CLÍNICA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMOCLÍNICA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMOUNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA ORIENTAL DEL UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA ORIENTAL DEL

URUGUAYURUGUAY

Dras. Rossanna Sica,Valeria LucDras. Rossanna Sica,Valeria Luc

Asistente Dra. María Rosa Finozzi SilvaAsistente Dra. María Rosa Finozzi Silva

Prof. Agda. Beatriz MendozaProf. Agda. Beatriz Mendoza

♀ , 11 años 5/12 meses

MC: Referida para estudio por AF. MEN 2B

Fc--11/3/13

FamiliogramaNódulo tiroideo sin estudio

55

60

17

2726

32

Carcinoma medular de tiroidesFeocromocitomaNeuromas mucosos

35

10 9

Desconocemos datos

6

Constipación

CAPTACION 2013. CASO INICIAL 1992

? COBALTOTERAPIA

Antecedentes

• Producto de 1° gesta, EBC y Tolerado. Parto vaginal Término.• PN 3550 Talla 51 cm• Alta conjunta, sin complicaciones perinatales.• PDE 1 mes luego complemento. Introducción sólidos a los 6

meses.• Crecimiento y Desarrollo normales.

Perinatales

Inicio Puberal a los 8 años

-Telarquia- No pubarquia ni menarquia

Actualmente

• Sin elementos de disfunción tiroidea.

• Cefaleas:• 2-3 v/semana • Sudoración y enrojecimiento facial• Calman con AINES• Niega palpitaciones o piloerección.

Examen Físico: 11 años 5/12 meses

Neuromas mucosos en labios y mucosa yugal.

Peso- 40.5kg Talla-149,5cm(P50) IMC 18 (P85-97) PV 70 cm PS 79,5cm PV/PS -0,8cm Brazada 144cm Destacamos PA 90/60. No hipotensión Ortostática.

Cuello:

Inspección: Asimétrico a izquierda e expensas de tumoración a

izq.Palpación: Nódulo a izq. de 1,5cm aprox.No adenopatías

Puberal-Mamas T3 VP 2

14/03/13- Ecografía Tiroidea

LÓBULO IZQUIERDO

Nódulo en polo inferior de 16x15 mm.Calcificación central.Vascularización central y periférica.

LÓBULO DERECHO

2 Nódulos de 5 y 6 mm. Sin calcificaciones. Vascularización central y perisferica.

11/3/13- TSH – 1,89 T4 -1.19 (0,27-4,20 uU/ml) 11/3/13- TSH – 1,89 T4 -1.19 (0,27-4,20 uU/ml)

PEND. CALCITONINA, CEA Y CATECOLAMINAS URINARIASPEND. CALCITONINA, CEA Y CATECOLAMINAS URINARIAS

PAAF ecodirigida 2/4/13 Dres. Pedeti-Rodriguez

• Nódulo derecho –Material insuficiente para diagnóstico.• Nódulo izquierdo:• En el sitio de punción se obtiene 1,5 cc de líquido

amarillento• Citograma:• Aspecto pleomórfico.• Células de mediana y gran talla con amplio

citoplasma.• Forma triangular, elongadas.• Destacándose gránulos citoplasmáticos que recuerdan las

células parafoliculares.

• Citológicamente compatible con cáncer medular de tiroides

• Bethesda VI

En suma 11 años 5/12 meses.

A. familiares

A. Personales

Conducta- Cirugía . -Cirugía + RT?

MEN 2B: Carcinoma medular Feocromocitoma

Megacolon Neuromas mucosos

Neuromas mucosos Nódulo Tiroideo

PUNTA NEGRA ,PIRIAPOLISURUGUAY

RevisiónDras. Bergalli, Sica, Luc, Finozzi.

