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Clasificacin Diagnstica: 0-3.Clasificacin Diagnstica de la Salud Mental y los desrdenes en elDesarrollo de la infancia y la niez temprana del Nationa Center for

Clinical Infant Programs

Material de Clase para uso exclusivo en la Ctedra de Psicodiagnstico de la Carrera de

Mdico Especialista en Psiquiatra Infanto Juvenil y Curso de especializacin en

Psicopatologa Infanto Juvenil del Htal. de Clnicas Gral D. J.de San Martn.

Lic. Guillermo Thomas

Seguramente todos conocemos el Manual Diagnstico y Estadstico de lasEnfermedades Mentales versin Cuarta (1994), ms conocido como DSM IV,elaborado por la Asociacin Americana de Psiquiatra de Washington, DC,EEUU .

Si bien posee un captulo denominado Trastornos de inicio en la infancia,

niez y adolescencia y algunos cuadros de otros captulos, tales comoT.A.G., T.E.P.T., T.E. Agudo y T. Distmico, establecen criterios diferencialespara los cuadros infanto-juveniles y adultos, no resulta muy preciso paradescribir problemas en edades tempranas ni en la identificacin de dificultades,desviaciones y patrones inadaptativos en el desarrollo de los primeros aos.

A instancias del Centro Nacional para Programas Clnicos Infantiles seconform en el ao 1987 un grupo de profesionales provenientes de EEUU,Canad y europeos, denominado Fuerza de Tareas para la ClasificacinDiagnstica y elaboraron la Clasificacin Diagnstica: 0 a 3 (CD 0-3)1,publicada por primera vez en el ao 19952.

Es una gua inicial para facilitar el diagnstico clnico y la planificacin, ascomo la comunicacin y la investigacin adicionales a clnicos einvestigadores.

A semejanza del DSM IV, propone categoras descriptivas y describe

1) problemas o conductas no abordados por otros enfoques clasificatorios, y

2) manifestaciones ms tempranas de los problemas y conductas descriptospor otros sistemas para nios algo mayores y adultos.

Es decir, que intenta complementar enfoques existentes. Abarca sntomas yconductas, problemas en el funcionamiento de las reas afectiva, lingstica,

cognitiva, motor, sensorial, patrones de interaccin entre el infante y elcuidador.

Es un sistema multiaxial y provisional (pueden ser modificadas). Los ejes noson simtricos con el DSM, pues se centra en las cuestiones del desarrollo, ycobran relevancia cuestiones dinmicas como la relacin y el nivel funcional.

Eje I: Clasificacin Primaria.

Eje II: Clasificacin de larelacin

Eje III: Trastornos o Estados Fsicos, Neurolgicos, Evolutivos y Mentales(descriptos en otros sistemas de Clasificacin: ICD 9; ICD 10; DSM IV).

1 Ed.Paids. 1998.2 En ese ao, estaba vigente el DSM III R


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Eje IV: Estrs Psicosocial

Eje V: Nivel funcional de Desarrollo Emocional.

Si un diagnstico (dx) del DSM IV explica mejor el problema, en el Eje I seconsigna el dx del DSM, si un dx del DSM est relacionado con un dx de la CD

0-3, se consigna aqul en el Eje III.

EJE I DIAGNSTICO PRIMARIO

TRASTORNO POR ESTRS TRAUMTICO

No existe una diferencia sustancial con el DSM IV; sin embargo mencionemoslas caractersticas en esta etapa de los indicadores postraumticos.

En algunos casos, los recuerdos que los nios comunican van cambiando,como parte de sus intentos de reelaboracin del trauma y no necesariamenteindican que se ha tratado sencillamente de una fantasa.

La revivencia del acontecimiento puede manifestarse a travs de un juegopostraumtico, es un juego compulsivo que escenifica un aspecto del trauma yno logra aliviar la ansiedad, es literal, menos elaborado e imaginativo que lohabitual, no es una reescenificacin adaptativa.

El malestar en el recuerdo puede no ser visible, incluso puede haberfascinacin.

El embotamiento de la responsividad puede darse en forma de retraimientosocial, restriccin de intereses, prdida de habilidades ya adquiridas (lenguaje,control de esfnteres), juego rgido o reducido en comparacin con nivelesanteriores.

Los sntomas de excitacin acrecentada, pueden manifestarse en forma deterrores nocturnos, dificultades para dormir, ir a dormir, despertares,hipervigilancia, problemas en la atencin y la concentracin, sobresaltos

Otros sntomas: surgimiento de:

miedos (estar solos en el bao, a la oscuridad), ansiedad de separacin,

conductas agresivas, controladoras, masoquistas o sexuales

sntomas somticos, reescenificaciones motrices.

