CirugíA Bariatrica Dr. RoldáN
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Obesidad MórbidaObesidad Mórbida
• Enfermedad grave, crónica, incapacitante, multifactorial y compleja.
• Acumulación excesiva de grasa en el organismo.
• La obesidad es una enfermedad controlable, no curable
OBESIDAD MORBIDAOBESIDAD MORBIDA
• NO es tributaria de tratamientos
“endocrinológicos”
• No puede tratarse con medidas “dietéticas”
o “ psicológicas “
• (Efecto “ yo-yo”) Rebote.
MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE VIDA EN EL OBESOVIDA EN EL OBESO
x 129.3>40100
x 67.236-4050-99
x 45.130-3530-49
x 33.3-426-2915-25
MUERTEACORTAMIENTO (AÑOS)
IMC% SOBREPESO
Nutrición y Salud pública. Métodos bases científicas y aplicacionesMasson SA.1995: 237-243
Complicaciones más Complicaciones más frecuentes de la obesidadfrecuentes de la obesidad
Discriminación social, educacional ylaboral.Complicaciones psicológicas
Enfermedades respiratorias, Apnea del sueño
Hipertensión arterial, Insuficiencia coronaria, Insuficiencia vascular
Mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas.
Cálculos biliares, Esteatosis hepática
Diabetes, Dislipidemias
Alteraciones en el embarazo yOnco-ginecológicas, Fertilidad
Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)
Enfermedades Asociadas I
• Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia• Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M),
Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP• Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica• Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis• Genitourinarias: SOP, Infertilidad,
malformaciones fetales, incontinencia
Enfermedades Asociadas II
• Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), RGE
• Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia
• Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal• Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja
autoestima, aislamiento. • Laborales: Bajo rendimiento laboral
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD CON CIRUGÍACON CIRUGÍA
•La cirugía es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el manejo de la obesidad morbida
•NO ES UN TRATAMIENTO ESTÉTICO
El grupo de manejo de la El grupo de manejo de la obesidadobesidad
• Soporte en forma permanente para lograr objetivos e indicar el tipo de alimentación a seguir
• Este grupo ha sido constituido para ayudarle al paciente a cambiar su actitud frente a la obesidad severa
• Mejorar su calidad de vida en forma permanente.• Unidad de Soporte Nutricional
GRUPO DE MANEJO DE OBESIDADGRUPO DE MANEJO DE OBESIDAD
• Existe en el manejo de esta patología un equipo multidisciplinario para las distintas áreas de conocimiento que configuran la actividad asistencial, docente y científica
Tratamiento multidisciplinario
Atención primaria
Asist Social
Entorno familiar y social
Endocrino y nutrición.
Cir. Plástica
RH
Salud mentalSicología
Cirugía
Paciente
AnestesiologíaAnestesiología
• EVALUACION ANESTESIOLOGICA
• ANESTESIA SEGÚN REQUERIMIENTOS
• MANEJO VENTILATORIO
CirujanosCirujanos
• PREOPERATORIO– VALORACION DE LA OBESIDAD: TIPO DE
CIRUGIA
• INTERVENCIONES QUIRURGICAS
• POSTOPERATORIO– SEGUIMIENTO– MANEJO DE COMPLICACIONES
CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS
• MANEJO VENTILATORIO
• EJERCICIOS RESPIRATORIOS
• DESTETE DE VENTILADOR EN CASOS NECESARIOS
EndocrinologíaEndocrinología
• PREOPERATORIO:– RIESGO ENDOCRINOLOGICO:
VALORACION HORMONAL– MANEJO DE COMORBILIDADES: DBT,
HIPOTIROIDISMO, ETC.
