UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOSCARRERA DE MEDICINA

NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha : 16 de abril del 2013 Hora: 10:09 pm

Nombre: Edgar GantaSe trata de paciente Masculino de 60 años de edad que ingresa por los siguientes problemas básicos:

Problemas: 1: Nauseas 2: Hematemesis

Db paciente que refiere alcoholismo desde los 18 años y refiere que toma aproximadamente unas 7 cervezas como mínimo diario, fuma 5 cigarrillos diarios, HTA y DM II negada, su padre murió desconoce la causa pero comenta que refirió un dolo muy fuerte en cuadrante superior derecho, menciona que ha bajado 2 kg en unas semana por pérdida del apetitoS: (subjetivo) padecimiento actual

Nauseas: de 1 semana de evolución, que se agrava al consumo de alcohol y se atenúa cuando no lo consume, menciona que son persistentes, la clasifica de 6/10 en cantidad, se ha acompañado de vómito con sangre (hematemesis), menciona que se percibe en el al mirarse al espejo un color amarillento.

Hematemesis: de 6 días de evolución que se agrava con el consumo de irritantes, no se atenúa con nada, provoca un dolor quemante en, cantidad de una cucharada sopera de sangre por cada emesis, no se acompaña de nada.

O (objetivo) Exploración físicaSIGNOS VITALES

Presión arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca120/90 38°C 90 90

Frecuencia respiratoria

Peso Talla IMC

19 95 1.75 31

O: HABITUS EXTERIORPaciente masculino de 60 años, edad mayor aparente a la cronológica de constitución media, conformación obesa, marcha normal, facie alcohólico, posición sedente, en actitud instintiva, sin movimientos anormales, consciente a las 3 esferas (tiempo, espacio y persona), sin problemas en el lenguaje, por lo demás se muestra cooperador a la realización de esta nota.Exploración física del área afectada : Inspección: No se observa edema en el rostro, se aprecia aspecto ruborizado, ictericia en las escleras, crecimiento de la glándula parótida, ginecomastia, perdida de bello corporal, eritema palmar, hemangioma aracniforme, se puede ver una distención abdominal, y cabeza de medusa en la región peri umbilical, sin edema en miembro inferior.Auscultación: A la auscultación se pueden escuchar ruidos peristálticos normales, no se escuchan soplos en la aorta abdominal, de las renales con las renales ni las iliacas.Percusión: se puede apreciar matidez hepática aumentada, matidez esplénica aumentadaPalpación: se puede sentir borde hepático firme y nodular y negativo a la palpación

A: (análisis)

- Dx nosológico : Cirrosis Hepática alcohólica aguda con hipertensión portal.- Dx diferenciales : Hepatitis C, cirrosis hepática crónica. - Dx etiológico : La cirrosis hepática alcohólica se caracteriza por una acumulación de

fibrinógeno en la estructura hepática, disminuyendo su función, se puede dividir en aguda y crónica, siendo de la misma manera una enfermedad compensada o no compensada. El consumo de etanol hace que se creen oxigeno reactivo lo cual daña el hígado y causa la acumulación del material fibrinógeno.

- Dx anatomopatologico: la Cirrosis es una disminución del tejido hepático y una acumulación del tejido fibroso lo cual hace que no solo su tamaño disminuya sino que también su función, de la misma manera causa una hipertencion portal, lo cual hace que se abran las venas accesorias superficiales y se vea la cabeza de meduza en el abdomen, la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hígado y se reemplazan los hepatocitos con nódulos regenerativos, La ingesta de etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y la secreción de lipoproteína. Se altera la síntesis de proteína, la glucosilación y la secreción. La lesión oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formación de especies de oxígeno reactivo

- Pronostico : ligado en cierto porcentaje al tratamiento, en especial al médico.- Resultados de Exámenes de laboratorio BH, Química sanguínea, LDL, HDL,

Colesterol total, TAC, Radiografía.

P: (plan de tratamiento): a. Médico: eliminar el consumo de alcohol de manera permanente, cambiar hábitos

alimenticios y dejar de fumar.Quirurjico: Paracentesis

1. Farmacológico DiuréticosVitamina KAcamprosato cálcico (reducir el avidez al alcohol)

ISAÍ VILLAGRÁN VALDEZ

Nombre y firma del responsable de esta H.C

Bibliografía http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000255.htm

http://www.harrisonmedicina.com/index.aspx