TRASTORNOS AFECTIVOS

Comprende la experiencia afectiva y la expresin conductual. Se suelenasociar con patrones relacionales o de la interaccin entre el nio y el cuidador(En el Eje II se identifican los patrones especficos). Para que las dificultadesinteractivas sean considerados trastornos afectivos, deben reflejarse enproblemas conductuales y anmicos no slo en un contexto especfico o enuna relacin determinada, sino en dificultades generales del nio.

Trastorno por ansiedad de la infancia y la niez temprana

Niveles excesivos de ansiedad o miedo ms all de las reacciones esperablesy normales del desarrollo. Manifestaciones:

Miedos mltiples o especficos


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Excesiva ansiedad de separacin o ante el extrao

Episodios de ansiedad aguda o pnico sin un precipitante claro.

Inhibicin o constriccin excesiva de la conducta debido a ansiedad.

Ansiedad severa asociada a una deficiencia en el desarrollo de lasfunciones yoicas bsicas, esperables ente los 2 y 4 aos: control deimpulsos, regulacin de la estabilidad del estado de nimo, prueba derealidad, emergencia de un sentido coherente del s mismo.

Agitacin, llantos, gritos incontrolables, perturbaciones del dormir,comer.

Reaccin de duelo/afliccin prolongados

La prdida de un cuidador primario es siempre un problema grave pues lamayora de los infantes carecen de recursos emocionales y cognitivos paralidiar con la prdida. Por otra parte, si la prdida se da en un grupo familiar, hayun efecto de refuerzo, pues es muy probable que el otro adulto tambin este ensu propio proceso de duelo, lo cual lo torna menos disponible emocionalmentepara el nio.

La secuencia es descripta como protesta desesperacin desinters

Sntomas:

Llantos y llamados dirigidos al progenitor ausente, rechazando losintentos de consuelo de otras personas.

Retraimiento emocional, letargo, expresin facial de tristeza

Desorganizacin en la alimentacin y el dormir

Regresin o prdida de hitos evolutivos ya alcanzados

Estrechamiento de la gama afectiva

Desinters

Depresin de la infancia y la niez temprana

Semejante a la descripcin del DSM IV: estado de nimo deprimido o irritable,inters y placer disminuidos.

Manifestaciones especficas: capacidad reducida para protestar, excesivogimoteo, reduccin de la interaccin social, perturbaciones en el dormir ycomer, prdida o estancamiento en el peso.

Trastorno mixto de la expresividad emocional

Dificultad constante para expresar emociones adecuadas a su nivel deldesarrollo. Manifestaciones:

Ausencia o casi ausencia de afectos esperables para su nivel dedesarrollo: placer, displacer, alegra, clera, miedo, curiosidad,vergenza, tristeza, excitacin, envidia, celos, empata, orgullo.

Gama restringida de expresiones emocionales, inhibicin, escasacapacidad para ser asertivo o explorar, negativista extremo.


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Perturbaciones en la intensidad de la expresin emocional: excesiva,modulacin pobre, apata, imperturbabilidad.

Afecto inapropiado.

Trastorno de la identidad genrica en la niez (TIG)

Idem al Trastorno de la identidad sexualdel DSMIV.

El perodo sensible de la identidad genrica ocurre normalmente ente los 2 y 4aos; se percibe a s mismo de un gnero y clasifica a los dems en varn onena.

Los varones que presentan TIG pueden manifestar un temperamento inhibido,tmido, evitan el juego violento, menos activos fsicamente que los varones desu edad, notable capacidad para imitar y reactividad sensorial, ansiedad deseparacin, miedo al dao corporal, sntomas de depresin y apego inseguro.

Las nenas con TIG suelen ser ms activas fsicamente que las otras nenas.

En ambos se registran ndices considerables de problemas conductuales y unhistorial de traumas significativos en la familia durante los tres primeros aos;es frecuente encontrar ambos padres con historia de depresin y angustia,consumo de sustancias txicas; habitualmente, en varones con TIG seencuentra en el perodo sensible una madre deprimida y un padreemocionalmente inaccesible.

Diferenciar TIG de:

Variabilidad evolutiva normal: ente los 2 y 3 aos hay ciertaflexibilidad.

No conformidad con el propio gnero: intereses del gnero opuesto.

Marimachismo: no sienten malestar por se mujeres.

Deseo de ser de ambos gneros.:

Nios con condiciones intersexuales: condiciones biolgicas puedendar confusin de gnero, pero no TIG.

Trastorno reactivo del apego por deprivacin/ maltrato en lainfancia

Similar al Trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia o niez temprana

del DSM IVPersistente desatencin o abuso fsico o psicolgico parental. De intensidad yduracin suficientes como para socavar la sensacin bsica de seguridad y elapego del nio.

Cambios frecuentes o inconsistente disponibilidad del cuidador primario

Situaciones ambientales que interfieren en el cuidado apropiado de la criatura.

Ejs.: hospitalizaciones prolongadas, cuidadores mltiples o cambiantes, padresdeprimidos, con abuso de sustancias.

