CLINICA DEL SOL2012

Christian Andreas Doppler,

matemático y físico austriaco principalmente conocido por su hipótesis sobre la variación aparente de la frecuencia de una onda percibida por un observador en movimiento relativo frente al emisor. A este efecto se le conoce como efecto Doppler.

Un ejemplo típico de esto es el tren. Cuando un tren se acerca, el sonido del silbato tiene un tono más alto que lo normal. Puede oir como el tono cambia mientras el tren pasa. Asi determinó que las ondas de sonido tendrían una frecuencia más alta si la fuente del sonido se movía en dirección al receptor y una frecuencia más baja si la fuente del sonido se alejaba del receptor.

 

Método no invasivo para evaluar la salud fetal.

Los fenómenos agudos de hipoxia ocurridos durante el parto tienen menor importancia que los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo.

OBJETIVOIdentificar al feto en riesgo de

hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo para disminuir el riesgo de muerte intrautero y de secuelas neurológicas a largo plazo.

2 x V x FT x cos θ ∆F = C

Donde : ∆F Diferencia o viraje de frecuencias (emitida/recibida)

V : velocidad del objeto reflector (sangre habitualmente) FT : frecuencia transmitida (frecuencia del transductor que utilizamos) cosθ : coseno del ángulo de insonación o ángulo C : velocidad de transmisión del sonido en los tejidos (1540 m/s)

VELOCIDAD= DIF DE PRESION RESISTENCIA

RESISTENCIA= VISCOSIDAD x LONG

(RADIO)4

Las velocidades de flujo y la resistencia periférica son la información que provee el Doppler, es así q se concluye:

La velocidad con la que el flujo recorre un vaso depende de las presiones iniciales y finales.

La velocidad de flujo también depende de la resistencia distal con respecto al sitio que se esta muestreando.

El radio vascular tiene gran influencia en la resistencia. Por lo tanto un vaso que se dilata disminuye la resistencia de manera importante.

Procesos desconocidos alteran las transformación de art. Espirales en vasos uteroplacentarios de menor resistencia. Esto se refleja en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas.

Esto produce hipoxia que se traduce en cambios como:

• Vascularización anormal de vellosidades 3• Áreas de isquemia• Infarto• Aterosis

Durante la hipoxia se produce redistribución de flujo a favor del cerebro, miocardio y suprarrenales a expensas de territorio pulmonar, renal, esplacnico, muscular y cutáneo.

El estudio Doppler se puede realizar por vía transabdominal o transvaginal.

Características de la onda: A partir del 2° trimestre se produce un

descenso progresivo de los índices doppler del territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastólica temprana (notch) y disminuyendo progresivamente la diferencia entre las zonas contralateral a la inserción placentaria. Se forma así una onda característica a partir de las 26 semanas.

Onda de velocidad de flujo anormal Se han publicado hallazgos

significativos para la correlación entre los índices uterinos alterados obtenidos en el 2 trimestre y la aparición de preeclampsia o RCIU.

“El valor dx es máximo cuando el examen se realiza a las 26 sem”.

Se debe realizar la pesquisa entre las 20 y 24 semanas en las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia:

Primigestas Embarazo múltiple HTA esencial o secundaria Nefropatía preexistente LES SAF Preeclampsia previa DPPNI previa DBT

Características de la onda de velocidad de flujo.

Disminución progresiva de los índices umbilicales a lo largo del emb por el desarrollo de arterias de pequeño calibre y de arteriolas a nivel de las vellosidades 3, disminuyendo la resistencia global del lecho vascular.

Factores q afectan la variabilidad de esta onda:

1. Edad gestacional: primeras 20 sem… gran variación, incluso ausencia o inversión de flujo diastólico. Valor muy limitado

2. Frecuencia cardiaca fetal.3. Movimientos respiratorios fetales: cambios

bruscos de presión intratoracica provocan irregularidad de flujo umbilical… En inspiración aumenta el flujo pulmonar y disminución del flujo umbilical .

4. Sitio de obtención de la señal.

Significado de la onda de la velocidad de flujo anormal

Los índices elevados umbilicales indican una lesión vascular placentaria, no una condición fetal. (disminución en el n de vasos de pequeño calibre en las vellosidades 3)

Existe una fuerte evidencia q correlaciona índices umbilicales elevados con hipoxia-acidosis in útero, y con resultado perinatal adverso en cuanto a mayor incidencia de RCIU y morbimortalidad perinatal.

“La anormalidad extrema es la ausencia o inversión de flujo durante la diástole”.

Existe una diferencia importante entre circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye durante el transcurso de la gestación. Esto ocurre precozmente a nivel cerebral(flujo diastólico + desde sem 11), en territorio aórtico o umbilical (desde sem 15)

“Esta autorregulación cerebral q asegura aporte de oxigeno y glucosa al cerebro en sus primeros estadios del desarrollo es el mecanismo mas importante de ajuste posterior ante situaciones criticas de disminución de perfusión intracraneal”.

