Clínica Esclerodermia piel y riñon IAVM 2013

EsclerodermiaManifestaciones clínicas en

Piel y Riñón

Ignacio Alfredo Valerio MoralesMédico Residente en Reumatología

1

lunes, 16 de septiembre de 13

http://www.scleroderma.org/2

EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y Riñón


http://www.scleroderma.org/

http://www.scleroderma.org/


Clinics in Dermatology (2013) 31, 432–4373



Man

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acio

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SSc

Cutáneas

Extracutáneas

Enf. Vascular



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Cutáneas SSc Cutánea

localizada SSc Cutánea

Difusa Extracutáneas

Enf. Vascular





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Cutáneas

Extracutáneas

Gastrointestinal!

Cardiopulmonar!

Neuromuscular!

Músculoesquelético!

Genitrourinario!

Enf. Vascular



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Cutáneas Extracutánea

s Enf. Vascular Renal

Manifestaciones clínicas en Piel y RiñónEsclerodermia




Clasificación SSc

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7


Piel


8


Piel

“Si todas las personas buenas fueran blancas y las malas

negras ¿tú de que color serías? Porque yo ten!ía la piel a

rayas”. Anonimo...


8


http://www.sabidurias.com/proverbio/es/41118/annimo/si-todas-las-personas-buenas-fueran-blancas-y-las-malas-negras-t-de-que-color-seras-porque-yo-tendra-la-piel-a-rayas







Cambios Dérmicos:Etapas, signos, síntomas.

Edema

Esclerótica/Indurada

Atrófica

Raynaud 99%TelangiectasiasEsclerodactilia

Placas escleróticasAtrofia-Contracturas

DiscromíaCalcinosis 25%

Expresión facialMicrostomía

PruritoEczema

Etapas Signos/Síntomas



EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónClasificación.




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Cutáneas SSc Cutánea

localizada SSc Cutánea

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Clasificación SSc

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Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83

EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónClasificación.

12



Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83

Clasificación.

13



Dermatologic Therapy, Vol. 25, 2012, 135–147Clinics in Dermatology (2013) 31, 432–437

Clasificación SSc

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Incidencia 0,4 - 2,7 por 100,000 habMujer:Hombre / 2,6-6 : 1Pico de edad: 40-50 años (Morfea** y otras)

2-14 años (Linear)Se desconoce predisposición GenéticaNo se acompaña de F. de RaynaudCREST

14



Dermatologic Therapy, Vol. 25, 2012, 135–147Ann Int Med 1986: 104: 849-857

Clasificación SSc

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Clasificación SSc

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Fase temprana: Inflamatoria

Edema dermis (reticular), infiltrado linfocitario,(perivascular y periglandular) + histiocitos y eosinófilos + incremento en haces de colágeno.

Fase tardía: FibrosisAvascular, adelgazamiento de epidermis,

colágeno eosinofílico y compactado (reemplaza adipocitos) + ausencia/atrofia de glándulas sudoríparas - INFILTRADO INFLAMATORIO

Características Histológicas

Dermatologic Therapy, Vol. 25, 2012, 135–14716



Clasificación SSc

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Características Clínicas

British Journal of Dermatology 2008 159, pp175–18117


EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónCaracterísticas Clínicas




Clasificación SSc

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Ausencia de Ac. AntiCentrómero o Anti Scl-70ANA (Patrón homogéneo) 20-80% de ScLPapel Incierto. Factor Reumatoide, Ac. Anti TI-

I, Ac. Anti U·SRNP, Ac. Anti-MMP.Eosinofilia en forma lineal

Características de Lab y Serológicas


19



Clasificación SSc

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Clinimetría:mLoSSILoSDICLASI

Rodnan Modificado


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Clasificación SSc

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Clinimetría:mLoSSILoSDICLASI

Rodnan Modificado

OtrosUSG

CutometroDurómetroTermografía

CSS


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Clasificación SSc

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Contracturas articulares (56%)Dedos (36%), Tobillo (34%), Muñecas (32%), Codo (2759, Rodilla (24%),

“Coup de Sabre” y Parry RombergMigraña, epilepsia, neuropatías cranialesCalcificaciones subcorticales/atrofia cerebralTrastornos Psicosociales

Secundarismos en ScL


20


Topico!Glucocorticoides!Tacrolimus!Calcipotriol!!

Sistémico!Prednisona 0,5-1mg/kg!MTX +/- GC!MMF!

PUVA!

