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DR. RUBÉN AZAÑERO REYNA
CARDIOLOGO CLINICO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE
MAYO
GRUPO CTO – CARDIOLOGIA 3
PARTE 3 DE 4
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ARRITMIAS
CTO
DR. RUBÉN AZAÑERO REYNA
CARDIOLOGO CLINICO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
DR. AZAÑERO 2CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
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TAQUIARRITMIAS
DR. AZAÑERO 3CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
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Taquicardias de QRS angosto:
- Taquicardia sinusal
- Flutter auricular
- Fibrilación auricular
- Taquicardia atrial
- Taquicardia atrial multifocal
- Taquicardia paroxistica supraventricular.
Taquicardias de QRS ancho:
- Taquicardia ventricular
- Fibrilación ventricular
Taquicardias preexcitadas:
- Sd. de Wolf Parkinson White
DR. AZAÑERO 4CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
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FLUTTER AURICULAR
Características electrocardiográficas
- Ondas P en “dientes de sierra”
- Ritmo auricular con una frecuencia de 240 a400 lpm.
- La mayoría de veces respuesta ventricular2:1, 3:1, 4:1,
- Algunas veces la respuesta ventricular esvariable.
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FLUTTER AURICULAR (TTO)
- Tiende a ser inestable, o degenera a FA oRS.
- Cardioversión CD con 50 Joules sobre todo sihay deterioro hemodinámico o fc > 200.
- Farmacológicamente se puede utilizarPropanolol o Metoprolol.
- Si hay insuficiencia cardiaca se pueden usardigitálicos.
- Verapamil o Diltiazem son útiles paracontrolar la respuesta ventricular.
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FIBRILACION AURICULAR
- Es la arritmia sostenida mas frecuente.
- Afecta aproximadamente al 0.4%-1% de lapoblación general.
- En ella no existe una contracción ordenadade la aurícula lo cual conduce a un grannúmero de impulsos irregulares paradespolarizar el nodo AV.
- Se asocia frecuentemente a HTA,valvulopatía y enfermedad coronaria.
- Puede asociarse a cardioembolismo.
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FIBRILACION AURICULAR
Características electrocardiográficas
- Ausencia de ondas P.
- Evidencia de ondas “f” fibrilatoriascaracterizado por multiples defleccionespequeñas.
- La respuesta ventricular es irregular
- La frecuencia auricular es de 400 a 700 lpm.
- La frecuencia ventricular es 120-180 lpm sinfármacos.
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Clasificación
La más aceptada actualmente es la del consenso del American College of Cardiology, la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology, las cuales clasifican la FA según su evolución clínica:
*Primer episodio de FA, no significa siempre una FA de reciente comienzo, ya que es frecuente hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolución, que se diagnostica casualmente en un ECG de rutina o por una complicación de la FA.
*FA Recurrente, episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal
*FA Paroxística: revierte espontáneamente, generalmente antes de 7 días (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrón recurrente (dos o más episodios)
*FA Persistente: Dura más de 7 días y no revierte espontáneamente, sí con cardioversión farmacológica ó eléctrica.
*FA Permanente: Ritmo estable en FA, no es eficaz la cardioversión o, si es eficaz de manera inicial, recidiva a las 24 h.
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FIBRILACION AURICULAR (TTO)
Reciente inicio :
- Compromiso hemodinámico: CCD
- Otras drogas : Diltiazem, Dofetilide o Ibutilide.
Crónica :
- Digoxina : 0,25 mg/dia.
- B bloqueadores.
- Verapamilo
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FIBRILACION AURICULAR (TTO)
Cardioversión con CD sincronizada:
- Considerar si es necesario
- Si la FA < 48 hrs. La anticoagulación no esnecesaria.
- Si la FA > 3 días, anticoagular por 3 semanasantes y 4 semanas después. (INR : 2 a 3)
- Mantener post cardioversión : Sotalol oAmiodarona.
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FIBRILACION AURICULAR (TTO)
SINUSALFA FA
FA CRÔNICA
ALTA SIN
MEDICACION
ANTIARRÍTMICOS
ANTICOAGULANTE
FA AGUDA
(< DE 48 H )
PACIENTE INESTABLE
CARDIOVERSION
SINCRONIZADA 100JAMIODARONA EV
ANTICOAGULANTE
WARFARINA
MANTENER INR 2,0 A 3,0
CARDIOVERSION
SINCRONIZADA
DESPUES 4 SEM
ANTICOAGULANTE
TRATAR
CAUSAS
REVERSÍBLES
FIBRILACION ATRIAL
CONTROLAR LA FC
AMIODARONA
DIGOXINA
BETABLOQUEADOR
DILTIAZEM
FA CRÔNICA
( DE 48 H )
PACIENTE ESTABLE
DAÑO ESTRUCTURAL ?
