Tipos de defectos oseos

Patrones de pérdida ósea

Pérdida Ósea Horizontal

La pérdida ósea horizontal es el patrón más común de pérdida ósea que se puede manifestar en la enfermedad periodontal. El hueso

se reduce en altura, pero el margen óseo permanece casi perpendicular a la superficie dental. Los tabiques interdentales y las tablas

vestibular y lingual se ven afectadas, pero no siempre en el mismo grado alrededor del mismo diente.

Defectos óseos

Se han propuesto diferentes clasificaciones de defectos óseos. Goldman y Cohen (1958) describen la morfología de diversos defectos

óseos y los clasifican según el número de paredes óseas presentes. Glickman (1964) presentó una descripción específica de

deformidades óseas producidas por la enfermedad periodontal y la clasificación de los defectos óseos como cráteres óseos, defectos

infraóseos, contornos óseos bulbosos, hemiseptales, márgenes incoherentes y escalones óseos. Prichard (1967) amplió esta

clasificación mediante la inclusión de la participación de lesiones de furca y señaló que las lesiones de resorción también pueden

influir negativamente en el desarrollo de defectos óseos junto con aberraciones anatómicas del proceso alveolar, es decir, tablas

marginales gruesas y exostosis.

Defectos angulares o verticales

Los defectos verticales o angulares son los que se dan en dirección oblicua, dejando un surco socavado en el hueso a lo largo de la

raíz; la base del defecto se localiza de forma apical al hueso circundante. En casi todos los casos, los defectos óseos angulares, están

acompañados de bolsas periodontales intraóseas.

Los efectos angulares se clasifican con base en el número de paredes óseas:

Defectos intraóseos de una sola pared: defectos limitados por uno pared óseo y la superficie del diente.

Defectos intraóseos de dos paredes: defectos limitados por dos paredes óseas y la superficie del diente.

Defectos intraóseos de tres paredes: defectos limitados por tres paredes óseas y la superficie del diente.

El número de paredes en la porción apical del defecto puede ser mayor que en la porción oclusal, en este caso se usa el término

defecto óseo combinado.

Los defectos verticales se presentan en la zona interdental y pueden observarse en la radiografía, aunque en ocasiones las tablas

óseas gruesas pueden ocultarlos. También pueden aparecer en la superficie vestibular, lingual o palatina, y no se observan en las

radiografías. La exposición quirúrgica es la única manera para determinar la presencia y la configuración de los defectos óseos

verticales.

Los defectos verticales aumentan con la edad. Se ha reportado que los defectos verticales detectados radiográficamente aparecen

con más frecuencia en las superficies distales y superficies mesiales. Sin embargo, los defectos con tres paredes se encuentran con

más frecuencia en las superficies mesiales de los primeros molares superiores e inferiores.

Al principio, al defecto óseo de tres paredes se le llamaba defecto intraóseo. El defecto vertical de una pared se llama hemitabique.

Cráteres óseos

Los cráteres óseos son concavidades localizadas en la cresta del hueso interdental, que se confinan dentro de la pared vestibular y

lingual. Los cráteres constituyen una tercera parte (35.2%) de todos los defectos. Son más comúnmente encontrados en el segmento

posterior de la mandíbula.

La altura de la cresta alveolar vestibular y lingual de un cráter es idéntica en el 85% de los casos, 15% restante se divide de forma

casi igual entre las crestas vestibulares más altas y crestas linguales más altas. Se han sugerido las siguientes razones para la

frecuencia alta de los cráteres interdentales.

Se acumula placa en el área interdental y es difícil de limpiar.

La forma vestibulolingual plana o incluso cóncava normal del tabique interdental en los molares inferiores puede favorecer

la formación de cráteres.

Los patrones vasculares de la encía en el centro de la cresta puede proporcionar una vía para la inflamación.

Contornos óseos abultados

Los contornos óseos abultados son agrandamientos óseos provocados por exostosis. Estos se encuentran frecuentemente en el

maxilar superior y la mandíbula.