Clasificación SSc

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Tratamientos ScL

Dermatologic Therapy, Vol. 25, 2012, 135–14721



Clasificación SSc

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EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónLocalizada vs Difusa

Engrosamiento localizado: Cara

Extremidades: distal

Engrosamiento: Extremidades, Cara

Extremidades: distal + Proximal y Tronco

Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83www.mdconferencexpress.com DEC. 2012 23


http://www.mdconferencexpress.com


EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónLocalizada vs Difusa

Engrosamiento localizado: Cara

Extremidades: distal

Engrosamiento: Extremidades, Cara

Extremidades: distal + Proximal y Tronco

Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83www.mdconferencexpress.com DEC. 2012

>9PTS = SSc23




Clasificación SSc

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EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónPrecedida de Fenómeno de Raynaud

Riesgo de Crisis Renal RM 7 vs SScL“Puffy fingers”Leve o nula afectación a órganosDesarrollan HAPCapilaroscopía anormal/Patrón de escleroderma“Sal y pimienta”

Roce de tendones** Específico

Desarrollan EPI, daño G.I, MiocardiopatíaAnti Scl-70 en (30%) / Anti RNA polimerasa-I, II o III

(12-15%)ANAs 90% Sobrepone c/LES, AR, MII 10% de los pts.Sobrevida a 5 años 77%

Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 8, August 2013, pp 1385–1389Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83

24


Clasificación SSc

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Anormalidades Vasculares Inflamación Fibrosis


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Clasificación SSc

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Anormalidades Vasculares Inflamación Fibrosis


Progresión Rápida Menos de 3-5 años = Riesgo de Daño a órganos

24



Clasificación SSc

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Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 8, August 2013, pp 1385–1389

Casos y controles1980-20063,010 pacientes con SSc

1,296 con dcSSc793 con dcSSc temprana.

287 c/(TFR)

26



Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 8, August 2013, pp 1385–1389

Unico centro revisadoSeguimiento Mas

prolongado en gente con TFR que sin TFR

en 3 Décadas hay cambios en diversas áreas

TFR se asocian a menor sobrevida 68cas vs 81% ctl

27


ACTA REUMATOL PORT. 2012;37:9-1728


Clasificación

SSc

Esclerodermia Cutánea Difusa



Dx. Diferencial

31



Clase de Tratamientos en Esclerodermia

32



Piercarlo Sarzi-Puttin The Skin in Systemic Autoimmune Diseases. 2006 Elsevier B.V.

Clasificación y Estadificación

Activa > o igual a 3pts

33


EsclerodermiaManifestaciones clínicas en Piel y RiñónPuntaje de Rodnan Modificado

Variabilidad Interobservador 15%

34




Consideraciones

Entre cigomático y maxilar inferiorAntebrazo,palmas, plantas NODorso: Dedos, manos, piesPromedio de 3 apreciacionesCorrelaciona con Biopsia del sitio

34




Consideraciones

Entre cigomático y maxilar inferiorAntebrazo,palmas, plantas NODorso: Dedos, manos, piesPromedio de 3 apreciacionesCorrelaciona con Biopsia del sitio

DesventajasSobreestimaDificil distinguir entre fibrosis, edema, inflamación

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Clasificación SSc

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Clasificación SSc

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Raynaud o equivalente vascular periféricoCapilaroscopía anormalANAs +Afectación a pulmón, G.I, Riñón, CorazónS I N I N V O L U C R O C U TA N E O D U R A N T E E L

SEGUIMIENTO (20,7 Años)Fibrosis pulmonar Bibasal 37%HAP 23%ACA 31%No se identifica otra enfermedad del tejido conectivo

Pensar en Esta entidad si:

Arthritis Rheum (2000)43:444–451Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83

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Clasificación SSc

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Raynaud o equivalente vascular periféricoCapilaroscopía anormalANAs +Afectación a pulmón, G.I, Riñón, CorazónS I N I N V O L U C R O C U TA N E O D U R A N T E E L

SEGUIMIENTO (20,7 Años)Fibrosis pulmonar Bibasal 37%HAP 23%ACA 31%No se identifica otra enfermedad del tejido conectivo

Se considera una clasificación que se aplica de modo tardío

Pensar en Esta entidad si:

Arthritis Rheum (2000)43:444–451Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:78–83

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Clasificación SSc

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Fenómeno de RaynaudDiagnóstico

