Ciencia y práctica Implantología Multidisciplinar (Parte ... · terminada. Vistas oclusal y...

122 MAXILLARIS, junio 2008

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Implantología Multidisciplinar (Parte XXIX)Planificación quirúrgico-protésica mediante ordenador.

Implantes de carga inmediata bimaxilar

123MAXILLARIS, junio 2008

Dr. Pedro Peña MartínezAUTORES

Dr. Pedro Peña Martínez. Médico odontólogo. Cirujano oral. Director

del Fórum Implantológico [email protected]. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología

y Prótesis sobre Implantes. FórumImplantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médicoestomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital

Virgen del Camino.

¿Existe algo mejor que devolver la sonrisa a un paciente? Porlo menos en nuestra profesión así debería ser, pero no siemprees posible, ya sea por ciertas condiciones médicas que lo con-traindican o que mantienen el tratamiento como segundaopción ante los riesgos que entraña para el paciente o bien por-que éste no pueda costeárselo.

La implantología constituye el único tratamiento médicoque permite al paciente desdentado total no sólo ser capaz detener una función masticatoria adecuada, sino lo que, a mijuicio, es mucho más importante: mantener y perpetuar elpatrimonio óseo remanente que el paciente conserve, todavez que las patologías previas (tabaquismo, enfermedad perio-dontal…), el desdentamiento y la consecuente atrofia hayanrealizado su destructiva labor.

La tecnología acude en nuestra ayuda a la hora de planifi-car y ejecutar los tratamientos con implantes. La cirugía guia-da se está consolidando como una de las mejores maneras deofrecer una cirugía segura, rápida y cómoda para nuestrospacientes. Tanto es así que grupos dedicados al estudio de lastendencias futuras en el ámbito dental aseguran que la incor-poración de la cirugía guiada a los procedimientos implantoló-gicos aumentará drásticamente en los próximos cinco años yllega a constituir el 25% de este tipo de cirugía para el año2012 (Millenium Research Group, Waltham, Massachussets).

Ya hemos reseñado en otras ocasiones el aumento de loscostes que esto supone (software específico, kits quirúrgicosespeciales, formación del equipo implantológico y gastos delaboratorio añadidos) y llegamos a la conclusión de que notodos ellos serán repercutibles sobre nuestros pacientes, asíque deberemos asumir un incremento en nuestros costes enaras de obtener un mejor resultado para ellos.

Caso clínico

Presentamos a continuación el caso clínico de una paciente demediana edad desdentada desde hacía 25 años, a la que hemosconseguido colocar unas prótesis fijas implantosoportadas enun tiempo récord de apenas unas horas. Para ello hemos utili-zado la combinación de un procedimiento de cirugía guiada ycarga inmediata en maxilar superior mediante férula ProceraNobel Guide y la colocación de dos implantes Replace (NobelBiocare) y seis implantes Replant (Implant Direct). Se han utili-zado Uclas provisionales rotatorios de titanio para la toma deimpresión y la elaboración de la prótesis provisional.

En mandíbula se colocaron cinco implantes Replus (ImplantDirect), entre los orificios mentonianos, con la peculiaridad deque se utilizaron los transportadores de implante tanto para latoma de impresión y relación intermaxilar como para la elabo-ración de la prótesis provisional, lo que supuso un notable aho-rro económico en el caso.

La totalidad del tratamiento se ejecutó en un tiempo inferiora 24 horas, combinando la labor del equipo quirúrgico (Dres.Peña y Palomero) y del equipo restaurador (Dr. Ángel Villarrealy Javier Abascal).



Figs. 0 y 1. Tras la planificación tridimensional, se envía el resultado a la planta de producción de Procera por internet y, al cabo de una semana, se recibe la férulaterminada. Vistas oclusal y palatina de la misma.

Figs. 2 y 3. En la foto se aprecia la relación que guardan las fresas del sistema guiado con los transportadores de los implantes. Implantes utilizados en el maxilar superior.

Figs. 4 y 5. La férula se estabiliza en la boca con la mordida de silicona antes de ser fijada mediante los anchor pins. Vista del maxilar superior antes del tratamiento..Abundancia de hueso y encía queratinizada son requisitos previos para sacar el mayor provecho a este tipo de cirugía.



Figs. 6 y 7. Marcamos, a través de la férula computarizada, con un bisturí circular correspondiente al diámetro final del implante, mojado en azul de metileno sobre lamucosa seca. El transportador de Replant pasa perfectamente por los anillos metálicos de la férula computarizada y ahorra tiempo durante la inserción.

Figs. 8 y 9. Si no se marca un círculo perfecto, se eliminará con bisturí la sección palatina del mismo y se desplazará lateralmente la vestibular mediante una cureta deMolt (Stoma). A continuación, se recoloca la férula computarizada para proseguir con la cirugía.

Figs. 10 y 11. Se colocan en primer lugar los dos implantes Replace con sus transportadores, lo que, junto a los anchor pins, ayudará a asegurar la férula en su lugar.Vistas vestibular y oclusal.


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Figs. 12 y 13. Los transportadores se sustituyen por Guided Abutments, que fijarán la férula con presión lateral, lo que evitará que se “clave” en la mucosa con lassucesivas inserciones de implantes. Una vez estabilizada, la férula sirve de guía para la colocación del resto de los implantes (Replant de 3,5 y 4,3).

Figs. 14 y 15. Los transportadores de los implantes sirven como pines de impresión para una toma de registro rápida con cubeta cerrada estándar. Obsérvese lameticulosa colocación y el paralelismo conseguido en los implantes colocados mediante la férula computarizada.

Figs. 16 y 17. Se han colocado ocho implantes en un tiempo no superior a los 30 minutos y con un daño mínimo de los tejidos, lo que garantiza un posoperatorioexento de dolor e inflamación. Seguidamente, colocamos tornillos de cicatrización para que la encía no se colapse y damos unos puntos de polipropileno de 6/0 en

las zonas en las que hemos realizado incisiones para preservar la encía queratinizada periimplantaria.



Figs. 18 y 19. Al tener de antemano fijada en un modelo la posición de los implantes gracias a la férula computarizada, la colocación de la prótesis provisionalsuperior requiere de un tiempo mínimo y escasos ajustes oclusales.

Figs. 20 y 21. A continuación, realizamos la cirugía del maxilar inferior en la que colocaremos cinco implantes Replus entre los forámenes mentonianos.Mantendremos la distribución según las cinco columnas de Misch.

Figs. 22 y 23. Los cinco implantes se paralelizan perfectamente siguiendo la secuencia de fresado del fabricante.



Figs. 24 y 25. Hemos colocado los implantes de las posiciones A, C y E en primer lugar y, posteriormente, hemos terminado la osteotomía de las posiciones B y D.

Figs. 26 y 27. Vista oclusal de los cinco implantes Replus de 3,7 x 13 mm. La plataforma protética es trilobulada, compatible con Replace 3,5 NP. Entre el cuerpo delimplante y la plataforma protética se genera un cambio de plataforma (Platform Switch) que, junto a la microrrosca cervical del implante, contribuirá a mantener el

hueso a nivel crestal.