El nio tiene dificultades para iniciar interacciones sociales o presentarespuestas ambivalentes o contradictorias: acercamiento-evitacin, vigilancia o


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inhibicin extrema, relacionamiento social inadecuado por falta dediscriminacin (ej: sociabilidad extrema con extraos)

TRASTORNOS DE LA ADAPTACIN

Similar a los T. adaptativos del DSM IV.

El inicio de las dificultades est ligado con un claro acontecimiento o cambiosambientales que dan lugar a perturbaciones situacionales leves y transitorias.

El nio puede presentarsntomas afectivos (deprimido, serio o retrado) oconductuales (oposicionista, frecuentes rabietas, regresiones).

TRASTORNOS DE LA REGULACIN

Se caracterizan por dificultades para regular los procesos conductuales,fisiolgicos, sensoriales, de la atencin, motores o afectivos para organizar unestado afectivamente positivo, calmo y alerta.

Se los suele describir como nios excesivamente sensibles, detemperamento difcil, demasiado reactivos.Se supone una base constitucional o biolgica y madurativa en sus patronessensoriales, motrices e integrativas, pero tambin los patrones del cuidadotemprano pueden ejercer una influencia considerable sobre le modo eque sedesarrollan dichas pautas constitucionales y madurativas y pasan a ser partede la personalidad del nio.

El diagnstico incluye una dificultad sensorial, motriz o de procesamientojunto con uno o ms sntomas conductuales.

Reactividad excesiva o insuficiente a sonidos, luces brillantes, colores,

imgenes visuales nuevas o impactantes. Reactividad tctil excesiva al vestirse, baarse, frotacin, evitacin del

contacto con texturas y/o hipersensibilidad oral (textura de comestibles)

Reactividad insuficiente al contacto o dolor

Reactividad excesiva o insuficiente a posturas (reacciones de equilibrio,inseguridad gravitacional), al movimiento

Reactividad excesiva o insuficiente a olores, a la temperatura

Tono muscular y estabilidad muscular pobres (hipo-hipertona, fijacin

postural o brusquedad de movimientos. Dficits cualitativos para modular la actividad motriz (fina y gruesa).

Dficits cualitativos para articular sonidos (para imitar sonidos a los 8meses; para encontrar palabras a los 3 aos)

Dficits cualitativos para el procesamiento visoespacial (para reconocerrostros a los 8 meses, para movilizarse segn su direccin intencional alos 2,5 aos, para la clasificacin y reconocimiento de formas a los 3aos)

Dficits cualitativos para prestar atencin y mantener el foco.

Tipos de T. de la Regulacin


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Tipo I: Hipersensible

Infantes y nios hiperactivos o hipersensibles a diversos estmulos presentandos gamas de patrones conductuales:

1. Temeroso y cauto:

Patrones conductuales:

Excesiva cautela, inhibicin, miedos, preocupaciones excesivas, exploracin yasertividad retringidas, disgusto ante los cambios de rutina, tendencia aasustarse y aferrarse en las situaciones nuevas, dificultades para las relacionessociales con pares. Fcilmente irritable (si se siente sobrecargado o asustado),le cuesta calmarse pronto a s mismo.

Patrones sensoriales y motores:

Reactividad excesiva al contacto, luces fuertes, aptitudes adecuadas para elprocesamiento auditivo verbal pero algn compromiso para el procesamiento

viso-espacial y la planificacin motriz.Patrones del cuidador:

Para reforzar la flexibilidad y la asertividad del nio, la empata en lasexperiencias y el aliento clido y firme del cuidador para que explore.

Las dificultades se ven incrementadas cuando se es inconsistente:sobreprotector e indulgente, por momentos, luego intrusivo y punitivo.

2. Negativista y desafiante:


Negativismo, testarudez, actitud controladora y desafo, quisquillosos, difciles,resistentes a los cambios, desafiantes, iracundos, testarudos, compulsivos yperfeccionistas, en ciertos momentos pueden ser alegres y flexibles.


Reactividad excesiva al contacto, evitacin de ciertas texturas o lamanipulacin de materiales, hiperreactivos al sonido, capacidadesvisoespaciales intactas, el procesamiento auditivo puede estar comprometido.Buen tono muscular y control de la postura con alguna dificultad en lacoordinacin y/o planificacin motriz.

Patrones del cuidador:

Para reforzar la flexibilidad del nio: la actitud tranquilizadora, el respaldoemptico a los cambios lentos y graduales, evitacin de las luchas por el podery el control, la respuesta clida (especialmente en los momentosconfrontativos), el aliento a la representacin simblica de las emocionesnegativas

La intrusin, la hiperexigencia, el exceso de estmulo o de castigo tienden aintensificar los patrones negativos y desafiantes del nio.

