esto depende de la serie valo-rada, dado que la insuficiencia cardiaca hipertensiva aparece como causa princi-pal en algunas series, además de la falta de apego al tratamiento en pacientes confalla cardiaca crónica agudizada.

Estos pacientes mayores de 65 años forman parte del grupo de descompensa-ción aguda de falla cardiaca crónica, el cual agrupa hasta 80% de los pacientescon falla cardiaca aguda. Habitualmente los jóvenes componen 20% de los pa-cientes con falla cardiaca aguda y forman parte del grupo de falla cardiaca denovo, en quienes la etiología la componen usualmente miocardiopatía, valvulo-patía o arritmias.

La insuficiencia cardiaca crónica y la descompensación aguda de la falla car-diaca se consideran como el síndrome cardiovascular más costoso en el campode la medicina, incluso mucho más alto que otras enfermedades que demandanmás atención de los servicios de urgencias, como la falla renal. Los datos de mor-bimortalidad pueden variar de acuerdo con la población estudiada, como lo evi-dencian diferentes guías, pero en general son altos, con una fluctuación entre 30y 60% a los 60 días, agravada en los pacientes con peor clase funcional y funciónventricular izquierda.

173


Por otro lado, el porcentaje de los recursos económicos suministrados paraesta enfermedad también es alto. En Europa entre 1 y 2% del gasto médico es des-tinado a una sola enfermedad, y en EUA hasta 10% de los recursos económicosse destina a enfermedades cardiovasculares.

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una anomalía de la estruc-tura o de la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxí-geno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantespese a presiones normales de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado au-mentadas). La IC se define clínicamente como un síndrome en el que los pacien-tes tienen síntomas (disnea, inflamación de tobillos y fatiga) y signos típicos(presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical des-plazado) como consecuencia de una anomalía de la estructura o la función cardia-cas.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Función cardiovascular

Los pacientes con falla cardiaca tienen disminución o ausencia de reserva cardia-ca. Estos pacientes presentan una grave disfunción sistólica y en algún grado dis-función diastólica; además, la aparición de mecanismos de regulación como elsistema adrenérgico complica la función cardiovascular de este tipo de pacientes.

Función ventilatoria

Los pacientes con edema pulmonar presentan disminución de la reserva respira-toria; en estos pacientes, previamente a la SRI, una denitrogenación adecuada re-presenta una medida para evitar la hipoxia durante la intubación.

LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓNEN EL PACIENTE CON FALLA CARDIACA

Casi todos los agentes inductores de la secuencia rápida de intubación (SRI) tie-nen potenciales efectos cardiovasculares; la hipotensión arterial es el efecto más

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frecuente y fármacos como la ketamina y el etomidato son los medicamentos quemenos efectos hipotensivos presentan.

Como ya se ha comentado, la reserva cardiaca está comprometida en este tipode pacientes; por lo tanto, están contraindicados los medicamentos que afectana esta función.

Los fármacos inductores deben ser cuidadosamente seleccionados y ajustadosen cuanto a dosificación en este tipo de pacientes.

Además, se debe considerar que el inicio de acción de los fármacos tanto in-ductores como bloqueadores neuromusculares puede ser más prolongado de lonormal debido al gasto cardiaco comprometido de estos pacientes. La succinilco-lina representa el fármaco bloqueador neuromuscular debido a su rápido iniciode acción y corta duración.

Los fármacos adyuvantes a la SRI, como diuréticos y vasodilatadores, puedenser de utilidad. Las dosis bajas de estos fármacos pueden ayudar a la función car-diaca en pacientes con edema pulmonar; sin embargo, se debe tener en cuenta elefecto hipotensor de estos agentes.

La selección de agentes inductores es la más complicada de todos los fármacosde la SRI. En este tipo de pacientes tal vez sea más importante una sedación yamnesia que la inducción de anestesia. Teniendo como objetivo la amnesia, pe-queñas dosis de ketamina (10 a 20 mg) y midazolam (1 a 2 mg) son tal vez la me-jor opción de los demás agentes inductores.

Pequeñas dosis de etomidato también pueden ser útiles; sin embargo, los efec-tos amnésicos de este fármaco son menores que la combinación ketamina–mida-zolam.

Los otros agentes (como barbitúricos y propofol) tienen un alto riesgo de hipo-tensión y, por ende, de deterioro de la función cardiovascular; por lo tanto, no serecomienda su uso ni siquiera en bajas dosis en este tipo de pacientes.

Ya se dijo que el compromiso de la función circulatoria en estos pacientes re-tarda el inicio de acción predominantemente en los bloqueadores neuromuscula-res; es por ello que la succinilcolina tiene un papel importante debido a su rápidoinicio de acción y la corta duración de sus efectos.

Sin embargo, hay situaciones en las que se deben considerar, como en la acido-sis metabólica que estos pacientes presentan, pues pueden exacerbar una eleva-ción de la concentración de potasio sérico potencializado por la succinilcolina.Se debe valorar el riesgo–beneficio, aunque, por las propiedades intrínsecas dela succinilcolina, resulta de mayor utilidad que los agentes bloqueadores neuro-musculares no despolarizantes.

Los agentes no despolarizantes de mayor duración de efecto paralizante (comovecuronio, pancuronio o cisatracurio) pueden ser utilizados para el mantenimien-to de la parálisis. Los efectos simpaticomiméticos del pancuronio pueden ser deutilidad para disminuir el riesgo de hipotensión en este tipo de pacientes.


CUIDADOS POSINTUBACIÓN ENEL PACIENTE CON FALLA CARDIACA

Posterior a la intubación, la ventilación mecánica en este grupo especial de pa-cientes es primordial para evitar los efectos nocivos secundarios. En el pacientehipotenso secundario a SRI la ventilación a presión positiva puede complicar demanera fatal la hipotensión arterial. Se debe solicitar la preparación de fármacosvasopresores durante la SRI; se debe hacer un balance entre los efectos alfa y betade los agentes (norepinefrina, dopamina, vasopresina) sobre agentes con efectosalfa puros, debido a la depresión cardiaca de catecolaminas que este tipo de pa-cientes presentan.

El apoyo inotrópico en pacientes con edema pulmonar cardiogénico mejorael pronóstico a corto plazo en el paciente con falla cardiaca intubado.

Hay dos grupos de inotrópicos para la falla cardiaca en el paciente intubado:

� Las catecolaminas.� Los inhibidores de la fosfodiesterasa.

Las catecolaminas (dopamina, dobutamina y norepinefrina) son los fármacosmás utilizados para el soporte cardiovascular en pacientes intubados con fallacardiaca. Las catecolaminas actúan mediante la unión a receptores de catecola-minas, los cuales con frecuencia están saturados en este grupo de pacientes debi-do a la fisiopatología de la falla cardiaca. Por lo tanto, puede necesitarse dosismayores que las habituales para alcanzar el efecto clínico esperado, aunque estoaumenta la mortalidad y empeora el pronóstico.

La dopamina y la norepinefrina aumentan la presión sanguínea incrementandolas resistencias vasculares periféricas; no obstante, este efecto puede empeorarla función sistólica izquierda.

La dobutamina mejora de manera gradual la precarga disminuyendo la pos-carga; sin embargo, puede condicionar hipotensión importante en este tipo de pa-cientes.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa incrementan el AMP cíclico intracelularproduciendo efectos inotrópicos positivos además de vasodilatación periférica,y reducen las resistencias pulmonares. La suma de estos efectos farmacológicosproduce mejoría de la precarga y la poscarga y del gasto cardiaco. Sin embargo,algunos estudios (Yamani y col., 2001; Cuffe y col., 2002) compararon el uso dela milrinona y la dobutamina, y no mostraron diferencias entre ellas en pacientescon edema pulmonar cardiogénico.

Los calciosensibilizadores como el levosimendán son fármacos estudiadospara el uso del edema pulmonar cardiogénico como alternativa a la dobutamina.Follat y col. encontraron en 2002 una disminución de la mortalidad a 180 días en

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pacientes con falla cardiaca de 26% con el uso del levosimendán vs. 38% con eluso de la dobutamina. Sin embargo, se requieren más estudios para determinarel papel del levosimendán en pacientes intubados con falla cardiaca (edema pul-monar en medicina crítica).

A pesar de ello, los efectos secundarios de estos fármacos pueden complicarla función cardiovascular. Pueden incrementar de manera importante la mortali-dad a corto plazo; entre los principales efectos secundarios se encuentran:

� Taquicardia.� Arritmias.� Incremento del consumo miocárdico de oxígeno.� Isquemia miocárdica.

Es así que el uso de este tipo de fármacos debe ser valorado cuidadosamente con-siderando tanto los efectos nocivos como el beneficio a corto y a largo plazos.

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23Manejo de la vía aérea

en la paciente embarazadaAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

La paciente embarazada tiene un riesgo mayor de presentar una vía aérea difícilque las mujeres no embarazadas. Los cambios anatómicos y fisiológicos que su-ceden durante el embarazo pueden afectar de manera directa o indirecta la vía aé-rea.

La gran mayoría de estos cambios son modulados por hormonas secundariasal embarazo, modificando aspectos respiratorios, cardiovasculares y gastrointes-tinales. Es así que ante la necesidad del manejo de la vía aérea en la paciente em-barazada se deben considerar estos cambios, que definitivamente modifican elabordaje de este tipo de pacientes.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Aumento de peso

Durante el embarazo las pacientes tienen un incremento de peso de alrededor de10 a 20 kg. Esta ganancia de peso condiciona aumento del agua corporal total,del espacio intersticial, del volumen sanguíneo, hay ganancia de tejido graso yproteínas, así como aumento del volumen uterino y crecimiento de las glándulasmamarias.

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Considerando estos factores se podría comparar a la mujer embarazada con unpaciente obeso, en el que la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM) pue-de presentar dificultades por la disminución de la distensibilidad y el incrementode la presión intraabdominal. La ganancia de peso puede condicionar cuello cor-to, macroglosia y mamas prominentes, pudiendo causar problemas para la larin-goscopia.

En la paciente embarazada obesa con IMC mayor de 40 kg/m2 hay riesgo dedesarrollar diabetes mellitus, hipertensión y preeclampsia. La ganancia de pesocondiciona aumento del riesgo de aspiración de contenido gástrico e intubaciónfallida, aumentando la morbilidad y la mortalidad en estas situaciones.

Cambios en la ventilación y la oxigenación

Los cambios respiratorios durante el embarazo son de vital importancia ante elmanejo de la vía aérea en estas pacientes. Durante el embarazo se incrementa de30 a 60% el consumo de oxígeno debido a un incremento en las demandas meta-bólicas del útero grávido. Este incremento, sumado a una reducción de hasta 80%en la capacidad funcional residual (CFR) en comparación con la mujer no emba-razada, condiciona una rápida desaturación y apnea.

El mayor volumen uterino desplaza los órganos intraabdominales aumentan-do la presión a este nivel y contribuyendo a la disminución de la CFR, que pro-duce una brecha mayor en el gradiente alveoloarterial.

Con estos cambios, ante un retraso en el manejo de la vía aérea se puede produ-cir una desaturación de oxígeno más rápida que en una paciente no embarazada,lo que se traduce en complicaciones fatales.

Cambios cardiovasculares

Las pacientes embarazadas, al estar en posición supina, pueden producir compre-sión de la aorta y de la vena cava inferior por el útero grávido.

La compresión de la aorta disminuye el flujo sanguíneo del útero, comprome-tiendo la oxigenación fetal.

La compresión de la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, por endeel gasto cardiaco y en última instancia el flujo uterino.

Todos estos cambios, sumados a la rápida desaturación por los cambios a nivelrespiratorio, resultan en una combinación fatal para la mujer embarazada. Es porello que las pacientes, sobre todo en el tercer trimestre del embarazo, deben colo-carse sobre su costado derecho, para evitar compresión de la vena cava inferior.Sin embargo, ante la necesidad de manejo de la vía aérea e intubación, esta posi-ción dificulta el abordaje y complica el manejo.

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Cambios gastrointestinales

El riesgo de aspiración siempre se debe tomar en cuenta en la paciente embaraza-da en el momento del manejo de la vía aérea. Los factores que en esta clase depacientes aumentan el riesgo de aspiración son:

a. Incremento en la presión intragástrica.b. Disminución del tono esofágico debido al incremento de los niveles de pro-

gesterona.c. Aumento en la frecuencia de reflujo gastroesofágico.d. Disminución del vaciamiento gástrico.e. Aumento en la producción de ácido por parte del estómago.

Cambios obstétricos

Las pacientes embarazadas tienen riesgo aumentado de desarrollar hipertensión,lo que condiciona complicaciones como preeclampsia y eclampsia, provocandoedema de la mucosa y tejidos de la vía aérea que condiciona dificultades para laintubación.

Además, la proteinuria reduce el plasma intravascular por cambios en la pre-sión oncótica y hay mayor riesgo de edema con mayor velocidad.

La preeclampsia frecuentemente se acompaña de coagulopatía y edema; am-bas situaciones pueden complicar la laringoscopia directa debido a la friabilidadde los tejidos y el aumento del riesgo de sangrado.