Arquitectura Invertida

Se producen por la pérdida de hueso interdental, así como de las tablas vestibulares y linguales, sin una pérdida concomitante de

hueso radicular por tanto se revierte la arquitectura normal. Estos defectos son más comunes en el maxilar.

Rebordes

Los rebordes son márgenes óseos en meseta provocados por la resorción de tablas óseas engrosadas.

Lesiones de Furcación

La lesión de furcación es definida como la reabsorción ósea y pérdida de inserción en el área interradicular, resultado de la

enfermedad periodontal asociada a placa microbiana.

La presencia y el grado de una lesión de furca, condiciona el pronóstico de los dientes multiradiculares, dada sus características

anatómicas únicas y su ubicación en la arcada.

El tratamiento periodontal tiene por objetivo lograr accesibilidad en la higiene del paciente y del profesional y tratarlas mediante

técnicas resectivas, reparativas y/o regenerativas.

ETIOLOGIA

La lesión de furcación responde a la misma etiología que la enfermedad periodontal. También puede ser debida a la relación que

puede existir entre la región de la furcación y conductos pulpares accesorios que promueven un proceso inflamatorio pulpar o como

el resultado de un traumatismo dentario, fractura o yatrogenia.

Existen factores que pueden predisponer a la pérdida de inserción en la región furcal:

a) La anatomía de la zona, que protege a las bacterias, favoreciendo su desarrollo, el ancho de la furcación o la presencia de

perlas del esmalte que dificultan la inserción del tejido conectivo a la superficie adamantina.

b) Caries y restauraciones ubicadas en la proximidad de la furca que actúan como retenedores de placa.

c) El trauma oclusal, si bien algunos autores han dado importancia especial al traumatismo oclusal, no se han encontrado

pruebas de que la inflamación y el trauma interactúen de manera diferente en esta región, es considerado más un elemento

coadyuvante.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE FURCACION Encontraremos 3 grados:

Cirugía ósea resectiva

Desde hace décadas, la cirugía ósea resectiva ha sido considerada como un tratamiento de eficacia comprobada en las periodontitis

avanzadas. A finales de la década de 1940, ya se efectuaba cirugía periodontal con remodelación del hueso alveolar. El objetivo de

estas intervenciones era reducir la profundidad de sondaje de las bolsas existentes y evitar así una mayor destrucción del tejido

periodontal.

En los últimos años han aumentado mucho los estudios enfocados hacia técnicas regenerativas. Por ello, hay una tendencia notoria

de las publicaciones en favor de estas técnicas regenerativas. Sin embargo, menos del 10% de los defectos causados por periodontitis

responden a un tratamiento regenerativo.

La cirugía ósea resectiva consiste en el uso combinado de osteoplastia y osteotomía con un colgajo de posicionamiento apical, para

restablecer la morfología del hueso marginal alrededor de los dientes y así asemejarse a '' hueso normal con una arquitectura positiva

'', aunque con una posición más apical.

Definiciones

Osteoplastia: La osteoplastia es la remodelación del hueso que no soporta un diente. Engloba las zonas que no están unidas al

diente por ligamento periodontal. También incluye las exostosis y los bordes óseos voluminosos.

Osteotomía: En la osteotomía se elimina hueso de soporte dental. En periodoncia, la osteotomía se hace para corregir o reducir las

deformidades causadas por la periodontitis en el hueso marginal e intra-alveolar.

Indicaciones y criterios de valoración de la cirugía ósea receptiva

La osteoplastia se utiliza para tratar escalones óseos en áreas bucales y linguales, defectos intraóseos bucales y linguales, áreas

interproximales y compromisos de furcación incipientes que no requieren la eliminación de hueso de soporte.

La osteotomía se utiliza para tratar defectos intraóseos superficiales (1-2 mm de profundidad) y medios (3-4 mm de profundidad),

defectos óseos intraseptales y correcciones en la topografía ósea.

