INSTRUMENTACION QUIRURGICA

CLASE: 10 SUTURAS

Profesora. Rosa Esther Sandoval T

DEFINICION DE TERMINOS• Reepitelización . Peritoneo• Cicatrización . Aponeurosis• Granulación • Eversión• Exéresis . Vascularización • Diéresis• Colgajo• Planos Operatorios• Hemostasia• Ligar• Traumáticas• Atraumáticas• Hidrólisis• Aponeurosis

¿DESDE CUÁNDO SE USAN SUTURAS?

Sirios, egipcios, Chamanes, usaban “suturas” con ese

nombre por cierto No.

Empleaban: • crin de caballo • pelo de puerco

¿para qué se sutura?

Para favorecer: • cicatrización rápida • proceso cicatrizal sin complicación • cicatriz estética

Referencias antiguas 2000A.C, uso de una amplia variedad de

materiales: cuerdas, tendones e intestinos de animales como

suturas. seda, lino, algodón, pelo de caballo, alambre de metales

preciosos en procedimientos quirúrgicos, algunos aun se usan.

La fabricación de suturas incluye suturas diseñadas para

procedimientos quirúrgicos específicos.

No sólo eliminan alguna de las dificultades que el cirujano había

encontrado antes en el cierre de la herida, sino que también

disminuyen el potencial de infección pos-operatoria.

A pesar de las sofisticaciones de los materiales de sutura

actuales y de las técnicas quirúrgicas, cerrar una herida implica todavía el mismo procedimiento básico que

utilizaban los médicos con los emperadores romanos.

El cirujano usa todavía una aguja quirúrgica para guiar el hilo de sutura al colocarlo en el tejido.

CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LA SUTURA

• Preferencia del Cirujano• Tiempo de absorción. • Tejido a suturar: Plano operatorio tipo resistencia

vascularización • Disponibilidad • Reactividad tisular • Cicatrización• Ventajas y desventajas de la sutura calidad y estética :

CONTROVERSIAS SOBRE QUIEN DEBE SUTURAR

¿Quien tiene que realizar este tipo de tratamiento?.

Hay cierto vacío legal respecto a quien debe suturar las heridas

quirúrgicas, que no reviertan gran riesgo técnico realizarlas:

suturas de piel, celular subcutáneo, aponeurosis y músculo.

¿Quiénes deben y quienes pueden realizarlas?.

Deben realizarlo los profesionales capacitados para ello, sin duda

hay profesionales capacitados, médicos, enfermeras.

“La elección del material de sutura a utilizar en un tejido se

basa en: las características individuales del material,

plano operatorio, tipo de sutura, edad, estado de la paciente,

experiencia y preferencia del cirujano”

SUTURA

“sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (coser) los tejidos. Material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes o extremos de ésta con objeto de mantenerlos unidos disminuyendo la tensión entre ellos. Es cualquier hilo, utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar los tejidos.

La sutura tiene la finalidad de afrontar los planos anatómicos,

impedir que los bordes se hundan, eliminar los espacios muertos

y mantener la proximidad de los tejidos hasta la finalización del

proceso de cicatrización.

SUTURAR

¿qué es suturar? Reconstrucción Síntesis Griego: unir, juntar, cerrar, afrontar

Aproximación de bordes de tejidos seccionados del mismo plano y su fijación óptima hasta que se complete el proceso de cicatrización. haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.

PRINCIPIOS GENERALES

1.- Conseguir una buena eversión de los bordes. La aguja se introducirá formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, realizando un movimiento de prono-supinación.

2.-Cerrar por planos, en heridas profundas o en el caso de que existan espacios muertos.

3.-Disminuir la tensión de la herida antes de cerrarla, mediante disección dermo-grasa con tijera o bisturí.

4.-Aplicar la tensión adecuada para afrontar los tejidos sin isquemizarlos. A mayor tensión más posibilidad de isquemia e infección y peor cicatrización.

5.-Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación de los bordes y elimine los espacios muertos.

6.- Siempre estará conformado por un mínimo de tres nudos.

7.- Al hacer un nudo se debe aplicar la suficiente fuerza a partir del segundo nudo para aproximar los bordes de la herida sin comprimir demasiado.

