Clase Alumnos Ginecología UBA-pregrado2010 Cáncer de mama

Incidencia: 1° lugar 1,15 millón de casos nuevos 2002. La tasa se incrementa 0,5% anual.

Prevalencia: 1° lugar 4,4 millones de mujeres vivas con ca diagnosticado en los últimos 5 años

Mortalidad: 1° lugar 14% de las muertes por ca en mujeres

Tasa de sobrevida: 73% en países desarrollados 57% en países en desarrollo.

Frecuencia del cáncer de mama

Qué cifras informamos a nuestras pacientes para no provocar temor al cáncer?

40 - 50 años ---- 2 casos cada 1000 mujeres

50 - 60 años ---- 3 casos cada 1000 mujeres

> 60 años ----- 10% de posibilidad resto de la vida

Conocimientos biológicos actuales del cáncer de mama

Diseminación: vía linfática+ hematológica Causa de muerte: MTS a distancia La Supervivencia No depende de: 1- tipo de resección del tumor primario 2- recidiva pura en la mama 3- tratamiento primario de los ganglios Recidiva local postrat. Conservador Nuevo tumor

primario Recidiva local posmastectomía MTS a

distancia

CANCER DE MAMA.CINETICA CELULAR

Se necesitan alrededor de 30 duplicaciones celulares para llegar a un nódulo clínico de 1 cm.

Un tiempo promediode duplicación celular de 100 días,

implica alrededor de 8 añosdesde la primer célula oncológica.

Cáncer de mama. Herencia familiar

Constituye el 20% de los cánceres de mama. Grupo de riesgo Riesgo relativo

• Pariente 1°grado ………………… 2• Par.1°gr.afectado antes 45 años….2 a 5• Par. 1°gr. con ca bilateral…………. 6• Dos par. 1°gr……………………… 2,5-9• Par.1°gr. con ca de ovario………… 1,3-1,9

Cáncer de mama hereditario

• Menos del 10% de los cánceres• Oncogen BRCA1-autosómico dominante-• Presente en el 5% de los cánceres• Lo portan el 0,5% de las mujeres(1:200)• El 50% padecerán cáncer de mama• Asociado al BRCA 2 el 60-85% tendra ca• El 75% de los ca de mama es esporádico.

Autoexámen Autoexámen > 20 > 20 cada mes cada mes

mamario (opcion)mamario (opcion)

Exámen mamarioExámen mamario 20-40 20-40 cada 3 años cada 3 años

clínico > 40 cada añoclínico > 40 cada año

Mamografía Mamografía >40 cada año >40 cada año

American Cancer Society.American Cancer Society.2007 Guidelines Breast Cancer Screening2007 Guidelines Breast Cancer Screening

Test Edad FrecuenciaTest Edad Frecuencia

•Women at high risk (greater than 20% lifetime risk) should get an MRI and a mammogram every year. •Women at moderately increased risk (15% to 20% lifetime risk) should talk with their doctors about the benefits and limitations of adding MRI screening to their yearly mammogram. Yearly MRI screening is not recommended for women whose lifetime risk of breast cancer is less than 15%.

Cáncer de mama. Diagnóstico

Clínica Mamografía Ecografía Citología Laboratorio Radiología Centellografía Biopsia-receptores

Anatomía patológica

Ductal infiltrante

Lobulillar infiltrante

HER 2/neu

-Se recomienda su determinación para todos los casos de nuevos diagnósticos de ca de mama invasor, ya que ayuda a predecir, a)el tipo de quimioterapia a utilizar (preferible con antraciclinas si esta sobreexpresado) y, b) el beneficio del uso de terapia adyuvante con trastuzumab como tratamiento en el cáncer metastásico.

-El trastuzumab, es un anticuerpo monoclonal humano específico para receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico (HER2/neu).Ha comenzado a ser utilizado(estudios NSABP B-31, HERA, etc) como terapia adyuvante, además de la quimioterapia. Los resultados preliminares muestran, una reducción de recurrenciadel 45-50% y del riesgo de muerte del 30-35%.

-Hay que vigilar la función cardíaca (cardiotóxico).

Anatomía patológica

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (2-3%)

• Proliferación celular epitelial atípicas pequeñas y uniformes. No atraviesan MB

•Vacuolización mucinosa• Perdida de cohesividad celular• Atipia celular discreta. Bajo índice mitótico

• Hallazgo histológico sin expresión macroscópica

• Diagnóstico diferencial con hiperplasia lobulillar atípica

MULTICENTRICOBILATERAL

PREMENOPÁUSICAS

Anatomía patológica

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

• Originado en conductos mamarios y no invade estroma

•patrones: sólido comedónico papilar cribiforme clinging

PICO INCIDENCIA 55 AÑOS• Lesiones pequeñas no palpables con microcalcificaciones

• Evolución a CA invasor: 30-50% en 10 años

Estadificación Cáncer de mamaEstadificación TNM para el Cáncer de Mama de la American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Estadio Descripción