Técnica Quirúrgica

El método para la eliminación del defecto intraóseo o hemiseptal y la bolsa periodontal asociada, es la regeneración de hueso

perdido, ligamento periodontal y el cemento que se traduce en una nueva posición coronal del tejido conectivo y del epitelio de

unión. El otro enfoque para eliminar el defecto intraóseo y su bolsa periodontal es eliminar las paredes de hueso que componen el

defecto y colocando el complejo gingival en una posición más apical.

Manejo de Tejidos blandos

El colgajo es delgado y de espesor uniforme, con la posición final de sus márgenes a nivel de la cresta ósea (es decir, el margen

posicionado apicalmente). Si la posición final proyectada de la cresta alveolar, es apical a la unión mucogingival, el colgajo gingival

se realiza de una forma que permita su movimiento en una dirección apical.

Se realizan incisiones de descarga verticales Mesial y / o distales que se extienden hacia la mucosa alveolar, si el colgajo no se

puede movilizar fácilmente. En la zona del paladar. El colgajo palatino se adelgaza y festonea. Incisiones verticales también pueden

ser necesarios en la zona palatina para ganar un buen acceso a las estructuras subyacentes.

La incisión primaria del colgajo posicionado apicalmente puede ser intrasulcular. La profundidad de sondaje y la dimensión del

tejido queratinizado dictan el diseño y la posición de esta incisión. Si hay una 'dimensión' 'adecuada' de la encía, la distancia de la

incisión primaria desde el margen gingival es proporcional a las diferencias en las profundidades de sondaje de los dientes

adyacentes. El posicionamiento apical del colgajo permite que el margen gingival para coincidir finalmente con la cresta ósea. Si

hay '' tejido queratinizado "inadecuado", la incisión primaria debe ser intrasulcular y el colgajo colocado apical a la cresta ósea.

Los principios generales de manejo de los tejidos blandos en cirugía resectiva ósea se utilizan para llevar a cabo procedimientos de

alargamiento de corona y para superar los problemas estéticos asociados a un '' sonrisa gingival ''.

Manejo de Tejidos duros

Se realiza en los siguientes casos:

Defectos Intraóseos y lesiones óseas hemiseptales.

La cirugía de resección ósea cambia la topografía anormal del hueso, causada por la periodontitis, a una forma que se asemeja a la

anatomía alveolar fisiológica normal. Todas las paredes de un defecto intraóseo o hemiseptal se eliminan.

Reversión de la topografía ósea.

Las reversiones de la arquitectura ósea, están a menudo presentes como resultado de la periodontitis, las osteotomías son realizadas

para eliminar las paredes óseas de un defecto intraóseo o interproximal hemiseptal.

Escalones óseos

El ancho del hueso alveolar alrededor de un diente es a menudo mayor en la zona apical. A medida que el hueso se reabsorbe a

causa de la periodontitis, el margen óseo en la nueva posición apical puede ser considerablemente más grueso que en el periodonto

normal, dando la apariencia de un saliente óseo

El éxito de la cirugía de resección ósea siempre dependerá del juicio clínico del profesional. La cantidad y la ubicación del hueso

que se retira para cumplir con los resultados clínicos deseados son los criterios más importantes a evaluar. Ya que no se debe poner

en peligro a los dientes mediante la eliminación o adelgazamiento excesivo de hueso de soporte.

Cicatrización tras cirugía ósea de resección

En el proceso de cicatrización, el desarrollo del tejido blando es diferente al del hueso. En la zona del tejido blando circundante al

diente, se forma epitelio de unión largo a partir del segundo día del postoperatorio que prolifera hasta el décimo día. En las zonas

óseas expuestas, que no se pueden evitar a nivel interdental, se produce una reabsorción mínima del hueso. Por lo tanto, en una

intervención de colgajo junto con cirugía ósea resectiva, se produce una pérdida ósea inicial adicional de 1,2 mm. A esto le sigue

un depósito medio de 0,4 mm de hueso. En el postoperatorio se produce por tanto una pérdida ósea media de 0,8 mm a largo plazo.

