TUBERCULOSISWashington D. Gallardo R.NEUMLOGOHOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

Resistencia a frmacosGENERO MYCOBACTERIUMAntigedad 150 millones de aosCAPACIDAD DE ADAPTACIN A MEDIOS ADVERSOSMICROBIOLOGICA Con aparicin de ATB presin selectiva de frmacos. Mutacin gentica permite :RESISTENCIA NATURALEPIDEMIOLOGICA Afecta poblacin mas vulnerable. 95 % de casos en pases mas pobres y mayor poblados.Presin SelectivaEvidenciasMYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: VICTIMA O VILLANO

Egipto (4000 ac): Representaciones grficas de individuos con deformidades de la espina dorsal. TBC espinal con absceso de psoas asociado. China (2698 ac): Escrituras chinas (TBC pulmonar y extrapulmonar).Civilizacin Hind (1500 ac): Probable TBC pulmonar.Grecia: Hipcrates (460-375 ac) Tisis o Taisis: I am wastingGrecia: Aristteles (354-322 ac) Enfermedad TBC era contagiosa.

BACILO TBC: Kapur et al (indicadores biolgicos moleculares): Edad del bacilo TBC 15000 aos.

Francatorius (1483-1553) y contagio.

Tubrculos y Tisis: Sylvius (1614-1672), Willis (1637-1698) y Morton (1637-1698) Correlacionaron manifestaciones clnicas con los hallazgos de necropsia.

Benjamin Marten (1704-1782): La causa original y esencial posiblemente pueden ser ciertas especies de anilmalculae o criaturas vivientes

Bayle (1774-1816) y Lennec (1781-1826): Correlacin clnico patolgica y examen fsico.

El lunes 10 de abril de 1882, en un artculo de primera plana publicado en el Diario de Medicina Clnica de Berln, el Dr. Roberto KOCH, mdico de la clnica del Kaiser, anunciaba al mundo con el ttulo de La etiologa de la Tuberculosis, el descubrimiento de finos bastoncillos en el esputo de enfermos atacados de tisis pulmonar.

Se iniciaba desde esa fecha el conocimiento verdaderamente cientfico, por ser etiolgico, de la Peste Blanca.

Sanatorio: Si el paciente es tratado tempranamente, antes que la hemorragia sea excesiva y el cuerpo tambin emaciado, uno puede curar: Reposo en cama

Terapia de colapso (Misma era de sanatorio): Fue la mayor estocada de los mdicos para curar la tuberculosis antes de la era moderna de la quimioterapia.

SANATORIO DE NUESTRA SEORA DE LAS MERCEDES

Galera de cura al aire libre en el preventorio de Nuestra Seora de las Mercedes.Galera interior.Aspecto de una sala

Sanatorio de AndazarrateGalera de cura

Inauguracin del Sanatorio de Amara, 12 agosto 1953.

El mismo Koch cultiva el bacilo y prepara la tuberculina dedicada a la teraputica de la enfermedad. En 1894, Carlo FORLANINI de Pava crea el Neumotrax artificial, primer mtodo cientfico de tratamiento. En 1896 Konrad ROENTGEN descubre los Rayos X, que tuvieron inmediata aplicacin en Tisiologa. En 1908 Von Pirquet emplea la tuberculina con fines diagnsticos e introduce la palabra "alergia". En 1921, CALMETTE anuncia el descubrimiento de la vacuna antituberculosa BCG, que se vena estudiando desde 1908. En 1944 Waksman descubre la estreptomicina, Lehman en 1952 el PAS; las casas Roche y Squibb lanzan la maravilla curativa, la Isoniazida, cuya frmula qumica era conocida desde cincuenta aos antes por lo menos pero no haba encontrado su aplicacin. Por los aos 60 aparece el Ethambutol y posteriormente la Rifampicina, cuya asociacin con la Isoniazida y el Ethambutol parece ser lo mejor del arsenal teraputico antituberculoso en esos momentos.

Resistencia temprana, fracaso y contagio, resistencia primaria, secundaria e inicial, etc.

Adaptado Paul Nunn, WHO 2007. All rights reservedTB ESTIMADA EN EL MUNDO 2006

MICOBACTERIUM TBC: QU LO HACE DIFERENTE?

rbol taxonmico para Mycobacteria y Especies Relacionadas

ORDEN

FAMILIA

GENERO

ESPECIES

BACILO TB: Estructura de la Pared Celular y BioqumicaPared celular con alto contenido de cidos miclicos (cido-alcohol resistencia).Extremadamente resistente a cidos y lcalis.No resiste calor, UV ni fenol.Lipoarabinomanan: (Factor de virulencia micobacteriano)

CaracteristicasEs un aerobio estricto extra e intracelular.Acido-alcohol resistente por el Ac. Miclico.No formador de esporasEs de crecimiento lento 18-24 h.Crece a PH ptimo, nutrientes y oxigenacin.Resistentes al fro, congelacin y desecacin.Sensibles al calor, luz solar y LUV.