• POSTOPERATORIO:– SEGUIMIENTO HORMONAL– APOYO EN ADELGAZAMIENTO
GastroenterologíaGastroenterología
• PREOPERATORIO– ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• INTERVENCION:– BALON INTRAGASTRICO
• POSTOPERATORIO– SEGUIMIENTO – MANEJO DE COMPLICACIONES
NeumologíaNeumología
• PREOPERATORIO– RIESGO NEUMOLOGICO– EVALUACION FUNCIONAL
– MANEJO DE COMORBILIDADES
• POSTOPERATORIO– EVALUACION FUNCIONAL
– MANEJO DE COMORBILIDADES
CARDIOLOGIACARDIOLOGIA
• PREOPERATORIO– RIESGO QUIRURGICO– MANEJO DE COMORBILIDADES: HTA
– EVALUACION FUNCIONAL
• POSTOPERATORIO– EVALUACION FUNCIONAL
– RETIRO DE MEDICACION
Evaluación psicológicaEvaluación psicológica
• Detección de depresión, ideas de suicidio
• Desórdenes de la alimentación
• Psicosis
• Nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.
Evaluación nutricionalEvaluación nutricional
• Impedanciometría: Grasa corporal• Un cambio dietario es necesario después de la
cirugía. • La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria
semicuantitativa• Tiempo y frecuencia de ingestas• Consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías• Discusión de la dieta postoperatoria
Rehabilitación FísicaRehabilitación Física
• PREOPERATORIO:– EJERCICIOS DE BASE– FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• POSTOPERATORIO– EJERCICIOS DE RECUPERACION– EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO DE BAJA DE
PESO– EJERCICIOS DE AUMENTO DE MASA MAGRA
CIRUGIA PLASTICACIRUGIA PLASTICA
• POSTOPERATORIO• CIRUGIA RECONSTRUCTIVA• BRAZOS• ABDOMEN
• MUSLOS• CARA
Objetivos de la c irugía de obes idad Objetivos de la c irugía de obes idad
Técnica ideal
- Resultados permanentes a largo plazo
- Morbilidad operatoria < 10%
- Mortalidad temprana < 1 %
- Reintervenciones al año < 2%
- Pérdida de peso > 50%
- Buena calidad de vida
- Mínimos efectos secundarios
National Institutes of Health, 1991
INDICACIONES QUIRURGICASINDICACIONES QUIRURGICAS
a) Obesidad con evolución de más de 5 años, o menos si es un supermórbido (IMC > 50);
b) Edad esté preferentemente entre 18-60 años;c) Que se haya constatado un fallo de tratamiento conservador d) NO contraindicaciones anestésicas ó riesgo quirúrgico
elevado; e) NO trastornos psíquicos mayores (esquizofrenia, trastornos de
la personalidad, tendencias suicidas), ni toxicomanía o alcoholismo en los últimos 5 años;
f) En el que se prevea una activa cooperación postoperatoria, tanto por parte de él como de su entorno y familia.
OBESIDAD MORBIDAOBESIDAD MORBIDATratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Edad avanzada• Dependencia al alcohol y/o drogas• Alteraciones psiquiátricas, ejm. psicosis, bulimia• R.Q. Alto• No comprensión de la operación y sus
consecuencias• Expectativas no realistas de la operación
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
REQUERIMIENTOS DE UN REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMAPROGRAMA
• Protocolización de asistencia• Equipo multidisciplinario• Elección individualizada del tratamiento• Información adecuada de beneficios y riesgos• Adecuada infraestructura• Equipos quirúrgicos con experiencia EN CIRUGÍA
GASTRICA.• Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de
manejo de obesidad
EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA
1. Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo.
2. Comorbilidades3. Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar
e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas.
4. Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico. 5. Nivel de actividad física. 6. Expectativas del paciente
Educación preoperatoria del pacienteEducación preoperatoria del paciente
• Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico
• Riesgos• Ingesta dietaria postoperatoria• Nivel de actividad física• Cambios en el estilo de vida• Necesidad del acatamiento de órdenes médicas y
seguimiento posterior.
EXAMENES PREOPERATORIOSEXAMENES PREOPERATORIOS• Analítica de sangre y orina que incluya perfiles bioquímico,
hepático, lipídico, de coagulación• Evaluación endocrinológica:
– Función hormonal tiroidea– Córtico-suprarrenal– Insulina
• Estudio de la Función Cardiaca• Evaluación Neumológica: Gasometría arterial. • Imágenes: Ecografía abdominal• Endoscopia digestiva alta
a) Disminución de la cantidad de alimentos ingeridos, y por lo tanto de aporte calórico;
b) Disminución de la capacidad alimenticia de lo que se ingiere, alterando su digestión y absorción;
c) Revalorar mecanismos auxiliares, como es el cambio de costumbres alimenticias del paciente, tanto en cantidad como en calidad.