Tumor TX Tumor Primario no valorableT0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su diámetro mayorT1a Tumor hasta 0.5 cm en su diámetro mayorT1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cmT1c Tumor >1 cm pero no >2 cmT2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diámetro mayorT3 Tumor >5 cm en su diámetro mayorT4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o pielT4a Extensión a la pared torácica (costillas, intercostales o serrato anterior)T4b Peau d'orange, ulceración, o nódulos cutáneos satélitesT4c T4a + T4bT4d Cáncer inflamatorio de la mama

Nódulos linfáticos regionales NX Nódulos linfáticos regionales no valorablesN0 No Nódulos linfáticos regionales involucradosN1 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales móvilesN2 Metástasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o a otras estructurasN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales

Metástasis Distantes MX No presencia accesible de metástasis distantesM0 No metástasis distantesM1 Existencia de metástasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

Basado en criterios clinicos Estadio Tumor Ganglios Metástasis0 Tis, N0, M0I T1 N0 M0

IIA T0, T1 N1 M0 T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0

IIIA T0, 1, 2 N2 M0 T3 N1, 2 M0

IIIB T4 Cualquier N M0 Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

Características del carcinoma in situ

Edad promedio 56-59 46-49

Status menopáusico 70% post 70% pre

Expresión Clínica Masa palpable Ninguna

Signos mamográficos Microcalcificaciones Ninguna

Riesgo de desarrollo CA invasor 30-50% a los 18 años 25-30% en 15 a 20 años

Lugar de desarrollo del CA ulterior homolateral 99% 50-60% contralateral 1% 40-50%

CDIS CLIS

FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA FACTORES PRONÓSTICOS CON AXILA NEGATIVANEGATIVA

Permiten seleccionar el mejor tratamiento para aquellas pacientes sin compromiso ganglionar.

Los que han demostrado utilidad son: Tamaño tumoral < ó a >2 cm es el más importante Grado histológico 1-2 ó 3 Edad menor de 35 años Receptores E y P Her2 Invasión vascular

Las pacientes con axila negativa tienen una sobrevida libre de enfermedad de 80-90% a 5 años.

Cáncer de mama Condiciones para tratamiento conservador

Posibilidad de exéresis tumoral con intención radical, sin mayor deformidad. Relación volumen mamario/ tumor con criterio estético, y tumor < de 5 cm.

No multicentricidad clínico-radiológica

Disponer de radioterapia adecuada y que no hubiese radioterapia previa sobre la mama o la parrilla costal

Radioterapia durante embarazo

Enfermedades activas del tejido conectivo que comprometan la piel (especialmente esclerodermia y lupus)

Aceptación de la paciente tras explicar las ventajas y desventajas.

Ca de mama.Tratamiento conservador.Objetivos de la radioterapia

• 1) Controlar la enfermedad residual microscópica

• 2) Reducir la tasa de recidiva local (>50%)

• 3) Obtener lo anterior con el mejor resultado estético y funcional.

• NO AUMENTA SOBREVIDA

RADIOTERAPIARADIOTERAPIAForma física de tratamiento que lesiona cualquier tejido oxigenado que encuentre a su paso.

-En general se indica una dosis total de 50 Gy + 20 Gy de boost.-El tratamiento se debe aplicar 1 vez/ día,5 días por semana en una dosis diaria de 1.5 – 2 Gy.-Post cirugía debe comenzarse entre 3 y 16 semanas después de realizada ésta.

Contraindicaciones:

Radioterapia anterior de la mama

Primera mitad del embarazo

Multifocalidad

Enf. del colágeno?

INDICACIONES DE RADIOTERAPIAINDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Tratamiento conservador (estadios I y II) Post mastectomía (pacientes de alto riesgo de

recidiva local)Tumores > 5cmTumores que afectan estructuras vecinasExtirpacion quirurgica incompletaGran tamaño de los ganglios axilares afectados, extensión

extracapsular o de la grasa, MTS de la cadena mamaria interna

Enfermedad de Paget CDIS (Scores 5, 6 o 7) Carcinoma oculto Recidiva de paciente no irradiada previamente Paciente inoperable:

Edema de la mama o el brazo extensoCarcinoma inflamatorioMetástasis a distanciaContraindicación de cirugía

Cáncer de mamaIndicaciones absolutas de mastectomía

Dos tumores ipsolaterales en cuadrantes distintos Ca intraductal extenso o calcificaciones mamográficas

difusas No contar con radioterapia de alta calidad o

contraindicaciones para la misma Radiación previa No lograr bordes quirúrgicos libres de tumor Tumor mayor de 5 cm Sexo masculino

Vaciamiento axilarVaciamiento axilar

Estadificación

Pronóstico

Terapias Adyuvantes

Control local

Evitar Radioterapia

Mayor Riesgo Quirúrgico

Anestesia gral.

Hospitalización

Linfedema

Trastornos estéticos yfuncionales

No aumenta Supervivencia

El primer/os ganglio/os que reciben el drenaje linfático eferente del tumor primario de la mama.