ARTHRITIS & RHEUMATISM , 43,(7),2000, pp 1641–1646

Presentación Clínica

Anticuerpos

Capilaroscopía

Otros

39


ORIGINAL ARTICLE

The value of pattern capillary changes and antibodies to predictthe development of systemic sclerosis in patients with primaryRaynaud’s phenomenon

Slavica R. Pavlov-Dolijanovic • Nemanja S. Damjanov •

Nada Z. Vujasinovic Stupar • Snezana Baltic •

Dragan D. Babic

Received: 19 October 2012 / Accepted: 30 July 2013! Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Abstract The aim of this study is to assess the prognosticvalue of major provisional criteria for the development of

systemic sclerosis (SSc) in primary Raynaud’s phenome-

non (RP) patients. We retrospectively studied the chart of497 patients with primary RP in whom anticentromere

(ACA) and antitopoisomerase I (ATA) antibodies tests and

a capillary reading were available. Sensitivity, specificity,positive predictive value, negative predictive value, posi-

tive likelihood ratios (LHR?), negative likelihood ratios

(LHR-), odds ratio (OR), and area under the receiveroperating characteristics curve (AUC) of those criteria

were assessed to predict the development of SSc. During

the average follow-up of 2.3 ± 1.9 years, 159 (32 %)patients evolved to SSc, 245 (49.3 %) evolved to other

connective tissue diseases, and 93 (18.7 %) patients did not

progress. The SSc pattern predicted SSc satisfactorily(LHR? 4.12, LHR- 0.07, OR 63, AUC 0.819; P \ 0.001).

ACA were not significantly associated with the develop-ment of SSc (LHR? 1.19, LHR- 0.9, OR 1.32, AUC

0.538, P = 0.156). ATA were significantly associated with

the development of SSc (LHR? 9.32, LHR- 0.67, OR15.13, AUC 0.777; P \ 0.001). Both SSc pattern and ACA

or ATA were significantly associated with the development

of SSc (LHR? 2.98, LHR- 0.70, OR 4.2, AUC 0.674;P \ 0.001 vs. LHR? 16, LHR- 0.68, OR 24, AUC 0.819;

P \ 0.001, respectively). SSc pattern or ATA as indepen-

dent risk factors, as well as following two parameterstogether (SSc pattern and ATA or SSc pattern and ACA)

were good predictors for the development of SSc.

Keywords Systemic sclerosis ! Capillaroscopy !Scleroderma pattern ! Anticentromere antibodies !Antitopoisomerase I antibodies ! Classificationcriteria

Introduction

Provisional criteria for the diagnosis of very early systemic

sclerosis (SSc) proposed by European League AgainstRheumatism (EULAR) Scleroderma Trial and Research

group (EUSTAR) are divided into two groups: (a) major

criteria [Raynaud’s phenomenon (RP), antibodies (antinu-clear, anticentromere, antitopoisomerase I), and abnormal

capillaroscopy with scleroderma pattern] and (b) additional

criteria (calcinosis, puffy fingers, digital ulcers, dysfunc-tion of the esophageal sphincter, telangiectasia, and ground

glass at chest high-resolution computed tomography). The

diagnosis of very early SSc will be achieved when at leastthree major criteria are satisfied or two major plus one

additional criterion is satisfied [1]. These criteria were

validated using consensus procedures, including the Delphi

S. R. Pavlov-Dolijanovic (&) ! S. BalticInstitute of Rheumatology Belgrade, Resavska 69,11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

S. Baltice-mail: [email protected]

N. S. Damjanov ! N. Z. Vujasinovic StuparInstitute of Rheumatology, Faculty of Medicine,University of Belgrade, Resavska 69, 11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

N. Z. Vujasinovic Stupare-mail: [email protected]

D. D. BabicInstitute of Medical Statistics and Informatics, Faculty ofMedicine, University of Belgrade, Doctora Subotica 8,11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

123

Rheumatol Int

DOI 10.1007/s00296-013-2844-7

SSc Muy temprana(EUSTAR)

Mayores: Fenómeno de Raynaud

AnticuerposCapilaroscopía anormal con patrón

de esclerodermaAdicionales:

CalcinosisDedos GorditosÚlceras DigitalesDisfunción de EII

TelangiectasiaVidrio despulido en TACAR

3 Mayores2 Mayores + 1 adicional

Rheumatol Int. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]40


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23934522#


ORIGINAL ARTICLE

The value of pattern capillary changes and antibodies to predictthe development of systemic sclerosis in patients with primaryRaynaud’s phenomenon