Cambios en la vía aérea

El aumento de líquido en el espacio intersticial condiciona mayor edema en sitioscomo la orofaringe, la nasofaringe y la tráquea; todos estos cambios son produci-dos por los estrógenos, y además en estas estructuras existe aumento en la vascu-laridad.

El aumento de volumen a nivel faríngeo y laríngeo, así como en las cuerdasvocales, puede complicar la visualización de la glotis y dificultar la inserción deltubo endotraqueal.

El edema de lengua puede complicar la ventilación con BVM y la introducciónde un dispositivo orofaríngeo, así como también la introducción de la hoja de la-ringoscopio, y dificultar la visualización.

Además, estas estructuras presentan mayor vascularidad, condicionando ma-yor riesgo de sangrado ante una manipulación.


MORTALIDAD MATERNA

Diversos estudios han reportado la mortalidad materna relacionada con el manejode la vía aérea. Estudios realizados en el Reino Unido desde 1968 revelan unaprevalencia de 10% en la muerte materna en procedimientos anestésicos obstétri-cos. De 1982 a 1984 los procedimientos anestésicos fueron la tercera causa demuerte derivada de una vía aérea difícil. Los cambios en el manejo de las pacien-tes obstétricas como resultado de la comprensión de los cambios fisiológicos yel desarrollo de técnicas y dispositivos especiales ante el manejo de la vía aéreadifícil en embarazadas llevaron a la reducción de una muerte relacionada con lavía aérea difícil, de las 268 reportadas en el periodo de 1994 a 1996. Durante elperiodo de 2000 a 2002 se reportaron seis muertes maternas de un total de 261relacionadas con anestesia con problemas en la vía aérea. El análisis de estasmuertes reportó tres factores principales como factores de riesgo de mortalidaden el manejo de la vía aérea difícil en las embarazadas:

1. La falta de entrenamiento en la intubación.2. Falla para el reconocimiento de la intubación esofágica.3. Aspiración de contenido gástrico en la paciente embarazada obesa.

En EUA Hawkins y col. reportaron en el periodo de 1979 a 1990 una incidenciade 49% de las muertes en pacientes embarazadas relacionadas con problemas dela vía aérea y complicaciones respiratorias secundarias. También se encontró queel número de muertes por millón de pacientes embarazadas en procedimientosanestésicos se incrementó de 20 (1979 a 1984) a 32.2 pacientes (1985 a 1990).Este aumento se relacionó con el cambio de anestesia regional a anestesia generalen estas pacientes. El riesgo relativo de mortalidad de la anestesia general vs. laanestesia regional en pacientes embarazadas fue de 16.7. Durante el periodo de1991 a 1996 el riesgo relativo de mortalidad disminuyó a 6.7; esto se relacionócon el uso de la oximetría y la capnometría, así como con el desarrollo de protoco-los de manejo mejor estructurados ante una vía aérea difícil en pacientes embara-zadas. En 1996 Berg y col. identificaron en un estudio retrospectivo que el por-centaje de muertes en procedimientos quirúrgicos de pacientes embarazadassometidas a anestesia general fue de 2.5%; de éstas, encontraron que 58% de lasmuertes se relacionaron con problemas en el manejo de la vía aérea. En 1988 End-ler y col. reportaron que 40% de las muertes de pacientes embarazadas se relacio-naron con problemas en el manejo de la vía aérea.

Otros estudios son contrastantes, como por ejemplo el de Eagle y Davis: en1999 reportaron en un estudio australiano que de todas las muertes maternas nin-guna se había relacionado con problemas en la vía aérea. En 1986 Tikkanen y col.reportaron en un estudio finlandés que de 325 585 pacientes anestesiadas emba-


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razadas sólo hubo 20 fallecimientos, y de éstos sólo cinco (25%) se relacionaroncon problemas en la vía aérea.

ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA DIFÍCILEN LA PACIENTE EMBARAZADA

Dificultad para la ventilación condispositivo bolsa válvula mascarilla

Como ya se ha mencionado, los cambios fisiológicos de las pacientes embaraza-das condicionan problemas para la ventilación con BVM, y la ventilación puedeser incluso imposible hasta en 0.02% de los casos.

Dificultad para la laringoscopia y la intubación endotraqueal

El acrónimo LEMON se aplica a la evaluación de la laringoscopia en pacientesembarazadas. Existe un aumento del riesgo de dificultad de laringoscopia e intu-bación en pacientes embarazadas en comparación con la población general. Du-pont y col. reportaron en 1990 un riesgo de intubación difícil ocho veces mayoren las pacientes embarazadas. Los factores que condicionan con más frecuenciala dificultad para la laringoscopia en las mujeres embarazadas son:

� Mallampati clases III y IV.� Apertura oral limitada.� Incisivos prominentes.� Distancia tiromentoniana disminuida.� Cuello ancho y corto.

Dificultad para el uso de dispositivos supraglóticos

En la paciente embarazada, debido a los cambios anatómicos en la vía aérea, pue-de ser difícil introducir dispositivos supraglóticos ante la incapacidad para intu-bar, así que es necesario estar preparados para la necesidad de manejo de la víaaérea y la incapacidad de intubar, y ventilar a la paciente con un dispositivo supra-glótico estableciendo la vía aérea quirúrgica.

Dificultad para la vía aérea quirúrgica

El acrónimo SHORT proporciona una herramienta para la evaluación de una víaaérea quirúrgica difícil en una paciente embarazada que tenga las mismas carac-


terísticas que una paciente no embarazada, con las consideraciones ya menciona-das. Si bien es cierto que la incidencia de cricotiroidotomías de urgencia en pa-cientes embarazadas es alta, se debe tener presente para la pronta realización yevitar el deterioro de las condiciones clínicas de la paciente.

Equipo para el manejo de la vía aéreadifícil en la paciente embarazada

Aunque el equipo para el manejo de la vía aérea difícil se puede emplear en dife-rentes situaciones y en una amplia gama de pacientes, deben tomarse en cuentaalgunas recomendaciones debido a las características especiales de las mujeresembarazadas.

Equipo básico recomendado en el manejode la vía aérea difícil en la paciente embarazada

� Rampa de posición (Troop pillow).� Tubos endotraqueales (6, 6.5, 7 mm).� Guías de intubación (bougie Eschmann, Frova� y estilete de transilumina-

ción).� Hojas de laringoscopio rectas y curvas, así como mango corto.� Mascarillas laríngeas (clásica Nº 3 y Nº 4, Proseal� Nº 3 y Nº 4, Fastrach�

Nº 3).� Fibroscopio flexible.� Kit de cricotirotomía.

La rampa de posición (Troop pillow) de Mercury Medical es un dispositivo co-múnmente utilizado en EUA en el quirófano para el manejo de la vía aérea en pa-cientes obstétricas. Proporciona soporte a la cabeza y el cuello mediante un coji-

Figura 23–1. Rampa de posición (Troop pillow).


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nete que abarca desde el abdomen al pecho, con una elevación que permite elalineamiento de las orejas con el ángulo de Louis y con los ejes de visión laringos-cópica, permitiendo una mejor laringoscopia.

Si bien hay poca disponibilidad de esta rampa en los servicios de urgencias yreanimación, se debe gestionar su uso sobre todo en los que tienen un gran volu-men de pacientes obstétricas.

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24Manejo de la vía aéreaen el paciente séptico

Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón,Alejandro Antonio Rendón Morales

INTRODUCCIÓN

La sepsis es en la actualidad un problema de salud pública, y el número de pacien-tes que se presentan en el área de reanimación y las salas de urgencias se ha incre-mentado en los últimos años. A menudo estos pacientes ingresan en condicionesclínicas desfavorables y es necesaria una reanimación agresiva con cristaloides,coloides, antimicrobianos y aminas vasopresoras, además del manejo de la víaaérea. Siendo el manejo de la vía aérea una intervención crítica en estos pacientes,la dificultad radica en las condiciones preexistentes (obesidad, edema, etc.), asícomo en las alteraciones hemodinámicas que este tipo de pacientes presentan (hi-potensión, depresión miocárdica, acidosis metabólica, bacteremia, hipoproteine-mia), y condiciona cambios en el uso rutinario de la secuencia rápida de intuba-ción (SRI).

El personal de salud encargado de la atención de este tipo de pacientes debemanejar a la perfección los ajustes farmacológicos en los agentes de la SRI, conel objetivo de afectar lo menos posible los cambios hemodinámicos en el pacienteséptico y asegurar un manejo de la vía aérea exitoso para mejorar la supervivenciaen este tipo de pacientes.

SEPSIS

La sepsis es una entidad sistémica caracterizada por el deterioro de la respuestadel paciente a la infección hasta desarrollar sepsis severa, definida como una dis-

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función orgánica aguda secundaria a una infección documentada o sospechada.La sepsis grave y el choque séptico representan en la actualidad un problema desalud pública en todo el mundo, donde afectan a millones de personas cada año.De forma similar al trauma, los síndromes coronarios agudos o la enfermedadvascular cerebral, la atención inicial de la sepsis en urgencias es la de mayor im-portancia, pues afecta directamente su pronóstico.

La sepsis se define como la presencia (documentada o probable) de infecciónsumada a manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica. La sepsis gravese define como la sepsis que presenta disfunción orgánica o datos de hipoperfu-sión. La hipotensión inducida por sepsis se define como la disminución de la pre-sión sistólica < 90 mmHg o presión arterial media menor de 70 mmHg, o dismi-nución > 40 mmHg de la presión sistólica basal, o disminución de dos o más des-

Cuadro 24–1. Criterios diagnósticos de sepsis

Criterios diagnósticos de sepsisVariables generales

Fiebre > 38.3 �CHipotermia (temperatura central < 36 �C)Frecuencia cardiaca > 90/min o más de dos desviaciones estándar del valor normal para la

edad

TaquipneaEstado mental alteradoEdema o balance de líquido positivo (> 20 mL/kg en 24 h)

Hiperglucemia(glucemia >140 mg/dL o 7.7 mmol/L en ausencia de diabetes)Variables inflamatorias

Leucocitosis > 12 000 o < 4 000

Bandas de más de 10%Proteína C reactiva en más de dos desviaciones estándar del valor normal

Procalcitonina en más de dos desviaciones estándar del valor normal

Variables hemodinámicasHipotensión arterial (presión sistólica < 90 mmHg, presión arterial media < 70 mmHg o > 40

mmHg de la presión sistólica)

Variables de disfunción orgánicaHipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)Oliguria (< 0.5 mL/kg/h después de 2 h de una adecuada reanimación con fluidos)Alteraciones de la coagulación (INR > 1.5 o un TTP > 60 seg)

ÍleoTrombocitopenia (recuento plaquetario < 100 000)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL o 70 mmol/L)

Variables de perfusión tisularLactato sérico elevado (> 1 mmol/L)Disminución del llenado capilar

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viaciones estándar de la presión sanguínea para la edad sin causas aparentes dehipotensión.

El choque séptico se define como la hipotensión inducida por sepsis que noresponde a la terapéutica con líquidos parenterales o coloides albuminigénicoso no albuminigénicos y es necesario el uso de aminas vasopresoras.

CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA Y LAFARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOSDE LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓNEN EL PACIENTE SÉPTICO

En el paciente séptico los procesos fisiopatológicos que conlleva la respuesta in-flamatoria y el daño en los diferentes órganos y sistemas condicionan cambio enel comportamiento farmacológico de los agentes que se utilizan en la SRI.

El hígado es la principal vía de eliminación de muchos medicamentos. En elpaciente séptico alteraciones como cambios histopatológicos y disminución delflujo sanguíneo hepático condicionan afectación de las vías de eliminación demedicamentos. En el paciente con sepsis la afectación en la producción de albú-mina condiciona aumento en la fracción libre de un fármaco; por lo tanto, se pre-senta un mayor efecto del mismo, y también se puede afectar la eliminación.

En la sepsis la afectación a nivel cardiovascular se manifiesta por hipotensiónarterial, y la depresión miocárdica puede condicionar disminución en la distribu-ción de un fármaco, alterando su efecto.

En la afectación respiratoria en el paciente con sepsis existe daño a nivel dela membrana alveolocapilar, hipoxia secundaria con alteraciones en el equilibrioácido–base que provoca cambios significativos en el sistema enzimático, dismi-nuyendo la biotransformación de agentes farmacológicos.

La hipotensión y el choque secundario a sepsis condicionan pérdida del flujosanguíneo renal, provocando una lesión renal aguda. La distribución de los medi-camentos se altera por la lesión renal, la hipoalbuminemia y la retención de líqui-dos. Además, ante un estado de hipoperfusión, daño renal y pérdida de la regula-ción del equilibrio ácido–base por el riñón se produce acidosis metabólica. Losfármacos que son ácidos débiles en condiciones de pH bajo aumentan la fracciónno ionizada, mientras que los medicamentos que son bases débiles disminuyenla fracción no ionizada. El colapso cardiovascular y la hipoperfusión afectan ladepuración de los fármacos, así como sus metabolitos activos.

A nivel sistémico la respuesta inflamatoria afecta al endotelio, lo que conducea un aumento en la permeabilidad del edema a nivel intersticial y a disminucióndel volumen circulatorio, así como el volumen plasmático efectivo, afectado ladistribución de medicamentos, en particular los de volumen de distribución bajo.