-Las potenciales candidatas deben ser no embarazadas y teneraxila clinicamente negativa; y tumores menores de 3 cm.

-Son contraindicaciones relativas la multicentricidad, el antecedente de cirugía axilar previa, el de radioterapia previa o el de anafilaxias previas.

Ganglio centinela

Metástasis del cáncer de mama

Los patrones más frecuentes son:

Oseo: 50% Pleuropulmonar : 35% Hepático: 30% Dérmico: 25% SNC: 6%

Quimioterapia en el cáncer de mama.

• a) en ausencia de evidencia de metástasis, con intención curativa:

1) adyuvante : acompañando al tratamiento primario quirúrgico y/o radioterápico

2) neoadyuvante: antes del tratamiento primario

• b) en presencia de metástasis, con intención paliativa:

tratando de mejorar la sobrevida global y la calidad de vida de la paciente.

Cáncer de mama. Fundamento para la Adyuvancia

Estadios I y II

El 30% de las pacientes con ganglios

axilares negativos postquirúrgicos

Presenta metástasis a los 10 años

Uso deTamoxifeno durante 5 añosen cáncer de mama. Resultados a 10 años

En ca invasor (EBCTCG)

Disminuye: Recurrencia 38%

Mortalidad 25%

Ca contralateral 53%

En ca intraductal (B-24 NSABP)

Disminuye: ca no invasores 31%

ca invasores 43%

Es tumoristático, actúa mientras permanece en plasma y no es antiest. puro.

Ca endometrio colateral 1,6 / 1000 pacientes.

Inhibidores de la aromatasa en cáncer de mama

Afectan la conversión periférica de andrógenos en estrógenos

• 1° Línea de tratamiento en posmenopáusicas, sobretodo en los casos RE + y RP --. 2ª línea luego del tratamiento con tamoxifeno

• ANASTROZOL (Arimidex 1 mg)• LETROZOL (Femara 2,5 mg)• EXEMESTANE (Aromasin 25 mg)

• Utilizada como: • a) terapia monodroga (ATAC, BIG 1-98, TEAM)• b) esquemas de secuenciación con Tx (IES Exe 031)• c) prolongación > 5 años de la adyuvancia con Tx ( MA-17)

TRATAMIENTO POR ESTADÍOSTRATAMIENTO POR ESTADÍOS

ESTADÍO 0 : Tis N0 M0

TTO LOCORREGIONAl ADYUVANCIA

CLIS Observación Disminuir riesgo (tamoxifeno o mastectomíabilateral) SeguimientoCDIS Tumorectomía ampliada sin linfadenectomía + RT

(si T< 0,5cm sólo tumorectomía) o Mastectomía simple (sin linfadenectomía)

Considerar Tamoxifeno por 5 años si RE+

TTO EN ESTADÍOS I, II TTO EN ESTADÍOS I, II Y IIIY III (T3 N1 M0)(T3 N1 M0)

TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA Si T < 4 cm (evaluar relación Vt/Vm) Estadío I (axila -): si tiene factores

- Cx conservadora + RT de riesgo (tumorectomía con Estadío II: linfadenectomía) QT o HT (si RE +)- Mastectomía (MRM)

TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1 TTO ESTADÍOS I, II Y III (T3 N1 M0)M0)

TTO LOCORREGIONAL ADYUVANCIA Si T > 4cm

- Mastectomía (MRM) ( y RT si: - T >5cm idem - > 3 ganglios) anterior O

- QT neoadyuvante + Cx conservadora

TTO. ESTADÍOS III Y IVTTO. ESTADÍOS III Y IV

INOPERABLES ADYUVANCIA

DE ENTRADA: 3 ciclos de QT: RTA mastectomía (MRM) QT + RT HT(SI RE +)

NO RTA considerar QT adicional y/o RT preoperatoria

Premisas para el seguimiento clínico posquirúrgico del cáncer de mama

1) La diseminación del ca es incurable

2) La terapeútica es paliativa y destinada a mejorar supervivencia y calidad de vida

3) Descubrir MTS tempranas no aumenta sobrevida

4) Tiempo de duplicación clínica MTS 60-90días

5) Diag. precoz de recidiva local o 2° tumor

6) El dolor óseo en MTS es primario a la Rx

7) La mayoría de las MTS aparecen en los 3 primeros años

Cáncer de mama.Seguimiento clínico posquirúrgico

Examen clínico : cada 4 meses los 2 primeros años, cada 6 hasta el 5°; luego cada 6-12 meses de por vida.

Mamografía: anual Laboratorio: anual los 5 primeros años Rx de tórax: al año Ecografía mamaria: a los 6-12 meses En sospecha clínica de MTS: marcadores tumorales,

centellografía, radiografías dirigidas, ecografía hepática, TAC, etc.

GRACIAS POR SU ATENCION

René Magritte. Le Viol. 1934. Brussels-