Cierre Angular; Imagenes Diagnóstico y Tratamiento · • disminución de la profundidad de CA •...
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Cierre Angular; Imagenes Diagnóstico y Tratamiento
Dr. Juan Sampaolesi Dr. Mauricio Aguirre Glaucoma 4 x4 2016
Un problema cada vez más grave….
80.000.000 personas con glaucoma para el 2020
1 / 4 = GPAC
Afecta de forma desproporcionada a la población
66 - 75% Asintomáticos
50% de los ciegos por glaucomas son de origen GPAC
+ -
FACTORES DE RIESGOS
• Mayor edad • sexo femenino • Ascendencia asiática
DEMOGRAFICOS
• Seg. anterior de menores dimensiones • disminución de la profundidad de CA • Angulos estrechos • Diámetro AP del cristalino y/o
posición anterior • Menor diámetro corneal • Menor longitud axial del ojo • Hipermétropes
CLÍNICO
LO QUE NOS DICE EL CONSENSO INTERNACIONAL DE GLAUCOMA…
Contacto íridotrabecular (ITC); nervio óptico, campo visual y PIO normal. Sin PAS
ITC + elevación de la PIO, PAS, síntomas típicos
ITC + cambios glaucomatosos en el N.O y C.V
Sospechoso de cierre angular primario “ángulo ocluíble”
cierre angular primario
GPCA
… LO QUE VEMOS
BLOQUEO FUNCIONAL SIN GACA IRIDOTOMIA
100% NO PRESENTO HTO EN EL TIEMPO
BLOQUEO FUNCIONAL CON GACA IRIDOTOMIA
70% PRESENTA GLAUCOMA CRONICO POR CIERRE ANGULAR
CONSENSO AGIS
• Hasta un 46% de los cierres angulares puede pasar inadvertidos a la gonioscopía
ROL de las imagenes “UBM/ SL-OCT/ AS-OCT”
SL-OCT; TIA, AOD 500, y TISA 500
¿QUE ES LA IMAGEN EN UBM?
• Son los equipos de US que utilizan frecuencias mayores de 20 MHz (35-100 MH).
• Alta resolución de imagenes (25-35 um axial y 50 um lateral)
• Permite 5 mm de profundidad; muestra características del ángulo, iris y cuerpo ciliar.
• “ideal para imagenes retroiridianas” • “ideal en medios opacos”
UBM
UBM
• Operador dependiente
• requiere de anestesia tópica para realizarlo
• cuesta identifica el espolón comparado con OCT
• Permite una buena evaluación del ángulo cerrado por bloqueo pupilas y causas secundarias
• método ideal para evaluación del cuerpo ciliar
OCT para evaluar el segmento anterior
• OCT diseñados para el segmento anterior; ejemplo Visante OCT y SL-OCT (Heidelberg y Topcon)
• OCT de polo posterior adaptados par ver segmento anterior; Cirrus HD OCT (Carl Zeiss, Alemania), el RTVue100 (Optovue) y el Spectral OCT/SLO (OPKO/OTI)
OptoVue AS-OCT: OCT de Segmento Anterior y Posterior
Tomògrafo diseñado para segmento anterior Heidelberg Engineering, Alemania Instrumento de no contacto Tiempo de scan: 1 segundo Resoluciòn: 50 um por 18 um No requiere de medios transparentes
SL-OCT; OCT de segmento anterior asociado a lampara de hendidura
SL-OCT con luz: sin bloqueos
SL-OCT sin luz: bloqueo pupilar (pezuña)
Cámara RGB
Cámara infrarroja
SL-OCT post iridotomía con laser de Argón
Plan terapéutico: Faco + LIO AO medios transparentes 42 años (expect.vida) Hipermétrope: +4.00 dpt
Hipermétrope joven con bloqueos subclínicos en AO
¿Qué vemos en la gonioscopía, con la L.H.?
Posición primaria de la mirada Posición mirando hacia el espejo
Maniobra de indentación Gonioscópica
Indentador Haag StreitLente de Sussman
Maniobra de indentación con el tomógrafo OCTManiobra de
Forbes (Trantas)
Angulo estrecho con luz, aposición sin bloqueo: 12 mm Hg.
Angulo estrecho sin luz bloqueo pupilar y angular: 27 mm Hg.