En resumen, los cambios en la farmacocinética secundaria a la sepsis son:

� Volumen de distribución disminuido.� Unión a proteínas disminuida (hipoalbuminemia, acidosis metabólica).� Alteración en la distribución de fluidos.� Depuración disminuida.� Metabolismo hepático afectado.� Eliminación alterada.� Alteración en la cantidad de la fracción no ionizada.

Los fármacos usados en la SRI, en especial los inductores de anestesia, tienenefectos en la función inmunitaria de forma variable y dependen del grado del esta-do séptico, además de la afectación en la farmacocinética.

INDUCTORES

Los inductores en la secuencia rápida de intubación en el paciente séptico presen-tan características que merecen el análisis de su comportamiento en estos pacien-tes.

Etomidato

Las características del etomidato, como la estabilidad hemodinámica, la falta deliberación de histamina, la neuroprotección y la poca afectación a nivel ventilato-rio, hacen que sea un fármaco ideal en el manejo del paciente séptico. Sin embar-go, desde los reportes de Ledingham y Watt en 1983, que mencionan un aumentode muertes relacionadas con la infusión de etomidato en pacientes traumatizados,se procedió al estudio de los efectos nocivos del etomidato. Actualmente se sabeque el etomidato produce inhibición reversible dependiente de dosis de la enzima11–beta–hidroxilasa, con la consecuente diminución de esteroides que puedecondicionar insuficiencia suprarrenal.

En 2009 Cuthberson y col. reportaron afectación en la función adrenal, res-puesta inadecuada a corticotropina y aumento de la mortalidad 72 h después deluso de etomidato en bolo.

La campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012 no especifica qué tipo de inductores más recomendable para el manejo de la vía aérea en la SRI, sólo hace menciónde la sedación continua, refiriendo que los pacientes en quienes se mantiene lasedación constante por infusión reportan mayor tiempo de estancia en la UCI.


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La sepsis produce supresión adrenal, por lo que el etomidato ha sido relegadoen estos pacientes. Sin embargo, algunos autores recomiendan la administraciónde 8 mg de dexametasona tras la administración de bolo único de etomidato.

Ketamina

Es un anestésico disociativo metabolizado por enzimas mitocondriales hepáticasbajo la vía de la N–dimetilación para formar norketamina (metabolito con 30%de actividad farmacológica) que se hidroxila para formar hidroxinorketamina.

El receptor NMDA donde actúa la ketamina es inotrópico, activado por el glu-tamato, requiere glicina como agonista obligatorio y es inhibido por el magnesiode una manera dependiente de voltaje. La ketamina es un antagonista competitivode los receptores NMDA que impide la sensibilización central causada por esti-mulación nociceptiva.

No hay estudios concretos sobre el uso de la ketamina como inductor único enel paciente séptico. Por presentar buen perfil hemodinámico puede ser utilizadade manera segura en pacientes sépticos.

Propofol

Debido a que el propofol posee gran liposolubilidad atraviesa con rapidez lamembrana hematoencefálica y tiene un rápido inicio de acción, así como de eli-minación; posee un metabolismo hepático por conjugación con glucurónido ysulfato. Su efecto farmacológico se debe a la unión con el receptor GABA.

Entre sus principales efectos secundarios están la hipotensión, la apnea y la de-presión cardiovascular dependiente de la dosis. En pacientes ancianos es un fár-maco seguro si se considera que en este tipo de pacientes existe pérdida de neuro-nas colinérgicas; por lo tanto, se debe ajustar la dosis.

Las características farmacocinéticas del propofol son unión a proteínas de94%, volumen de distribución de 300 mL/kg y una depuración de 30 mL/kg/min.

La recomendación general es no usar propofol en pacientes sépticos. Los efec-tos de hipotensión y depresión miocárdica (bajo gasto cardiaco), así como la dis-minución del volumen corriente, lo hacen más susceptible en pacientes con sep-sis. Estos efectos están relacionados con la dosis administrada. De igual manera,la campaña Sobreviviendo a la sepsis no hace énfasis en el tipo ideal de inductor.El perfil hemodinámico del propofol no lo hace el medicamento ideal; sin embar-go, ajustando la dosis, el propofol puede ser utilizado en sepsis previa reanima-ción con cristaloides o coloides (o con ambos), así como con aminas vasopreso-ras.


Fentanilo

El fentanilo atraviesa rápidamente la membrana hematoencefálica y se redistri-buye a gran velocidad a los tejidos, con lo cual en dosis bajas su acción es relativa-mente breve. Además, no provoca liberación de histamina, por lo que no se pre-senta hipotensión. Sin embargo, el fentanilo sí produce hipotensión y bajo gastocardiaco relacionados con bradicardia en mayor medida que la morfina.

El fentanilo posee farmacología de un modelo tricompartimental donde lospulmones ejercen un efecto de primer paso y captan de forma transitoria 75% dela dosis administrada, 80% se une a proteínas plasmáticas y 40% es captado porlos hematíes. El fentanilo posee una vida media relativamente larga (volumen dedistribución elevado), su metabolismo se realiza en el hígado mediante N–deal-quilación e hidroxilación, y el principal metabolito es el norfentanilo.

De todos los opioides el fentanilo es el medicamento de mayor estabilidad car-diovascular debido a los receptores opioides en los miocitos cardiacos. Además,modula la respuesta al estrés por un efecto mediado por receptores en el eje hipo-talámico–hipofisario–adrenal. Se ha encontrado que el fentanilo posee un buenperfil hemodinámico en pacientes críticos.

Morfina

La morfina es un medicamento hidrosoluble; por lo tanto, tiene un comporta-miento farmacocinético muy diferente al fentanilo. El pH de la morfina es mayorque el pH del plasma, por lo que sólo una pequeña fracción del medicamento(20%) se encuentra no ionizada. La unión a proteínas es de 20 a 40%, especial-mente a la albúmina. Su metabolismo es mediante conjugación a nivel hepático,además de metabolismo extrahepático a nivel renal. La morfina 3 glucurónidoes el principal metabolito y es un agonista del receptor � más potente que la morfi-na. En pacientes con falla renal la acumulación de este metabolito produce unamayor incidencia de efectos secundarios, principalmente depresión ventilatoria.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN SEPSIS

El uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) en sepsis para la intubación porSRI no está bien estudiado. Los reportes basados en el mantenimiento del blo-queo en la ventilación mecánica demuestran que se prefiere utilizar BNM de ac-ción corta y en bolos antes que en infusión. Además, se ha documentado aumentodel tiempo de la duración de la parálisis, aumento de la asistencia ventilatoria y


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la estancia hospitalaria, sobre todo en pacientes sépticos con síndrome de insufi-ciencia respiratoria aguda. Además, no se ha demostrado mejoría en el pronósticode los pacientes con sepsis y el uso de los BNM.

Un reporte con el uso de cisatracurio en infusión mostró mejoría en el pronós-tico de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en sepsis; sinembargo, se deben realizar más estudios al respecto.

En medicina de urgencias se deberá utilizar el BNM de menor acción y dura-ción con las características farmacológicas y efectos secundarios que mejor seadapten a la presentación clínica del paciente séptico.

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25Manejo de la vía aérea en

el paciente hepatópataAdrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

El hígado es uno de los órganos más grandes del cuerpo: representa hasta 2% delpeso corporal total, y sus funciones metabólicas son esenciales para la vida de unapersona.

Las principales funciones del hígado se resumen en el cuadro 25–1.Este órgano se encuentra a nivel intraabdominal normalmente a nivel del hipo-

condrio derecho. La unidad fundamental es el lobulillo hepático (50 000 a100 000), el cual está formado por hepatocitos que rodean la vena central, dirigi-dos linealmente y separados entre sí por los conductos biliares, el sistema linfáti-co y el tejido fibroso que limita cada lobulillo.

Cuadro 25–1. Principales funciones del hígado

Funciones hepáticasSíntesis de proteínas, hidratos de carbono y lípidos

Síntesis de albúmina, alfa antitripsina y proteasasBiotransformación y eliminación de fármacosSíntesis de factores de la coagulación

Almacenamiento de vitaminasFunción inmunitariaFormación y excreción de la bilis

Almacén de glucógenoAlmacén de hierro

195


Cuadro 25–2. Inervación hepática

Simpática Parasimpática

Ramas del X nervio craneal (vago) Fibras de los segmentos espinales T6 a T11

La vascularidad está formada por la arteria hepática en 45 a 50% y por la venaporta de 50 a 55%, las que derivan en los sinusoides capilares que atraviesan loslobulillos y drenan a la vena central, y que derivan de las venas suprahepáticasy la vena cava inferior.

El flujo sanguíneo aproximado es de alrededor de 1 350 mL/min, con una co-rrespondencia de 27% del gasto cardiaco. Los hepatocitos adyacentes a la venacentral disponen de más metabolitos y nutrientes que los que se encuentran másdistales, siendo estos últimos más susceptibles a hipoxia.

La presión en el circuito vascular (presión portal) es de 8 a 100 mmHg, y enlas venas suprahepáticas en la desembocadura de la vena cava es de valores cerca-nos a 0 mmHg.

Este circuito se denomina de baja presión a pesar de la gran cantidad de flujosanguíneo que maneja. Este flujo sanguíneo está regulado por receptores �1 adre-nérgicos, �2 adrenérgicos, dopaminérgicos tipo 1 y colinérgicos a nivel de la arte-ria hepática, y por receptores �1 y adrenérgicos y colinérgicos a nivel de la venaporta.

La inervación hepática se describe en el cuadro 25–2.Todo el flujo sanguíneo intestinal se concentra en el hígado, por ello es impor-

tante la cantidad de microorganismos intestinales que llegan a este órgano. El hí-gado cuenta con un sistema de macrófagos especializados (células de Kupffer),los cuales se encuentran por todos los sinusoides y sirven de método de defensainmunitaria contra infecciones hepáticas y sistémicas.

INDUCTORES EN EL PACIENTECON INSUFICIENCIA HEPÁTICA

El uso de inductores en la secuencia rápida de intubación (SRI) tiene importantesajustes en el manejo del paciente hepatópata. Garg en 2005 y MacGilchrist y col.en 1986 demostraron que midazolam, ketamina, propofol, etomidato, tiopentaly metohexital se han utilizado en la fase de inducción sin mostrar diferencias clí-nicas en dosis únicas en el paciente con falla hepática. Sin embargo, se deben con-siderar algunas propiedades farmacológicas de estos inductores en el pacientecon insuficiencia hepática.

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El propofol (2,6 diisopropilfenol) posee una depuración metabólica de 1.7 a1.9 L/min que sobrepasa el flujo hepático medio (1.3 a 1.5 L/min), lo que sugiereun metabolismo extrahepático de este medicamento. Se identifican la función re-nal, la pulmonar y la intestinal como lugares de metabolismo extrahepático.

La mayor cantidad de estudios sobre el propofol se han realizado en pacientesquirúrgicos, ya sea por trasplante hepático o cirugía mayor, con propofol en infu-sión bajo técnica anestésica total intravenosa, sin mostrar importantes cambioscardiovasculares y con una incidencia de 6.6% de alteraciones hemodinámicassegún De Gasperi en 2009.

En comparación con el midazolam, en procedimientos quirúrgicos menoresen pacientes con falla hepática el propofol presentó mejor estabilidad hemodiná-mica y menor tiempo de recuperación (Khamaysi, 2011).

Como ya se ha mencionado, todos los inductores se pueden utilizar en dosisúnica en la SRI en el paciente hepatópata sin cambios metabólicos significativa-mente mayores que los de una persona sana, teniendo en cuenta los efectos decada uno de ellos.

El propofol es el medicamento más estudiado para infusión en pacientes hepa-tópatas, con un buen rango de seguridad si se utiliza adecuadamente, por lo quepuede ser una opción en el mantenimiento de la sedación en la posintubación.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ENEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA

Los bloqueadores neuromusculares en el paciente con insuficiencia hepática enla SRI, el uso de la succinilcolina y los bloqueadores no despolarizantes de accióncorta son relativamente seguros, pero con algunas consideraciones especiales.

Debido a la alteración en la síntesis de las colinesterasas plasmáticas en pa-cientes con insuficiencia hepática (Garg, 2005; Thomas, 1994), la succinilcolinapresenta una duración significativamente mayor.

De los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes el rocuronio es elque presenta una latencia (inicio de acción) más corta, que se ve afectada en pa-cientes con insuficiencia hepática. En 1994 Khalil y col. encontraron disminu-ción de la latencia en estos pacientes vs. sujetos sanos. Magorian y col. reportaronen 1995 aumento en la vida media de eliminación en los pacientes con insuficien-cia hepática.

Los demás bloqueadores neuromusculares no despolarizantes del tipo esteroi-deos también han sido estudiados en el paciente hepatópata, con resultados simi-lares al rocuronio. Con el pancuronio se reportó la necesidad de dosis mayorespara la obtención del bloqueo y el aumento del efecto farmacológico, principal-


mente debido al aumento del volumen de distribución. Con el vecuronio se repor-tó prolongación del tiempo de bloqueo en pacientes hepatópatas.