COMO OBTENER UN BUEN RESULTADO

ESTÉTICO EN UNA SUTURA

• Afrontamiento de todos los planos especialmente el plano dérmico

• Usar la mejor técnica de sutura es la intradérmica complementada con steristrip

• Retirar los puntos de piel precozmente a los 3 a 5 días para que no queden marcas

• No exponer al sol las cicatrices a lo menos 6 meses post sutura

Dra. Eloísa López

SUGERENCIAS GENERALES• Hemostasia cuidadosa• Puntos de piel separados cada 2 a 3 mm y a 2 mm de los

bordes• Efectuar suturas que no estrangulen los tejidos. No apretar

los puntos. Suturar todos los planos afectados sin tensión • No suturar colgajos • Recordar puntos de referencia para un buen resultado

cosmético ( línea blanca del labio) • Efectuar la sutura de forma que no queden espacios muertos,

para evitar hematomas y seromas. Siempre existe la posibilidad de un edema.

• Afrontar bien los bordes de la herida aunque sin excesiva tensión.

INDICACIONES POSTERIOR A LA SUTURA

• Curaciones posteriores: a los 3 a 5 días en heridas limpias, en 24 a 48 horas en las contaminadas.

• Analgésicos-antiinflamatorios en las 24 – 48 horas posteriores (ibuprofeno,diclofenaco sódico, nisulide…)

• En heridas por mordeduras de animales dar antibiótico (ac. clavulánico con amoxicilina) 5 a 7 días.

• En heridas muy contaminadas Flucloxacilina 5 a 7 días

• Retiro de puntos en cara a los 3-5 días, en zonas móviles a los 6 ann 8 , 10 a 15 días

CONCEPTOS A TENER PRESENTES

Vuelta: Cada vez que los hilos se entrelazan entre si; número de pasadas que damos con el hilo por encima del porta-agujas sin apretar el nudo (sin estirar de los extremos) Generalmente se hace una o dos vueltas por lazada.

Lazada: cada vez que apretamos el nudo, estirando de los dos extremos de la sutura. Generalmente, la lazada está formada por una o dos vueltas.

• Nudo: El nudo esta formado por lo menos por dos lazadas superpuestas y apretadas. Las lazadas pueden unirse en paralelo o en cruz. En paralelo supone que cada lazada se realiza en sentido inverso al anterior; en cruz supone que la unión de todas las lazadas es en el mismo sentido.

INSTRUMENTAL BASICO PARA SUTURAR

PORTA AGUJAS Y TIJERAS DE MAYO

PINZA DE DISECCION CON UÑA

PINZA KELLY

SEPARADORES DE FARABEUF

BISTURI

MANGO DE BISTURI

INSTRUMENTAL BASICO PARA SUTURAR

Porta-agujas: para tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas,

son parecidos a las pinzas hemostáticas, diferencia ramas cortas y

firmes para asir una aguja, sin dañar la sutura.

Ramas: rectas, curvas, en ángulo.

Tamaño: chicas, medianas y grandes para facilitar la inserción de

la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

Agujas: curvas y rectas, desechables o reutilizables.

Tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como:

P3, P4, P5, P7, P9. la aguja atraumática que se utiliza para sutura

de tejidos finos y friables.

Pinza de disección con dientes: Tipo Adson para suturar heridas

pequeñas.

Pinzas de hemostasia: Tipo mosquito curvo, Crille curva.

Separadores: Farabeuf

1.- Instrumental de exposición. Facilitan la visibilidad del campo

operatorio, retrayendo tejidos y rechazando colgajos.

Separadores de Farabeuf, separador de langenbeck

2.- Instrumental de Diéresis o corte.

Mangos de bisturí: Nº 3, 4, 7.

Hojas de bisturí. Desechables y desmontables vienen en

paquete individual esterilizadas por rayos gamma.

Montar en el mango y formar una unidad integral.

Tijeras de corte. aplican los principios de la palanca de primer

genero. Tijera de mayo o de hilo

Tijera de tejidos. Tijera metzembaum.

4. –Instrumental de Exéresis de tejidos. Curetas, gubias.

5.- Instrumental de prensión y fijación. Para prensión y fijación de tejidos y para sujetar campos operatorios.

Pinzas de campo. Doyen, Jones, Backaus, etc.

Pinzas de disección. Estabilizan colgajos, aproximación de bordes de colgajos, aceleran el procedimiento de sutura.