Figs. 28 y 29. Vista de los cinco implantes colocados tras la sutura. Los transportadores servirán como pines de impresión, pilares para registro interoclusal y,finalmente, como pilares provisionales para la prótesis de carga inmediata.



Figs. 30 y 31. Aspecto oclusal de la prótesis fija de carga inmediata en el maxilar superior y en el inferior. En el maxilar inferior se evitarán los cantilevers en lasprótesis de carga inmediata.

Figs. 32y 33. Aspecto de la radiografía panorámica posoperatoria. En la prótesis maxilar se han usado Uclas provisionales de titanio rotatorios y en el maxilar inferiorlos transportadores de titanio del implante Replus.

Figs. 34 y 35. Vista de las prótesis provisionales fijas atornilladas de carga inmediata tras finalizar el tratamiento. Hemos conseguido que nuestra paciente sonríadespués de colocarle 13 implantes y sus prótesis correspondientes en un tiempo récord.

Planificación: Dres. Palomero Langner y Pedro Peña.Cirugía: Dres. Pedro Peña y Palomero Langner.

Prótesis provisional: Dr. A. VillarrealLaboratorio: Javier Abascal (Pamplona).



Guía de verificación protésica: procedimiento técnico-clínico

cc leyva.QXP 28/5/08 10:17 Página 138


Dr. Francisco LeyvaAUTORES

Dr. Francisco Leyva. DDS. Residentegraduado del Programa de Educación

Avanzada en Implantología Dental, en LomaLinda University, Loma Linda, CA (EEUU).

Email: [email protected]

Dr. Jaime Lozada. DDS. Profesor deOdontología Restaurativa y director del

Programa de Educación Avanzada enImplantología Dental, en Loma Linda

University, Loma Linda.

Dr. Alejandro Keinmann.DDS. Profesor asociado de Odontología Restaurativa y Educación Avanzada en Implantología Dental, en Loma

Linda University, Loma Linda.

Dr. Juan Mesquida. DDS. Residente del Programa de EducaciónAvanzada en Implantología Dental, en Loma Linda University,

Loma Linda.

Resumen

Este artículo describe los procedimientos clínicos nece-sarios para rectificar intraoralmente la posición y angu-lación de los implantes osteointegrados, lo que permiteal dentista restaurador verificar la impresión final parapoder continuar con la fabricación de la prótesis implan-tosoportada final.

Introducción

Tradicionalmente, la fabricación de una prótesis implan-tosoportada consta de varios pasos para la obtención deuna estructura que descanse pasivamente. A pesar deldiseño protésico, es necesario asegurar la longevidad delos implantes osteointegrados y obtener un alto nivel deéxito. Tanto las complicaciones quirúrgicas como las pro-tésicas son comunes y es necesario tomar todas las pre-cauciones necesarias para minimizar las probables com-plicaciones a corto o largo plazo. Otras complicaciones

protésicas se pueden describir como “complicacionesbiomecánicas”, que dificultan la precisión en las estruc-turas (ejemplo: metálicas y/o cerámicas), lo que provocacambios tridimensionales en su fabricación y crea comoresultado una sobreestructura no pasiva en la prótesisimplantosoportada final. Se han creado múltiples estra-tegias y técnicas para disminuir la distorsión de lasestructuras implantosoportadas y así crear pasividad1. Esesencial crear una impresión final precisa de los implan-tes para asegurar la duracion de los tratamientos ofreci-dos. Varios autores2-5 sugieren técnicas alternativas parala creación de una guía de verificacion y asegurar la pasi-vidad de la futura prótesis implantosoportada.

Las guías de verificación han sido empleadas en elárea de la implantología oral con diversos tipos de mate-riales4-7, y han ofrecido diferentes técnicas para la tomade impresión final que disminuían los microdesajustes8.La razón por la que se crea una guía de inserción de losimplantes es para poder transferir intraoralmente la posi-ción de los mismos en la impresión final9. Se han emple-ado diferentes materiales para ferulizar la posición de losmismos y se ha comprobado la superioridad de las resi-nas acrílicas autopolimerizables y/o el yeso piedra10-12. Laliteratura actual describe alternativas en las que se utili-zan aditamentos protésicos, como pilares provisionalesde titanio (non-engaging) y resina de distorsión ultra-baja para poder ferulizar la posición de los implantes yevaluar la precisión de la impresión final15-17, pero tiene




como desventaja la distorsión dimensional. Este articulodescribe otra técnica alternativa para la rectificacionintraoral después de haber tomado la impresión finalpara obtener una posición y angulación precisa de losimplantes a través de una guía de yeso piedra de tipo IV.

Procedimientos

1. Después de haber tomado una impresión final de losimplantes, se crea un modelo de trabajo, que constade tejido gingival de silicona (G-mask, GC, Japón) yyeso dental tipo III (Microstone®, Whip Mix, Louisville,KY ). Se esperan 30 minutos de fraguado de acuerdocon el fabricante (fig. 1).

2. Se lubrica el modelo de trabajo con gel de petrolato(Vaselina®, Unilever, N.V) como medio separador y secolocan pilares de titanio provisionales, que son todos

non-engaging y únicamente uno engaging que fun-ciona como guía de alineación (fig. 2).

3. Se coloca una pared de cera rosa para dentaduras(Kerr®) para así crear una barrera de protección quedelimite el yeso piedra (fig. 3).

4. El yeso piedra de tipo IV (Die-Keen®, Whip Mix, Louis-ville, KY) se coloca intentando no bloquear las entra-das de acceso del tornillo de los pilares. Éste puedeprotegerse con cera o silicona. El tiempo de fraguadodel yeso piedra tipo IV es de 45 minutos de acuerdocon el fabricante (fig. 4).

5. La guía de verificación ya fraguada se puede desator-nillar y recortar para evitar bordes ásperos que dañenla mucosa oral. Se continúa con la prueba de verifica-ción intraoral (figs. 5 y 6).

6. En caso de que la impresión final sea incorrecta, inme-diatamente la guía de yeso piedra se romperá en laporción donde no se encuentre pasiva.

Fig. 1. Fig. 2.

Fig. 3. Fig. 4.




Las ventajas de dicha técnica son:• Asegura la precisión del modelo de trabajo para la fabricación de la prótesis final.• No es necesaria la verificación radiográfica.• Disminuye el tiempo de trabajo clínico.• No es necesario el uso de materiales adicionales o múltiples procedimientos.En cuanto a las desventajas, se requiere tener previamente todos los materiales necesarios a tiempo y hacer uso del

laboratorio.Esta técnica innovadora nos provee de una alternativa como guía de verificación para el dentista restaurador en

beneficio de la creación de la prótesis implantosoportada final.

Bibliografía1. Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL. Strategies to achieve fit in implant Prosthodontics: a review of the literature. International Journal of Prosthodontics 1999; 12(2): 167-78.

2. Knudson RC,Williams EO, Kemple KP. Implant transfer coping verification jig. Journal of Prosthetic Dentistry. 1989; 61: 601-2.