En cambio, los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes del tipobenzil–isoquinolona han demostrado un mejor perfil farmacológico en el pacien-te con insuficiencia hepática.

Parker y Hunter encontraron en 1989 que el atracurio y su metabolito laudano-sina presentaban cambios en la vida media de eliminación sin cambios en el efec-to farmacológico en los pacientes hepatópatas vs. controles sanos. La laudanosi-na tampoco presentó cambios en la depuración vs. pacientes sanos.

El cisatracurio, uno de los 10 esteroisómeros del atracurio, posee una potenciatres veces mayor y ha mostrado un mejor perfil farmacocinético en el pacientecon insuficiencia hepática. El cisatracurio posee una latencia menor que el atra-curio y además no produce tanta liberación de histamina.

En 1996 De Wolf y col. reportaron un aumento del volumen de distribucióny en la depuración del cisatracurio en pacientes con insuficiencia hepática vs. su-jetos sanos, sin relevancia clínica.

El uso de bloqueadores neuromusculares en el paciente con insuficiencia he-pática depende de su uso; para la SRI en dosis única todos los BNM son relativa-mente seguros, tomando en cuenta una mayor duración del efecto farmacológico.

En caso de mantenimiento del bloqueo neuromuscular posterior a la intuba-ción en el paciente hepático, el cisatracurio es el medicamento de elección en es-tos pacientes.

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26Manejo de la vía aéreaen el paciente anciano


INTRODUCCIÓN

El paciente mayor de 65 años de edad representa un desafío para el manejo de lavía aérea en el servicio de urgencias y reanimación. Actualmente la poblaciónmayor de 65 años representa 15% de la población total en EUA, y se estima quepara el año 2020 en ese país existirán unos 52 millones de habitantes ancianos.Al problema del deterioro fisiológico de este grupo de edad se agregan las enfer-medades crónico–degenerativas y adquiridas, que resultan en afectación tantorespiratoria como cardiovascular, así como en la respuesta alterada a fármacos.Todo esto representa un desafío cuando se maneja la vía aérea en estos pacientes.

Los pacientes ancianos por lo general acuden al servicio de urgencias por di-versas causas; entre las más comunes están neumonía, taquicardias, enfermedadvascular cerebral (EVC), status epilepticus, choque cardiogénico, trauma cere-bral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y falla ventricular iz-quierda. El manejo de la vía aérea con estas características modifica la respuestanormal tanto para la secuencia rápida de intubación como con un incremento enla hipoxia y mayor incidencia de hipotensión.

COMPLICACIONES EN EL MANEJO DELA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE ANCIANO

Los cambios en los pacientes ancianos representan consideraciones especiales enel momento de la atención de la vía aérea.

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Cambios anatómicos

Turkan reportó en 2002 que en los pacientes ancianos la distancia tiromentonianay la esternomentoniana están muy disminuidas, y también que hay una reducciónen la clase de Mallampati y el movimiento cervical en pacientes de entre 50 y 70años de edad. En 2005 Reed y col. no reportaron relación entre la edad y el gradode Cormack–Lehane.

Asimismo, se ha documentado un aumento del riesgo de perforación faringoe-sofágica en pacientes mayores de 60 años de edad.

El trauma dental asociado a laringoscopia se ha reportado con mayor inciden-cia entre las edades de 50 y 70 años, según los estudios de Habib y col. en 2002.

En el paciente anciano la hipotrofia de tejidos puede provocar falla en el sella-do para la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM). La presencia de adon-cia agrega falla para el uso de la BVM.

La disminución de la movilidad de la mandíbula y el cuello, así como la pre-sencia de deformidades a nivel de la columna vertebral torácica, condiciona inca-pacidad para la alineación de los ejes oral, laringe y faringe, o incapacidad parala apertura oral o el manejo de la vía aérea en posiciones inadecuadas

Cambios en la función pulmonar

Reserva respiratoria

Los cambios a nivel respiratorio relacionados con la edad condicionan deterioroen la función pulmonar, disminución en el intercambio gaseoso, disminuyendola presión parcial de oxígeno (PaO2). Se ha documentado que la PaO2 disminuyea razón de 4 mmHg por década después de los 20 años de edad. Además, se reducela sensibilidad a nivel del sistema nervioso central, disminuye la fuerza de losmúsculos respiratorios y hay alteraciones anatómicas de la pared torácica, todolo cual condiciona disminución para que el paciente anciano tenga poca dolenciaa la hipoxia y a la hipercapnia. Como consecuencia, la saturación de oxígeno puedecaer de manera estrepitosa en el momento de manejar la vía aérea en este tipo depacientes. Otras situaciones que complican la función respiratoria son disminuciónde los reflejos de protección de la vía aérea, efectos de los medicamentos, dismi-nución del vaciamiento gástrico y aumento del riesgo de aspiración gástrica.

Además, la presencia de enfermedades cardiovasculares o cerebrales reducela tolerancia a la hipoxia en estos pacientes.

Secuencia rápida de intubación en el paciente anciano

La preoxigenación en el paciente anciano es un proceso crítico debido a que estospacientes se desaturan muy rápidamente debido a los cambios a nivel pulmonar

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y a las enfermedades cardiovasculares y pulmonares preexistentes. Debido a es-tas condiciones, en la gran mayoría de los casos la preoxigenación puede no serefectiva en el paciente anciano. En caso de que el paciente presente desaturaciónrápida se puede modificar la secuencia rápida de intubación (SRI) (inmediata oacelerada).

Pretratamiento

El pretratamiento en general no sufre modificaciones en los pacientes ancianos;los fármacos pilares son lidocaína y fentanilo. La lidocaína se utiliza para dismi-nuir la respuesta de la vía aérea a la laringoscopia y disminuir la presión intracra-neal; sin embargo, se debe manejar con precaución en pacientes con arritmiaspreexistentes. La lidocaína no requiere ajuste de la dosis en el paciente anciano.El fentanilo disminuye los efectos de las catecolaminas a la manipulación larín-gea; este efecto puede ser de vital importancia en este grupo de edad con enferme-dades cardiovasculares y cerebrales.

Sin embargo, la respuesta autonómica afectada en los pacientes ancianos con-diciona mayor riesgo de depresión respiratoria, así como hipotensión, con el usode fentanilo. En este grupo de edad el fentanilo se debe administrar muy lenta-mente (2 a 3 min), así como en dosis menores (1 a 2 �g/kg).

Con respecto al uso de opioides, Habib y col. reportaron en 2002 que el alfenta-nilo y el remifentanilo eran mejores atenuantes de la respuesta a la laringoscopiay la intubación en pacientes mayores de 65 años de edad. Sin embargo, se encon-tró un gran porcentaje de hipotensión secundaria al uso de estos fármacos (75%de los pacientes).

Vuyk y col. y Martin y col. (en 2003) demostraron que los fármacos opioidestienen menor inicio de acción y mayor duración en el paciente anciano vs. el pa-ciente joven, y determinaron una reducción de 30 a 50% de la dosis de los agentesopioides para disminuir el riesgo de efectos cardiovasculares y respiratorios enlos pacientes ancianos.

Inducción

Por sus características farmacológicas, el etomidato es el agente de inducciónmejor recomendado en pacientes ancianos. La relativa estabilidad hemodinámi-ca que este agente inductor produce lo convierte en el fármaco de elección parala SRI. Sin embargo, el etomidato no protege contra la respuesta hemodinámicaa la laringoscopia y el paciente debe premedicarse con fentanilo. Las principalesprecauciones con el uso del etomidato se toman en pacientes en estado de choquesobre todo de origen séptico, sabiendo la supresión renal que produce.


Cuadro 26–1. Dosificación del tiopental segúnla presión sanguínea sistólica (mmHg)

Presión sanguínea sistólica

Menor de 70 No se recomienda70 a 90 1 mg/kg90 a 120 2 mg/kg

120 a 160 3 mg/kg

Fármacos como el propofol y el tiopental deben ser utilizadas con precaucióndebido a su importante efecto hipotensor; en el caso del tiopental, debe titularsesegún la presión sanguínea (cuadro 26–1).

En el caso de la dosis estándar del propofol, en estos pacientes se recomiendatitular muy lentamente con dosis de 0.6 mg/kg.

Schnider y col. en 1999 y Martin en 2003 demostraron que las dosis de agentescomo el propofol y el midazolam deben ser reducidas en 40% en pacientes mayo-res de 65 años de edad, para disminuir el riesgo de hipotensión.

Choi y col. demostraron en 2004 que el midazolam causa un mayor porcentajede hipotensión en comparación con el etomidato en pacientes mayores de 70 añosde edad. Similares resultados reportaron Mirer y col. en 2005, cuando compara-ron propofol y etomidato en pacientes ancianos.

La ketamina es otro agente inductor que produce una relativa estabilidad he-modinámica. Además de su utilidad en pacientes con enfermedad reactiva de lavía aérea (asma–broncoespasmo), puede ser otra opción en el manejo del pacien-te anciano. Sin embargo, se debe considerar que las propiedades simpaticomimé-ticas de este agente pueden producir efectos adversos en pacientes con cardiopa-tía isquémica, EVC, hipertensión intracraneal o enfermedad de Parkinson.

Bloqueo neuromuscular

La succinilcolina es el mejor agente de parálisis neuromuscular debido a su rá-pido inicio de acción y corta duración; sin embargo, se debe tener en cuenta el ries-go de hiperkalemia en pacientes ancianos con EVC; por lo tanto, en estas circuns-tancias son una mejor opción otros agentes no despolarizantes, como el rocuronioo el vecuronio. No obstante, en pacientes con insuficiencia renal crónica y ausen-cia de factores de riesgo para hiperkalemia la mejor opción es la succinilcolina.

Cuidados posintubación

Sedación

Los agentes tradicionales de sedación continua, como el midazolam y el propo-fol, pueden ser utilizados en pacientes ancianos siempre que se considere la dosis


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Figura 26–1. Paciente de 89 años de edad con falla cardiaca secundaria a cardiopatíaisquémica y choque séptico bajo intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.

Figura 26–2. Paciente femenina de 80 años de edad con obesidad, diabetes mellituse insuficiencia hepática bajo intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.


mínima para el efecto farmacológico. Se recomienda iniciar muy lentamente ycontinuar lentamente en la infusión. Los bloqueadores neuromusculares rara vezson necesarios, pero en caso de que se requieran deberá ser en dosis menores ya intervalos de tiempo prolongados.

Ventilación mecánica

Con respecto a los parámetros de ventilación, generalmente no se ven afectadospor la edad del paciente, por la disminución de la distensibilidad y por la capaci-dad vital en los pacientes ancianos, que pueden requerir aumento en la presiónde ventilación. En pacientes con EPOC es recomendable disminuir la presiónpico y permitir una mayor fase expiratoria. Con respecto a la presión positiva alfinal de la espiración, particularmente en valores altos, puede enmascarar una re-lativa hipovolemia, así como exacerbar los efectos de la hipotensión inducida poragentes inductores de la SRI o en la sedación continua.

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27Aspiración de contenido gástrico


INTRODUCCIÓN

La aspiración de contenido gástrico a nivel pulmonar es una complicación descri-ta ampliamente en el paciente anestesiado. Mendelson fue el primero en describirla ocurrencia de aspiración en el servicio de anestesiología. Desde entonces seha publicado gran cantidad de reportes con el objetivo de describir los factoresde riesgo, así como las medidas de prevención más eficaces.

En 1961 Sellick describió el papel de la presión cricoidea durante la inducciónde anestesia para prevenir la regurgitación y la aspiración de contenido gástrico.Además de la presión cricoidea, Sellick recomendó el vaciamiento del contenidogástrico antes de la inducción de anestesia, para prevenir en gran medida el riesgode aspiración.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO

La neumonía por aspiración de contenido gástrico es la inflamación del parénqui-ma pulmonar, causada por la entrada de material extraño en el árbol traqueobron-quial.

En 1946 Mendelson describió las consecuencias clínicas de la aspiración delcontenido gástrico cuando observó esta complicación en pacientes obstétricassometidas a anestesia.

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Los riesgos predisponentes son la depresión o supresión del reflejo de la toso del reflejo faríngeo, alteraciones de los fenómenos fisiológicos normales rela-cionados con las secreciones o el contenido gástrico, así como alteraciones es-tructurales de los mecanismos protectores fisiológicos normales.

La aspiración es definida como la inhalación de contenido gástrico dentro dela laringe y el tracto respiratorio inferior. Algunos síndromes pulmonares puedenocurrir después de la aspiración, dependiendo de la cantidad y la naturaleza delmaterial aspirado, la frecuencia de la aspiración y la respuesta del organismo almaterial aspirado. La neumonitis por aspiración (síndrome de Mendelson) es unalesión química causada por la inhalación de contenido gástrico estéril, mientrasque la neumonía por aspiración es un proceso infeccioso causado por la inhala-ción de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas.

Aunque existe algún traslape entre estos síndromes, son dos entidades clínicasdistintas. Otros síndromes por aspiración incluyen obstrucción de la vía aérea,absceso pulmonar, neumonía lipoidea exógena, fibrosis intersticial crónica yneumonía fortuita por micobacterias.