Tipo II: Hiporreactivo

Dos pautas caractersticas:

1. Retraimiento y dificultad para el compromiso


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Desinters aparente por las relaciones, puede aparecer aptico, retrado,fcilmente fatigable, para captar su inters, atencin y compromiso emocionalse necesita un tono afectivo alto. Puede aparecer deprimido o retrasado,insuficiente exploracin motriz al ambiente y escasa respuesta a las propuestassociales; dilogo verbal disminuido, conducta y juegos limitados con ideas yfantasas pobres y rgidos. La repeticin est al servicio de unaexperimentacin plena.


Reactividad insuficiente a sonidos y al movimiento, reactividad excesiva oinsuficiente al contacto; dificultad para el procesamiento auditivo verbal, calidady planificacin motriz pobre.


Un estmulo interactivo e intenso ayuda a estos nios: tocar al nio, insistir conenerga, dar respuestas fuertes a las seales del nio.

Las respuestas dbiles, contenidos depresivos en tono y ritmo tienden aidentificarlos patrones de retraimiento.

2. Ensimismamiento


Tendencia a volcarse sobre sus pensamientos, sensaciones y emociones envez de sintonizar y estar atento a la comunicacin con otras personas,interesados por una exploracin solitaria ms que a la interaccin, juegosolitario, pueden aparecer distrados, desatentos, preocupados, si estn

desinteresados, huyen a la fantasa ante desafos tales como una competenciacon un par, una actividad escolar exigente. Gran imaginacin y creatividadenorme.


Deterioro de las capacidades para el procesamiento auditivo verbal.


Sintonizar las comunicaciones verbales y no verbales del nio y ayudarlo aparticipar en las comunicaciones en ambas direcciones, estimular unadecuado equilibrio entre fantasa y realidad, demostrar sensibilidad a sus

intereses (para que la fantasa sea compartida), promover la discusin de losacontecimientos y sentimientos del nio. Un estmulo interactivo e intensoayuda a estos nios: tocar al nio, insistir con energa, dar respuestas fuertes alas seales del nio.

La indiferencia, la ansiedad y las comunicaciones confusas tienden aintensificar las dificultades del nio.

Tipo III: Desorganizado motor, impulsivo

Presentan un control pobre de la conducta, junto con un anhelo vehemente deestimulacin sensorial, algunos remanifiestan agresivos y temerarios, otros,

impulsivos y desorganizados.Patrones conductuales:


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Se caracterizan por una alta actividad, bsqueda de contacto y estimulacinsensorial, carecen de cautela, sus movimientos los llevan a romper cosas,invadir espacios corporales, golpear con o sin provocacin. La planificacin y laorganizacin motriz es pobre y puede ser interpretada por otros comoagresivas, ms que excitabilidad; si los otros reaccionan en tal sentido, pueden

tornarse agresivos. Conducta impulsiva difusa. Suelen reiterar conductasinaceptables cuando se les pide que dejen de hacerlo.


Su reactividad sensorial es insuficiente. Anhelan estmulos y la descargamotriz. Debido a su reactividad insuficiente, es posible que escuche sinconstancia y poca atencin; sin embargo, anhelan ruidos fuertes, msicaintensa. Presentan dificultades para el procesamiento auditivo o visoespacial.


Un reracionamiento continuo y clido, solcito y emptico, junto con lmites

claros favorecen su adaptabilidad. Ayuda brindarle oportunidades constructivasde compromiso sensorial y afectivo, mientras se alientan la modulacin yautorregulacin.

En contraste, patrones que eluden el compromiso clido sostenido,excesivamente punitivos, la falta de lmites y fronteras claros puedenintensificar sus dificultades.

Tipo IV: Otros

Cuando se cumple el primer criterio del T. de la regulacin (dificultad para elprocesamiento sensorial o motor) pero los patrones conductuales no cumplencon alguna de los tres primeros tipos.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DEL SUEO

Cuando el nico problema del menor de 3 aos lo constituye el dormir y es decarcter primario (no forma parte de otros trastornos).

Problemas en el inicio, el mantenimiento, somnolencia excesiva, terroresnocturnos, dificultades para desarrollar horarios.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Dificultades para establecer patrones regulares de alimentacin con unaingesta adecuada. El nio no regula el comer de acuerdo con sensaciones

fisiolgicas de hambre o saciedad y es de carcter primario (no forma parte deotros trastornos).

El DSM IV consigna t. especficos como Pica y Rumiacin.

TRASTORNOS DEL RELACIONAMIENTO Y LA COMUNICACIN

Involucran dificultades severas en el reracionamiento y la comunicacin,combinadas con dificultades para la regulacin de los procesos fisiolgicos,sensoriales, atencionales, motores, cognitivos, somticos y afectivos sin excluiralguna capacidad para la intimidad y la proximidad relacional.