3. McCartney JW, Pearson R. Segmental framework matrix: master cast verification, corrected cast guide, and analog transfer template for implant-supported prostheses. Journal of

Prosthetic Dentistry. 1994; 71:197-200.

4. Papazian S, Morgano SM. Use of aluminium strips to fabricate verification jig for an implant-supported fixed partial denture.Journal of Prosthetic Dentistry. 1998; 79:350-2.

5. Schneider A, Kurtzman GM, Silverstein LH. Improving implant framework passive fit and accuracy through the use of verification stents and casts. Journal of Dental Techno-

logy. 2001;18:23-5.

6. De La Cruz JE,Funkenbusch PD,Ercoli C, Moss ME,Graser GN,Tallents RH. Verification jig for implant-supported prostheses: A comparison of standard impressions with verifi-

cation jigs made of different materials.Journal of Prosthetic Dentistry. 2002;88:329-36.

7. Silverstein LH, Kurtzman GM, Schneider A. Preprosthetic Extraoral Verification For Implant-Supported Restorations. Practical Procedures in Aesthetic Dentistry 2002; 14:

737-41.

8. Wang TM, and Lin LD. A technique to transfer screw-retained angled abutments before inserting a definitive prosthesis. Journal of Prosthetic Dentistry 2006; 96: 222-3.

9. Chang BMW, and Wright RF. A sold bar splint for open-tray implant impresión technique.Journal of Prosthetic Dentistry 2006; 96: 143-4.

10. Inturregui JA, Aquilinio SA, Rythers JS, Lund PS. Evaluation of three impresión techniques for osseointegrated oral implants. Journal of Prosthetic Dentistry 1993; 69: 503-9.

11. Assif D, Marchak B, Schmidt A. Accuracy of implants impresión techniques. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1996; 11: 216-22.

12. Assif D, Nissan I,Varasano I, Singer A. Accuracy of implant impresión splinted technique: effect of splinting material. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 1999;

14: 885-8.

13. Parel SM. The single-piece milled titanium Implant Bridge.Dentistry Today 2003;22(2): 1-4.

14. Mojon P, Oberholzer JP, Meyer JM, Belser UC. Polymerization shrinkage of index and pattern acrylic resins.Journal of Prosthetic Dentistry 1990; 64(6): 684-688.

14. De la Cruz JE, Funkenbusch PD, Ercoli C, et al. Verification jig for implant-supported prostheses: A comparison of standard impressions with verification jigs made of different

materials.Journal of Prosthetic Dentistry 2002; 88(3): 329-336.

Agradecimiento

A la Universidad de Loma Linda y el Centro de Prostodonciae Implantología Dental por haber apoyado

la elaboración de este artículo.

Fig. 5.

Fig. 6.




Restauración del soporte periodontal: una revisión de cuándo, cómo y por qué


Dr. Timothy J. HemptonAUTORES

Dr.Timothy J. Hempton. Profesor clínicoasociado y director asistente, Departamento

de Periodoncia, Tufts University, School ofDental Medicine, Boston, MA. Práctica priva-

da en periodoncia e implantes, Dedham,MA. Diplomate American Board

of Periodontology.

Dr. José Nart Molina. Profesor asociado delDepartamento de Periodoncia, Universitat

Internacional de Catalunya, Barcelona. Práctica privada en periodoncia eimplantes, Barcelona. Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts

University, School of Dental Medicine, Boston, MA. Elegible, AmericanBoard of Periodontology. [email protected]

Dr.Vikram Likhari. Práctica privada en periodoncia e implantes, Seattle,Washington. Certificado en periodoncia e implantes, Tufts University,

School of Dental Medicine, Boston, MA. Elegible, American Board ofPeriodontology.

Dra. Leticia Rodríguez Varo. Residente de posgrado del Departamentode Periodoncia, Tufts University, School of Dental Medicine, Boston, MA.

Doctor en Odontología, Universidad de Barcelona.

Dr. Eduardo Marcuschamer Gittler. Residente de posgrado delDepartamento de Periodoncia, Tufts University, School of Dental

Medicine, Boston, MA.

La enfermedad periodontal da como resultado la pérdida clíni-ca de inserción, lo que puede llevar a la pérdida del diente. Elreconocimiento de la pérdida de inserción periodontal se llevaa cabo mediante cambios en las profundidades de sondaje y/orecesiones, así como en la comparación de radiografías toma-das en dos intervalos de tiempo diferentes. El tratamiento perio-dontal reduce el riesgo de progresión de la enfermedad perio-dontal pero no se lleva a cabo con éxito en todas las situacio-nes. Muchos profesionales evitan totalmente el tratamientoperiodontal quirúrgico y se dirigen al tratamiento con implan-tes, que han demostrado tener éxito en pacientes que fueronrecidivantes a la terapia periodontal1. Sin embargo, en algunasocasiones, la terapia quirúrgica periodontal con colgajo pararestaurar la pérdida de soporte periodontal mejora el pronósti-co de los dientes.

El propósito de este artículo es revisar las características clíni-cas, hallazgos radiográficos y las consideraciones sistémicas quenos proveerán de fundamentos convincentes para restaurar lapérdida de soporte periodontal mediante el acceso quirúrgicocon colgajo, para facilitar la retención del diente. Se revisaránmateriales como los injertos de hueso, membranas y factoresde crecimiento, como las proteínas derivadas de la matriz delesmalte, que son empleados para interferir con el proceso decicatrización.

Fundamentos para la intervención quirúrgica

Una vez completada la fase I de la terapia periodontal, se reeva-lúa al paciente con periodontitis crónica. Cuando existen bolsasresiduales, se toma la decisión respecto si habrá una terapia conintervención quirúrgica o si podremos mantener el área sin tra-tamiento quirúrgico. Ha sido documentada en la literatura laincapacidad para el acceso completo a las superficies radicula-res en el raspado y alisado radicular. Ravani y cols.2 demostraronque áreas con una profundidad al sondaje mayor a 5 mm pre-sentaban cálculo subgingival residual tras el raspado y alisadoradicular con curetas.

Stambaugh y cols.3 también evaluaron la eficacia de la tera-pia no quirúrgica, para lo que utilizaron instrumentación ultra-sónica. La máxima profundidad de sondaje –la profundidad a laque la instrumentación de la superficie radicular fue detectadaaunque no siempre completa– fue descrita como “instrumenta-ción límite”, con un promedio de 6,1 mm. En el mismo estudio,el promedio de profundidad de bolsa donde la instrumenta-ción radicular obtenía una superficie libre de placa o cálculo–descrita como “eficiencia de las curetas”– fue de 3,73 mm.

Claramente existen ventajas con el acceso quirúrgico, por-que nos ofrece la oportunidad para un raspaje y alisado de lassuperficies radiculares más efectivo. Bajo circunstancias apro-piadas, la intervención quirúrgica incrementará el soporte perio-dontal y permitirá el mantenimiento a largo plazo de la denti-



ción tratada. Evitar esta oportunidad, particularmente cuandoradiográficamente los defectos óseos son angulares, dará comoresultado una continua pérdida de soporte periodontal y lapotencial pérdida del diente4. Aunque la terapia con implantespudiera ser utilizada tras la extracción de un diente afectadoperiodontalmente, la destrucción ósea asociada a ese dientepodría dar como resultado una deformidad severa del rebordealveolar. Como consecuencia, se precisarán procedimientos adi-cionales de aumento óseo en conjunción con la colocación delimplante.