Los síndromes de aspiración pulmonar son mal diagnosticados y pobrementetratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspi-ración de la neumonía por aspiración:

� La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por as-piración son infecciosas.

� La falla para reconocer el espectro de patógenos en pacientes con complica-ciones infecciosas.

� La concepción de que la aspiración debe ser observada para su diagnóstico.

Varios estudios indican que de 5 a 15% de los casos de neumonía adquirida enla comunidad son de neumonía por aspiración.

Las consecuencias clínicas y patológicas de la aspiración de contenido gástri-co dependen del pH del material aspirado, su volumen, la presencia de partículas(como las alimentarias) en dicho material y la contaminación bacteriana.

La aspiración de grandes partículas alimentarias u otros objetos da origen aobstrucción de las vías respiratorias superiores y es una causa importante de mor-talidad, aunque es fácilmente reversible. Esta complicación se debe identificary tratar con rapidez.

Las lesiones graves son el resultado de muchos cambios patológicos inicialesinespecíficos y surgen sin importar la acidez del material aspirado. Incluyen co-lapso y expansión de los alveolos, la oclusión refleja de las vías respiratorias yel edema intersticial, los cuales ocurren en cuestión de segundos, originan unadiferencia significativa en la proporción ventilación–riego y son causa de hipoxiaintensa. La broncoaspiración de materiales grasos da como resultado una reac-ción granulomatosa crónica que origina neumonía lipoide.

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Los líquidos neutros con partículas alimentarias originan una reacción infla-matoria persistente que da como resultado neumonitis hemorrágica en las 6 h quesiguen a la aspiración.

La aspiración de líquidos con pH menor de 2.5 da como resultado cambios pul-monares graves, análogos a los originados por una quemadura química. Volúme-nes mínimos, de apenas 1 mL/kg, originan en cuestión de segundos cambios pa-tológicos en todo el parénquima pulmonar que incluyen oclusión refleja de víasrespiratorias, destrucción de los alveolos productores de sustancia tensioactiva,colapso alveolar y destrucción de capilares pulmonares.

En las primeras horas ocurren hemorragia mucosa intrapulmonar, degenera-ción del epitelio bronquial y edema pulmonar. La pérdida de la integridad del le-cho alveolocapilar da como resultado pérdidas hídricas considerables, que pue-den tener una gravedad suficiente como para justificar la reposición volumétrica.Un posible resultado es la infección bacteriana secundaria, que se da fuera de loshospitales. Los anaerobios son las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia.

En el medio hospitalario es frecuente que se obtengan aerobios gramnegati-vos, incluidos Pseudomonas, Proteus y Escherichia coli, además de anaerobios.

Neumonitis por aspiración

Es definida como una lesión pulmonar aguda después de la inhalación de conteni-do gástrico regurgitado. Este síndrome se presenta en pacientes que tienen unmarcado trastorno de conciencia, tales como los resultantes de sobredosis de dro-gas, evento vascular cerebral masivo o el uso de anestesia. Adnet y Baud demos-traron que el riesgo de aspiración aumenta con el grado de déficit en el estado dedespierto (como medida de la escala de coma de Glasgow). Históricamente el sín-drome más comúnmente descrito como neumonitis por aspiración es el síndromede Mendelson, reportado en 1946 en pacientes que aspiraron mientras recibíananestesia general durante procedimientos obstétricos.

Mendelson describió la importancia del ácido en la patogénesis de este síndro-me cuando demostró que el contenido de ácido gástrico introducido en pulmonesde conejo causó severa neumonitis que era semejante a la causada por igual canti-dad de ácido clorhídrico 0.1 N. Más tarde demostró que, si el pH del contenidogástrico era neutralizado antes de la aspiración, la lesión pulmonar era mínima.

En estudios experimentales la severidad de la lesión pulmonar aumenta signi-ficativamente: tanto aumenta el volumen de la aspiración como disminuye su pH.Muchos autores manifiestan que se requiere un pH menor de 2.5 y con una canti-dad mayor de 0.3 mL/kg de peso de contenido gástrico aspirado (20 a 25 mL enadultos) para el desarrollo de neumonitis por aspiración.

La aspiración de contenido gástrico resulta en una quemadura química del ár-bol traqueobronquial y el parénquima pulmonar que causa una reacción inflama-


toria intensa del parénquima. Estudios en ratas han mostrado que la lesión pulmo-nar presenta dos fases:

� La primera fase, como consecuencia del efecto cáustico por niveles bajosde pH del contenido gástrico, afecta las células mucosas de la interfase al-veolocapilar, que ocurre en las primeras 2 h.

� En la segunda fase, que ocurre de 4 a 6 h después, se presenta infiltraciónde neutrófilos dentro de los alveolos y el intersticio pulmonar, con hallazgoshistológicos característicos de inflamación aguda que involucra a mediado-res inflamatorios, células inflamatorias, moléculas adhesivas, factor de ne-crosis tumoral alfa e interleucina–8.

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración se desarrolla después de la inhalación de materialorofaríngeo colonizado. La aspiración de secreciones colonizadas de la orofarin-ge es el mecanismo primario por el cual la bacteria gana entrada a los pulmones.En efecto, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae colonizanla nasofaringe o la orofaringe antes de ser aspirados y causan neumonía adquiridaen la comunidad. El término “neumonía por aspiración”, sin embargo, se refiereespecíficamente al desarrollo de infiltrado evidente radiográficamente en pacien-tes con riesgo de aspiración orofaríngea.

Aproximadamente la mitad de los adultos aspiran pequeñas cantidades de se-creciones orofaríngeas durante el sueño. Presuntamente el límite inferior de bac-terias virulentas en las secreciones faríngeas normales, junto con tos forzada,transporte ciliar activo y mecanismos inmunitarios humoral y celular, son condi-ciones que ocasionan que el material infeccioso no ocasione daño. Sin embargo,si estos mecanismos, tanto humoral como celular, son insuficientes o la cantidadde material aspirado es grande, se puede desarrollar neumonía.

Cualquier condición que aumente la cantidad de bacterias en las secrecionesorofaríngeas en una persona con mecanismos de defensa insuficientes puede pro-ducir neumonía por aspiración. Sin tratamiento estos pacientes tienen una altaprobabilidad de formar abscesos en los pulmones, principalmente en los segmen-tos posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos apicales de los lóbu-los inferiores.

Cuadro clínico

La broncoaspiración de contenido gástrico y las bacterias bucofaríngeas se pre-sentan en personas sanas durante el sueño. Los signos de hipoxemia, como ta-


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quipnea, taquicardia y cianosis, surgen en forma inmediata y persisten durantevarias horas. La auscultación torácica indica la presencia de jadeos, estertores yroncus, y es factible que el paciente expectore grandes volúmenes de esputo san-guinolento y espumoso. La broncoaspiración grave da como resultado insufi-ciencia respiratoria con una combinación de acidosis metabólica y respiratoria.La hipotensión y el choque aparecen con rapidez a causa del paso de líquido a losespacios alveolares. El cuadro clínico es semejante al del edema pulmonar, perola función ventricular izquierda continúa siendo normal.

Complicaciones

La insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más grave de la broncoas-piración, pero las secuelas crónicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares,además de empiema. La mortalidad a causa de este trastorno varía en la escalade 40 a 70% con la broncoaspiración de líquidos cuyo pH es menor de 2.5%. Enpacientes que aspiran material contaminado, como ocurre en la obstrucción intes-tinal, la mortalidad es cercana a 100%.

INCIDENCIA DE ASPIRACIÓN DE CONTENIDOGÁSTRICO EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La incidencia de la aspiración de contenido gástrico en varias ocasiones es difícilde determinar. Los mayores reportes se dan en publicaciones hechas por aneste-siólogos en pacientes bajo anestesia general en el quirófano.

Los factores más importantes que impiden determinar realmente la incidenciade aspiración son:

� En la mayoría de los casos la aspiración no es fácil de reconocer.� La presentación clínica temprana no es común.� Un gran porcentaje de hallazgos de aspiración de contenido gástrico son in-

fravalorados y no son reportados.

El hallazgo de material gástrico en la faringe no es por sí mismo diagnóstico deaspiración de contenido gástrico en la vía aérea. Después de la regurgitación pue-de no ocurrir aspiración de contenido gástrico. Más aún, la aspiración de conteni-do gástrico puede ser tan silente como la microaspiración en el paciente ya intu-bado.

Más aún, se ha reportado que la aspiración de contenido gástrico asintomáticapuede ocurrir en 45% de pacientes sanos durante el sueño, y en 70% en personascon algún trastorno del sueño o afectación en el estado de despierto.


En contraste, la aspiración de contenido gástrico puede ser clínicamente evi-dente y manifestarse por tos, estridor, sibilancias, seguida de daño pulmonar agu-do, taquipnea, incremento en el gradiente alveolo–arterial (A–a), hipoxemia ydatos radiológicos de lesión pulmonar (infiltrados o atelectasias). Todo esto pue-de traer consecuencias como el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y lanecesidad de uso de ventilación mecánica, y como complicación final la muerte.

En 1993 Warner y col. publicaron un estudio retrospectivo de 215 488 pacien-tes bajo anestesia general en un periodo de seis años. Warner definió la aspiracióncomo la presencia de secesión biliar, partículas y material gástrico en el árbol tra-queobronquial, y el hallazgo de infiltrados en los rayos X de tórax en el posopera-torio, no presentes en el examen físico previo a la cirugía o en los rayos X del exa-men preoperatorio.

Warner encontró que, de todos los pacientes, 13 427 fueron sometidos a ciru-gía de urgencias; de éstos se reportó la presencia de aspiración de contenido gás-trico en 15 pacientes. Se reportó una incidencia global de aspiración de 1:3 216.La incidencia de aspiración en cirugías programadas fue de 1:3 886, y en procedi-mientos de emergencia fue de 1:856.

De un global de 67 pacientes en los que se documentó aspiración de contenidogástrico (52 en cirugía electiva y 15 en cirugía de urgencia), en 64% de los pacien-tes no se produjeron consecuencias. De 24 pacientes con complicaciones 13 re-quirieron ventilación mecánica, 6 presentaron necesidad de ventilación mecáni-ca prolongada > 24 h y 50% de ellos fallecieron. Se determinó que la mortalidadpor aspiración fue de 1:71 829.

En otro estudio, en 1996 Mellin y Olsen realizaron una revisión de 85 594 pa-cientes en un periodo de cinco años. La incidencia de aspiración fue de 1:3 303en procedimientos electivos y de 1:809 en cirugías de urgencias. También encon-traron que la mortalidad por aspiración se presentó en 1:46 000 pacientes.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) de-terminó que el factor más importante para la presencia de aspiración del conte-nido gástrico es la falta de pericia de los anestesiólogos encargados de la vía aéreadel paciente.

FACTORES DE RIESGO PARA LAASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO

Ollson y col. reportaron en 1986 una relación directa entre el tiempo de la cirugíay el riesgo de aspiración. Otros factores que encontraron fueron el tiempo de ayu-no, la motilidad gastrointestinal por parte del paciente, así como también fatiga,estrés, falta del equipo necesario para el manejo de la vía aérea e inexperienciadel anestesiólogo.


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En medicina de urgencias se han hecho también estudios con respecto al riesgode aspiración. Lockey y col. en 1999 y McNicholl en 1994 reportaron que en elambiente prehospitalario la ocurrencia de aspiración era de entre 6 y 90%. Esterango tan variable dependió de la población investigada, aunque se encontró unarelación directa entre la falla de intubación (47%) y el riesgo de aspiración.

En el año 2000 Gausche y col. realizaron un estudio donde personal prehospi-talario transportó a pacientes intubados vs. pacientes con ventilación con bolsaválvula mascarilla, y encontraron que el porcentaje de aspiración fue mayor enlos pacientes intubados debido a la falla en el procedimiento de intubación, quefue de 43%.

En el ambiente prehospitalario el paciente de trauma presenta mayor riesgo deaspiración. Lockey y col. reportaron un porcentaje de aspiración de 34% en 18pacientes con trauma. De éstos, en 15 pacientes se reportó que el contenido deaspiración era sangre y en el resto de los pacientes la aspiración fue de contenidogástrico. Se reportó además una relación directa entre la lesión cerebral de estospacientes y el riesgo de aspiración (escala de coma de Glasgow de 8 o menos).

En las salas de urgencia la aspiración de contenido gástrico es un riesgo latentepor las características que rodean a este servicio. En 1979 Tayrle y col. registraron43 intubaciones en el servicio de urgencias; se encontraron complicaciones en 22pacientes y la aspiración de contenido gástrico se encontró en 8 de esos pacientes;en esos casos se relacionó el tiempo prolongado de intubación con el riesgo dela aspiración de contenido gástrico.

En 1998, en un estudio que registró 610 intubaciones en un año, Sakles y col.reportaron complicaciones en 57 pacientes; en 10 de ellos se presentó vómito,aunque no se documentó aspiración en ninguno de ellos. Mort reportó en 2004que las complicaciones en la intubación de pacientes es mayor en las salas de ur-gencias y en las unidades de terapia intensiva que en el quirófano; además, repor-tó que las pacientes embarazadas tenían un riesgo mayor.

