Testículos

Son cada una de las gónadas masculinas,

coproductoras de los espermatozoides, y de

las hormonas sexuales (testosterona).

• Se hallan en la región perineal tras la base del pene, en el interior de la bolsa escrotal. Están envueltos por un conjunto de cubiertas con forma de bolsa, llamada escroto.

Ca. De testículo

• En el Uruguay se diagnostican aproximadamente 70 pacientes con cáncer de testículo anualmente y fallecen entre 15 y 2O.

• La edad media al diagnostico es de 34 años y más del 5O% s se ven entre los 20 y los 34 años, el 20% se ve entre los 35 y 40 años.

• Habitualmente se clasifican los tumores testiculares de origen germinal se clasifican en seminomas (40%)y no seminomas (60%)

Factores de riesgo• No se conocen las causas exactas del cáncer de testículo. Sin embargo, los estudios

muestran que varios factores aumentan la probabilidad de que un hombre padezca cáncer de testículo.

• Testículo sin descender (criptorquidia): Normalmente, los testículos descienden del vientre hasta el escroto antes del nacimiento. Los hombres con un testículo que no bajó al escroto tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de testículo. No hay cambio en el riesgo ni siquiera después de haberse realizado la cirugía para colocar el testículo en el escroto. El riesgo mayor se aplica a ambos testículos.

• Anormalidades congénitas: Los hombres que nacen con anormalidades en los testículos, pene o riñones, así como los que tienen hernias inguinales (hernia en la ingle, donde se junta el muslo con el vientre) pueden tener un riesgo mayor.

• Cáncer de testículo previo: Los hombres que han tenido con anterioridad cáncer de testículo tienen un riesgo mayor de padecer cáncer en el otro testículo.

• Antecedentes familiares de cáncer de testículo: El riesgo de cáncer de testículo es mayor en los hombres que tienen su hermano o su padre con la enfermedad.

Síntomas

• Los hombres deberán ver al médico si notan cualquiera de los síntomas siguientes:

• Un bulto que no duele o inflamación en cualquiera de los testículos

• Dolor o molestia en un testículo o en el escroto• Cualquier engrandecimiento de un testículo o

cambio en cómo se siente• Una sensación de pesadez en el escroto• Un dolor sordo en el abdomen inferior, espalda o

ingle (el área donde se junta el muslo con el vientre)

• Una acumulación repentina de fluido en el escroto

Diagnóstico

• Anamnesis y examen físico.• Ecografía testicular, fundamental para evaluar testículo

contralateral.• Rx Tx (F y P).• TAC Abdomen y pelvis, TAC Tx-abd-pelvis para no

seminomas y para Seminomas desde EII• Alfafetoproteína.• Gonadotropina coriónica subunidad beta.• Se encuentran elevadas en el 85% d los pacientes

diseminados portadores de tumores no seminomatosos, mientras que el 15-3O% de los pacientes con Seminomas muestran elevaciones moderadas.

• Hemograma, Funcional y enzimograma hepático LDH, Funcionalidad renal.

• Espermatograma y eventual criopreservación.

Se han definido tres tipos de seminomas:

• Clásico

• Anaplásico

• Espermatocítico

ESTADIFICACIÓNDefiniciones de TNMTumor Primario (T)

El grado del tumor primario se clasifica después de la orquiectomía radical

pTX: No puede evaluarse el tumor primario (si no se ha realizado una orquiectomía radical, se usa TX).

pTO: No hay evidencia de tumor primario (por ej. cicatriz histológica en el testículo).

pTis: Neoplasia celular intratubular (crcinoma in situ).pT1: Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión

linfático/vascular.pT2: Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión

linfático/vascular o tumor extendiéndose a través de la túnica albugínea involucrando la túnica vaginalis.

pT3: Tumor invade el cordón espermático con o sin invasión linfático/vascular.

pT4: Tumor invade el escroto con o sin invasión linfático/vascular.

• Ganglios linfáticos regionales (N)• NX: No pueden evaluarse los ganglios

linfáticos regionales.• NO: No hay metástasis regional de ganglios

linfáticos.• N1: Metástasis en un solo ganglio linfático de

< 2cm.• N2: Metástasis en un solo ganglio linfático >

2cm. pero < 5cm, o ganglios linfáticos múltiples pero ninguno > 5cm.

• N3: Metástasis en un ganglio linfático > 5cm.

• Metástasis distante (M)

• MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante.

• MO: No hay metástasis distante.

• M1: Metástasis distante.

• M1a:Metástasis pulmonares con o sin compromiso ganglionar.