El DSM IV no define claramente el Trastorno Generalizado del Desarrollo no

especificado (TGD NEO), entonces esta CD 0-3 propone la denominacin deTrastorno Multisistmico del Desarrollo (TMSD) y no considera a estos


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nios como parte del mismo grupo que a los nios autistas, pues ladificultad para el relacionamiento no se lo ve como algo permanente, sino comoalgo abierto al cambio y el crecimiento, pues el desarrollo en los menores de 3aos es potencialmente ms flexible.

Por otra parte, abre la posibilidad de que las dificultades para elrelacionamiento, incluso severo, sean secundarias respecto de los dficits parael procesamiento motor y sensorial. Si stos revierten, gradualmente mejorarsu capacidad de relacin.

Trastorno Multisistmico del Desarrollo

Las caractersticas definitorias son:

1. Deterioro significativo, pero no falta completa de la aptitud paracomprometerse en una relacin emocional y social con el cuidadorprimario (lo hace con formas sutiles o a intervalos).

2. Deterioro significativo en la formacin, desarrollo y mantenimiento de lacomunicacin gestual preverbal,, simblica verbal y no verbal.

3. Disfuncin significativa del procesamiento auditivo (ej: percepcin ycomprensin).

4. disfuncin significativa del procesamiento de otras sensaciones conreactividad excesiva o insuficiente y la planificacin motriz.

Existen tres patrones (que no pretenden constituir subtipos):

En el APNDICE 2 se ampla las conductas observables para cada patrn, yse consigna una edad mnima para cada diagnstico, pues tiene que haberalcanzado una edad cronolgica en la que resulta esperable haber alcanzado

las pautas del desarrollo especficas.

Patrn A - ms de 5 meses

Nios que viven a la deriva sin relacionarse la mayor parte del tiempo, severasdificultades para la planificacin motriz, les cuesta realizar gestos simples.Afecto chato, inapropiado o no modulado. Pero, a veces en el juego sensorialdan muestras de placer; si son estimulados en exceso reaccionan conrabietas.

Hay un alto grado de autoestimulacin y conductas rtmicas en lugar deconductas perseverativas con objetos.

Tono muscular pobre, hiporreactivos a las sensaciones o selectivamentehiperreactivos (contacto, sonidos).

Intervenciones que proporcionen niveles adecuados de involucramientosensorial y afectivo, y que aborden la hiporreactividad y la dificultad para laplanificacin motriz se puede lograr un gradual relacionamiento y la conductacon propsito.

Patrn B - ms de 9 meses

Se relacionan intermitentemente y son capaces de gestos intencionalessimples. El afecto es efmero, con superficiales muestras de satisfaccin o

placer, sin disfrute ni calidez en las relaciones interpersonales sistemticas.


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Disfrutan con una actividad repetitiva o perseverativa con los objetos, no slocon la autestimulacin.

Suelen ser muy rgidos y reaccionan con intensidad a cualquier cambio.

Ms organizados que los nios del Patrn anterior.

Expresan su intencionalidad con negativismo o evitacin deliberada, a menudopara controlar la cantidad de estimulacin sensorial y afectiva que puedenabsorver.

Ampliando las secuencias interactivas, estos nios pueden progresar.

Patrn C - ms de 15 meses

Presentan un relacionamiento ms consistente y pueden ser muy reactivos alos otros, con islas de afecto y relacin clida y agradable, si bien tienden aevitar un relacionamiento continuo.

Saben emplear gestos sociales simples (tender los brazos, mirar, vocalizar,

intercambiar objetos) e intermitentemente, algunos complejos (tomar de lamano al progenitor y llevarlo a la puerta para salir.

Tambin se resisten al cambio y pueden ser muy perseverativos y apreocuparse mucho con ciertos objetos, pero permiten que otro se les una ensu conducta perseverativa y la haga interactiva.

Suelen tendera una hiperreactividad sensorial. Saben emplear algunaspalabras o frases de forma simplificada.

Intervenciones que promuevan el relacionamiento, el afecto y la elaboracinsimblica de los afectos pueden expresar un crecimiento continuo de la

intimidad, la expresin emocional y el nivel del pensamiento simblico

EJE II CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE LARELACIN

Las relaciones primarias de los infantes y nios pequeos no slo influyensobre sus creencias acerca de lo que pueden esperar en las relaciones con losotros, sino que tambin contribuyen al desarrollo de la personalidad.

Por ello, es necesario incluir este factor en las evaluaciones, y cuandocorresponde diagnosticar, es decir, caracterizar las perturbaciones observadasen las relaciones e interacciones.

Los trastornos de la relacin se caracterizan por percepciones, actitudes,conductas y afectos del progenitor y/o del nio que resultan en interaccionesperturbadas ente ellos.

No slo hay que tener en cuenta las conductas observadas sino tambin laexperiencia subjetiva que tiene el progenitor del nio.