POBLACIÓN DE RIESGO DE ASPIRACIÓNDE CONTENIDO GÁSTRICO

Reflujo gastroesofágico

En 1974 Roberts y Shirley demostraron que un pH gástrico > 2.5 y un volumende 25 mL (0.4 mL/kg) tienen una relación directa con el riesgo de aspiración yneumonitis. Sin embargo, diversos estudios han cuestionado este hallazgo. En1998 Schneider demostró que de 30 a 60% de las personas poseen volúmenesgástricos más grandes que 0.4 mL/kg y que la incidencia de aspiración de conte-nido gástrico es rara.


En 2004 Maltby demostró que el riesgo de aspiración de contenido gástricose encuentra directamente relacionado con la pérdida de la barrera de protecciónpor el esfínter gastroesofágico.

Vía aérea en cirugías de emergencia

Todo procedimiento de emergencia realizado conlleva un riesgo significativomayor de aspiración de contenido gástrico a nivel bronquial. Wagner demostróque los procedimientos de cirugías de urgencia conllevan a un aumento del riesgode aspiración de cuatro a seis veces mayor que los procedimientos electivos.

Vía aérea difícil

La intubación difícil se ha asociado a un aumento del riesgo de aspiración. Elvómito durante el procedimiento representa un riesgo mayor para la aspiraciónde contenido gástrico en un paciente anestesiado y paralizado. La intubación fa-llida conlleva riesgo de aspiración importante. Wagner describió que en 69% delos pacientes que presentaron aspiración de contenido gástrico aquélla se produjodurante la intubación o la extubación.

En 2004 Mort demostró que el riesgo de aspiración estaba directamente rela-cionado con los intentos de intubación. Encontró que el punto de corte para elriesgo es a partir de dos intentos. En pacientes con dos intentos o menos el porcen-taje de regurgitación fue de 1.9% y el de aspiración de 0.8%, vs. pacientes conmás de dos intentos, en quienes el porcentaje de regurgitación fue de 22% y elde aspiración de 13%.

Obesidad

Si bien es cierto que Warner, Mellin y Olson no encontraron una relación directaentre la obesidad y la aspiración de contenido gástrico, la obesidad condicionala presencia de factores secundarios que incrementan el riesgo de aspiración decontenido gástrico:

� Diabetes mellitus, muy frecuente en pacientes obesos, que conlleva a un re-traso en el vaciamiento gástrico por la neuropatía diabética.

� Alta incidencia de reflujo gastroesofágico en los pacientes obesos.� Riesgo de intubación difícil por las características antropomórficas de los

pacientes obesos.


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� Retraso para la inducción anestésica.

Embarazo

Se ha demostrado que la población de pacientes embarazadas presenta un riesgomayor de aspiración de contenido gástrico.

El riesgo de aspiración se debe a varios factores relacionados con el embarazo:

� La progesterona aumentada en el embarazo produce relajación del esfíntergastroesofágico.

� La posición del útero grávido produce alteraciones en la anatomía normalde los órganos intraabdominales, provocando obstrucción parcial en launión gastroduodenal.

� Aumento de la presión intraabdominal por el útero grávido (la presión intra-gástrica en la paciente embarazada llega a ser de 17.2 cmH2O vs. pacientesno embarazadas, con una presión de 7.3 cmH2O.

� Se ha demostrado que el reflujo está aumentado en 45 a 70% de las pacien-tes embarazadas.

� Presencia de hernia hiatal en hasta 27% de las embarazadas.� El edema facial y de mucosas laríngeas, sumado al aumento de tejido ma-

mario secundario por efecto de las hormonas del embarazo, incrementa elriesgo de intubación difícil y de aspiración de contenido gástrico.

Mendelson demostró que el uso de la secuencia rápida de inducción anestésica,presión cricoidea y uso de tubos endotraqueales con globo retentivo disminuíael riesgo de aspiración.

Edad del paciente

Si bien el reporte de Wagner no encontró significación estadística en relación ala edad con el riesgo de aspiración, sólo halló aumento de la aspiración en pacien-tes menores de tres años de edad. Ollson reportó que los extremos de la vida incre-mentan el riesgo de aspiración.

Borland demostró en 1998 que la incidencia de aparición en la población pe-diátrica fue de 10.2:10 000, más alta que la reportada por Wagner, de 3.8:10 000.

Disminución en el nivel del estado neurológico

Está perfectamente demostrado un aumento en la incidencia de aspiración de ma-terial extraglótico (sangre) y contenido gástrico en pacientes con disminución del


estado neurológico. En estos pacientes la falla en el tono de los esfínteres esofági-cos, sumada a un retraso en el vaciamiento gástrico y la pérdida de los reflejosde protección de la vía aérea, aumenta en gran medida el riesgo de regurgitacióny aspiración.

Pacientes con enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple presentan au-mento en el riesgo de aspiración, por la disminución de los reflejos de protecciónde la vía aérea.

Los pacientes diabéticos con alguna afectación neurológica (enfermedad vas-cular cerebral) presentan retraso en el vaciamiento gástrico debido a neuropatíagástrica secundaria. Además, se considera teóricamente una alta incidencia de in-tubación difícil en este tipo de pacientes debido a la glucosilación del colágenoen las vértebras cervicales.

Estómago lleno

Los pacientes que ingresan a un área crítica o de urgencias no suelen presentarun tiempo de ayuno adecuado y se les considera con alto riesgo de aspiración. Porlo general el vaciamiento gástrico es recomendado ante una intubación electivao de urgencia, aunque esto no garantiza la protección a 100% del riesgo de aspira-ción.

RIESGO DE ASPIRACIÓN EN EL MANEJO DELA VÍA AÉREA EN MEDICINA DE URGENCIAS

Secuencia rápida de intubación

Uno de los objetivos de la secuencia rápida de intubación (SRI) en el pacientegrave es disminuir lo más posible el riesgo de aspiración, facilitando la intuba-ción y atenuando los cambios hemodinámicos que se producen durante la larin-goscopia y la intubación.

El uso de la SRI conlleva a un mayor porcentaje de éxito, rapidez en el tiempode intubación, comparado con la sedación única tanto en el ámbito hospitalariocomo en el prehospitalario.

Silvilotti y col. reportaron en 2003 que el uso de etomidato, ketamina o mida-zolam se asoció a un bajo porcentaje de intubación al primer intento vs. tiopental,metohexital o propofol. Además, cuando la benzodiazepina midazolam se utilizade manera única, se asocia con tiempos prolongados de laringoscopia e intuba-ción, y en dosis > 0.1 mg/kg existe una relación directa con riesgo de hipotensiónarterial con la dosis administrada.


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Dispositivos supraglóticos

Actualmente la cantidad de dispositivos supraglóticos es importante; en ocasio-nes existen variantes y mejoras de un solo dispositivo, aunque el estándar de com-paración sigue siendo la mascarilla laríngea (ML).

La ML es el dispositivo supraglótico por excelencia para el mantenimiento dela ventilación y la oxigenación. Desde su introducción ha demostrado una granutilidad tanto en el paciente quirúrgico como en la medicina de urgencias.

Si bien es cierto que ningún dispositivo supraglótico protege a 100% de la as-piración de contenido gástrico, se han realizado diversos estudios con la ML paradeterminar el grado de reflujo gastroesofágico durante la anestesia general.

En 1999, en un estudio en pacientes bajo anestesia general usando la ML,Roux y col. reportaron la asociación del uso de la ML con la presencia de reflujogástrico en el tercio inferior del esófago. Sin embargo, no hubo evidencia de re-flujo al nivel del esófago medio ni presencia al nivel de la región laríngea, y tam-poco repercutió clínicamente en la ventilación del paciente.

En 1996 Joshi y col. no encontraron evidencia de reflujo gástrico ni de aspira-ción en la hipofaringe cuando se utilizó ML vs. el uso del tubo endotraqueal enpacientes con ventilación espontánea.

Ho y col. reportaron en 1998 que no existe mayor riesgo de aspiración de con-tenido gástrico con el uso de la ML en pacientes a quienes se les realiza ventila-ción positiva que con el uso del tubo endotraqueal.

McCrory y McShane reportaron en 1999 la asociación entre la posición de lito-tomía y la posición supina con el uso de la ML y el riesgo de aspiración, encon-trando que el reflujo gastroesofágico se presentó en 38% de los pacientes en posi-ción supina y en 100% de los pacientes en posición de litotomía.

Verghese y Brimacombe realizaron en 1996 un estudio donde involucraron a11 910 pacientes con énfasis en el uso no tradicional de la ML, y registraron lascomplicaciones que presentaron estos pacientes. Del universo de pacientes clasi-ficaron a 2 222 en la categoría de uso no convencional de la ML, y de ellos sedocumentaron 44 pacientes con complicaciones con el uso de la mascarilla larín-gea: laringoespasmo (ocho pacientes), regurgitación (cuatro pacientes), bronco-espasmo (tres pacientes), vómito (dos pacientes), aspiración (un paciente). No seencontró diferencia significativa entre el grupo de uso no convencional (0.14%)y el grupo de uso convencional (0.16%) de la mascarilla laríngea y el riesgo deaspiración.

Brimacombe y Berry realizaron en 1995 un metaanálisis en relación al riesgode aspiración y el uso de la ML, encontrando sólo tres casos en 12 901 pacientesanalizados.

En 2004 Keller y col. reportaron en su estudio los factores asociados a un in-cremento del riesgo de aspiración con el uso de la ML: inadecuada inducción de


anestesia, cirugía intraabdominal previa, enfermedades del tracto gastrointesti-nal superior, intercambio de mascarillas laríngeas, estómago lleno, trauma múlti-ple, intentos múltiples de inserción de la mascarilla, obesidad y uso de opioides,desinflado del cuff de la mascarilla.

Presión cricoidea

No existe evidencia suficiente de que la presión cricoidea tenga algún beneficioclínico cuando se utiliza en pacientes de anestesia o reanimación.

La principal utilidad con respecto a la presión cricoidea es en la prevenciónde la aspiración.

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28Neumonía y la microaspiración

secundaria a la intubaciónendotraquealAdrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

En medicina de urgencias la intubación endotraqueal es el estándar en el manejode la vía aérea del paciente crítico; sin embargo, son pocas las ocasiones en lasque se tiene conciencia de los cuidados posintubación más allá de la correcta co-locación del tubo endotraqueal y la adecuada ventilación y oxigenación.

La microaspiración de contenido gástrico es una entidad que se debe tener pre-sente, así como el conocimiento de tubos endotraqueales especiales con capaci-dad de aspiración de secreciones por encima del globo retentivo.

GENERALIDADES

La neumonía por aspiración de contenido gástrico en pacientes hospitalizados,así como la neumonía relacionada con la ventilación mecánica, son dos de lascomplicaciones mediatas relativamente frecuentes en pacientes intubados.

La intubación endotraqueal incrementa de 6 a 21 veces el riesgo de la neumo-nía por aspiración; la neumonía asociada a ventilación mecánica es la infecciónmás común en las unidades de cuidados intensivos.

Los factores de riesgo asociados a neumonía por aspiración y ventilación me-cánica se resumen en el cuadro 28–1.

223


Cuadro 28–1. Factores de riesgo para desarrollar neumoníapor aspiración y neumonía por ventilación mecánica

Edad mayor de 70 años

Enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, etc.)

Disminución del estado de despierto

Posición del paciente

Microaspiración

Cirugías de tórax

Sondas para intubación gástrica

Terapia antiácida

Unidad de cuidados intensivos

Reintubación o intubación prolongada

Terapéutica previa con antimicrobianos (cefalosporinas de tercera generación)

Agentes bloqueadores neuromusculares

Comorbilidades

Cambios frecuentes del circuito de los ventiladores

Microaspiración

Se puede definir la microaspiración como la migración del contenido o materialde origen supraglótico a través de un dispositivo de vía aérea (globo retentivo deltubo endotraqueal) hacia el tracto respiratorio.

Los tubos endotraqueales han evolucionado desde los tubos rojos (denomina-dos así porque el material del que estaban hechos era caucho rojo) de antes de la

Figura 28–1. Paciente intubado en la unidad de reanimación con alto riesgo de neumo-nía asociada a ventilación mecánica.

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Figura 28–2. Imagen radiográfica de un paciente con neumonía por aspiración.

década de 1970, donde los globos retentivos (denominados de bajo volumen yalta presión) requerían gran presión para ser inflados > 60 cmH2O y se relaciona-ban con lesión isquémica traqueal grave, hasta el desarrollo de los tubos endotra-queales actuales, con globos retentivos denominados de alto volumen y baja pre-sión (< 30 cmH2O).

El globo retentivo de los tubos endotraqueales está diseñado para que una vezinflado sea más grande que el diámetro de la tráquea, con el objetivo de asegurarel contacto entre la pared interna de la tráquea y la superficie del globo retentivo.

Un tubo endotraqueal correctamente colocado y el globo retentivo inflado demanera adecuada se adhieren a la tráquea para asegurar el sellado de presionesy proteger contra el aspirado de secreciones hacia el sistema respiratorio.