Tamaño ideal es de 15 cm con puntas romas y con pequeños dientes que no traumaticen los tejidos. Pinza de Adson, Adson-Brown, Rochester, O'Brien, etc.,

Pinzas hemostáticas. De presión continua y con cierre de

cremallera, útil para sujetar, atraer, coger o manejar tejidos y

para pinzar vasos que sangran con el fin de hacer hemostasia, con bisturí eléctrico o ligadura de seda o de ácido Poliglicolico.

Pinza mosquito, recta, curva, Pinza Crille, recta o curva.

Pinza Kelly, recta o curva, Pinza Halsted, recta o curva.

6.- INSTRUMENTAL PARA SUTURA.

AGUJAS DE SUTURA. Pueden ser rectas o curvas, con

punta de sección triangular: cortante o cilíndrica: redonda,

requiere una cierta fuerza para que punta atraviese el tejido,

es poco traumática; penetran más fácilmente los tejidos son

más atraumáticas.

AGUJAS. debe montarse el hilo o agujas atraumáticas en

las que el hilo de sutura está adherido o montado en ellas, el

calibre de ambas es igual.

AGUJAS ATRAUMÁTICAS ahorran tiempo de enhebrar el

hilo, son de un solo uso, estériles.

Agujas de longitud o radio de la circunferencia variada

(1/2,1/4, 3/8 ó 5/8 de círculo).

PORTA AGUJAS.

Pinza de forcipresión para sujetar las agujas de sutura. La parte activa de sus puntas tiene unas estrías y algunos modelos presentan una excavación elipsoidal para sujetar y situar la aguja en diferentes posiciones respecto al eje longitudinal del instrumento.

En la parte pasiva o empuñadura existe un cierre en cremallera que permite abrir y cerrar el porta agujas, según el caso.

Al colocar la aguja o coger un hilo con el porta agujas éste debe estar cerrado.

La aguja se monta perpendicularmente al eje del portaagujas y haciendo presa en el punto medio de la aguja. Las pinzas y el porta agujas que se utilizan para suturar deben tener las mismas dimensiones que normalmente oscilan alrededor de 17 cm de longitud (15 a 20 cm).

Los más usados son el porta agujas de Mayo, el tipo Crile-Wood, de Hegar, Mathieu-Kocher, Castroviejo, Lichtenberg.

HILOS DE SUTURA.

Absorbibles: • Natural: catgut simple o crómico.• Sintéticos: ácido Poliglicolico, poligluconato.• No absorbibles:• Metálicos: plata, acero, cromo-cobalto. • Sintéticos: poliéster, polipropileno, Poliglactin. • Naturales: seda, lino. • Vienen en sobres cerrados estériles que a veces contienen dentro un líquido

antiséptico. • seda negra trenzada de tamaño 3/0 (000)• Es de fácil manipulación suficientemente fuerte para no romperse al suturar

no es tan voluminosa para que moleste al paciente. Es trenzada para que el hilo no se tuerza y enrede, deberá ser preparada adecuadamente (encerada) para evitar su acción capilar. Estos puntos deben eliminarse a los 6-8 días. La seda de 4/0 ó 5/0 se usa para cerrar incisiones cutáneas.

• No obstante, presenta algunos inconvenientes:• produce reacción a cuerpo extraño • expansión por absorción de líquidos • retención de placa bacteriana

Tamaño del material de sutura: A mayor diámetro de la hebra

de sutura, mayor es la numeración asignada.

Se comienza con el 4 ó 5, que es material de sutura más grueso

disponible, disminuyendo hasta llegar al 0.

A medida que múltiplos del 0 siguen indicando el tamaño, el

material de sutura comienza a ser más pequeño en su diámetro.

El más pequeño disponible es 11/0 es tan fino que flota en el aire.

Suturas finas se usan en microcirugía y las más pesadas para

aproximar tejido óseo.

Paquetes de sutura: Todas las suturas están envueltas en 2

sobres separados. El sobre interno está estéril tanto por dentro

como por fuera.

Una cara del sobre externo es transparente permite una fácil

inspección de los datos impresos en el sobre interno: tipo, tamaño

y longitud, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento.

El número creciente de ceros en el tamaño

del material de sutura indica un

diámetro decreciente

SCALP CUERO CABELLUDO: SUTURAR EN UN PLANO CON SEDA O NYLON 3/0

MORDEDURA DE PERRO FACIAL

l

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS

En función a su : origen, estructura, tiempo de permanencia en el

organismo o características de acabado y manipulación industrial,

datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de

sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar.