La cirugía provee el acceso para visualizar el defecto, lo quefacilita el minucioso desbridamiento radicular y el mantenimien-to de la dentición implicada. Un resultado quirúrgico exitosonegará la necesidad de un tratamiento complejo con implan-tes, lo que incrementará los costes al paciente.

Restauración del soporte periodontal:reparación vs regeneración

Cuando la intervención quirúrgica produce un incremento delsoporte periodontal, existe una reducción en la profundidad desondaje y, además, las radiografías muestran relleno óseo deldefecto. La naturaleza del restablecimiento del soporte perio-dontal puede ser mediante reparación o regeneración.

¿Qué es reparación?Cuando hablamos de reparación nos referimos a un tejido cica-tricial que no restaura completamente la arquitectura o la fun-ción5. Cuando se repara el soporte periodontal, un nuevo tejidoconectivo gingival y posiblemente hueso nuevo crecerá dentrodel defecto. Esto, sin embargo, es sólo una restauración parcialde los tejidos periodontales. La forma en la que este tejido rege-nerado se une a la superficie radicular difiere de la inserción ori-ginal. Antes del establecimiento de la enfermedad periodontal,el hueso y el tejido conectivo se unen a la raíz del diente median-te el ligamento periodontal (LP), que se une a la superficie de laraíz cubierta con cemento. En la reparación, no se desarrollanuevo cemento ni LP. Por lo tanto, en la reparación hay una res-tauración parcial de los tejidos periodontales. El nuevo tejidoconectivo gingival regenerado y el posible hueso nuevo se unena la raíz mediante lo que se conoce como un epitelio largo deunión o una adaptación del tejido conectivo.

¿Qué es regeneración?Regeneración se define como la reproducción o reconstitu-ción de la parte perdida o dañada5. Cuando el soporte perio-dontal se regenera, los tejidos conectivos gingivales y posi-blemente hueso nuevo rellenarán el defecto. Como estostejidos regenerados se unen a la superficie radicular, es simi-lar a la inserción original. Cuando se completa la cicatriza-ción, el hueso y el tejido conectivo se unen a la raíz median-te el nuevo LP, que inserta las fibras que emergen de lasuperficie radicular cubierta con nuevo cemento. En rege-neración hay una completa restauración del soporte de lostejidos periodontales perdidos y se recupera la función y laarquitectura6.

Determinantes de éxito para restablecer el soporteperiodontalExisten dos tipos de defectos óseos descritos en la literatura, delos cuales se puede obtener un resultado predecible y positivocuando se tratan quirúrgicamente para incrementar la inserciónperiodontal. El primer tipo de defecto óseo es conocido comoel defecto intraóseo. Está asociado con una apariencia radiográ-fica de pérdida ósea angular o vertical. El segundo tipo de defec-to es la dehiscencia alveolar, que no se puede observar pormedio de radiografías.

El defecto intraóseoEste tipo de defecto lleva consigo la destrucción de tejido óseodentro de los límites del alveolo, lo que significa que la base dela bolsa periodontal se encuentra apical a la cresta ósea adya-cente. Este tipo de defecto lo podemos encontrar en las superfi-cies proximales o bien en las superficies vestibulares y/o lingua-les de los dientes. Frecuentemente, el defecto se encuentra enla superficie interproximal de la raíz. El sondaje periodontal esmás severo en la superficie interproximal de la raíz involucraday decrece conforme nos acercamos a los ángulos de transiciónvestibular y/o lingual. La exposición quirúrgica facilita la visuali-zación del defecto. El defecto se puede caracterizar por el núme-ro de paredes óseas adyacentes a la superficie de la raíz.

El primero en describir y documentar el tratamiento con éxi-to de este tipo de defectos fue Pritchard7,8. El tratamiento deldefecto intraóseo ha demostrado ser un tratamiento predeci-ble, descrito también por otros investigadores que han obteni-do regeneración9.

La dehiscencia óseaUn segundo tipo de defecto óseo susceptible de ser repara-do o regenerado es la dehiscencia ósea10. Este tipo de defec-to óseo es un defecto supraóseo, que se presenta en lassuperficies vestibular y/o lingual del diente afectado. El hue-so interdental se encuentra intacto. Normalmente, la crestaósea vestibular y/o lingual del diente se localiza aproxima-damente 2 mm apical a la cresta ósea interdental. Cuandoel hueso vestibular se encuentra más apical de 3 mm desdela línea amelocementaria, entonces se considera una dehis-cencia. Probablemente este resultado sea debido a movi-mientos de ortodoncia vestibulares o linguales sobrepasan-do los límites del alveolo, al mecanismo eruptivo del diente,a la pérdida de soporte por enfermedad periodontal o alcepillado traumático.

Clínicamente, si la dehiscencia está asociada con pérdida desoporte periodontal, se manifiesta en forma de recesión, bolsaperiodontal o una combinación de ambas. El restablecimientocon éxito del soporte periodontal en estos tipos de defectostambién se ha documentado en la literatura11.

El defecto intraóseo: hallazgo radiográficoLos defectos intraóseos en la superficie interproximal del dientese muestran en la radiografía como defectos angulares. Undefecto que radiograficamente se muestra como angular yestrecho tendrá mejor pronóstico al tratamiento12. La pared dehueso adyacente a la superficie de la raíz forma un ángulo agu-

diente, puede estar rodeada por paredes intactas de hueso. Enestas circunstancias, el defecto se describe como un defecto detres paredes.

El diagrama A muestra un defecto de tres paredes en lasuperficie distal de un segundo premolar mandibular. La corti-cal lingual interdental se llama pared 1. El hueso proximal enmesial del molar adyacente es la segunda pared. La tercerapared en el diagrama es la cortical vestibular interdental. Estetipo de defecto es el que mejor pronóstico tiene para rellenoóseo.

Si además el hueso interproximal del diente adyacentese ha perdido, el defecto se conoce como cráter o defectode dos paredes. El pronóstico para este tipo de defecto espeor, ya que es más difícil promover el relleno óseo que enun defecto de tres paredes. Si el único hueso remanenteadyacente a la superficie de la raíz involucrada es el huesoproximal del diente adyacente o del área de la zona edéntu-la, el defecto es de una pared y se describe como “hemisep-tum”. El pronóstico para este defecto es peor que el de dosparedes. En resumen, con respecto al pronóstico para elrelleno óseo relacionado con el número de paredes óseasadyacentes, la progresión es: tres paredes > dos paredes >una pared.