Neoplasia Endocrina Múltiple - MEN

• Síndromes neoplásicos que involucran múltiples glándulas

• Transmitidos por herencia autosómica dominante

• Gran penetrancia

• Expresividad variable con la edad

Medullary Thyroid Carcinoma in MEN 2B/Leboulleux et al.Cancer 2002,94(1) 44-50

CLASIFICACIÓN• MEN 1: incidencia máx 20 -40 años

– HPT– Tumores pancreáticos– Lesiones hipofisarias

• MEN 2A:– CMT– Feocromocitoma– HPT

• MEN 2B:– CMT– Gangliomas múltiples– Feocromocitoma

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

Características Clínicas

Subtipo CMT Feocromocitoma HPT

MEN 2A 95% 50% 20%-30%

FMTC 100% 0% 0%

MEN 2B 100% 50% Raro

Jessica Moline, MS, CGC and Charis Eng, MD, PhD, FACP., Multiple Endocrine Neoplasia Type 2, September 27, 1999; Last Update: January 10, 2013.

MEN 2

• Mutación del protoncogen RET

• Variante de MEN más agresiva y más precoz

• Características 2b:– Carcinoma Medular de Tiroides (CMT)– Feocromocitoma– Ganglioneuromatosis intestinal y mucosos– Hábito Marfanoide– Hiperplasia paratiroidea es rara– Subtipo mas agresivo

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

Rol del estudio del gen RET (Recomendación A)

• Diferenciar entre CMT hereditario del esporádico

• Todo pte- con historia de hiperplasia de células C, CMT o MEN2.

• MEN2b ---luego del nacimiento.

• Detección mutación del gen RET --familiares de 1°.

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

Carcinoma medular Tiroides MTC

• 3-10% neoplasias tiroideas malignas• Tumor neuroendocrino derivado de

células parafoliculares o C de la glándula tiroides.ESPORADICO

75%HEREDITARIO

25%

80-85% asociado con MEN2A Y 2B

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

Carcinoma Medular de Tiroides

• Derivado de las cél parafoliculares o C de la tiroides la hiperplasia es la lesión precursora

• Alta penetrancia 90%

• Primera manifestación clínica

• Frecuentes las metástasis– Ganglios linfáticos de compartimiento central, lateral y mediastino– Distancia: pulmones, hígado y hueso

• Se asocia frecuentemente a ganglioneuromatosis intestinal

Consensus Statements on MEN1 and MEN2J Clin Endocrinol Metab, December 2001

• Secreta diferentes hormonas:– Calcitonina marcador tumoral– Somatostatina, Neurotensina, ACTH, CEA.– Prostaglandinas, Histamina diarrea (30%)

Carcinoma Medular de Tiroides

Tratamiento

Q: tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar centralQT: no hay mucha evidencia si tiene metástasisRT: no son muy sensibles

Tratamiento

Q: tiroidectomía total + vaciamiento ganglionar centralQT: no hay mucha evidencia si tiene metástasisRT: no son muy sensibles

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

Factores Pronósticos

• Clínico, patológicos y bioquímicos/moleculares

• Estadio• Tipo: Esporádico, MEN IIB,MEN IIA,FMTC• Mutación del codón RET

768,790,791,804• Nódulos Bilaterales• Pacientes añosos, genero masculino• Aumento CEA, calcitonina >10.000

pg/mlSaha, LATS 2013

Radioterapia• Considerar:

• Invasión Extraglandular

• Enfermedad microscópica residual

• Tumores locorregionales inoperables

• Metástasis Oseas sintomáticas

Saha, LATS 2013

Stephanie A. Terezakis, MD,Nancy Y. Lee, MD

• La resección quirúrgica es el tratamiento principal para el MTC.• Tratamiento de haz externo (EBRT) ha desempeñado tradicionalmente un papel limitado en el tratamiento de MTC.

• A pesar de la cirugía agresiva, los pacientes con alto riesgo de recurrencia local puede beneficiarse de la radioterapia externa adyuvante.

• Con las mejoras en la técnica de radiación, la dosis adecuada puede ser efectivamente entregada a la región en riesgo, mientras que minimiza la dosis a las estructuras circundantes críticos.

•Aunque el papel de la radioterapia externa en el tratamiento de estos tumores ha sido hasta ahora poco definido, radioterapia externa debe ser considerada como una opción de tratamiento para los pacientes con MTC localmente avanzado para optimizar el control locorregional.