El Eje II se utiliza para diagnosticar las dificultades significativas y no las demagnitud leve en situaciones transitorias de estrs.

Son tres los aspectos que se evalan en una relacin:

Calidad Conductual de la Interaccin (CCI)


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En la conducta del Progenitor: sensibilidad o insensibilidad en las respuestas alas seales del infante, preocupacin, regulacin, predictibilidad, etc.

En el Infante: respuestas aversivas, evitacin, arqueo, letargo, pasividad, noresponsividad, apata.

Tono Afectivo (TA)Tono emocional caracterstico: intensidad, calidad (ansioso/tenso; irritabilidad,hostilidad). Recordemos que el afecto puede teenr un aspecto desregulador yansingeno (por la incertidumbre)

Involucramiento Psicolgico (IP)

La percepcin que los progenitores tienen del nio se ve en las actitudes deaqullos, por ej., en el significado que asignan a la conducta del nio, es elmodo de ver al nio, al que le atribuyen intenciones. Sus interpretacionesguardan relacin con sus propias experiencias en la infancia temprana.

En el APNDICE 1 se propone una Escala de Evaluacin Global de laRelacin entre Infante y Progenitor(EEG-RIP) que intenta abarcar toda lagama de relaciones asignando un valor nmrico que va desde bien adaptado(90) hasta muy deteriorado (10).

Los puntajes inferiores a 40 incluyen las relaciones trastornadas,severamente trastornadas y muy deterioradas. El rango 40-70, se habla deendencias o rasgos, puede ser til describirlas pero no necesariamente son deseveridad tal como para indicar un trastorno.

90 Muy bien adaptadas

Disfrute mutuo, por lo general, exentas de conflictos, promueve el

desarrollo de la dada.

80 Adaptadas

No hay psicopatologa significativa, interacciones fecuentementedisfrutables, no se obstaculiza el desarrollo de ambos, pues la relacines suficientemente buena.

70 Desarregladas

El desarreglo se limita a un mbito de funcionamiento y es transitorio,el resto de la relacin es razonablemente buena.

Ej. Una mudanza hace que los padres estn ms cansados y menosdisponibles para atender al pequeo, a ste le cuesta autoregularse enun ambiente que no le es familiar

60 Significativamente desarregladas

Relaciones tensas, an considerablemente adecuadas y satisfactorias,el desarreglo no est generalizado, limitado a pocas reas defuncionamiento, el patrn no es duradero.

El nacimiento de un hermanito provoca en un infante rechazo a lacomida cuando se la da su madre.

50 Desasosegadas


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Conservan alguna cualidad adaptativa, pero uno o los dosexperiementan malestar en la relacin; si la relacin no mejora, eldesarrollo de la dada puede obstaculizarse. Puede no haber sntomasmanifiestos en ambos.

Al nio le genera un fuerte malestar el apuro de la madre al comer

40 Perturbadas

Las cualidades adaptativas de la relacin estn en riesgo yproblematizadas, se empieza a afectar la experiencia intersubjetiva deuno y/u otro.

Madre y nio entran en disputas por el control e interaccionesoposicionistas en varias actividades de la vida diaria.

30 Trastornadas

Interaciones inadaptadas y conflictivas relativamente estables,

inadecuadas para el desarrolloMadre deprimida que busca repetidamente consuelo en la criatura.

20 Severamente trastornadas

La relacin presenta desasosiego, patrones de interaccin casisiempre conflictivos, rgidos, duraderos.

Madre no establece lmites sino hasta que se irrita intensamente,reacciona con violencia y el menor responde con conductasdesafiantes.

10 Considerablemente deterioradas

Desorganizacin peligrosa, existe riesgo de dao fsico para el infante.

Abuso fsico, sexual.

Veamos ahora la clasificacin diagnstica de los trastornos de la relacin:

RELACIN SOBREINVOLUCRADA

Se caracteriza por un excesivo involucramiento fsico y/o psicolgico

Progenitor: conductas en forma de interferencias, dominio, control, exigenciasinadecuadas, erotizacin. Ansiedad, depresin o clera, falta de consistenciainteraccional. Puede verlo difusamente como par o pareja, para que satisfaga

sus necesidades propias. No lo ve como ser separado, con necesidadespropias y con autonoma en desarrollo.

Infante: puede asumir actitudes sumisas o desafiantes, obstinacin, pasividad,irritabilidad.

RELACIN SUBINVOLUCRADA

Se caracteriza por la falta de preocupacin y cuidado, o stos son de bajacalidad. El tono afectivo en ambos es restringido, retrado, triste y chato, larelacin es poco vital.

Progenitor: conductas insensibles a las seales del infante, escasa

disponibilidad emocional. Faltas de cuidados, indiferencia, rechazo, descuido,negligencia, abandonos prolongados. Falta de consistencia entre la actitud


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expresada y la cualidad real de las interacciones. No hay predictibilidad oreciprocidad en las interacciones. No refleja adecuadamente la conducta delinfante a travs del reflejo adecuado de los estados internos emocionales delinfante. No protege del dao fsico o emocional o del abuso de otras personas.