SINO
RITMO SINUSAL
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TAQUICARDIA ATRIAL PAROXISTICA
(TPSV)
- Su inicio es súbito y en su gran mayoría en
un corazon estructuralmente normal.
- Las palpitaciones y la ansiedad don
frecuentes en su aparicion.
- La freucencia cardiaca por lo general es de
150 a 250 lpm.
- Las dos TPSV mas frecuentes son la TRNA o
TRAV.
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TAQUICARDIA ATRIAL PAROXISTICA
Características electrocardiográficas
- La onda P esta incluida en el complejo QRS
o es vista después del complejo QRS.
- La frecuencia ventricular varia entre 150 –
250 lpm.
- Intervalo RP mide 100 – 150 msec.
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TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR
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TAQUICARDIA ATRIAL PAROXISTICA
(TRATAMIENTO)
- Maniobras vagales: masaje carotideo,
maniobra de Valsalva.
- Adenosina: 0,05-0,25 mg/kg EV.
- Verapamil: 0,075-0,15 mg/kg EV.
- Propanolol : 2-4 mg EV.
- Diltiazem : 0,25 mg/kg EV
- Los digitalicos tardan en aparecer su efecto
por mas de dos horas.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
- La TV es un ritmo regular que ocurre
paroxisticamente y que es > a 120 lpm.
- Causa importante de muerte súbita en
pacientes cardiacos (50%).
- Disociación AV que permite que el ritmo
ventricular preceda al ritmo atrial normal.
- Conduce a un débito cardiaco severamente
reducido, produciendo hipotensión.
- Si no se trata adecuadamente puede ir a la
Fibrilación Ventricular.DR. AZAÑERO 20CARDIOLOGIA III (3) -
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
Características electrocardiográficas
- Tres o mas complejos QRS de origen
ventricular a una fc > 120 lpm.
- La TV no sostenida se define como aquella
de menos de 30 segundos de duración.
- Generalmente es muy regular en frecuencia y
morfología.
- Puede ser polimórfica.
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EXTRASISTOLES VENTRICULARES
* VENTRICULARES
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
- Cardioversión CD: 100-200 Joules.
- Lidocaína: 75 – 100 mg bolo EV. Infusion de
2-3 mg/min.
- Procainamida: 100 mg EV.
- Flecainide.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL:
TORSADES DE POINTES
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FIBRILACION VENTRICULAR
- Ritmo caótico ventricular que refleja una actividadeléctrica desorganizada y por lo tanto ausencia degasto cardiaco
- Es sinónimo de muerte si no hay cardioversión a unritmo efectivo
- Esta desprovista de los distintos elementos quecomponen el complejo ventricular normal.
- A menudo va precedida de una TV.
- Se deben comenzar maniobras de resucitación de locontrario sobreviene la muerte en los 5 a 7 minutossiguientes.
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FIBRILACION VENTRICULAR
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FIBRILACION VENTRICULAR
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SINDROMES DE PREEXITACION
- Su incidencia es de 1,5 por mil.
- En personas sin cardiopatía subyacente
- Se da por vías accesorias probablemente de origen congénito
- En el WPW existe una vía accesoria que conecta aurículas y ventrículos que puentea la vía normal del nodo AV (haces de Kent)
- Se caracteriza por un intervalo PR corto y una onda delta en el QRS.
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SINDROMES DE PREEXITACION
WOLF PARKINSON WHITE
DR. AZAÑERO 30CARDIOLOGIA III (3) -
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SINDROMES DE PREEXITACION
WOLF PARKINSON WHITE
DR. AZAÑERO 31CARDIOLOGIA III (3) -
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DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
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SINDROMES DE PREEXITACION
- Se puede utilizar Verapamil si produce cuadros de TPSV.
- Si se asocia a FA o flutter es debida a una alta frecuencia por la vía accesoria. No usar drogas que bloqueen el impulso a través del nodo AV (Digoxina, Verapamil, Diltiazem o BB).