La dehiscencia ósea: apariencia quirúrgica/clínicaComo mencionamos previamente, las radiografías no indi-can si la dehiscencia está presente o no. Sin embargo, laexposición quirúrgica muestra una completa visualizacióndel defecto. Aunque las radiografías pueden indicar algunacantidad de pérdida de hueso interproximal, la extensiónde la pérdida ósea en el área interdental ahora se puedevisualizar completamente. Una dehiscencia es una pérdidade hueso supraósea asociada solamente con los aspectosvestibulares y linguales. La exposición quirúrgica no sólopermite la visualización de la altura ocluso-apical de ladehiscencia sino que también podemos observar la anchu-ra mesiodistal. Además, podremos determinar la prominen-cia de la raíz fuera del alveolo. El diagrama B ilustra unadehiscencia en la superficie vestibular del segundo premo-



do en relación a la superficie radicular del diente involucrado.En el caso de un defecto estrecho, el hueso adyacente seencuentra muy próximo a la raíz del diente involucrado. Unavez desinfectada la raíz, el defecto remanente tiene poca dis-tancia al hueso, por tanto el movimiento lateral del proceso decicatrización del hueso está muy cercano a la superficie radicu-lar. Un defecto amplio se asocia con un ángulo más abierto conrespecto al hueso interproximal adyacente y a la superficie radi-cular del diente involucrado. Una vez desinfectada la raíz, eldefecto remanente tiene mayor distancia al hueso, por lo tanto,el movimiento lateral del proceso de cicatrización del hueso estámás alejado de la superficie radicular. En este caso, el pronósti-co del diente es menos predecible13. Resumiendo: cuanto másestrecho es el defecto, mejor pronóstico.

La profundidad del defecto es un parámetro importantetambién relacionado con un pronóstico favorable14. Uno podríaanticipar que un defecto óseo profundo; puede tener peor pro-nóstico que un defecto poco profundo; sin embargo, es todo locontrario15. Reconocer este concepto puede guiar a los profesio-nales hacia una visión más positiva con respecto al potencial detratamiento con éxito de defectos angulares profundos al obser-varlos en una radiografía. Resumiendo: cuanto más profundo,mejor.

La dehiscencia ósea: hallazgo radiográficoLas radiografías no nos indican si una dehiscencia está pre-sente o no. Sin embargo, pueden indicar la pérdida de huesointerproximal. El pronóstico para el tratamiento con éxito deuna dehiscencia puede verse afectado por el nivel de huesointerdental adyacente. El potencial para la nueva insercióndisminuye cuando la cresta ósea adyacente mesial y distal ala dehiscencia es apical al nivel normal (2-3 mm desde la líneaamelocementaria).

El defecto intraóseo: apariencia quirúrgica/clínicaTras la elevación del colgajo y la remoción del tejido de granula-ción asociado con el defecto, podemos observar la morfologíaósea adyacente a la superficie radicular involucrada. La destruc-ción periodontal, localizada en la superficie interproximal del

Diagrama A. Defecto intraóseo de tres paredes en el aspecto distal de un segundo premolar inferior.

Diagrama B. Dehiscencia en la superficie vestibular de un segundo premolarsuperior.



lar mandibular. El hueso interdental está intacto y se ha per-dido una porción significativa de la tabla vestibular.

El tratamiento de una dehiscencia es predecible si el huesointerdental está intacto. El potencial para ganar inserción tras eltratamiento decrece cuando la cresta ósea adyacente en mesialy distal de la dehiscencia es apical al nivel normal.

Acceso para la remoción del cálculoReconociendo que una remoción efectiva es la clave para unresultado exitoso, la capacidad para ver e instrumentar la raíz escrítica. Por lo tanto, un acceso quirúrgico adecuado mejorará elpronóstico. El diseño del colgajo para la regeneración periodon-tal normalmente involucra incisiones sulculares y preserva lostejidos de la papila y una elevación del colgajo a espesor total,apical a la línea mucogingival16. Los instrumentos que se pue-den utilizar para facilitar la remoción incluyen curetas, aparatosultrasónicos y fresas de diamante.

En 1979, Canis y cols.17, utilizando microscopia electrónica,observaron que en muchas ocasiones el cálculo y el cementoadyacente eran virtualmente indistinguibles. Con este tipo deadherencia tan tenaz, pueden ser necesarios instrumentos rota-torios de alta velocidad con punta de diamante o instrumentosultrasónicos con punta de diamante para remover el cálculo y elcemento contaminados18. Las lupas de alta magnificación tam-bién son de gran ayuda para evaluar la correcta remoción delcálculo.

Higiene oral y mantenimiento posoperatorioCortelini y cols.19 demostraron que la eficacia de la higiene oral yde un programa de mantenimiento apropiado son determinan-tes críticos para el éxito a largo plazo. En su investigación, mos-traron que pacientes con revisiones de mantenimiento perio-dontal esporádicas, comparados con pacientes con un apropia-do soporte periodontal, tenían un incremento significativo deriesgo para continuar con la pérdida de soporte periodontal.Por lo tanto, se recomienda avisar al paciente de que un resulta-do posoperatorio exitoso a los seis meses es únicamente tem-poral. Un resultado con éxito a largo plazo se produce si elpaciente comprende que lo que padece es una patología cróni-ca y que necesita una terapia periodontal de por vida. La buenahigiene oral y el mantenimiento son críticos.

El paciente fumadorEl tabaquismo puede alterar la vascularización del tejido gingi-val, disminuyendo la quemotaxis de los neutrófilos y provocan-do un déficit en la función de los fibroblastos. Se produce unareducción de la tensión de oxígeno en la vascularidad gingival,lo que favorece el desarrollo de bacterias facultativas o anaero-bias y su progresión en bolsas periodontales. Al decrecer la que-motaxis de los neutrófilos, se debilitan las defensas de los teji-dos periodontales, ya que los neutrófilos son la primera línea dedefensa inmunológica en el periodonto. Los fibroblastos jueganun papel muy importante en el mantenimiento y reparación delperiodonto. Un debilitamiento de su función produce un efectonegativo en la calidad y la cantidad de colágeno producida porlos fibroblastos, lo que dificulta la reparación del daño produci-do por la invasión bacteriana.

Los efectos del tabaco en la cicatrización son claramentenegativos. Tonetti y cols. demuestran una ganancia de inserción

periodontal del 50% en los fumadores con respecto a los nofumadores tratados con regeneración tisular guiada20. Paraincrementar el éxito del resultado, el odontólogo debería com-prometer al paciente en un programa para dejar de fumar.

Productos comercialmente disponibles,usados como herra-mientas coadyuvantes para la restauración del periodontoDado que la anatomía del defecto juega un papel fundamentalpara producir un resultado positivo cuando intentamos restau-rar el soporte periodontal, ¿por qué los dentistas deberíanemplear productos comercialmente disponibles como injertosde hueso, membranas y proteínas del esmalte? Para intentarresolver esta pregunta, los profesionales deben cuestionarseprimero lo siguiente:1. ¿Qué son?2. ¿De dónde provienen?3. ¿Qué efecto producen?4. ¿Producen lo que deberían producir?

Hay muchos productos comercialmente disponibles que sepueden usar durante los procedimientos quirúrgicos para facili-tar la restauración del soporte periodontal. Estos productos sedividen en tres categorías: injertos de hueso, membranas y fac-tores de crecimiento.