SEGÚN SU ORIGEN

Naturales:

Origen animal: Catgut, Seda, Crin de Florencia

Origen vegetal: Lino, Algodón

Origen mineral: Acero, Plata

Sintéticas: Poliamidas, Poliésteres, Polidioxanona, Ácido

poliglicólico (Dexon), Poliglactín 910 (Vicryl), Polipropileno

Polietileno

SEGÚN SU ESTRUCTURA

Traumáticas: aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la

aguja y hay que añadírsela en el momento de suturar.

Atraumáticas: aquellas que presenta listas para su uso con el

hilo unido a la aguja.

El diámetro o tamaño de la sutura está muy cercano al diámetro

del cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos

a medida que la aguja pasa a través de ellos. Están disponibles

como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en

cada extremo de la sutura).

Las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones

de conductos u órganos tubulares, donde se necesita pasar una

sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos.

SEGÚN SU PERMANENCIA EN EL ORGANISMO

Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecerá gradualmente

en el organismo, por reabsorción biológica (acción enzimática) o

por procedimientos de hidrólisis.

Los tiempos aproximados de reabsorción son:• Catgut normal........................6-7 días• Catgut cromado medio..........10-12 días• Catgut cromado.....................15-20 días• Ácido poliglocólico...............90-120 días• Poliglactín 910......................70 días• Polidioxanona........................180 días

No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace

desaparecer debido a su estructura química, quedando la sutura

permanente en él.

En ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos de hilo

que han sido rechazados por el tejido.

Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran:• Algodón• Lino• Acero• Plata• Seda• Poliamidas• Poliésteres• Polipropileno• Polietileno

SEGÚN EL ACABADO Y MANIPULACIÓN INDUSTRIAL

Monofilares: Poseen estructura física unitaria. Se presentan en

hilos generalmente muy finos, uniformes y homogéneos en su

aspecto externo y en su sección, ejemplos de, este tipo de suturas

son la Polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas

metálicas.

Multifilares: Están formadas por hilos monofilares muy finos, a los

que se somete a un cierto grado de torsión o de trensado, lo cual

les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad; en

general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de

invasión del trensado por el tejido, causando dificultades al

proceder a la retirada del hilo, además de poder ejercer el “efecto

sierra”.

Torcidos: • Catgut• Lino• Seda• Poliamida (Supramida)• Acero

Trensados: • Seda• Poliéster• Poliamidas (Naylon)• Recubiertos: Ácido Poliglicólico• Poliglactín 910• Poliamidas (Supramida)• Poliésteres

Todas las suturas deben cumplir ciertos parámetros tales

como

tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado,

tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura.

CLASES DE SUTURAS SUTURAS ABSORBIBLES

NATURALES: Catgut: simple y crómico de diversos númerosSINTÉTICAS:  Ácido poliglicólico: Poliglicólico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit, 90; Ssa 40 rapid; Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;  Ssa 180 monof Poliéster: Polysorb; Biosyn; Poliglitona: Caprosyn Ácido glicólico: Maxon Poliglecaprona: Monocryl

SUTURAS NO ABSORBIBLES:    NATURALES: Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;Seda Lino: Lino; LinoAlgodón: Algodón

SINTÉTICAS:       Poliamidas (nylon): Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; TerylenePolibutiléster: Novafil; Vascufil Politetrafluoroetileno Expandido(PTFEe): Gore-Tex   Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene  

SUTURAS MECANICAS

Shackelford (1993), señala que la primera sutura mecánica fue

descrita por Henroz de Lieja en 1826, en sus tesis doctoral ,lo cual

consistía en el uso de anillos que contenían agujas con la

presencia de orificios alternativos, los que unían los intestinos a

través de bordes evertidos. En sus inicios presento la desventaja

de producir necrosis por la comprension de los dos diafragmas

invertidos.

Moran (1996), describe el trabajo pionero del cirujano húngaro,

profesor Hummer hlutl de Budapest y el ingeniro Vivtor Fisher

(aleman) en 1908 quienes crearon un nuevo dispositivo de sutura mecanica automatica que consistia en una engrampadora con agujas finas de acero, las cuales tenian una disposicion de doble hilera de grapas de acero en forma de B con la que r e alizaron la primera sutura gastroduodenal.