J Natl Compr Canc Netw 2010;8:532-541

yesplatform+mauthorauthor

Seguimiento

• Calcitonina y CEA 2 a 3 meses postq.

• Si la calcitonina >150, evaluar enfermedad residual de cuello +/- metástasis a distancia

• MEN IIA –IIB:

-Screening anual para feocromocitoma- HPT

Saha, LATS 2013

Feocromocitoma• Presentación uni o bilateral • Presentes en 50% • Screening:

– Metanefrinas en plasma – Metanefrinas o catecolaminas en orina de 24

horas• ↓ mortalidad por screening y seguimiento

precoz• TTO:

– Qco: adrenalectomía uni o bilateral previo adecuado bloqueo α y β adrenérgicoConsensus Statements on MEN1 and MEN2

J Clin Endocrinol Metab, December 2001

Ganglioneuromatosis • Se presentan en 90% de los casos• Mucoso:

– Se evidencian en lengua, labios, párpados y conjuntiva• Intestinal:

– Clínicamente cólicos, oclusión, dolor abdominal y/o diarrea

Otras manifestaciones Megacolon 2/3 de los pacientesAlteraciones musculoesqueléticas: pies cavos,

hipotonia, debilidad muscular proximal, pectum excavtum.

Consensus Statements on MEN1 and MEN2J Clin Endocrinol Metab, December 2001

Screening familiar

• Búsqueda de la mutación del gen RET:– Detección e intervención precoz altera el curso

clínico del CMT

– Tiroidectomía profiláctica:• Variantes más agresivas (codón 883, 918 o 922) al mes

o sexto mes de vida• Otras variantes antes de 5 a 10 años

– Screening feocromocitoma– Estudios de imagen cada 3-5 años a

partir de los 15 años aunque bioquímica negativa

Consensus Statements on MEN1 and MEN2J Clin Endocrinol Metab, December 2001

Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid AssociationATA Volume 19, Number 6, 2009

•Estudio retrospectivo (1964-2000 Francia)

•18 pacientes con MEN2B (9 ় vs 9 ó) sin AF de MEN2B

•TT + linfadenectomía bilateral

•Edad media al dg 13años (2,1 – 27)

•Seguimiento medio 6,3a (0,6 – 23a)

S. Laboulleux,JP Travagli, B. Callou, et all. American Cáncer Society 2002Alteraciones en cuello

Nódulos tiroideos y linfáticosOtras caract de MEN2B:

FeocromocitomaNeuromas mucososLabios aterronadosHábito marfanoideDeformación esqueléticaGanglioneuromatosis intestinal clínica Ganglioneuromatosis urinariaProminencia del nervio corneal.Megacolon o Enf de Hirshprung.

Alteraciones en cuelloNódulos tiroideos y linfáticos

Otras caract de MEN2B: FeocromocitomaNeuromas mucososLabios aterronadosHábito marfanoideDeformación esqueléticaGanglioneuromatosis intestinal clínica Ganglioneuromatosis urinariaProminencia del nervio corneal.Megacolon o Enf de Hirshprung.

E I: 2 pacientes (T1N0M0)E III: 15 pacientes (2, T1N1M0; 8, T2N1M0; 5, T4N1M0)E IV: 1 paciente (T4N1M1)

E I: 2 pacientes (T1N0M0)E III: 15 pacientes (2, T1N1M0; 8, T2N1M0; 5, T4N1M0)E IV: 1 paciente (T4N1M1)

• Tto. de elección para ptes con mutación del gen RET.• Edad de realización depende de la localización la mutación: codones 883, 918 o 922 en los primeros 6 meses de vida.

• En hijos de familia portadora de MEN 2b• Gen RET +• Recomienda tiroidectomía profiláctica “tan pronto como sea

posible” luego del mes de vida.

Tiroidectomía Profiláctica

• Edad.

• Estadío del tumor. ( al momento del diagnóstico)

• Normalización de Ct posQ.

• Tamaño (<10mm)

• Presencia de metástasis

• Valores del CEA

Factores pronósticos

Punta del Diablo – RochaUruguay