Slavica R. Pavlov-Dolijanovic • Nemanja S. Damjanov •

Nada Z. Vujasinovic Stupar • Snezana Baltic •

Dragan D. Babic

Received: 19 October 2012 / Accepted: 30 July 2013! Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Abstract The aim of this study is to assess the prognosticvalue of major provisional criteria for the development of

systemic sclerosis (SSc) in primary Raynaud’s phenome-

non (RP) patients. We retrospectively studied the chart of497 patients with primary RP in whom anticentromere

(ACA) and antitopoisomerase I (ATA) antibodies tests and

a capillary reading were available. Sensitivity, specificity,positive predictive value, negative predictive value, posi-

tive likelihood ratios (LHR?), negative likelihood ratios

(LHR-), odds ratio (OR), and area under the receiveroperating characteristics curve (AUC) of those criteria

were assessed to predict the development of SSc. During

the average follow-up of 2.3 ± 1.9 years, 159 (32 %)patients evolved to SSc, 245 (49.3 %) evolved to other

connective tissue diseases, and 93 (18.7 %) patients did not

progress. The SSc pattern predicted SSc satisfactorily(LHR? 4.12, LHR- 0.07, OR 63, AUC 0.819; P \ 0.001).

ACA were not significantly associated with the develop-ment of SSc (LHR? 1.19, LHR- 0.9, OR 1.32, AUC

0.538, P = 0.156). ATA were significantly associated with

the development of SSc (LHR? 9.32, LHR- 0.67, OR15.13, AUC 0.777; P \ 0.001). Both SSc pattern and ACA

or ATA were significantly associated with the development

of SSc (LHR? 2.98, LHR- 0.70, OR 4.2, AUC 0.674;P \ 0.001 vs. LHR? 16, LHR- 0.68, OR 24, AUC 0.819;

P \ 0.001, respectively). SSc pattern or ATA as indepen-

dent risk factors, as well as following two parameterstogether (SSc pattern and ATA or SSc pattern and ACA)

were good predictors for the development of SSc.

Keywords Systemic sclerosis ! Capillaroscopy !Scleroderma pattern ! Anticentromere antibodies !Antitopoisomerase I antibodies ! Classificationcriteria

Introduction

Provisional criteria for the diagnosis of very early systemic

sclerosis (SSc) proposed by European League AgainstRheumatism (EULAR) Scleroderma Trial and Research

group (EUSTAR) are divided into two groups: (a) major

criteria [Raynaud’s phenomenon (RP), antibodies (antinu-clear, anticentromere, antitopoisomerase I), and abnormal

capillaroscopy with scleroderma pattern] and (b) additional

criteria (calcinosis, puffy fingers, digital ulcers, dysfunc-tion of the esophageal sphincter, telangiectasia, and ground

glass at chest high-resolution computed tomography). The

diagnosis of very early SSc will be achieved when at leastthree major criteria are satisfied or two major plus one

additional criterion is satisfied [1]. These criteria were

validated using consensus procedures, including the Delphi

S. R. Pavlov-Dolijanovic (&) ! S. BalticInstitute of Rheumatology Belgrade, Resavska 69,11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

S. Baltice-mail: [email protected]

N. S. Damjanov ! N. Z. Vujasinovic StuparInstitute of Rheumatology, Faculty of Medicine,University of Belgrade, Resavska 69, 11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

N. Z. Vujasinovic Stupare-mail: [email protected]

D. D. BabicInstitute of Medical Statistics and Informatics, Faculty ofMedicine, University of Belgrade, Doctora Subotica 8,11000 Belgrade, Serbiae-mail: [email protected]

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Rheumatol Int

DOI 10.1007/s00296-013-2844-7

Rheumatol Int. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]41




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SSc

Cutáneas Extracutánea

s Enf. Vascular Renal


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Riñón


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International Journal of Rheumatology, vol. 2010, Article ID 538589, 8 pages, 2010N Engl J Med 2007;357:797-805

60-80% de las SSc tendrán algun tipo de involucro renal

D-Penicilamina durante 1.2 años lleva a proteinuria reversible

Multifactorial

44




10% de las SRCGMN Rápidamente progresiva

con MAT sin HipertensiónAntecedente de usar IECASe asocia a desarrollo de

Hemorragia pulmonarMecanismos desconocidos

45




Asociación mas frecuente c/lcSScP r e s e n t a c i ó n s u b a g u d a d e

GlomerulonefritisElevación moderada de TAProteinuria subnefrótica Buscar intencionadamente en pacientes

con Ac. Anti MPOVascu lopa t í a po r SSc f avo rece

interacciones de ANCA con el endotelio vascular y activación de neutrófilos en el glomérulo