• 1921 durante el octavo encuentro de la sociedad de ciruçjanos hungaros, el cirujano hungaro Allader Von Petz, presentoun nuevo instrumento para realizar anastomosis gastrointestinal que consistiria en insertar dos filas de ganchos grandes de plata, las cuales se cargaban con la mano y en forma secuencial penetraban los tejidos mediante la rotacion de una rueda (Hardy 1990)

• 1934 el doctor H friedrich en alemania creo el ptpçrimer dispositivo de sustura mecánica automatica (grampeador mquirurgico) recargable.

• 1940 Moscu s e creo el instituto de investigacion experimental de aparatos quirurgicos, dedicado al sdesarrollo y perfeccionamientode las suturas mecanicas (cirugia vascular, torácica y gastrointestinal de grandes resultados colodcando a Rusia a la vanguardia en el area de suturas mecanicas.

• Steichen (1984) y Moran (1996), describen wque a mediados de 1960 las suturas mecanicas fueron introducidos en EEUU

En un principio sin patente rusa. En sus inicios fueron semejantes

a los rusos, pero posteriormente se tornaron mas seguros, de

facil manejomenos complicados lo que llevo a este pais a un

liderazgo en la fabricación de estos equipos.

La suturas mecanicas como su nombre loindica son dispositivos

mecanicos que permiten una precisa aplicación de grapas

quirurgicas dispuestas en ordenacion predetermindas sobre

Un tejido o víscera para la construccion de una linea de sutura

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Según la presencia o ausencia de rotura del tejido superficial • Cerrada: Cuando no hay rotura de la piel y mucosas. Fractura del fémur,

laceduras o doblamiento • Abierta: Cuando hay destrucción de la piel o las mucosas: Cortantes,

punzantes

Según su causa • Traumática o accidental: Producida por un accidente ( trauma), es posible

que se infecte • Intencional: Producida por un propósito específico. Herida quirúrgica

Según la manera en que ocurre • Por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas • Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel • Incisa: Herida quirúrgica • Lacerante: Por una cierra eléctrica (tejidos se desgarran con bordes

irregulares ) • Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego • Punzante: Por puñalada, cuchillo, alambre, clavo

Según la presencia o ausencia de infecciones: Limpia o aséptica

CESAREA

Sutura: reabsorbible: No sintética:

catgut simple, Catgut crómico.

Sintético: Acido poliglicolico: dexon, Poliglactin: Vicryl

Polidioxona: PDS, Pligliconato: Maxon, Monocryl

No Reabsorbible: No sintética

Seda, algodón.

Sintética: Monofilamento de polipropileno: Prolene

Trenzada: Dacron marsillense

Gore tex: Politetrafluoroetileno

Nylon: Dermalon, Ethibond

UN ESFUERZO COOPERATIVO

El éxito en el uso de los materiales de sutura depende de la

cooperación entre el fabricante de suturas, el equipo de enfermería

y el cirujano.• Fabricante debe tener conocimiento completo de procedimiento

quirúrgicos y anticiparse a las necesidades del cirujano• Enfermera debe mantener la esterilidad de las suturas al

guardarlas, manejarlas, y prepararlas para su utilización. Integridad y fuerza de cada hebra debe permanecer intacta hasta legar a las manos del cirujano.

• El cirujano debe seleccionar materiales de sutura adecuados para procedimiento que realiza,

• Deben tener la mayor fuerza de tensión compatible con las limitaciones del calibre.

• De fácil manejo y mínimo de fuerza para introducir en el tejido• Asegurados en empaque estéril y en excelente estado para

seguridad del equipo quirúrgico.

PUNTO SIMPLE

PUNTO EN X

SUTURA CONTINUA REVERDIN

SUTURA CONTINUA SIMPLE

SUTURA CON GRAPAS

PUNTOS EN U RECURRENTE

PUNTOS EN U VERTICAL O RECURRENTES VERTICALES

SJUTURA COLCHONERO

HALSTED RECURRENTE INVERTIDA

CUSHING O SUTURA RECURENTE VERTICAL INVERTIDA

SUTURA INTRADERMICA

Sólo cabe progresar cuando se piensa en grande,

sólo es posible avanzar cuando se mira lejos.  

El valor de una idea no tiene nada que ver con la

sinceridad del hombre que la expresa

"La autoderminación es la esencia de la vida. Sin

ella, se puede existir, pero no se puede vivir."

M. Kennedy

LA RISA UNA NECESIDAD