LA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL LA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA PARA EL TRATAMIENTO DE LA
OBESIDADOBESIDAD
OPCIONES QUIRURGICASOPCIONES QUIRURGICAS
SCOPINARO LARRADCRUCE DUODENAL
DERIVACION BILIO-PANCREATICA
PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVOS
•PROXIMAL•DISTAL
BYPASS GASTRICO
PREDOMINANTEMENTE RESTRICTIVOSMIXTOS
BANDA GASTRICA AJUSTABLEMANGA GASTRICAESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE
MODERNOS
•GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
CLASICOSRESTRICTIVOS
PROCEDIMIENTOS
Balon intragastrico By pass gástrico abierto en Y de Roux By pass gástrico lap en Y de Roux By pass gástrico vertical con anillo de silastic (Fobi Pouch) By pass yeyunoileal By pass gástrico con Micro pouch By pass gástrico antecolico laparoscopico By pass gástrico de asa larga Derivacion biliopancreatica tipo Scopinaro Derivacion biliopancreatica tipo Larrad Derivacion biliopancreatica con switch duodenal Banda gástrica laparoscopica Banda gástrica ajustable laparoscopica Gastropatía vertical con banda Gastrectomía en manga Marcapasos gástrico otras
BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
<50>35FRACASO
50-7530-35BUENO
75-100< 30EXCELENTE
SPP(%)IMCRESULTADO
HABITO ALIMENTARIO1. Gran comedor
("comilones")2. Picoteador continuo
("snackers")3. Comedores de dulces
("sweets eaters")
• Implica el utilizar o no una técnica
TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORALMASA CORPORAL
BYPASS
DBP Larrad
RESTRICTIVA
45-50
DULCERO/
COMIDAS GRASAS
PICOTEADOR
COMILON
HABITO ALIMENTARIO
BYPASS
DBP Larrad
RESTRICTIVA
35-45
SCOPINARO
SCOPINARO
SCOPINARO
MAYOR
DE 50
TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA
DISCIPLINABILIDAD
BYPASS GASTRICO/ DERIV.
BILIOPANCREATICA
BYPASS GASTRICO DULCERO/COMIDAS GRASAS
DERIV. BILIOPANCREATICA
DERIV. BILIOPANCREATICA
PICOTEADOR
BYPASS GASTRICORESTRICTIVACOMILON
BAJAALTA
HABITO ALIMENTARIO
LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
• Todas comparten un mismo objetivo:
• Disminución de capacidad gástrica
• Llenado y vaciamiento lento
• Sensación de saciedad inmediata y duradera.
•MASON entre 1982 y 1987
•Bolsa subcardial de 20-50 ml de capacidad de una zona gástrica difícilmente dilatable.
•Ha sido hasta 1997 el montaje bariátrico más utilizado
GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA (GVA)
• Es la cirugía mas simple
• Tiempo operatorio corto
• Baja morbilidad intraoperatoria
• Mortalidad baja
• Ambulatoria
• No se secciona el tubo digestivo
• Es reversible59
• Es un cuerpo extraño
• Complicaciones del puerto
• Complicaciones de la banda
• Si come mucho vomita
60
• HEMATOMAS• INFECCIONES LOCALES• PERFORACION TUBO CONECTOR• DETERIORO PRECOZ DE PUERTO• DESLIZAMIENTO• EROSION GASTRICA 10%
GASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGAGASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGA
•Seccionar un 66% del estómago•Saciedad, con poco alimento.•Reducción de peso del paciente durante 12 a 18 meses•Procedimiento restrictivo puro•Sin cuerpos extraños,•Sin calibraciones•Sin tanto control por parte del médico•Pacientes muy obesos (Índices de Masa Corporal >60 kg/mt2)
El balón intragástrico
• Se trata de una esfera de silicona que una vez introducida en el estómago bajo control endoscópico
• Se rellena con 500 cc de agua y se deja flotando libremente en la cavidad gástrica
• Dificulta su vaciado • Disminución de la sensación de
hambre • Aparición de saciedad precoz al
comer
¿A qué pacientes se coloca el Balón Intragástrico?