- CCD o drogas que bloquean la conduccion por el by-pass (Propafenona, Amiodarona, Flecainide, Procainamida, Disopiramida)
DR. AZAÑERO 32CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
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SINDROMES DE PREEXITACION
DR. AZAÑERO 33CARDIOLOGIA III (3) -
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BRADIARRITMIAS
DR. AZAÑERO 34CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
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Las bradiarritmias se deben a la disminución del
automatismo de las células marcapaso o por bloqueo
de los impulsos generados a cualquier nivel del sistema
especializado del corazón.
Los trastornos en la conducción del impulso de mayor
importancia clínica son los bloqueos sinoauricular,
auriculoventricular e intraventricular.
DEFINICIÓN
DR. AZAÑERO 35CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 36: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/36.jpg)
SISTEMA DE CONDUCCION CARDIACO
NOD. SINUSAL
F. INTERNODALES
NOD. A-V
HAZ DE HIS
DR. AZAÑERO 36CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
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Por su origen
Sinusales
Nodales
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Mobitz I
Mobitz II
Bloqueo AV III grado
CLASIFICACION
DR. AZAÑERO 37CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 38: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/38.jpg)
I. PRIMARIAS : 15 %
II. SECUNDARIAS : 85 %
1. Isquémicas : 40 %
2. No Isquémicas : 45 %
Fármaco / Tóxicas 20 %
Metabólicas 5 %
Neurológicas 5 %
Marcapaso Disfuns. 2 %
Otros 13 %
CAUSAS
DR. AZAÑERO 38CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 39: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/39.jpg)
El 25 – 30 % de IMA se complican con Bradiarritmias
Frecuencia de Bradiarritmias en IMA:
- BAV (III, I, Mobitz I, Mobitiz II) 40 %
- Bradicardia sinusal 25 %
- Ritmo de la Uniòn 20 %
- Ritmo Ideoventricular 15 %
Porcentaje de Bradiarritmias con Origen Coronario:
BAV III 8 %
Mobitz I 12 %
BAV I 15 %
B. Sinusal 40 %
BRADIARRITMIAS DE ORIGEN ISQUÉMICO
DR. AZAÑERO 39CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 40: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/40.jpg)
BRADIARRITMIAS : TIPOS
Permanentes :
Degeneracion
Necrosis
Traumatico
Transitorio :
Farmacos
Isquemia
Tono autonomico
Infeccioso
Funcionales
DR. AZAÑERO 40CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 41: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/41.jpg)
Por su origen
Sinusales
Nodales
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Mobitz I
Mobitz II
Bloqueo AV III grado
CLASIFICACION
DR. AZAÑERO 41CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
RESIDENTADO PERU
![Page 42: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/42.jpg)
BRADICARDIA SINUSAL
• Fisiológica
– Atletas
– Cualquier persona durante el sueño
• Farmacológica
– Digital
– Morfina
– bloqueadores
• Patológica
– Estimulacion vagal por vómito
– Hipotiroidismo
– Hipotermia
– Fase aguda del IAM inferior
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Diagnóstico Clínico
• Generalmente asintomática
• Cuando acentuada puede causar
mareos y sincope
• Examen físico
– Bradicardia
– Una FC que aumenta con el
ejercício
BRADICARDIA SINUSAL
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Diagnóstico Eletrocardiográfico Frecuencia cardíaca debajo de
60 lpm Ritmo regular Enlace A/V
Bradicardia sinusal D2
BRADICARDIA SINUSAL
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Es el bloqueo del impulso sinusal que no consigue salir
del nodo.
Concepto de membrana en la periferie del nodo (células
transicionales)
El diagnóstico se hace al observar que el intervalo PP
es múltiplo del intervalo PP regular, puede permitir la
aparición de un latido de escape.
BLOQUEO SINOAURICULAR
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BLOQUEO SINOAURICULAR
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BLOQUEO SINOAURICULAR
PP basal multiplo del PP basal
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PAUSA SINUSAL O PARO SINUSAL
• A la Onda P le sigue QRS
• Pausa > de 3 segundos
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Por su origen
Sinusales
Nodales
Bradicardia sinusal
Bloqueos sinusales
Pausa sinusal
Bloqueo AV I grado
Bloqueo AV II grado
Mobitz I
Mobitz II
Bloqueo AV III grado
CLASIFICACION
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BLOQUEOS A-V
Bloqueos AV de 1° grado
Todos los latidos auriculares se conducen a los ventriculos
pero con retraso
Bloqueos AV de 2° grado (Mobitz 1 y Mobitz 2)
Algunos latidos se conducen y otros no
Bloqueos AV de 3° grado
Ningun latido pasa de la auricula al ventriculo (Bloqueo AV
completo)
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BLOQUEOS A-V
IMPORTANCIA CLINICA
Bloqueos AV de 1° grado
Sin importancia si es aislado
Controlar el efecto de los farmacos
Bloqueos AV de 2° grado
Mobitz 1
Habitualmente fisiológico
Mobitz 2
Siempre es organico
Potencialmente grave (evoluciona a completo)
Bloqueos AV de 3° grado
Siempre es grave (excepto el congenito)
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P normal que precede al QRS.