Injertos de huesoLa ventaja de utilizar un injerto de hueso es que éste sea osteo-inductivo y osteoconductivo. La osteoconductividad describeel modo por el que el injerto de hueso es una estructura quefacilita que el nuevo hueso se desarrolle alrededor. La propie-dad de la osteoinducción es la de que el injerto estimula los teji-dos adyacentes para formar el hueso nuevo.

Los injertos de hueso se pueden dividir en autógenos, aloin-jertos y xenoinjertos. Además, hay otros que son sustitutos óse-os, como materiales aloplásticos. El hueso autógeno se obtienedel mismo paciente. Esto involucra a una segunda área quirúr-gica. Un aloinjerto es un injerto de hueso que se obtiene demiembros de la misma especie (cadáveres humanos). En la tera-pia periodontal, el aloinjerto más comúnmente utilizado alre-dedor de los dientes es el aloinjerto de hueso humano desmi-neralizado liofilizado (DFDBA). Está disponible comercialmenteen muchos bancos de hueso. En teoría, este injerto contieneproteínas morfogenéticas. La cantidad de proteínas morfoge-néticas disponibles en este hueso se ha demostrado que varíade banco a banco y puede también verse afectado por la edaddel donante. Como resultado, el potencial osteoinductivo pue-de estar significativamente limitado21. Respecto a la capacidadregenerativa para desarrollar nuevo cemento y un LP nuevo,Bowers y cols. demostraron que DFDBA puede facilitar la rege-neración en las superficies de raíces previamente afectadas22.

Los xenoinjertos son injertos de hueso obtenidos de otrasespecies. El injerto utilizado más comúnmente hoy en odonto-logía es el injerto de hueso bovino inorgánico obtenido de lasvacas. La evaluación histológica de Camelo y cols.23 y Mellonig24

reveló que las partículas del injerto se amalgaman en el nuevohueso. Por lo tanto, este injerto ha demostrado ser osteocon-ductivo. Aunque Camelo y Mellonig demostraron regeneracióncon este tipo de injertos, ambos investigadores emplearonmembranas. Este xenoinjerto usado solo no ha demostradoregeneración. Debido a que el injerto contiene sólo mineral tras


el procesamiento, las proteínas morfogenéticas no están pre-sentes; por lo tanto, no es un producto osteoinductivo.

Los injertos aloplásticos son injertos sintéticos. La hidroxiapa-tita y el fosfato tricálcico son ejemplos. No son osteoinductivos.Los fabricantes de estos productos, sin embargo, afirman queson osteoconductivos. En la década de los 70 y los 80 fue utiliza-da la hidroxiapatita no reabsorbible. La evaluación histológicade este material demostró que el tejido del injerto se rodeabapor tejido conectivo, y formaba una encapsulación fibrosa25. Laevaluación histológica del fosfato tricálcico también demostróencapsulación fibrosa y mínima o ninguna formación de hueso.No hay evidencia de formación de nuevo cemento o LP26.

MembranasLas membranas fueron desarrolladas para excluir el epitelio delas zonas de cicatrización alrededor de los dientes tratados concirugía periodontal27. La función de estas membranas no es pro-ducir hueso sino interferir con el proceso de cicatrización. En elproceso normal de cicatrización periodontal posquirúrgica laherida se cierra por un epitelio largo de unión28. La ventaja deuna membrana es permitir el tiempo suficiente para que lascélulas pluripotenciales del LP migren hacia el coágulo protegi-do y estable. Estas células primitivas se diferencian subsecuen-temente en cementoblastos que forman nuevo cemento yfibroblastos que producen el LP. Finalmente, deberá formarseuna nueva inserción que consiste en fibras de LP perpendicula-res a la superficie radicular. Estas fibras se conectan con lasrecién formadas fibras de Sharpey que se originan del nuevocemento. Este proceso es comúnmente conocido como rege-neración tisular guiada.

Para determinar si la regeneración tisular guiada realmentese produce después del tratamiento, en múltiples casos investi-gadores realizaron biopsias en bloque de dientes tratados ynotaron que las membranas sí funcionan. Una evidencia nota-ble de nuevo cemento y nuevo LP, por encima de la porción másapical de la superficie radicular contaminada, ha sido demostra-da por Gottlow y cols29.

Factores de crecimientoLos factores de crecimiento comercialmente disponibles son lasproteínas derivadas de la matriz del esmalte (amelogenina) y larecombinación humana de los factores de crecimiento deriva-dos de las plaquetas (rhPDGF). La rhPDGF se suministra con unmaterial de relleno inerte (fosfato tricálcicoß) con el que se mez-cla antes de la colocación30. Las proteínas derivadas de la matrizdel esmalte son factores de crecimiento obtenidos de los folícu-los dentarios en desarrollo de los fetos del cerdo. A este materialse le considera un xenoinjerto. Comparando con las membra-nas que permiten un tiempo adecuado para que las células delligamento periodontal migren dentro de la herida, las proteínasderivadas de la matriz del esmalte aceleran el crecimiento de lascélulas pluripotenciales del ligamento periodontal en compara-ción al desarrollo normal de las células del epitelio y del tejidoconectivo31. Así, las células del ligamento periodontal ganan lacarrera de la cicatrización y previenen la invaginación del epite-lio. Como resultado, se obtiene una nueva inserción en vez deun epitelio largo de unión. Esta estrategia para acelerar el creci-miento celular se conoce como ingeniería tisular.

¿Realmente las proteínas derivadas de la matriz del esmaltedesarrollan nuevo cemento y nueva inserción? Yukna y cols.32 uti-lizaron las proteínas derivadas de la matriz del esmalte en lassuperficies radiculares de diez pacientes en cirugía periodontal.Las superficies radiculares tratadas fueron evaluadas histológica-mente. Desafortunadamente, no se observó un resultado prede-cible. Una de cada tres raíces cicatrizaba con un epitelio largo deunión, una de cada tres cicatrizaba mediante una adhesión fibro-sa a la raíz y una de cada tres desarrollaba una nueva inserción.

Con respecto a los resultados terapéuticos obtenidos al tra-tar defectos intraóseos con rhPDGF, los investigadores observa-ron que inicialmente la ganancia de inserción clínica se incre-mentó significativamente. Después de seis meses, sin embargo,la cantidad de inserción clínica ganada no fue significativamen-te mayor que el grupo control33. En resumen: rhPDGF acelera lacicatrización.

Fundamentos para la utilización de materiales comercialesadicionales, disponibles para facilitar la restauración delperiodontoDe las discusiones previas, queda claro que algunos de estosproductos pueden restituir el aparato de inserción a diferenciadel epitelio largo de unión. Aunque el uso de materiales adicio-nales incrementa el coste al paciente, existen otras razones porlas que el terapeuta debe considerar su empleo. El uso coadyu-vante de aloinjertos aumenta la inserción clínica, reduce la pér-dida de la cresta ósea e incrementa el relleno óseo si lo compa-ramos con el tratamiento únicamente de desbridamiento concolgajo abierto34. Estudios de los defectos tratados con DFDBAcombinados con una membrana, en comparación con defectostratados con DFDBA únicamente, también han revelado mayorincremento en la ganancia de inserción clínica y reducción en laprofundidad al sondaje35,36.