OI
OI
Angulo estrecho bajo midriasis pre iridotomia PIO: 27 mm Hg
Angulo estrecho bajo midriasis post iridotomia PIO: 11 mm Hg
Post iridotomia
Paciente con sospecha de
cierre angular
Clasificación de Shaeffer
Observación en posición primaria
Clasificación descriptiva ( Sampaolesi)
Antecedentes compatibles con glaucoma agudo
Antecedentes compatibles con ataques subclínicos
Gonioscopía dinámica (maniobra de Forbes)
Observación en posición de mirada hacia el espejo
Clasificación de Scheie
Cierre Angular Angulo abierto de entrada estrechaNo se ven más estructuras en esta posición
Se ven más estructuras en esta posición
Positiva
Bloqueo Funcional
Negativa
Bloqueo Orgánico
No tiene catarata
Tiene catarata
Iridotomía periférica
Facoemulsificación con implante de LIO
Prueba de midriasis
intermedia
Bloquea
Sindrome de Iris Plateau
Gonioplastia o Iridoplastia
No bloquea
Descartar glaucoma de patogenia mixta
SL-OCT / UBM
Establecido (>1 mes)
Reciente (< 1 mes)
No tiene catarata
Tiene catarata
No tiene catarata
Tiene catarata
Cirugía filtrante
Cirugía filtrante con Faco + LIO
NO REALIZAR FACO + LIO
SOLA
Patongenia mixta tratada
Cirugía filtrante
Faco-gonio- Sinequiolisis
NO REALIZAR IRIDOTOMIA
SOLA
NO REALIZAR FACO + LIO
SOLA
ELEMENTOS VISIBILES
ELEMENTOS NO VISIBLES
Tratamiento médico del glaucoma agudo
Confirmar ángulo estrecho en ojo
contralateral
REALIZAR PARACENTESIS (en ojo afectado)
AUN NO SE PUEDE VER
realizar UBM o SL-OCT
Iris en meseta (sin quistes retroiridianos)
Iris en meseta (con quistes retroiridianos)
Iris Plateau Pseudo-Iris Plateau
Realizar Gonioplaastia o
Iridoplastia
Eliminación o reducción del bloqueo angular
Realizar Iridotomía periférica
Eliminación del bloqueo pupilar
NO REALIZAR IRIDOTOMIA
SOLA
NO REALIZAR IRIDOTOMIA
SOLA
Gonioscopía con lente de Goldmann de 3 espejos o lente de Rousell y Fankhauser
Antecedentes heredofamiliares o Factores de riesgo de cierre angular
positivos
4 3 2 1 0
0 1 2 3 4
con CVC normal, papila normal y PIO normal: observación con CVC o papila afectados y PIO normal: CDP o Ibopamina con CVC normal, papila normal y PIO elevada: tratamiento médico y/o quirúrgico
REALIZAR IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL (excepto en pseudofaquia)
REALIZAR GONIOPLASTIA E IRIDOTOMIA CONTRALATERAL
(excepto en pseudofaquia)
REALIZAR GONIOPLASTIA E IRIDOTOMIA
CONTRALATERAL (excepto en pseudofaquia)
IRIDECTOMIA QUIRURGICA
SE PUEDE VER
NO SE PUEDE VER
IRIDOTOMIA O IRIDOPLASTIA
Riesgo mínimo
Riesgo moderado
Riesgo elevado
Si No
Ecografía Modos A/B Descartar causas
REALIZAR IRIDOPLASTIA
Técnicamente no es posible
CIERRE ANGULAR (sin glaucoma agudo)
GLAUCOMA POR CIERRE ANGULAR
Descartar glaucoma pigmentario
Dilatación
Bloqueo pupilar inverso
Diagnóstico diferencial con
cierres angulares secundarios
positivo
GLAUCOMAS POR CIERRE ANGULAR
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Y CONDUCTAS
El presente tríptico se basa en una idea original de Juan R. Sampaolesi. Los autores no tienen interés comercial en ninguno de los instrumentos diagnçosticos ni tratamientos enumerados. Copyright 2008, Buenos Aires, Argentina
¿y que sucede con los cuadros de cierre angular?
Cierre angular Iris Plateau o Pseudoplateau
Maniobra de indentación
Positiva
Bloqueo funcional Bloqueo organico
Negativa
Iridotomía Cirugía Filtrante
Descartar patogenia
mixta
Gonioplastia
Iridotomía
Nuevo Bloqueo
Gonioplastia
UBM/OCT
Si coexiste con catarata: FACO Si coexiste con catarata: NO FACO sola
Reciente: faco goniosinequiolisis
Glaucoma y catarata: pre y post cirugía catarata
Sindrome de Iris Plateau
Pre-iridoplastia/gonioplastia Post-iridoplastia/gonioplastia
Pseudo-Iris Plateau
Quistes retroiridianos
Bloqueo angular localizado funcional Iridoplastia con Argon Laser
BLOQUEO
BLOQUEO
Pseudo-Iris Plateau
Bloqueo funcional pre-iridoplastia
Liberación del bloqueo funcional post-iridoplastia
MITO O REALIDAD?La cirugía de catarata
disminuye la PIO?
Aterrizaje clínico
• El seno es más abierto cuando se lo ilumina • El seno es más cerrado de lo que apreciamos • El seno solo será más estrecho con el tiempo • Existen los ataques subclínicos (anam. dirigida) • La gonioscopía convencional no detectaría el 50 % de
los senos con posible cierre angular...
Diferencia entre el SL-OCT y la UBM en el diagnóstico de cierre angular
• MIENTRAS QUE LA UBM MIDE LOS ELEMENTOS ANATOMICOS PARA PREDECIR SI EL ANGULO ES OCLUIBLE O NO….
• EL SL-OCT ESTUDIA EL COMPORTAMIENTO DEL SENO Y PONE EN EVIDENCIA EN VIVO, LA PRESENCIA O A U S E N C I A D E B L O Q U E O S P U P I L A R E S Y / O ANGULARES DURANTE EL CICLO LUZ OSCURIDAD…
Mensaje para llevar a casa
• Ante la sospecha de un cierre angular funcional siempre que pueda debe realizar una iridotomía periférica con laser, sobre todo si el bloqueo se demuestra con UBM o SL-OCT.
• Realizar la iridotomía antes del GACA cambiaría radicalmente el pronóstico visual del paciente, y por ende su calidad de vida ulterior
• Ante la duda, pero con evidencia, dispare…..