1998 se publica genoma del Mycobacterium Tuberculosis (cepa H37Rv).

4 411 529 pares de bases de informacin a descifrar, entre todo el repertorio de genes, claves para la virulencia, patognesis, supervivencia, latencias. Posibles dianas contra las que actuar mediante frmacos diseados a conciencia.

DEFINICION DE TUBERCULOSISEs una enfermedad:Infecto-contagiosa Crnica descubierta por KOCH en 1882 Que afecta principalmente al aparato respiratorioAunque otros rganos o aparatos pueden estar afectadosSiendo actual problema de salud publica.

DEFINICION (OMS)

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a travs de gotculas generadas en el aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa.

La infeccin por M. tuberculosis suele ser asintomtica en personas sanas, dado que su sistema inmunitario acta formando una barrera alrededor de la bacteria. Los sntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede ser sanguinolento, dolor torcico, debilidad, prdida de peso, fiebre y sudoracin nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administracin de antibiticos durante seis meses.

CONSIDERACIONES CLINICAS

Fuente de Infeccin

Va Area: tos, risa,estornudo o hablar por las gotas de pflugger liberando ncleos de Weiss que miden < de 6 micras.Via Digestiva: M.avium IC y M.bovis.Otros:Urogenital, cutnea y transplacentaria.

Potencial de InfeccinHusped: SusceptibilidadMedio Ambiente: Tiempo de exposicin y grado de extensin de la enfermedad.Virulencia del bacilo.

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Husped Susceptible

HIV - SIDA (son diferentes si el CD4

PATOGENIAPor va area ingresa a bronquios distales de las bases pulmonares por existir mayor V/Q.Son fagocitados por el macrfago alveolar.Son presentados al Linf.CD4 producen las linfoquinas que transforma de monocitos a macrfagos activados (gamma interfern) y migracin linfoctica.La respuesta inmune forma granulomas con clulas epitelioides: Complejo primario Gohn y calcificacin de los ganglios linfticos hiliares.Si hay respuesta parcial busca las zonas ms oxigenadas como los vrtices.Si no hay respuesta hay diseminacin linfohematgena (miliar, neumnica o generalizada).Si hay respuesta PPD (+) por los linfocitos T memoria que indican infeccin y no necesariamente enfermedad.

Historia Natural de Tuberculosis Primaria en Adultos

EventoTiempoComponentesDepsito alveolar del bacilo tuberculoso0Englobado por macrfago alveolar; proliferacin intracelularProliferacin y diseminacin de bacilos; respuesta inmune normal resulta en involucin de infeccin3 8 semanasTest de tuberculina empieza a ser reactivo; anormalidades en la radiografa de trax, fiebre, y/o fenmeno de hipersensibilidad (Eritema nodoso o indurado, conjuntivitis flictenular, artritis de Poncet)Un modesto nmero de pacientes desarrollan pleuresa; menor nmero desarrollan enfermedad miliar8 26 semanasTuberculosis pleural usualmente lleva a involucin expontanea pero seala que la persona est en riesgo de re-infeccinPeriodo de alto riesgo para enfermedad pulmonar y extra-pulmonar26 156 semanas5 15% de adultos recientemente infectados desarrollan la enfermedad entre los 3 aos

Sntomas tpicos en tuberculosis pulmonarAlgunos pacientes tienen signos y sntomas rpidamente progresivos, mientras que otros tienen pocas dolencias a pesar de la enfermedad extensa.

RespiratorioConstitucionalTos (Inicialmente seca, ms tarde productiva)Dolor torcico (TBC primaria y en reactivacin)Hemoptisis (escasa tempranamente; cuantiosa con cavitacin)Acortamiento de la respiracin (Con enfermedad avanzada)Ronquera (Severa con compromiso larngeo) MalestarLasitud / debilidadFebrculaDiaforesisAnorexia

TESTCOMENTARIOAnemiaMuchos pacientes con TBC severa o de larga data desarrollan anemia leve por enfermedad crnica VSGComnmente entre 40 80 mm/hr. Usualmente declina con el tratamientoAlbminaBajas concentraciones asociadas con enfermedad crnica, devastadora y mayor severidad en la evolucin

Sodio sricoHiponatremia usualmente secundaria a sndrome de SIHAD debido a compromiso pulmonarPruebas de funcin heptica anormalPueden resultar de tuberculosis heptica, efectos inflamatorios inespecficos, o congestin pasiva crnica causada por cor-pulmonale en enfermedad de fase avanzada (Ocasionalmente relacionada a alcoholismo crnico o hepatitis viral) LeucocitosisEn la mayora hay un modesto incremento en leucocitos sin desviacin izquierda. Eosinofilia muy rara.HipercalemiaModestas elevaciones en pacientes que reciben suplemento de calcio y/o vitamina D.