Infante: aparece enfermo con frecuencia, no hay regularidad en los cuidadosmdicos, aspecto sucio y abandonado, puede no crecer por causas noorgnicas o haber retraso en el desarrollo de las habilides motoras ylingsticas por la falta de respaldo ambiental.

RELACIN ANSIOSA / TENSA

Se caracteriza por interacciones tensas con poca sensacin de disfrutedistendido

Progenitor: rasgos de ansiedad, sensibilidad a las seales acentuada,preocupaciones frecuentes acerca del infante, manipulacin fsica del infantetorpe o tensa, pobre adecuacin en los niveles de actividad de ambos

(escalada de interacciones desreguladoras). Suele mal interpretar la conductay/o afecto del nio y responde inadecuadamente.

Infante: puede aparecer obediente o ansioso, apegado al cuidador.Hipersensible.

RELACIN COLRICA / HOSTIL

Se caracteriza por interacciones tensas, rudas y abruptas, sin reciprocidademocional ni disfrute mutuo, el tono afectivo es de hostilidad y agresin.

Progenitor: insensible a las seales del infante, suele ridiculizarlo o burlarse.Proyecta sus propios sentimeintos negativos sobre el nio. Puede sentir

resentimiento por las exigencias del nio (por su propia historia personal), oentender como amenazas para su propia autoridad la creciente asertividad,independencia o negatividad normal del nio.

Infante: puede aparecer asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o agresivo,exigente. Por otra parte, puede presentar conductas temerosas, vigilantes yevitativas. Puede presentar retraso en aspectos cognitivos y del lenguaje, contendencia a la descarga impulsiva y conductas concretas. Dificultades para lasabstracciones y para el manejo exitoso de los sentimientos complejos.

TRASTORNO MIXTO DE LA RELACIN

Se caracteriza por una combinacin de los rasgos anteriores.

RELACIN ABUSIVA

El abuso puede ser verbal, fsico y/o sexual.

RELACIN VERBALMENTE ABUSIVA

Se caracteriza por un contenido emocional abusivo severo, lmites confusos ycontrol excesivo.

El progenitor tiene la intencin de menospreciar, culpar, atacar, controlar enexceso y rechazar al infante. Mal interpreta las seales como reaccionesnegativas a su persona y reacciona ante esta atribucin de culpa.

El Infante puede mostrar conductas constreidas, vigilantes o actuacionesimpulsivas. Su afecto ser deprimido y desrregulado.


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RELACIN FSICAMENTE ABUSIVA

Hay dao fsico en forma de castigos o privacin de cuidados bsicos(alimentos, sueo, atencin mdica, abrigo, cuidado de la salud general, etc.).

El tono emocional es de clera, irritabilidad, hostilidad, tensin, ansiedad.

RELACIN SEXUALMENTE ABUSIVAFalta de consideracin por los lmites fsicos o intrusin sexual.

El progenitor presenta conductas sexualmente seductoras o estimulantes conla intencin de satisfacer las necesidades o los deseos sexuales del adulto.Suele no responder empticamente a las necesidades y seales del infantedebido al centramiento en sus propias gratificaciones narcisistas. Elpensamiento aparece severamente distorsionado pues permite la eleccin delpequeo como objeto sexual.

El nio puede aparecer ansioso y/o tenso, difusamente agresivo y presentar

conductas impulsadas sexualmente. Hay retraso en el desarrollo de lascapacidades cognitivas (fantasa, imaginacin, abstraccin, tendencia a nointegrar el afecto, el pensamiento y la conducta).

EJE III ESTADOS Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO DETIPO MDICO

Incluye los diagnsticos mdicos: DSM IV; ICD 9; ICD 10, DSM-PC3 y lasclasificaciones especficas de dada campo de la salud (fonoaudilogos,terapistas ocupacionales, etc.).

EJE IV ESTRESORES PSICOSOCIALESEn nios pequeos hay que pensar el estrs en trminos de prdida deproteccin, seguridad y bienestar bsico.

Lo efectos del estrs son interrupciones del desarrollo, sntomas, regresiones,trauma psquico, cambios afectivos, dificultades relacionales.

Identificada la fuente del estrs, el impacto final depende de tres factores:

1. la severidad del estresor: intensidad, duracin, frecuencia, desurgimiento abrupto, impredecible en su recurrencia.

2. nivel evolutivo del nio y su capacidad de recuperacin

3. La capacidad de los adultos para actuar como amortiguadores,protectores, multiplicadores.

Escala de Evaluacin

1. No hay efectos obvios

2. Efectos leves: causan tensin o ansiedad reconocible, pero nointerfieren en la adaptacin general del infante.

Ej. : irritabilidad, estallidos temporarios de clera, etc.