Sin embargo, debido a que el globo retentivo del tubo endotraqueal es másgrande en diámetro que la tráquea, se forman pliegues en su superficie al estaren contacto con la tráquea, lo que puede permitir el paso del material acumuladopor arriba del globo retentivo.

La microaspiración ha sido relacionada con la neumonía en la UCI por másde 30 años desde su descripción. En 1975 Pavlin y col. fueron los primeros endescribir la relación de la microaspiración y su paso a través del globo retentivodel tubo endotraqueal. En su estudio se describió que pacientes con hematemesisfueron intubados con tubos endotraqueales con globos retentivos de alto volumeny baja presión, con una presión estándar de 20 cmH2O. Se obtuvieron restos desangrado en la aspiración del tubo endotraqueal aun con presiones del globo re-tentivo de hasta 50 cmH2O. Este estudio fue reproducido en modelos animales yen modelos traqueales de vidrio. La microaspiración es un hallazgo relativamentecomún en pacientes quirúrgicos intubados con tubos endotraqueales estándar.


Seegobin y col. encontraron en 1984 un alto contenido de secreciones entreel globo retentivo y la tráquea aun con presiones de entre 25 y 100 cmH2O.

Dullenkof y col. (2003) describieron que los globos retentivos de alto volumeny baja presión no han sido del todo efectivos contra la prevención de aspiracióny microaspiración tanto in vivo como in vitro.

En 1986 Seegobin y col. reportaron una incidencia de 100% de microaspira-ción en pacientes intubados por el servicio de anestesiología.

La microaspiración se ha documentado tan pronto como 5 min después de in-flado el globo retentivo.

A nivel pulmonar la microaspiración produce taquipnea, neumonitis severa,síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto e infiltrados en las imágenes derayos X. A nivel bronquial produce irritación, broncoespasmo y atelectasias. Anivel sistémico puede producir síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Larespuesta inflamatoria local se media por la activación de neutrófilos, liberaciónde citocinas, incremento de los tromboxanos y liberación de radicales libres.

En el caso de la neumonía relacionada con la ventilación mecánica la microas-piración puede ser el comienzo de complicaciones mayores y fatales posterioresa la intubación endotraqueal.

Ephgrave y col. encontraron en 1993 que 28% de pacientes intubados posqui-rúrgicos presentaban colonización de la vía aérea por patógenos gástricos. Ade-más, la incidencia de neumonía en el posoperatorio fue de 40% en presencia demicroaspiración vs. 12% en ausencia de ella. La mortalidad por neumonía rela-cionada con microaspiración fue de 19.2%, y de 1.7% en ausencia de ella.

Mahul y col. reportaron en 1992 la aspiración de hasta 150 mL a través del tuboendotraqueal de contenido supraglótico.

En 1997 Young y col. reportaron la aspiración de hasta 50 mL/h de secrecionesde la boca y la nariz en pacientes en posición prona. Esto demuestra que puedeacumularse una gran cantidad de secreciones supraglóticas en la parte superiordel globo retentivo y como consecuencia aumentar el riesgo de microaspiración.Es por ello que se han desarrollado tubos endotraqueales con globos retentivosespeciales para prevenir lo más posible el riesgo de microaspiración.

El tubo endotraqueal Mallinckrodt� (Evac Technology) incorpora un puertode succión, así como un foramen de succión por arriba del globo retentivo, lo quepermite el drenaje del cúmulo de secreciones durante el tiempo que el pacientepermanezca intubado.

Varios estudios demuestran la protección que da este diseño de tubo endotra-queal contra el desarrollo de neumonía relacionada con ventilación mecánica vs.el tubo endotraqueal estándar: Bouza y col. en 2008 (26.7 vs. 47.5%), Lui y col.en 2006 (6 vs. 20%), Smulders en 2002 (4 vs. 16%), Bo y col. en 2002 (23 vs.45%), Kollef y col. en 1999 (5 vs. 8.2%), Valles y col. en 1995 (18.5 vs. 32.5%)y Mahul y col. en 1992 (13 vs. 29%).

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Figura 28–3. Tubo endotraqueal tipo TaperGuard�.

El tubo endotraqueal con globo retentivo TaperGuard� presenta un diseñocon globo retentivo en forma de cono trunco, con una base superior ancha y unabanda de protección, que reduce la microaspiración al impedir el desarrollo depliegues entre el globo retentivo y la tráquea.

Oikkonen y col. reportaron en 1997 una reducción de hasta 90% de microaspi-ración con el tubo TaperGuard� vs. el tubo endotraqueal estándar.

Además, el tubo TaperGuard� ha demostrado mejor sellado y mantenimientode la presión de inflado en comparación con otros globos retentivos (Madjdpoury col., S. Campbell, 2009).

El tubo endotraqueal tipo TaperGuard� Evac combina la capacidad de aspira-ción del tubo Mallinckrodt� Evac con la banda de sellado del TaperGuard�.Este dispositivo previene la formación de pliegues entre el globo retentivo y latráquea y, por ende, la disminución de la microaspiración, así como la posibilidadde drenar el contenido de secreciones que se forman por encima del globo reten-tivo.

Reportes como el de Dullenkopf y col. en 2003, así como el de Lucangelo ycol. en 2008, mencionan reducción de hasta 83% en el porcentaje de microaspira-ción del tubo TaperGuard� Evac vs. un tubo con globo retentivo tipo Mallin-krodt�.

Además, documentan la gran utilidad de este tipo de tubos endotraqueales enpacientes con gran cantidad de secreciones en el momento de la intubación, comopor ejemplo los pacientes en paro cardiorrespiratorio y los pacientes con trauma.


CONCLUSIONES

El manejo de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal es el procedi-miento estándar en el tratamiento del paciente crítico; sin embargo, se deben te-ner en cuenta las posibilidades de complicaciones mediatas y a largo plazo en elmomento de realizar el procedimiento. El conocimiento de la importancia de lamicroaspiración en áreas de reanimación y urgencias como complicación y ries-go de deterioro puede ayudar al personal médico a tomar decisiones antes de rea-lizar la intubación endotraqueal.

Si bien es cierto que la disposición de tubos de diseño especial no es muy di-fundida, es precisamente el personal médico de urgencias el encargado de gestio-nar la existencia de estos dispositivos, valorando su beneficio a mediano y largoplazos con el objetivo de disminuir lo más posible las complicaciones y de mejo-rar el pronóstico del paciente crítico.

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29La hipotensión arterial durante

la secuencia rápida de intubaciónen el servicio de urgencias


INTRODUCCIÓN

La secuencia rápida de intubación (SRI) se ha convertido en el estándar de mane-jo de la vía aérea en el paciente grave en los servicios de urgencias. La premedica-ción, la inducción y la parálisis proporcionan al médico urgenciólogo una herra-mienta primordial ante la necesidad de intubar a un paciente.

Como ya se ha mencionado, los objetivos principales de la SRI en el manejode la vía aérea son prevenir la aspiración de contenido gástrico, disminuir o ate-nuar los efectos hemodinámicos de la laringoscopia y facilitar la intubación.

Las complicaciones más comunes que se presentan en la SRI son falla para laintubación, intubación esofágica, aspiración pulmonar de contenido gástrico ehipoxemia.

La hipotensión arterial se considera como un dato de inestabilidad hemodiná-mica que se presenta cuando los mecanismos para mantener la presión sanguíneafallan por diversas circunstancias tanto internas como externas.

La hipotensión arterial transitoria o persistente se ha asociado a un aumentode la mortalidad o a riesgo de disfunción orgánica en el paciente grave.

MORTALIDAD RELACIONADA CON LA HIPOTENSIÓNARTERIAL EN LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

La presencia de hipotensión después de la SRI condiciona aumento de la mortali-dad en el paciente crítico. La mortalidad en pacientes críticos tras hipotensión se-

229


cundaria a SRI se ha relacionado con un aumento de la mortalidad de 1.5 a 2%con respecto a pacientes que se conservaron normotensos después de la SRI.

Heffner y col. informaron en 2012 una incidencia de hipotensión de 23% en336 pacientes, reportando la persistencia de la hipotensión de 11 min en promedio(2 a 27 min). De los 336 pacientes, 5% (15 pacientes) requirieron soporte conaminas vasopresoras y 79 pacientes (24%) fallecieron durante la estancia hospi-talaria luego de la SRI.

Pacientes que presentaron hipotensión arterial tras la SRI presentaron unamortalidad de 33% vs. 21% de mortalidad en pacientes que permanecieron nor-motensos luego de la SRI.

La presencia de hipotensión arterial tras la SRI se asoció en 90% de los casosa un incremento de la mortalidad, con un riesgo relativo de 1.9 en comparacióncon los pacientes normotensos tras la SRI.

FACTORES PREDISPONENTES A HIPOTENSIÓNARTERIAL POSTSECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Como ya se dijo, la presencia de hipotensión arterial tras la secuencia rápida deintubación incrementa la mortalidad global del paciente crítico. Identificar losfactores de riesgo para el desarrollo de hipotensión es fundamental para imple-mentar los planes de actuación necesarios y establecer medidas para evitar la hi-potensión.

El uso de fármacos para la premedicación o la inducción, ya sea disminuyendola dosis estándar o el tiempo de administración, es una alternativa que se puedeimplementar para evitar la presencia de hipotensión.

En su estudio Heffner y col. reportaron que fueron factores predisponentes aldesarrollo de hipotensión la edad del paciente (> 50 años, RR 2.9), la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC) (RR 0.3), la diabetes mellitus (RR 1.1) yla disfunción ventricular izquierda (RR 1.1).

En 2008 Chih Chuan y col. reportaron como factores predisponentes para eldesarrollo de hipotensión en 149 intubaciones bajo SRI EPOC (RR 1.75) y sepsis(RR 9.9); además, encontraron que la hipoalbuminemia se relacionó directamen-te con la hipotensión tras la SRI y que la lidocaína IV usada en la premedicaciónpresentaba un riesgo relativo de 8.3 para hipotensión tras la SRI. Nuevamente co-bra importancia el papel de la sepsis con un riesgo altamente significativo parael desarrollo de hipotensión.

Nuevamente Heffner y col. (2012), en otro estudio en 300 pacientes intubadosbajo SRI, reportaron una incidencia de hipotensión de 22% (66 pacientes) bajoinducción con etomidato y parálisis neuromuscular con succinilcolina. Ocho pa-

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Cuadro 29–1. Factores asociados a hipotensiónarterial postsecuencia rápida de intubación

Edad > 55 años Diabetes mellitusDisfunción ventricular izquierda HipoalbuminemiaSepsis Índice de choque > 0.8

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Premedicación y parálisis neuromuscular

cientes presentaron paro cardiorrespiratorio tras la SRI (3%). La hipotensión sepresentó en una media de 11 min (4 a 27 min). La mortalidad reportada en pacien-tes con hipotensión tras la SRI fue de 35% con un RR de 2. Los factores con unamayor relación con la presencia de hipotensión fueron edad (> 55 años), disfun-ción ventricular izquierda, EPOC, insuficiencia renal crónica e índice de choque.

El índice de choque se define como la división de la frecuencia cardiaca entrela presión arterial sistólica; tiene un valor normal de 0.5 a 0.7 y se le considerasignificativo por arriba de estos valores como dato de deterioro de la función car-diovascular. Heffner encontró que un índice de choque > 0.8 se asociaba a un altoriesgo de hipotensión tras la SRI. Un índice de choque de 0.8 a 0.9 presenta unasensibilidad de 45% y una especificidad de 89% para la predicción de hipoten-sión tras la SRI.

La hipoalbuminemia como factor predictivo de hipotensiónarterial tras la secuencia rápida de intubación

La hipoalbuminemia se ha relacionado con la presencia de hipotensión arterialdebido a la pérdida oncótica en relación a la presión hidrostática durante la se-cuencia rápida de intubación. La disminución de esta presión influye en la inca-pacidad de mantener el volumen de capacitancia venosa, disminuir el retorno ve-noso y así de manera indirecta disminuir el gasto cardiaco y las resistenciasperiféricas. Esto se hace más evidente en pacientes con hepatopatías crónicas ysobre todo en pacientes con sepsis.

La secuencia rápida de intubación yel desarrollo de hipotensión arterial

Los fármacos utilizados en la SRI no son inofensivos y deben considerarse losefectos secundarios que pudieran propiciar hipotensión arterial en ciertos gruposde pacientes.

La lidocaína, usada tradicionalmente en la premedicación de la SRI para dis-minuir la presión intracraneal y la reactividad bronquial, ha demostrado ciertas


inconsistencias en su efecto protector y se la ha relacionado con la presencia dehipotensión tras su efecto de atenuar la respuesta a catecolaminas del paciente.Esto se ha hecho evidente en pacientes con EPOC y en pacientes con sepsis; porlo tanto, se debe tener precaución en el momento de utilizar la lidocaína en estospacientes, y una alternativa es utilizar 50% de la dosis recomendada.