Se debe hacer biopsia.Responde a GC´s no a IECA

46




Wilson, CBP, AR, Cistinuria, Intoxicacion por plomo y SSc

20% desarro l lan Glomeru lopat ía membranosa reversible

DIL, Enf. Anti MBG se ha reportadoCasos severos Mortalidad 40%.Poco frecuente por desuso del fármaco

47




Frecuencia de Ac. Antifosfolípidos 3,3-12% en SSc

56% en 1 determinación son + para Ac. anti PL

ACL IgG (+) Incremento en Cistatina CProteinuria 500mg/24hrs en 21% de los

sujetos positivos a APL vs 9% de los Negativos

21% de APL (+) SRC vs 0% de los APL (-)

48




Alteración de TFG a pesar de haber sCr normal

sCr se elevada hasta que cae la TFG al 50% de la normal

95% de SSC con medicion anormal de TFG mediante aclaramiento de 51Cr-EDTA a pesar de MDRD Normal

Después de caer en KDOQI III MDRD fué lineal.

En 461 Pac. suecos con seguimiento a 10 años se encontró Baja TFG (<70%) en 11% de las clSSc vs 8,6% de las dcSSc se exluyeron las SRC.

45,6% de las HAP por SSc se encuentran con TFG <60ml/min/1,73m2

49




Reserva funcional Renal = Capacidad del riñón para incrementar la TFG despues de estímulos - Carga proteica y de aa

Medicion de flujo plasmatico rebal efectivo (FPRE) con depuración de Paraaminohipurato

21 SScs vs 10 CtrlD-sCr fue igual en ambos gruposFPRE tuvo bueno regulacion en solo 28%

de los SScTraduce afección de función renal en 80%

de los pacientes con SSc

50




Marcador de vasculopatía = AlbuminuriaPredictor Mortalidad cardiovascularEn SSc 22.5% Microalbuminuria y 2,5%

Macroalbuminuria.Tiempo dependiente <4 años de Dx y con

HAS asociadaElectroforesis para (IMWP) sensible

predictor de incremento en permeabilidad vascular

IMWP en 31,3% SSc vs 20% clSSc correlaciona con daño en tracto G.I

IECA no previenen IMWP ni HMWP

51




Índices de resistencia vascular (IRV) predictores en LES

Elasticidad y compliance de los vasosEn Nefropatía hipertensiva IECA mejora

los IRV y albuminuriaEstudio de los IRV en SSc sin nefropatía

evidente encontró elevación de IRV en interlobarles y corticales vs grupo control

IRV correlacionaron con tiempo de Dx. de SSc

Todos los índices de vasoconstriccion y disminucion de la elasticidad vascular fueron elevados a pesar de no haber cambios en la sCr.

52



53

International Journal of Rheumatology, vol. 2010, Article ID 538589, 8 pages, 2010Curr Opin Rheumatol. 2012 Nov;24(6):669-76

N Engl J Med 2007;357:797-805




12-18 Meses


54 International Journal of Rheumatology, vol. 2010, Article ID 538589, 8 pages, 2010



80-90% Tendrá alguno de los 9 Auto Ac.

Exclusivos del espectro de SSc<2% Poseen 2 o más Auto AcEl estatus de Auto Ac no varía

con el paso del tiempo.Patrones de afectación de

acuerdo al tipo de Auto Ac +.

55

International Journal of Rheumatology, vol. 2010, Article ID 538589, 8 pages, 2010Curr Opin Rheumatol. 2012 Nov;24(6):669-76

N Engl J Med 2007;357:797-805




Ann Rheum Dis 2007;66:940–944.