Estos hechos se suelen producir porque los materiales coad-yuvantes crean una matriz para la protección, estabilidad ymaduración del coágulo. Estos efectos son particularmenteimportantes cuando nos encontramos con defectos intraóseosque no se contienen bien o en dehiscencias en las que encon-tramos pérdida interdental de hueso37. Las mejoras en la inser-ción clínica han sido cuantificadas. Needleman y cols., en unarevisión sistemática, compararon el uso de membranas versusdesbridamiento con colgajo abierto únicamente. Observaronuna ganancia de inserción clínica de 1,25 mm38. En otra revisiónsistemática, Trombelli y cols. compararon las proteínas deriva-das de la matriz del esmalte a la terapia con desbridamiento acolgajo abierto. Observaron una ganancia clínica de 1,3 mm39.Al comparar estas dos revisiones, parece que el uso de mem-branas y proteínas derivadas de la matriz del esmalte tiene efec-tos similares en la ganancia del nivel de inserción clínica. Ade-más, las ganancias observadas en ambas revisiones fueron esta-dísticamente significativas comparadas con el desbridamientocon colgajo abierto únicamente.

En resumen, el uso de aloinjertos, membranas y proteínasderivadas de la matriz del esmalte puede mejorar los resultadosdel tratamiento. Estos materiales tienen una ventaja, especial-mente cuando anatómicamente el defecto periodontal no esfavorable para la regeneración. Con respecto a rhPDGF, éste sepuede emplear para acelerar el proceso de cicatrización.



Presentaciones de casosCaso 1Un hombre de 44 años, afroamericano, con buena salud gene-ral, se presenta con un defecto intraóseo profundo en la caramesial del primer molar inferior izquierdo. La profundidad alsondaje varía de 7 a 9 mm en la superficie mesial de este diente(figura 1). La profundidad al sondaje en la superficie distal delsegundo premolar inferior izquierdo era de 4 a 5 mm. Laprofundidad al sondaje en la superficie vestibular y lingualasí como en los ángulos distales estaba dentro de la norma-lidad. Se detectó cálculo subgingival aunque el pacientehabía completado la fase I periodontal con raspado y alisa-do radicular. La radiografía del defecto puede verse en lafigura 2. Ésta muestra una pérdida ósea angular severa en elaspecto mesial de la raíz del primer molar inferior izquierdo.El hueso en el área de la furca está intacto. Es evidente la

pérdida de hueso moderada en la superficie distal del pri-mer molar inferior izquierdo.

Basándonos en el análisis radiográfico y en los sondajes pre-vios al tratamiento, se determinó que el paciente tenía un defec-to intraóseo profundo en la superficie mesial del primer molarinferior izquierdo. Se determinó que el defecto óseo fuera trata-do mediante un procedimiento periodontal diseñado para res-taurar el soporte periodontal perdido. Se realizaron incisionesintrasulculares por vestibular y lingual, seguidas por una eleva-ción de un colgajo de grosor total, desde el aspecto distal delprimer premolar inferior izquierdo a la superficie distal delsegundo molar inferior izquierdo. Después de la degranulacióndel área, se observó el defecto intraóseo en la superficie mesialdel primer molar. Las paredes óseas en la superficie vestibular ylingual, así como en la superficie distal del segundo premolar,hicieron que el defecto fuera diagnosticado como un defectode tres paredes (figura 3).

Fig. 1. Profundidad de sondaje en un rango de 7 a 9 mm en la cara mesial delprimer molar inferior izquierdo.

Fig. 2. Radiográficamente observamos pérdida ósea angular severa en mesialdel primer molar inferior izquierdo.

Fig. 3. Se determinó que el defecto era de tres paredes.



Se realizó un raspado y alisado radicular de las superfi-cies contaminadas con curetas, instrumentación ultrasó-nica e instrumentos rotatorios con punta de diamante.Después de limpiar las superficies radiculares, se decidiómejorar la inserción clínica y acelerar el crecimiento decélulas pluripotenciales del ligamento periodontalmediante el uso de proteínas derivadas de la matriz delesmalte (figuras 4 y 5). La figura 6 es una radiografía poso-peratoria del área a los 18 meses. Se obtuvo un rellenoóseo significativo. El resultado clínico lo podemos obser-var en la figura 7. La profundidad al sondaje se redujo a 4mm en la raíz mesial del primer molar inferior izquierdo.Se observó algo de recesión.

Caso 2Hombre sano, de 34 años, con una profundidad al sondaje de 6mm en la superficie vestibular del canino inferior derecho (figu-ras 8 y 9). No había pérdida de inserción en interproximal. Sedetectó un cálculo subgingival durante el examen inicial. Elpaciente había sido tratado previamente con raspado y alisadoradicular. Había padecido en varias ocasiones Inflamación deltejido y dolor.

Se tomó la decisión de elevar un colgajo para eliminar el cál-culo de la superficie radicular. La incisión vertical para liberar latensión del colgajo se realizó en la superficie distal del caninoinferior derecho y una incisión intrasulcular hasta ángulo mesialdel incisivo lateral inferior derecho (figura 10). Después de ele-

Fig. 6. La radiografía de la zona a los 18 meses muestra que se ha conseguido unrelleno óseo significativo.

Fig. 7. Situación clínica al año y medio.

Fig. 4 y 5. Se tomó la decisión de estimular la ganancia de la inserción clínica y acelerar el crecimiento de células pluripotenciales del LP medianteel uso de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte.



Figs. 8 y 9. Un hombre de 34 años se presenta con una profundidad de sondaje de 8 mm en la superficie vestibular de canino inferior derecho. La profundidad delsondaje interproximal era de 2 a 3 mm.

Fig. 10. Se realizó una incisión vertical para liberar el colgajo, distal al caninoinferior derecho, seguido de una incisión intrasulcular hacia el ángulo mesial del

incisivo lateral inferior derecho.

Fig. 11. Después de la elevación del colgajo, podemos observar el cálculo en la superficie radicular.

var el colgajo, se observó un cálculo en la superficie radicular(figura 11). Se utilizó un instrumento ultrasónico con punta dediamante para el desbridamiento (figura 12). Tras el desbrida-miento, se puede observar la raíz en la figura 13. Obsérvese quela anatomía ósea es consistente con la dehiscencia. Se aplicaronlas proteínas derivadas de la matriz del esmalte en la superficieradicular para acelerar el crecimiento de las células pluripoten-ciales del ligamento periodontal (figura 14). El colgajo se reposi-cionó y se suturó con vicryl 5-0 (figura 15).

Al año, la profundidad al sondaje en la superficie vestibulardel canino inferior derecho era de 2 a 3 mm (figura 16).

Conclusiones

La pérdida de inserción severa alrededor de dientes nodebe suponer sistemáticamente la extracción de los mis-mos. La terapia quirúrgica periodontal ha demostrado serefectiva para eliminar el cálculo radicular subgingival, tra-tar defectos intraóseos y dehiscencias. Las membranas,injertos óseos y factores de crecimiento pueden ayudar-nos a conseguir la resolución de los defectos óseos y laregeneración del periodonto.