• Esta indicada la colocación del balón en pacientes obesos de 18-60 años
• Indice de masa corporal entre 30 y 35 (obesidad premórbida)
• Sobrepeso de 15-25 Kg
• Disminuir el riesgo quirúrgico o en presencia de contraindicaciones para la cirugía
TECNICAS MIXTAS
Predominantemente Restrictivos: - By-pass gástrico: Proximal y distal.
Predominantemente Malabsortivos: - Derivación Biliopancreática
- Scopinaro, Larrad.- "Cruce" duodenal
FIGURA 1
SCOPINARO “ad hoc stomach “ DBP de LARRAD
Técnica clásica de Scopinaro: resección gástrica variable (200-500cc), canal biliopancreático (CBP) de 200cm, canal alimentario (CA) de unos 200 cm y canal común (CC) de 50 cm. Desde 1992, el canal alimentario mide 300 cm. Colecistectomía sistemática.
Técnica de Larrad: resección gástrica subcardial (4/5), canal biliopancreático (CBP) corto (50-75cm), canal alimentario (CA) largo (más de 300 cm) y canal común (CC) de 50 cm. Colecistectomía de necesidad.
Riesgos de la Cirugía Bariátrica
• La mortalidad media: Alrededor del 2 %– Tromboembolismo pulmonar– Complicaciones abdominales postoperatorias.
• La morbilidad: Oscila entre el 10 y el 40%• Infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de
sutura, hemorragias, tromboembolias.• Complicaciones menores de la herida quirúrgica,
como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES
• Peritonitis por fuga : 1-2% y MORT:20-30% • El absceso subfrénico: 0,1%. • Respiratorias 2,3% ,mortalidades de más de 20% • La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%) • Hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%).• Infección de la herida operatoria 40% de seromas y
de infección parietal mayor de 1 a 3%. • Dehiscencias fasciales y eventraciones tardías 19%
PREVENCION DE RIESGOS
• La experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos:
• Manejo anestésiológico• Profilaxis antibiótica• Profilaxis anticoagulante• Vigilancia clínica: UCI, UCIN.• Fisioterapia Respiratoria• Movilización precoz• Control de las anastomosis: Inicio de vía oral.
EL POSTOPERATORIO• Deambulación precoz desde el primer día• Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24
horas ( Banda Gástrica), A las 4to día en DBP• Fisioterapia respiratoria desde el primer día, con
ventilación profunda incentivada.• La herida requiere antisepsia diaria. • En general, el alta hospitalaria se produce al 2º Dia
(BGA) o el 6º día tras la intervención (DBP).• Alta en dieta líquida. • Los puntos se retiran a los 10-14 días
SEGUIMIENTO
• Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses.
• En casa, el paciente hace una actividad moderada• Iniciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta
alcanzar un régimen normal en 2-4 meses.• De todas formas el paciente nunca estará en
condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo
• El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta
Seguimiento a largo plazo
• Debe hacerse durante toda la vida:• Aspectos metabólico-nutricionales
– Estado nutricional calórico-proteico– Niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles
(A,D,E,K), Zn, Mg, Ca.