56


Crisis Renal por SSc


57




20% DATO INICIAL EN DCSSC

57



Propuesto por Moore y Seehan en 1952En base a lesión histopatológica característicaHipertensión acelerada + Deterioro rápido de la función renal + Hemólisis

microangiopáticaIECA. Bajaron mortalidad de 43-63% a Menos de 15%Crisis Renal sobrevida a 5 años 65%10% Crisis Renal Normotensa


Int Jrnl of Rheum Volume doi:10.1155/2010/538589Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:84–9158



Propuesto por Moore y Seehan en 1952En base a lesión histopatológica característicaHipertensión acelerada + Deterioro rápido de la función renal + Hemólisis

microangiopáticaIECA. Bajaron mortalidad de 43-63% a Menos de 15%Crisis Renal sobrevida a 5 años 65%10% Crisis Renal Normotensa


Ocurre en 6-20% de las dcSSc y menos de 1-2% de lcSSc inicio de la enfermedadEncefalopatía hipertensiva

Falla del VI43% de los casos - Anemia hemolítica microangiopática

Se asocia a portadores de Ac. Anti RNA polimerasa-III hasta 30% de los casosEsteroides agente precipitante en 60% de los Casos

Int Jrnl of Rheum Volume doi:10.1155/2010/538589Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 40:84–9158


Manifestaciones clínicas en Piel y RiñónCrisis Renal por SScEsclerodermia

Curr Rheumatol Rep (2011) 13:37–4359



60


Manifestaciones clínicas en Piel y RiñónCrisis Renal por SSc

Estrechamiento de Lumen Vascular

Sensa baja presión de perfusión

Segrega Renina

Hipertensión y Falla renal

Proliferación y Fibrosis

Esclerodermia

61



Penn H and Denton CP. Curr Opin Rheumatol 2008; Guillevin L et al. Rheumatology 2012Nephrology, vol. 13, no. 2, pp. 179–180, 2008

Ac. Anti RNA-polimerasa III están en 9.4 a 59% de los pacientes con Crisis Renal

Confieren Riesgo de 25% desarrollo de Crisis Renal vs 2% en ausencia de ésos Acs.

62



Curr Rheumatol Rep (2011) 13:37–43


63



Nephrology, vol. 13, no. 2, pp. 179–180, 200864



60% Logra suspender TSFR a 2 añosMortalidad 1er año porterior a Crisis 15%

...y a 5 años 30-40%FALLA RENAL CRÓNICA TERMINAL:

Sobrevida del Trasplante a 5 años: 56,7%Recaída del trasplante: 20-50%




Sobrevida a 5 años para paciente e injerto 73% y 53% respectivamente

American Journal of Transplantation 2005; 5: 2565–256965



Cambios característicos en arterias y arteriolas son el “sello distintivo”

Engrosamiento mucoide de la íntima + proliferación celular concéntrica de la Miointima SIN Células inflamatorias (lesiones en piel de cebolla)66


Manifestaciones clínicas en Piel y RiñónCrisis Renal por SSc

Dx. diferencialesEsclerodermia

Estenosis de Arteria RenalFalla renal pre-renalGMN Crescentica

MATVasculitis ANCA asociadasNefropatía por Fármacos




68



69



Rheumatol Int (2012) 32:645–65370



Rheumatol Int (2012) 32:645–65370

there was a total of 344 results. Title and abstract review

led to the exclusion of 316 articles: 197 were reviews,

seminars, or comments; 19 did not involve SSc patients,(e.g., graft-versus-host disease, localized scleroderma,

other rheumatic diseases); 11 were case reports or case

series; 29 were retrospective studies; 23 were cross-sec-tional studies; and 37 were prospective trials but without

CS intervention. Thus, 28 articles were selected for full-

text review [2, 17–44]. Of these, 6 were excluded: 3 did nothave a CS intervention despite employing high-dose

immunosuppression therapy; [39–41] one did not have an

adequately characterized CS subgroup [42]; and two did

not have CS as part of their study protocol, in addition to

having a poorly characterized CS subgroup [43, 44]. Inaddition, 2 articles [37, 38] had complementary data sets

and were collapsed. On the other hand, hand searching of

the references of the 28 articles selected for full-textreview yielded an additional 5 studies [45–49]. Thus, we

included a total of 26 data sets in the systematic review

[19–40, 47–51].The characteristics of the studies included in the sys-

tematic review are presented in Table 1. The 26 data sets

Fig. 1 Flowchart providingnumbers of studies identified,excluded for various reasonsand included in the systematicreview

Rheumatol Int (2012) 32:645–653 647

123


Table 1 Characteristics of the studies included in the systematic review

Author(s) Countryof study

Design Samplecharacteristic

PercentDiffuse

Diseaseduration

Co-intervention

Steroid intervention Dose F/U SRC outcome

Nash et al.[38]

USA Pilot 34 early diffuse 100% M 21 months (r4–51) TBI/ATG/CyPAHSCT

MP 1 mg/kg/day 9 6 days, thenPred 0.5 mg/kg/day 9 1 month,then tapered over 1 month