Fig. 12. Se utilizó un instrumento ultrasónico recubierto de diamantepara el desbridamiento de la raíz.

Fig. 13. Tras el desbridamiento de la raíz, podemos observar que el área estálimpia.

Fig. 14. Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte fueron aplicadas en lasuperficie radicular para acelerar el crecimiento de las células pluripotenciales del LP.

Fig. 15. El colgajo se reposicionó y se suturó con Vicryl 5-0.

Fig. 16. Al año, podemos observar que la profundidad al sondaje en el aspectovestibular de la superficie del canino inferior derecho es de 2 a 3 mm.



Bibliografía1. Nevins M, Langer B. The successful use of osseointegrated implants for the treatment of the recalcitrant periodontal patient.J Periodontol. 1995;66(2):150-157.

2. Rabbani GM, Ash MM Jr, Caffesse RG. The effectiveness of subgingival scaling and root planning in calculus removal.J Periodontol.1981;52(3):119-123.

3. Stambaugh R, Dragoo M, Smith D, et al. The limits of subgingival scaling. Int J PeriodonticsRestorative Dent.1981:1(5):30-41.

4. Papapanou PN,Wennstrom JL. The angular bony defect as an indicator of further alveolar bone loss.J Clin Periodontol.1991;18(5):317-322.

5. The American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms.4th ed. Chicago, Ill; The American Academy of Periodontology:2001.

6. The American Academy of Periodontology. Annals of Periodontology: 1996 World Workshopin Periodontics. Volume 1. Chicago, Ill;The American Academy of Periodonto-

logy.1996.

7. Prichard JF. The intrabony technique is a predictable procedure.J Periodontol. 1957;28:202-216.

8. Prichard JF. The diagnosis and management of vertical bony defects. J Periodontol. 1983;54(1):29-35.

9. Becker W, Becker BE, Berg L, et al. Clinical and volumetric analysis of three-wall intrabony defects following open flap debridement.JPeriodontol.1986;57(5):277-285.

10. Tinti C,Vincenzi G, Cortellini P, et al. Guided tissue regeneration in the treatment of human facial recession.A 12-case report.J Periodontol.1992;63(6):554-560.

11. Cortellini P, Clauser C, Pini-Prato G. Histologic assessment of a new attachment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration

procedure.J Periodontol.1993;64(5):387-391.

12. Steffensen B,Weber HP. Relationship between the radiologic periodontal defect angle and healing after treatment.J Periodontol.1989;60:248-254.

13. Garrett S,Loos B,Chamberlain D,et al. Treatment of intraosseous periodontal defects with a combined therapy of citric acid conditioning,bone grafting,and placement of colla-

genase membranes. J Clin Periodontol.1988;15:383-389.

14. Tonetti M, Pini-Prato G, Cortellini P. Factors affecting the healing response of the intrabony defects following guided tissue regeneration and access flap surgery.J Clin Periodon-

tol.1996;23:548-556.

15. Tonetti M, Pini-Prato G. Periodontal regeneration of human infra bony defects. IV.Determinants of the healing response.J Periodontol.1993;64:934-940.

16. Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application III, a successful and predictable procedure in areas a deep-wide recession. Int JPerio-

dontics Restorative Dent.1985;5(2):14-37.

17. Canis M, Kramer GM, Pameijer CM. Calculus attachment.Review of the literature and new findings.J Periodontol.1979;50(8):406-415.

18. Yukna RA,Vastardis S, Mayer E. Calculus removal with diamond-coated ultrasonic inserts in vitro.J Periodontol. 2007;78(1):122-126.

19. Cortellini P,Pini-Prato G,Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects (V).Effect of oral hygiene on long-term stability.J Clin Periodontol.1994;21(9):606-610.

20. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin Periodon-

tol.1995;22(3):229-234.

21. The American Academy of Periodontology. The potential role of growth and differentiation factors in periodontal generation (position paper).J Periodontol.1996;67:545-553.

22. Bowers G, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic evaluation of the new human attachment apparatus in humans. Part II. JPeriodontol.1989;60(10):675-682.

23. Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, radiographic, and histologic evaluation of human periodontal defects treated with Biooss and Bio-guide. Int J Periodontics Res-

torative Dent.1998;18(4)3-13.

24. Mellonig JT. Human histologic evaluation of a bovine-derived xenograft in the treatment ofperiodontal osseous defects. Int J PeriodonticsRestorative Dent.2000;20(1):19-29.

25. Meffert RM,Thomas JR, Hamilton KM, et al.Hydroxyapatite as an alloplastic graft and in the treatment of human periodontal osseous defects.J Periodontol.1985;56(2):63-73.

26. The American Academy of Periodontology. Periodontal regeneration (position paper).JPeriodontol.2005;76:1601-1622.

27. Nyman S, Lindhe J, Karring T, et al. New attachmentfollowing surgical treatment of human periodontal disease.J Clin Periodontol.1982;9(4):290-296.

28. Caton JG, Zander HA. Osseous repair of an infrabony pocket without new attachment of connective tissue. J Clin Periodontol. 1976;3(1):54-58.

29. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, et al. New attachment formation in the human periodontium by guide tissue regeneration.Case reports.J Clin Periodontol.1986;13(6):604-616.

30. Lynch S,Wisner-Lynch L, Nevins M, Nevins ML. A new era in periodontal and periimplant regeneration: use of growth-factor enhanced matrices incorporating rh PDGF. Com-

pendCont Educ Dent. 2006;26(5):415-23.

31. . Maycock J, Wood S, Brookes S, et al. Characterization of a porcine amelogenin preparation, EMDOGAIN, a biological treatment for periodontal disease. Connect Tissue

Res.2002;43(2-3):472-476.

32. Yukna R. Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J Periodontol.

2000;71(5):752-759.

33. Nevins M, Giannobile W, McGuire M, et al. Platelet derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: results of the large multicenter randomized con-

trolled trial.J Periodontol.2005;76(12):2205-2215

34. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic

review.Ann Periodontol. 2003;8(1):227-265.

35. Blumenthal N, Steinberg J. The use of collagen membrane barriers in conjunction with combined demineralized bone-collagen gel implants in human infrabony defects. J Perio-

dontol.1990;61(6):319-327.

36. Guillemin MR, Mellonig JT, Brunsvold MA. Healing in periodontal defects treated by decalcified freeze-dried bone allografts in combination with ePTFE membranes (I). Clinical

and scanning electron microscope analysis.J Clin Periodontol. 1993;20(7):528-536.

37. Blumenthal N, Alves M, Al-Huwais S, et al. Defect-determined regenerative options for treating periodontal future bony defects in baboons.J Periodontol.2003;74(1):10-24.

38. Needleman I,Tucker R, et al. Guided Tissue Regeneration for periodontal intra-bony defects. Periodontology 2000. 2005;37:106-123.

39. Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I, et al. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol. 2002;

29(Suppl 3):117-135.

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