• M1b:Metástasis distantes además de las linfáticas y pulmonares.

• Además de las definiciones de los estadios clínicos, la estadificación quirúrgica puede ser efectuada basada en los resultados de la extirpación quirúrgica y de los hallazgos anatomopatológicos.

• De los tumores seminomatosos el tipo histológico mas frecuente es el Seminoma Clasico, el que constituye el 90% de los seminomas y el 50% de los tumores germinales de testiculo. La HCG esta elevada en un 15 a 30% por la presencia de celulas de sinciotrofoblasto. la alfafetoproteina no esta elevada.

• El tipo anaplásico, no se distingue demasiado del seminoma clasico solo que tienen un alto índice mitótico, solo que esto no implica un factor pronóstico.

• El seminoma espermátocitico, es el 2% de todos los seminomas y son tumores limitados al testículo y se tratan solo con orquiectomía.

• Pronóstico favorable• No seminoma• Testículo/primario retroperitoneal y sin metástasis no pulmonares

viscerales y bajos valores de todos los marcadores:• AFP < 1.000 ng/ml• HCG < 5.000 mUi/ml y• LDH < 1.5 x el límite superior de lo normal• Son el 56% de los no seminomas.• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 89%.• Sobrevida global a 5 años del 92%• Seminoma• Cualquier lugar primario y sin metástasis no pulmonares viscerales

y• AFP normal, cualquier HCG, cualquier LDH• Son el 90% de los seminomas• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 82%.• Sobrevida global a 5 años del 86%

• Pronóstico intermedio• No seminoma• Testículo/primario retroperitoneal y sin metástasis no pulmonares

viscerales y marcadores intermedios, cualquiera de ellos:• AFP >/= 1.000 y </= 10.000 ng/ml o• HCG >/= 5.000 y </= 50.000 mUi/ml o• LDH >/= 1.5 x N y </= 10 x N• Son el 28% de los no seminomas.• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 75%.• Sobrevida global a 5 años del 80%.• Seminoma• Cualquier lugar primario y metástasis no pulmonares viscerales y• AFP normal, cualquier HCG, cualquier LDH• Son el 10% de los seminomas.• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 67%.• Sobrevida global a 5 años del 72%.

• Mal pronóstico• No seminoma• Primario mediastínico o metástasis no pulmonares

viscerales o marcadores• elevados, cualquiera de los siguientes:• AFP > 10.000 ng/ml o• HCG > 50.000 mUi/ml o• LDH > 10 x el límite superior de lo normal• Son el 16% de los no seminomas.• Sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 41%.• Sobrevida global a 5 años del 48%.• Seminomas• No se clasifican seminomas de alto riesgo

• Las armas fundamentales en el tratamiento de los tumores germinales de testículo son la cirugía, radioterapia (RT) y quimioterapia (QT).

• Mientras que el seminoma es un tumor muy radiosensible y quimiosensible, los tumores no seminomatosos son muy sensibles a la QT pero en general la RT juega un rol absolutamente mínimo en su tratamiento.

• Orquiectomía• Una orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón

espermático es el procedimiento predilecto, cuando se evalúa diagnósticamente una masa testicular. La biopsia transescrotal no es considerada apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o la diseminación a los ganglios linfáticos inguinales.

• Seminoma• Las armas terapéuticas son la cirugía, Radioterapia y Quimioterapia.• La cirugía realiza la orquiectomía con fines diagnósticos y terapéuticos y

eventualmente podrá resecar metástasis.• La Radioterapia juega un papel ya sea como terapia adyuvante en tumores

estadio I o terapéutica en el estadio II no voluminoso. La Quimioterapia es el arma fundamental en el seminoma estadio II voluminoso, estadio III y en aquellos tumores recidivados y ya irradiados.

• En el caso de los tumores mixtos (seminoma asociado a tumor no seminomatoso) el encare terapéutico es similar al del tumor no seminomatosos

• Estadio I• El seminoma estadio I tiene una tasa de curación superior al 95%.

El tratamiento inicial consiste en la orquiectomía inguinal radical. Entre el 15 y 20% presentarán recaída adenopática retroperitoneal. Hoy por hoy hay tres opciones terapéuticas reconocidas internacionalmente como válidas:

• RT profiláctica de los ganglios ilíacos homolaterales y lumboaórticos con dosis de 20 a 36Gy en fracciones de 160 a 200cGy con protección del testículo contralateral y riñones. Es igualmente válido limitar la RT a la región lumboaórtica pero en ese caso deberá hacerse un seguimiento más estricto a nivel pelviano. En los pacientes con antecedentes quirúrgicos inguinales debe irradiarse también la pelvis contralateral ya que frecuentemente se modifica el drenaje linfático regional. Cuando hubo maniobras transescrotales debe irradiarse también a nivel inguinal y el hemisaco escrotal.