Cirugía Resectiva de tejidos blandos

Gingivectomía

Se trata de la técnica por la cual se elimina, por medio de una incisión quirúrgica, la totalidad de la bolsa periodontal supracrestal.

Indicaciones: la gingivectomía tiene su especial indicación en el tratamiento de agrandamientos gingivales de cualquier índole,

siempre y cuando se disponga de la suficiente cantidad de encía insertada.

Puede emplearse para la eliminación de bolsas periodontales supraóseas cuando se dispone de suficiente encía insertada.

La Remodelación estética de la encía para lograr contornos más armónicos.

Contraindicaciones: no presenta una contraindicación específica, pero se someterá a las consideraciones y requerimientos propios

de la cirugía, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con problemas de coagulación o aquellos que precisan profilaxis

antibiótica.

Técnica: Debe procederse a la anestesia del diente, sextante o cuadrante que vayamos a tratar, infiltrando localmente un refuerzo

anestésico con vasoconstrictor para disminuir el sangrado, siempre y cuando no exista una contraindicación formal para ello. El

paciente debe de haber recibido instrucciones de higiene previas, así como los raspados y alisados radiculares pertinentes. Se

estudiarán detenidamente las radiografías. Se procede al marcaje del fondo de la bolsa mediante el empleo de una sonda

convencional fina, la cual inicialmente sería introducida en el interior de la bolsa para su medición y posteriormente se traslada su

valor a la cara externa de la encía para marcar aquí el fondo de la bolsa determinando mediante una punción. Una vez obtenida la

línea del fondo de la bolsa se introduce el bisturí de 1 a 3 mm apical a ella, y dentro de la encía adherida, con una angulación

aproximada de 45°.

La angulación aplicada nos permite crear un bisel externo que cicatrizará por segunda intención, a la vez que garantiza la completa

eliminación de toda la pseudobolsa. El corte se realizará recreando la línea gingival original. El corte debe mantenerse dentro de la

encía adherida y nunca debe alcanzarse la línea mucogingival ni por supuesto la mucosa. Una vez efectuado el corte transversal, se

debe proceder a la separación de las papilas interdentales. Una vez retirado el tejido, se procede al raspado y alisado de las superficies

dentales expuestas, garantizando una superficie limpia y pulida que oferte las mejores condiciones de adhesión al epitelio de unión.

La herida cicatrizará por segunda intención, por lo que algunos autores recomiendan el empleo de pomadas antibióticas y de apósitos

oclusivos.

Gingivectomía a bisel interno: se realiza una incisión a bisel interno desde el ángulo diedro mesial hasta el ángulo diedro distal.

La incisión se dirige a la cresta alveolar. El bisturí debe orientarse casi paralelo al eje del diente. La segunda incisión es intrasulcular

que debe alcanzar a la incisión primaria en la cesta alveolar.

Gingivoplastia

La gingivoplastia es similar a la gingivectomía, pero su propósito es diferente. La gingivectomía se realiza para eliminar bolsas

periodontales e incluye el remodelado como parte de la técnica. Es un procedimiento de remodelado de la encía para crear contornos

gingivales fisiológicos, con el propósito de volver a contornear la encía en ausencia de bolsas.

La enfermedad gingival y periodontal suelen producir deformidades en la encía que interfieren con la masticación, acumulan placa

y residuos de comida y prolongan y agravan el progreso de la enfermedad. Estas deformidades incluyen:

1. Fisuras y cráteres gingivales

2. Papilas interdentales en meseta provocadas por la gingivitis

3. Agrandamientos gingivales

La gingivoplastía debe realizarse con un bisturí periodontal, piedras de diamante rotatorias de grano grueso (mucoabrasión la cual

está especialmente indicada en las melanosis gingivales) o electrodos. Abarcan procedimientos como: afinado del margen gingival,

creación de un contorno marginal festoneado, adelgazamiento de la encía insertada, creación de surcos interdentales verticales y

modelado de las papilas interdentales para dejar vías de escape para el paso de los alimentos.