Dra. Ana Matilde Concha L.Siquiatra de niños y adolescentes.

CLASIFICACIÓN.

Sistemas diagnósticos en Psiquiatría:

Una de las funciones más importantes del conocimiento es reducir la incertidumbre y la pluralidad de significados de los acaeceres naturales.Las teorías explícitas e implícitas, permiten ordenar los estímulos, reducir las redundancias, seleccionar lo relevante y perfeccionar los actos. Dan orden y jerarquía a los sucesos, además de proveer nombres o etiquetas para sistematizar lo desconocido en función de lo conocido.Cumplen una función ordenadora y prospectiva al permitir la indagación reglada y metódica. Los sistemas clasificatorios tienen a su base una teoría.El uso de una nomenclatura uniforme, previamente examinada en cuanto a su confiabilidad y validez, permite comparar los sistemas de clasificación idiosincráticos, folklóricos, personales o locales con los propuestos por los expertos o los derivados de la investigación empírica (Lolas, 1993).

HISTORIA:Diversos autores señalan a Griesinger (1861), Kahlbaum (1863) y Kraepelin (1892/1896) como los precursores de las clasificaciones siquiátricas.En la segunda mitad del siglo XX y a raíz de la publicación de la sexta revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS, se oficializa la adopción de un sistema que permita la comunicación especializada con criterios estadísticos y diagnósticos más o menos uniformes.Con respecto a la siquiatría infantil, Hewitt y Jenkins (1946) son los autores de las primeras sistematizaciones en la especialidad.En 1966, Achenbach y el GAP ( Grup for the Advancement of Psyquiatry), proponen nuevos enfoques conceptuales.Los sistemas multiaxiales han sido en Siquiatría infantil una necesidad que ha ido cobrando fuerza desde Rutter en 1969.Al abordar las bases históricas de la Siquiatría infantil vimos como ya Emminghaus en 1887 daba una visión de conjunto de las diferentes enfermedades mentales que eran objeto específico de la Siquiatría infantil.Antes de Emminghaus; las nosografías siquiátricas infantiles hacían parte de los adultos y no sólo constituían un mero apéndice sino que eran nosografías enanas (en el sentido adulto mórfico del niño), más que infantiles. En 1975 Rutter, Shaffer y Shepherd realizaron la evaluación de una propuesta de clasificación multiaxial para la OMS que incluía cuatro ejes: 1: síndrome clínico psiquiátrico; 2: nivel intelectual; 3: factores biológicos y 4: influencias psicosociales.

Consideraciones generales:En siquiatría se requiere clasificar las diferentes patologías ya que:A.- Se necesita ordenar los síntomas y signos que distinguen un trastorno de otro, condición indispensable para diseñar un tratamiento eficiente.B.- Se requiere de aproximaciones y lenguaje común para las distintas culturas y áreas que trabajan en conjunto y así seguir criterios rigurosos de diagnóstico que permitan intercambiar información.C.- Realizar investigaciones clínicas y psicofarmacológicas válidas y confiables.D.- Pronosticar cursos evolutivos posibles.E.- Obtener conocimiento estadístico de la prevalencia e incidencia de determinados trastornos.

¿Merece la pena tener un instrumento clasificador de los problemas, trastornos, enfermedades psíquicas de los niños y adolescentes? A lo largo del tiempo se han esgrimido argumentos a favor y en contra. Los argumentos en contra pueden resumirse así: No hay enfermedades, sino enfermos. Un excesivo interés nosográfico puede ir en detrimento del interés clínico-terapéutico. El establecimiento de un diagnóstico puede fijar y encerrar demasiado las impresiones clínicas del psiquiatra, menos receptivo así a cambios y evoluciones del paciente.- Riesgo de reduccionismo de problemáticas más complejas y abiertas. - Que la dimensión pronostica del diagnóstico se induzca o que se establezca un diagnóstico definitivo.- Dar un diagnóstico, trasmitir a un colega "un niño diagnosticado", no es siempre inocuo y por ello el diagnóstico ha de merecer la pena por ciertas razones y ha de ser manejado siempre de forma cuidadosa.