• Aspectos psicológicos– Ansiedad, Cuadros depresivos de origen incierto
• Aspectos estéticos– Dermolipectomías en abdomen, mamas y miembros,– El plan de rehabilitación física
BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS
<50>35FRACASO
50-7530-35BUENO
75-100< 30EXCELENTE
SPP(%)IMCRESULTADO
BANDA GASTRICA: MEJORÍA DE COMORBILIDADES
10.4%25%HIPERTENSION ARTERIAL
7%23%DISLIPIDEMIA
8.6%31.8%TERAPIA ANTIDIABETICA
1.3%30%ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA
18%30%DIABETES II
POSTOPERATORIO PREOPERATORIOALTERACION
DERIVACION BILIOPANCREATICADERIVACION BILIOPANCREATICA
7676SAO
4637DISNEA
9625AMENORREA
2819ARTROPATIA
9827DIABETES
9115HIPERTRIGLICERIDEMIA
10023HIPERCOLESTEROLEMIA
6228HTA
TASA CURACIONPREVALENCIACOMORBILIDADES
TECNICAS REALIZADASTECNICAS REALIZADAS
100.023Total
17.44•Manga Gastrica
17.44•Técnica de Scopinaro Modificada
17.44•Técnica de Larrad
39.19•Técnica de Scopinaro
8.72•By-pass Gastrico
PorcentajeFrecuencia
Técnica Quirúrgica
Manga GastricaTécnica de Scopinaro Modificada
Técnica de LarradTécnica de Scopinaro
By-pass Gastrico
Po
rce
nta
je
40
30
20
10
0
Distribución de los Pacientes Postoperados según Técnica Quirúrgica
Edad y Tiempo OperatorioEdad y Tiempo Operatorio
7.5064.00Máximo
4.0022.00Mínimo
3.5042.00Rango
1.0110.83Desv. típ.
6.1045.21Media
2323Total pacientes
Tiempo Operatorio
(Horas)Edad (años)
Caracteristicas Preoperatorias
100 %Comorbilidades
107.3% (72-137)Exceso de peso
45.4 kg/m2 (41.3 - 65.6)Indice de Masa Corporal
123.9 kg (87.5-165)Peso
Promedio y Rango
COMORBILIDAD ASOCIADA
Porcentaje
1. Hipertensión Arterial 38%
2. Diabetes Mellitus 27%
3. Hipercolesterolemia 33%
4. Insuficiencia Respiratoria 27%
5. Hipertrigliceridemia 25%
6. Disfuncion menstrual 25%
7. Problemas Osteoarticulares 39%
Otros
Alteración
10%
Complicaciones Postoperatorias inmediatasComplicaciones Postoperatorias inmediatas
1133Total
0000Fuga Anastomotica
0000Hemorragias intrabdominal
0000Bronconeumonia
0012Fiebre de origen indeterminado
1122Seromas
OO01Infección de herida operatoria
MangaGastrica
Derivación Biliopancreatica
LarradBy-pass Gastrico
Derivación Biliopancreatica
ScopinaroComplicaciones inmediatas
Complicaciones Postoperatorias tardias
0118Total
0114Eventración abdominal
0003Desnutrición
0000Obstrucción intestinal
0000Hernia Interna
0001Hemorragia Gastrointestinal
OO00Estenosis de anastomosis
MangaGastrica
Derivación Biliopancreatica
LarradBy-pass Gastrico
Derivación Biliopancreatica
ScopinaroComplicaciones inmediatas
CAMBIO EN LAS COMORBILIDADES POSTCIRUGIA DE OBESIDAD
2823
15
27
1925
37
67
10.64
0 1.35 0.54
13.3
1
19.9816.08
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HTA
HIP
ERCOLE
STEROLEM
IA
HIP
ERTR
IGLI
CER
IDEM
IA
DIA
BETES
ARTR
OPATIA
AMEN
ORREA
DIS
NEA
DIS
FUNCIO
N VEN
TILATO
RIA
COMORBILIDADES
PO
RC
EN
TA
JE
ANTES
DESPUES
CALIDAD DE VIDA SEGUN B.A.R.O.S.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 1 3 6 9 12 18 24
TIEMPO
PU
NTA
JE BY-PASS GASTRICO
LARRAD
SCOPINARO
CONCLUSIONES CONCLUSIONES
• Con una correcta selección de los pacientes, adecuados estudio preoperatorio y seguimiento, un mantenimiento de unas normas dietéticas básicas y la suplementación con vitaminas y minerales, las técnicas de cirugía bariátrica son intervenciones seguras en el tratamiento de la obesidad mórbida.