PR mayor de 0,20 seg. y constante.
QRS de morfología normal.
PP y RR constantes.
BLOQUEO A-V 1º GRADO
PR
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BLOQUEO A-V 1º GRADO
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El lugar del bloqueo es en el N A-V o muy próximo a él.
P normal. P- P constantes.
PR se prolonga en forma progresiva hasta una P que no conduce.
PR que sigue al bloqueo es normal.
QRS normal
RR progresivamente mas cortos, el RR que contiene el bloqueo es
menor que el doble del RR mas corto.
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 1
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FENÓMENO DE WENCKEBACH
PRPR PRP
PR
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 1
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MOBITZ I
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 1
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P normal. PP constante.
PR constante, pudiendo ser normal o
prolongado.
Alterna ondas P que conducen con ondas P que
no conducen
QRS puede ser ancho. RR constante, siendo el
intervalo que contiene al bloqueo múltiplo de los
intervalos RR conducidos.
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 2
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BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 2
DR. AZAÑERO 61CARDIOLOGIA III (3) -
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MOBITZ II
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 2
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La magnitud del BAV es expresado por la relación entre P : QRS.
En Mobitz II el alto grado de bloqueo ocurre cuando dos o mas P
no se conducen. Lo que implica enfermedad avanzada y alta
probabilidad de desarrollar bloqueo completo. Estos pacientes
cursan con QRS ancho y FC entre 20-40 x´.
BLOQUEO A-V 2° GRADO
Tipo Mobitz 2
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Ningún impulso atrial se conduce a travez del N A-V.
Los marcapasos atrial y ventricular son independientes entre si.
El marcapaso auricular puede ser sinusal o ectópico, con frecuencia
normal, taquicardia, bradicardia, fluter o fibrilación.
El marcapaso ventricular también se puede originar en distintos
lugares, resultando diferente morfologìa y frecuencia.
BLOQUEO A-V 3º GRADO
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La duración del QRS y la frecuencia ventricular depende del lugar
del bloqueo. Cuando el B A-V es cerca del Has de His la frecuencia es
alrededor de 40 y el complejo angosto, cuando es distal al Has de His
la frecuencia es menor a 40 y el QRS es ancho.
Los intervalos PR son constantes y súbitamente una onda P no es
seguida por complejos QRS. La pausa es igual a 2 P.P. o múltiples 3
P.P. o 4 P.P.
BLOQUEO A-V 3º GRADO
DR. AZAÑERO 66CARDIOLOGIA III (3) -
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BLOQUEO A-V 3º GRADO
DR. AZAÑERO 67CARDIOLOGIA III (3) -
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![Page 68: Clase Cardiologia III (3).pdf](https://reader038.fdocuments.mx/reader038/viewer/2022102612/577cc04d1a28aba7118f9be9/html5/thumbnails/68.jpg)
BLOQUEO A-V 3º GRADO
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DR. AZAÑERO 69CARDIOLOGIA III (3) -
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TRATAMIENTO
DR. AZAÑERO 70CARDIOLOGIA III (3) -
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Realice loas ABC Explore signos vitales
Asegure la via aerea Historia clinica
Administre oxigeno Examen fisico
Inicie EV EKG 12 D
Conecte el monitor,oximetro Placa de torax
Bradicardia absoluta
( menos 60 lpm) o relativa
Signos o sintomas graves..
BAV 2do mobitz II
BAV 3er gradoSecuencia
Atropina o.5 a 1mg
MTC si hay
Dopamina 5 a 20 ug/kg/min
Adrenalina 2 a 10 ug/min
IsoproterenolPrepare MTCObserve
No
No
Si
Si
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DR. AZAÑERO CARDIOLOGIA III (3) -
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¡GRACIASTOTALES!
DR. AZAÑERO 72CARDIOLOGIA III (3) -
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