Sin embargo, una actitud antinosográfica a ultranza no es razonable. Todo es distinto y todo se parece, y en base a esos parecidos reagrupamos los conceptos, las cosas, los seres vivos en general y también las personas: sus cualidades y sus problemas. La capacidad de conceptualización y de clasificación es inherente al ser humano.Difícilmente se podrían intercambiar ideas, opiniones, experiencias clínicas entre profesionales, si no pudiésemos referirnos a problemáticas psíquicas comunes a muchos niños suficientemente bien identificadas.Muchas posibilidades de progreso humano y de investigación quedarían coartadas. Los riesgos comienzan cuando un niño o un adolescente no es más que un diagnóstico, o el diagnóstico es un fin en sí mismo, o no se perciben suficientemente sus flagrantes limitaciones.No podemos pretender que los problemas complejos y reales de un niño se ajusten, o se reduzcan, a un diagnóstico por muy adecuado que éste sea.El niño y adolescente es un ser único e irrepetible, y lejos de ser una “patología, un desorden o un trastorno” es un ser que sufre, es por esto que todos los intentos por clasificar los diagnósticos deben contemplar cada niño por sobre el criterio diagnóstico.Dentro de la clasificación de los trastornos de niños y adolescente cobra relevancia una clasificación que considere los factores medio-ambientales, es decir, multiaxial.Siendo indispensable adoptar categorías diagnósticas amplias y poco numerosas, establecer factores etiopatogénicos y facilitar la comprensión y manejo de la clasificación.

Por otro lado, la semiología no puede ser reemplazada por un manual de diagnóstico, la clínica y la relación médico-paciente primarán por sobre todo.Si ya es difícil una clasificación en Medicina, en Psiquiatría lo es todavía más y más aún en siquiatría de niños y adolescentes. Nos encontramos en primer lugar, con seres en constante evolución, que están madurando, desarrollándose y construyendo su mundo interno, su estructura psíquica, su funcionamiento mental. ¿Qué significa en ellos un síntoma, un cuadro sindrómico, un diagnóstico de estructura?. ¿Una alteración del desarrollo, un estancamiento, una configuración definitiva para su estructura síquica de adulto?

En siquiatría la clasificación incluye componentes:Nosológicos: (del griego nòsos = enfermedad, y lògos = discurso). Delinea y define la información requerida para la clasificación.

Taxonómicos: Organiza las anormalidades en categorías mutuamente exclusivas y conjuntamente exhaustivas, cada una distintiva en alguna característica relevante al propósito general. Estadísticos: Métodos para organizar los datos y para la elección y selección de categorías.

Modelos de clasificación utilizados en psiquiatría infantil:

Categorial o modelo médico de clasificación: Los desórdenes están o no presentes, tendrían ciertas similitudes que determinan sus diferencias y su conocimiento tendría implicancias para comprender la fisiopatología, la psicopatología, el curso y el tratamiento.

Dimensional: Evalúa las dimensiones en la función o disfunción, reduciendo los fenómenos a varias dimensiones , ej. Introversión/extroversión, confianza/desconfianza.También algunos instrumentos de evaluación dimensional originan algunos diagnósticos categoriales, ej. Niveles de RM.

Ideográfica: Esta clasificación se focaliza en el contexto total de la vida del niño para formular el diagnóstico.

En la actualidad las dos clasificaciones internacionales de trastornos mentales y del comportamiento más usadas:El DSM-IV de la Asociación Americana de Siquiatría (1994).El CIE-10 de la OMS (1992).

Existen otras clasificaciones menos usadas, tales como:Clasificación GAP (grupo de avance de la psiquiatría) 1996.Clasificación diagnóstica de salud mental y trastornos del desarrollo de la infancia y niñez temprana (0-3 años).