High 4 years 6 SRC (all within2 months)

Vanthuyneet al. [36]

Belgium Prospective 16 severe skin or ILD 81% m0.8 ± 0.8 year MMF MP 15 mg/kg/day 9 3 days, thenmonthly 9 5 months, then Pred5–10 mg/day 9 1 year

High 12 None

Beretta et al.[35]

Italy Open 33 active alveolitis 64% m5.6 ± 5.3 year CyP Pred 25 mg/day 9 3 months, thentapered to 5 mg/day

Med 12 No mention

Yiannopouloset al. [34]

Greece Prospective 13 early ILD NR m14.2 ± 8.3 months(and one [20 years)

CyP MP 1 gm monthlypulse 9 12 ? MP 6–8 mg/dayin between

High 48 None

Oyama et al.[33]

USA Pilot 10 severe SSc 90% m36.4 ± 15.4 months CyP/ATG

AHSCT

MP 1 gm/day 9 5 days High 25 1 SRC (within1 month)

Airo et al. [32] Italy Prospective 15 active alveolitis 62% m7.5(4.5–9.5 year) CyP MP 125 mg/day every 3weeks 9 17 pulses, then pred5–20 mg/day

High 18 1 SRC

Liossis et al.[31]

Greece Open 6 with active ILD 100% m3.4 ± 3.2 year MMF Pred B10 mg/day Low 12 No mention

Valentini et al.[30]

Italy Prospective 13 diffuse 100% M16(r5–21 months) CyP; AZA Pred 10 mg/day Low 12 No mention

Hoyles et al.[29]

UK RCT 45 early lung fibrosis(22 active treatmentand 23 PBO)

36% M33(r1–204 months)in active andM66(r3–322) inPBO group

CyP; AZA Pred 20 mg every secondday 9 6 months

Low 12 None

Nadashkevichet al. [28]

Ukraine Opencomparative

60 early diffuse 100% M6.6 (r3–12 months) CyP/AZA PSL 15 mg/day tapered to 0 over6 months

Low 18 None

Takehara(2004)

Japan Prospective 23 early diffuse 100% ‘‘Early’’ Nonereported

PSL 20 mg/day 9 2–8 weeks,then tapered to 2.5–10 mg/day

Med 24 None

Apras (2003) Turkey Open 11 early diffuse 100% m11.8 ± 7.1 months CyP MP 30 mg every second day,tapered every 6 weeks to2.5 mg every second day

Low 12 No mention

Griffiths et al.[26]

UK Prospective 14 lung involvement NR m3.14 ± 3.05 years CyP MP 10 mg/kg every 3 weeks 9 3,then every 4 weeks 9 3

High 26 None

Calguneriet al. [25]

Turkey Open 24 early diffuse 100% M12.5(r6–18 months)

CyP Pred 40 mg/day every second day,tapered every 6 weeks

Med 24 None

Giacomelliet al. [24]

Italy Prospective 23 active alveolitis 74% NR CyP Pred 25 mg/day 9 1 month, then5 mg/day

Med 6 No mention

648

Rheu

mato

lIn

t(2

012)

32:6

45–653

123


Rheumatol Int (2012) 32:645–65371



Table 1 continued

Author(s) Countryof study

Design Samplecharacteristic

PercentDiffuse

Diseaseduration

Co-intervention

Steroid intervention Dose F/U SRC outcome

Pakas et al.[24]

Greece Open 16 ILD 69% m36.0 ± 28.6 months CyP Pred 1 mg/kg/day 9 4 weeks,then tapered

High 12 None

12 ILD 67% m58.5 ± 52.1 months CyP Pred \10 mg/day Low 12 None

Stratton et al.[22]

UK Pilot 13 early diffuse 100% M9(1–24 months) ATG; MMF PSL 20 mg/day 9 1 week, taperedby 5 mg every week

Med 12 2 SRC (months 1and 4)

Antoniadeset al. [48]

Greece Open 32 patients 47% m6 ± 4.9 years Nonereported

PSL 20 mg/day 9 20 days Med 20 days None

Davas et al.[21]

Greece Prospective 16 active alveolitis 100% M5 years CyP Pred 10 mg/day Low 12 No mention

Behr et al.[47]

Germany Prospective 38 fibrosing alveolitis NR NR CyP PSL 1 mg/kg/day 9 8–12 weeks,then tapered