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS

CLINICORADIOLOGICOEPIDEMIOLOGICO

BACTERIOLOGICO

Radiologa:Infiltrado apical (tpico). Cavitacin. Atelectasia (nios). Fibrosis (ancianos). Condensacin basal (inmunosuprimidos) Efusin pleural unilateral.

MUESTRAS PARA ESTUDIO DIAGNSTICO

MUESTRAS RESPIRATORIAS: esputo, esputo inducido, secrecin bronquial, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado alveolar

MUESTRAS DIGESTIVAS: aspirado gstrico, heces.

LIQUIDOS BIOLOGICOS: LCR, lquido pleural, asctico, peritoneal, sangre, orina, etc.

BIOPSIAS Y TEJIDOS

BAAR EN ESPUTO:Baciloscopa directa: La sensibilidad es del 85-89% por 2 muestras.Carga bacilar:BK (+): 10 bacilos/campo / 20 campos.Paucibacilar: 1-9 bacilos/ 100 campos.

Falsos (+): Cera, colorantes, artefactos, saprofitos, Nocardia, Esporas, polen, fibras, rasguo del portaobjetos. Falsos (-): Mala preparacin o muestra inadecuada.

Cultivo: Es el patrn de oro para el diagnstico y facilita proseguir con la identificacin y sensibilidad del Micobacterium.

Lowenstein Jensen u Ogawa especificidad 99% pero demora 6 semanas.BACTEC demora 3 semanas.

PCR (reaccin en cadena de polimerasa) demora 1 semana con adecuadas medidas de esterilidad.

Mtodos diagnosticos:Mtodos automatizados de cultivoBACTEC TB 460 (Mt. Radiomtrico)BACTEC MGIT960 (Mt. No Radiom)Versa TREKBacT/Alert3D

Mtodos de amplificacin del Acido nucleico

MTD AmplificadoAmplicor MTB Test (Deteccin ribosomal del micobacterium por PCR y ELISA)BD Probe Tec ET

Mtodos de identificacin genticaPCR restriction-enzyme analysisDNA ProbesAccuProbeLine probe assaysGentic sequencing

Mtodos diagnsticos fenotpicos no convencionalesPhage-based assaysThe micro-colony methodMicroscopic obserbation broth-drug susceptibility assay (MODS)Anlysis of cell wall micolic acidsThin-layer Chromatography (TLC)Gas Liquid Chromatography (GLC)High Performance liquid Chromatography (HPLC)

Caractersticas de varios medios de cultivo para tuberculosis

MedioTiempo de positividadComentarios

7 H 12 BACTEC5-10 das, M=8.7RpidoVentajas para recuperar cepas de micobacterium no TBC y Fragile, de micobacterium tuberculosis drogo-rresistente.Requiere incubador de CO27 H 11AgarMs rpido que 7 H 10; mayor soporte para el crecimiento de cepas de M. TBC resistente a INHRequiere incubador de CO27 H 11 Agar Selectivo21 a 28 dasInhibe el sobrecrecimiento por otra bacteria que sobrevive a la decontaminacin.Requiere incubadora de CO2Lowesntein Jensen21 42 das, m = ?Favorable para cepas multirresistentes o parcialmente inhibidas (Por el tratamiento).Crece constantemente, pero no requiere incubadora de CO2.

FORTALECIMIENTO DE LA RED DE LABORATORIOS PARA UN ADECUADO Y OPORTUNO DIAGNOSTICO DE DE TB MDR Y TB XDREvolucion del Uso de Pruebas de Sensibilidad, Peru 1995-2007

Desde 2006 han sido implementados Pruebas Rapidas (GRIESS or MODS) en 3 LR. En Cuarto trimestre 2008 iniciaran 3 LR (En proceso de validacion).

DIAGNSTICO: PPDLa lectura se deber realizar despus de 48 a 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Luego se procede a medir el dimetro de la induracin.

El resultado deber informarse en mm. Una induracin mayor de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa.

Falsos (+): Reaccin cruzada con M.atpicos, infeccin antigua o vacunacin BCG o por efecto de rebote por sensibilizacin previa (booster).

Falsos (-): Anergia, Desnutrido, Inmunosuprimido, Infeccin viral (HIV-SIDA, sarampin,varicela o parotiditis),Infeccin bacteriana (brucelosis, tifoidea, bordetela, lepra, micosis, tuberculosis masiva),derrame pleural, IRC-T Hemodilisis, Recin nacido y ancianos, stress, ciruga previa, quemados o mala tcnica.

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