Significado de una onda anormal Alteración mas significativa: aumento

importante en el flujo sanguíneo cerebral. Este fenómeno se llama “preservación del cerebro” y se genera como mecanismo compensatorio ante un situación de hipoxia fetal. Valores de IP (índice de pulsatibilidad) < p 5 para Eg debe ser interpretado, dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal, como mecanismo activo de vasodilatación cerebral.

Valores de IP < 1.2: sospecha de redistribución de flujo

Relación índice cerebro-placentaria < 1: se relaciona con mal resultado perinatal.

ES IMPORTENTE P0RQUE:

El flujo por la vena umbilical es determinante para la vida fetal.

Dentro del sistema venoso hay mecanismos de adaptacion, sobre todo a nivel del ductus, que es importante conocer para comprender la fisiologia fetal ante situaciones de hipoxia.

Vena umbilical Ductus venoso Venas suprahepaticas Vena cava inferior

Vena umbilical--- ramas al lobolulo izq del higado(porcion ½y der dependen de la circ portal)---ductus venoso de Arancio(forma de embudo con el extremo de menor calibre hacia la v.umb. Luego del nacimiento se oblitera. Tiene funcion de shunt venoso, deriva un 50%a la VCI directam y 50% al sist porta)--- VNC.

La sangre de la vena porta irriga el lobulo der del higado. El drenaje del parenquima hepatico se produce por las 3 venas Suprahepaticas (Izq, ½, Der).Estas venas ingresan a la VCI en un canal comun con el Ductus originandose 2 corrientes dentro de la VCI: una mas oxigenada (sangre q proviene del ductus y de la vsh izq) y otra con sangre poco oxigenada (sangre de las vsh ½ y der)

A la auricula Der llega flujo proveniente de la VCI y de la VCS, parte se dirige al VD y

a la circulacion pulmonar, y el restose dirige a traves del F oval hacia la AI.

AI---VI---Aorta---arterias coronarias--- tronco braquiocefalico--- subclavia--- carotidas.

La circulacion Fetal es paralela: una circulacion Izq (oxigenada) y una Der

(sangre menos oxigenada). La bifurcacion de

ambos circuitos se produce a nivel de la AD.

Los cortocicuitos son : Ductus arterioso (de

la pulmonar a la aorta sin pasar por AI y

VI) y Foramen oval (directamente de la VCI

a la AI sin pasar por AD, VD y arteria

pulmonar.

“la vena umbilical tiene un flujo continuo, no pulsatil”.Los otros flujos venosos son ondas trifasicas. La diferencia está en la 3º fase de la onda, q puede

ser anterograda o retrograda. En el ductus venoso es anterograda, mientras q en la VCI y VSH , es

retrograda.Forma de la onda: 1º pico (pico sistolico), es el de

mayor amplitud porque es cuando mas sangre ingresa a la

AD; a medida q se llena la AD la diferencia de presion con

repecto a la VCI va siendo menor, y por eso hay una

disminucion de la velocidad de lleno auricular, representando

descenso progresivo de la onda.

En la diastole temprana se produce la apertura de la valvulas A-V y la auricula se

empieza a vaciar, por lo tanto, la presion disminuye y la velocidad de pasaje de sangre desde la VCI

aumneta, produciendoce el 2º pico: el diastolico

temprano.En diastole tardia, la auricula se contrae

paraterminar de vaciarse, esto aumenta la

presion en la auricula lo que provoca una remora hacia

atrás produciendose el 3º pico q es retrogrado en

la VCI y VSH (diastole tardia).

El ductus, en cambio, debido a su forma de embudo, se comporta diferente: En la diastole tardia, cuando la auricula se contrae , la forma del ductus hace q actue como un embudo y no deja pasar toda la sangre que viene de remora desde la VCI.por ello, todo el volumen de sangre q se acumula y va hacia atrás en la VCI en el lapso q dura la contraccion auricular no puede pasar por el pequeño diametro de extremo proximal del ductus, q actua como esfinter fisiologico.

Es un flujo constante, no pulsatil. “El analisis de la onda de velocidad de flujo de la VU es cualitativo y consiste en constatar la ausencia de pulsatilidad”.

Habitualmante se hace una evaluacion completa de los flujos venosos en el feto comprometido, en un feto con RCIU, con redistribucion de flujo o con alteracion de la arteria umbilical, pero si en ese feto ya existe pulsatibilidad de la VU, el pronostico es peor .

La pulsatibilidad es normal: en el 1 trimestre, cuando se evalua el cordon libre por transmision de la pulsasion de la art umb, cuando hay movimientos respiratorios fetales.

Onda de velocidad tipica trifasicacon:1. Pico de max velocidad, q corresponde a sistole

ventricular2. Segundo pico, durante la diastole precoz, que

representa el llenado pasivo ventricular.3. Fase de velocidad minima, q conserva el sentido

anterogrado, durante la sistole auricular (diastole tardia).

“Se debe hacer una apreciacion cualitativa de la onda: hay que

fijarse q la 3 onda sea anterograda”.