• Seguimiento estricto sin tratamiento adyuvante, en particular para aquellos tumores menores de 4cms y sin invasión de rete testis. Dados los excelentes resultados de los tratamientos de rescate con RT o QT, es una opción válida en aquellos pacientes que se someten a un seguimiento que debe incluír examen clínico, TC de abdomen y pelvis y Rxs tórax y marcadores si corresponde. El control clínico debe ser trimestral en los primeros dos años y semestral en los siguientes tres.

• Quimioterapia

• Estadio II

• El seminoma en estadio II está dividido en enfermedad voluminosa y no voluminosa con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y como indicador de pronóstico. Aquellos pacientes con una enfermedad menor de 2cm. (IIA) o entre 2 y 5cm. (IIB), el tratamiento es idéntico al tratamiento del estadio I, con las modificaciones en el tamaño del campo lumboaortico para adecuarlo al tamaño tumoral. A criterio del oncólogo radioterapeuta se puede realizar una irradiación supraclavicular profiláctica. No es necesario el tratamiento de las cadenas linfáticas mediastinales dado la baja frecuencia de recaída a dicho nivel (0.4%). El estadio II no voluminoso tiene una tasa de curación mayor al 90% con irradiación sola, mientras que el voluminoso es del 70% con RT.

• Se recomienda QT para los seminomas voluminosos. Algunos autores recomiendan RT para masas residuales de tres o máscm. Sea como sea parecería que dichos procedimientos no aumentan las tasas de curaciones y pueden controlarse dichos pacientes en forma estrecha con imagenología.

• Pautas de tratamiento:• Para pacientes con tumor no voluminoso

orquiectomía inguinal radical seguida de RT de los ganglios linfáticos retroperitoneales. La dosis de RT es similar a la empleada en el estadio I pero a nivel del tumor retroperitoneal se puede llegar a dosis de 30 a 40Gy. Son válidas las mismas consideraciones hechas en el estadío I respecto a la irradiación pelviana, inguinal y escrotal.

• Para pacientes con tumor voluminoso orquiectomía inguinal radical seguida de QT. Es discutido si irradiar masas residuales luego de la QT, así como resecar o no masas persistentes mayores a 3cm.

• Estadio III• El seminoma en estadio III es generalmente

curable.• Opciones de tratamiento• Orquiectomía inguinal radical seguida de QT. En

los pacientes con seminoma, las masas residuales después de QT a menudo son fibróticas, aunque persistentes, masas grandes mayores a 3cm. pueden contener seminoma residual. Es discutida la RT o la cirugía de masas residuales luego de la QT.

• RADIOTERAPIA EXTERNA

• El volumen blanco debe incluir las cadenas ganglionares linfáticas con riesgo de compromiso microscópicos como lumboaorticos, hilios renales y de la pelvis homolateral. El saco escrotal y los ganglios linfáticos inguinales homolaterales se les incluyen si se realizo cirugía vía escrotal, punción biópsica o cirugías previas en el área inguinal.

• Los márgenes del volumen a irradiar se extiende desde el borde superior de D10 (limite superior) hasta por debajo del agujero obturador (limite inferior). El ancho para este campo se determina por la TC para adecuarlo al volumen blanco y debe incluir hilio(s) renal(es). Hay que tener presente que estudiado por linfografía el drenaje linfático del testículo se constató un cruce de derecha a izquierda constante a nivel del drenaje en los ganglios retroperitoneales los cuales se topografían entre D11 y L4. Esta alteración en el drenaje va a tener implicancia en la determinación del volumen a irradiar en aquellos pacientes con cáncer de testículo derecho y que se le deba tratar los ganglios retroperitoneales se deberá incluir el hilio renal contralateral.

• Si la irradiación esta confinada a la región ganglionar lumboartica el limite inferior es la unión de L5-S1.

• El volumen a irradiar se planifica mediante simulación lineal o tomográfica y se realiza mediante dos campos paralelos y opuestos utilizando acelerador lineal de 6 Mv o más.

•

• La dosis recomendada es de 25 Gy en 20 fracciones y para las masas mayores de 4cm se recomienda el empleo de dosis mayores de hasta 35 Gy.

• Los primeros 25 Gy a toda la región y los últimos 10Gy a la masa con un margen de 2cm.

• El segumiento es clínico e imagenológico.