DSM–IV: (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).Corresponde a la cuarta edición del Manual de Diagnóstico Estadístico, incluye una evaluación multiaxial que se realiza en 5 ejes:

EJE I : Trastornos Clínicos.EJE II : Trastornos de la personalidad y retardo mental.EJE III : Enfermedades médicas.EJE IV : Problemas psicosociales y ambientales.EJE V : Evaluación de la actividad global.

EJE I : Trastornos Clínicos.Incluyen todos los problemas que pueden ser objeto de atención clínica, que se inician en la infancia, la niñez o la adolescencia (se excluye el retraso mental).

EJE II : Trastornos de la personalidad y retardo mental.También se utiliza para constatar los mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el RM.

EJE III : Enfermedades médicas.Incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión y el abordaje del trastorno mental del sujeto.

EJE IV : Problemas psicosociales y ambientales.Estos problemas pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales. Se consideran como agentes etiopatogénicos de mucha relevancia en la comprensión de los procesos del desarrollo normal o patológico.

EJE V : Evaluación de la actividad global.Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto que le permite planear tratamiento y medir su impacto, predecir la evolución. Se realiza a través de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG).

CIE-10:Corresponde a la clasificación realizada por la Organización Mundial de la Salud como parte de la Clasificación Internacional de Enfermedades y que incluye un apartado dedicado a la patología psiquiátrica del niño y del adolescente.

En nuestro país, el Ministerio de Salud ha adoptado esta clasificación para el registro de las atenciones en Salud Mental y psiquiatría.

Ejes diagnósticos CIE-10:1.- Síndromes psiquiátricos clínicos.2.- Trastornos específicos del desarrollo.3.- Nivel intelectual.4.- Condiciones médicas.5.- Situaciones psicosociales.6.- Evaluación global de la discapacidad.

Categorías correspondientes a la infancia, niñez y adolescencia.

Clasificación CIE-10:Dentro del Capítulo V (letra F), en donde están todas las patologías psiquiátricas, existen apartados correspondientes a la psiquiatría infantil.F70-79: Retraso Mental.F80-89: Trastornos del desarrollo psicológico.F90-99: Trastornos del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

La CIE-10, en otros capítulos incluye diagnósticos asociados con trastornos mentales y del comportamiento.

Capítulo XX: Suicidios y lesiones intencionalmente autoinfligidas (X60-X84). X61: Envenenamiento intencionalmente autoinfligido por medicamentos antiepilépticos, sedantes, hipnóticos, antiparkinsonianos y psicotrópicos no clasificados en otra parte.X65: Envenenamiento intencionalmente autoinfligido por alcohol.X78: Suicidio y lesión intencionalmente autoinfligida por objeto cortante.

Capítulo XXI: Factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99), de ellos:Z61 corresponde a problemas relacionados con hechos negativos en la niñez.Z61.4: Incesto.Z61.5: Abuso sexual por persona que no es del grupo familiar.Z62 corresponde a otros problemas relacionados con la crianza del niño.Z62.2: Crianza en institución.Z62.4: Abandono emocional del niño.Z63: Problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluídas las circunstancias familiares.Z63.0: Problemas de relación entre esposos y pareja.Z63.3: Ausencia de miembro de la familia.Z63.5: Ruptura familiar por desaparición o divorcio.Z64: Problemas relacionados con algunas circunstancias psicosociales.Z64.0: Problemas relacionados con embarazo no deseado.Z65: Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales.Z65.1: Pena de cárcel u otra privación de libertad.

DSM-IV:Al igual que en el CIE-10, en el DSM-IV, existe un apartado correspondiente a los trastornos infantiles:Trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia (codificables en el eje I).Retraso Mental (codificable en el eje II).

Las patologías psiquiátricas que pueden presentarse tanto en niños y adolescente, como en adultos se clasifican en la sección de adultos, ej. Trastornos adaptativos, esquizofrenias, depresiones, trastornos obsesivo-compulsivo, etc.