La forma de la onda de velocidad de flujo es

trifasica:1. Un pico de max velocidad corresponde a la

sistole ventricular .2. Un segundo pico en la diastole precoz.3. Durante la diastole tardia (sistole auricular) se

registra flujo retrogrado.A medida q aumenta la EG, la resistencia

placentaria desminuye. Eso hace q las velocidades max en las

venas Aumenten, y q sus indices de resistencia y

pulsatibilidad disminuyan.

La forma de onda de velocidad de flujo en trifasica, con la tercera onda retrograda

SISTOLE - - - - - - veloc de flujo mas elevada anterogrado DIASTOLE- - - - - apertura de valv av y llenado

TEMPRANA pasivo de los ventriculos (2°PICO)

DIASTOLE- - - - - contraccion auricular TARDIA >presion-----determina < grad de pr

CIERRE DEL- - - -- 3° onda de flujos venosos--- FORAMEN OVAL baja vel----anterograda

VCI y VSH ----flujo retrogrado---ONDA INVERSA

ACTIV. VENOSA PASIVA< presion en la auricula--------

sist.venoso(VU ductus venoso- VCI) “GRADIENTE DE PRESION NORMAL”

Ductus deriva 50% sangre oxigenada prov. VU hacia la VCI(cerebro-corazon)

HIPOXIA O HIPOFLUJO----↑ % DE DERIVACION a expensas de la circulacion hepatica.

VCI---AD---AI---AORTA ASCEND------CIRC.CORONARIA Y CEREBRAL

BIOMETRIA FETAL-----1° ETAPA REDIST. FLUJO se observa un crecimiento acorde con la E.G. del polo cefálico y los miembros.

Alteración de la CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (es menor) hígado hipoperfundido.

Mecanismo compensador: VASOCONSTRICCION RENAL----HIPOPERFUSION---↓ FG-----

OLIGOAMNIOSMecanismos insuficientes--

DESCOMPENSACION

AUMENTO DE LA PR. VENOSA CENTRAL

DISMINUCION DE LA PR. VENOSA UMBILICAL

AUMENTO DE LA PR. VENOSA UMBILICAL

CAUSAS: Aumento de la poscarga Arritmia Cardiopatia congenita Hipoxia MiocardiopatiaAl aumentar la PVC, disminuye la PVU y hay mas

posib de encontrar un flujo inverso en la VCI y la VSH, flujo inverso en el ductus venoso y pulsatilidad en la VU.

CAUSAS: COMPROMISO PLACENTARIO EN EL CIR

HIPOXICO HEMORRAGIA FETAL OBSTRUCCION EXPERIMENTAL DE LA VENA UMBEn todos los casos hay disminucion de los

gradientes de presion y caida de las velocidades de flujo venosos.

En el ductus se produce un mecanismo compensador a expensas de la circulacion hepatica.

Con el Doppler se observa aumento de la resistencia en todo el sistema venoso, en el ductus puede llegar a ocurrir el cambio de la vel de flujo durante la contraccion auricular y hacerse retrograda

Se observa en casos de hiperdinamica fetal por anemia. Hay aumento de las velocidades a nivel de los flujos venosos y el gradiente de presion es mayor en estos casos.

“Una vez detectado un feto con CIR se debe identificar la restricción del crecimiento con mayor riesgo de morbimortalidad perinatal”

Evaluacion de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical

Doppler de ambas arterias uterinas Doppler de la ACM en su porcion

proximal Establecer la relacion cerebral/umbilical

+Biometria fetal + estimacion de la

cantidad de LA

Resultado anormal identifica un grupo de fetos de riesgo y deben ser sometidos a una vigilancia mas estricta.

La velocimetria anormal de las uterinas identifica paciente con riesgo de sufrir preeclampsia, CIR y DPPNI.

El aumento de la resistencia en la arteria umbilical con presencia de flujo de fin de diastole implica aumento dela resistencia placentaria. Se debe efectuar control periódico de la vitalidad fetal (NST, perfil biofisico) y un estudio doppler nivel II

La ausencia de flujo de fin de diástole o flujo diastólico inverso en la arteria umbilical es una condición grave que se asocia con alteraciones de otros parámetros del estudio Doppler de nivel II (flujos venosos, perfil biofísico fetal).

TERMINACION DEL EMBARAZOSuele acompañarse OLIGOAMNIOS FLUJOS VENOSOS PATOLOGICOS DESACELERACIONES TARDIAS EN EL NSTLa alteración de la relación cerebroumbilical

indica una redistribución de los flujos arteriales en el feto q privilegia la circulación cerebral. Intensificar la vigilancia.

La ausencia de cambios en la resistencia de la circulacion cerebral puede deberse a la desaparicion del efecto brain-sparing en un feto gravemente comprometido.

Un resultado de Doppler de nivel I en un feto con CIR, no hace pensar en un feto con hipoxia ya que tal vez sea constitucionalmente pequeño o tenga otra etiologia (cromosomopatia, infeccion)

Consta de los datos del Doppler de nivel I, mas:

Evaluación detallada de la circulación cerebral: porción proximal y distal de la ACM.

Doppler de la aorta fetal. Estudio delos flujos venosos fetales: VCI,

ductus venoso, vena umbilical.La alteracion de los flujos venosos es

un trastorno grave que exige la toma de conductas acorde.