El midazolam, benzodiazepina utilizada como inductor en la SRI, es un induc-tor que ha sido estudiado en comparación con el etomidato, mostrando mayor in-cidencia a la hipotensión. En un reporte de SRI prehospitalaria de Davis y col.que comparaba el midazolam con el etomidato se mostró una mayor incidenciade hipotensión vs. el uso de etomidato en la SRI a nivel prehospitalario. Resulta-dos similares fueron los de Swansi y col. en 2004. Choi y col. (2004) realizaronun estudio similar, pero en la SRI en el servicio de urgencias, encontrando mayorincidencia de hipotensión con el midazolam vs. el etomidato.

Sin embargo, aunque Chih Chuan sí reporta en su estudio casos de hipotensiónrelacionados con el uso de midazolam, no presenta una significancia estadística.Además, se evidencia que el rocuronio (fármaco utilizado en la parálisis neuro-muscular) presentaba en la SRI un mayor porcentaje de hipotensión, aunque tam-poco se obtuvo significancia estadística.

CONCLUSIONES

La hipotensión arterial es una complicación inmediata tras la SRI que condicionaaumento en la mortalidad del paciente. Es necesario adoptar una política de pre-vención identificando los factores de riesgo más importantes para el desarrollode hipotensión e iniciar las medidas necesarias para evitar que influyan de maneraimportante tras la SRI. Además, se debe realizar una selección adecuada de pre-medicación–inducción y parálisis, lo que predispondrá a disminuir los efectos dehipotensión contribuyendo a disminuir la mortalidad del paciente grave y mejo-rar su pronóstico.

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Índice alfabético

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absceso, 54amigdalino, 21pulmonar, 210, 213retrofaríngeo, 21

ácido araquidónico, 162acidosis

láctica, 165metabólica, 166, 169, 175, 187,

189, 190, 213respiratoria, 163, 166, 169, 213

adoncia, 22, 202alergia, 162alfentanilo, 203alteración hemodinámica, 187alucinación, 165anafilaxia, 147angina de Ludwig, 21angioedema, 21apnea, 180, 191

obstructiva del sueño, 7, 152,154, 156

arritmia, 9, 163, 165, 166, 173, 177artritis reumatoide, 21asma, 22, 161, 163, 167, 204, 224aspiración

de contenido gástrico, 209, 211,213, 214, 216, 217

de material extraglótico, 217pulmonar de contenido gástrico,

229atelectasia, 226atracurio, 198

B

bacteremia, 187barotrauma, 165, 169bradicardia, 192broncoaspiración, 210, 213

de contenido gástrico, 212broncoconstricción, 162broncoespasmo, 164, 166, 167, 168,

204, 219, 226

235

http://booksmedicos.org

236 (Índice alfabético)La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

C

cardiopatía isquémica, 169, 205choque, 189, 213

cardiogénico, 173, 201séptico, 188, 189, 205

cianosis, 213cisatracurio, 167, 175, 193, 198clonidina, 136coagulopatía, 181cocaína, 169colapso

alveolar, 155, 211cardiovascular, 189

contaminación bacteriana, 210contracción muscular, 162crisis

asmática, 163, 168convulsiva, 166

crup, 21

D

dañopulmonar agudo, 214renal, 189

debilidad muscular, 169depresión

cardiovascular, 191miocárdica, 163, 187, 189, 191ventilatoria, 192

dexametasona, 191diabetes, 188

mellitus, 21, 151, 180, 205, 216,230, 231

difteria, 143disfagia, 36disfonía, 36disfunción

diastólica, 174

orgánica, 188sistólica, 174ventricular izquierda, 230, 231

dislipidemia, 151disnea, 154, 161, 174distensión gástrica, 168dobutamina, 176, 177dolor faríngeo, 36, 46, 75, 83, 137dopamina, 176

E

eclampsia, 181edema, 7, 147, 162, 181, 187, 188

de lengua, 181de mucosas laríngeas, 217facial, 164, 217faríngeo, 75intersticial, 210laríngeo, 164pulmonar, 22, 168, 177, 211, 213

cardiogénico, 176supraglótico, 147

empiema, 213enfermedad

ateromatosa, 173cardiovascular, 173, 174, 202,

203cerebral, 202, 203crónico–degenerativa, 201

no transmisible, 151de Behçet, 21de Parkinson, 204del tracto gastrointestinal supe-

rior, 220esofágica, 128infecciosa, 44pulmonar obstructiva crónica,

201, 224, 230, 231respiratoria crónica, 224vascular cerebral, 188, 201, 218

237Índice alfabéticoE

dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito.

�

enfisema subcutáneo, 146epiglotitis, 21, 89eritema, 137Escherichia coli, 211estado de choque, 14estenosis

subglótica, 148, 164traqueal, 146, 148

etomidato, 175, 190, 191, 196, 203,218, 230, 232

evento vascular cerebral masivo,211

F

fallacardiaca, 155, 163, 173, 176,

177, 205aguda, 173crónica, 173

renal, 166, 173respiratoria, 147, 155ventricular izquierda, 201

fentanilo, 167, 192, 203fibrosis, 213

intersticial crónica, 210fístula traqueoesofágica, 146fractura facial, 21

G

glucopirrolato, 136

H

Haemophilus influenzae, 212heliox, 167hematoma, 21, 24, 137hemorragia, 146, 148

mucosa intrapulmonar, 211heparina, 162hepatomegalia, 166hernia

de hiato, 55hiatal, 217

heroína, 169hiperbilirrubinemia, 188hipercapnia, 10, 154, 163, 165, 202hiperglucemia, 188hiperkalemia, 166, 169, 204hiperlipidemia, 166hiperreactividad bronquial, 162, 165hipertensión, 151, 165, 181

intracraneal, 204hipertrigliceridemia, 166hipoalbuminemia, 189, 190, 230,

231hipoproteinemia, 187hipotensión, 7, 163, 165, 168, 180,

187, 191, 192, 201, 203, 206,213, 230, 231, 232arterial, 7, 9, 163, 174, 176, 188,

189, 229, 230, 231, 232inducida por sepsis, 188

hipotermia, 188hipovolemia, 163, 206hipoxemia, 7, 9, 10, 134, 146, 152,

154, 155, 163, 168, 169, 212,214, 229arterial, 188

hipoxia, 85, 108, 157, 174, 189,196, 201, 202, 210

histamina, 162

I

inestabilidad hemodinámica, 163,229

infarto agudo del miocardio, 146infección, 188


bacteriana, 211hepática, 196sistémica, 196viral, 161

insuficienciacardiaca, 22, 166, 174

crónica, 173hipertensiva, 173

hepática, 195, 205renal crónica, 231respiratoria, 5, 14, 213

aguda, 213suprarrenal, 190

isquemia miocárdica, 177

K

ketamina, 165, 175, 191, 196, 204,218

L

laringoespasmo, 55, 219laudanosina, 198lesión

a las cuerdas vocales, 137cerebral, 215cervical, 99, 120de columna cervical, 156isquémica traqueal, 225laríngea, 137neurovascular, 75pulmonar, 211, 212, 214

aguda, 211química, 210renal aguda, 189

leucocitosis, 188levosimendán, 176, 177lidocaína, 165, 203, 230, 231, 232

lorazepam, 167

M

macroglosia, 21, 46, 99, 164, 180metilprednisolona, 167metohexital, 196, 218micrognatia, 21midazolam, 166, 175, 196, 197,

204, 218, 232milrinona, 176miocardiopatía, 173miopatía, 167, 169morfina, 192

N

neumonía, 22, 201, 212, 225adquirida en la comunidad, 210,

212fortuita por micobacterias, 210lipoidea exógena, 210por aspiración, 210, 212, 224

de contenido gástrico, 209,223

por ventilación mecánica, 224neumonitis, 215, 226

hemorrágica, 211por aspiración, 210, 211

neumotórax, 146, 168a tensión, 169

neuropatíadiabética, 216gástrica, 218

norepinefrina, 176norfentanilo, 192norketamina, 191

O

obesidad, 6, 20, 24, 139, 147, 151,152, 153, 154, 158, 187, 205,216, 220


dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito.

�

abdominal, 151mórbida, 55, 121

obstrucciónde la vía aérea, 5, 106, 161faríngea, 98intestinal, 213

oliguria, 188opresión torácica, 161óxido nitroso, 47

P

pacienteanciano, 191, 201, 202, 203, 204asmático, 163, 164, 165, 166,

167, 168, 169, 170con apnea obstructiva del sueño,

22con arritmia, 203con asma, 161, 163, 164, 165,

169con barotrauma, 169con cardiopatía isquémica, 204con crisis asmática, 163, 164,

165, 167con edema pulmonar, 174, 175

cardiogénico, 176con enfermedad

coronaria, 28de Parkinson, 218

con esclerosis múltiple, 218con falla

cardiaca, 173, 174, 176, 177crónica, 173

hepática, 196, 197renal, 192

con hematemesis, 225con hepatopatía crónica, 231con hipotensión, 231con insuficiencia

hepática, 196, 197, 198renal crónica, 204respiratoria, 146

con intubación difícil, 59con isquemia coronaria, 165con lesión cervical, 98, 99con neumonía por aspiración,

225con obesidad mórbida, 118con obstrucción de la vía aérea,

143con paro

cardiorrespiratorio, 5, 13respiratorio, 5

con quemadura facial, 59con retrognatia, 118con riesgo de aspiración orofarín-

gea, 212con sepsis, 189, 191, 193, 231,

232con síndrome de insuficiencia

respiratoria aguda, 169, 193con trauma, 8, 62, 98, 119, 132,

147, 227con vía aérea difícil, 13, 23, 45,

63, 67, 85, 98, 100, 111, 120,136

crítico, 6, 20, 47, 121, 128, 131,146, 152, 192, 223, 228, 229,230

diabético, 218embarazada, 179, 180, 181, 183,

184, 215, 217obesa, 180, 182

en estado de choque, 203en paro cardiorrespiratorio, 227grave, 10, 47, 49, 85, 90, 93, 95,

103, 105, 106, 111, 114, 115,131, 135, 136, 139, 141, 163,229

hepatópata, 195, 196, 197, 198


hipertenso, 165hipotenso, 176obeso, 21, 29, 89, 93, 99, 120,

148, 151, 152, 155, 157, 158,180, 216grave, 152mórbido, 99

obstétrica, 182, 184, 185, 209pediátrico, 128quirúrgico, 1séptico, 187, 189, 190, 191, 193traumatizado, 190

pancuronio, 175, 197parálisis

de las cuerdas vocales, 46neuromuscular, 163, 167

parocardiaco, 7, 169cardiorrespiratorio, 45, 147, 231

pérdida hídrica, 211potasio, 166preeclampsia, 180, 181prognatismo, 21propofol, 165, 166, 175, 191, 196,

197, 204, 218proteinuria, 181Proteus, 211Pseudomonas, 211

Q

quemadurafacial, 79química, 211

R

rabdomiólisis, 166reacción inflamatoria, 146, 162

reactividad bronquial, 231reflejo nauseoso, 125, 128reflujo, 217

gástrico, 219gastroesofágico, 181, 215, 216,

219regurgitación, 209, 219remifentanilo, 167, 203resistencia a la leptina, 154respuesta

broncoconstrictora aguda,162

inflamatoria, 162, 189sistémica, 188

riesgode aspiración, 29, 35, 44, 73, 74,

77, 121, 181, 211, 214, 215,217, 218, 219de contenido gástrico, 180,

216gástrica, 202

de barotrauma, 167de broncoaspiración, 152, 157de depresión respiratoria, 203de disfunción orgánica, 229de edema, 181de epistaxis, 136de extubación, 62de hemorragia, 148de hiperkalemia, 204de hipotensión, 175, 204, 231

arterial, 218de infección, 148de microaspiración, 226de perforación faringoesofágica,

202de regurgitación, 74, 152, 218de sangrado, 181de traumatismo, 99

rigidez articular, 21rocuronio, 166, 197, 204, 232


dito

rial A

lfil.

Fot

ocop

iar

sin

auto

rizac

ión

es u

n de

lito.

�

S

sangrado, 146, 147sepsis, 55, 187, 189, 190, 191, 192,

230, 231síndrome

cardiovascular, 173coronario agudo, 173, 188de aspiración pulmonar, 210de Down, 21de hipoventilación–obesidad, 154de infusión de propofol, 166de insuficiencia respiratoria

aguda, 193, 214del adulto, 226

de Mendelson, 210, 211de Pierre–Robin, 21de respuesta inflamatoria sisté-

mica, 226metabólico, 151por aspiración, 210pulmonar, 210

sobredosis de drogas, 211sobrepeso, 152status epilepticus, 201Streptococcus pneumoniae, 212succinilcolina, 166, 175, 197, 204,

230sufrimiento fetal anóxico, 99sulfato de morfina, 166

T

taquicardia, 177, 201, 213

taquipnea, 165, 188, 213, 214,226

tiopental, 196, 204, 218trasplante hepático, 197trastorno

del sueño, 213respiratorio, 152

trauma, 14, 77, 147, 188cerebral, 201de la cavidad oral, 134de la vía aérea superior,

89dental, 98, 202facial, 21, 59, 132múltiple, 220

traumatismo, 54orodental, 99por compresión, 50

trombocitopenia, 188tumor, 24, 89

benigno, 21maligno, 21

U

úlcera bucal, 21

V

valvulopatía, 173vasopresina, 176vecuronio, 166, 175, 198,

204

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