3 Diagnostic and Satistical Manual for Primary Care. Child and Adolescent Version. American Academy

of Pediatrics. 1996.


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3. Efectos moderados: el nio sale del carril en reas de adaptacin perono en mbitos nucleares.

Ej. : el nio se aferra a la madre y no quiere ir al jardn

4. Efectos severos: desviacin significativa en reas de adaptacin

Ej. : un nilo se sustrae en sus relaciones, parece deprimido y retrado,llora inconsolablemente, aterrorizado.

EJE V NIVEL FUNCIONAL DEL DESARROLLO EMOCIONAL

En este Eje se evala el nivel evolutivo alcanzado para la organizacin de laexperiencia afectiva, interactiva, comunicativa, cognitiva motriz y sensorial.

Las evaluaciones se basan en la observacin directa de la interaccin con cadauno de sus progenitores4 y con la propia del observador

Atencin mutua: todas las edades

Capacidad para demostrar inters por el mundo, mirando y escuchando cuandose le habla o conectndose cuando se lo estimula.

5+ segundos a los 3-4 meses

30+ seg. a 8-10 m.

2+ min a los 2 aos

15 min a los 4 aos.

Compromiso mutuo: observable entre los 3 y 6 meses

Aptitud para el involucramento emocional conjunto que se advierte en lamirada, la sonrisa, la risa alegre, movimientos de brazos y piernas, quetransmiten una sensacin de placer y compromiso afectivo.

Es una sensacin de bienestar y seguridad, adems de inters y curiosidad porel cuidador.

Intencionalidad Interactiva y Reciprocidad: observable entre los 6 y 8 meses

Aptitud para interactuar de un modo intencional, con propsitos y recproco,iniciando y respondiendo a las seales del otro.

Ej: tender los brazos para ser alzado, poner un dedo en la bioca de la madre

Son ciclos de comuniacacin que se abren y cierran

Esta capacidad se establece habitualmente a los 8 meses, y a medida quecrece, el nmero y la complejidad de las interacciones aumentan

3-4 ciclos a los 8-10 meses

10-15 ciclos a los 12-16 meses

20-30 ciclos a los 24 meses

30-40 ciclos a los 3 aos

50+ ciclos entre los 3 y 4 aos

Comunicacin representacional / afectiva: observable despus de los 18meses.

4 La consigna reside en pedirle que interacte como lo hace habitualmente durante aprox. 10 minutos, con

nios mayores de 2 aos se pide que juegue con el nio.


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Capacidad para utilizar representaciones mentales puestas de manifiesto en ellenguaje o en el juego dramtico a fin de comunicar emociones o ideas.

Ej: juega a comer, acostar al beb, chocar autos

Despus de los 30 meses hay ms elaboracin y utilizacin simple del

lenguaje.Elaboracin representacional: nios de ms de 30 meses

Capacidad para elaborar en la comunicacin de escenificacin y simblicaalgunas ideas que van ms all de las necesidades bsicas y los temassimples tpicos de las primeras comunicaciones representacionales del puntoanterior.

Capacidad de usar la comunicacin simblica a fin de transmitir dos o msideas emocionales a la vez, o expresar intenciones, deseos o sentimientos mscomplejos, no necesariamente relacionados.

Ej: temas de proximidad o dependencia, separacin, exploracin, asertividad,clera, orgullo o alarde. Camiones que chocan y despus cargan ladrillos paraconstruir una casa.

Diferenciacin representacional I: nios de ms de 36 meses

Capacidad para tratar con intenciones, deseos y sentimientos complejos en eljuego dramtico o en otros tipos de comunicacin simblica que involucran doso ms ideas lgicamente conectadas.

El nio distingue realidad de fantasa y puede pasar de una a otra con pocadificultad.

Diferenciacin representacional II: nios de ms de 42 mesesCapacidad para elaborar el juego dramtico y la comunicacin simblicacomplejos, abordando intenciones, deseos o sentimientos tambin complejos

El juego o la comunicacin directa involucran tres o ms ideas lgicamenteconectadas.

El nio puede tomar en cuenta los conceptos de causalidad, tiempo y espacio,es capaz de esbozar elaboraciones acerca del cmo, por qu, qu.

Evaluacin de la cualidad del juego y la interaccin del nio

1. Ha alcanzado plenamente los niveles esperados

2. Est en el nivel esperado, pero:

a. No funciona en este nivel en toda la gama de los afectos

b. No funciona bajo estrs

c. Funciona con algunos cuidadores y no con otros

d. Funciona con un sostn excepcional

3. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero s todos losanteriores.

4. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero s algunosanteriores


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5. No domina los niveles anteriores.

6. No aplica: el nio tiene una edad menor a la que resulta esperable lacapacidad en cuestin.

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