High 56.8 weeks No mention

Matteson et al.[20]

USA Pilot 10 early withprogressive skin andpulmonary disease

NR B3 years ATG PSL 100 mg/day 9 5 days High 24 No specificmention but 2patients died ofprogressive

cardiopulmonary andrenal failure (months7 and 24)

Pai et al. [19] India Prospective 5 patients NR NR Nonereported

Dexa 100 mg/day 9 3 daysmonthly 9 6–20 months

High 6 No mention

Akesson et al.[46]

Sweden Prospective 18 active ILD 44% M2.5(r0.5–17 year) CyP Pred 30 mg/day tapered over10 weeks to 2.5–10 mg/day

Med 12 No mention

Sharada et al.[18]

India RCT 35 diffuse (17 activeand 18 PBO)

100% m3.9 ± 2.4 yearsactive andm4.8 ± 5.6 PBOgroups

Nonereported

Dexa 100 mg everymonth 9 6 months

High 6 None

Tarkowskiet al. [17]

Sweden Pilot 3 severe NR m13 ± 9.64 years ATG MP 125 mg 9 1 High 15 No mention

Becker et al.[45]

Germany Prospective 5 patients (but only 3received steroids)

NR r1–7 years Inosiplex MP 1 gm 9 1 High No mention

Total 543 SSc patients; 500on CS

10 definite SRC

NR not recorded; disease duration given as m (mean) ±SD or M (median) with IQR except if only ‘‘r’’ (full range, not IQR) is available; F/U in months except when otherwise specified; dosesin mg/day unless otherwise specified; duration of CS is for F/U period unless otherwise specified; MP methylprednisolone, Dexa dexamethasone, Pred prednisone, PSL prednisolone, AZAazathioprine, CyP cyclophosphamide, CyS cyclosporine, ATG antithymocyte globulin, MMF mycophenolate mofetil, AHSCT autologous hematopoietic stem cell transplantation, TBI total bodyirradiation, PBO placebo

Rh

eum

atol

Int

(20

12

)3

2:6

45

–6

53

64

9

123

Rheumatol Int (2012) 32:645–65372


80% dcSsc! Evol Promedio 30 meses!

Seguimiento promedio 17 meses!

10 Casos Definitivos de Crisis Renal (2%)!

500 pacientes!

7/10 En el contexto post HSCT8/10 Antecedente de pulsos de GC

En dcSSc Temprana se identificaron 9 Crisis Renales en 226 pts equivalente a 4%


Rheumatol Int (2012) 32:645–65373



Rheumatol Int (2012) 32:645–65374



“NO hay asociación clara sobre el uso de GC y el desarrollo de SRC”

Prevención y vigilancia estrechos al usar dosis mayores de 15mg/d de

prednisona o equivalente en pacientes con SSx”

75



¿IECA COMO PROFILAXISPARA CRISIS RENAL?

76



77


Estudio de cohorte prospectiva de casos incidentes con SRC

identificados en una base de datos basada en sistema WWW

Seguimiento promedio fue 1 año

88 casos de SRC, con seguimiento en 76 de ellos


78



“Exposición previa del paciente sin SRC a los IECA se asoció a un riesgo

incrementado de muerte durante el primer año de seguimiento posterior

a que presento SRC. Se debe tener precaución al tratar con IECA a

pacientes con SSc sin SRC”

79



Puntos a Recordar:

80



Distintas Clasificaciones de Esclerormias

Puntos a Recordar:

80



Distintas Clasificaciones de EsclerormiasFisiopatologia común pero descenlaces distintos

Puntos a Recordar:

80




Patron de Autoanticuerpos predicen curso y complicaciones

Puntos a Recordar:

80





Diagnóstico temprano - Vigilancia Cercana del paciente

Puntos a Recordar:

80






Formas difusas-Sistémicas - Más complicaciones - Morbimortalidad

Puntos a Recordar:

80







Riñón y Pulmón = Mortalidad incrementada

Puntos a Recordar:

80







Riñón y Pulmón = Mortalidad incrementadaVariedad de Tratamientos disponibles - Ninguno curativo

Puntos a Recordar:

80







Riñón y Pulmón = Mortalidad incrementadaVariedad de Tratamientos disponibles - Ninguno curativo

Tener en Cuenta la crisis Renal y asociaciones principales.

Puntos a Recordar:

80


81


Clínica Esclerodermia piel y riñon IAVM 2013

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